Sunteți pe pagina 1din 37

2.

Testarea clinic musculoarticular


Cunoaterea gradului de micare a unei articulaii sau a valorii forei unui muchi de a executa
micarea unui segment este absolut necesar pentru a putea stabili un diagnostic funcional n
cadrul bolilor care afecteaz aparatul locomotor. Uneori, deficitul funcional al acestui aparat este
uor vizibil i fr a examina bolnavul, alt dat el poate fi pus n eviden doar printr-un examen
atent, fiind mascat de gestici compensatorii. Pe de alt parte, sunt necesare o standardizare i o
cuantificare a modalitii de apreciere a gradului de disfuncionalitate i a forei de micare a
unui segment, pentru a putea fi urmrite secvenial, n evoluie, de acelai examinator sau de
examinatori diferii. Dar nu numai pentru diagnostic este necesar o astfel de apreciere, ci i
pentru kinetoterapeut, care i alctuiete programul de lucru pornind de la cunoaterea foarte
precis a gradului de disfuncionalitate mioartrokinetic.Cunoaterea exact a amplitudinilor de
micare articular este
necesar i n medicina omului sntos, pentru diversele studii de ergonomie. Mrimea sau cursa
unei manete, fora de rezisten a unui pedalier, nlimea scaunelor sau a treptelor unei scri,
locul de plasare i dimensiunea unor prghii sau roi etc., toate acestea se bazeaz pe analiza
amplitudinii de micare a articulaiilor corpului, ca i pe fora care se poate dezvolta n cadrul
unei micri.
Testarea clinic musculoarticular va reprezenta, aadar, modalitatea prin care se va aprecia,
calitativ i cantitativ, capacitatea de micare" a sistemului mioarticular. Pentru ca aceast
apreciere s fie reproductibil, s-a ajuns la o standardizare a examenului articular i muscular,
absolut obligatorie pentru a se putea interpreta de diferii examinatori, n consens i n orice
moment, starea funcional mioarticular a unui bolnav. Desigur c aceast testare clinic, dei se
exprim cifric, cuantificat, are un oarecare grad de aproximaie, deoarece intervine att
subiectivismul testatorului, ct i capacitatea de nelegere i colaborare a pacientului.
Tehnica prin care este analizat gradul de mobilitate articular poart numele de bilan articular"
sau testing articular", iar analizarea forei diverselor grupe musculare este denumit bilan
muscular" sau testing muscular". Aceste bilanuri clinice sunt analitice, deoarece ele cerceteaz
fiecare articulaie, muchi i micare n parte. Clinica pune ns la dispoziie i posibilitatea unor
aprecieri globale bazate pe gestica i activitatea vieii obinuite sau, eventual, pe gestica din
timpul desfurrii anumitor munci. Aceste bilanuri globale" sau bilanuri sintetice" sunt tot
mai apreciate n ultima vreme, fiind de mare utilitate n special la pacienii cu incapaciti
funcionale importante, pentru alctuirea obiectivelor de etap ale programelor de recuperare
funcional.
2.1. Bilanul articular
n sens strict, bilanul articular reprezint msurarea amplitudinilor de micare n articulaii, pe
toate direciile de micare. In sens mai larg, odat cu executarea acestor msurtori se fac i alte
aprecieri asupra respectivei articulaii (micri anormale, temperatur crescut, creterea de
volum etc), observaii la care se va aduga examenul radiologic, n acest capitol ne vom ocupa
doar de msurarea micrilor articulare, i nu de examenul articular complet.
2 . 1 . 1 . G e n e r a l i t i
Fr a necesita o ndemnare deosebit, totui executarea corect a msurtorilor cere o oarecare
experien, care se capt dup testri repetate i se refer la aprecierea limitei maxime reale a
unei micri mai ales la persoanele necooperante sau care prezint dureri la mobilizare, la

aproximarea unghiului articular cnd msurarea se face fr goniometru sau la corecta aezare a
goniometrului, cnd se recurge la el.
Acurateea msurtorilor este n funcie i de obiectivul lor. Pentru
orientarea unui examen clinic general se pot admite variaii de 8-10, iar pentru unele micri,
chiar mai mult. n cazul testrilor pentru alctuirea unui program de kinetoterapie n vederea
recuperrii unui deficit funcional este nevoie de mai mult precizie, erorile nedepind 5-6.
Dac este vorba de msurtori utilizate n cadrul unor studii i cercetri, nu se admit erori peste
3 (M. Moore).
2.1.1.1. Modaliti de msurare a amplitudinii de micare
Exist cteva posibiliti de apreciere a unghiului maxim al unei micri:
Prin evaluare direct, subiectiv, din ochi". Se traseaz un imaginar unghi drept (90) i
bisectoarea lui (45); se apreciaz unghiul fcut de aceast bisectoare cu una din laturi (135) i
se evalueaz, fa de aceste linii virtuale, poziia segmentului care se mic.
Prin msurarea unghiului de micare cu un goniometru - unul din multele tipuri existente (fig.
2-1). n general, nu este important cu care dintre ele se lucreaz, dar se recomand ca n cadrul
unui colectiv toi membrii lui s utilizeze acelai tip de goniometru, pentru a evita unele diferene
de citire.
ntreg capitolul despre bilanul articular va trata msurtorile fcute cu goniometrul.
Prin msurarea distanei dintre dou puncte notate pe cele dou
segmente care alctuiesc unghiul de micare. Compararea n timp a acestei distane d valoarea
modificrii amplitudinii de micare. Se poate calcula i valoarea unghiului prin cosinusul su
(fig. 2-2).
Prin msurtori cu ajutorul pendulului (firului cu plumb). Poziia pendulului fixeaz
verticalitatea, iar unghiul msurat semnific deplasarea maxim a segmentului de la verticalitate.
Subiectul testat

Fig.2-1

Fig.2-3

se afl n ortostatism, iar msurtorile cu acest sistem nu pot fi desigur posibile pentru toate
articulaiile i toate tipurile de micri. Exist i goniometre ncorporate n circuite electronice,
cu care se pot msura unghiuri n micare n cazul studiilor telemetrice.
Executarea a dou radiografii la nivelul excursiilor maxime ale unei micri permite, de
asemenea, msurarea amplitudinii acestei micri.
2.1.1.2. Sisteme de nregistrare a amplitudinii de micare
Exprimarea cifric a unghiului msurat a creat mult timp unele nenelegeri. Ce unghi msurm?
Care este poziia de 0 i la ce valori ale cercului considerm limita unei micri? De la ce
valoare a arcului de cerc considerm c ncepe micarea? Aa, spre exemplu, arcul flexiei cotului
dup unii progreseaz spre 0 (pleac de la 180), iar pentru alii invers, n acest ultim caz
extensia fiind considerat limita de 180. Dar poziiile de plecare (poziiile de 0) sunt
considerate diferit. Spre exemplu, pentru micarea genunchiului exist trei sisteme de exprimare
numeric a unghiului, deoarece exist trei poziii de pornire, aa cum se vede n fig. 2-3. S-a
utilizat i exprimarea numeric de peste 180, considerndu-se msurtoarea pe valorile unui
cerc complet (360). Astfel, extensia membrului superior va avea n acest caz valoarea de 225230 (0 fiind poziia cu braul ridicat la zenit).Aceste exprimri diferite creau mari confuzii cnd
era vorba s se
nregistreze restriciile de mobilitate. Cifrele nscrise n fiele de testare nu mai puteau fi
comparate.
Dei nu exist vreo standardizare hotrt de vreun forum internaional sau naional, prin
consens liber acceptat se utilizeaz de ctre marea majoritate a autorilor sistemul de exprimare
numeric a micrii bazat pe principiul 0-180". Poziia de 0 este cea a corpului n
ortostatism, cu braele pe lang corp, palmele nainte, piciorul fcnd un unghi de 90 cu gamba.
Orice micare pornete de la 0 spre 180, valoare ce nu poate fi depit de tipul respectiv de
micare.
2.1. 1.3. nregistrarea valorilor goniometrice
Pentru necesitile clinice curente este suficient nregistrarea cifric a unghiurilor articulare
msurate. Aceast nregistrare se face n diverse sisteme de tablouri sau tabele, de obicei grupnd
dou cte dou valorile micrilor opuse (flexie-extensie; abducie-adducie etc), eventual alturi
de valorile standard (normale). n aceste tabele se poate nregistra, tot cifric, evoluia ulterioar a
unghiurilor de micare. Orice testator poate imagina diferite sisteme de astfel de tablouri sau
tabele.

Fig. 2-4 nregistrarea mobilitii articulaiei coxofemurale .


flexie cu genunchiul extins ; b- flexie cu genunchiul flectat ;
c- extensie ; d- abducie
Au fost propuse i sisteme grafice de nregistrare, care urmresc fie vizualizarea mai imaginativ
a capacitii de micare a unei articulaii, fie sinteza grafic a acestei capaciti, fie uurina de
urmrire n timp a evoluiei unei micri. Redm, spre exemplu, n fig. 24, schemele utilizate
n Institutul de Medicin Fizic si Recuperare din New York. Ch. Rocher propune o interesant
diagram, care integreaz totalitatea micrilor normale sau patologice ale unei articulaii (fig. 25).
Cercurile concentrice indic amplitudini de micare de la 6, 10, 20, 30, 50, 70, 90, 110, 130,
1150 la 180. Acestea sunt tiate de raze care realizeaz din 10 n 10 segmente de cerc simetrice
spre dreapta i spre stnga verticalei.

Pe aceast diagrama sunt reprezentate toate micrile : flexia n sus, extensia n jos (aceasta,
nedepind vreodat 90, are cercuri doar pn la aceast valoare), abducia pe linia orizontal
spre dreapta, adducia pe aceeai linie, dar spre stnga. Pentru rotaii sau pronosupinaii se

utilizeaz razele care delimiteaz unghiuri de 10 (nscrise pe cercul exterior), rotaia extern i
supinaia fiind notate spre dreapta, iar rotaia intern i pronaia spre stnga. n fig. 2-6 este
reprezentat diagrama micrii articulaiei pumnului n care : flexia (F) - 80 ; extensia
(E) - 80; adducia (Ai) - 40; abducia (A2) - 15; pronaia (P) - 80; supinaia (S) - 85
Suprafaa delimitat de punctele F, Ai, E, A2 reprezint zona de micare a articulaiei pumnului,
n interiorul creia se poate nscrie orice micare fcut de pumn, n timp ce orice valoare luat n
afara acestei
suprafee exclude posibilitatea ca pumnul s realizeze o micare cu o astfel de amplitudine.
Desennd diagrama micrilor normale (standard) ale unei articulaii i fcnd bilanul articular
actual al aceleiai articulaii cu redoare, diagrama de redoare articular se va nscrie nuntrul
diagramei normale, n prezena unei hiperlaxiti articulare sau a unei articulaii balane,
diagrama micrilor acestei articulaii va depi desigur diagrama standard.
Pentru unele necesiti n asistena de recuperare funcional a mobilitii articulare se pot utiliz
grafice cu evoluia sptmnal a valorii, n grade, a unei micri sau pe care s se consemneze
deficitul, tot n grade, al aceleiai micri.
2.1.1.4. Interpretarea valorilor goniometrice
Valoarea unghiului unei micri poate s fie apreciat n comparaie cu unghiul aceleiai micri
a segmentului opus sau cu valorile standard ale amplitudinilor maxime de micare articular.
Aceste valori normale" au fost stabilite pe baza mediilor valorice ale populaiei sntoase de
ambele sexe i la diverse vrste. Tabelele n care sunt consemnate aceste valori variaz n funcie
de autori, neexistnd de fapt o real standardizare a lor, fapt explicabil dac inem seama de
variaiile unghiurilor realizate de micrile indivizilor cu constituie, vrst, sex, antrenament
foarte diferite. Cnd se va expune bilanul fiecrei articulaii, se vor preciza i valorile standard.
Amplitudinile maxime ale micrilor n diverse articulaii sunt utilizate rar n cursul activitilor
noastre obinuite. De obicei se folosesc unghiurile din imediata vecintate a poziiei de repaus
articular (poziia de funciune), ceea ce reprezint aa-numitul sector util de mobilitate".
Pe msur ce micarea se ndeprteaz de acest sector, valoarea funcional a amplitudinilor
maxime este mai redus. Datorit acestui fapt, Ch. Pvocher introduce noiunea de coeficient
funcional de mobilitate", pentru a exprima difereniat importana pentru funcia articular a
diverselor segmente de mobilitate. Fiecare tip de micare are coeficieni funcionali de mobilitate
elementari, care, prin sumare, determin un coeficient global funcional. Rocher stabilete aceti
coeficieni aa cum sunt trecui n tabelul 2-1.
Articulaia

