Sunteți pe pagina 1din 60

Fracturile

Principii generale
Prof.Dr.M.Nicolescu
Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti

Fracturile.Principii generale

Definitie : solutie de continuitate in


structura unui os ca urmare
a unui traumatism

Conditia : forta exterioara sa depaseasca


rezistenta mecanica a osului

Fracturile.Principii generale

Mecanism
Direct : soc direct (bara de protectie, gloante, schije)
Indirect :
1. torsiune (schi)

3. compresie
(coloana)

2. flexie

4. tractiune,smulgere
(patela)

Fracturile.Principii generale

Clasificare
Dupa starea invelisului de parti moi
al membrului sau centurii :
inchise
Fracturi
deschise

Fracturile.Principii generale

Clasificare
Dupa sediu :
extraarticulare
Fracturi :
articulare

diafizare
metafizare
epifizare

Fracturile.Principii generale

Fracturi diafizare
Clasificarea
OTA

Fracturile.Principii generale

Deplasarea fragmentelor
Angulatie

Translatie

Agentul
traumatic
Contractia
musculara

Ad longitudinem
(incalecare/distractie)

Decalaj

Fracturile.Principii generale

Clasificare
Dupa structura osului fracturat
traumatism violent
pe os sanatos :

traumatism mediu
dar repetat (fracturi

Fracturi

de oboseala)
pe os patologic : traumatism minim

Fracturi.Principii generale

Fracturi deschise
Traumatism violent
* contuzie - intinsa a partilor moi
- vase, nervi, muschi
*cominutie osoasa => devascularizarea
fragmentelor + contaminare
Reducerea - mijloacelor de aparare
- capacitatii de reparatie

Fracturi.Principii generale

Fracturi deschise
Clasificarea Gustilo Anderson
Criterii : - energia agentului vulnerant
- dilacerarea partilor moi
- contaminarea

Fracturi.Principii generale

Fracturi deschise
Clasificarea Gustilo Anderson
Tipul I
- energie joasa
- plaga sub 1 cm.
- plaga curata

Fracturi.Principii generale

Fracturi deschise
Clasificarea Gustilo Anderson
Tipul II
- energie medie
- plaga > 1 cm.
- fara leziuni extinse p.moi
- fara avulsii, lambouri
- fara contaminare importanta

Fracturi.Principii generale

Fracturi deschise
Clasificarea Gustilo Anderson
Tipul IIIA
- inalta energie
-dilacerari extensive, lambouri
- focarul acoperit de p.moi
- contaminare medie

Fracturi.Principii generale

Fracturi deschise
Clasificarea Gustilo Anderson
Tipul IIIB
-focarul expus, decolari periostale
-pierdere de parti moi
- contaminare masiva

Fracturi.Principii generale

Fracturi deschise
Clasificarea Gustilo Anderson
Tipul IIIC
= tip IIIB + leziuni arteriale

reparatie sau amputatie

Fracturi.Principii generale

Fracturi deschise
TRATAMENT
Principii = inchiderea plagii
= fixarea focarului

Fracturi.Principii generale

Fracturi deschise
TRATAMENT
PLAGA = excizia p.moi necrozate
= debridare
= acoperirea focarului
* sutura
* lambou local cut.+/- musc.
*cicatrizare sec. Papineau
= ATPA,antibiotic,ser antigangrenos

Fracturi.Principii generale

Fracturi deschise
TRATAMENT
Stabilizarea focarului
= fixator extern - cadru
- Ilizarov
= tija centromedulara zavorata ( I, II,

+/-IIIA?)

Fracturi.Principii generale

Fractura pe os patologic
Cauze : - rezistentei prin b. metab. (Paget
(Paget))
- displazia periostala Lobstein
- neoplazii primare / secundare
- neuropatii - poliomielita
- osteoporoza senila
- infectii - osteitele

Fracturi.Principii generale

Fractura pe os patologic
TRATAMENT
Osteosinteza
- conventionala paleativa +/- ciment,
megaproteza
- preventiva = risc de fractura ( o
corticala pe 2.5 cm)

Fracturi.Principii generale

Fractura pe os patologic
PROGNOSTIC

ata, Kahler = consolideaza

mon, tub dig. - NU

consolideaza

Fracturi.Principii generale

Fractura pe os patologic
TRATAMENT ASOCIAT
- radioterapie
- hormonoterapie : cancer
- chimioterapie

hormonodep. (san, prostata, tiroida)

Fracturile.Principii generale

Diagnostic clinic
Simptome si semne de probabilitate :
deformarea regiunii
tumefactie
echimoza tardiva Hennequin
durerea in punct fix
impotenta fuctionala

