POLIARTRITA

REUMATOID

I. DEFINIIE
Boal inflamatorie cronic, de natur autoimun, a crei
leziune caracteristic este sinovita simetric cu
repercusiuni asupra ntregii articulaii (os, cartilaj,
capsul, tendoane), ducnd la anchiloz.
n plus, prezint manifestri extraarticulare variate
(sistemice):
-tegumentare
-musculare
-cardiovasculare
-pulmonare
-renale
-hematologice
-nervoase
-oculare

II. GENERALITI
prevalena bolii= 1% din populaia adult
diagnosticat cel mai frecvent la vrste
ntre 35 i 50 ani
raport femei : brbai = 3:1

III. ETIOPATOGENIE
Ipotetic
susceptibilitatea genetica: HLA DR4 (N Europei),
DR B1 (S)
factori de mediu: agenii infecioi (v. Epstein-Barr, retrovirusuri, mycoplasma arthritidis, mycobacterium
tuberculosis, proteus mirabilis)

mecanism imun:

celular (CD4+)
umoral (FR, CIC, activarea complementului)

IV. MORFOPATOLOGIE
articulaii diartrodiale (mobile, sinoviale)
Leziuni sinoviale - evoluie stadial
- edematos: congestie i edem sinovial
- proliferativ:
hiperplazia sinoviocitelor (de la 1-3 la 3-15
straturi)
infiltraia cu limfocite T, B, macrofage etc.
fibroblati
ngroarea sinovialei
Viloziti (panus fibros)
Eroziuni (cartilaj, os)

Subluxaii, anchiloze

 Leziuni osoase
osteoliz (chiste osoase cu lichid i esut necrotic,
eroziuni marginale)
osteoporoz difuz
Subierea cartilajului
Leziuni extraarticulare (mai rare)
noduli reumatoizi (20% din cazuri)
musculare: miozit, atrofii
cardiace: pericardit, miocardit, leziuni valvulare
(insuficiena aortic)
respiratorii: pulmonare (noduli, fibroz difuz),
pleurale (pleurezie)
splenomegalie
adenomegalie

Interfaa: panus (deasupra) i

cartilajul resorbit (dedesubt)

V. TABLOU CLINIC
1. Debutul
Necaracteristic, insidios (spt., luni) cu:
I: semne generale: anorexie, oboseal neexplicat,
subfebrilitate, stare general influenat
II: semne locale
- redoare articular matinal cu durat progresiv
(semnificativ >60 minute)
- artralgii - caracter inflamator
- tumefacie articular i periarticular
- artrita are caracter simetric i cel mai frecvent afecteaz
art. MCF, IFP 2-3
In 20% din cazuri- debut acut (cteva zile)
Rareori: episoade de monoartrit acut recurent cu
durata de 24-48 h

2. Perioada de stare
Manifestrile articulare domin tabloul clinic
- suferina articulaiilor minii = centrul tabloului clinic
- redoare articular (ore)- matinal
- artralgii, artrite
Accentuarea
- mialgii
fenomenelor
- limitare funcional
anterioare
- deformri
- anchiloz
- art. piciorului = afectate frecvent la debutul bolii i intereseaz
art. omoloage ale minilor, determinnd dificultate la mers

- art. genunchilor: sunt frecvent afectate

hidrartroza
oc rotulian prezent
chistul Baker, n spaiul popliteu
- alte articulaii afectate
- cot, umeri, old
- coloana vertebral cervical: subluxaie
atlantoaxial (C1/C2)
- art. cricoaritenoide => disfagie, rgueal,
durere cervical anterioar
- art. temporo-mandibulare

