Intoxicaia acut cu

pesticide

Pesticide
Insecticide: organofosforate, carbamate,
organoclorate, piretroizi
Rodenticide: cumarin, thaliu, fosfur de zinc
Erbicide: paraquat, glifosat

Organofosforatele
Insecticide
Paration
Malation
Fention
Dimetoat
Monocrotofos
Metamidofos

Organofosforatele
Arme chimice

Gaze toxice de
lupt
Tabun
Sarin
Soman
VX

Carbamatele
Insecticide
Carbaril
Carbofuran
(Furadan)
Propanocarb
Tiodicarb

Cale de ptrundere: cutanat (dermic)

97% din expunerile n
timpul pulverizrilor au
loc prin contact
tegumentar!

Prile corpului variaz n ce privete

capacitatea absorbtiv a pesticidelor.
Scalp 32%
Canal auditiv 40%

Frunte 36%
Axil 64%
Antebra 9%

Abdomen 18%
Zon genital 100%

Palm 12%
Dosul minii 21%
% Doz
Absorbit

Talp 13%
Chemical parathion Maibach 1974

Absorbie cutanat mai mare

Zone calde, umede: inghinal, axilar, cap, gt
Zone tiate, cu abraziuni sau roea
Formularea pesticidelor afecteaz absorbia

Cel mai
puin
absorbite

Cele mai
absorbite

Cale de ptrundere:
pulmonar (inhalare)
Expunerile prin inhalare apar:
Cnd se folosesc
Pulberi hidrofile
Prafuri
Gaze, vapori
Spray-uri

n timpul amestecrii
i ncrcrii
n timpul aplicrii

Protecie la
expunerile prin
inhalare!
Fumigantele
sunt active ca
gaze!

Cale de ptrundere: ochii

Ochii pot absorbi
surprinztor
cantiti mari de
chimicale

Cale de ptrundere: Oral

Splarea minilor!
...nainte de a mnca, bea, fuma, sau dup
folosirea toaletei!!

Efectele posibile determinate de

pesticide
Acute
Cronice
ntrziate

Efectele acute
Apar dup o singur expunere
Se dezvolt n primele 24 ore
Pot fi sistemice, de contact sau ambele
Toxicitatea este exprimat ca DL50 sau
CL50

DL50 i CL50

DL50 = doza dintr-o substan care omoar

50% din populaia animalelor de testare
Msurat n miligrame de toxic / kilogram
(mg/kg)

96 mori
Doza: 100 mg/kg

50 mori
10 mg/kg

12 mori
1 mg/kg

CL50 = concentraia unei substane n aer

sau ap care omoar 50% dintr-o populaie
testat, msurat ca pri /milion (ppm)

Mecanismul toxicitii
OF

Inhibiia acetilcolinesterazei

Tablou clinic
Sindrom colinergic acut:
Central
Periferic muscarinic
Periferic nicotinic

Sindrom intermediar
Neuropatie periferic
ntrziat
Disfuncie neurocognitiv

Insuficien
respiratorie
+ Deces

Efecte colinergice DUMBELS

D iaree
U rinare imperioas
M ioz
B radicardie, Bronhoree, Bronhospasm
E mez
L crimare
S alivaie n exces (sialoree)

Efecte nicotinice
Slbiciune muscular
Fasciculaii musculare
Dificultate respiratorie
Slbiciunea m.diafragm

Stop respirator
Stimularea sistemului nervos simpatic
Tahicardie
Hipertensiune

Efecte SNC
Serioase
Com
Deprimarea centrului respirator
Convulsii

Alte efecte
Confuzie
Pierderi de memorie
Dezorientare
Delir

Investigaii
Colinesteraza
adevrat (RBC)

Nivelul colinesterazei
Colinesteraza
plasmatic

Alte elemente utile pentru

diagnostic
Examenele toxicologice pozitive
din corpul delict;
lichid de vrstur;
urin (se evideniaz metaboliii SOF)

Tolerana la atropin
n afara intoxicaiei cu SOF, injectarea i.v. a 1-2 mg
atropin produce uscarea tegumentelor, tahicardie,
midriaz

Proba terapeutic pozitiv

evoluia clinic favorabil sub tratament antidot specific
SOF este de asemenea un argument diagnostic.

PRIMUL AJUTOR
Diluarea pesticidului

Piele: ndeprtarea hainelor contaminate,
splarea tegumentelor, uscare uoar i acoperire

Ochi: splare 15 minute

Inhalare: scoatei victima la aer proaspt i aezaio culcat

Ingestie: inducei vrstura cu EXCEPIA i
administrai crbune activat n ap

NU sirop de ipeca ineficient!

