PATOLOGIA AORTEI

Anevrismele aortei
Definitie
An Ao = pierderea paralelismului peretilor arteriali prin dilatatia
localizata a aortei - de cel putin 1,5 ori fata de lumenul normal
Cele mai frecvente sunt anevrismele aortei abdominale, datorita
modificarilor aterosclerotice mai severe, distrugerii accelerate a
tesutului elastic al peretelui arterial, la care se adauga actiunea unor
factori infectiosi.
Grupe de risc
Barbati > femei (la barbati sunt de 10 ori mai frecvente la >70 ani)
Varsta > 60 ani; dupa 70 ani riscul creste cu 4-5% / an.

Anevrismele aortei toracice

Etiologie
- degenerescenta mucoida a mediei
- degenerescenta mixomatoasa a mediei
- necroza mediala chistica
- distrofie elastica
- ateroscleroza
- sifilis
Clinic
- Asimptomatice
- Compresie org adiacente
- Durere de tip nevralgic
Paraclinic:
- radiologie, ecografie, angiografie, CT

Anevrismele aortei toracice

Tomografie computerizata: anevrism sacciform de crosa aortica, partial trombozat

Anevrismele aortei toracice

Aorta toracica poate fi subimpartita in cinci portiuni anatomice:
0, I, II, istm, III
Anevrismele segmentului 0 = anevrismele sinusurilor Valsalva
- dg accidental cand se efectueaza o ecocardiografie;
- se rup - in general in cavitatile drepte ICD + suflu continuu SD
Anevrismele segmentului I = origine - aorta ascendenta
cauze: distrofii ale tesutului elastic (Marfan); valvulopatii aortice; sifilis
aspect fuziform
dilata inelul aortic insuficienta aortica
se pot tromboza
clinic: semne de insuficienta aortica

paraclinic: radiologie, ecografie, angiografie, CT

Anevrismele aortei toracice

Anevrismele segmentului 2 = aorta toracica ascendenta - portiunea
orizontala a crosei
- cauze: sifilisul (sacciforme), ateromul (fuziforme), traumatisme
- fiziopatologie: prin localizare si marime produc compresie pe:
laringeu recurent, bronsii, esofag, VCS
- clinic:- asimptomatic
- semne de compresie: - disfonie sau voce bitonala
- dispnee, atelectazie
- disfagie
- edem in pelerina
- Sd. Claude Bernard -Horner
- evolutie si complicatii : compresii, fisurare si ruptura (mortal),
tromboze, embolii
- tratament - chirurgical

Anevrismele aortei toracice

Anevrismele segmentului 2 = intre istm si diafragm
- etiologie:
- aterom
- mult mai rar in amonte sau aval de o coarctatie
- aspect: de obicei fuziform
- risc medular prin artera medulara
- clinic: * aspt
* semne de compresie (dispnee, disfagie, disfonie)
* semne de fisurare (dureri toracice)
toracice
- evolutie si complicatii: compresii, rupturi, tromboze si embolii
- pericolul paraplegiilor postoperatorii
- tratament: - chirurgical

Anevrismele aortei
abdominale
cele mai frecvente anevrisme arteriale

cele mai frecvente anevrisme arteriale

aproape exclusiv de origine aterosclerotica (90 - 95%)
cu cat anevrismul este mai mare, cu atat creste mai repede
daca nu e complicat: aspt / pulsatii dureroase abdominale
Complicatii uzuale:
tromboza intrasaculara (e constanta)
ruptura - in peritoneu (soc hemoragic, exitus)
- retroperitoneal (80%; evol. limitata prin fals perete)
aderente: VCI, v. renala stg, segm. III duodenal, uretere
Ruptura se asociaza cu durere importanta
Obisnuit anevrismul este subrenal (95%); cele suprarenale sunt in
general toraco-abdominale
Evolutie severa, mortalitate mare a complicatiilor (in urgenta
mortalitate de la 30 - 80%)

