Sunteți pe pagina 1din 97

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC

AL APARATULUI URINAR

Metode de diagnostic
imagistic:

Radiografia renal simpl d relaii despre umbrele renale, evideniaz calculii urinari
radio-opaci, d informaii despre schelet (malformaii,tuberc uloz, metastaze ce pot fi n
legtur cu afeciunile renale).

Urografia intravenoas

(U.I.V) cu 1 ml soluie iodat /kg. corp, ionice sau nonionice - pentru prevenirea reaciilor
alergice. Se face dup pregtire de cel puin 3 zile de regim de reducerea meteorismului
abdominal. Este o explorare funcional (nefrograma) i morfologic (pielograma) i a dinamicii
cilor excretorii , inclusiv a vezicii urinare-cistografie postmicionale.

Urografia minutat executarea de


secvene U.I.V la fiecare minut pentru a
urmri apariia nefrogramei i pielogramei
folosit n examinarea stenozei renale metod istoric.

Urografia n
perfuzie 8-10
contrast - util
deficitar.

perfuzie adminstare n
minute a substanei de
la bolnavii cu funcie renal

Pielografia
rezid
din
injectarea
substanei de contrast cu ajutorul unei
sonde introduse pn n bazinet sau
ureterul proximal.
Se folosete cnd U.I.V nu evideniaz
rinichii.
n caz de nefrostom se poate realiz
pielografia descendent.
La cazurile de hidronefroz se poate
practica
pielografia
prin
puncia
translombar,
cnd
este
imposibil
cateterizarea ureterului.

Hidronefroz stng, sond ureteral

Pielografie descendent,
ureterohidronefroz

Cistografia

se poate obine fie


la sfritul U.I.V
sau retrograd prin
introducerea unei
sonde
transuretrale
putnd administra
substan
de
contrast sau aer +
substan
de
contrast.
Dup
umperea vezicii se
face radiografie n
cursul micionrii
prob
dinamic
astfel se studiaz
colul
i
uretra
posterioar,
eventualul reflux
vezico-ureteral.

Cistopoligrafia introducerea progresiv de


substan de contrast i radiografie a vezicii
urinare pe acela film Rx., aceasta studiaz
supleea pereilor vezicii urinare.
Uretrografia se face n continuarea U.I.V sau
retrograd prin instilarea substanei de
contrast n meatul urinar - radiografia se face
n timpul instilrii.
Exporri angiografice : arteriografia, iliocavografia i flebografia spermatic stng.
Pentru vezica urinar se practic arteriografia
hipogastric.
Scintigrafia
:
realizeaz
nefrograma
izotopic cu identificarea unor zone afixatoare
sau hiperfixatoare.

Faza arteria

ARTERIOGRAFIE RENALAA
AORTO-ARTERIO neselectiva
B)ARTERIOGRAFIE SELECTIVA
Faza arterialaFaza venoasa
venoasa

Faza

Computertomografa

identific cu mare acuratee


proceselor expansive ale rinichilor
spaiul retroperitoneal.

a
i

Ecografia

Ecografia este indicat pentru aprecierea formaiunilor ocupante, a


rupturilor renale , de preferat la copil.

Imagistica prin rezonana


magnetic

neiradiant are indicaii limitate n explorarea


aparatului reno-urinar (aduce informaii similare
C.T).
Are randament superior n aprecierea leziunilor
vasculare i a patologiei regiunii pelvine - poate
realiza seciuni n orice plan.
Exist variante ce obin imagini similare U.I.V
fr substan de contrast.
Este posibil ca n perspectiv spectroscopia
I.R.M s aduc informaii cu specificitate ridicat
n diagnosticul etiologic al tumorilor prostatei.

Anatomie imagistic

Rinichii au poziie retroperitoneal .


Poziia normal a rinichilor este ntre planul superior
T12 i planul inferior L3.
Dimensiunea rinichilor este de 8-12 cm n axul lung i
3-4 cm transversal, pe Rg. axul longitudinal este
cuprins ntre echivalentul a 2 vertebre i jumtate i 3
vertebre i jumtate.
Conturul extern este convex i intern concav n
regiunea hilului.
Parenchimul renal este omogen la adult, la copil
neomogen pentru c se evideniaz piramidele
renale. Opacefierea la substana de contrast este
egal , omogen la U.I.Vnefrograma , n CT se
evideniaz difereniera medular cortical.
Cile excretorii sistemul pielo-caliceal ( cupe
caliceale, tije, bazinet) ureterul, vezica urinar.