Management
Prioritatea este:

Resuscitarea!
A,B,C,D,E
Atropinizarea pacienilor
simptomatici

atropina nu trebuie administrat pn ce hipoxia

nu este corectat printr-o ventilaie adecvat.

Decontaminarea
Alte tratamente - Oxime

Resuscitarea pacienilor intoxicai cu

OF
ABCDE atenie la
airway + breathing

ATROPINA este o parte a msurilor de

la punctul A, B, i C i

Se administreaz simultan cu msurile de

resuscitare

Decontaminarea GI NU salveaz viaa!

Nu trebuie realizat nainte de resuscitare

Management
1. Suport vital de baz
Airway (ci aeriene)
Breathing (respiraie)
Circulation (circulaie)

2. Precoce

Prevenirea absorbiei:
lavaj gastric
crbune activat
decontaminarea pielii

Creterea eliminrii

Antidot pentru intoxicaia cu OF

i Carbamate
Organofosforate:
Sulfat de Atropin, plus
Clorur de protopam
(PAM -2) sau obidoxim
(Toxogonin)
Diazepam

Carbamate
DOAR Atropin
NICIODAT NU SE FOLOSESC
ANTIDOTURI PENTRU
PREVENIA EXPUNERII!!

Antidot
1. Atropin

antimuscarinic

Doza: 1- 4 mg bolus IV la 5-15 min

inta:

FC> 60/min sau <150/min

pupila > 3 mm
scderea secreiilor

Dac dau prea mult Atropin ?

Sindrom anticolinergic :
Fierbinte .... ca n iad
Orb .... ca un liliac
Rou .... ca o sfecl
Uscat .... ca osul
Nebun .... ca un plrier
CV Tahicardie severa (FC >120)
Risc de ischemie la vrstnici

SNC - Confuzie, agitaie

Hipertermie

Atitudine: spaierea dozelor de Atropin,

Diazepam.

Oxime (pralidoxima - PAM-2; obidoxima)

Doza: 1-2 g bolus IV > 10 min la 2-4 ore.
sau p.i.v. continu
Max: 1/2 g/ or.
Rspuns clinic:
- for motorie
- volumul tidal
- fora muscular

Diazepam
n prezena convulsiilor sau
fasciculaiilor musculare
Dac este indicat ventilaia artificial,
este drogul de ales pentru sedarea
pacientului
5 mg/min i.v. lent pn la doza de 10-20
mg; repetabil dup 30-60 minute
p.i.v. 3 mg/kg /24 ore

Managementul n UPU
 Aria de decontaminare:
- mnui i haine de protecie
- splarea minilor
- ABC
- decontaminarea de baz

Managementul n UPU
 Aria de deocare
- ABC
- decontaminare GI lavaj gastric, crbune
activat
- Antidoturi
- teste de laborator: activitatea colinesterazei
eritrocitare

Organoclorate

DDT

Benzen-HC
Lindan**

Ciclodiene

Toxafen

Aldrin
Endrin
Clordan
Clordecon
***

***

**

Inhalare

Ingestie

Dermic

Manifestri clinice
Intoxicaia acut
pragului convulsivant & stimularea SNC

 insuficien respiratorie
 1-2 ore post-ingestie

Manifestri clinice
Ca2+- ATP-aza
membranei neuronale
Crete timpul de
deschidere a canalelor
de Na+

Tremor

Parestezie

Mioclonii

Micri oculare

Slbiciune

Management

Suport vital de baz

Precoce
Prevenirea absorbiei: lavaj gastric
crbune activat
decontaminare cutanat
Tratament suportiv: pentru convulsii

NU EXIST ANTIDOT!!!!

Management n UPU
Istoric de expunere serioas: internare
Efect ntrziat: edem pulmonar (vapori)
Externare: asimptomatic

Intoxicaiile acute cu medicaie

cardio-vascular

INTOXICATIA DIGITALICA
DESCRISA PENTRU PRIMA DATA IN
1785
 Ellenhorns Medical Toxicology 2nd Ed 1997 451-456

Erorile de medicatie si efectele toxice sunt

responsabile de 44% dintre situatiile de stop
cardiac ce pot fi prevenite
Digoxinul este cel mai obisnuit agent implicat
 JAMA 265: 2815, 1991.

