Afeciunile ficatului

i medicina dentar
Hepatitele

Prof. univ. dr. Cmpian Radu Septimiu

Catedra de Reabilitare Oral
Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj Napoca

Semne i simptome n afeciunile ficatului

Sindromul dispeptic
Sindromul asteno-vegetativ
Sindromul hemoragipar
Angioamele arachneiforme (steluele vasculare)
Buze carminate
Xantocromia palmo-plantar
Eritroza hipotenar
Degetele hipocratice, retracia aponevrozei palmare
Icter, subicter
Prurit
Erupiile purpurice asociate cu trombopenie
Inelul Kayser-Fleischer
Sindromul hiperestrogenic
Emaciere, caexie
Ascit, anasarc
Hipertensiunea portal, encefalopatia portal
Hepatomegalie: de staz +/-hepatalgie de efort; de colestaz; infiltrativ
Splenomegalia +/- hipersplenism

Examinri paraclinice sanguine n afeciunile ficatului

Sindromul de citoliz hepatic- transaminazele-ASAT=GOT ;-ALAT=GPT

Metabolismul proteic-albuminemia
-factorii de coagulare, deficitul inhibitorilor fibrinolizei,
+/_trombocitopenie
Ureogeneza-amonemia
Metabolismul glucidic-hipoglicemia
Metabolismul lipidic- AGL
Enzime de colestaz-Fosfataza alcalin, -GT
Bilirubina-BT, BD, BI
Explorri imunologice

De ce hepatitele ?
Sunt frecvente
Expun medicul dentist la riscuri majore
Expun pacienii la mbolnviri grave
Condiioneaz tratamentele stomatologice
Au prognostic rezervat
Au impact socio-economic important

Abordarea pacientului
Anamneza:
Antecedentele personale i familiale
Istoricul bolii
Contactul cu ageni patogeni
Condiii de via i de munc
Examenul clinic modificri patognomonice

steatoz

Abordarea pacientului
Ficatul are rol major n meninerea
homeostaziei
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Metabolismul intermediar al aminoacizilor si carbohidrailor

Sinteza si degradarea proteinelor si glicoproteinelor
Metabolismul si degradarea hormonilor si medicamentelor
Reglarea metabolismului lipidelor si colesterolului
Metabolismul bilirubinei, srurilor biliare i a porfirinei
Sinteza factorilor coagulrii

Ficat normal si ficat patologic

Ficatul bolnav

Boli ale parenchimului hepatic boli ale cilor

biliare boli congenitale boli secundare
Inflamaii necroze fibroze - regenerare
Alterri morfologice
alterri funcionale

Leziuni reversibile leziuni ireversibile

Tumori maligne primare metastaze

Exprimarea clinic a bolilor hepatice

Riscul hemoragic prin sinteza deficitar a

factorilor coagulrii i fibrinoliza accelerat
Metabolizarea lenta a medicamentelor depresia
SNC encefalite, com reducerea dozelor de
anestezice
Metabolismul bilirubinei icter
(Scully C, Cawson RA - 2005)

Exprimarea clinic a bolilor hepatice

Tulburri metabolice: hipoglicemie

i acumularea hormonilor sexuali steroizi
ginecomastie i atrofie testicular
Obstruarea circulaiei portale hipertensiune
portal, varice esofagiene, encefalopatie, tremor
Cutanat: stelue vasculare, eritem palmar, degete
hipocratice, unghii opace i albe
(Scully C, Cawson RA - 2005)

Abordarea pacientului evaluarea functiei

Enzimele serice (transaminaze) GOT AST si GPT ALT

vn: SGOT = 0-35 u/l iar SGPT = 0-35 u/l
Glutamiltranspeptidaza (GGT): 0-60 UI/l
Fosfataza alcalina: vn =30-120 u/l
Bilirubina: a. total = 1mg/dl
b. conjugat =0,25mg/dl
Proteinele serice: alb. 6,6-44mg/dl

Implicaii stomatologice ale suferinei

parenchimului hepatic

Tulburri de hemostaz teste de hemostaz

vit. K, transfuzii de plasm sau snge proaspt
Hemoragii digestive anemie
Aspirina i antiinflamatoarele nesteroidiene
cresc riscul hemoragic
Metabolizarea deficitar a drogurilor poate
genera efecte secundare grave
Barbituricele depresie respiratorie
Sedativele, hipnoticele i opioidele agraveaz
encefalopatia i pot induce coma