Semiologie radiologic

1. tulburri funcionale :
asimetria de secreie apare n cadrul
sindromului obstructiv i n cazuri de stenoz a
arterei renale.
ntrzierea secreiei opace de o parte .

rinichiul mut pentru a obine acest


diagnostic se fac secvene U.I.V pn la 24 ore
sau UIV n perfuzie. Se va cuta cauza :
sindrom obstructiv, distrucia parenchimului
renal (tuberculoz, pionefroz, tumori, etc),
arterial sau venos.
hipertonia i hipotonia cilor urinare se traduc
prin modificri ale calibrului i golirii lor.

2.modificri morfologice
de

poziie: apar n ptoze, ectopii renale


procese tumorale de vecintate, devieri
ureterale, compresii vezicale.

de volum :
rinichi mare are cauze multiple : hipertrofia
compensatorie, sindrom tumoral, nefropatie acut,
rinichi obstructiv,etc
rinichi mic poate fi
unilateral - dup pielonefrita parenchimului este
atrofic, iar cavitile ratatinate, congenital, vascular.
bilateral , cu calicii dilatate cu mecanism obstructiv
cu atrofie renal consecutiv , cu calicii mici, atrofie
de natur medical pielionefrit ascendent,
glomerulopatie etc.
- dilatri ale cilor excretorii
- vezica mic tuberculoz, radic

de contur:
- ancoe i incizuri , sunt depresiuni prin
anomalii
ale
parenchimului
datorate
lodulaiei fetale, hipoplaziei segmentare,
pielonefritei.
- depresiuni
se produc prin atrofia
circumscris a parenchimului renal - cicatrici
inflamatorii sau posttraumatic.
boselurile sunt imgini hiperconvexe
limitate ce apar n cadrul normalului rinichi
dromader sau n sindromul tumoral .
- rigiditatea cilor excretorii tubulare n
procesele inflamatorii i tumorale.

de form : apar n raport cu malpoziiile, malformaiile,


i n procesele expansive.
imaginile adiionale sunt ntlnite n cile excretorii;
- congenitale: chist paracaliceal, rinichiul n burete,
diverticuli, i imagini din necrozele papilare, caverne,
formaii chistice deschise n cile urinare (chist hidatic,
chist seros) fistule.
- ureterale : imagini diverticulare, eroziuni, fistule.
- vezicale : diverticuli, fistule.
- uretrale : uretrocel, fistule

opacitai calcare i calcifierile in de


calculi
radioopaci,
nefrocalcinoz,
calcificri ale leziunilor tuberculoase sau
parazitare, calcificri prostatice.

imagini lacunare apar n ;


- nefrogame: tumori , leziuni distructive
- ci excretorii : calculi transpareni,
cheaguri, tumori, chisturi.

imagini de stenoz
; caliceal,
bazinetal, ureteral. Amputaia este o
form extrem a stenozei.

Sindroame urinare
sindromul obstructiv este format din:

ntrziere de secreie
dilatarea cavitilor
ntrzierea golirii lor
atrofia parenchimului renal.

Diagnosticul radiologic urmrete


evidenierea modificrilor de obstrucie
i determinarea cauzei obstruciei.

Modificrile aparatului excretor superior realizeaz hidronefroza a crui grad i aspect este determinat de nivelul obstruciei,

gradul ei i vechimea sindromului.

Funcional,

apar
ntrzieri
de
secreie sau chiar abolirea ei rinichi mut, - explorarea trebuie
continuat cu pielografie. Dilataiile
moderate apar la nivelul caliciilor
care se dilat n bule, apoi se
transmit la nivelul caliciilor mari i
bazinet care pot atinge dimensiuni
monstroase.

Etiologie

1. congenitale
- disfuncii de
jonciune pielocaliceal
- stenoze ureterale
- ureter retrocav

2. ctigate :
- litiaza
stenoze
postinflamatorii
stenoze
posttraumatice
tumori renale
tumori ureterale
compresiuni extrinseci
tumori vezicale
rsunet tardiv al
obstruciei inferioare.