Fracturile.Principii generale

Diagnostic clinic
Semne de certitudine :
intreruperea continuitatii osoase
mobilitatea anormala
crepitatiile osoase
netransmiterea miscarilor

Fracturile.Principii generale

Diagnostic imagistic
Radiologia
Conditii :
incidente : F + P oblice axiale
intreg segmentul + articulatiile
supra- si subiacenta
radiografii comparative

Fracturile.Principii generale

Diagnostic imagistic
CT

vertebre, cotil, calcaneu


platou/pilon tibial

echografia doppler
complicatii
angiografia

Fracturile.Principii generale

Tratament
Ortopedic/Chirurgical/Functional
Componente :
reducerea
imobilizarea
recuperarea functionala

Fracturile.Principii generale

Tratamentul ortopedic
Reducerea
inchisa : manevre ce refac drumul invers
al deplasarii fragmentelor
( primul gest = tractiunea axiala )
manuala
metode : instrumentala (tractiunea
transscheletica)
favorizarea consolidarii
scopuri : prevenirea complicatiilor
functional
estetic

Fracturile.Principii generale

Tratamentul ortopedic
Reducerea
Se practica sub anestezie :
locala / regionala
generala : i.v. / IOT
peridurala / rahidiana

Fracturile.Principii generale

Tratamentul ortopedic
Reducerea
Tractiunea transscheletica
Mijloace : brose Kirschner +potcoava
Scopuri : neutralizeaza contractiile
musculare
aliniaza fragmentele
reface lungimea
segmentului

Fracturile.Principii generale

Tratamentul ortopedic
Imobilizarea
1. Aparate gipsate
circulare / despicate
principii :
nu constrictive
nu compresive
cuprind articulatiile supra- si subiacenta
articulatiile imobilizate in poz. functionale

Fracturile.Principii generale

Tratamentul ortopedic
Imobilizarea

1. Aparate gipsate
Complicatii :
compresiuni nervoase/
vasculare
leziuni de decubit
(escare)
redori articulare

Contraindicatii :
diabet
arterite
flictene / dermopatii

Fracturile.Principii generale

Tratamentul ortopedic
Imobilizarea
2. Tractiunea continua
(Bhler)

4. Aparat gipsat + brose K


(Bhler)

3. Aparat gipsat de
atarnare (Caldwell)

Fracturile.Principii generale

Tratamentul chirurgical
Reducerea
Deschisa :

Inchisa : tractiune pe
masa ortopedica

indicatii : fracturi ce nu se pot reduce inchis


fracturi deschise
avantaje : reducere anatomica
osteoplastie
risc infectie crescut
dezavantaje:
deperiostare devascularizare risc intarziere
in consolidare / pseudartroza
sangerare

Fracturile.Principii generale

Tratamentul chirurgical

Fixarea interna (Osteosinteza)

Suruburi

2. Placi insurubate

Fracturile.Principii generale

Tratamentul chirurgical
Fixarea interna (Osteosinteza)

Surub dinamic + placa


(DHS/DKS)

4. Hobanaj

Fracturile.Principii generale

Tratamentul chirurgical
Fixarea interna (Osteosinteza)
5. Tije centromedulare rigide :
implantare : alezaj
zavorare dinamica/
/statica
tipuri : Kuntscher Grosse Kempf
cui Gamma
retronail

Fracturile.Principii generale

Tratamentul chirurgical
Fixarea interna (Osteosinteza)

5. Tije centromedulare elastice


Ender / Haketal / Zieckler

Fracturile.Principii generale

Tratamentul chirurgical
Fixarea interna (Osteosinteza)
Complicatii :

infectia (0.5 1.5%)

deplasarea secundara

degradarea montajului

intarzierea in consolidare
sau pseudartroza

Fracturile.Principii generale

Tratamentul chirurgical
Fixarea externa
Indicatii :
fracturi deschise (grd. II-III G.A.)
fracturi inchise (pelvis)
fracturi cominutive ( fixare mixta)
fracturi vechi
fixare secventiala

Fracturile.Principii generale

Tratamentul chirurgical
Fixarea externa
Tehnici : rigide / elastice
Fixatoare externe :
hemicadru
circulare
cadru
triunghiulare

Fracturile.Principii generale

Vindecarea fracturilor
Calus calum = ingrosare ( lat. )
Etapele consolidarii (Hunter) :
I. Etapa de uniune :
1. faza de inflamatie
2. formarea calusului moale
3. formarea calusului dur
II. Etapa de modelaj-remodelaj

Fracturile.Principii generale

Vindecarea fracturilor
I. 1. Faza inflamatorie
hematom mediatorii inflamatiei - vasodilatatie
- exsudat