Micarea

Umr

Flexie
Abducie

TABELUL 2-1
Sectorul de micare
0 - 90
90-130
130-170
0 - 45
45 - 90
90-180

Coeficient
0,4
0,2
0,1
0,3
0,2
0,1

Cot i antebra

Rotaie intern
Rotaie extern
Retropulsie

Indiferent de sector

0,1

Flexie

0 - 20
20-80
80-100
>100
0 - 30
30 - 90
0- 30
30 - 60
60 - 90

0,4
0,6
0,9
0,4
0,4
0,2
0,4
0,2
0,1

Supinaie
Pronaie

Articulaia
Pumn

old

TABELUL 2-1 (continuare)


Micarea
Sector de micare
Flexie
0 - 30
30 - 75
>73
Extensie
0 - 30
30 - 80
>80
Abducie
Indiferent de sector
Adducie
Flexie
0 - 15
45 - 90
90-150
Abducie
0-15
15 - 30
30 - 60
Rotaie extern
0 - 30
30 - 80
Adducie
Indiferent de sector
Extensie
Rotaie intern

Genunchi

Flexie

Glezna

Flexie dorsal
Flexie plantar

0-45
45- 90
90-160
0 20
20-40
0 - 20
20 - 70

Coeficient
0,7
0,4
0,2
0,9
0,5
0,1
0,2
0,6
0,4
0,1
0,6
0,1
0,1
0,3
0,1
0,2

0,9
0,7
0,4
2
0,5
2
0,2

Pentru a afla coeficientul funcional de mobilitate, se nmulete cifra gsit la goniometrie cu


coeficientul respectiv al sectorului de micare articular.
Exemplu: flexia unui old este de 50 (pornind de la poziia 0)-coeficientul funcional va fi :
50x0,6 = 30; un alt old, cu jlexum de 35, are o flexie (de la acest nivel n sus) tot de 50 coeficientul funcional va fi : 50x0,4 = 20, ceea ce nseamn c acest old, comparativ cu primul,
are un deficit funcional de 33%.
2.1.1.5. Probleme de nomenclatur
Deoarece bilanul articular utilizeaz o serie de termeni de anatomie, este normal s apar i in
acest domeniu sinonimii, aceti termeni fiind preluai fie din nomenclatura francez, fie din cea
anglo-saxon Exist i diferene de coninut, care nu au fost nc rezolvate unitar.
Majoritatea autorilor prefer denumirile clasice de flexie-extensie" i abducie-adducie"
Utilizarea altor denumiri sinonime pentru unele situaii particulare ar trebui s dispar, pentru a
nu face loc confuziilor.
Astfel, anteducia (antepulsia)" i retroducia (retropulsia)" membrului superior trebuie s fie
nlocuite definitiv cu flexia" i, respectiv, extensia" braului. Cei doi termeni rmn valabili
doar cnd ne referim la proieciile anterioar i posterioar ale umrului.
Pentru a desemna nclinarea radial i nclinarea ulnar, trebuie s rmn de asemenea n uz
termenii abducia" i, respectiv, adducia" minii. Flexia plantar devine extensia" piciorului,
iar flexia dorsal rmne flexia" piciorului.
Micrile de rotaie n raport de direcie, fa de axa de rotaie, pot fi interne (mediale)" i
externe (laterale)". Deoarece la noi n ar termenii rotaie intern" i rotaie extern" sunt de
mult intrai
in uz, vom rmne la ei.
Poziia corpului sau a segmentelor pentru executarea msurtorilor ridic de asemenea unele
probleme de nomenclatur, dar i de coninut. Ceva mai nainte s-a artat care este poziia
anatomic a corpului, considerat de unii ca poziie zero", sau poziie de start", iar de alii ca
poziie neutr". Aceti termeni de fapt nu sunt absolut sinonimi, putnd crea i unele confuzii.
Calculul unghiurilor unei micri pleac de la 0 spre 180, corpul i segmentele corpului
trebuind s fie poziionate ca n poziia anatomic (n ortostatism - tlpile pe sol, membrele
superioar pe lng corp, cu palmele n supinaie), cu excepia msurtorii pronosupinaiei, cnd
nu se pleac de la poziia anatomic a minii, ci de la poziia de indiferen" a minii
(intermediar ntre pronaie i supinaie). Totui, cnd facem msurtorile propriu-zise nu putem
poziiona ntotdeauna pacientul n pozii anatomic, fiind foarte incomod sau chiar imposibil de
determinat unele micri. Astfel, este uor de neles c din ortostatism nu o s putem n nici un
fel msura flexia piciorului, iar pentru aprecierea valorii micrilor oldului vom ntmpina mari
dificulti. Respectnd principiul poziiei de baz, vom aeza pacientul i segmentele n diverse
poziii, care s nlesneasc o micare sau alta, ca i msurarea lor.
Pentru a msura flexia piciorului, trebuie s-1 poziionm la 90, n aceast situaie pacientul
stnd fie culcat, fie pe scaun, cu piciorul ridicat de la sol. Aceste poziii, care respect pentru
segmentul respectiv poziia anatomic, adic poziia zero" n raport cu corpul, dar care sunt n
aa fel alese, nct s permit o manipulare mai uoar a goniometrului, poart denumirea de
poziii de start prefereniale" sau, pe scurt, poziii prefereniate. Dintr-un punct de vedere,
sunt deci sinonime c noiunile de poziie zero", poziie neutr" sau poziie de start".
n cadrul bilanului vor mai aprea probleme de nomenclatur, cnd va fi vorba de denumirea
planurilor de micare i, bineneles, cnd ne vom referi la denumirea structurilor anatomice

(muchi, oase etc). Pe ct posibil se vor indica, n paranteze, i denumirile echivalente din
diversele
nomenclaturi.
2.1.1.6. Reguli generale ale tehnicii bilanului articular
Subiectul de testat trebuie s fie relaxat, aezat confortabil, s fie instruit asupra manevrelor
care vor urma. Starea de contractur, teama etc. limiteaz amplitudinile de micare pasiv, iar
necooperarea, pe cele de micare activ.
Segmentul de testat trebuie corect aezat pentru obinerea posturii 0, dar i ntr-o poziie
prefereniat pentru desfurarea micrii i aplicarea goniometrului. Aceste poziii vor fi
specificate pentru fiecare micare n parte.
Goniometrul va fi aplicat ntotdeauna pe partea lateral a articulaiei, cu cteva excepii (de
exemplu, msurarea supinaiei).
Braele goniometrului trebuie poziionate n paralel cu axele longitudinale ale segmentelor care
formeaz articulaia i a cror proiecie corespunde cel mai bine axelor de micare articular.
Goniometrul nu trebuie presat pe segmente, ci aplicat uor, pentru a nu mpiedica micarea.
Amplitudinile micrilor articulare n direcii opuse (de exemplu, flexie-extensie) se vor msura
fiecare n parte, apoi se va nota i suma lor, care reprezint gradul de micare a unei articulaii
ntr-un anumit plan.
Gradul de micare (mobilitate) a unei articulaii este egal cu valoarea unghiului maxim msurat
al acelei micri, dar numai dac s-a plecat de la poziia zero. n cazuri patologice, scznd din
valoarea acestui unghi valoarea unghiului de la care pornete micarea, obinem gradul de
mobilitate a acelei articulaii.
Genunchiul i cotul nu au micare de extensie, deoarece poziia de extensie maxim a lor este
considerat poziie zero. Se msoar ns deficitul de extensie, care, sczut din unghiul maxim de
flexie realizat, ne d gradul de mobilitate (deci de flexie) a cotului sau genunchiului.
Mobilitatea coloanei nu poate fi msurat dect cu goniometre de construcie special.
Mobilitatea degetelor necesit goniometre mai mici i cu unele adaptri.
2.1.2. Testarea articulaiei umrului Umrul este o regiune anatomic structurat pentru a realiza
o mare mobilitate, n toate direciile, orientnd n acest fel mna n cea mai convenabil poziie
de lucru. Umrul i datoreaz aceast mobilitate celor 5 articulaii (3 adevrate i 2 false), care
permit 3 grade de libertate, micare n 3 planuri sau pe 3 axe, la care se adaug i combinarea
lor n cadrul circumduciei. Articulaiile adevrate sunt: scapulohumeral, acromioclavicular i
sternocostoclavicular, iar articulaiile false: scapulotoracic i planul d alunecare subdeltoidian
(bursa seroas subacromiodeltoidian).
a) Articulaia scapulohumeral - o enartroz - este format de capul humeral i cavitatea
glenoid nconjurat de bureletul glenoidian care-i mrete capacitatea. Membrul superior
lucrnd din pozii atrnat, articulaia are rol de susinere antigravitaional, motiv pentru care
capsula articular este ntrit de ligamentele:
- coracohumeral (ligamentul suspensor al capului humeral), n partea superioar, ntrit la rndul
lui de tendonul lungii poriuni a bicepsului - este un ligament foarte puternic;
- glenohumeral - de fapt 3 fascicule ligamentare, anterioare, mai laxe (cu excepia celui inferior)
care au rolul de a menine capul humeral n glen.
De asemenea, n exterior capsula este ntrit prin fuzionarea cu tendoanele subscapularului,
supraspinosului i micului rotund. Toate micrile sunt posibile n articulaia scapulohumeral.

