1 Nume: D.M. Data nasterii: 22.11.1952 62 ani Domiciliu legal: Calarasi Cetatenie: roman Ora: 09:46 Data internarii: 24.11.2014 Ocupatia: pensioner Tipul internarii: billet internare Med. Spec. Criteriu internare: diagnostic si tratament Diagnostic trimitere: TBC Pulm., SEC. FIBRO NOD. recidiva Bonsita cronica Motivele internarii: - tuse cu expectoratie mucopurulenta - astenie fizica - inapetenta Antecedente personale, fiziologice si patologice: - TBC pulmonar, activitate evolutiva din 2005 - Ulcer gastric operat - Fractura costala arc costal VIII stang Conditii de viata: - pensionat medical Comportamente (fumat, alcool) - fost fumator cronic Istoricul bolii - pacientul cu TBC pulmonara in antecedente se interneaza pentru simptomatologia mentionata mai sus, cu debut de peste 3 saptamani, agravata progresiv, pentru investigatii paraclinice si conduita terapeutica Stare generala: moderat alterata Stare de nutritie: normoponderal Greutate: 72 kg Tegumente: normal colorate Mucoase: Normal colorate Tesut conjunctiv adipos: fara edeme Sistem ganglionar: ganglioni superficiali nepalpabili Sistem osteo-articular: fractura recenta de arc costal VIII stang Aparat respirator: SpO2 98% in aer atmospheric, torace normal conformat, sonoritate pulmonara normala, MV determinat bilateral, rare raluri subcrepitante si sibilante bilateral Aparat cardiovascular: T.A. 159/104, A.V. 74 soc apexian in spatial IV stang, zgomote cardiace ritmice, bine batute fara sufluri supraadaugate, artere periferice pulsatile Aparat digestiv: abdomen suplu mobil cu respiratia, nedureros la palpare Ficat, cai biliare si splina: - ficat cu margine inferioara la 2 cm sub rebordul costal drept - splina nepalpabila Aparat uro-genital: loje renale libere, mictiuni fiziologice, urini normal colorate
Regimul pacientului este hiposodat
Interventii autonome si delegate: - examen bacteriologic pentru tuberculoza - recolatarea sangelui pentru analize medicale: HLG, glicemie, VSH, uree, creatinina, acid uric, TGO, TGP - recoltarea sputei pentru examen sputa BK (2 spute) - consiliat si testat HIV/Sida - masurarea si notarea T.A., temperatura - Spirometrie: FEV 26,9 Tratament: - Amoxicilina 500 mg 2 cp./x2/zi - Parasinus 2cp./zi - Miofilin 2 cp./zi - Captopril 50 mg x2/zi - Ventolin 2 puf. x2/zi - Famotidina 2cp./zi Evolutie favorabila cu ameliorarea simptomelor, pacientul tolereaza bine TSS.
