Sunteți pe pagina 1din 8

UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE GR. T.

POPA IASI

PREZENTARE DE CAZ
CHIRURGICAL
INSTITUTUL DE BOLI CARDIOVASCULARE
PROF. DR. GEORGE I. M. GEORGESCU IASI

Datele personale ale pacientului


Am examinat bolnavul ************, 59 ani, domiciliat in judetul
Suceava, de profesie pensionar (fost instalator) , care s-a internat in clinica
in data de 27.10.2014 in conditii de programare, acuzand fatigabilitate,
dureri precordiale cu caracter de gheara cu iradiere la baza gatului si in
toracele posterior, dispnee la eforturi medii. Pacientul nu se stie alergic.

Istoricul bolii
Pacientul se cunoaste in antecedente cu hepatita cu virus A (1962),
hipertensiune arteriala esentiala gradul III cu risc inalt (2010), angina
pectoral instabila (2013), deviatie de sept nazal, insuficienta mitrala usoara,
hiperuricemie, adenom de prostata, dislipidemie mixta (2014). Pacientul
este fost fumator cronic (1 pachet pe zi, timp de 32 de ani, echivaland cu
32 pachete-an), pana in anul 2007 si declara consum ocazional de alcool.
Anterior internarii, a urmat un tratament de fond cu Bisogamma 5mg/zi,
Nitromint 1 tbx2/zi, Sortis 40 mg/zi, Prestarium 5 mg/zi, Preductal 1 tbx2/zi
.
Boala actuala a debutat de aproximativ un an de zile, instalarea
durerii avand un debut insidios cu accentuare de-a lungul timpului si
pastrarea caracterului de gheara. Actualmente, durata episoadelor
anginoase este de aproximativ 30 de minute, cu debut chiar si in repaus,
durerea cedand la administrarea de Nitroglicerina spray (2 pufuri).
Pacientul investigat angiografic (25.08.2014), cu decelarea de leziuni
tricoronariene semnificative, se interneaza in vederea revascularizarii
chirurgicale a miocardului.
Din datele anamnestice ne-am orientat asupra unei afectiuni a
aparatului cardio-vascular.
La examenul clinic pe aparate si sisteme am constatat o stare
generala relativ buna, constitutie normostatica, pozitie normala, mers
normal, tegumente si mucoase normal colorate, fanere bine implantate,
facies simetric bilateral. Pacientul are o talie de 165 cm, o greutate de 76,5
kg, IMC = 28,1 cu un tesut musculo-adipos bine reprezentat, pledand
pentru un grad usor de supraponderabilitate. Sistemul osteo-articular este
2

aparent integru, iar sistemul limfo-ganglionar superficial este napalpabil si


nedureros.
In ceea ce priveste aparatul respirator, toracele are o conformatie
normala, cu excursii costale simetrice in timpul miscarilor respiratorii, fara
freamat pectoral, fara raluri supraadaugate, cu murmur vezicular fiziologic
bilateral. La percutie nu au fost identificate zone de matitate patologica.
Mobilitatea diafragmatica este normala, sonoritate pulmonara normala.
La inspectia aparatului cardio-vascular s-a identificat socul apexian la
nivelul spatiului V intercostal stang pe linia medio-claviculara, zgomote
cardiace ritmice, suflu mezotelediastolic in focarul mitral I/VI, artere
periferice pulsatile, fara varice hidrostatice. S-a evaluat TA=125/75 mmHg
si AV=106 batai/minut
Examenul clinic al aparatului digestiv a decelat un abdomen marit de
volum pe seama tesutului adipos, nedureros spontan sau la palpare, mobil
cu miscarile respiratorii. Tranzitul intestinal are caracter fiziologic. In urma
palparii profunde s-a evidentiat marginea inferioara a ficatului la nivelul
rebordului costal, manevra Murphy negativa, iar splina este napalpabila.
La nivelul aparatului uro-genital, lojele renale sunt nedureroase, rinichi
nepalpabili, puncte ureterale nedureroase, manevra Giordano negativa
bilateral, organe genitale externe masculine normale, mictiuni fiziologice,
urina normocroma si nictiurie.
La examenul clinic al sistemului neuro-endocrin, pacientul prezinta
orientare temporo-spatiala fara semne de iritatie meningeala, reflexe osteotendinoase pozitive si simetrice bilateral.
Examenul local a fost axat pe examenul toracelui si a regiunii
precordiale. La inspectie, toracele si regiunea precordiala au un aspect
normal, fara modificarea formei toracelui si a regiunii precordiale si fara
modificari ale circulatiei superficiale a toracelui. Palparea regiunii precordiale
deceleaza prezenta socului apexian in spatiul V intercostal stang, pe linia
medio-claviculara, iar percutia matitate cardiaca normala. Prin auscultatie
au fost identificate zgomote cardiace ritmice si suflu mezotelediastolic in
focarul mitral I/VI.

