Judeul ..

Localitatea
Unitatea sanitar ..

Nr. fi/carnet de sntate,

.

ADEVERIN MEDICAL
M
Se adeverete c : .......sexul
numele
prenumele

Nscut : 19 .. luna Ziua ...

Cu domiciliul n : jud . localitatea ......
str. ... nr.
Avnd ocupaia de : .... la .....
Este suferind de : ..
Se recomand : ..
S-a eliberat prezenta spre a-i servi la : ..
Semntura i parafa medicului
Data eliberrii :
2015 Luna . Ziua ..

Judeul ..
Localitatea
Unitatea sanitar ..

L.S. .

Nr. fi/carnet de sntate,

.

ADEVERIN MEDICAL
M
Se adeverete c : .......sexul
numele
prenumele

Nscut : 19 .. luna Ziua ...

Cu domiciliul n : jud . localitatea ......
str. ... nr.
Avnd ocupaia de : .... la .....
Este suferind de : ..
Se recomand : ..
S-a eliberat prezenta spre a-i servi la : ..
Semntura i parafa medicului
Data eliberrii :
2015 Luna . Ziua ..

L.S. .

Concluziile examenului medical de bilan : .

Rezultatul investigaiilor medicale :

Radiologie pulmonar .
Serologia sifilusului .
Recomandri

Apt pentru : ..

Concluziile examenului medical de bilan : .

Rezultatul investigaiilor medicale :

Radiologie pulmonar .
Serologia sifilusului .
Recomandri .

Apt pentru : ..