Articulaiile implicate n PR

Manifestri extraarticulare
-semne generale: stare general alterat, fatigabilitate,
slbiciune, subfebrilitate, adenopatii (semn de gravitate)
- morfopatologic: nodulii reumatoizi, vasculita, miozita
(atrofiile muchilor interosoi)
- Clinic:
cardiace: pericardit (cel mai adesea), coronarit, miocardit,
tulburri de conducere
pulmonare: pleurezie, noduli pulmonari, fibroz interstiial
difuz
neurologice: neuropatii periferice (sdr. de tunel carpian sau
tarsian), mononeurita multiplex, mielopatie cervical (prin
subluxaie atlantoaxial)
oftalmologice (rare): sdr. Sjgren, irit, iridociclit, episclerit,
sclerit =>scleromalacia perforans
sdr. Felty, amiloidoz

PR
+
SPLENOMEGALIE
+
NEUTROPENIE
( adenomegalie, hepatomegalie, febr, scdere ponderal, anemie,
trombocitopenie)

SINDROM FELTY

Stadiul cronic: inflamaie cronic,

extensie incomplet, subluxaie
posterioar a tibei

PR precoce
(FAZ
ACUT):
inflamaia
articulaiei
genunchilui
(vedere
lateral)

Semnul bulgrului de ghea pt.

reaciile lichidiene ale articula iei
genunchiului

VI. EXPLORRI PARACLINICE

1. Laborator
- teste infl. : VSH, 2 glob, fibrinogen, CRP
- anemie normocitar
- factor reumatoid (IgM mpotriva Fc al IgG) (popul. gen. 6-8%):
titru peste 1/80

PR seropozitive
3/4

PR seronegative
1/4

-anticorpi anti-peptid ciclic citrulinat

-anticorpi antinucleari
-analiza lichidului sinovial = exsudat, celularitate 500020000 leuc./mm3, 75% PMN (ntre acestea ragocitele),
conc. a glucozei i complementului

2. Radiografia osteoarticular
tumefierea a prilor moi periart. (precoce)
osteoporoza subcondral
ngustarea spaiului art.
eroziunile marginale = s. caracteristic al bolii
deformri, dislocri, subluxaii, luxaii
anchiloz

Art. MCF 1,2,3 + art. IFP 2,3 =

primele afectate

Stadii radiologice
Stadiul I (precoce): +/- osteoporoz, fr eroziuni
Stadiul II (moderat): osteoporoz vizibil +
eroziuni, fr deformri articulare
Stadiul III (sever): stadiul II + deformri articulare,
subluxaii
Stadiul IV (terminal):stadiul III + fibroz articular
i anchiloz

3. Alte explorri
scintigrafia osoas cu 99mTc bifosfonat
RMN
Ambele evideniaz modificrile
inflamatorii n stadiul precoce,
nainte de a fi evidente pe radiografie

VII. DIAGNOSTICUL PRECOCE

Dificil: semne nespecifice, laborator discret
sau normal
Redoare + artralgii +/- artrite simetrice la
mini
FR pozitiv sau (nc) negativ
Anticorpi anti-peptid ciclic citrulinat pozitivi!
Diagnostic codificat de criterii

VIII. DIAGNOSTICUL POZITIV

Criteriile ACR (American College of
Rheumatology, 1987)
1. Redoare art. matinal de minimum 1 h, cel puin 6 spt.
2. Artrit a 3 sau mai multe art., minimum 6 spt.
3. Artrit a minii (carp, MCF, IFP), minimum 6 spt.
4. Artrit simetric minimum 6 spt.
5. Noduli reumatoizi
6. FR prezent n ser
7. Modificri rgr. tipice: eroziuni + decalcifieri osoase

PR = cel puin 4 criterii prezente

Criterii ACR/EULAR
(2010, revizuite n 2014)
JOINT DISTRIBUTION (0-5)
1 large joint

2-10 large joints

1-3 small joints (large joints not

counted)

4-10 small joints (large joints not

counted)

>10 joints (at least one small joint)

SEROLOGY (0-3)
Negative RF AND negative ACPA

Low positive RF OR low positive

ACPA

High positive RF OR high positive

ACPA

SYMPTOM DURATION (0-1)