b) Articulaia acromioclavicular - o artrodie ntrit de ligamentul trapezoid i cel conoid, care


blocheaz micrile claviculei n timpul mobilizrii umrului - contribuie la micrile de
abducie, flexie si extensie, neavnd rol n cele de rotaie.
c) Articulaia sternocostoclavicular - articulaie de tip diartroz, avnd 4 ligamente intrinsece
de ntrire i unul extrinsec (ligament costoclavicular), puternic, care reprezint axul micri
articulaiei - contribuie la micrile de abducie i flexie.
De fapt, ultimele dou articulaii sunt funcional strns legate de articulaia scapulotoracic, care
i va reduce mult contribuia la mobilizarea braului n leziunile (cu anchiloz) ale celor dou
articulaii.
d) Articulaia scapulotoracic este o fals articulaie - o sisartroz (articulaie fr elemente
articulare), format din faa anterioar a scapulei, cu muchiul subscapular, i faa extern a
coastelor, cu muchii intercostali. ntre cele dou fee articulare" se ntinde marele dinat
(serratus lateralis), delimitnd dou spaii de alunecare: interseratosubscapular i
interseratotoracic.
Micarea de bascul a scapulei (maximum 45) asigur amplitudinile
mari de micare ale braului, mai ales n abducia peste 72, ca i n micrile de flexie peste 60
sau de extensie.
e) Articulaia subdeltoidian este de fapt un plan de alunecare ntre faa profund a deltoidului i
manonul rotatorilor. Bursa de la acest nivel permite alunecarea esuturilor moi, care n acest fel
nu blocheaz amploarea micrilor umrului.
Articulaiile sternoclavicular, acromioclavicular i scapulotoracic formeaz centura
scapular, care contribuie n mod decisiv la marea mobilitate a braului. Centura scapular are ea
nsi o micare n raport cu toracele, realiznd micrile proprii ale umrului, care sunt :
Micri de proiecie anterioar (antepulsie) i posterioar (rotropulsie), care realizeaz deplasri
de 10-12 cm (aceste micri nu se pot msura n grade). n aceast micare scapula se transleaz,
ndeprtndu-se sau apropiindu-se de coloana vertebral, i in acelai timp basculeaz cu 40-453.
Aceste micri ale umrului vor nsoi micrile de flexie-extensie ale braului. Micri de
ridicare i coborre a centurii pe o distan de 12- 13 cm (3 cm pentru ridicare i 9-10 cm pentru
coborre). Scapula joac i aici rolul principal, prin deplasare vertical i rotare. Principalele
micari ale articulaiei umrului se realizeaz de membrul brahial n raport cu toracele, ceea ce
nseamn c unghiurile fcute de aceste micri se vor msura prin poziia braului fa de
trunchi. Poziia zero, poziia de start, va fi cu membrul superior de-a lungul trunchiului, mna n
supinaie - palma privete" nainte.
1. Abducia este micarea de ridicare lateral a braului, pn ce acesta atinge urechea.
Amplitudinea micrii este de 180, din care primele 90 se realizeaz din articulaia
scapulohumeral, aa cum se poate demonstra prin manevra Desault de blocare cu mna, de ctre
testator, a vrfului omoplatului, mpiedicndu-i astfel bascularea. Abducia se va opri la
aproximativ 90 prin izbirea trohanterului de acromion. Urmtoarele 90 sunt realizate prin :
a) bascularea de 60 a scapulei (din articulaia scapulotoracic), permis de rotaia axial n
articulaiile sternocostoclavicular (30) i acromioclavicular (30) ;
b) nclinarea lateral a coloanei dorsolombare (cnd abducia este fcut de un membru) sau prin
hiperlordoz lombar (cnd se abduc ambele brae pentru compensarea uoarei flexii a
umrului). Desigur c micarea, nc de la nceputul ei, este performat de ambele componente.
Poziia preferenial de start pentru msurarea abduciei cu goniometrul este din ortostatism sau
din ezn pe un taburet, pacientul fiind plasat cu spatele la testator. Se poate utiliza i poziia de
decubit ventral

sau cea de decubit dorsal. Braul fix al goniometrului se aliniaz pe trunchi pe linia axilar
posterioar, iar cel mobil se fixeaz pe linia median a feei posterioare a braului, spre olecran
(fig. 27).
Atenie !
- S se evite nclinarea lateral a trunchiului !
- S se evite flexia sau extensia umrului !
-S se evite ridicarea centurii scapulare !

Fig. 2-1
2. Adducia este micarea de apropiere a braului la trunchi, respectiv
revenirea spre poziia zero a braului abdus. Adducia pur din poziia
zero este imposibil, datorit trunchiului. Se poate msura o adducie adevrat (apropierea spre
linia median a unui segment, pornind de la poziia anatomic (0C) numai dac se combin cu
flexia sau extensia braului. n primul caz, cu ct flexia va fi mai mare (spre 90), cu att se va
putea crete adducia. Adducia cu extensie este ns foarte limitat, pentru c nsi extensia este
o micare de mic amplitudine. Abducia i adducia sunt micri care se execut n jurul unei
axe
antero-posterioare, deci n plan frontal.
3. Flexia - numit i anteducie", antepulsie" sau proiecie anterioar"
-se execut de la 0 la 180, pn ce braul ridicat ajunge la vertical, pe lng ureche. Din aceste
180, scapulohumerala aduce braul la orizontal (90), fiind blocat aici de ligamentele coraco- i
glenohumerale. Urmtoarele 60 le realizeaz scapulotoracica, prin bascularea scapulei (nlesnit
de rotaiile n acromioclavicular i sternocostoclavicular) i antepulsia centurii scapulare, iar
ultimele 30 sunt date de hiperlordozarea lombar. n micare, aceste componente se intric,
bineneles dac nu este blocat vreuna dintre ele.
Poziia preferabil de start n goniometrie o constituie decubitul dorsal sau posturile de
ortostatism i eznd.
Braul fix al goniometrului se fixeaz pe trunchi, pe linia medioaxilar, spre marele trohanter, iar
cel mobil, pe linia median a feei laterale a braului, spre condilul lateral, pna spre 150-165,
dup care se orienteaz spre olecran, deoarece humerusul se roteaz n ax pentru a se flecta n
continuare
(fig. 2-8).
Atenie :
S se evite extensia trunchiului !
S se evite abducia umrului !

S se evite ridicarea umrului


S nu-i schimbe poziia braul goniometrului fixat la trunchi !

Fig. 2-8
Micrile de flexie i extensie se fac pe axa transversal, n plan sagital.
5. Rotaia intern sau rotaia medial realizeaz 90-95 de amplitudine maxim. Antepulsia
centurii scapulare contribuie mult la micarea de rotaie intern.
Poziia preferabil de start este decubitul dorsal, la marginea mesei, cu braul abdus la 90 (se
sprijin pe mas) i cotul (n afara mesei) flectat la 90. Palma privete" corpul (se abate de la
poziia clasic).
Braul fix al goniometrului se plaseaz orizontal (paralel cu podeaua), fixat de olecran; braul
mobil, pe linia median a feei posterioare a an-tebraului, ntre procesele stiloide. Micarea de
rotaie se realizeaz prin orientarea antebraului spre planul mesei si sub acest plan, dac este
posibil (fig. 29).
Atenie !
Se vor evita schimbrile de poziie ale umrului, mai ales cderea lui
pe planul mesei (retropulsie), motiv pentru care se aeaz sub umr o pern mic !
Abducia braului trebuie s fie bine fixat la 90 !

Fig. 2-9
6. Rotaia extern sau rotaia lateral realizeaz 80-90 de amplitudine maxim, din care 6065 din scapulohumeral, iar 29-25 prin retropulsia scapulotoracic. Msurarea se face din
aceeai poziie i pri aceeai plasare a goniometrului ca la rotaia intern, dar antebraul este
orientat cranial, i nu caudal (vezi fig. 29). Unii autori (Kapandji, Caiiliet) nu utilizeaz aceste

poziii pentru aprecierea rotaiilor, fcnd msurarea din ortostatism sau eznd, cu cotul la
trunchi i flectat la 90, cu mna n poziie intermediar: se roteaz antebraul n spatele corpului,
ct mai sus posibil (rotaie intern), sau n afar (rotaie extern). Goniometria propriu-zis
pentru evaluarea rotaiei interne n acest sistem este mai dificil. Uneori, apreciem valoarea
acestei micri preciznd pn unde poate ajunge policele (la coccis-lombara a 5-a, dorsala a 12a etc). Rotaia extern se poate msura mai uor plasnd braul fix al goniometrului paralel cu
duumeaua, iar pe cel mobil, pe antebra, i anume pe faa posterioar (goniometrul se mic n
plan
orizontal).
Micrile de rotaie se pot aprecia i din alte poziii ale braului dect n abducia de 90 sau la
0. Din flexia de 90 sau 180 rotaia intern va fi de 135, iar cea extern de 0. n general, aceste
poziii de start nu se utilizeaz. Micrile de rotaie se execut n jurul axului vertical, fiind rotaii
longitudinale ale braului. Aceast precizare este necesar, deoarece pe axul vertical membrul
superior poate executa din umr i micri in plan orizontal, denumite (discutabil) jlexie i
extensie orizontal (fig. 210). Ali autori (A. Mosey, C. A. Trombly,' A. D. Scott) denumesc
(mai corect) aceste micri adducie i abducie orizontal.

Fig. 2~10 Abducia i adducia


orizontal a braului.
i - poziie de referin (de preferat): l-Qexle orizontal (adducie);
c - extensie orizontala (abducie)
Poziia de start este din ortostatism, n eznd sau n decubit dorsal, cu membrul superior abdus
la 90 i palma privind" nainte. Flexia orizontal aduce membrul pn la 135-140 prin faa

toracelui, iar extensia orizontal l orienteaz spre ndrt la un unghi de 30, la aceste micri
contribuind i centura scapular prin antepulsia sau, respectiv, retropulsia ei.
7. Circumducia este micarea complex pe care articulaia umrului o realizeaz datorit tuturor
celor 3 grade de libertate pe care le are. Ea descrie un con deformat. Toate micrile umrului le
putem reprezenta pe diagrama Rocher. aa cum s-a artat mai sus.
Poziia corect de funciune n care trebuie s se imobilizeze articulaia umrului este n flexie
45, abducie 60, rotaie 0.
2.1.3. Testarea articulaiei cotului
Cotul are un dublu rol: de alungire sau scurtare a tijei" care poart organul de prehensiune,
pentru punerea acestuia n poziie, precum i de stabilitate n transmiterea presiunilor. Este
format din trei articulaii: humerocubital - o trohleartroz, cu rol de flexie-extensie a
antebraului; humeroradial - o condilartroz; radiocubital superioar-care particip la
pronosupinaie. Considernd articulaia cotului (humerocubitoradial) ca o unitate morfologic,
ea este format de trohleea i condilul humeral, de marea cavitate sigmoid a cubitusului i
cupuoara radial - toate aceste componente fiind meninute de capsula articular, care le
mbrac ca un manon. Pentru asigurarea rolului de stabilitate, capsula este ntrit de ligamente :
a) ligamentul lateral intern (colateral ulnar), foarte rezistent, compus din 3 fascicule : unul
anterior, altul mijlociu (ligamentul entorsei sau ligamentul Poirier) i un altul posterior
(ligamentul Bardinet) ;
b) ligamentul lateral extern (colateral radial), care are de asemenea 3 fascicule (anterior, mijlociu
i posterior). Oricare ar fi poziia articulaiei, 2 fascicule din 3 vor fi n tensiune.
Cotul este o articulaie cu un singur grad de libertate (flexie-extensie), pe o ax ce trece
transversal prin cot. Micarea este dirijat de geometria capetelor osoase, ceea ce determin
devieri ale axului de micare pe parcursul ntregii curse a antebraului. Urmnd trohleea
humeral, cubitusul execut n timpul flexiei i o rotaie axial de 5 nuntru.
Poziia de zero, de start, este cea cu cotul n extensie total, membrul brahial fiind pe lng corp
i palma privind" nainte. Axele mediane longitudinale ale braului i antebraului fac un unghi
de 170, deschis spre lateral (spre marginea radial) - cubitus valgus fiziologic", mai accentuat
la femei i copii. Dac pronm mna din poziia anatomic, acest unghi dispare.
1. Flexia pornete de la 0, atingnd 145-160 (prima cifr pentru flexia activ, cea de-a doua
pentru flexia pasiv). Poziia de preferat pentru msurtoare este din decubit dorsal sau din
ortostatism. Braul fix al goniometrului se plaseaz pe linia median a feei externe a braului,
orientat spre acromion, iar cel mobil, pe linia median a feei radiale a antebraului, spre stiloid.
2. Extensia reprezint rentoarcerea antebraului la poziia 0. Din poziie anatomic, cotul nu are
extensie dect n cazuri speciale de hiperlaxitate, cnd se poate realiza o hiperextensie de 10,
mai ales la femei si copii. Extensia este blocat de ciocul olecranului n foseta olecranian i
de fasciculele anterioare ale ligamentelor. Poziia corect de funciune n care se imobilizeaz
cotul este n flexie de 90-100, cu mna n semipronaie (ca atunci cnd scriem).
2.1.4. Testarea articulaiilor radiocubitale
Aceast testare, denumit i testarea antebraului", se refer la aprecierea micrii de
pronosupinaie, micare de rotaie a antebraului n jurul axei sale longitudinale. Micarea este
realizat, de fapt, de radius n jurul cubitusului prin articulaiile radiocubitale superioar i
inferioar, care sunt articulaii trohoide, cu un singur ax de micare. n supinaie, cele dou oase
sunt n acelai plan - radiusul lateral de cubitus. n pronaie, radiusul ncrucieaz anterior