Cnd obstacolul este inferior determin


uretero-hidronefroz cu dilatarea uneori
enorm a ureterului i alungirea lui.
Se folosesc metode imagistice n funcie
de natura obstacolului. Ecografia este de
prim
intenie
completat
de
alte
investigaii radiologice n funcie de natura
obstacolului.
Cnd
obstacolul este subvezical, la
uretero-hidronefroz
se
adaug
i
modificrile vezicii (vezic de lupt ), cu
celule i coloane i cu predispoziie la
formarea de diverticuli.

Refluxul vezico - ureteral: crete


presiunea n cile excretorii superioare
i propag infecia pe cale ascendent
i are drept cauz un deficit al
jonciunii uretero-vezicale. Se studiaz
prin cistografie retrograd (reflux
pasiv) i cistografie micional (reflux
activ).

Sindromul tumoral renal: apare n


procesele expansive benigne sau maligne i
cuprinde:
Deformri ale contururilor renale, cnd
formaiunea este periferic ; compresii pe
ureter cnd au sediul la polul inferior renal.
Modificri de poziie a rinichilor
Modificri ale sistemului pielo-caliceal:

amprente pe calicii sau pe bazinet-n semiton


alungiri i subieri ale caliciilor
dezorientri ale caliciilor ,deplasarea bazinetului

Amputaii caliceale prin compresie sau


invazie tumoral

Aplatizri

ale caliciilor sau bazinetului cu


semiton sau compresii moderate
Dilataii prin compresii adiacente
Imagini
lacunare
la
nefrograma
urografic, arterial i izotopic n cazul
tumorilor
parenchimatoase;
imagini
lacunare la pielografie urografic sau
ascendent n cazul tumorilor bazinetale.
Arie transonic sau cu ecouri la ecografie
, n raport cu consistena tumorii
Sindromul vascular asociat.

Malformaii congenitale
renale
De numr

Agenezie renal
bilateral
este
incompatibil
cu
viaa.

Rinichi unic
congnital

se
constat un rinchi
mrit ecografic i
urografic,
dac
exist
orificiu
ureteral n vezic
este
ureter
orb.
Diagnosticul
de
certitudine l pune

Rinichiul dublu
este
format
dintr-o
mas
parenchimatoa
s dubl, cu
dou sisteme
pielo-caliceale
(pielon dublu),
fr separaie
organic.
Ureterul poate
fi dublu sau
bifid.

Rinichiul
dedublat
prezint dou
mase
parenchimatoa
se
cu
dou
sisteme pielocaliceale
i
dou uretere
ureter dublu

De mrime :

Rinichi hipoplazic
mic congenital ,
este mut U.I.V ,
la pielografie ,
sistemul pielocaliceal modificat
cu calicile puin
excavate,
parenchimul este
redus.

Rinichi hiperplazic pentru a fi


diagnosticat trebuie ca cel contralateral
s fie normal sau tot hiperplazic , altfel
este mrit compensator, configuraia
este armonioas .

Prin simfiz unirea


celor doi rinichi duce
la apariia rinichiului
n
potcoav,
sigmoid . Datorit
rotaiei incomplete a
rinichilor simfizai ,
bazinetele
rmn
anteriore iar caliciile
privesc anterior spre
rahis.
Ureterele
pornesc n afar i
blocheaz scurgerea
urinii cu dilataii
pielo-caliceale uneori.

De poziie :

Malrotaia n evoluia sa se produce


rotaia rinichiului i
poate rmne
bazinetul posterior iar caliciile anterior.
Ectopia sediul anormal fie joas
frecvent lombar inferior, pelvin, sau
nalt
mai
rar
(pulmonar).
La
arteriografie se pune n eviden
pedicolul vascular de origine . Variante
de ectopie ncruciat este obinuit
asociat cu simfiza renal , rinichiul
ectopic este sudat cu cel normal.