In urma analizei datelor anamnestice si a examenului clinic ne-am


orientat asupra unui diagnostic de probabilitate de
cardiopatie
ischemica coronariana si angina pectorala instabila.
Pentru stabilirea diagnosticlui a fost necesara o serie de analize
paraclinice si de laborator. Pentru diagnosticul pozitiv a fost realizata
angiografia (25.08.2014) efectuata prin abord drept, cu teaca de
introducere F5 si sonde JL4, JR4 pornind de la diagnosticul de angor
agravat. Injectarea solutiei de contrast in artera CS (coronara stanga) a
evidentiat o stenoza de 60-70% a TC (trunchiului comun) distal, ocluzie MG
I cu incarcare antegrada (vas important), stenoza 60-70% DG I, stenoza
80% LAD II, stenoza 90% S I, din CS se incarca retrograd CD III.
Injectarea in artera CD (coronara dreapta) a evidentiat ocluzia completa a
arterei CD. Injectarea in artera subclavie stanga a evidentiat
permeabilitatea AMI (arterei mamare interne). S-a concluzionat astfel
existenta
leziunilor
tricoronariene
semnificative,
recomandandu-se
tratamentul chirurgical.
Pentru
diagnosticul
diferential
s-au
efectuat:
Examenul
echocardiografic (27.10.2014) care a decelat: DTDVs (diametrul
telediastolic al ventriculului stang)=50mm (normal=35-60mm), DTSVs
(diametrul telesistolic al ventriculului stang)=35mm (normal=24-40mm),
SIV (sept interventricular)=13mm (normal=6-13mm), PPVd (perete
posterior ventricul drept)=12mm (normal=6-13mm); hipertrofie venticulara
stanga concentrica, fara tulburari de kinetica, functie sistolica normala;
ateromatoza aortica, insuficienta aortica grad I; insuficienta mitrala usoara
(grad I); absenta formatiunilor intracavitare; cavitati drepte nedilatate;
absenta lichidului pericardic.
Electrocardiografia nu a pus in evidenta aspecte patologice deosebite,
cu exceptia unei usoare tahicardii. TA=125/75mmHG, AV=106 batai/min.
Examenul echografic abdominal (28.10.2014) a evidentiat: ficat
steatozic omogen cu dimensiuni la limita superioara a normalului, lob
hepatic drept = 165mm, vena porta normala, calea biliara principalanormala; Aorta abdominala de calibru normal; pancreas omogen; rinichi
drept = 11 cm, indice parenchimatos = 1,8mm, fara dilatatie pielocaliceala;
rinichi stang = 11,7 mm, indice parenchimatos = 1,9 mm, fara dilatatie
pielocaliceala; splina omogena, de dimensiuni normale; vezica urinara

evacuata; colecist alitiazic, cu pereti subtiri; absenta lichidului liber


intraperitoneal.
Examenul radiologic (27.10.2014) deceleaza un cord cu dimensiuni la
limita superioara a normalului, plamani fara leziuni evolutive.
Examenele interclinice oto-rhino-laringologic, stomatologic si urologic
nu au semnalat modificari patologice.
Pentru economia generala a organismului si stabilirea
momentului operator au fost solicitate analize care sa deceleze afectiuni
preexistente care ar putea pune in pericol viata pacientului in timpul
interventiei chirurgicale, cum ar fi:
-

Sindrom anemic: Hematii = 4.680.000/mm3; Hb = 14,5g%; Ht = 41,1%;