<6 weeks

6 weeks

ACUTE PHASE REACTANTS

(0-1)
Normal CRP AND normal ESR

Abnormal CRP OR abnormal ESR

6 = PR cert

IX. CLASIFICARE CLINICO-FUNCIONAL

Clasa I: orice activitate normal posibil
Clasa II: activiti normale posibile, dar cu
durere i cu reducerea mobilitii
Clasa III: capacitate funcional redus,
posibil autongrijire
Clasa IV: imobilizare la pat sau n scaun cu
rotile, imposibil autongrijirea

X. DIAGNOSTIC DIFERENIAL
- lupusul eritematos sistemic
- guta cronic
- boala artrozic
- spondilartropatiile seronegative forme periferice
- manifestri articulare n boli infecioase
- reumatismul articular acut

XI. EVOLUIA I PROGNOSTICUL

Evoluia
- imprevizibil
- mai bun n ultimele decenii (noi terapii)
- poate evolua lent, moderat sau rapid, ducnd la
deformri i anchiloze
- la cei cu FR n titru ridicat i manifestri
extraarticulare - evoluie sever
Prognosticul general este favorabil, dac
tratamentul este bine condus

XII. TRATAMENT
OBIECTIVE
1. Atenuarea procesului inflamator articular i
extraarticular
2. Interferarea lanului patogenic al bolii

3. Meninerea/refacerea integritii morfologice i

funcionale articulare

Mijloace terapeutice
AINS
Corticoterapie
DMARDs
Imunosupresoare
Ageni biologici
Chirurgical

I. Atenuarea procesului inflamator articular, cu

reducerea durerii i a redorii articulare
AINS i CORTICOTERAPIA

ACID ARAHIDONIC
COX 1
Constitutiv
bun
protecie gastric,
antitrombotic,
protejeaz fc. renal

COX 2
indus de inflamaie
rea
durere, inflamaie,
febr
COX=ciclooxigenaza

AINS
1. Clasice ( COX1 i COX2 n mod egal): aspirin,
indometacin, diclofenac etc.
2. Selective ( COX2 predominant): meloxicam, nimesulid
3. Specifice ( COX2 exclusiv): celecoxib, etoricoxib
-Reacii adverse: gastrointestinale, alterarea funciei renale,
cardiovasculare
-AINS selective i specifice: rat mai redus a efectelor
adverse (prin inhibiia predominant a COX-2)

Prescrierea practic a unor AINS

Denumire comun
Denumire comercial
internaional (mg/24 de ore)
Aspirin
Aspirin
3000-4000
Ketoprofen
Ketonal, Ketoprofen, Profenid
Naproxen
Reuxen 500-750
Piroxicam
Piroxicam
20
Diclofenac
Diclofenac, Voltaren, Tratul,
Refen
Ibuprofen
Paduden, Advil 1600-2400
Meloxicam
Movalis 15
Nimesulid
Aulin, Nimesil 200
Celecoxib
Celebrex
200-400
Etoricoxib
Arcoxia 60-90

Doz

150-300

75-150

CORTICOTERAPIA
utilizat cnd AINS sunt ineficiente sau de la nceput, n forme
severe
ORAL
-forme severe = 60 - 80 mg prednison/ 24 de ore
= 30 - 40 mg prednison/ 24 de ore
Durata: 1-2 sptmni progresiv
-forme medii = 5 - 7,5 mg / 24 de ore (luni de zile)
INTRAVENOS: cazuri severe
metilprednisolon
pulsterapie = 1 g n 200 ml NaCl 9, 3 zile consecutiv
minipulsterapie = 150-250 mg n 200 ml NaCl 9, 3 zile
consecutiv
LOCAL
n posologie adaptat articulaiei interesate (ex. 40 mg
triamcinolon pentru genunchi, 20 mg pt. umr, 2 mg pentru
deget)

- Reacii adverse: cretere n greutate, hipercorticism,

osteoporoz, hiperglicemie (DZ)
- CORTICODEPENDENA ! ! !

