Sunteți pe pagina 1din 82

Tratamentul

diabetului zaharat
Larisa Zota

Conf. universitar
USMF N. Testemianu
Chiinau 2011

Planul prelegerii:
1. Criteriile aprecierii controlului metabolic
n tratamentul diabetului zaharat
2. Principiile dietoterapiei n diabetul
zaharat
3. Antidiabeticele orale
4. Insulinoterapia n diabetul zaharat
5. Principii de tratament al comelor
diabetice

HbA1c i complicaiile
microvasculare
Retinopate

15
13

Nefropatie

11
Risc
relativ

9
7
5

Neuropatie

3
1
7

9
10
HbA1c, %

11

12

Controlul bun al glicemiei (scderea HbA1c)


reduce incidena complicaiilor
HbA1c
Retinopatia
Nefropatia
Neuropatia
Complcaii
macrovasculare

DCCT

Kumamoto

9 7%

9 7%

63%

69%

54%

70%

60%

41%*

* not statistically significant

DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986. Ohkubo Y et al. Diabetes Res Clin

Cercetarea UKPDS (1977


1997)

S-a efectuat n 23 de centre clinice din Marea Britanie


Au fost cercetai i urmrii n dinamica tratamentului 5102 bolnavi
cu diabet zaharat primar depistat
1138 diabetici tratai tradiional (dieta, exerciiu fizic)
1573 tratai cu derivai ai sulfoilureei.
1158 tratai cu insulin.
342 tratai cu metformin.

Controlul intensiv al glicemiei prevedea


meninerea glicemiei a jeun sub 6 mmoli/l,
iar pentru diabeticii tratai cu insulin
meninerea glicemiei nainte de mese la
nivelul 4 7 mmoli/l
Controlul strict al TA prevedea meninerea ei
sub 140/80 mm. col. Hg.

Hiperglicemia i complicaiile
cronice
n DZ tip 2
% Incidena/1000 patcienti-ani

60
50
IMA

40
30

Complicaii
microvasculare

20
10
0
<6

6-<7

7-<8

8-<9 9-<10

10+

HbA1C (%)
UKPDS 35. BMJ 2000;321:405-12

UKPDS a demonstrat declinul


progressiv al functiei celulelor over time
-cell function (%)

100
Start of treatment

80
60
40
20

P < 0.0001

0
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

Time from diagnosis (ani)


HOMA model, diet-treated
n = 376

Adapted from Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998; 40 (Suppl.):S21S25.

UKPDS a demonstrat c scderea


nivelului HbA1c cu 1% reduce riscul
complicaiilor:
21%

HbA1c
1%

37%

14%

Moarte relatat
la diabet

Complicaii
microvasculare

Infarct
miocardic

Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:405412.

UKPDS: Concluzii

Diabetul zaharat tip 2 este o afeciune progresiv cu


micorarea treptat a secreiei de insulin, de aceea ,
n caz de ineficien a terapiei cu hipoglicemiante
perorale, este necesar la timp de indicat
insulinoterapia.

Riscul dezvoltrii i progresrii complicaiilor cronice


ale DZ tip 2, pronosticul bolii sunt direct dependente
de calitatea controlului glicemiei.
Terapia intensiv a DZ tip 2 trebuie nceput ct mei
precoce cu folosirea hipoglicemiantelor perorale, a
combinaiilor preparatelor cu diferit mecanism de
aciune, a insulinei pentru a atinge obiectivul de baz
compensarea DZ.
Sunt necesare cerine mult mai stricte n tratamentul
DZ tip 2.

Drept consecin direct a


rezultatelor DCCT i UKPDS
actualmente este recomandat
tratamentul intensiv al pacienilor
cu DZ tip 1 i tip 2 cu scopul
declaratpermanent
de
A obine i menine
o
compensare maximal posibil a
dereglrilor metabolice, adic de a
menine parametrii biochimici,
specific alterai n DZ, ct mai
aproape de normal n vederea
prevenirii complicaiilor cronice sau
ntrzierea cu mult a evoluiei lor
atunci, cnd ele deja s-au instalat.