Ectopie renal stng


+ fuziune renal

De structur

Rinichiul polichistic
este bilateral ,chisturile
neavnd legtur cu
sistemul pielo-caliceal se
evideniaz indirect prin
efectul de compresiune i
dezorientare.
Rinichii
sunt mrii, suprafaa este
boselat , frecvent este un
grad de hidronefroz i
chiar litiaz. Ecografia i
scintigrafia
furnizeaz
date revelatoare

Malformaii congenitale
pielo-caliceale
pielon multiplu bazinet multiplu cu uretere care au
traiect dublu pn n vezic sau care se unete nainte de a
ajunge n vezic, pielgrafic trebuie tiut c bazinetul
ureterului superior orificiul sub celui superior. Frecvent
unul dintre uretere se deschide ectopic n vagin, uretr
posterioar.
ureterul orb ureterul supranumerar nu ajunge n
rinichi ,de regul apare n agenezia renal.
megaureterul congenital este bilateral , nu se pune n
eviden obstacolul.

Megaureter primar

Malformaii

vezicale
- duplicitate vezical complet sau
incomplet.
- extrofie vezical se asociaz cu absena
peretelui abdominal anterior i cu
malformaii de simfiz pubian .
Malformaii uretrale
- duplicaia poate fi parial sau total
- hipo sau epispadiasul trebuiesc cutate
i alte malformaii
- valve uretrale sunt cauz de
obstrucie la copil.

Valva uretrala
posterioara

Cisto-uretrografie retrograda si mictionala

Litiaza urinar

Examenul radiologic urmrete evidenierea


calculului, rsunetul asupra funciei cilor
urinare superioare, stabilirea cauzei favorizante.
Absorbia fa de Rx. depinde de compoziia
chimic, fiind radiotranspareni calculii de
cistin, acid uric, xantin, radioopaci carbonai, fosfai, oxalai, trifosfai de calciu.
Ecografia deceleaz calculii indiferent de
structura lor chimic.
Calculii duri nu se muleaz pe caviti; cei mai
puin duri pot da calculi coraliformi, prin mulare
pe cavitile pielo-caliceale.

Calcul renal

Calculii radiotranspareni se evideniaz prin metode cu


substane de contrast. Dar i unii i ceilali trebuie
investigai urografic, pentru stabilirea sediului i efectului
asupra funciei secretorii i excretorii. Ei pot fi blocai n
bazinet, ureter, col vezical, uretra posterioar. Gradul
sindromului obstructiv determinat de litiaz este
determinat pe U.I.V : absena sau diminuarea secreiei cu
ntrzierea opacefierii. n caz de rinichi secretor , apar
diferite grade de hidronefroz.

U.I.V i examenele
retrograde
pot
descoperi cauzele
locale ale unei
litiaze ce creaz
staz i infecie :
stenoz
pielocaliceal,
vas
aberant,
stenoz
ureteral, joas - cu
eventual ureterocel,
anomalii
ale
calculului vezical
maladia
colului,
hipertrofia prostatei,
sau ale uretrei stricturi
ctigate
sau congenitale, etc.

Tuberculoza urinar

Clasificarea T.B.C radiologic corelat cu modificrile anatomopatologice mparte tuberculoza renal n patru stadii.
Stadiul I tuberculoz miliar a rinichiului; nu are corespondent
radiologic.
Stadiul II n parenchimul renal apar modificri delimitate n form
de tuberculoz productiv nodoas sau mici caverne ale corticalei sau
medulare, fr comunicare cu sistemul pielo- caliceal.
U.I.V i pielografic - nu sunt modificri.
Angiografia ofer primele informaii radiologice: n zona cortical
apar rarefieri ale arterelor arcuate, ngustri de calibru i chiar rupturi
vasculare. n timpul parenchimatos al angiografiei apar arii lacunare
circumscrise i contur hiperemic.

UIV: ulceratii papilare

Stadiul III corespunde formei fibro-ulceroase i


cavernoase a tuberculozei urinare cu interesarea sistemului
pielo- caliceal.
U.I.V i pielografic apar leziuni la un calice izolat sau
la un grup de calicii.
Leziunea incipient ce poate fi constatat radiografic
este eroziunea sau ulceraie peripapilar i ulceraii fine ale
vrfului papilei- mncat de molii . Prin confluarea
eroziunilor apare o pseudo cavern de origine calcic care
se adncete treptat prin escavare n parenchim, putnd
ajunge pn lng capsul.
Paralel cu imaginile de adiie apar i imagini de
stictur la tija caliciilor.