 Cnd se indic DMARDs?

La toi pacienii cu PR cu semne de activitate dup 3 luni de
utilizare a AINS
Perioada de 3 luni este arbitrar, muli reumatologi iniiaz
tratamentul cu DMARDs chiar din ziua 1
Cum se alege DMARDs ?
Nu exist o recomandare strict
METHOTREXATUL este medicamentul cel mai prescris n ntreaga
lume (datorit uurinei administrrii, bunei tolerane, costului)

Trebuie utilizat n monoterapie sau n combinaie ?

De cele mai multe ori DMARDs asociat cu AINS este suficient
Dubla terapie este eficient dac inlcude i METHOTREXAT
METHOTREXATUL i LEFLUNOMIDA acioneaz sinergic, chiar
dac au mecanisme diferite de aciune

Terapii biologice
Ageni anti TNF: Infliximab, Etanercept, Adalimumab
Antagoniti ai receptorilor IL-1: Anakinra
Antagoniti ai receptorilor IL-6: Tocilizumab
Anticorpi anti CD20: Rituximab
Inhibitori ai cel T costimulatoare: Abatacept

III. Meninerea sau refacerea integritii

morfologice i funcionale articulare
sinoviorteza (distrugerea sinovialei)
chimic cu moruat
izotopic cu sruri de itriu

intervenii chirurgicale
sinovectomia
splenectomia (n sdr. Felty)
chirugia ortopedic

SPONDILITA
ANCHILOZANT

I. Definitie
Boal inflamatorie cronic sistemic, ce
afecteaz
caracteristic
articulaiile
sacroiliace i pe cele ale coloanei
vertebrale cu evoluie spre fibroz,
osificare, deformare si anchiloz
Spondilos= vertebr; Ankilos= strmb
Clasa spondilo-artropatiilor seronegative

II. Epidemiologie
0,5 - 1 % n populaia general
1.3-1.6 milioane persoane diagnosticate in
Europa,
2.5-2.7 milioane persoane
diagnosticate in SUA,
4.6-4.9
milioane persoane diagnosticate in Asia
Raport barbati / femei = 3-4 : 1

Dean LE, Jones GT, MacDonald AG, Downham C, Sturrock RD, Macfarlane GJ, Global prevalence of
ankylosing spondylitis, Rheumatology (Oxford). 2014 Apr;53(4):650-7.
1

III. Etiopatogenie
Predispoziia genetic
Agregare familial
Alela HLA B27 a MHC clasa I (90% din cazuri)
Factorii de mediu microorganisme intestinale (klebsiella)
Argumente n favoarea mecanismului patogenic imun:
Tablou histologic de tip inflamator (Limfocite CD4+, CD8+;
macrofage)
TNF local
Ig A
Ag ar putea proveni din cartilaj (proteoglicani)
Ag analog cu uveea, aorta

IV. Morfopatologia
Inflamaie cronic articular i periarticular
~ iniial: hipervascularizaie i infiltrare
celular (L, M, fibroblati)
~ eroziuni
~ vindecare: fibroz i osificare
Consecine
- erodarea cartilajelor afectate,
- nlocuirea esutului de granulaie cu fibrocartilaj
de regenerare i osificare ulterioar

 art. SI: sacroileita

art. CV nesinoviale (cartilaginoase): intervertebrale
vertebra ptrat
sindesmofitul (prin calcificarea inelului fibros )
calcificarea ligamentului intervertebral anterior
i
sinoviale (diartrodiale): interapofizare
costovertebrale
art. periferice, centurile

IV. Morfopatologie

Articulaiile
afectate
n
spondilatropatii
le
seronegative

 Entezita (inflamaia zonelor de inserie pe

os a ligamentelor, aponevrozelor, fasciilor)
manifestri extraarticulare: ochi (uveit
anterioar), cord (insuficien aortic),
colon, plmn, sistem nervos, rinichi
(nefropatie cu IgA, amiloidoz)