Anevrismele aortei
abdominale
Anevrismul asimptomatic - masa abdominala

1. Anevrismul asimptomatic - masa abdominala mediana sau

deplasata la stanga, antrenata de pulsatii/expansiuni sistolice
daca mana strecurata deasupra masei patrunde sub rebordul costal
stang, originea anevrismului este subrenala (semnul De Bakey);
auscultatia poate releva sufluri
radiologic:
- umbra anevrismului
- calcificari
ecografia:
- diagnostic
- dimensiuni
- tromboze
tomografia computerizata
angiografie pentru extensie si leziunile asociate, dar nu este
esentiala in urgente

Anevrismele aortei
abdominale
2. Anevrismul complicat

Ruptura
intraperitoneala: hemoragie fulminanta
retroperitoneala: rar brutala cu soc, de obicei forme progresive
- durere cu iradiere lombara
- colaps initial trecator si moderat
- aparare abdominala
- masa pulsatila
- Rx: - calcificari
- disparitia bordului extern al psoasului
- opacitatea hematomului
- anemie cu hiperleucocitoza
- ecografie
in segmentul III duodenal
in vena cava inferioara

tratament chirurgical

Anevrismele aortei
abdominale
2. Anevrismul complicat
crize de fisurare:
dureri spontane dorsale sau abdominale
traduc pusee evolutive cu remaniere inflamatorie de perete sau
disectie localizata
impun interventia chirurgicala
accidente tromboembolice:
tromboza - acuta (ischemie acuta inferioara subombilical)
- cronica (sdr. Leriche si ischemie intestinala)
embolii distale: - sindrom de ischemie acuta a mb inferioare

Anevrismele aortei
abdominale
2. Anevrismul complicat
compresiuni:
duodenala - stenoza duodenala
urinare (in special in anevrismele iliace asociate) - colica
coloana lombara: - dorsalgii + liza vertebrala
radacini nervoase - sciatalgii
vena cava inferioara - edeme.

Anevrismele aortei
abdominale
Riscul crescut de rupere
al An Ao se coreleaza cu

Dimensiunea initiala mare

Rata de expansiune accelerata
Etiologia (Sdr. Marfan)
Screening
Ecografia (sensibilitate 75%)
CT (sensibilitate si specificitate superioara, dar cost ridicat)
Decelarea eco a unui An Ao abd impune
CT
Control eco din 6 in 6 luni
Monitorizare CT la 12 luni
Se opereaza An Ao abd
> 5,5 cm
Cu crestere anuala > 5 mm
Cu semne clinice premonitorii pt disectie (An cald)

Anevrismele aortei toracice

Aceleasi indicatii de monitorizare si tratament
! Ao desc > 6cm
! Sdr. Marfan > 4,5cm

Disectia de aorta
Definitie: clivaj longitudinal al peretelui aortic ce provoaca un hematom
intramural care separa media (1/3 exterioara de cele 2/3 interne)
rara, predominanta masculina (2 3 / 1);
frecventa maxima: 45 - 70 ani
Etiologie
idiopatica
HTA
sindromul Marfan (distrofie ereditara a tes. elastic), Noonan, Turner
coarctatia de aorta, biscupidia aortica
aortite inflamatorii (sifilis, vasculite Takayasu, Horton, Behcet)
consum de droguri (cocaina, amfetamina)
sarcina (in travaliu)
chirurgie valvulara
rare
cateterism
traumatisme toracice

Disectia de aorta
Fiziopatologie:
leziunea precursoare = fragilizarea mediei aortice;
leziunea initiala = ruptura intimala, mai frecvent deasupra
sigmoidelor;
invazia sanguina in medie
progresie in sens: - circumferential
- longitudinal
- anterograd si retrograd prin unda de puls
(presiunea sistolica)
poate avea loc o noua leziune intimala cu reintegrarea in circulatie a
sangelui, dar mai frecvent fortarea adventicei cu hemoragii

Disectia de aorta

Clasificare anatomica
1. DeBakey
I - de la nivelul aortei ascendente, cuprinde Ao in totalitate (60%)
II - limitat la aorta ascendenta, pana la trunchiul brahio-cefalic (10%)
III - limitat la Ao descendenta, porneste de sub nivelul emergentei
subclaviei stg cuprinzand aorta toracica si/sau abdominala (30%)
2. Stanford
A Ao asc implicata (I, II DeBakey)
B fara Ao asc implicata (III DeBakey)
3. ESC
I - clasica, cu fald
II - hematom intramural
III - forma localizata
IV - ruptura placii de aterom ulcer penetrant subadventicial
V - disectie traumatica / iatrogena