- edem
cel.inflamatorii -PMN
- macrofage --> CITOKINE
- limfocite
ANGIOGENEZA
* apar fibroblasti ce produc o noua MATRICE

Fracturile.Principii generale

Vindecarea fracturilor
I. 2. Faza calusului fibros
- se produce unirea fragmentelor de catre un calus fibros cu insule de
tesut cartilaginos
- participa : - cel. stratului profund al periostului
- endostul
- maduva osoasa
- celule conjuctive din mansonul
muscular din jurul fracturii
- dezvoltarea celulara = vasculara osteoblaste
- dezvoltarea celulara > vasculara condroblaste

Fracturile.Principii generale

Vindecarea fracturilor
I. 3. Faza calusului osos primitiv
- S3 - mineralizarea calusului fibros
- zonele cartilaginoase = osificare encondrala

calus osos primitiv


(trabeculatie dezordonata)

Fracturile.Principii generale

Vindecarea fracturilor
II. Faza calusului osos definitiv
- proces dirijat de forte mecanice
- resorbtie si apozitie osoasa remodelare
tesut osos lamelar

Fracturile.Principii generale

Complicatii

Locale
Generale :

socul (traumatic/hemoragic)
boala trombo-embolica
veno-pulmonara
embolia grasoasa

Fracturile.Principii generale

Complicatii
Complicatii locale imediate

Contuzia partilor moi


piele si tesut subcutanat : flictene,

necroza, edem, decolare Morl-Lavalle


muschi : contuzii, delabrari

Fracturile.Principii generale

Complicatii

Complicatii locale imediate


Leziuni vasculare
Ex. : a. axilara, a. poplitee, a. epigastrica
leziunea intimei tromboza extensiva
investigatii : Echo Doppler, angiografie
tratament : sutura
grefa

dupa stabilizarea
focarului de fractura

Fracturile.Principii generale

Complicatii
Complicatii locale imediate
3. Leziuni neurologice
mecanism : contuzie, elongatie,
compresiune
tipul leziunii AP :
neuropraxie
axonotmesis
neurotmesis

Fracturile.Principii generale

Sindromul de compartiment
Fiziopatologie
Def : cresterea presiunii intr-un spatiu osteofascial
inextensibil care reduce perfuzia capilara sub
un nivel necesar viabilitatii tisulare
continut intr-un spatiu inextensibil
2 mecanisme
(hemoragie, edem posttraum.)
dimensiuni spatiu
(pansament/ap.gipsat compresiv)
compartiment Ex. : - loja ant. antebrat (Volkmann)
inextensibil :
- loje musculare gamba, picior
conditia : fascii/membrana interosoasa
indemne

Fracturile.Principii generale

Sindromul de compartiment
Fiziopatologie
continut spatiu inextens. /
dimensiuni spatiu
pres. intracompart. > Tad

necroza diseminata

flux capilar
se deschid shunturi A-V

mioscleroza

ischemie

retractie

permeab. capilara
extravazare lichide

Fracturile.Principii generale

Sindromul de compartiment
Diagnostic
durere (intens. si durata
Clinic :

disproportionate fata de leziune)


parestezii, hipoestezie
induratie segment afectat

Instrumental : manometru Whitesides

Fracturile.Principii generale

Sindromul de compartiment
Tratament
Decompresiunea :
precoce ( 6 - 12h )
larga
multipla
Metoda : fasciotomii

Fracturile.Principii generale

Complicatii
Complicatii locale precoce
Infectia
Diagnostic : clinic+biochimic+bacteriologic
Tratament :
chirurgical reluarea precoce
amtibioterapie
cresterea capacitatii imunitare

Fracturile.Principii generale

Complicatii
Complicatii locale tardive

Calusul vicios
Intarzierea in consolidare
Pseudartroza
Cauze : reducere deficitara (interpozitie)
mobilitate in focar
iatrogene : devascularizare os
Forme : stransa/flotanta (pierdere de subst.)
atrofica/hipertrofica
axata/dezaxata
pseudartroza supurata

Fracturile.Principii generale

Complicatii
Complicatii locale tardive

Pseudartroza
Tratament :
Chirurgical
avivarea fragmentelor :
decorticare, dezoperculare
fixare compresiva
osteoplastie : autogrefare
Metoda ascensorului - Ilizarov

Fracturile.Principii generale

Complicatii
Complicatii locale tardive

Distrofia simpatica reflexa

Osteoamele periarticulare posttraumatice

Redorile articulare

Necroza osoasa (cap femural, astragal)

The EndThe(Sfarsit)
End (Sfarsit)

The End
(Sfarsit)