cubitusul, n aa fel, nct epifiza distal radial ajunge median fa de cea cubital. Aceast
micare este posibil i datorit membranei interosoase, ale crei fibre ncruciate se ntind n
supinaie i se relaxeaz n pronaie. Micarea de pronosupinaie are un mare rol n funcia
minii, n orientarea acesteia; de asemenea, are rol n funcia cotului, deoarece, aa cum arat
Kapandji supinaia economisete" flexia cotului, spre exemplu cnd trebuie s ducem mna la
gur.
1. Pronaia - micarea de orientare a palmei n jos progreseaz de la 0 la 90. Poziia de elecie
este din ortostatism sau din eznd, cu cotul la 90 fixat la trunchi i mna cu policele n sus.
Braul fix al goniometrului se aeaz pe faa dorsal a pumnului, paralel cu humerusul. Braul
mobil se plaseaz, dup executarea micrii de pronaie, de-a lungul stiloidelor. Exist i o alt
metod, alternativ, preferat de unii (C. A. Trombly, A. D. Scott) ca fiind mai simpl: din
poziie intermediar se ine strns n mn un creion, care depete mult, n sus, pumnul. Braul
fix al goniometrului se orienteaz perpendicular pe podea (goniometrul sprijinit de al treilea
metacarpian). Rotarea pumnului n pronaie va duce creionul n poziia orizontal, msurndu-se
cu braul mobil al goniometrului unghiul realizat.
Atenie !
S nu se permit vreo abducie sau rotaie a umrului !
S nu se ndeprteze cotul de trunchi !
Goniometrul s rmn imediat proxrmal fa de oasele carpului !
*c ^ se ^ i * 0 flexia lateral a trunchiului spre partea opus !
Supinaia, cu aceeai amplitudine de 90 ca i pronaia, se va evalua prin aceeai tehnic de
msurare, cu diferena c braele goniometrului se plaseaz pe faa voiar a minii. Supinaia
orienteaz palma n sus. Poziia corect de funciune este semipronaia de 30-45, care
corespunde poziiei la scris - este i poziia de repaus. Micarea de pronosupinaie este mult
amplificat prin rotaia humerusului, ajungnd aproape de 360: rotaia intern contribuie cu
150, iar cea extern cu 30.
2.1.5. Testarea articulaiei pumnului
Pumnul este un complex osteoarticular n care distingem, n principal, articulaia radiocarpian, o
diartroz de tip condilian, i articulaia mediocarpian. n aceste dou articulaii se execut
micrile pumnului. Mulimea de articulaii intercarpiene nu intr n calculul acestor micri.
Articulaia radiocarpian este format de cavitatea glenoid antebrahial (compus, la rndul ei,
din suprafaa articular inferioar a radiusului i faa inferioar a ligamentului triunghiular) i de
suprafeele articulare ale scafoidului, semilunarului i mai puin ale piramidalului.
O capsul fibroas ntrit de patru ligamente (anterior, posterior, lateral intern i lateral extern)
menine suprafeele articulare n contact. Articulaia mediocarpian se formeaz ntre primul i
cel de-al doilea rnd al oaselor carpiene. Interlinia articular este neregulat, fiind o artrodie n
partea extern i o condilian n partea intern. Micrile pumnului care se execut n articulaia
radiocarpian avnd dou grade de libertate (flexie-extensie i abducie-adducie), la care se
adaug pronosupinaia, ne dovedesc c i pumnul are trei axe de micare. n articulaia
mediocarpian se realizeaz tot dou grade de micare. Pumnul i mna au dou axe de simetrie:
una n prelungirea antebraului (faa anterioar), prin cel de-al treilea metacarpian i degetul
medius, a doua, din profil, continund linia lateral a antebraului.
1. Flexia (flexia volar, flexia palmar) progreseaz de la 0 spre 90, articulaia radiocarpian
realiznd 50 sau peste. De elecie poziia de start este cu antebraul la 90 i n pronaie, cu
degetele relaxate; unii prefer poziia intermediar. Braul fix al goniometrului se plaseaz pe

linia median a feei ulnare a antebraului, orientat spre olecran; braul mobil, paralel cu
metacarpianul V. Zona de
pivotare a goniometrului trebuie aezat la nivelul carpului. Msurarea flexiei se poate face i n
poziie intermediar, pe marginea radial a minii (C. A. Trombly, A. D. Scott), dar exist unele
diferene de grade ntre cele dou modaliti datorit structurii articulare a pumnului, de unde
necesitatea de a standardiza tehnica.
Atenie !
Fixarea braului mobil pe cel de-al V-lea metacarpian trebuie fcut corect!
2. Extensia (dorsiflexia) evolueaz de la 0 la 70. Tehnica msurtorii este aceeai ca la flexie.
Extensia pasiv ajunge la 80-85, articulaia radiocarpian participnd cu 50 la aceast
micare. Micarea de flexie-extensie se execut n plan sagital (pe un ax transversal), fiind mai
ampl cnd pumnul este n poziie intermediar i minim cnd pumnul este n pronaie.
3. Adducia (nclinarea cubital, flexia cubital, deviaia cubital) atinge 40-45 n pronaie i
mai ctig aproape IO.3 cnd mna este n supinaie.
Poziia preferabil este cu braul n abducie si cotul flectat, antebraul fiind n pronosupinaie.
Goniometrul se aeaz pe faa dorsal a minii, cu braul fix pe linia median a feei dorsale a
antebraului, spre condilul lateral al humerusului, i cu braul mobil n lungul metacarpianului IV,
spre articulaia metacarpofalangian III.
Atenie!
Trebuie evitate flexia sau extensia pumnului !
De evitat pronaia i supinaia antebraului !
Nu trebuie utilizat falanga ca punct de referin pentru nivelul
de micare !
4. Abducia (deviaia radial, nclinarea radial, flexia radial) are amplitudinea maxim de 2030. Testarea urmeaz aceleai reguli ca la adducie.
Micarea de abducie-adducie se execut pe o ax antero-posterioar n plan frontal.
5. Circumducia este o micare n care se combin cele patru tipuri de micri descrise mai sus.
Poziia de funciune a pumnului care favorizeaz activitatea flexorilor degetelor pentru
prehensiune este n: extensie de 30-35, deviaie cubital de 15 i semipronaie de 30-45.
2.1.6. Testarea minii
Mna s-a adaptat la funcia de prehensiune, respectiv de a se modela pe un obiect, de a apuca, de
a forma pense. n executarea diferitelor tipuri de prehensiune palma se poate scobi ca un cu,
ultimele patru degete se pot flecta independent sau n grup, iar policele se plaseaz in opoziie
fa de celelalte degete, ca si de palm. Opoziia policelui este principala adaptare a minii, care
caracterizeaz nsi fiina uman.
Articulaiile minii sunt considerate : cele 4 artrodii carpometacarpiene (dintre trapezoid, osul
mare, osul cu crlig i ultimele 4 metacarpiene) i articulaia selar (toroid) dintre faa inferioar
a trapezului i primul metacarpian articulaie mai special care va permit opozabilitatea
policelui;
cele 3 artrodii intermetacarpiene, articulaiile dintre capetele proximale ale celor 4 ultime
metacarpiene; la capetele distale, cele 4 metacarpiene sunt unite printr-o bandelet fibroas; cele
5 articulaii condiliene metacarpofalangiene; cele 9 articulaii trohleartroze interfalangiene
proximale i distale. Toate articulaiile minii sunt ntrite cu manoane capsulare i igamente
laterale.

Micarea n articulaiile carpometacarpiene creeaz cuul minii, care se formeaz cnd


apucm mnerul unui ciocan etc. Aceast depresiune, ca un an, orientat de la eminena
hipotenar spre a doua articulaie metacarpofalangian, se datoreaz opozabilitii primului i
celui de-al V-lea metacarpian n articulaia carpometacarpian. Metacarpienele IV i III se
flecteaz i ele uor, n timp ce metacarpianul II rmne aproape imobil. Aceast micare nu
poate fi msurat, ci se apreciaz n cadrul studierii prizelor sau tipurilor de prehensiune (vezi
mai departe).
Micrile n articulaiile metacarpojalangiene sunt de dou feluri: de flexie-extensie i de
lateralitate. Pasiv, se poate roti falanga cu aproape 45 n jurul axului propriu.
1. Flexia-extensia degetelor. Poziia zero este cu pumnul i degetele ntinse. Flexia activ
msoar 90, crescnd de la degetul II spre V, unde poate ajunge la 100, cnd sunt flectate
concomitent toate cele patru degete. Flexia independent a cte unui singur deget este mai redus
datorit ligamentului palmar interdigital. Pasiv, se pot obine flexii mai rnari. Extensia este foarte
variabil, n funcie de subiect, pornind de la 0 i ajungnd pn la 90 n cazuri de hiperlaxitate
(hiperextensie).
Msurarea amplitudinii micrii se face dificil cu goniometrul obinuit. Exist un goniometru
special pentru degete, care se fixeaz pe faa dorsal a minii, pe metacarpianul respectiv, cu
braul mobil pe faa dorsal a falangei care se flecteaz. La msurarea extensiei goniometrul
special se aaz pe faa volar a minii. Msurtorile se pot executa i cu o rigl, pe care se
apreciaz distana dintre vrful degetului (marginea distal a patului unghial) i pliul de la nivelul
pumnului (prima cut, proximal de eminena hipotenar). Prin extensie, rigla poate msura
distana de la vrful degetului la planul orizontal al palmei. Desigur c aprecierea amplitudinilor
de micare cu ajutorul riglei cere precizarea n fie a reperelor, deoarece nu exist o standardizare
precis a lor.
2. Lateralitatea (abducia-adducia) este o micare de ndeprtare-apropiere a celor 4 degete fa
de axa median a minii (care trece prin degetul III). Aceste micri nu se pot executa dect cu
degetele n poziia de zero sau extinse, cnd ligamentele laterale sunt relaxate (n flexia degetelor
se ntind, folosind micarea de lateralitate). Amplitudinea acestei micri este variabil de la
subiect la subiect i de la deget la deget (indexul avnd-o pe cea mai mare) - n medie, este de
cea 15-20.
Msurarea cu goniometrul este dificil. Amplitudinea acestei micri se apreciaz mai rapid
msurnd (n cm) distana dintre dou vrfuri ale unor degete alturate.
3. Circumducia este posibil (mai ales la index) datorit combinrii micrilor de flexie-extensie
i lateralitate.
4. Rotaia axial este o micare care nu poate fi fcut dect pasiv, aa cum s-a precizat mai sus.
Micrile n articulaiile inter falangiene. Aceste articulaii permit doar flexia-extensia pe un ax
transversal, dar nu i ntr-un plan strict sagital, deoarece planurile fiecrui deget converg spre un
punct la baza policelui (fig. 211).
1. Flexia n interfalangiana proximal poate ajunge la 100, mai ampl la degetele IV i V dect
la II i III, n interfalangiana distal flexia nu depete 90. Msurarea flexiei interfalangiene se
face cu goniometrul special, ca i n cazul celei metacarpofalangiene; de asemenea, se poate
aprecia msurnd distana de la vrful unghiei la baza degetului.
2. Extensia plecnd de la poziia zero este posibil doar n interfalangienele distale i doar la
unele persoane. Amplitudinea variaz de la 0 la 20. n interfalangienele proximale n mod
normal nu exist extensie peste poziia neutr, nici chiar pasiv.