Implicaii stomatologice ale suferinei

parenchimului hepatic

Unele medicamente sunt hepatotoxice

Anestezia general cu halotan este contraindicat
Anestezia local: articain n loc de lidocain
Pacientul hepatic poate fi alcoolic
Poate exista un fond autoimun
Pacientul poate fi sub medicaie (cortizon,
interferon)
Insuficiena hepatic se asociaz
frecvent cu insuficiena renal

Medicamente contraindicate si
alternativele lor - analgezice
Contraindicate:
Aspirina
Indometacin
Opioide
Paracetamol

Indicate:
Hydrocodone
Oxycodone
Celecoxib
Rofecoxib

Medicamente contraindicate si
alternativele lor antibiotice
Contraindicate:
1. Aminoglicozide
2. Doxiciclina
3. Miconazol,
fluoconazol
4. Claritromicin
5. Clindamicin
6. Metronidazol

Indicate:
1. Amoxicilina
2. Ampicilina
3. Imipenem
4. Nistatin
5. Penicilina
6. Tetraciclina

Hepatitele acute virale

Hepatita A
Hepatita B
Hepatita C
Hepatita D
Hepatita E
Hepatita G ?
Hepatita TT ?

Ficat infectat cu VHB

Hepatita A

Boal infecioas (VHA) cu caracter endemic

corelat cu statusul socioeconomic; n rile
dezvoltate susceptibilitatea este crescut.
Transmitere digestiv (fecale, alimente, ap); posibil
sexual i prin saliv; n perioada de viremie se poate
transmite prin snge!
Incubaia 2-6 sptmni
Frecvent subclinic i anicteric
Tablou clinic digestiv
Mortalitate maxim 0,1 %
Imunitate dobandit natural i de lung durat

Hepatita A evoluie clinic

Faza preicteric virucopria este maxim

Perioada de debut: dureaz cteva zile i este
nespecific.
- manifestri generale (febr moderat, dureri
musculare, secreie nazal, ocular, bronic
abundent, ce dau un aspect gripal),
- manifestri digestive (inapeten, greuri,
vrsturi, dureri n hipocondrul drept, balonri,
uneori diaree)
- simptome neuropsihice (cefalee, ameeli, astenie,
insomnie, iritabilitate).

Hepatita A evoluie clinic

Perioada de stare
Icterul : nu este obligatoriu - dureaz dou-patru
sptmni i se asociaz cu modificarea culorii
urinei i fecalelor
- astenie, apatie, inapeten
- frecvent ganglionii sunt palpabili, crescui n
volum,
- ficatul i splina sunt mrite i sensibile la palpare
Formele anicterice necesit i ele tratament i
supraveghere

Hepatita A diagnostic, tratament

Convalescena dureaz 1-2 luni,

- manifestrile clinice dispar, ficatul revine la
dimensiuni normale
Diagnosticul: pe baza datelor epidemiologice, clinice i
de laborator
Dispensarizarea bolnavului timp de 6 luni
Regim de via:
- alimetaie - fructe i legume proaspete, evitarea
alimentelor prjite i a alimentelor cu adaosuri
chimice, mese regulate
- odihn i evitarea eforturilor fizice mari.

Hepatita A n medicina dentar

Pacienii evit spontan tratamentele stomatologice n

perioada de stare; nu exist contraindicaii speciale n
afara celor legate de starea acut
Transmiterea este posibil n cazul nerespectrii
regulilor de asepsie, antisepsie i sterilizare !!!

Hepatita A profilaxie

Tratamentul: este nespecific

Vaccinarea este posibil (n cazul accesului n
zone endemice) Twinrix (GSK pentru hepatita
A i B) sau cu vaccin specific
Profilaxia pasiv nespecific cu imunoglobuline
Boala poate fi prevenit prin respectarea
msurilor de igien
Splarea minilor i a alimentelor sunt eseniale

Hepatita B etiologie

Cauzat de virusul specific HVB

Este a 9-a cauz de mortalitate n lume
Raspndit mondial i dependent de factorul
socioeconomic : 0,2 % in Europa de vest si SUA,
20 % estul Europei, 40 % in Africa de vest si
Indo-China, 75 % aborigenii din Australia,
aproape de 100 % la copiii din unele zone ale
Africii subsahariene i unele zone din Pacific
(Scully C, Cawson RA - 2005)