V. Tablou clinic
A. Debut:
Insidios, brbai tineri 20- 40 ani
Durere
lombosacrat sau fesier, cu caracter
inflamator (diminuat de exerciiu, neameliorat de
repaus, apare de regul n a 2-a jumtate a nopii);
persistent: > 3 luni
Redoare matinal
+/- radiculalgie sciatic pn n spaiul popliteu,
bilateral, alternant = sciatica n bascul
20% - debut cu artrite periferice (art. mari)
Talalgii (entezite)
Semne generale: fatigabilitate, anorexie, febr,
scdere ponderal, transpiraii nocturne

V. Tablou clinic
B. Perioada de stare
Intensificarea durerilor din faza anterioar
i extinderea teritoriului afectat: lombosacrat
toracic cervical (tardiv)
Redoare art. prelungit
Examenul fizic, pe segmentele afectate
tergerea lordozei lombare fiziologice
Contracturi ale m. paravertebrale
SacroiIiace:
sensibilitate
marcat
la
digitopresiune

V. Tablou clinic
B. Perioada de stare (cont.)
Limitarea mobilitatii col. vert. lombare:
aprecierea indicelui degete - sol
testul Schober = 2 repere osoase (apofiza
spinoasa L5 i 10 cm mai sus) + anteroflexia
CV = normal, cretere a distanei cu > 5 cm
Col. vert. toracica:
limitarea expansiunii
cutiei toracice: < 5 cm
Col. vert. cervicala: manevre occiput-perete,
menton-stern, nclinri laterale, micri de
rotaie

V. Tablou clinic
Semne
din
partea
extraarticulare afectate:

organelor

uveit anterioar acut: poate precede spondilita,

tendina spre recuren, sechelar (cataract,
glaucom)
aortit cu insuficien aortic, BAV grd III
fibroz pulmonar
semne renale
manifestri neurologice

V. Tablou clinic
C. Stadiul avansat
Rigiditatea CV
Stergerea lordozei
fiziologice
Cifoz
Cap flectat
coxita
Anchiloza articular i
invaliditate

VI. Explorari
paraclinice
A. Examenul radiologic

semne precoce: art. sacroiliace i jonciunea

dorsolombar

I. Sacroileita bilateral
std I = suspiciune de sacroileit - aspect ters al
articulaiei
std II = sacroileit minim - lrgirea spaiului
art. (eroziuni subcondrale de pe cele dou versante
art.= ,,margine de timbru potal
std III = sacroileit moderat - diminuarea
interliniei articulare (prin osteocondensare)
std IV = anchiloz cu dispariia spaiului
articular, prin fuziunea versanilor art. sacroiliace

VI. Explorari
paraclinice

A. Examenul radiologic

II. Coloana vertebral

Sindesmofitul - fin, orientare vertical, se
menine n acelai ax cu CV (osteofitul este
grosolan, are orientare transversal i se
ndeprteaz de axul CV)
precoce la T10
calcificarea inelului fibros

Vertebra ptrat - pe rgr. lombar de profil

(pierderea concavitilor, prin eroziunea marginilor
corpilor vertebrali)
Rectitudinea coloanei vertebrale

VI. Explorari
paraclinice

A. Examenul radiologic
II. Coloana vertebral (cont.)
Coloana de bambus = tardiv, sindesmofite +
anchiloza art. interapofizare + calcificarea
ligamentelor interspinoase
inele de tramvai cu firul electric
Entezita= spiculi osoi la nivelul calcaneului, crestei
iliace, marelui trohanter, ramurii ischiopubiene

B. Alte explorri imagistice

CT (permite un dg. precoce),
RMN
Scintigrafie cu techneiu (Tc99)