Indicii de apreciere a
compensrii DZ

Cei mai accesibili indici de apreciere a


compensrii bolii la moment sunt: glicemia
pe nemncate, glicemia postprandial i
glucozuria.
Hemoglobina glicozilat (glicat) - HbA1c
reprezint o memorie biologic cumulativ
pe termen lung a tuturor hiperglicemiilor n
timpul duratei de via a eritrocitului.
Nivelul HbA1c reflect echilibrul glicemic
global din ultimele 2-3 luni care au precedat
dozarea (valoarea normal 46 %)

Obiectivele controlului
metabolismului glucidic n DZ
tip 2
Riscul dezvoltrii micro- i macroangiopatiilor)
(European Diabetes Policy Groop, 1998-1999)

INDICII

Risc
Risc
Risc
pentru
pentru
pentru
angiopatii
macro micro sczut
angiopatii
angiopatii

HbA1c, %

6,5

> 6,5

> 7,0

Criteriile de apreciere ale controlului


metabolic al diabetului zaharat
Parametrul
biochimic

Gradul de control
Bun
Limit
Precar

Glicemia a jeun (mmol/l)

6,0

6,1 6,5

> 6,5

Glicemia postprandial
mmol/l (la 2 ore dup
mese)

7,8

7,9 9,0

> 9.0

Glucozuria nictemeral
(n 24 ore)

abs

5 % din
glucidele
alimentare

6,5

6,5 7,0

> 7,0

Colesterol seric total


(mmol/l)

5,2

5,2 6,0

> 6,0

Trigliceridele a jeun
(mmol/l)

1,7

1,7 2,2

> 2,2

HbA1c (%)

>5 % din

glucidele
alimentare

La trei categorii de bolnavi cu diabet


zaharat nu ne vom strdui s
compensm ideal dereglrile
metabolice.

Acetia sunt diabeticii cu:

Boala ischemic a cordului;


Evoluia labil a diabetului zaharat;
Bolnavii, care fac hipoglicemii fr preaviz, adic
fr semne premonitorii i deci nu le pot combate.

La aceti bolnavi criteriile unui bun


echilibru vor fi:

Glicemia a jeun 7,8 8,25 mmol/l;


Oscilaiile glicemiei pe parcursul zilei pn la 10
11 mmol/l;
Glucozuria aproximativ de 1 2%
Hb1Ac 7,5 8,0

Pentru a compensa DZ se
folosesc urmtoarele metode
de baz:

Dieta ca singur element terapeutic,


Dieta asociat cu preparatele
hipoglicemiante perorale,
Dieta asociat cu insulinoterapia,
Dieta asociat cu insulinoterapie i cu
hipoglicemiante orale.
Dieta este indispensabil tuturor
formelor de boal i reprezint cel puin la
unii pacieni singurul element terapeutic

Dieta ca singur element


terapeutic al diabetului
zaharat.

Indicaii

Alterarea toleranei
la glucoz
Diabet zaharat tip 2
forma uoar

Contraindicaii
Deficitul ponderal
Munca fizic grea
Infeciile intercurente
Bolile asociate
Interveniile
chirurgicale
Sarcina
Hiperglicemiile
considerabile
Cetoacidoza

Dieta n DZ
Principiul de baz al regimului

alimentar al unui bolnav diabetic este de al


apropia la maxim de normele fiziologice ale
alimentrii omului sntos.
Dieta trebuie individualizat n funcie vrst,
sex, activitate fizic, preferine alimentare,
precum i de caracteristicile biologice ale
diabeticului (prezena sau nu a obezitii,
dislipidemiei, hipertensiunii arteriale, afectrii
renale sau a altor tulburri ce necesit o
ajustare dieto-terapeutic precis ).

Raia alimentar trebuie s fie


acordat cu nevoile ideale ale
organismului.

Pentru evaluarea valorilor masei ideale


(MI) recomandm formula:
MI = T (nlimea n cm) 100 ) - 10% pentru
brbai

MI = T (nlimea n cm) 100 ) - 15% pentru


femei

Valoarea energetic a raiei alimentare se


calculeaz nmulind necesitatea energetic
corespunztoare modului de activitate
la masa corporal ideal a bolnavului

La pacienii cu DZ se
recomand

20 25 kcal/ kg corp/ zi pentru


persoane n
repaus la pat;
25 30 kcal/ kg corp/ zi pentru activiti
fizice
uoare;
30 35 kcal/ kg corp/ zi pentru activiti
fizice
medii sau intelectuale;
35 40 kcal/ kg corp/ zi pentru activiti
fizice mari.