Glicozizii digitalici
Blocheaz pompa ATP-aza Na+/K+
Creterea Na+ intracelular reduce fora motrice a
schimbtorului de Na+/Ca++
Ca++ se acumuleaz nuntrul celulei
Crete efectul inotrop
Prea mult Ca++ intracelular poate determina FiV i
posibil contracie excesiv actin-miozin (crete automatismul)

NAFAR

K+

Na+

ATP

NUNTRU

Na+

Ca++

Efectele toxice ale digitalicelor

Alt mecanism:
Creterea tonusului vagal cu efect direct deprimant
asupra nodului AV

INTOXICATIA DIGITALICA
SIMPTOME
SNC
Cefalee, confuzie, ameteli, delir, agitatie, parestezii,
convulsii (rare)
CV
Palpitatii, sincopa
Gastrointestinale
Greturi, varsaturi, anorexie, diaree
Oculare
Tulburari ale vederii colorate
Tendinta la vedere in galben-verde
Halouri si scotoame
Vedere incetosata
Fotofobie

INTOXICATIA DIGITALICA
TRATAMENT
ABC
Decontaminare
In caz de intoxicatie acuta
Carbune activat

Corectia dezechilibrelor electrolitice si acido-bazice

Potasiu, sodiu, magneziu
Calciul indicat n cazul hipocalcemiei profunde i
hiperkaliemiei severe cu modificri grave ECG
l administrm dac pacientul are complex QRS larg, fr
unde P

INTOXICATIA DIGITALICA
TRATAMENT
Atropina
pentru bradi-disritmii

Pacing
Extern mai sigur decat cel transvenos
Miocard iritabil
Poate induce tahi-disritmii (FV)
 Clin Tox 31: 261 1993

INTOXICATIA DIGITALICA
TRATAMENT
DIGIBIND indicaii
 Aritmii cu risc vital (TV, FiV, bradicardie sever,
BAV grad 2 sau 3 care nu rspunde la atropin)
 Hiperpotasemie peste 5.5 mEq/l
 Ingestie de digoxin peste 10 mg la aduli
 Nivele serice de digoxin postdistribuie (peste 68 ore postingestie) peste 6 ng/ml
 Alterarea statusului mental atribuit intoxicaiei
Numr de fiole administrate = doza de digoxin ingerat (mg) x 0.8/0.5
Numr de fiole administrate = [concentraia seric de digoxin n ng/ml x greutatea n kg] /
100

INTOXICATIA DIGITALICA
TRATAMENT
Antiaritmicul clasic fenitoin (crete pragul de
FiV n miocard i stimuleaz conducerea prin
nodul AV)

!!!! Chinidina i Procainamida sunt

contraindicate (scad conducerea prin
nodul AV i pot agrava toxicitatea
cardiac)

Blocantele canalelor de calciu

Intoxicaii grave!!
!!! S.U.A. 2001 40% din decesele prin droguri
cardiovasculare s-au datorat BCC

Raport nivel toxic/terapeutic sczut

Preparatele retard determin toxicitate
ntrziat i prelungit
Mortalitate mare

Blocantele canalelor de calciu

Fenilalkilamine
verapamil

Benzotiazepine
diltiazem

Dihidropiridine
nifedipin, felodipin, nimodipin, nicardipin,
amlodipin, lercanidipin.

Diaril-amino-propilamin eter
bepridil

Blocantele canalelor de calciu

Scderea
Scderea
automatismului
automatismului
&&conducerii
conducerii
FC
Bloc AV

Efecte
Efecte
inotrop
inotrop
negative
negative

Vasodilataia
Vasodilataia
muchilor
muchilornetezi
netezi

DC

RVS

OC
OC

Efectele toxice ale blocantelor

canalelor de Ca++
ECG:
Bradicardie, BAV de grad variabil (I, II sau III).
Bradiaritmii joncionale i ventriculare
Complex QRS larg prin apariia ritmurilor de scpare
ventriculare sau prin blocarea canalelor de Na+
Asistol n stadiul final
Trecere brusc de la bradidisritmii la stop cardiac
Modificri ischemice secundare hipotensiunii, la
pacieni cu boli cardiace preexistente

Semne / Simptome
 Toxidrom cardiodepresiv
 Bradicardie cu grade variabile de bloc AV
 Hipotensiune

 Aritmii
 Posibil status mental alterat
 Hiperglicemie (secundar blocrii eliberrii
de insulin)
 Convulsii, com

Blocante ale canalelor de calciu tratament

pre-spital


Pacientii care declara, sau sunt suspecti de

autointoxicatie, sau sunt victimele unei tentative
de crima prin administrare de Ca-blocante vor fi
dirijati imediat spre departamentul de urgenta
(UPU), indiferent de doza raportata (Grad D).

OUT-OF-HOSPITAL MANAGEMENT OF CALCIUM CHANNEL BLOCKER INGESTION. K. R. OLSON ET AL. Clinical Toxicology, 43:797822, 2005

Blocante ale canalelor de calciu tratament

pre-spital


Pacientii asimptomatici nu vor dezvolta probabil

simptome, daca intervalul intre ingestie si
momentul primului contact medical este de
peste 6 ore pentru preparatele cu actiune rapida,
de 18 ore pentru preparatele cu eliberare
modificata, altele decat verapamil si de 24 ore,
pentru verapamil cu eliberare modificata. Acesti
pacienti nu necesita spitalizare sau observatie
prelungita (Grad D).