Hepatita B n Romnia

Peste 1 milion de bolnavi au hepatit B i 1 milion

hepatit C
1/10 dintre romni sufer de hepatit
Doar 1500 dintre bolnavii cronici sunt n
tratament
450 euro/lun cost tratamentul hepatitei B
cronice

Hepatita B grupe de risc

Pacieni cu transfuzii repetate

Pacieni cu hemodializ
Imunosupresai imunodeficieni
Persoane ncarcerate pe termene lungi
Persoane expuse la snge i derivate ale acestuia
Expunere sexual exagerat
Zone cu status economic deficitar
Tatuaje, acupuncturi, drogai
Partenerii persoanelor purttoare de antigen
Copii nscui de mame infectate

Hepatita B - transmitere

Boal cu transmitere parenteral - snge

Transmiterea sexual (virus prezent n sperm i
secreii vaginale)
Transmitere percutan / permucoas
Transmitere prin lichid bucal. Concentraia de
VHB este n saliv de 1000 - 10 000 mai mic
dect n snge
Saliva, secreiile nazale, sputa i celelalte secreii
ale organismului care conin snge pot fi
infectante dar nu sunt supuse procedurilor
standard de precauii universale

Hepatita B - transmitere

Se poate transmite perinatal / postnatal

Unii purttori au stare de sntate aparent
Riscul de contaminare n urma unui contact direct
cu sngele infectat este de 40%
Precauiile universale se adreseaz
sngelui i preparatelor din snge

Hepatita B aspecte clinice

Incubaia: 2-6 luni

Debutul poate fi sub 3 forme:
- neurastenic
- dispeptic
- pseudogripal
Perioada de stare: icter, accentuarea manifestrilor din
debut, hepatomegalie, funcii hepatice alterate decelabile
biochimic
Doar 1/3 dintre bolnavi au manifestri clinice evidente i
percepute n faza acut

Hepatita B aspecte clinice

Coinfecia cu virusul hepatitei D:

mortalitate 30%
Evoluie de la oligosimptomatic (sau
asimptomatic) pn la fulminant cu deces
Complicaii: cronicizarea infeciei, ciroz, cancer
hepatic, deces
Persistena virusului n organism o perioad mai
mare de 6 luni la 5-10 % din cazuri

Hepatita B markeri serologici

Convalescena 3-4 luni, cu evoluie serologic

complex
Markerii serologici ai infeciei cu VHB
Faza

Ag HBs/anti HBs

Ag HBe/anti HBe

Anti-HBc

ADN-VHB

Infecie acut

Ag HBs

Ag HBe

Ig M

prezent

Infecie persistent
-faz replicativ
-faz nereplicativ

Ag HBS
Ag HBs

Ag HBe
Anti-HBe

Ig G
Ig G

Prezent
Absent

Vindecare

Anti-HBs

Anti-HBe

Ig G

Absent

Hepatita B - prognostic

La 40-50% dintre cazuri boala se cronicizeaz (la

aceti bolnavi, la 60% se instaleaz hepatite
cronice, la 30% ciroz i la 10% cancer hepatic)
OMS consider corect o rat de 30%
malignizare la bolnavii cronici
Mortalitatea n faza acut: 1-2 %
OMS consider hepatia B ca a 2-a cauz de
cancer, dup tutun
Unii purttori au funciile hepatice alterate;
dintre acetia, 15-25 % decedeaz ca urmare a
cancerului hepatic i a hepatitei cronice

Hepatita B purttorii de antigen

Persistena antigenului este mai frecvent dup

hepatite contractate n copilrie i dup hepatite
anicterice
Antigenul este transmisibil cauzeaz boala!
5-10 % din purttori pierd antigenul n fiecare an
Antigenul poate persista mai mult de 20 de ani i
purttorul poate fi asimptomatic
Sunt mai expui pacienii cu imunitatea deficitar i
cei transfuzai

Hepatita B profilaxie activ

Principalele vaccinuri antihepatit B
dup Sabu M. n Ivan A. 2002

VACCIN

PRODUCTOR

1. Vaccinuri plasmatice
Hevac B

Pasteur Vaccinuc

Heptavax

Merk, Sharp, Dohme

2. Vaccinuri produse pe baz de ADN recombinat

a. Pe Saccharomyces cerevisiae
Engerix B

SmithKline Beecham

Engerix TM B

GlaxoSmithKline

Recombivax

Merk, Sharp, Dohme

Euvax B

Aventis Pasteur

b. Pe celule de mamifere
Gen Hevac B

Pasteur Vaccins

Tratament post expunere la VHB

n caz de accident (nepare, tiere etc.):