Dieta n DZ
Al doilea principiu fundamental al

raiei alimentare a diabeticului este de


a respecta raportul fiziologic al
glucidelor, proteinelor i lipidelor;
respectiv raia alimentar trebuie s fie
acoperit de
glucide 50 - 60%
(kcal : 4 = g)
proteine 12 15%
(kcal : 4 = g)
i lipide 25 30%.
(kcal : 9 = g)

I keep trying to
lose weight but it
keeps finding me

Dieta n DZ

Glucide: 50 60% din aportul caloric, evitndu-se


glucidele simple cu absorbie rapid i produsele rafinate
(zahrul u derivatele), care pot fi permise ntre 5 -10% din
aportul energetic numai n tipul 1 de DZ bine echilibrat.
Proteine: 12-15% din aportul caloric cu reducere n
insuficiena renal (0.8 g/kg corp/zi.
Lipide: 25-30% din calorii, din care 1/3 animale i 2/3
vegetale. Aportul de colesterol mai mic de 300 mg/ zi.
Fibre alimentare: 30-40 g fibre / zi.
Alcoolul: evitat la pacienii obezi, la cei cu hipertensiune
i/sau cu hipertrigliceridemie.
Sarea: aport de NaCl sub 7 g/zi iar la hipertensivi 3 g
NaCl/zi.
Edulcorantele: sunt permise: cele calorice (fructoza,
xilitolul) ntr n calculul caloric, cele necalorice
(aspartam, zaharina, ciclamat) pot fi consumate n
cantiti moderate.
Fumatul este interzis.

Produsele, utilizarea crora


trebuie exclus sau maximal
redus

unt, slnin, smntn, maionez


carne gras, pete, mezeluri, pielea de
pasre, conserve
brnz cu grsime mai mare de 4%,
cacaval (mai mult de 30% grsime)
zahr, miere, dulcea, bomboane,
ciocolat, ngheat
nuci, semine de floarea soarelui
buturi alcoolice

Produsele, care pot fi


consumate n cantiti reduse
(mparte n dou)
Bogate n proteine i amidon:
carne degresat, pete i
mezeluri
produsele lactate cu procentaj
de grsime obinuit, brnz
cartofi
crupe, produse finoase, pine,
fructe dulci
ou

Produsele, consumul crora nu


trebuie limitat

legume (cu excepia cartofilor, ppuoi i


boboase), verdeuri
fructe nedulci
ciuperci
ceai, cafea fr zahr, ap mineral, buturi
cu nlocuitori de zahr

Unitatea de pine
Pentru a uura calculul necesarului
de glucide din raia alimentar se
folosete unitate de pine.
Un. de pine este cantitatea de
produs n care se gsesc 12 g de
glucude = 50 kcal.

Necesitatea individual n
glucide (pentru 24 ore)

Deficit ponderal, activitate fizic,


sarcin, vrsta pubertar 25 - 30
Uniti de pine
IMC normal, activitate fizic moderat
20 - 22 Uniti de pine
IMC normal, activitate fizic minimal
15 - 18 Uniti de pine
Exces de mas corporal
10 - 15 Uniti de pine

Fibre alimentare
Raia diabeticului trebuie s conin neaprat fibre
alimentare care pot fi insolubile (celuloza, hemiceluloza
i lignina) i hidrosolubile (pectine, gume i mucilagii).
Fibrele alimentare au urmtoarele proprieti: ntrzie
golirea gastric, scad hormonii intestinali, formeaz un
gel care sechestreaz glucoza, inhib digestia
carbohidrailor complexi, formeaz lanuri scurte de
acizi grai n colon, accelereaz tranzitul intestinal i
deci se micoreaz hiperglicemia postabsorbtiv,
nivelul colesterolului i beta lipoproteidelor n snge.
Se conin fibre dietetice n legume (varz, morcov,
sfecl), n tr, n cereale, coacz, zmeur, i fructe
uscate. Este recomandat un consum de peste 30 - 40 g
fibre/ zi.

Edulcorantele
Bolnavilor ce greu suport dezicerea de dulciuri li se
recomand edulcorantele naturale (xilitol, sorbitol,
fructoza ) sau sintetice (zaharina, aspartam, ciclamat).