OUT-OF-HOSPITAL MANAGEMENT OF CALCIUM CHANNEL BLOCKER INGESTION. K. R. OLSON ET AL. Clinical Toxicology, 43:797822, 2005

Blocante ale canalelor de calciu tratament

pre-spital


Ingestia fie a unei doze ce depaseste doza

maxima unica terapeutica, sau o cantitate egala
sau mai mare decat cea mai mica doza toxica
cunoscuta, va determina trimiterea spre UPU.
(Grade D).

OUT-OF-HOSPITAL MANAGEMENT OF CALCIUM CHANNEL BLOCKER INGESTION. K. R. OLSON ET AL. Clinical Toxicology, 43:797822, 2005

Blocante canale de Ca tratament pre-spital

OUT-OF-HOSPITAL MANAGEMENT OF CALCIUM CHANNEL BLOCKER INGESTION. K. R. OLSON ET AL. Clinical Toxicology, 43:797822, 2005

Blocante ale canalelor de calciu tratament

pre-spital



Nu se induce emeza (Grad D).

Se considera administrarea carbunelui activat
oral, doar cand acesta este disponibil si nu exista
contraindicatii.
Oricum nu se intarzie transportul spre spital
pentru a se administra carbune (Grad D).

OUT-OF-HOSPITAL MANAGEMENT OF CALCIUM CHANNEL BLOCKER INGESTION. K. R. OLSON ET AL. Clinical Toxicology, 43:797822, 2005

Blocante ale canalelor de calciu tratament

pre-spital


Pentru pacientii care merita evaluare in

departamentul de urgenta, este recomandat
transportul cu ambulanta, datorita complicatiilor
posibile, cu risc vital.
Se asigura terapie suportiva in drum spre spital ,
inclusiv fluide i.v. pentru hipotensiune.
Se considera folosirea Ca i.v., glucagonului si
epinefrinei pentru hipotensiune severa in timpul
transportului, daca sunt disponibile (Grad D).
OUT-OF-HOSPITAL MANAGEMENT OF CALCIUM CHANNEL BLOCKER INGESTION. K. R. OLSON ET AL. Clinical Toxicology, 43:797822, 2005

In spital - Managementul
hipotensiunii
Hipovolemia?
fluide IV

Pompa?
Dopamin

Rezisten inadecvat?
Norepinefrin, fenilefrin

Blocantele canalelor de calciu

- tratament in spital
Decontaminare
Crbune activat
Irigare intestinal total

Calciu
uneori sunt necesare doze mari

Antidot
Suportiv i simptomatic

ncrcarea cu Calciu
Logic de ncercat
Calciu clorat sau gluconat

Cel mai eficient agent n intoxicaia cu Cablocante

Indicat n principal la pacienii cu bloc, care au
luat verapamil sau diltiazem.
Contracareaz doar efectele periferice ale
blocantelor de calciu.

Tratament cu viza antidot

Glucagon
Euglicemie hiperinsulinemic
Atropin
Intralipid

Glucagon
Glucagonul este antidot acceptat n
intoxicaia cu beta-blocante
Logica utilizrii sale n intoxicaia cu calciublocante este c activeaz miozinkinaza
independent de fluxul de calciu.
Experiena clinic sugereaz c este mai
puin eficient ca n intoxicaia cu betablocante

Euglicemia hiperinsulinemic
Clasic, P.I.V. cu insulin sunt folosite pentru
tratamentul hiperglicemiei sau hiperkaliemiei
Indicat n cazul hipotensiunii refractare la
ncrcare volemic, corecia acidozei i sruri
de calciu

Euglicemia hiperinsulinemic
Insulina ca agent inotrop
ischemia miocardic /infarct
oc endotoxic
oc cardiogen post - bypass cardiopulmonar
depresia miocardic indus de BCC i
blocante
Yuan TH, Kerns WP, Tomaszewski CA,Ford MD,
Kline JA. Insulin-glucose as adjunctive therapy for
severe calcium channel antagonist poisoning. J Tox
Clin Tox 1999; 37(4): 463474

Euglicemia hiperinsulinemic
Explicaia
In starea aerob, fr stres, miocardul
folosete n principal acizi grai liberi (AGL)
pentru a produce energie mecanic
n strile de oc, substratul energetic
vireaz dinspre AGL ctre oxidarea
carbohidrailor