Disectia de aorta

Disectia de aorta

Disectia de aorta
Clasificare clinica
acuta < 14 zile de la debut
cronica > 14 zile de la debut
Situatii particulare
disectia coronarelor
disectia inelului aortic
disectia retrograda

Disectia de aorta
Fiziopatologie
Lumen adevarat / fals
Fald de disectie (struct. mobila, miscare de perdea)
In lumenul adevarat numai flux anterograd
Expansiune sistolica a lumenului adevarat
Velocitati mai scazute in lumenul fals contrast spontan
tromboza (progn mai bun)
! Pot exista mai multe disectii mai multe faduri (lumene false)
! Importanta este identificarea comunicarilor dintre lumenul adevarat si
cel fals (intrarea si iesirea)

Disectia de aorta
Evolutie
atinge colateralele obliterare luminara cu ischemie
- coronare - dreapta mai ales
- trunchiul brahio-cefalic arterial drept
- arterele renale
- artera medulara (artera situata sub
nivelul intercostalelor aproximativ la T12, iriga maduva
spinarii sub nivelul T12);
evolutie acuta a hematomului cu ruptura in mediastin, pleura,
pericard
evolutie cronica cu organizare a hematomului

Disectia de aorta

RMN: disectie Ao descendenta

Disectia de aorta
Clinic
1. durerea toracica:
semn fundamental
90 - 95% din cazuri
acuta
severa
iradiata in gat, mandibula, abdomen, eventual descendenta spre mb
inferior
retrosternala sau dorsala
2. diminuarea sau absenta pulsului, asimetrie de puls si TA
3. suflu diastolic de insuficienta aortica

Disectia de aorta

Clinic
4. manif. date de obstructia ramurilor
sincopa
accident ischemic cerebral 25%
tulburari neurologice focale
sindrom de ischemie periferica acuta a unui membru
durere abdominala
soc
5. frecatura pericardica

Disectia de aorta

Paraclinic
1. ECG - normala / HVS
- prinderea coronarelor modif. ECG ischemice
2. Rx toracica - normala
- mediastin superior largit
3. Ecocord (TTE, TEE) - Ao toracica > 4 cm
- pereti Ao dedublati
- fald
- I Ao
- epansament pericardic
4. Aortografia supravalvulara - largirea aortei
- dublu lumen
- orif. intrare/iesire, prindere colaterale
5. CT, RMN

Disectia de aorta
Dg. diferential
infarctul miocardic acut
infarct mezenteric
perforarea unui ulcer
anevrism aortic rupt

Disectia de aorta
Tratament
1. medical:
precoce
obiective:
reducerea tensiunii arteriale
scaderea ratei de crestere a presiunii intraventriculare si a
contractiei
se aplica intravenos: hipotensoare (NTG, Nitroprusiat)
betablocante (Betaloc, Esmolol)
Tratamentul durerii

Disectia de aorta
Tratament
2. chirurgical:
Obligatoriu dupa o initiala stabilizare medicala
Operatie tip Bental
complicatii severe: - extindere
- compromiterea unui membru
- anevrism sacular
Cele mai multe dintre disectiile distale pot supravietui fara chirurgie
3. interventional:
Stenturi pe disectii mici, cronice

BOLILE VENELOR

TROMBOZA VENOAS PROFUND

(TVP)

Definiie. Morfopatologie

Prezena trombusului ntr-o ven profund i rspunsul inflamator

concomitent al peretelui vascular poart numele de tromboz
venoas profund sau tromboflebit profund.
1. iniial:
Tromb rosu (foarte puine trombocite, fibrin, hematii)
2. ulterior:
Tromb alb (aderent, cu agregate trombocitare i fibrin i puine
hematii)
creterea trombului se face prin apoziii succesive de trombi roii i
trombi albi, astfel nct trombul are pe seciune un aspect striat (liniile
Zahn).
TVP se formeaz de obicei n zonele unde circulaia este ncetinit n
mod fiziologic (sinusuri venoase, saculele valvulelor) sau n zonele cu
endoteliu care a suferit un traumatism sau alt agresiune.

