ANEXA 2 B

Furnizor de servicii medicale .....................

Sediul social/Adresa fiscal ......................

DECLARAIE
Subsemnatul(a)*1) ...................... legitimat() cu B.I./C.I. seria .........., nr. ............., n
calitate de reprezentant legal, cunoscnd c falsul n declaraii se pedepsete conform legii,
declar pe propria rspundere c lista cuprinznd persoanele nscrise beneficiare ale pachetelor
de servicii medicale, depus n format electronic la Casa de Asigurri de Sntate .................
n vederea ncheierii contractului de furnizare de servicii medicale n asistena medical
primar pentru anul 2013 este valabil i conform cu evidenele proprii existente la data
de*2) .........................
Subsemnatul(a)*3) ...................... legitimat() cu B.I./C.I. seria .........., nr. ............., n
calitate de reprezentant legal, cunoscnd c falsul n declaraii se pedepsete conform legii,
declar pe propria rspundere, c lista/listele cuprinznd persoanele nscrise beneficiare ale
pachetelor de servicii medicale depus/depuse n format electronic la Casa de Asigurri de
Sntate .............. n vederea ncheierii contractului de furnizare de servicii medicale n
asistena medical primar pentru anul 2013 este/sunt valabil/valabile i conform/conforme
cu evidenele proprii existente la data de *4) ................, pentru urmtorii medici de familie:
..........................................................
NOT:
*1) Pentru cabinetele medicale individuale
*2), *4) Se va trece data la care a ncetat termenul de valabilitate a contractului anterior
*3) Pentru celelalte forme de organizare a cabinetelor medicale:
- cabinet asociat sau grupat
- societate civil medical
- unitate medico-sanitar cu personalitate juridic, nfiinat potrivit Legii societilor nr.
31/1990 republicat, cu modificrile i completrile ulterioare
- cabinet care funcioneaz n structura sau n coordonarea unei uniti sanitare aparinnd
ministerelor i instituiilor centrale cu reea sanitar proprie
Data
.....................

Reprezentant legal
(semntura i tampila)