Euglicemia hiperinsulinemic
In prezena
Inhibiiei eliberrii de insulin
Insulino-rezistenei
Perfuziei tisulare inadecvate
Glicoliz ineficient i eliberare improprie de
carbohidrai

Hiperglicemie sistemic i transfer de

energie miocardic ineficient
Depresie miocardic

Euglicemia hiperinsulinemic
Apare o hipokaliemie
Transferul K+ extracelular n spaiul intracelular prin pompa Na+/K+
Transferul Na+ face ca potenialul membranar de

repaus s devin mai negativ (hiperpolarizare)

Scad aritmiile

Prelungirea fazei de
platou a potenialului de
aciune
Se amplific intrarea calciului
n celul

Se intete spre K+
2.83.2.
Dac K+ < 2.5 se va administra
K

Atropina
Tonusul vagal este crescut prin vrsturi i
decontaminarea gastrointestinal
Atropina va fi administrat tuturor pacienilor
care vars sau sunt supui decontaminrii
GI
Atropina va fi administrat tuturor pacienilor
cu bradicardie
Rspunsul poate apare doar dup
ncrcarea cu calciu

Tratament de susinere
Ageni inotropi
Dopamin 5-20 mcg/kg/min
Epinefrin p.i.v. 2 mcg/min

Pacing cardiac
Msuri speciale
Balon de contrapulsaie aortic
Protezare respiratorie

Corecia acidozei

Agenii inotropi
Dopamina este prima alegere (75% rspuns) n
intoxicaia cu diltiazem
Isoprenalina produce un rspuns terapeutic la
50% din pacieni
Acioneaz predominant prin creterea
frecvenei impulsurilor din nodul SA
Aceste substane sunt adesea ineficiente ca
ageni cronotropi n prezena unui bloc de grad
nalt

Pacing-ul cardiac
Pacing ventricular mai frecvent ca cel
atrial
n intoxicaiile severe, cordul poate scpa
captura i tratamentul farmacologic este
nc necesar

Corecia acidozei
Corecia acidozei pn la pH normal
Funcia canalelor de calciu de tip L este
inadecvat cnd pH-ul depete limitele
fiziologice
Acidoza crete efectul verapamilului i scade
efectul calciului

Beta-blocante
Generaia I

Generaia a
II-a

Generaia
a III-a

Cardioselect.

Efect stabiliz.
membranar

ASI

+
+
+
++
++
++

+
++
+
+
+
+
+
-

+
+
++
+
+
-

Den. comun internaional

Oxprenolol
Propranolol
Alprenolol
Nadolol
Pindolol
Sotalol
Timolol
Acebutolol
Practolol
Atenolol
Metoprolol
Bisoprolol
Esmolol
Labetalol
Carvedilol
Nebivolol

Beta-blocante
Descriere

 Ingestia unui comprimat determin

intoxicaii severe la copii
 Preparatele retard determin toxicitate
ntrziat i prelungit
 Preparate comune: propranolol,
metoprolol, atenolol
 Dozele toxice - 2-3 ori doza terapeutic

Semne/
Simptome

 Bradicardie cu grade variabile de bloc

AV i hipotensiune
 Posibil status mental alterat; posibil
bronhospasm la astmatici
 Convulsii, com

Intoxicaia cu beta-blocante
Pacientii care declara sau sunt suspecti de a fi
ingerat voluntar sau ca urmare a unei tentative de
crima b-blocante vor fi dirijati imediat spre
departamentul de urgenta (UPU), indiferent de doza
raportata (Grad D).

OUT-OF-HOSPITAL MANAGEMENT OF b-BLOCKER INGESTION. P. M. WAX ET AL. Clinical Toxicology, 43:131146, 2005

Intoxicaia cu beta-blocante
Se vor dirija catre UPU pacientii care
Au ingerat o doza ce depaseste o doza unica maxima
terapeutica
Au ingerat o cantitate egala sau mai mare decat cea mai
joasa doza toxica cunoscuta.
Au ingerat orice supradoza din orice b-blocant in
combinatie cu un Ca-blocant
Pacientii care au ingerat o supradoza si au o patologie
cardiovasculara asociata serioasa (ex.cardiomiopatie in
stadiu terminal. (Grad C).

OUT-OF-HOSPITAL MANAGEMENT OF b-BLOCKER INGESTION. P. M. WAX ET AL. Clinical Toxicology, 43:131146, 2005

Intoxicaia cu beta-blocante

OUT-OF-HOSPITAL MANAGEMENT OF b-BLOCKER INGESTION. P. M. WAX ET AL. Clinical Toxicology, 43:131146, 2005

Intoxicaia cu beta-blocante
Nu induceti emeza.
Considerati administrarea de carbune activat, daca
este disponibil si nu are contraindicatii.
Nu intarziati transportul pentru a administra
carbunele. (Grad A).