Se spal abundent plaga
Decontaminare cu: alcool 70%, iodofori 2-3%,
clorhexidin 0,05%, glutaraldehid 2% - timp de 45 minute
Persoana accidentat este declarat i supus
procedurilor standard n cel mai scurt timp
Se vor aplica procedurile i la persoanele vaccinate

Tratament post expunere la VHB

Terapia post-expunere
Administrarea globulinei hiperimune i a vaccinului HBV la
persoanele susceptibile de a fi contaminate.
Dozele recomandate: 0,06 ml hiperimunoglobulina/kg corp;
1 ml vaccin IM pentru rapel; 1 ml vaccin IM la 0, 1 si 6 luni.
Administrarea simultan a globulinei hiperimune
i a vaccinului este mult mai eficient dect
administrarea selectiv.
Globulina hiperimun HBV confer imunitate
pasiv pn ce vaccinul va produce anticorpi la
HBsAg.
Eficacitatea aciunii globulinei se reduce substanial dac
tratamentul este temporizat mai mult de 3 zile post-expunere.

Tratament post expunere la VHB

Profilaxia parenteral post-expunere la HBV

individualizat:
1. Nevaccinat 1 doz de hiperimunoglobulin
HBV + vaccin
2. Vaccinat cu reacie imun cunoscut:
titrul de anti HBsAg > 10 mIU/ml, fr
tratament
titrul de anti HBsAg < 10 mIU/ml,
1 doz de vaccin rapel
titrul de anti HBsAg necunoscut,
1 doz de vaccin rapel.

Tratament post expunere la VHB

3. n lipsa reaciei la vaccinrile anterioare, 2
doze de hiperimunoglobulin la interval de 1 lun.
4. Vaccinat anterior cu reacie
imun necunoscut:
titrul de anti HBsAg > 10 mIU/ml
fara tratament;
titrul de anti HBsAg < 10 mIU/ml 1 doz de
hiperimuno-globulin HBV + 1 doz de vaccin
rapel;
titrul de anti HBsAg necunoscut, 1 doz de
vaccin rapel.

Hepatita B medicina dentar

Verificarea hemostazei pe baza testelor; la valori

normale nu este risc hemoragic major.
Precauii la administrarea medicamentelor:
anestezice, antibiotice, antiinflamatoare, sedative.
Saliva conine Ag HBs (mai ales anul
parodontal) .
Musctura uman transmite virusul.
Hepatita B este de 100 de ori mai
contagioas dect infecia cu HIV.

Hepatita B medicina dentar

Sngele i componentele sale transmit virusul

0,0000001 ml de snge poate fi doz infectant!
n Anglia, 1 / 1000 locuitori sunt purttori
Se consider c n Romnia 5-10 % dintre
pacieni ar putea fi purttori contagioi
Medicii dentiti sunt n prima linie de risc
infecios
Personalul medical poate fi purttor!

Hepatita B medicina dentar

Efectuarea tratamentelor stomatologice:

Odontologie
Endodonie
Parodontologie
Protetic
Implantologie
Ortodonie
Chirurgie oral i maxilofacial

Hepatita B aspecte sociale i etice

Confidenialitatea anturajului privind

mbolnvirea poate fi cauza transmiterii bolii
Discriminarea persoanelor pe criterii medicale
este interzis
Trusele pentru hepatici din cabinetele medicale
Confidenialitatea din partea
personalului cabinetului
de medicin dentar

Hepatita C

n lume exist 130 000 000 bolnavi

Romnia se afl pe primul loc in Europa cu
1 000 000 de bolnavi (din 12 000 000)
Reprezinta 90 % dintre hepatitele non-A non-B
Transmitere prin acte medicale invazive
Virusul supravieuiete 3 luni n sngele uscat
Persoanele expuse sunt cele care au contact cu
sangele
Incubaia dureaz 60-90 de zile

Hepatita C

In 90 % hepatita C evolueaz asimptomatic

25-85 % dintre bolnavi au funciile hepatice
grav afectate dupa un an de boal boala se
cronicizeaz la 2/3 dintre bolnavi
25 % dezvolt ciroze
5 % din totalul bolnavilor dezvolt cancere de
ficat
15 % din pacienii cu hepatita C sunt infectai i cu
virusul hepatitei D
Tratamentul unui pacient cost 100 000 RON
(27 000 euro) - rata de succes a tratamentului este
sub 60%

Hepatita C implicaii dentare

Virusul se gasete n saliv n cantiti infectante

Hepatita C necomplicat nu influeneaz
morbiditatea prin boli dentare
Se pot corela limfoame non-Hodgkin, lichen plan
Se transmite preponderent prin soluii de
continuitate prin acte medicale
Tratamentele stomatologice expun la riscul de
contaminare/infectare/transmitere
Nu exist vaccin specific !