Stenoza de tija caliceala

Caverna caliceala exclusa sub tratament

Modificri
tbc
caliceale superior
stnga

Strictura unui calice mare


produce
imaginea
de
margaret,
unde
petalele fiind caverne ,
altele hidrocalicii.

Tuberculoz
renal
modificri "n margaret" la
nivelul grupelor caliceale

Angiografia
competeaz
inventarul
leziunilor
cu cele
parenchimatoase, care nu se vd la U.I.V. Se constat rarefieri
parenchimatoase , modificri de calibru, rupturi vasculare i
dezorientri produse de caverne.
n ariile de parenchim modificat apar imagini lacunare
corespunztoare leziunilor cavitare sau fibroase. Frecvent apar
amputri ale polilor renali.
Stadiul IV : leziunile distructive ale parenchimului la care se
asociaz cele pielo-caliceale sunt ntinse. Apare pielonefroza
tuberculoas, rinichiul atrofic sau mastic.
Frecvent , rinichiul bolnav este mut urografic.
Imaginile pielografice arat distrucii ntinse ale parenchimului care
comunic cu cavitile excretoare astfel c pseudocavernele pielocaliceale se confund cu cele parenchimatoase: este imaginea de
pionefroz tuberculoas.

Rinichiul atrofic tuberculos este lipsit practic de


parenchim i este de fapt o pung de cazeum.
Calcificarea cazeumului face s apar rinichiul
mastic, uor de recunoscut pe Rg. Renal
simpl.
Angiografia completeaz inventarul leziunilor ,
apar modificri la nivelul tuturor categoriilor de
artere arcuate, interlobare i segmentare. n
faza parenchimatoas se vd imagini lacunare
ntinse. n fazele avansate rinichiul atrofic,
mastic.artera renal este obstruat.
La
scintigrafie,
leziunile
distructive
ale
parenchimului dau imagini lacunare.

Modificrile bazinetale debuteaz prin atonie, ca apoi


s apar rigiditatea parietal i stenoza. Efectul este de
dilatarea caliciilor aferente. Contururile bazinetului
prezint ulceraii i mpreun cu imaginile caliceale
ulcerate, dilatate i excavaii realizeaz imaginea de
pionefroz tuberculoas.
Modificrile ureterale ncep frecvent cu stenoze n
poriunea prevezical , ceea ce creaz o dilataie n
amonte. n aceast faz caliciile dilatate, bazinetul
stenozat i ureterul dilatat dau o triad clasic . Ulterior ,
apar stricturi etajate, moniliforme . Ureterul se scurteaz
ce trage de trigonul vezical.
Modificrile vezicale apar de timpuriu prin
fenomene de cistit. La nceput se poate sesiza o
rigiditate parietal n vecintatea orificiului ureteral care
elimin urina bacilar, apoi o reducere treptat a
detrusorului i apariia vezicii mici tuberculoase. Ea va
crea un obstacol n calea fluxului urinar de partea
netuberculoas, determinnd o uretero-hidronefroz. Se
fac operaii vezicale, prin plastii cu intestin (cistoplastii).

Leziuni ureterale

UIV: Ureter in tirbuson

UIV: Intregul ureter este


dilatat si rigid (fibroza)

Leziuni VU, uretra

UIV:vezica urinara micsorata,

Uretrografie -:uretrita TBC

pereti neregulati, staza ureterala

Stricturi ureterale

Infecii renale
nespecifice
( interstiial)

pielonefrita
are un mecanism cazuri
coexist cu refluxul vezicoureteral) i se poate
manifesta uni- sau bilateral.
Semnele obinuite sunt:
rinichi mic cu incizuri pe
contur ce ating cte un
calice, reducerea indicelui
cortico-renal,
atrofie
papilar cu aplatizarea
fundurilor
caliciilor,
caviti.

Rinichi mic stng pielonefritic

Grupe
caliceale
stngi
aplatizate,
eversate

pionefroza determin contururi neregulate ale


cavitilor caliceale ce denot distrucia
parenchimului, cu caviti ce topesc masa renal,
rinichiul ajungnd n final o pung de puroi.
abcesul renal i flegmonul perinefritic realizeaz
sindromul pseudotumoral renal.