Edulcorantele naturale posed valoare energetic, deci


trebuie incluse n calculul energetic, sunt termostabile.
Se administreaz n cantiti limitate 20 30 gr pe zi
pentru a preveni diareea osmotic. Fructoza n exces
poate duce la creterea concentraiei de acid lactic n
snge, a lipoproteidelor cu densitate mic i deci
accelereaz evoluia aterosclerozei.
Edulcorantele sintetice confer alimentaiei o savoare
suficient fr s aduc nici o calorie, sunt
termolabile. Toxicitatea lor este nul la dozele
recomandate.

Fitoterapia
plante medicinale care micoreaz

glicemia, unele prin alcalinizarea


mediilor i ameliorarea metabolismului
glucozei, altele conin inulina care
favorizeaz glicoliza.
Se folosesc:
- frunzele i pomuoarele de afin,
- frunzele de laur, frunzele de nuc, de
agud,
- tecile de fasule, ovzul

Exerciii fizice

Mresc sensibilitatea la
insulin
Amelioreaz funcia
sistemului cardiovacular, profilul lipidic al
sngelui
Mresc capacitatea de
munc i rezistena,
amelioreaz calitatea
vieii
Scad masa corporal

Clasele majore ale


antidiabeticelor orale
1. Ageni care cresc
sensibilitatea esuturilor la
insulin i /sau scad
producia hepatic de
glucoz (insulin sensibilizatori)
2. Ageni care stimuleaz
secreia de insulin la
nivelul celulelor
pancreatice

(insulin - secretagogele)
3. Ageni care inhib hidroliza
carbohidrailor compleci la
nivelul intestinului

Biguanide
Tiazolidindione
Sulfonilureice
Meglitinide
Incretinomimet
ice
Inhibitori de
-glucozidaz

Derivaii sulfonilureei
MECANISM DE ACIUNE:
1

Pancreatic:

Stimuleaz secreia de insulin de ctre celulele

Cresc sensibilitatea celulelor beta la glicemie

Inhib secreia de glucagon de ctre celulele


2 Extrapancreatic (slab):

Cresc sensibilitatea cel periferice la insulin

Inhib gluconeogeneza hepatic

Inhib lipoliza i poteniaz lipogeneza n prezena


insulinei

Inhib insulinaza hepatic

Derivaii sulfonilureei
Fenomene adverse

Hipoglicemie prin hiperinsulinemie (frcvent glibenclamid i glipizid,


nesemnificativ - gliclazid i glimepirid)
Cretere ponderal dar nu i la gliclazid i glimepirid
Erupii cutanate
Intoleran gastro-intestinal
Reacii alergice
Efect teratogen
Modificarea testelor funcionale hepatice i renale
Accidente hematologice:
Anemie hemolitic
Trombocitopenie
Agranulocitoz (rar)

Derivaii sulfonilureei (SU),


Repaglinida (REPA)
Indicaii
pentru
administrare
DZ tip 2, cnd nu
reuete
compensarea:

la normoponderali
cu diet, efort fizic
terapeutic i IAG

la obezi - cu diet,
efort fizic terapeutic
IAG i / sau biguanide

Contraindicaii

DZ tip 1, diabetul pancreatic


Sarcina, lactaia
Intervenii chirurgicale
majore
Stres sever: infecii, traume
Hepatopatii i nefropatii
severe
Gangrena diabetic sau alte
procese purulente
Leucopenii de orice genez
Reacii adverse la SU sau
REPA
Pierdere ponderal
progresiv

Derivaii sulfonilureei (SU)


Generaia 2

Agentul
sulfonilureic

Unele
preparate

Durata
de
aciune
ore

Doza
zilnic
mg

Eliminare
urinar
(%)

Glibenclamid
a

Glibenclamid
Daonil,
Maninil
Euglucon

12 - 16

2,5 - 20

50

Glipizid

Glucotrol-XL
Glinez

24
8 - 12

5 - 20
5 - 20

70

Diabeton
Diamicron
Predian

8 - 12

80 - 320

60 -70

Gliquidon

Glurenorm

5-7

15 - 120

Glimepirid

Amaril
Glirid

24

3-8

80

Gliclazid

Repaglinida - Novonorm

Reglator al glicemiei postprandiale


Debut de aciune rapid dup 10 min. de
la administrare
Maxim de aciune dup 40 min
Durata de aciune 4 6 ore
Se elimin predominant 90% cu bila i 8
-10 % pe cale urinar
Risc hipoglicemic minim
Se administreaz odat cu alimentaia
sau cu 30 min nainte de mncare
Iniial se administreaz cte 0,5; 1- 2 mg.
nainte de mese. Doza nictimeral
maximal 16 mg