OUT-OF-HOSPITAL MANAGEMENT OF b-BLOCKER INGESTION. P. M. WAX ET AL. Clinical Toxicology, 43:131146, 2005

Intoxicaia cu beta-blocante
Pacientii asimptomatici care ingera o doza toxica,
vor fi trimisi la UPU daca ingestia a avut loc inainte
de 6 ore, in cazul preparatelor cu actiune imediata,
altele decat Sotalol, de 8 ore, in cazul reparatelor
retard si de 12 ore in cazul Sotalol (Grad C).

OUT-OF-HOSPITAL MANAGEMENT OF b-BLOCKER INGESTION. P. M. WAX ET AL. Clinical Toxicology, 43:131146, 2005

Intoxicaia cu beta-blocante
Transportul spre UPU se face cu ambulanta, datorita
potentialelor complicatii ale intoxicatiei.
Se asigura tratament suportiv uzual pe timpul
transportului, inclusiv administrare de fluide
i.v.pentru hipotensiune (Grad D).

OUT-OF-HOSPITAL MANAGEMENT OF b-BLOCKER INGESTION. P. M. WAX ET AL. Clinical Toxicology, 43:131146, 2005

Intoxicaia cu beta-blocante
Pacientii asimptomatici trimisi in spital vor fi
monitorizati cel putin 6 ore daca au ingerat un
preparat cu actiune imediata, altul decat Sotalol, 8
ore, daca au ingerat un preparat retard si 1 2ore daca
au ingerat Sotalol.
Internarea de rutina 24 de ore a unui pacient
asimptomatic care a ingerat accidental un preparat
retard nu se recomanda (Grad D).

OUT-OF-HOSPITAL MANAGEMENT OF b-BLOCKER INGESTION. P. M. WAX ET AL. Clinical Toxicology, 43:131146, 2005

Intoxicaia cu beta-blocante
Tratamentul bradicardiei:
ABC
Suport circulator
ghidurile ACLS :


hipotensiune: fluide, dopamin

bradicardie: atropin, pacing, dopamin

Intoxicaia cu beta-blocante
1. Atropina: efecte limitate (bradicardia nu
se datoreaz creterii tonusului vagal)
Crete FC numai n 22% din cazuri

Intoxicaia cu beta-blocante
2. Catecolaminele (epi, dobutamina, dopamina) sunt
frecvent ineficiente n a trata efectul beta-blocantelor.
Epinefrin
p.i.v. 2
mcg/min
Titrat pn la
rspuns. Pot fi
necesare doze
mai mari dect
cele uzuale

Dopamin
5-20
mcg/kg/min

Dopamina: 25% eficien, Epi: 67% eficien

Catecolaminele

-blocant

Prin urmare,
trebuie gsit ceva
care va depi
acest receptor
blocat

Intoxicaia cu beta-blocante
3. Glucagonul Medicamentul de ales n intox. BB i CaB.
Secretat de pancreas secundar hipoglicemiei
Receptorii pentru Glucagon se gsesc n muchiul cardiac
Acioneaz prin stimularea adenilat-ciclazei.


independent de -receptor
glucagon
-blocant

Glucagon
receptor

Intoxicaia cu beta-blocante
Glucagon
Rezultatul final:
 efecte cronotrop i inotrop pozitive n ciuda
blocadei -adrenergice.
 Debutul aciunii n minute, nivelul maxim n 5-7
minute, durat de aciune de 10-15 minute.

Intoxicaia cu beta-blocante
Glucagon Cum l administrez:
Disponibil ca pulbere liofilizat de 1-unitate (1-mg) sau 10-uniti (10-mg)
nsoit de 1 cc sau 10 cc dizolvant

doza iniial (aduli sau copii):

 50g/kg (3.5 mg la 70 kg) injectat ntr-un min.

Dac e ineficient, se pot administra doze mai mari (pn la 10 mg).

perfuzie:
 2-5 mg/or n G5% (0.1 mg/kg/or copii).

Intoxicaia cu beta-blocante
Glucagon - precauii
1. Solventul conine 2 mg/ml fenol ca i conservant
i.
ii.

n 10 ore - doza maxim de fenol = 50 mg = 5 mg glucagon

Utilizai ap distilat steril n loc de solvent

2. Efectele secundare ale glucagonului includ:

i.
ii.
iii.