Chistele renale

chistul seros este un proces ocupant unic,


obinuit la polul renal inferior. n afara
semnelor pielo-caliceale se poate observa i
devierea ureterului superior. Arteriografia
arat o zon total avascular, cu refluare n
ghear a vaselor i imaginea lacunar
rotund pe nefrogram. Scintgrafia arat o
zon afixatoare de forma i dimensiunile
chistului: Ecografic apare o arie transonic.
rinichiul polichistic descris la modificrile
de structur.
chistul hidatic renal nainte de calcificare
are semnele chistului renal simplu. Dup
calcificare poate fi reperat i pe radiografia
renal simpl, sub forma unui cerc opac
continuu sau discontinuu, foarte caracteristic.

Tumorile aparatului urinar


tumorile
parenchimatoase
renale maligne se
manifes
prin
sindromul tumoral ,
inclusiv eroziuni i
amputaii, semne ce
apar numai la un
rinichi.

Tumor
parenchi
m renal
drept

La

arteriografie apare o structur


arteriolar haotic i de tip venos
precoce
La scintigrafie se vede o arie hiper- sau a
fixatoa
La ecografie i corespunde o imagine cu
ecostructura solid neomogen datorit
zonelor de hemoragie sau necroz.
C.T
are indicaie att n evaluare
preoperatorie ct i n urmrirea
postoperatorie.

La

adult cele mai frecvente tumori


maligne sunt adenocarcinomul (tumora
Grawitz) i sarcomul, la copil este
nefroblastomul (tumora Wilms).
Tumorile benigne sunt - angiomiolipomul,
adenomul, oncocitomul.

tumorile bazinetale produc


imagini lacunare la urografie sau
pielografie. Uneori este dificil de fcut
diagnosticul diferenial cu calculii
radiotranspareni,
cheagurile
de
snge, .a. frecvent se asociaz cu
semnele de tumor parenchimatoas.
tumorile ureteriale se manifest
radiografic prin imagini lacunare i se
asociaz frecvent cu tumori bazinetale
i vezicale.

Pielografie
retrograda cc cu
cel. tranzitionala

Tumorile vezicale: sunt frecvente. Cele benigne


sunt pediculate i nu infiltreaz peretele, producnd
imagini lacunare cu lizereu opac. Uneori sediul
tumorii este ntr-un diverticol.
Tumorile maligne pot fi vegetante, infiltrante, sau
ulcerante.
Tumorile vegetante, produc imagini lacunare cu baz
larg de implantare i ntreruperea conturului vezical.

Imagine
lacunar
cu
pinteni
i
semitonuri
la
nivelul
vezicii
urinare

Examenul imagistic al
prostatei

Metode imagistice folosite sunt:


ecografia , endosonografia rectal,
C.T
IRM

Adenomul periuretral i
cancerul prostatic

Afecteaz imaginea morfologic i funcia colului


vezical precum i a uretrei posterioare.
Adenomul mrete uneori considerabil volumul
prostatic, creaz obstacol n calea de evacuare a
urinei, staz vezical, favorizeaz infecia, ureterohidronefroz i litiaza uretero- renal, precum i
diverticuloza vezical cu litiaz vezical.
La cistografie se constat o amprent biconcav,
ce ridic trigonul . n timpul miciunii, colul se
deschide defectuos, i n vezic rmne un reziduu
variabil. Uretra prezint ngustri i scolioze.

La

urografie putem constata grade


diferite de hidronefroz, asociate cu
grade diferite de insuficien de secreie,
modificrile ureterului terminal n undi
sunt tipice pentru hipertrofia de prostat.
Tumorile au acela semn, dar cu imagini
de rigiditate a deformrii bazei vezicii, cu
aplatizarea i semitonuri la umplerea
vezicii urinare. Prinderea ostiumului
uretral de o parte sau alta creaz
modificri ale arborelui pielo- caliceal.

CANCERUL DE PROSTATA

Diagnostic radio-imagistic
UIV -amprenta vezicala cu contur neregulat,
ureteroamprenta asimetricaUS
-- nodul hipoecogen, imprecis delimitat,
hipervascularizat (semnal Doppler)
CT --utila in diagnosticul nodulilor de mari dimensiuni
in organele adiacente si pentru in decelarea extensiei in
organele adiacente si pentru evidentierea metastazelor
IRM --nodul hipointens in T2; metoda este utila in a
precierea extensiei periprostatice

Carcinom de
prostatasemiton