VSH = 15mm/h
Afectiuni inflamatorii: Leucocite=5800/mm3; Limfocite=22,7%;
Monocite=6,40%; Eosinofile=3,4%; Basofile=0,4%;
Fibrinogen=412,12mg/dl;
Tulburari de coagulare: Trombocite=214.000/mm3; APTT=34,2 sec;
TQ=10,20 sec; IP=78%; INR=2,17;
Diabet zaharat: Glicemie = 99 (normal)
Functia renala: Uree=25mg%; Creatinina=1,12mg%;
Dezechilibre hidro-electrolitice: Na=141mEq/L; K=4mEq/L;
Ca=1,24mEq/L;
Afectiuni hepatice: TGO=23U/L; TGP=24U/L; Bilirubina totala=1,15mg/dl;
Dislipidemie: TG=247mg/dl (normal <150mg/dl); Col=288mg/dl
(normal<170mg/dl);
In urma datelor anamnestice, a examenului clinic si a datelor
paraclinice am stabilit diagnosticul pozitiv de cardiopatie ischemica
coronariana, angina pectorala instabila, insuficienta mitrala grad I,
insuficienta aortica grad I.
Cu toate ca diagnosticul pare a fi bine sustinut, se impune luarea in
discutie a unor diagnostice diferentiale. Miocardita, pericardita,
miopericardita nu au argumente decelabile la examenul echocardiografic,
precum nici un raspuns imun caracteristic. Diagnosticul de cardiomiopatie
este de asemenea exclus in urma examenului echocardiografic. In ceea ce
priveste afectiunile la nivel pulmonar, precum embolia pulmonara, infarctul
pulmonar, pneumonia, pleurita, pneumotoraxul, nu au fost remarcate
modificari patologice in urma examenului radiologic. Totodata, caracterul
5

diferit al durerii toracice in aceste afectiuni si lipsa manifestarilor clinice


specifice exclud diagnosticele mai sus mentionate. Afectiuni vasculare
(disectie de aorta, anevrism aortic) nu au fost identificate la examinarea
echocardiografica. In ceea ce priveste bolile de natura gastro-intestinala
(spasm esofagian, esofagita, ulcer peptic, pancreatita, colecistita)
mentionam ca pacientul nu are alte manifestari clinice specifice acestor
afectiuni si ca examinarea echografica a abdomenului nu a evidentiat
prezenta unor modificari patologice. La nivelul aparatului osteo-articular ar
putea fi luate in seama discopatia cervicala, fracturile costale, injuria
musculara, insa pacientul nu a suferit traumatisme si nici nu prezinta
manifestarile clinice specifice acestor diagnostice.
In cele din urma, am stabilit diagnosticul definitiv de cardiopatie
ischemica coronariana, angina pectorala instabila, insuficienta mitrala grad
I, insuficienta aortica grad I, HTAE gradul III cu risc inalt, hipertrofie
concentrica a ventriculului stang, dislipidemie mixta, adenom de prostata,
hiperuricemie, deviatie de sept nazal.
Boala are o indicatie chirurgicala cu caracter absolut. Evolutia
netratata a bolii duce la complicatii precum insuficienta cardiocirculatorie,
tulburari grave de ritm si de conducere, moarte subita, complicatii tromboembolitice (in special pulmonare si cerebrale), anevrisme cardiace etc.
Tratamentul bolii este medico-chirurgical, tratamentul medical
intrand in discutie ca si pregatire preoperatorie dar si ca tratament
postoperator.
Pregatirea preoperatorie consta in pregatirea psihica pacientul
va fi informat in legatura cu procedurile la care va fi supus si va fi incurajat
in vederea efectuarii actului medical propus si in pregatirea fizica inca din
seara precedenta interventiei chirurgicale. Pacientul se invita intr-o camera
special amenajata pentru raderea pilozitatilor, clisma evacuatorie, baie
generala, dezinfectia tegumentelor, schimbarea lenjeriei de corp. Pacientul
se conduce apoi la salon unde, pe perioada noptii, ii vor fi urmarite functiile
vitale: TA, AV, T si va fi supravegheat cu atentie. Daca apar modificari
patologice, se anunta medicul de garda. Se administreaza tratamentul
preanestezic (Alprazolam 1 mg la ora 22) si se indica pacientului sa nu mai
manance si sa nu mai bea. Se verifica in foaia de observatie daca exista
consimtamantul pacientului, set complet de analize, confirmarea grupei de
6