Fi9- 2-H
Datorit importanei funcionale i complexitii micrilor, prima raz a minii - scafoidul,
trapezul, metacarpianul i degetul I - se analizeaz de obicei separat. Suita de articulaii pe
aceast raz - artrodie (scafoidotrapezoidal), toroid (trapezoidometatarsian), condilian
(metatarsofalangian) i trohlear (interfalangiana), pe drept cuvnt numit i coloana
articular" a policelui, dovedete deosebita mobilitate a degetului mare. Micrile n articulaiile
policelui sunt diferite ca
amplitudine dup sediul lor :
n articulaia scafotrapezoidal, micarea este foarte limitat i
nu poate fi apreciat.
n articulaia trapezoidometacarpian se realizeaz micri ample de : abducie : micarea de
ndeprtare a policelui de planul palmei, micare n plan perpendicular pe palm (fig. 2-12), cu
amplitudinea de
60-70;
- adducie : micarea de revenire a policelui abdus la poziia iniial;
Msurarea abduciei se face cu goniometrul, braul fix fiind plasat de-a lungul indexului i al
celui de-al doilea intercarpian, iar braul mobil urmnd micarea policelui. Aprecierea
amplitudinii micrii se poate face i msurnd cu rigla distana dintre capul distal al
metacarpianului II i cel al primului metacarpian. flexie: micarea n plan frontal, paralel cu
palma, care baleiaz
policele de-a latul palmei, ducndu-1 spre baza ultimelor degete (vezi Kg- 212); amplitudinea
ei nu depete 10-15; extensie : micarea ce se face n acelai plan ca i flexia, ndeprtnd
policele n afar de marginea indexului i realiznd o amplitudine de 25-30 (vezi fig. 2-12);
Aprecierea goniometric trebuie fcut cu grij, ca n articulaia metacarpofalangian falanga
nti s fie n axul metacarpului. Msurarea flexiei este dificil cu goniometrul. Mai uor se
msoar cu rigla distana dintre articulaia metacarpofalangian i baza degetului V. Extensia se
poate msura uor cu goniometrul, braul fix fiind amplasat de-a lungul metacarpianului II.

Fig. 2-12 Poziiile


policelui in raport cu mna(dup R. Cailliet).
rotaie axial (vezi mai departe); circumducie a metacarpianului I: posibil prin combinarea
tuturor micrilor de mai sus.
n articulaia metacarpofalangian se realizeaz:
- flexia de 70-75, considernd ca poziie de start falanga nti, n prelungirea primului
metacarpian; aceast flexie, adugndu-se flexiei
din articulaia trapezoidometacarpian, face ca vrful policelui s ajung la baza ultimului deget;
Msurarea micrii de flexie: se aaz braul fix al goniometrului de-a lungul metacarpianului,
iar braul mobil, n axul primei falange.
- o extensie propriu-zis de fapt nu exist;
- rotaia axial (vezi mai departe).
Articulaia interfalangian permite : flexii de 80-90 ; extensii de 10 (active) pn la 20-25
(pasive).
Msurarea micrii interfalangiene se face ntocmai ca la celelalte degete.
Micarea specific policelui este micarea de opozabilitate, care se realizeaz printr-o combinare
a micrilor din ntreaga coloan articular a degetului: abducie, flexie i rotaie axial,n asa
fel nct pulpa policelui s ajung fa n fa cu celelalte degete. Aprecierea acestei micri se
face prin msurarea distanei dintre pulpa policelui i baza degetului V.
Funcia minii este mai bine testat prin posibilitile de prehensiune, prin capacitatea de
realizare a penselor care vor fi prezentate n subcapitolul referitor la bilanurile globale sau
sintetice.

2.1.7. Testarea oldului


Articulaia coxofemural (CF) este o enartroz cu 3 grade de libertate, ca i umrul, dar cu
mobilitate mai redus dect acesta, deoarece ea este structurat n aceeai msur i pentru
stabilitate, i pentru mobilitate.
Capul femural i cavitatea cotiloid, completat cu un burelet fibrocartilaginos, sunt meninute
de o capsul puternic, ntrit de o serie de ligamente:
a) ligamentul iliofemural (Bertin-Bigelow) anterior, care limiteaz extensia i abducia;
b) ligamentul pubofemural, care limiteaz abducia i rotaia extern;
c) ligamentul ischio femural, care limiteaz rotaia intern i adducia.
Micrile oldului fcute cu genunchiul flectat sunt mai ample cu 20-30 dect cele cu
genunchiul ntins. De asemenea, la old, diferenele dintre micrile active i cele pasive sunt
mai mari dect la alte articulaii. Din aceste motive valorile nregistrate la testarea articulaiei
oldului vor fi nsoite de specificrile respective.

Fig. 2-13 Goniometria flexiei coapsei


lateral, cu partea de testat n sus.
a cu genunchiul ntins ; b cu genunchiui flectat.
1. Flexia activ se face de la 0 (poziia de start) la 90 (genunchi ntins) i ajunge la 125
(genunchi flectat), iar cea pasiv atinge 145-150. Poziia de preferat este n decubit dorsal sau,
mai rar, n decubit lateral, cu partea de testat n sus. Goniometrul se plaseaz pe marele trohanter,
cu braul fix spre creasta iliac, paralel cu axa lung a trunchiului (pe linia medioaxilar), i
braul mobil de-a lungul coapsei, ctre condilul lateral (fig. 2-13).
Atenie !
S se evite bascularea bazinului, motiv pentru care este fixat prin presarea cu mna a spinei
iliace antero-superioare !
Muchii ischiogambieri retractai limiteaz flexia cnd genunchiul este ntins.
2. Extensia cu genunchiul ntins este de 15-20, iar cu el flectat nu depete 10. Extensia
pasiv atinge 30. Poziia preferabil pentru testare este decubitul ventral. (Uneori, se recurge i
la decubitul lateral.) Goniometrul se aaz ca la testarea flexiei. Flexia-extensia se realizeaz pe
un ax transversal n plan sagital.
3. Abducia are valori variabile n funcie de modalitatea de testare. Amplitudinea medie este de
45.
Msurarea standard se execut din poziia de decubit dorsal, cu genunchiul ntins. Braul fix al
goniometrului se plaseaz orizontal pe o linie paralel cu linia celor dou spine iliace
anterosuperioare, iar braul mobil, pe faa anterioar a coapsei, spre mijlocul patelei (fig. 2-14).
Se msoar abducia i din decubit lateral, i din decubit dorsal, n acest ultim caz executndu-se
ns o abducie asociat cu flexia genunchiului, ceea ce d o amplitudine de 50-60.

Atenie !
O micare de abducie a oldului opus mrete aparent unghiul coxofemuralei testate.
Bascularea lateral a bazinului poate fi de asemenea cauz de eroare n msurtoare.
4. Adducia este imposibil din poziia anatomic zero, cu membrele pelviene aliniate unul lng
altul. Pentru aprecierea acestei micri membrul opus trebuie abdus, msurarea fcndu-se n
acelai fel ca i n cazul abduciei. Valoarea amplitudinii ei este de 30. Se mai poate testa
abducia combinndu-se cu flexia oldului, asociind sau nu i o flexie a genunchiului.
Atenie !
S se porneasc de la o poziie corect de 0, deoarece uneori nu se sesizeaz c oldul este n
uoar abducie !
Corpul poate s se aplece spre partea n care se face micarea, falsificnd rezultatul msurtorii.
Abducia i adducia se execut n plan frontal pe axa sagital a oldului.
5. Rotaia intern (medial) are o amplitudine de 35-45, mai mare n cazul celei pasive.
Exist mai multe poziii pentru testarea rotaiilor : din eznd sau culcat, cu genunchiul la
marginea patului sau mesei, flectat la 90. Este important ca spina antero-superioar, linia de
mijloc a rotulei i feei dorsale a gleznei, precum i spaiul dintre degetele II i III s fie aliniate toate acestea laolalt fiind repere. Goniometrul se fixeaz pe rotul, cu braul fix aezat
perpendicular pe

Fig. 2-14
podea sau orizontal, n care caz msurtoarea pornete de la 90 (fig 215); braul mobil, de-a
lungul gambei, care se mic spre n afar;
- o alt poziie de testare este decubitul dorsal, cu genunchiul extins, cu piciorul la 90 fa
de gamb nclinndu-se intern, micare ce
exprim rotaia medial a oldului; de asemenea, din decubit ventral, cu genunchiul la 90,
ducerea
spre nuntru a gambei se realizeaz prin rotaia intern a oldului.
Asemntor, din decubit dorsal, cu oldul i genunchiul la 90, ducerea n afar a gambei
determin rotaia intern n old.
6. Rotaia extern (lateral), cu aceeai amplitudine (45) ca i rotaia intern, se testeaz n
aceleai moduri ca i aceasta.
Micrile de rotaie se execut n jurul axei verticale.
7. Circumducia este rezultanta tuturor celorlalte micri ale oldului, avnd o amplitudine mai
mic dect a umrului. Poziia funcional de imobilizare (artrodez) este n flexie de 15,
abducie de 5, iar poziia de repaus articular este n flexie de 30, abducie de 30 i rotaie
extern.

Fig. 2-15
2.1.8. Testarea genunchiului
Genunchiul este format din trei articulaii, dintre care femurotibiala i femurorotuliana particip
la micrile sale, n timp ce articulaia tibioperonier superioar - o artrodie strns, care nu
permit dect mici micri de alunecare, particip la micrile gleznei.
Articulaia femurotibial este o trohleartroz imperfect, format din condilii femurali i
cavitile glenoide tibiale. Pentru o congruen ct mai perfect, exist cele dou meniscuri.
Aceast articulaie este cea mai voluminoas i puternic din corp.
Articulaia femuropatelar - tot o trohleartroz - se formeaz ntre trohleea femural i faa
posterioar a rotulei. Capsula articular este ntrit de ase ligamente : anterior (ligamentul
rotulian), posterior (ligamentul Winslow), colateral intern i extern i dou ligamente
ncruciate. Aceste ligamente au rol n stabilitatea pasiv a genunchiului i n limitarea unor
micri.
Genunchiul este o articulaie cu un singur grad de libertate - micarea de flexie-extensie, dei
aceasta se asociaz, obligatoriu, cu o rotaie intern i respectiv extern, datorit inegalitii
condililor i ligamentelor ncruciate. Exist i micri foarte mici de lateralitate i de sertar",
dar nici acestea, nici rotaiile nu se testeaz n mod obinuit. Micrile de lateralitate i cele de
sertar" patologice se nregistreaz ca atare.
1. Flexia pornete de la 0 la 120-140, cnd oldul este ntins i, respectiv, flectat. Fornd
pasiv, se poate ajunge la 160. Poziia de preferat pentru testing este din eznd, cu genunchiul n
afara mesei de testare (fig. 216 a). Ca alternativ, este poziia de decubit ventral (fig. 216 b).
Goniometrul se aeaz lateral, cu braul fix plasat pe coaps i orientat intre marele trohanter i
condilul lateral, i braul mobil pe gamb, spre maleola extern.
2. Extensia propriu-zis este nul. Se apreciaz deficitul de extensie sau de hiperextensie n
cadrul gravei diformiti genu recurvatum. Flexia i extensia se execut n plan sagital, n jurul
axei transversale.
3. Rotaia intern activ ncepe s apar n timpul flexiei, cnd aceasta depete 70. Rotaia se
observ prin devierea intern a piciorului cu cea 20-30 in momentul testrii flexiei. n rotaie
intern, ligamentele ncruciate se ntind, iar cele laterale se relaxeaz.
4. Rotaia extern activ se produce odat cu extensia genunchiului (cnd se revine la poziia
zero), piciorul orientndu-se n afar. n aceast micare ligamentele ncruciate se relaxeaz, iar
cele laterale se ntind. Rotaiile pasive se execut cu genunchiul flectat la 90, din poziia de
decubit ventral. Se prinde piciorul de clci i antepicior i se roteaz nuntru (rotaie intern de
30-35) sau n afar (rotaie extern de 40-50).
Rotaiile se execut n jurul unui ax vertical care trece prin spinele tibiale.
5. Lateralitatea se poate realiza n special cu genunchiul n semiflexie, cnd se obine o relaxare
maxim a ligamentelor colaterale. Amplitudinea este foarte mic.