VI. Explorari
paraclinice
C. Teste biologice

Caracteristica
spondilartropatiilor
seronegative = absena FR
Teste inflamatorii: VSH, Fib, PCR, alfa 2 globuline
Teste imune: IgA, complexe imune, absena FR
HLA B27 nu este un test de rutin

VII. Dignostic pozitiv

Criteriile Van der Linden (New York
modificate), 1984
Criterii clinice
1.Durere lombar joas i redoare, cu durata de cel puin 3 luni,
diminuat de efortul fizic i neameliorat de repaus
2.Limitarea micarilor coloanei lombare, n plan sagital i frontal
3.Limitarea expansiunii cutiei toracice
Criteriu radiologic
Sacroileita bilateral gradul 2-3 sau unilateral gradul 3-4.

Diagnostic: prezena sacroileitei + 1 criteriu clinic

VII. Diagnostic pozitiv

Grupul european pentru studiul
spondilartropatiilor, 1991

VII. Diagnostic pozitiv

Criteriile ASAS de diagnostic pentru
spondilita anchilozanta axiala (2009)
Pentru pacienti cu un durere cronica 3 luni si varsta la
debut 45 ani
Sacroileita* - imagistic
Plus
1 criteriu** de spondilita

SAU

*Sacroileita imagistic:
oInflamatie activa (acuta) la
RMN, extrem de sugestiva
pentru
sacroileita
asociata
spondilitei
oSacroileita definita radiografic
conform criteriilor New York
modificate

HLA B27 pozitiv

Plus
2 criterii** de spondilita

**Criterii:
oDurere vertebrala inflamatorie
oArtrita
oEntezita
oUveita
oDactilita
oPsoriazis
oBoala Crohn
oRaspuns bun la AINS
oIstoric familial de spondilita
oHLA B27
oPCR crescuta

VIII. Diagnostic
diferential

Hernia de disc: debut brusc, calmat

de repaus, RMN
Spondiloz
Metastaze vertebrale, sacroielita
septic, boala Paget
Celelalte
spondilartropatii
seronegative
(boala
Crohn,
rectocolit
ulcero-hemnoragic,
psoriazis)

IX. Tratament
Obiective:
1.Calmarea durerii
2.Reducerea inflamaiei
3.Meninerea mobilitii CV
4.Prevenirea anchilozei

Mijloace:
1.Tratament igieno-dietetic
2.Tratament medicamentos
3.Tratament chirurgical

IX. Tratament
Tratament igienodietetic
Regim alimentar bogat n vitamine, hiposodat
n perioada adm. AINS
Gimnastic medical, sporturi (notul)
Repausul la pat (dormitul) se va face pe un
plan tare

IX. Tratament
Tratament medicamentos
AINS
neselective
indometacin (75-100 mg/24 de ore),
diclofenac, piroxicam

selective:
meloxicam (Movalis 7,5-15 mg/24 de
ore),

specifice:
celecoxib (Celebrex 200 mg/24 de ore)
etoricoxib (Arcoxia 90-120 mg/zi)

IX. Tratament
Tratament
(cont.)
Inhibitori TNF
Infliximab
Etanercept

medicamentos

IX. Tratament
Tratament
(cont.)

medicamentos

Glucocorticoizii
per os au efecte reduse
administrai local (intraarticular,
intralezional) au efecte bune
parenteral, n pulsterapie (metilprednisolon),
rezervat cazurilor cu manifestri severe
local in irit

IX. Tratament
Tratament de fond
n sacroileita cu manifestri periferice
methotrexat (7,5-15 mg/sptmn)
sulfasalazin (2-3g/24 de ore)
ciclofosfamid n pulsterapie ptr. cazurile severe

Tratament ortopedico-chirurgical
(osteotomii, artroplastii)

Algoritm de tratament al
spondilitei anchilozante forma
axial

Algoritm al tratamentului
spondilitei anchilozante forma
cu afectare periferic

DMARD = Medicamentele
ce modific evoluia bolilor
reumatice