Fizio patologie

Triada Virchow (1856)

Staza
Leziunea peretelui venos
Hipercoagulabilitatea

n consecin, exist o varietate de factori predispozani pentru tromboza

venoas.

Fizio patologie

Factori predispozanti clinici

Vrsta >40 ani

Istoric de TVP
Istoric chirurgical major recent (pelvis, abdomen, membre inferioare, neurochirurgie, chirurgie
oncologic)
Fractur de bazin sau de femur
Paralizie/imobilizare
Boala varicoas a membrelor inferioare
ICC
IMA (de VS, de VD)
CMD
FiA cronic
Obezitatea
Sarcina/perioada postpartum
Accident vascular cerebral
Boli maligne
Boli inflamatorii intestinale
Sindrom nefrotic
Sindrom antifosfolipidic
LES, sclerodermie, sarcoidoz
Boala Behet
DZ
Insuficien hepatic
Septicemie
Poliglobulie
Trombocitoz / trombocitopenie (inclusiv trombocitopenia heparin-indus)
Utilizarea anticoncepionalelor orale
Cateter venos central
HTP
BPOC

Fizio patologie
Factori predispozanti genetici

Deficit de AT III
Deficit de proteina C
Deficit de proteina S
Factorul V Leiden (rezisten la proteina C activat)
Deficit genetic de protrombin (protrombin mutant)
Deficit al cofactorului II al heparinei
Disfibrinogenemie
Deficite ale plasminogenului sau ale activatorilor plasminogenului
Concentraie plasmatic crescut a factorului VIII
Concentraie plasmatic crescut a factorului Von Willebrand
Concentraie plasmatic crescut a factorului XI
Hiperhomocisteinemie
Sindroame de hipervscozitate

Fizio patologie
TVP

La >50% dintre pacienii cu procedee chirurgicale ortopedice (n special

old, genunchi)
La 10-40% dintre pacienii cu intervenii chirurgicale abdominale sau
toracice.
Prevalena TVP este mare la pacienii cu cancer de pancreas, pulmonar, al
tractului genitourinar, stomacului i snului (TVP paraneoplazic)
paraneoplazic
Imobilizarea este o cauz predispozant major a TVP. Aceasta poate
explica incidena relativ mare la pacienii cu IMA sau ICC.
Incidena TVP este crescut n timpul sarcinii (mai ales trimestrul 3), n
prima lun postpartum i la femeile care utilizeaz estrogeni.

Fizio patologie
TVP

Obstrucia venoas creterea presiunii venoase, care se transmite

retrograd distensia venei
Leziunile peretelui venos i distensia venei provoac dureri.
Creterea presiunii venoase diminuarea filtrrii capilare edem.
ncetinirea circulaiei desaturarea crescut a hemoglobinei cianoz.
Edemul i staza venoas important (plus spasmul arterial reflex) perturb
i fluxul arterial al membrului respectiv fenomene asfixice (phlegmasia
alba) ce pot deveni ireversibile, pn la gangren venoas (phlegmasia
coerulea).
Fragmentarea trombului venos i antrenarea n circulaie a embolilor se
poate solda cu producerea tromboembolismului pulmonar acut, cu diferite
grade de gravitate.

