Sunteți pe pagina 1din 2

Cazul nr.

1
Nume: D.M.
Data nasterii: 22.11.1952
62 ani
Domiciliu legal: Calarasi
Cetatenie: roman
Ora: 09:46
Data internarii: 24.11.2014
Ocupatia: pensioner
Tipul internarii: billet internare Med. Spec.
Criteriu internare: diagnostic si tratament
Diagnostic trimitere: TBC Pulm., SEC. FIBRO NOD. recidiva
Bonsita cronica
Motivele internarii:
- tuse cu expectoratie mucopurulenta
- astenie fizica
- inapetenta
Antecedente personale, fiziologice si patologice:
- TBC pulmonar, activitate evolutiva din 2005
- Ulcer gastric operat
- Fractura costala arc costal VIII stang
Conditii de viata:
- pensionat medical
Comportamente (fumat, alcool)
- fost fumator cronic
Istoricul bolii
- pacientul cu TBC pulmonara in antecedente se interneaza pentru
simptomatologia mentionata mai sus, cu debut de peste 3 saptamani,
agravata progresiv, pentru investigatii paraclinice si conduita terapeutica
Stare generala: moderat alterata
Stare de nutritie: normoponderal
Greutate: 72 kg
Tegumente: normal colorate
Mucoase: Normal colorate
Tesut conjunctiv adipos: fara edeme
Sistem ganglionar: ganglioni superficiali nepalpabili
Sistem osteo-articular: fractura recenta de arc costal VIII stang
Aparat respirator: SpO2 98% in aer atmospheric, torace normal conformat,
sonoritate pulmonara normala, MV determinat bilateral, rare raluri subcrepitante
si sibilante bilateral
Aparat cardiovascular: T.A. 159/104, A.V. 74
soc apexian in spatial IV stang, zgomote cardiace ritmice, bine batute fara sufluri
supraadaugate, artere periferice pulsatile
Aparat digestiv: abdomen suplu mobil cu respiratia, nedureros la palpare
Ficat, cai biliare si splina:
- ficat cu margine inferioara la 2 cm sub rebordul costal drept
- splina nepalpabila
Aparat uro-genital: loje renale libere, mictiuni fiziologice, urini normal colorate

Regimul pacientului este hiposodat


Interventii autonome si delegate:
- examen bacteriologic pentru tuberculoza
- recolatarea sangelui pentru analize medicale: HLG, glicemie, VSH, uree,
creatinina, acid uric, TGO, TGP
- recoltarea sputei pentru examen sputa BK (2 spute)
- consiliat si testat HIV/Sida
- masurarea si notarea T.A., temperatura
- Spirometrie: FEV 26,9
Tratament:
- Amoxicilina 500 mg 2 cp./x2/zi
- Parasinus 2cp./zi
- Miofilin 2 cp./zi
- Captopril 50 mg x2/zi
- Ventolin 2 puf. x2/zi
- Famotidina 2cp./zi
Evolutie favorabila cu ameliorarea simptomelor, pacientul tolereaza bine TSS.