Biguanide - Metformina
Mecanismul de aciune
Inhib gluconeogeneza hepatic
Crete sensibilitatea esuturilor ctre insulin
Scade absorbia intestinal a glucozei, a vit. B 12
Are efect anorexigen, nu crete masa ponderal
Reduce AGL, scade moderat trigliceridele, LDL- ul
Are efect fibrinolitic
Nu stumuleaz secreia insulinei i nu induc hipoglicemie
Poteniaz glicoliza anaerob

Efecte adverse
Diaree, greuri, anorexie, disconfort abdominal, rar gust metalic
Anemie megaloblastic (B 12 deficitar)
Lactacidoz (rarisim)

Biguanide - Metformina
Indicaii:

DZ tip 2
supraponederal sau
obez dac
dietoterapia i
exerciiul fizic sunt
ineficiente
n terapia combinat
asociat cu SU sau
REPA, sau IAG, sau
Tizolidindione, sau
insulin

Contraindicaii:

Idem cu SU i REPA
Nefropatie cu
creatinina seric >
1,5 mg/dl la brbai
i > 1,4 mg/dl la
femei
Hepatopatii severe
Insuficiena
cardiac congestiv
Stri de hipoxemie
Alcoolism

Biguanide - Metformina
Denumirea
produsului

Durata de
aciune
ore

Doza uzual
mg

10 -12

250 - 2500

Siofor
500 mg, 850 mg,
1000 mg

Metfogamma
500 mg, 850 mg
1000 mg

Glicomet
500 mg, 850 mg

Modul de aciune al agenilor


hipoglicemiani tradiionali
Carbohidrai

Secretagogii de
insulin:
sulfonilureicele i
meglitinidele
stimuleaz secreia
de insulin de ctre
pancreasul endocrin

Gastrointestin

Glucoza n
snge

Pancreas

Biguanidele:
metformin
inhib
gluconeogeneza
hepatic

Insulin

Ficatul

Enzimele
digestive

Inhibitori de Glucozidaz : acarbose


intrzie digestia i
absorbia intestinal a
glucidelor
esutul
adipos

Muchi

Tiazolidindione
Acioneaz prin activarea PPAR receptori
nucleari a cror expresie este evident n
esuturile int pentru insulin (esut
adipos, muchiul striat, ficat) i ca rezultat:

la nivelul muchilor striai i a esutului


adipos crete sensibilitatea la insulin i
cantitatea de glucoz disponibil,
la nivel hepatic diminueaz producia de
glucoz
la nivelul adipocitelor crete capacitatea de
depozitare a lipidelor reducnd disponibilul
de acizi grai liberi

Modul de aciune a tiazolidindionelor


Roziglitazona (Roglit, Avandia),
Pioglitazona (Pioz, Actos)
Gastrointestin

Carbohidrai

Enzimele
digestive

Micireaz nivelul
Glucozei plasmatice

Micoreaz lipoliza
excesiv i reduce
acizii grai liberi

Glucoza n
snge

Pancreas

Insulin

esutul
adipos

Micoreaz
producia
excesiv a glucosei
de ctre ficat
Ficatul

Muchi

Amelioreaz captarea
glucozei insulin-mediat

Tiazolidindione
Indicaii

Contraindicaii

Ca monoterapie n DZ tip 2
necontrolat prin diet i
exerciiu fizic i cu evidene
de insulinorezisten
Asociat cu SU, REPA,
Insulin (nu i
Roziglitazona), Metformin

DZ tip 1
Sarcin
Hepatopatii
Insuficiena cardiac,
Retenia hidric

Observaii

Monitorizarea enzimelor
hepatice lunar primele 6 luni,
apoi la 2 luni
Monitorizarea hemoglobinei
(Roziglitazon)

Incretinele
Incretinele - hormoni intestinali care sunt secretai
ca rspuns la alimentaie i stimuleaz secreia a 60
70 % de insulin postprandial la oameni sntoi.
La diabeticii de tip 2 acest efect este diminuat.
Cei mai importani i mai bine studiai reprezentani
ai incretinelor sunt pepdidul glucagonasemntor 1
(GLP-1) i polipeptidul insulinotrop
glucozodependent (GIP).
Alimentele ajunse in tractul gastrointestinal
stimuleaz secreia rapida a acestor hormoni care
mpreuna pot scdea nivelul glicemiei prin
urmtoarele mecanisme:

Incretinele: mecanism de
aciune
GLP-1
1.