Grea i vrsturi doz-dependente aspiraie

hiperglicemie, hipokaliemie (fr importan clinic)
Unele raportri de eec ale terapiei

Intoxicaia cu beta-blocante
Management
Tratamentul disritmiilor
De considerat msuri eroice
Balon de contrapulsaie aortic

Intoxicaia cu beta-blocante

Sedative - Hipnotice

Sedative - Hipnotice
Sedativul
Deprim activitatea, modereaz excitaia
Calmeaz pacientul

Hipnoticul
Produce moleeal
Faciliteaz iniierea i meninerea somnului, din
care pacientul poate fi trezit uor

Goodman & Gilmans

Deprimarea SNC
Sedare
Hipnoz
Anestezie general
Intoxicaie
Deces

Sedative - Hipnotice
Benzodiazepinele
Barbituricele
Alte clase
Cloralhidrat
Etclorvinol
Glutetimid

Meprobamat
Metiprilon
Metaqualon

BENZODIAZEPINE
Benzodiazepines:
the opium of the masses
Malcolm Lader, Neuroscience, 1978

Neurofiziologie
Toate drogurile sunt modulatori pozitivi GABAA cresc
abilitatea GABA s deschid canalul ionic de clor (Cl -)
Ionii de Cl- care intr n celul
stabilizeaz membrana i fac mai
dificil ca transmitorii excitatori
s bombardeze celula.
GABA rspunde de nivelul general al
tonusului inhibitor n creier.
Barbituricele i BDZ au propriile
sedii de receptor pe complexul GABA.

La doz mic, BDZ i barbituricele cresc efectul GABA,

ns la doze mari, barbituricele pot deschide canalul ionic.

Benzodiazepinele
Trateaz anxietatea, insomnia, convulsiile,
sevrajul la EtOH
Sedare / anestezia general
Decese rare
Intoxicaii mixte

Farmacologie
Acioneaz pe receptorul
benzodiazepinic din SNC
Cresc sensibilitatea
receptorului-GABA
Crete eliberarea de
GABA
Sedare, anxioliz,
relaxarea m.striai

Farmacologie
Absorbie bun GI
Absorbie impredictibil IM
Cu excepia lorazepamului i midazolamului

Relativ liposolubile
Difuziune rapid prin bariera HE
T durata de aciune n intoxicaiile acute

Metabolism hepatic : oxidare i conjugare

Conjugare: metabolii inactivi

Intoxicaia acut
Efecte SNC
moleeal, ameeal, vorbire neclar, confuzie, ataxie,
incoordonare, afectarea intelectului
Coma

Efecte cardio-vasculare
Deprimare respiratorie, hipotensiune

Efecte paradoxale
Excitaie, anxietate, agresiune, delir (mai ales la copii)

Altele (neobinuite)
cefalee, greuri/vrsturi/diaree, dureri toracice, artralgii,
incontinen

Tratament
ABC, O2
G50%, tiamin, naloxon (coma cocktail)
lavaj gastric (cantiti mari/coingestii toxice)
Crbune activat

Tratament
ANTIDOT pentru benzodiazepine
Flumazenil 0.2mg IV pn la rspuns, 3mg max.
In p.i.v. pn la 1 mg/h.
Durat de aciune variabil
n funcie de doza de Flumazenil i tipul de benzo.

Poate apare toxicitate benzo. recurent

Risc de convulsii
Co-ingestia unui agent convulsivant (ADT)
Dependen fizic de benzo.

CI la pacieni suspeci de cretere a pres.intracraniene

DEPRIMANTELE SNC
ROLUL ASISTENTEI
EVALUARE
Semnele vitale, TA la pacientul care st aezat sau culcat, naintea administrrii
BZD.
Administrate cu 15-30 minute naintea orei de culcare pentru o eficien maxim
n inducerea somnului.
Majoritatea BZD produc rebound al REM i o senzaie de oboseal a doua zi;
folosire cu pruden la vrstnici.
Verificarea probelor funcionale hepatice.

RAPORTAREA EFECTELOR SECUNDARE

Dependena fizic poate apare n cazul consumului cronic
Discrazii sangvine; hepato-toxicitate

EDUCAIA PACIENILOR
Efecte secundare de ateptat: mahmureal matinal, vedere nceoat, hipoTA
tranzitorie la ridicarea din pat
Efecte toxice crescute n cazul administrri concomitente de alcool,
tranchilizante, antihistaminice, analgezice, anestezice
Fumatul crete metabolismul benzodiazepinelor

ANTIDEPRESIVELE
TRICICLICE
(ADT)

Antidepresive triciclice
Descriere

 Produse obinuite: amitriptilin,

dezipramin, doxepin, trazodon,
nortriptilin

Epidemiologie
60% din intoxicaii sunt voluntare
Index terapeutic ngust
Decese mai frecvente dect orice alte
droguri prescrise
Folosite ca antidepresive, n psihoza
maniaco-depresiv, durerea cronic i
profilaxia migrenei