6. Micrile de sertar" sunt patologice, cci ligamentele ncruciate le opresc. Aceste micri
reprezint alunecri antero-posterioare ale tibiei fa de condilii femurali.
Exist un sertar" anterior i altul posterior, n funcie de direcia micrii, care se evideniaz
doar pasiv. Testarea se face cu genunchiul flectat la 90. Poziia funcional este cea anatomic
de zero. Poziia de repaus articular este la o flexie de 30-40.

Fi9- 2~16
2.1.9. Testarea gleznei
Articulaia gleznei sau articulaia tibiotarsian, de tip trohlear, este format din pensa
tibioperonier i din faa superioar i prile superioare ale feelor laterale ale astragalului. Este
o articulaie cu un singur grad de libertate, permind micarea n plan sagital, flexia i extensia
piciorului. Axa de micare nefiind perfect transversal (este deviat cu 8), n flexie dorsal
piciorul deviaz puin i n adducie. Capsula articular este ntrit de ligamentele colaterale
intern i extern.
Poziia anatomic de la care se apreciaz valoarea micrilor de flexie-extensie este cu piciorul n
unghi drept cu gamba.
1. Flexia (flexia dorsal, dorsiflexia) msoar 20-25, putnd fi mrit prin flexia genunchiului,
care relaxeaz tricepsul sural. Poziia de preferat pentru testare este din eznd la marginea
mesei,
(cu genunchiul flectat) sau din decubit dorsal, cu genunchiul flectat. Goniometrul se aeaz
extern, cu braul fix plasat pe peroneu, orientat de maleola extern, i cu braul mobil paralel cu
metatarsianul V.
2. Extensia (flexia plantar), cu amplitudine mai mare, ajunge la 45; se msoar n acelai fel i
n acelai timp cu flexia. n micarea de flexie-extensie un rol important l joac articulaia
tibioperonier inferioar (o articulaie ligamentar), ajutat de cea superioar. Deoarece
astragalul este mai lat anterior dect posterior, n timpul dorsiflexiei partea mai lat va presa
lateral n scoaba tibioperonier, ndeprtnd peroneul n afar de linia median. Revenirea din
flexie a
piciorului readuce peroneul. Aceste micri sunt nlesnite de articulaiile tibioperoniere inferioar
i superioar. Poziia funcional a gleznei este cu piciorul la 90 sau uoar extensie. Poziia de
repaus este la 15-20 extensie.
2.1.10. Testarea piciorului
Cea de-a treia i ultima prghie a membrului inferior pe care se sprijin ntreg corpul este o
structur arhitectonic foarte complex cu nu mai puin de 32 de articulaii.
a) Articulaia astragalocalcanean (subastragalian) este o dubl artrodie, fiind compus de
fapt din dou articulaii - una format de faetele antero-interne, alta de cele postero-externe ale
suprafeei inferioare a astragalului - cu suprafaa superioar a calcaneului. ntre aceste

articulaii rmne un spaiu liber, ca un tunel (sinus tarsi), n care se afl un ligament puternic
interosos, care, mpreun cu ligamentul extern i cu cel posterior, formeaz chingile de meninere
a articulaiei astragalocalcaneene.
b) Articulaia mediotarsian (Chopart) - tot de tip artrodic - este de asemenea format din dou
suprafee articulare: astragaloscafoidian (intern) i calcaneocuboidian (extern).
Aceste articulaii sunt meninute de un ligament comun (ligamentul n Y") i de dou ligamente
proprii (inferior i superior). Articulaia subastragalian i cea mediotarsian determin micri
complexe mai greu de definit, pentru c se fac concomitent n mai multe planuri, oscilnd n
mare jurul axei Henke - linie imaginar, oblic dinainte-napoi, dinuntru-n afar, de sus-n jos,
trecnd prin marginea intern a colului astragalului i tuberculul postero-extern al calcaneului.
Astfel, descompunnd aceste micri complexe n micri elementare, se pot descrie pentru
piciorul posterior:
Adducia (aducerea spre interior a vrfului piciorului) i abducia (micarea invers), care au o
amplitudine total de 35-40 (dup alii, doar 10-20), desfurndu-se pe un plan orizontal, n
special n subastragalian. Pentru aprecierea corect a acestor micri genunchiul trebuie
meninut extins, pentru a nu executa rotaii care ar falsifica micarea piciorului posterior, i
trebuie blocat pentru a nu permite rotaia din old. Supinaia (planta privete" intern) de cea 45
i pronaia (planta privete" extern) de cea 25-30 se execut, mai ales, din mediotarsian
i mai puin din subastragalian.
- Flexia-extensia calcaneului, de mic amplitudine, se adaug acestor micri executate de
astragal n articulaia tibiotarsian, de care s-a vorbit.
Toate aceste micri, de fapt, se compun pentru a realiza urmtoarele micri complexe:
1. Inversia - micare ce reprezint asocierea adduciei cu supinaia i o uoar extensie si care
poate realiza (teoretic) 90. Poziia preferabil pentru testare este din eznd sau decubit dorsal
la marginea mesei, cu genunchiul flectat, pentru a se evita astfel rotaia oldului. Goniometrul se
fixeaz pe talp, cu braul fix ntre calcaneu i spaiul dintre al doilea i al treilea metatarsian.
Msurtoarea este ns foarte dificil i aprecierile sunt de obicei aproximative.
Atenie !
Trebuie evitat flexia-extensia piciorului !
Trebuie evitat flexia-extensia genunchiului, care ar antrena i rotaia acestuia !
2. Eversia - micare compus din pronaie, abducie i o uoar flexie, care poate realiza,
teoretic, tot un sector de 0-90. Aceleai remarci ca la inversie.
c) Articulaia tarsometatarsian (Lisfranc), format din 5 artrodii foarte strnse, nu are rol n
orientarea piciorului, ci doar n modificarea curburii bolii lui, prin apropierea metatarsienelor
mrindu-se aceast bolt.
d) Articulaiile intertarsiene sunt de fapt 5 artrodii, de asemenea foarte strnse.
e) Articulaiile intermetatarsiene se gsesc la bazele metatarsienelor i la capetele distale, unde
sunt unite printr-un ligament transvers.
f) Articulaiile metatarsofalangiene sunt articulaii condiliene, permind micri de flexieextensie ample i extrem de reduse micri de ndeprtare-apropiere (abducie-adducie).
3. Flexia - realizat mai ales pasiv - are 30-40, fiind prea puin utilizat n activitile obinuite.
4. Extensia activ are 70 pentru haluce, dar pasiv (aa cum se ntmpl i n mers) poate ajunge
la 90. Celelalte 4 degete au o amplitudine mult mai mic, scznd spre degetul V.
Msurtoarea instrumental fiind dificil, de obicei amplitudinile se apreciaz vizual.
g) Articulaiile interfalangiene sunt de tip trohlear, permind doar flexia-extensia.

1. Flexia pentru haluce este de 30-60, iar pentru celelalte degete de 30-40, fiind realizat mai
ales pasiv.
5. Extensia din poziia anatomic este aproape nul (inclusiv cea pasiv).
Nici aceste micri nu se msoar instrumental.
2.1.11. Testarea coloanei vertebrale
Cele 24 de vertebre (fr sacru) se articuleaz ntre ele printr-un dublu sistem articular.
a) Articulaia discovertebral, format din corpurile vertebrale i discul fibros, constituie o
amfiartroz cu 5 grade de libertate:
- micri de flexie-extensie n jurul unui ax transversal;
- micri de nclinare lateral n jurul unui ax sagital;
- micri de rotaie n jurul unui ax vertical;
- micri de alunecare pe axe paralele ale corpurilor vertebrale;
- micri de ndeprtare i apropiere ntre dou vertebre, datorit elasticitii discului.
Corpurile vertebrale sunt legate prin ligamentele vertebrale comune anterior i posterior.
b) Articulaiile apofizelor posterioare sunt alctuite de suprafeele apofizelor articulare ntre
dou vertebre - cte dou articulaii pentru fiecare vertebr. Sunt artrodii care permit doar simpl
alunecri anterioare, posterioare sau laterale. Aceste articulaii sunt nvelite de un aparat
capsuloligamentar. Structura osoas rigid dintre cele dou tipuri de articulaii oblig la o
participare sincron a lor n timpul micrii care se realizeaz de la un etaj la altul, amplificnduse pe msur ce intr n aciune tot mai multe niveluri.
Poziia zero a coloanei este cea realizat n ortostatism, n rectitudine, avnd ca repere: verticala
firului cu plumb, care cade de la protuberana occipital de-a lungul spinelor vertebrale, n
anul interfesier i ntre cele dou maleole interne; linia dintre vrfurile scapulelor i linia
bicret, care sunt orizontale i paralele; occiputul, zona dorsal medie, fesele i taloanele, care
sunt tangente n plan vertical (perete); verticala care trece prin tragus, prin faa anterioar a
umrului, marginea anterioar a marelui trohanter, marginea extern a piciorului, la nivelul liniei
Chopart. Aprecierea micrilor coloanei se face pornind de la poziia zero si fixnd bazinul, fapt
deosebit de dificil datorit micrilor n articulaiile coxofemurale. Numai n eznd se poate
considera c bazinul este mai
mult sau mai puin fixat. Pe de alt parte, mobilitatea coloanei variaz foarte mult n funcie de
vrst, normalitile" amplitudinilor de micare nefiind standardizate n corelaie cu acest
important parametru. Tehnica i instrumentele de msurat sunt i ele variabile.
2.1.11.1. Testarea coloanei cervicale
De elecie, poziia pentru testare este n ortostatism sau eznd.
1. Flexia msoar 3045, din care 20 n articulaia atlantooccipital.
Se apreciaz fie dup distana menton-stern (gura fiind nchis) normal mentonul puin atinge
sternul , fie cu goniometrul, lund ca reper linia dintre lobul urechii i comisura gurii (braul
fix este plasat orizontal, braul mobil urmeaz micarea acestei linii).
2. Extensia msoar 3545, din care 30 n articulaia atlantooccipital.
Se msoar n acelai mod ca i flexia.
3. Lateralitatea (flexia lateral, nclinarea lateral) msoar 4045, din care 1520 n
atlantooccipital. Se apreciaz prin unghiul format de linia arcadelor cu linia orizontal a
umerilor sau prin distana dintre acromion i tragus (umerii rmnnd pe o linie orizontal).