2.

3.

4.

5.

6.
7.

8.

Stimuleaza secreia de
insulin glucozodependent
Crete biosinteza de
insulin
Crete expresia genei
insulinei
Favorizeaz proliferarea
celulelor beta
Blocheaz apoptoza
celulelor beta
Inhib secreia de glucagon
ncetinete peristaltica
gastrointestinal
Micoreaz pofta de

GIP
1.

Stimuleaza secreia de
insulin glucozodependent

2.

Favorizeaz proliferarea
celulelor beta

Incretinomimetice
Incretinomimeticele folosite in prezent in terapia DZ tip 2 sunt
reprezentate de 2 clase de preparate:

- agoniti ai GLP-1 (Exenatid, Liraglutid)


- i inhibitorii dipeptidilpeptidazei DPP - 4 (inhib fermentul care
degradeaz incretinele i deci crete durata de activitate a
incretinelor endogene) - Sitagliptin Januvia i Vildagliptin

Galvus

Exenatid (Baeta) se administreaz cte 5 -10 mkg s/c 2 ori in zi

cu 15 min. naintea dejunului i cinei ca monoterapie sau n


combinaie cu derivaii sulfonilureei sau Metformina

Sitagliptin Januvia, Vildagliptin Galvus n forma de pastile


peroral 50 mg 1 in z ca monoterapie in DZ tip 2 sau n combinaie cu
Metformina, derivai ai sulfonilureei sau cu Tiazolidindione

Efectul glicemic al terapiei


orale combinate
Scderea

Combinaiile
SU + metformin
SU + acarboza
SU +
tiazolidindione
Repa +
metformin
Acarboza +
metformin

Glicemiei

HbA1c (%)

3,5
1,3
2,1 3,1
2,2
0,5
2,2

1,7
0,9
0,9 1,6
1,4
0,8
1,2

(mmol/l)

Tratamentul insulinic:
indicaii
1.
2.
3.
4.
5.

6.
7.
8.
9.
10.
11.

DZ tip I.
Cetoacidoza, precoma i coma diabetic, lactacidozic,
hiperosmolar.
Decompensarea sever a DZ cu hiperglicemie i glucozurie
considerabil.
Deficitul ponderal considerabil al pacientului.
DZ tip 2 la care a euat tratamentul cu diet i
hipoglicemiante perorale sau sunt contraindicaii pentru
administrarea lor.
Hepatopatiile i nefropatiile severe.
DZ asociat cu procese purulente sau afeciuni asociate
Sarcina i perioada de lactaie,
Leziuni cutanate grave (furunculoza, carbuncul, necrobioza,
ulcere trofice).
Intervenii chirurgicale mari .
Infeciile acute sau acutizarea infeciilor cronice ,
traumatismul.

confort i longevitate

speran
1980

fric i
deces
1921

INSULINA

Insulinele
moderne i
stlou-injector

Ei au deschis o nou era etapa


insulinei

Din cartea M. Bliss The Discovery of Insulin, Canada, McClelland &


Stewart Inc, 1982
D. cleod (1876-1935), F. Banting (1891-1941),
Ch. Best (1899-1978), D. Collip (1892-1965)

Prima insulin
comercial

Insuline cu aciune
rapid

Unele
preparate,
firma
productoare

Concentraii
Volumul
flaconului

Aciune
Debu Maxim Durata
min.
min.
t min.