Fiziopatologie
Toate ADT sunt structural similare
Pot avea metabolii activi
Multiple efecte toxicologice
Antihistaminice
Anticolinergice
Blocad adrenergic
Blocad a canalelor de sodiu
Antagonist al receptorului GABA-A

Fiziopatologie
Efecte antihistaminice
Inhibitori poteni ai receptorilor de histamin
Manifestate ca sedare SNC

Efecte anticolinergice
Datorit blocrii receptorilor anti-muscarinici
Midriaz Vedere nceoat Tegumente uscate
Tahicardie
Hipertensiune Hipertermie
Retenie urinar
Ileus
Gur uscat
Agitaie
Delir
Confuzie
Halucinaii Vorbire neclar Coma

Fiziopatologie
Antagonism de receptor -adrenergic
Inhib att receptorii central ct i cei periferici
Afinitate mai mare pentru 1
Nu fac -blocad
Efecte
- Sedare
- hipotensiune ortostatic
- mioz
de regul antagonizat prin efecte antimuscarinice

Fiziopatologie
Inhibarea recaptrii
aminelor
mecanism prin care ADT
sunt eficace n depresie
n supradozaj produc
precoce efecte
simpatomimetice inclusiv
unele disritmii

Fiziopatologie
Blocada canalelor de sodiu
Efect chinidin-like
Cel mai important factor legat de mortalitate n
intoxicaia cu ADT
Inhib canalele rapide de sodiu n celulele HisPurkinje
mpiedic intrarea sodiului n celulele miocardice
Prelungesc depolarizarea (faza 0), scad
contractilitatea
Efecte mai pronunate n caz de tahicardie,
hiponatremie i acidoz

Fiziopatologie
Blocada canalelor de sodiu
PR prelungit
QRS larg
Deviaie axial dreapt
- Manifestat ca o und R terminal n aVR i und
S n DI
Bradicardie
- poate fi atenuat prin efectele antimuscarinice
- indic o blocad profund a canalelor de sodiu

Fiziopatologie
Blocada canalelor de sodiu
Pot apare disritmii prin reintrare ventricular
Hipotensiune
Efecte inotrop negative
Ectopii cardiace (extrasistole)
Antagonist al receptorului GABA-A
Cauza major a convulsiilor n intoxicaia cu ADT

Fiziopatologie
Blocada canalelor de potasiu
Previne efluxul n timpul repolarizrii
Prelungirea intervalului QT
Mai pronunat cu bradicardia
Tahicardia previne o alungire sever a QT
Torsada vrfului se poate dezvolta, dar este rar

Farmacocinetic
Foarte lipofile
Traverseaz prompt bariera HE
Nivelul maxim la 2-6 ore dup ingestie
Scad motilitatea digestiv ce poate prelungi absorbia
Legare nalt de proteine
Niveluri tisulare de 100 x mai mari ca cele plasmatice
Doar 1-2% din cantitatea total de ADT din organism
se gsete n plasm

Farmacocinetic
Hemodializa, hemoperfuzia i diureza forat
sunt ineficiente
Metabolizare hepatic
Excreie renal
Majoritatea au metabolii activi
Toxicitatea ADT teriare dureaz mai mult dect a
ADT secundare

T
Terapeutic: n medie 24 ore
Supradozaj: pn la 72 ore

Intoxicaia acut
Semne/
Simptome

 Precoce: tahicardie, nelinite, anxietate,

febr
Tardiv (3 C):
Com
Convulsii
disritmii Cardiace (cu complex QRS larg,
interval QT alungit)
 Hipotensiune, midriaz, vorbire neclar,
uscciunea gurii, glob vezical





TOXICITATE
Doze terapeutice: 1-5 mg/kg/zi
Doze toxice: >10mg/kg (aduli)
Deces: >1g (majoritatea survin nainte de
spital)
Desipramina: decese de 2 x > ca celelalte
Nivelul plasmatic al ADT: NU ajut n
urgen!!!

TRATAMENT

Antidepresive triciclice

Tratament in spital
ABC!
Trebuie sa dam sodiu pentru a contracara
blocarea canalelor de sodiu cardiace.
Daca durata QRS > 100 ms

Bicarbonat de sodiu 2-3 fiole in 1 litru

G5% ritm de 150-200 ml/min.
Mentin pH seric intre 7.45-7.55.

Antidepresive triciclice - Tratament

Crbune activat
Disritmii-bicarbonat de sodiu i lidocain

Antidepresive triciclice - Tratament

Hipotensiune-cristaloide, bicarbonat,
norepinefrin
Convulsii-benzodiazepine i fenobarbital
SUNT contraindicate
Siropul de ipeca
fizostigmina
-blocantele
anti-calcicele
antiaritmicele de clas IA, IC, III
Flumazenil-ul