4. Rotaia msoar 4570 (fr participarea articulaiei atlantooccipitale).


Se apreciaz prin unghiul format de linia care trece prin cele dou conducte auditive externe, n
poziia zero, cu linia care trece prin aceleai repere dup executarea rotaiei.
Atenie :
Capul s nu fie flectat sau extins !
Umerii s rmn pe linia iniial, s nu se roteasc i ei !
Exist i un goniometru special (Ciba) pentru msurarea rotaiei cervicale.
5. Circumducia este o micare combinat din celelalte patru micri.
2.1.11.2. Testarea coloanei dorsolombare
Aprecierea exact este posibil doar prin radiografii sau cinefluorografii, n care caz se pot
msura corect componentele dorsal i lombar.
Corectitudinea unei msurtori cu goniometrul este mai mult dect ndoielnic, chiar dac se
utilizeaez hidrogoniometrul Geigy pentru flexie i extensie.
1. Flexia msoar 8090, din care 50 din coloana dorsal i 40 din cea lombar. Se apreciaz
astfel :
msurnd distana degete-sol : pacientul n ortostatism, cu picioarele apropiate ;
msurd distana degetul III haluce : pacientul n decubit dorsal, cu genunchii n extensie ;
(n aceste aprecieri contribuia oldului nu poate fi evitat.)
msurnd cu un metru-panglic distana dintre Cj i S i;
cu un goniometru obinuit : pacientul n ortostatism ; braul fix al goniometrului este plasat la
nivelul crestei iliace, paralel cu podeaua, iar braul mobil, pe linia medioaxilar (atenie s nu se
roteze trunchiul !).
2. Extensia este mult mai limitat (2030) i aproape imposibil de msurat clinic. Eventual se
poate ncerca msurarea cu goniometrul, prin aceeai metod ca la flexie (atenie s nu se
flecteze genunchii !).
3. Lateralitatea, apreciat la 2035, poate fi msurat, cu pacientul n ortostatism, astfel :
punctul de pe faa lateral a membrului inferior pe care l atinge vrful degetelui III (n
micare, palma alunec de-a lungul coapsei);
cu goniometrul : braul fix, vertical, pe linia spinelor, orientat ntre S1 i C7 ; braul mobil
urmeaz linia S1C7, dup nclinare ;
ca variant goniometric : braul fix plasat orizontal pe linia bicret (sau spinele iliace
superioare); braul mobil urmeaz linia S1C7, care se nclin.
4. Rotaia msoar 3045 pe fiecare parte i se apreciaz prin unghiul format ntre linia
umerilor (care se mic) i linia bicret a pelvisului.
Considernd rahisul n ansamblu, micrile maxime pe care le poate realiza sunt :
flexie
110135
extensie
50 75
lateralitate
60 80
rotaie
75105
Poziia de funciune a coloanei corespunde poziiei zero, cu coloana fcnd curburile fiziologice
cervical (36), dorsal (35), lombar (50), calculate radiologie pe baza nclinrii
platourilor vertebrale.
2.1.12. Testarea articulaiei temporomandibulare

Articulaia temporomandibular este format de condilii maxilarului inferior i cavitile


glenoide i condilii osului temporal. Are trei grade de libertate, mandibula executnd micri de
coborre i ridicare, de proiecie nainte i napoi i de lateralitate sau diducie.
n general, nu se fac referiri la testarea acestor micri, cu excepia celei de coborre a
mandibulei, care face posibil deschiderea gurii i se msoar prin distana dintre arcadele
dentare.
2.2. Bilanul muscular
Alturi de bilanul articular, cel muscular face parte din principala semiologie" a specialitii de
medicin fizic i recuperare medical.
Bilanul muscular (testing muscular) reprezint un sistem de tehnici de examen manual pentru
evaluarea forei fiecrui muchi sau a unor grupuri musculare. De reinut c orice evaluare a
strii muchiului cu ajutorul unor aparate mecanice, electrice, electronice nu mai intr n cadrul
acestui bilan clinic muscular.
Utilizat iniial n cazurile neurologice (n special la bolnavii cu poliomielit), n prezent testingul muscular face parte din examinarea curent i a pacienilor posttraumatici i reumatici, ca i a
unor bolnavi care au suferit intervenii ortopedochirurgicale. Nu poate fi utilizat ns la bolnavii
neurologici cu leziuni cerebrale centrale, generatoare de spasticiti
importante.
Scopul acestui bilan este multiplu :
-ajut la elaborarea att a diagnosticului complet funcional, ct i la precizarea nivelului
lezional (mduv, plex, trunchi nervos) al bolii neurologice ;
st la baza alctuirii programului de recuperare i stabilete, secvenial, rezultatele obinute
prin aplicarea acestui program ;
determin tipul unor intervenii chirurgicale de transpoziii tendomusculare;
contureaz deseori prognosticul funcional al pacientului.
Pentru executarea unui bilan muscular corect, snt necesare cteva condiii :
un testator bine antrenat n aceste manevre i perfect cunosctor al anatomiei funcionale a
sistemului muscular ;
o colaborare total din partea pacientului, cci bilanul muscular, spre deosebire de cel articular,
este prin definiie un proces activ ;
va fi precedat ntotdeauna de bilanul articular, cci starea articulaiei (redoare, durere) poate
influena precizia bilanului muscular ;
s nu oboseasc bolnavul eventual se face n edine succesive;
s fie executat n condiii de confort : camer cald, linite, pe o mas special de testare, prin
poziionri corecte ale pacientului etc.:
retestrile s fie fcute de acelai testator, ceea ce reduce mult din gradul de subiectivism pe
care-1 implic orice bilan muscular (din partea pacientului, din partea testatorului) ;
nregistrarea rezultatului testmp-ului muscular s fie exprimat ntr-un sistem de cotare
internaional, adoptat ntr-o ar sau alta (la noi n ar sistemul cotat de la 5 la 0).
Problema gsirii unui sistem coerent de notaie a forei musculare a fost rezolvat n decursul
acestui secol n diferite feluri de diveri medici cercettori sau kinetoterapeui.
Treptat s-a ajuns la un punct de vedere comun, chiar dac exprimarea cotrilor difer de la un
autor la altul. La baza tuturor acestor cotri st ideea lui Robert Lovett, profesor de ortopedie la
Harvard, care, n 1912, introduce, primul, testul gravitaiei", caro a reprezentat n fond baza

testing-ului muscular, pe care mai apoi, tot el, 1-a completat cu testul rezistenei". n tabelul 2-II
reproducem cteva din cele mai cunoscute metode de cotare a testing-ului muscular manual. O
comparaie ntre aceste metode arat, desigur, c la baza lor stau aceleai principii de apreciere,
care au ns o exprimare i notare diferite.
n ara noastr s-a generalizat ultima metod, din 1940, a Fundaiei Naionale pentru Paralizie
Infantil, metod revizuit n 1946.
La acest gen de cotare se obinuiete, n serviciile noastre de fizioterapie i recuperare medical,
pentru o mai fin departajare a forei musculare, s se adauge la cifra gradului acestei fore
semnele ( + ) sau ()
TABEL. I-l
Tabel comparativ ntre diverse metode de cotare pentru testul muscular manual*
(dup L. Daniels i C. Worthingham)
Metoda Lovetf Metoda
Metoda Kendall
Metoda
1917
Lowman
(1 (193G) cotare Brunrstrom(l922)- cotare n
Dennen(1910)
in cifre
procente
1
Normal

2
9 : normal
8:
miscare
contra
rezistentei (nu
tocmai
normal)

3
100%
normala
executa de mai multe
ori si fara oboseal
miscare
completa
contra
grevitatiei,
plus o rezistena
maximal

Bun
:
muchiul poate
nvinge
gravitaia i o
slab rezisten
i o

7
(bun-f-)
fora contra
unei rezistene
crescute, care
realizeaz
nceputul
micrii

80% (Bun) : execut


de mai multe ori i
fr
oboseal
micarea
complet
contra gravitaiei i
mpotriva
unei
rezistene medii, dar
obosete repede sau

4
[N]: normal
micare
normal, innd
comt
de
vrst,sex, i
dezvoltare
general
muscular
a
individului
[N-]
:
amplitudine
complet
cu
fora aproape
normal
[B+] ca la B
Dar
cu
rezisten mai
mare
[B) (Bun) :
execut
micarea
contra
gravitaiei i
a
unei
rezistene
medii ;

Metoda
fundatiei
Nationale
pentru paralizie
infantile 1916
5
100% 5 : N
normal:
amplitudine
complet contra
gravitaiei
i
rezistenei
maximale

75% 1: B bun
amplitudine
complet
a
micrii contra
gravitaiei plus
o
rezisten
partoal

nu
poate
atinge poate executa
amplitudinea
de cel puin
complet dac i se
10 ori
opune o rezisten micarea
maximal
fr oboseal
[B] :
micare
contra
gravitaiei
i
a
unei
rezistene
slabe
;
amplitudine
aproape
total ;
e
execut
cel puin
5 micri
Acceptabil
Muschiul poate
invinge
gravitaia
i
poate ndeplini
o parte din
micarea
normal

0
(Bun):
control
bun
contra
gravitaiei i
frecrii
5 (Bun) :
micare
de
nceput contra
gravitaiei i
frecrii

50 % (Acceptabil):
execut
complet
micarea
contra
gravitaiei,
dar
dup .'56 micri
apare oboseala

Mediocr
4(Acceptabil 3 0% :
Muchiul
+ ) : nceput
intermediar,
execut o slab de
micare, micarea

[
P
+]
Acceptabil+ :
micare peste
50%
din
amplitudine
contra
gravitaiei, de
cel puin 10 ori
fr oboseal
[P]
(Acceptabil):5
0%
din
amplitudine
contra
gravitaiei, cel
puin de 5 ori
[P
]
(Acceptabil):
amplitudine
limitat contra
gravitaiei, cu
apariia rapid
a oboselii

stadiu [M+]
Mediocr+
amplitudine

50%
3:A
acceptabil
:
amplitudine
complet
a
micrii contra
gravitaiei

25 % 2 ; M
: (Mediocr):
amplitudine

micare, dar nu dar nu contra avlnd o amplitudine


poate nvinge gravitaiei
mai marc
gravitaia
i frecrii
de 20%
(Mediocr): micare
cu amplitudine
limitat, fr aciunea
gravitaiei

Schitat
Nu se poate
executa
vreo
micare, dar se
simt conraciile
muchiului

3Acceptabil:
se realizeaz o
schi
de
micare din
articulaie
2 Acceptabil
: se simte
muchiul.
dar nu apare
micarea din
articulaie
1 (Slab) :
apare
o slab
contracie

5 % (Schiat) :
se simte contracia,
dar segmentul
nu este micat

Paralizie total

0 (Inactiv) :
0: nu se simte nici o
fr
vreo contracie muscular
micare
apreciabil

de 50 % sau complet
a
mai mult de o micrii,
micare
fr gravitaie
executat
fr gravitaie,
dar cu o slab
rezistentfi
(cel pu|in
5 micri)
[M] Mediocr:
amplitudine de
50 % fr
gravitaie,
cu
frecare
redus
(cel puin 5
micri)
[
M
-]
Mediocra:
amplitudine
foarte limitat,
fr gravitaie
i cu frecarea
mult redus
10 % 1 ; S
(Schiat):
contracie
muscular
minim,fr
vreo
micare
articular

