Sunteți pe pagina 1din 3
MONITORUL OFICIAL AL ROMANIEI, PARTEA |, Ne, 165/13.1I,2012 Ane CERERE PRIVIND EMITEREA ORDINULUI DE PROTECTIE |. Date privind autoritatea sau organismul care formuleaza cererea (dacd este cazul) Denumirea: Adresa: Telefon: Fax: E-mail Persoana desemnati cu formularea corer 1. Asistenta juridica Vietima are un avocat? ANU In caz nogatv, drepte 88 iso acorde asistent juried prin avocat? anu Il Date privind victima violenfet in familie Numele: Prenumele: Locul gi data nasterit, Cetiienia ‘Sexut FIM Pronumele tatalui Prenumele mamet ‘Aci de ideniitate: CVBIPasaport Serie 1 ‘NP, ‘Adresat: Doresie s& raman€ secrela 7 DAINU "Telefon®: Doreste ca numinul sa ramna secret ? DAINU. 1V, Reprezentantul legal al victimel (daca este cazul) ‘Namele: Prenumel Tocul si data nasteri Celdtenia ‘Sexul FIM Prenumele tetalol Prenumele mamel Adresa Telefon V. Relatia dintre victima vielentel In familio gi persoana impotriva cdrcia se solicita emiterea ‘ordinului de protectie (parat) 1. Vita a mal formulat anterior vreo cerere, plangere,reciamatie etc. Impotriva acelelag persoane? DAINU In caz afirmativ, se va indica numarul acestora. 2. Stil dad paratul este parte in vreun proces ou privre la vreo infayiune sau contraventie? DAYNU incaz afirmat,incical, acd gi, instanta ia care se ala dosarul si numarul acestua, 3. Exista 0 legatura de rudenie sau de alta natura cu paratul? 4. Situaja familial — persoane care conviefuies¢ in locuints Numele oi preaumele Data naster Gradul de redenie + Dac vita doslra of dorete 8 shansoneze domi ans ny eate necasar 88 3 ince noua ates i cave te ruts doar adresa unde lcuegle in prezent Adrena incest abuse ra fe una la care pares poste pr cial ella ale ‘e prosesura "zeae indicat orca mand la care acamantul are garariia va putea print tale cobate acto de procecu, MONITORUL OFICIAL AL ROMANIEI, PARTEA |, Nr. 165/13.11,2012 Vi Descrierea faptelor pentru care se solicit emiterea ordinului de protectio 1, Relatarea faptelor si locul desfasurai lor 2. Ge alte acte de violen{a s-au produs anterior impotriva persoanelor (victim, membti ai familie, ‘minori sau alte persoane) sau asupra bunurilor? ‘3. Aavut loc vreun act de violenté tn prezenta minorilor? 4, Exist vreo situatie de tisc pentru minori, inclusiv posibiltata de a fl nay fard drept de parat? ‘6. Paral define aime sau are acces la arme prin natura mundi sale ori din alte motive? 6. Exista martor la faptele descrise? 7. Ce alte probe pot sustine declaratile? (de exemplu, lini tolefonice taiate/rupte, telefoane mobile ‘parte, alte obiecte disiruse, mesaje telefonice fnregistrate, inclusiv sms, scrsori fotografi, document et) Vil. Asistonfa modicalé a victimet 1. Viet a sufertlezuniizico sau @ fost matratsta psinologlc? OAINU 2. A primi ingritn vreun centru medical? DAINU 3. Detine cerificat medicoegal, medial sau alte documente medicale? DAINU tn caz afmativ, cestea se vor anexa in conie. in caz nega, se vor indica central medicals data consutukii medical Vill, Masurile care se solicita a fi dispuse prin ordinul de protectio ‘2) evacuarea temporara a paratului din locuin(@, indiferent dac& acesta este titularul | _ ANU reptului de proprietate; 'b) reintegrarea vietimel gi, Cup caz, @ copilor in locuina familie, ANU (©) imitarea drepiului de folosinya al paraului, dacé este posibl, doar asupra unei parfia | DANU locuinfei comune, astfe incat paratul sa nu vind in contact cu vietima; ‘d-1) obligarea paratulul a pastrarea unei distante minime determinate fala de victima; | DxNU 4.2) obligarea paratulul la pastrarea unel distanfe minime determinate fal’ de copii | oxNU viclimei sau fata de alte rude ale acasteia; 4.3) obligarea pérétului la pastrarea unel distante minime determinate fajé de resedinfa, | onNU {ocul de munca sau unitatea de invatimant a persoanei protojate: In caz afirmativ, se vor mentiona datele de identficare a acestor locur. ©) intordictia pentru part de a se deplasa in anumite localtafi sau zone determinate pe | DNNU ‘care viclima le frecventeazi sau le viziteeza periodic; In caz afirmatv, se vor identifica aceste localtl si zone. ‘Hinterzicorea oricdrui contact, inclusiv telefonic, prin corespondenté sau th orice altrmod, | OANU cu vietima; {9) obligarea agresorului de a preda pollfiel armele defnute;, DANY MONITORUL OFICIAL AL ROMANIE!, PARTEA |, Nr. 168/13.11.2012 1) incredinjarea copilor minor sau stabiirea regedintei acestora, ANU In caz afirmatiy, se vor indica numele, prenumele si data naster coplo, persoana cate care se propune Inerecinjarea. i) suportarea de catre pardt a chirei s/sau a inrelinei pentru loculnfa ternporard unde | OANU Vietima, copii minor! sau alti membri ai famiel loculesc sau urmeazé s& locuiasca din