Hepatita C ci de transmitere

Procedee chirurgicale invazive

Tratamente stomatologice
Utilizarea toaletelor
Utilizarea tacmurilor i paharelor
Tuse i strnut
Actul sexual i srutul
Alimente i ap

Tratament post expunere la VHC

Persoana ce reprezint sursa posibil va fi examinat

pentru anticorpi VHC;
- persoana expus la un bolnav seropozitiv va fi
examinat att imediat ct i dup 6, respectiv 9 luni
pentru detectarea de anticorpi VHC
- profilul enzimatic este obligatoriu dac se consider
eventulitatea unui tratament cu INTERFERON alfa.

Tratament post expunere la VHC

Educaia personalului medical cu privire la riscul

i prevenirea infeciilor transmisibile prin snge
este esenial.
Profilaxia se face n primul rnd prin aplicarea
msurilor de protecie universale, utilizarea
barierelor de transmisie (manui, halate, mti i
ochelari de protecie) ct i prin utilizarea cu
atenie a instrumentarului ascuit.

Hepatitele n Romnia

Romnia ocup locul 1 n Europa ca numr total de

cazuri de Hepatit nregistrate !
Romnia ocup locul 4 n Europa ca rat a
mortalitii datorate bolilor hepatice cronice.
n Romnia sunt 44,5 decese / 100 000 locuitori
fa de media european de 15 decese / 100 000
locuitori.
n Romnia triec 10% din cele 12 milioane de
persoane care se presupune c sunt infectate cu
virusul Hepatitei C n ntreaga Europa.

Ordinul MSP 261 / 2007

Curare - etap preliminar obligatorie, permanent i

sistematic n cadrul oricrei activiti sau proceduri de
ndeprtare a murdriei (materie organic i anorganic)
de pe suprafee (inclusiv tegumente) sau obiecte, prin
operaiuni mecanice sau manuale, utilizndu-se ageni
fizici i/sau chimici, care se efectueaz n unitile sanitare
de orice tip, astfel nct activitatea medical s se
desfoare n condiii optime de securitate;

Ordinul MSP 261 / 2007

- dezinfectie - procedura de distrugere a microorganismelor

patogene sau nepatogene de pe orice suprafee (inclusiv
tegumente), utilizndu-se ageni fizici i/sau chimici;
- dezinfecie de nivel nalt - procedura de dezinfecie prin care se
realizeaz distrugerea bacteriilor, fungilor, virusurilor i a unui
numr de spori bacterieni pn la 10 (indice -4);
- dezinfecie de nivel intermediar (mediu) - procedura de
dezinfecie prin care se realizeaz distrugerea bacteriilor n
forma vegetativ, inclusiv Mycobacterium tuberculosis n forma
nesporulat, a fungilor i a virusurilor, fr aciune asupra
sporilor bacterieni;
- dezinfecie de nivel sczut - procedura de dezinfecie prin care
se realizeaz distrugerea majoritii bacteriilor n forma
vegetativ, a unor fungi i a unor virusuri, fr aciune asupra
micobacteriilor, sporilor de orice tip, virusilor fr inveli i a
mucegaiurilor;

Ordinul MSP 261 / 2007

Art. 8. - (1) Dezinfecia este procedura care se

aplic numai dup curare. Se face excepie de la
aceast regul atunci cnd pe suportul respectiv
sunt prezente materii organice.
(2) n orice activitate de dezinfecie se aplic
msurile de protecie a muncii, conform
prevederilor legislaiei n vigoare, pentru a
preveni accidentele si intoxicaiile.

Ordinul MSP 261 / 2007

Art. 2. - (1) Curenia reprezint rezultatul

aplicrii corecte a unui program de curare.
(2) Suprafeele i obiectele pe care se evideniaz
macro sau microscopic materii organice ori
anorganice se definesc ca suprafee si obiecte
murdare.
Art. 3. - Curarea se realizeaa cu detergeni,
produse de ntreinere i produse de curat.