sange si Rh, examen microbiologic, radiografie toracica, echografie


abdominala,
echocardiografie,
examene
interclinice
recomandate.
Dimineata, se reia procedeul efectuat seara (clisma si dus), se masoara
functiile vitale si se noteaza in fisa de observatie, se efectueaza
electrocardiograma si se administreaza tratamentul preanestezic:
Alprazolam 1mg la ora 6, Concor 2,5mg la ora 6. Pacientul este apoi invitat
sa efectueze toaleta bucala si sa isi goleasca vezica urinara. Efectele
personale se aduna intr-un sac special amenajat care cuprinde nume,
prenume, data, ora si care se depoziteaza la dulapul de efecte. Valorile
(banii, bijuteriile, ceas, acte, proteze) se predau intr-un plic sigilat, cu
semnatura pacientului si data, asistentului-sef. Pacientul este insotit de
foaia de observatie si rezultatele examenului radiologic care vor fi predate
personalului medical al blocului operator.
Momentul operator a fost stabilit ca fiind optim pe data de
29.11.2014
Riscul operator pe scara Adriani Moore este de 4 (bolnav varstnic,
operatie mare), scor Mallampati = 4 (jumatatea superioara a fosei
amigdaliene este vizibila).
Pentru anestezie s-au administrat: Sufentanil fiola I, Dormicum fiola
I, Rocuron fiole II, Lidocaina 1% flacon II, Furosemid fiola I, Heparina flacon
IV, Protamina fiole VI, Algocalmin fiola I, Cefort 2g, Ser Fiziologic punga
XVIII, Ringer punga II, Manitol punga I, KCl flacon I, NaHCO3 flacon II.
Operatia propusa este Trilplu Bypass aortocoronarian.
Tehnica operatorie a presupus sternotomie mediana, evidentierea
cordului, prelevarea graftului din AMIS (artera mamara interna stanga) si
AMID (artera mamara interna dreapta), pericardotomie longitudinala
(revarsat pericardic in cantitate de 10-15 ml), canularea aortei ascendente,
a venei cave unice, vent transpulmonar, asistarea CEC (circulatiei extracorporeale), cardioplegie anterograda, realizarea a trei grafturi distal de
regiunile stenozate pe CD, LADII si MGI. In final s-a realizat sternorafie,
capitonaj, sutura intradermica, pansament, asistarea restabilirii circulatiei.
Intraoperator, interventia chirurgicala s-ar fi putut complica cu un soc
cardiogen.

Postoperator, pacientului i s-a recomandat repaus la pat timp de 35 zile (pacientul a fost externat pe data de 5.11.2014), pansamentul zilnic
al plagii, revenirea la tratamentul medicamentos antihipertensiv
(Bisogamma 5mg/zi, Nitromint 1 tbx2/zi, Sortis 40 mg/zi, Prestarium 5
mg/zi, Preductal 1 tbx2/zi), la care s-au adaugat antiagregante plachetare.
Supravegherea postoperatorie este stricta si comporta o convalescenta cu
reeducare de cateva saptamani, de-a lungul carora se urmareste starea
generala a celui operat. Pacientul va reface testul de coagulare la 2
saptamani, profilaxia endocarditei infectioase, examen echografic.
Complicatii postoperatorii precoce posibile: infectia plagii, IMA,
moarte subita.
Complicatii postoperatorii tardive posibile: insuficienta cardiaca,
endocardita infectioasa, aritmii cardiace, moartea subita. Toate acestea pot
fi evitate prin respectarea normelor de aseptie si antiseptie, monitorizarea
permanenta a pacientului, respectarea indicatiilor si a tratamentului
postoperator.
Prognosticul qvo ad vitam indica o supravietuirea la distanta de
75% la 5 ani, de 60% la 10 ani, de 40% la 15 ani. Prognosticul qvo ad
sanationem prevede o imbunatatire a calitatii vietii pacientului cu
inlaturarea fatigabilitatii si a episoadelor anginoase, iar cel qvo ad laborem
o ameliorare a capacitatii de munca.