0 Zero nu se 0% Z (zero):
decelereaz
fr contracie
nici un fel de
contracie
n

muchi
S sau SS (spasm
sau
spasm
important);
C
sau CC
(contractur sau
contracturi
important)
Astfel, fora 3-1- este evident mai mare dect fora 3, dar mai mic dect -4, care, la rndul ei, este
mai mic dect fora 4. Adugarea notaiilor cu ( + ) i (-) a fost de fapt introdus, n 1961, de
ctre cercettorii americani Smitn, Iddings, Spencer i Harrington pentru o mai bun difereniere
n scopul cercetrii. S, Bilanul muscular, dei are o mare valoare clinic, rmne un examen care
poate preta la interpretri greite, datorit mai multor cauze :
substituiilor musculare, cnd micarea este realizat nu de muchiul principal testat, ci de cei
secundari, aa cum se ntmpl n special n distrofiile musculare ; de obicei, substituiile se pot
evita printr-o foarte corect poziionare ;
valorii variabile a forei dup sex i vrst, ca i n funcie de antrenament (unilateral) sau
starea de oboseal ; n aceste situaii aprecierea gradelor de for 4 i 5 poate crea confuzii ;
testrii forei pe poriuni diferite ale amplitudinii complete de micare articular exist
valori de for diferite ale muchiului n funcie de lungimea lui ; trebuie respectat deci la
retestri zona arcului de micare testat;
incapacitii stabilizatorilor unui segment de a fixa acel segment pentru a testa fora muchilor
mobilizatori (spre exemplu, deltoidul nu poate fi testat dac omoplatul nu este stabilizat ca
urmare a paraliziei sau traumatismelor fixatorilor scapulei) ;
musculaturii poliarticulare, care, trecnd peste mai multe articulaii, poate masca micarea
proprie unei articulaii (de exemplu, flexorii lungi ai degetelor acoper flexia propriu-zis a
pumnului).
2.2.1. Cotarea bilanului muscular
Dup cum am precizat, la noi n ar se utilizeaz scara cu 6 trepte (50) pentru testarea forei
musculare.
Fora 5 (normal): muchiul poate executa micarea pe toat amplitudinea contra unei fore
exterioare (rezisten opus de testator), egal cu valoarea forei normale. Aceast normalitate"
este apreciat prin comparaie cu segmentul opus, sntos, sau, dac i acesta este afectat,pe baza
experienei testatorului, care va ine seama de vrst, sex, mas
muscular, gradul de antrenare fizic a pacientului etc. De obicei testatorul nu opune rezisten
pe toat amplitudinea de micare, ci la punctul cursei maxime, unde i va comanda pacientului :
ine !", ncercnd s-i remobilizeze segmentul spre poziia de zero anatomic. Fora aplicat de
testator trebuie s fie progresiv, pentru ca pacientul s aib timp s-i contracteze la maximum
musculatura. Apariia unei dureri face inutil
testarea.
Fora 4 (bun.: reprezint capacitatea muchiului de a deplasa antigravitaional,
complet, segmentul contra unei rezistene medii. Se procedeaz

la fel ca n cazul testrii forei 5, dar cu aplicarea unei rezistene mai mici din partea testatorului.
Fora 3 (acceptabil): este fora unui muchi de a mobiliza complet segmentul contra gravitaiei
(fr alt contrarezisten). Pe acest concept al luptei muchiului contra gravitaiei se cldete de
fapt ntreg sistemul de apreciere a forei musculare, deoarece se bazeaz pe relaia dintre fora de
presiune a gravitaiei i greutatea segmentului respectiv.
ntre valoarea acestei fore i cea a forei 5 exist o diferen mult mai mare dect ntre valoarea
ei i cea a forei 1, dei i ntr-un caz, i ntr-altul exist o diferen de for. n acelai timp exist
o mare variaie ntre raporturile for 3/for 5 pentru diferii muchi. Iat cteva exemple de
astfel de raporturi : pentru flexorii capului, 9/28 (32%) ', pentru flexorii antebraului, 5/75 (6,3%)
; pentru cvadricepi, 8/80 (10%) ; pentru abductorii coapsei, 12/50 (24%).
Valoarea forei 3 reprezint un adevrat prag funcional muscular, care ar indica minima
capacitate funcional pentru o munc minim ce ar cere mobilizarea, n toate direciile, a
segmentelor. Aceasta este real pentru membrele superioare, dar nu i pentru cele inferioare, care
suport i greutatea corpului. n special pentru mers, abductorii coapsei, flexorii genunchiului i
cei plantari i dorsali ai piciorului au nevoie de o for superioar forei 3.
Fora 2 (mediocr).: permite muchiului s mobilizeze segmentul, dar cu eliminarea gravitaiei.
Testarea manual a forei 2 cere testatorului s tie precis cum trebuie poziionat pacientul i
segmentul respectiv pentru a pune n eviden fora ,,mediocr". n general se utilizeaz planuri
de alunecare (plci de plastic, melacart, lemn talcat etc.), pe care segmentul respectiv alunec
uor, mobilizat de fora 2. n practica clinic exist unele situaii de grani ntre gradele de for
3 i 2. Astfel, o micare contra gravitaiei, dar incomplet fa de amplitudinea maxim, va fi
notat cu 3 (dac totui depete jumtatea acestei amplitudini maxime) sau cu 2+ (dac nu
atinge jumtatea
amplitudinii maxime). De asemenea, dac micarea nu este complet, eliminnd gravitaia, se va
nota cu 2.
Fora 1 (schiat): reprezint sesizarea contraciei muchiului prin palparea lui sau a tendonului
sau observarea unei uoare tremurturi a acestuia. Oricum, fora 1 a unui muchi este incapabil
s mobilizeze segmentul. Evident, nu poate fi sesizat dect contracia muchilor superficiali,
care pot fi palpai.
Fora 0 (zero),: muchiul nu realizeaz nici un fel de contracie. Pentru muchii profunzi nu se
poate face diferenierea ntre forele 1 si 0. Aplicarea testing-ului muscular pe aceast scar este
posibil doar pentru unii muchi, n special pentru muchii principali ai membrelor si trunchiului.
De asemenea trebuie amintit c, executnd un bilan pentru
un anumit muchi, obinem de fapt rezultatul activitii unui grup de muchi, din care este testat
cel principal. Rezultatul bilanului muscular se noteaz n fie speciale, care cuprind toi muchii
de testat pentru partea dreapt i cea stng, pe diferite segmente ale corpului, oferind totodat i
posibilitatea notrii rezultatelor succesive ale retestrilor. n tabelul 2-III reproducem doar
parial, pentru exemplificare, o astfel de fi. Alte tipuri de fie insereaz toi muchii, fr a le
meniona aciunea.
Tabelul 2-III
Fi de bilan muscular
Nume. Vrst adres
Diagnostic ...

Dr
Gt

Omoplat

Cot
Antebra

old

I.III

5.II

Muchii testai
FlexoriSternocleidomastoidian

5.II

I.III

Stg.
Gt

Extensori
+
+
+
+
Abductor-marele dinat
Ridictor-trapezul superior
Cobortortrapezul
inferior
Adductori

trapezul
mijlociu, romboizii
Flexori: biceps brahial
Lungul supinator
Extensori triceps
Grupul supinatori
Grupul pronatori
+
+
+
+
Flcxori-Iliopsoas
Extcnsori-Mnrcle fesier
Abductori-Fcsicrul
mijlociu
Grupul adductori
Grupul rotatori interni
Grupul rotatori externi

Omoplat

Cot
Antebra

old

+
+
+
Etc.
2,2,2 Poziiile de testare muscular
Tabelul 2.IV
Din decubit dorsal
Regiunea
Gt

Muchii
Flexie sernocleidomastoidian

Fora
1.2.3.4.5

Observaii
Pentru

nclinare

Trapez-fasciculul superior
Trunchi

Omoplat

Bra

Cot

old

Genunchi
Glezn
picior

homolateral

1,2
Flcxic (drepii abdominali)
12345
Rotaie (oblicii abdominali)
Ridictorii bazinului (ptratul 1 3 4 5
lombclor)
1,2,3,4,5
Abductori i rotatori n sus 3,4,5
(marele
dinat)
Flexie la 90 (deltoizii 1
anterior i mediu
i coracobrahialul)
Abducie la 90 (deltoidul i 1,2
supraspinosul)
Adducie orizontal (marele
pectoral)
1,4,5
Flexic
(bicepsul
brahialul anterior,
lungul supinator)
Extensie (tricepsul)

brahial,
1,2
1,2,3,4,5

Flexie (iliopsoasul)
Abducie (fesierul mijlociu)
Adducie
(3
adductori,
pectineul,
dreptul intern)
Rotaie extern (2obturatori,
ptratul
crural, 2 gemeni, piramidalul,
marele
fesier)
Rotaie intern (micul fesier,
tcnsorul
faseid lala)

1
1,2

Extensori (cvadriccpsul)

1,2
1,2

1,2

i Flexie plantar (tricepsul 4,5


sural)
Flexie dorsal i inversie 1
(gambieml
anterior)
1,2
Inversie (gambieml posterior)

Fr fora 3 alternant

Micare de la 0 la 90

Eversie (peronicrii)
Degete
haluce

i Toate micrile

1,2
1,2,3,4,5

Tabelul 2.V
Din decubit ventral
Regiunea
Gt

Muchii
Fora
Extensie (trapezul superior,
marele
complex : spleniusul capului
i gitului,
spinoii cefalici i cervicali ;
micul
complex : transversul gitului,
spinalul
1,2,3,4,5
capului i gitului)

Trunchi

Extensie (masa comun :


iliocostalul
1,2,3,4,5
dorsal,
lungul
dorsal,
supraspinoii,
sacrolombarii)

Omoplat

Bra

Adducic cu rotaie in jos


(romboizii)
Adducie (trapezul mijlociu,
romboizii)
Ridictori (trapezul superior,
angularul)
Coboritori (trapezul inferior)

3,4,5

Extensie (marele dorsal,


marele rotund,
deltoidul posterior)
Abducie
orizontal
(deltoidul)
Rotaie extern (subspinosul,
micul
rotund)
Rotaie
intern
(subscapularul. marele
pectoral,
marele
dorsal,

1,3,4,5

3,4,5
1,2
1,2,3,4,5

3,4,5
1,2,3,4,5
1,2,3,4,5

Observaii
Testare global nu
poate fi difereniat

Testare global

marele rotund)
Antebra

Pronaic i supinaie

old

Extensie
(marele
ischiogambierii)

Genunchi

Flcxie (ischiosambierii)

Este
o
poziie
suplimentar
Flexia genunchiului
izoleaz marele

fesier, 1,3,4,5
1,3,4,5

TABELUL 2-Vl
Din decubit lateral
Regiunea
Bra

Muchii
Flexie la 90
Extensie

Fora
2
2

Observaii
Vezi poziiile decubit
dorsal i ezind
Vezi poziia decubit
ventral

old

Flcxie

Extensie

Vezi poziiile decubit


dorsal i czlnd
Vezi poziia decubit
ventral

Abducie

3, 4, 5

Genunchi

Glezn
picior

Adducic

3, 4, 5

Flexie

Extensie

i Flexie plantar
Inversie
Evcrsic

Vezi poziia decubit


dorsal
Vezi poziia decubit
ventral
Vezi poziiile decubit
dorsal i ezind

1, 2
3, 4, 5
3, 4, 5

TABEL UL 2-1
Din eznd
Regiunea

Muchii

Fora

Observaii

Trunchi

Rotaie (marele i
micul oblic)

Vezi
poziia
dorsal

decubit

Omoplat

Abduciecu rotaie n sus

1,2

Vezi
poziia
dorsal

decubit

1,2
1,2
3,4,5
3,4,5

Vezi poziia
decubit ventral

Bra

Adducie cu rotaie in jos


Adducie
Ridicare
Flexie la 90
Abducie la 90

3,4,5

Abducic orizontala

1,2

Vezi poziiile
dorsal i lateral
Vezi
poziia
dorsal
Vezi
poziia
ventral
Vezi
poziia
dorsal

decubit
decubit
decubit
decubit

Adducie orizontal

1,2

Cot

Flexie

3, 4, 5

Pumn i degete

Toate micrile

old

Flexie
Rotaie extern

Vezi
poziia
decubit
dorsal
1, 2, 3, Numrul mare de muchi
4, 5
nu poate fi
trecut aici
3, 4, 5
Vezi poziiile decubit
3, 4, 5
dorsal i lateral

Rotaie intern

3, 4, 5

Vezi
poziia
dorsal

decubit

Extensie

3, 4, 5

Vezi poziiile
dorsal i lateral

decubit

2,3,4,5

Vezi poziiile
dorsal i lateral

decubit

Genunchi
Glezn
picior

i Flexie dorsal i
inversic
Eversie

TABELUL 2VIU
Din ortostatism
Regiunea
Trunchi

Muchii
Ridicarea bazinului

Fora
3 alternat

Glezn

Flexie plantar

3. 4, 5

Observaii

Din patru labe" Se testeaz muchiul transvers abdominal, apreciind fora 3.