Actrapid MC
(NovoNordisk)

40 U/ml,
10 ml

25 -30

2 - 3 ore 6 - 8 ore

Actrapid HM
(NovoNordisk)

100 U/ml,
10 ml, 3 ml

15 20

2 - 3 ore 6 7 ore

40 U/ml, 10
ml

20 30

2 - 4 ore 5 8 ore

Iletin R
(Eli Lilly)

Analogi de insulin
Tipul
aciunii

Insuline
prandiale
(Insuline
cu efect
rapid i cu
durata
scurt de
aciune)

Denumire
a
comercial

Aspec Debutu
t
l
aciuni
i
(ore)

Efect
maxim
(ore)

Durata
de
aciune
efectiv
(ore)

0,5 1,5

34

Humalog
Clar
NovoRapid

0,25- 0,5

Humalog/NovoRapid versus
Regular

Insuline Rapide (analogi)


- Debut peste 10 min
- Maxim peste 1 - 2 ore
- Durata de aciune
3.5 - 4 ore
Ins. Humulin Regular:
- Debut peste 20 30
min
- Maxim peste 3 - 4 ore
- Durata de aciune
6-8
ore

Ins. Actrapid HM

Tratamentul insulinic:

indicaii pentru administrarea insulinelor cu


aciune rapid
1.
2.

3.
4.
5.
6.

7.
8.

Diabet zaharat tip 1 primar depistat,


Cetoacidoza, precoma i coma diabetic,
lactacidozic, hiperosmolar,
Interveniile chirurgicale mari,
Naterea (travaliul),
Procesele purulente,
Decompensarea sever a diabetului
zaharat,
Alergie la insulinele cu aciune prelungit,
n insulinoterapia convenional sau
intensificat.

Necesarul de insulin n 24
ore n
DZ tip 1
Debutul Luna de
DZ
miere

Necesarul
zilnic de
insulin ,
un/g mas
corporal

0.5-0.6 < 0.5

DZ de
durat

0.7-0.8

Decompen
Pre
sarea
pubertat
(cetoacidoza)

Pubertat

1.0-1.5 0.6-1.0 1.0-2.0

Corijarea dozelor de insulin trebuie efectuat zilnic n baza rezultatelor


autocontrolului pe parcursul zilei profilului glicemic
.., ..,
, 2003

Insuline cu durata de aciune


intermediar

Tipul aciunii

Insuline bazale
(intermediare i
lente)

Analogi

Denumirea
comercial

Aspect

Debutul
aciunii
(ore)

Efect
maxim
(ore)

Durata de
aciune
efectiv
(ore)

Protofan
HM
Humulin N
(NPH)
Monotard
HM
Lantus
Levemir

Tulbure

24

68

12 18
10 16

Tulbure

24

68
12 18

Tulbure
Clar
Clar

34
23
2-3

6 12
Platou
Platou

24
18 24
18 - 24

Analogul de insulin cu
aiune prolongat (Glargine
Insulin)

Lantus este un tip

nou de insulin cu
aciune prolongat care
nu are pic de aciune

Mimeaz secreia
fiziologic a insulinei
bazale

Insulin Humulin HPH

Schema Tradiional - ne
intensiv a insulinoterapiei in
DZ tip 1
n forma cea mai simpl aceast schem
presupune administrarea a 2 injecii de
insulin intermediar sau lent
Nu este (sau aproape nu este ) control al
glicemiei
Pacientul nu este instruit i nici motivat
pentru un rezultat bun al tratamentului

Schema Tradiional - ne
intensiv a insulinoterapiei in
DZ tip 1
Insulin rapid
Insulin intermediar sau lent

dejun

Prnz

Cin

Somn

Administrarea a 2 injecii cu amestec de insulin rapid i


intermediar sau lent nainte de dejun i nainte de cin: Se
asociaz frecvent cu hipoglicemii in timpul nopii i hiperglicemii
dimineaa

Transferul insulinei NPH de


seara la or mai trzie
importana clinic
Transferul insulinei NPH de seara la or mai
trzie permite:

frecvena hipoglicemiilor din timpul nopii


Nivelul glicemiei a jeun ~ cu 2.0 mmol/l
oscilaiile glicemiei

C. Fanelli, S. Pampanelli et al., Prevention Noct. Hypo in Intens Ther of NIDM, ADA 58-th SS, June, 1998
P Home Insulin Therapy in: International Textbook of Diabetes Mellitus, 1997

50

Insulina

8
6

Glucoza

25

4
0
Dejun

Prnz

Cin

Nivelul normal de glucoz n sngea jeun este


de la 3,3 pn la 5,5 mmol/l
Handbook of Diabetes, 2-nd ed., G. Williams, J. C. Pickup, 1999

Glucoza (Mmol/l)

Insulin (mUnit/l)

Secreia fiziologic a insulinei

Cercetrile studiului DCCT efectuate pe


parcursul a 10 ani au fcut insulinoterapia
intensiv standardul de aur n tratamentul DZ
(1)
Modificarea nivelului HbA1c pe parcursul studiului
10

Terapia tradiional

HbA1c (%)

9
8
7
Terapia intensiv

6
0

10

Anii de evaluare
DCCT Research Group. New.Eng.J.Med. 1993;329:977986.