Ordinul MSP 261 / 2007

- produse biocide - substanele active i

preparatele coninnd una sau mai multe
substane active, condiionate ntr-o form n care
sunt furnizate utilizatorului, avnd scopul s
distrug, s mpiedice, s fac inofensiv i s
previn aciunea sau s exercite un alt efect de
control asupra oricrui organism duntor, prin
mijloace chimice sau biologice;
- substana activ - o substan sau un
microorganism, inclusiv un virus sau o ciuperc
(fung), ce are o aciune general sau specific
asupra ori mpotriva organismelor duntoare;

Ordinul MSP 261 / 2007

- sterilizare - operaiunea prin care sunt eliminate

sau omorte microorganismele, inclusiv cele aflate
n stare vegetativ, de pe obiectele inerte
contaminate, rezultatul acestei operaiuni fiind
starea de sterilitate. Probabilitatea teoretic a
existentei microorganismelor trebuie sa fie mai
mic sau egal cu 10 (indice -6);

Ordinul MSP 261 / 2007

- sterilizare chimica - un nivel superior de

dezinfecie care se aplic cu strictee
dispozitivelor medicale reutilizabile,
destinate manevrelor invazive, i care nu
suport autoclavarea, realiznd
distrugerea tuturor microorganismelor in
forma vegetativ i a unui numr mare de
spori.

Ordinul MSP 261 / 2007

Art. 43. - Sterilizarea face parte din categoria

procedurilor speciale, ale crei rezultate nu pot fi
verificate integral prin controlul final al
produsului, trebuind s fie supus validrii,
supravegherii bunei funcionri, precum i
asigurrii unei pstrri corespunztoare a
materialelor sterilizate.
Art. 45. - Obinerea strii de sterilitate, precum i
meninerea ei pn la momentul utilizrii
reprezint o obligaie permanent a unitilor
sanitare.

Ordinul MSP 261 / 2007

Art. 70. - (1) Pentru sterilizarea textilelor la autoclava, se utilizeaza o

casoleta-test care se plaseaza intre celelalte casolete in mijlocul
incarcaturii. Casoleta-test se pregateste in functie de dimensiunea
acesteia, realizandu-se o incarcatura cu textile, si se plaseaza teste de
tifon impaturit, cu o greutate de circa 20 g, in casoleta, in pozitiile:
sub capac, la mijloc si la fund, pe axul casoletei. Testele se cantaresc
la balanta electronica, inainte de a fi puse in casolete si dupa
scoaterea de la sterilizare din autoclava. Diferenta de greutate
exprimata in procent reprezinta cresterea umiditatii textilelor in cele
3 puncte investigate.

(2) Pentru

aparatele la care uscarea se realizeaza

in conditii bune, testele, indiferent de pozitia lor
in casoleta, indica valori sub 5% (pentru
autoclavele romanesti) sau 1% (pentru noile
tipuri de autoclave). In caz ca aceasta norma de umiditate
este depasita, este obligatorie verificarea functionarii autoclavei.

Ordinul MSP 261 / 2007

- antiseptic - produsul care previne sau impiedica

multiplicarea ori inhiba activitatea microorganismelor; aceasta activitate se realizeaz fie
prin inhibarea dezvoltrii, fie prin distrugerea lor,
pentru prevenirea sau limitarea infeciei la nivelul
esuturilor;

Ordinul MSP 261 / 2007

- biofilm - caracteristica unui agent

microbiologic de a adera i a se fixa de o
suprafa imersat prin secreia unor
polimeri, ingreunnd astfel accesul
substanelor active antimicrobiene;
- materiovigilena - obligaia de a declara
incidentele sau riscurile de producere a
unor incidente legate de utilizarea
dispozitivelor medicale;

Referine bibliografice
Bciu Grigore, Cmpian Radu, Bciu Mihaela, Balog Cristiana, Pop Dorin Reabilitare Oral,
Editura Medical Universitar Iuliu Haieganu Cluj Napoca, 2002, pag. 61-76
Scully Crispian, Cawson Roderick Medical Problems in Dentistry , Elsevier Limited,
2005, pag. 213-227
Ivan Aurel Tratat de epidemiologie a bolilor transmisibile, Editura Polirom Bucureti 2002 , pag
259-309

Ficat cu zone
de necroz

Mulumesc pentru atenia acordat!