Clinic
TVP

>90% din cazuri la nivelul membrelor inferioare, mai frecvent la femei i la

membrul inferior stng.

iniial dureri n tot membrul inferior, nainte de apariia oricrui semn clinic;

ulterior apare edemul (dur), creterea temperaturii cutanate i eritemul

unilateral al piciorului.

vena afectat se poate palpa ca un cordon rigid (dac edemul o permite).

apariia colateralelor venoase proeminente.

ganglionii inghinali pot fi mrii

Clinic
Durerea n TVP - provocat sau accentuat de anumite manevre:
Tusea
Strnutul
Manevra Valsalva
Compresia manual a gambei (semnul Mozes)
Manevra Homans (flexia dorsal a piciorului provoac durere
n molet, n caz de tromboz a popliteei sau /i a tibialelor
posterioare)
Presiunea anumitor puncte elective (plantar, tibiale
posterioare, solear, popliteu, tibiale anterioare, inghinal)
Manevra Sigg (hiperextensia pasiv a genunchiului provoac
durere n regiunea poplitee, n caz de tromboz a popliteei)

Clinic
TVP
de membru superior rar (incidena n cretere datorit
utilizrii cateterelor venoase centrale).
Tromboza VCI rar, prin extensia unei tromboze ileofemurale
sau a venelor ovariene, venelor renale sau suprahepatice; i
mai rar prin traumatism direct, iatrogen, prin procese septice
de vecintate - ex. avort septic, prin compresie tumoral
adiacent sau prin fibroz retroperitoneal; excepional,
tromboza VCI apare izolat, fr cauz (idiopatic).

Paraclinic

Ultrasonografia duplex Doppler gold standard

Tehnicile pletismografice
RMN
CT
Flebografia
Scintigrafia cu fibrinogen uman marcat radioactiv
Teste de laborator :
hemoleucograma complet
teste de coagulare
teste funcionale hepatice i renale
ex. sumar de urin
teste screening pentru trombofilie
dozarea D-dimerului plasmatic (>500 ng/ml - nalt
diagnostic pentru boala tromboembolic )

Dg pozitiv
Clinic
Ultrasonografia duplex Doppler
(sau alte investigaii imagistice - CT, RMN)
Teste de laborator (foarte fidel dozarea D-dimerului plasmatic).

Dg diferenial

Ruptur muscular
Traumatism muscular
Hematom muscular
Miozit
Flebit superficial
Varice simptomatice
Compresie venoas nalt
Chist popliteal rupt
Limfedem
Erizipel al gambei
Celulit, limfangit, paniculit
Flegmon, abces subcutanat
Sindrom posttrombotic
Nevrite
Artrite
Tendinite
Patologie osoas (fracturi, osteomielit, tumori)

Tratament
Profilaxia bolii tromboembolice:
Combaterea stazei venoase

Mobilizare precoce, micri active i pasive

Compresie extern (ciorapi elastici cu compresie gradual,
compresie pneumatic intermitent)
Stimulare muscular electric, intraoperator

Scderea coagulabilitii sangvine

Anticoagulante profilactic (heparine, antivitamine K)

Dextrani

Prevenirea leziunilor parietale venoase

Intervenii chirurgicale ct mai puin traumatizante

Aborduri venoase aseptice, atraumatice

Anticoagulante orale

profilaxia secundar a TVP recurente

persoane cu risc trombofilic

pacieni cu ICC

Tratament

Curativ
Prevenirea embolismului pulmonar!
Pacienii vor fi imobilizai n pat i extremitatea afectat va fi
ridicat deasupra nivelului cordului pn cnd edemul i
sensibilitatea diminu
Anticoagulante
Parenteral (heparina nefracionat, HGMM)
Ulterior tratament cu ACO
cel puin 6 luni, pt sdr posttrombotic i pt prevenirea
recurenei TVP
INR= 2-3
Permanent pt cei cu TVP recurent sau trombofilie
filtru VCI la pacienii cu cind la anticoagulante pt prevenirea
embolismului pulmonar

Tratament

Curativ
Trombolitice (SK, rt-PA)
indicate n:
TVP extensive, cu mare risc emboligen
TVP proximale (femuroiliace sau cave), fie de la nceput,
fie n situaia n care acestea nu rspund satisfctor la
tratamentul anticoagulant
flebita albastr
TVP proximale la persoanele tinere, pentru evitarea
sindromului posttrombotic.
SK (n perfuzie i.v. iniial 250 000UI timp de 30 min, apoi 100
000UI/or timp de 24 ore); corticosteroizi n prealabil
rt-PA (100 mg i.v., bolus iniial de 10 mg, apoi 90 mg n
perfuzie timp de 2 ore)