Schem ideal de insulinoterapie


cu injecii multiple

Efectul
insulinei

Dimineaa

NovoRapid

Prnz
NovoRapi
d

Seara
NovoRapid
Noaptea

Levimir Lantus
Md

GC

Efectele secundare ale


insulinoterapiei
Lipodistrofia
Abcese
Edemul

insulinic
nceoarea vederii
Rezistena la insulin,
Hipoglicemia

Hiperglicemiile matinale

Fenomenul de zori (down


phenomen)

Fenomenul Somogyi

Subinsulinizarea

Prezentul i viitorul
insulinoterapiei
flacoane
Penfil

patronae

Analogi de insuline
insuline
Pompe de insulin

Dr. Arnold Kadish of Los Angeles, California, devised the first insulin
pump in the early 1960s. It was worn on the back and was roughly
the size of a Marine backpack

Sisteme de perfuzie aparat portabil de insulin


care lucreaz pe baterii i calculator, care
programeaz debitul insulinei.
Perfuzie bazal incontinu a insulinei cu viteza
0.5-2.0 un/or
Se programeaz cu modificarea vitezei perfuziei
n perioada de la ora 1 4 . noaptea, u
creterea vitezei n orele de dimineaa
nainte de alimentaii bolusul de insulin se
administreaz prin activarea manual a pompei,
doza depinde de nivelul autocontrolului i un.
de pine programate la mas
Rezervuarul de insulin este unit cu cateterul
pentru perfuzie cu un ac 27G, fixat subcutanat
n regiunea abdominal

F Belfiore, S Ianello in: New Concepts in Diabetes and its treatment, Basel, Karger, 2000



Indicaii poteniale:
Imposibilitatea de a
recunoate hipoglicemia
Sensibilitatea foarte
crescut la insulin
Fenomenul de zori
Sarcina
Adolescenii cu cetoacidoz
recidivant

FR Kaufman, M Halvorson, D Miller Diabetes/Metabolism Res and Rev, 1999;

World youngest pumper in


1999: 5mo old

Coma cetoacidozica
principii de tratament

Combaterea deficitului de insulin


Combaterea insuficienei
cardiovasculare
Combaterea deshidratrii
Combaterea acidozei
Profilaxia / tratamentul hipocaliemiei
Profilaxia hipoglicemiilor
Tratamentul cauzei dezvoltrii comei

Coma hiperosmolar
principii de tratament

Combaterea deshidratrii
Combaterea deficitului de insulin
Combaterea insuficienei
cardiovasculare
Profilaxia trommboemboliei
Profilaxia / tratamentul hipocaliemiei
Profilaxia hipoglicemiilor
Oxigenoterapie
Tratamentul cauzei dezvoltrii comei

Coma lactacidozic
principii de tratament

Combaterea ocului, insuficienei


cardiovasculare
Combaterea acidozei
Combaterea deficitului de insulin
Albastru de metilen
Oxigenoterapie
Tratamentul cauzei dezvoltrii comei

Manifestrile clinice ale


hipoglicemiei
Semne adrenergice
(ca urmare a descrcrii
reacionale de
catecolamine)

Semne neuroglicopenice
(dereglarea acut a
aprovizionrii energetice a
SNC)

Stare de slbiciune
Transpiraii reci
Tahicardie
Palpitaii
Tremurturi
Nervozitate, iritabilitate
Furnicturi in buze sau n
degete
Foame imperioas
Greuri i vrsturi

Cefalee
Apatie
Tulburri vizuale
Dificulti de concentrare i
vorbire
Bradipsihie
Tulburri de comportament
(agresivitate, negativizm)
Confuzie
Amnezie
Convulsii