Manual URGENCIAS

Coordinador: Antoni Juan Pastor
Con la colaboracin de:
En esta primera edicin del libro de bolsillo Urgencias: manual de consulta rpida se ha desarrollado un trabajo sistemtico, liderado magnficamente por el Dr.
Eduard Jaurrieta, nuestro director mdico, y llevado a cabo bajo la direccin del
Dr. Antoni Juan Pastor, coordinador mdico del Hospital Universitario de Bellvitge. Desde aqu, quiero agradecer el esfuerzo realizado por todos los miembros
del Servicio de Urgencias, as como de otros servicios asistenciales que han colaborado con la firme conviccin de que el nuevo manual de consulta rpida de
urgencias, que ahora presentamos, ha de ser de una gran ayuda para todos los
profesionales sanitarios y especialmente para aquellos residentes que estn en
procesos de formacin.
Joan Berenguer
Director gerente del Hospital Universitario de Bellvitge
Presentacin
Presentacin
Es para mi una gran satisfaccin realizar un breve prlogo sobre este libro de
bolsillo Urgencias: manual de consulta rpida, dirigido por el Dr. Antonio Juan
Pastor, coordinador mdico del Servicio de Urgencias del Hospital Universitario
de Bellvitge.
La atencin urgente representa una parte muy importante de la actividad asistencial en el mbito hospitalario. Adems, en mltiples ocasiones, la imagen que
proyecta el Hospital ante los ciudadanos tiene mucho que ver con la atencin
que se presta en los Servicios de Urgencias. Por este motivo, desde la Direccin
Mdica, apoyamos los proyectos que surgen con el espritu de mejorar la calidad
en la atencin urgente.
Quiero destacar la iniciativa del propio Servicio de Urgencias al realizar este manual. Han sido sus mdicos adjuntos, en su inquietud por mejorar la atencin a
los pacientes, los autores de ste. Por otro lado, es tambin destacable la colaboracin de todos los servicios del hospital que tiene actividad en el Servicio de
Urgencias, de modo que el contenido de los diferentes captulos ha sido consensuado con representantes de los mismos.
Tambin me parece destacable la intencin prctica del manual, desde su contenido hasta su tamao, que permitir a los mdicos de los Servicios de Urgencias
llevarlo consigo, en el bolsillo, y poderlo consultar en cualquier momento. Visto el
esfuerzo realizado y el resultado obtenido, preveo un gran xito, puesto que ser
de gran ayuda para los mdicos de Urgencias, que, en muchos casos, se ven
apremiados a tomar decisiones muy importantes en el menor tiempo posible.
Me gustara en estas lneas expresar mi apoyo y reconocimiento a todos los profesionales que desarrollan su actividad en el Servicio de Urgencias, para que
mantengan su espritu de prestar la mejor atencin a los pacientes que solicitan
nuestros servicios.
Dr. Eduardo Jaurrieta

Director mdico del Hospital Universitario de Bellvitge.
Prlogo
Prlogo
La prctica diaria en medicina de urgencias requiere la comprensin y utilizacin

de mltiples conocimientos que engloban a todas las especialidades medicoquirrgicas. Son muchos los tratados y manuales que el mdico de urgencias tiene a
su disposicin de modo que parece innecesario elaborar nuevos manuales.
No obstante, y a pesar de la proliferacin de textos de consulta, es habitual que
los mdicos residentes, que se inician en la prctica de la medicina de urgencias, elaboren su propio manual de bolsillo, anotando aquellos conocimientos y
materias que les parecen ms tiles. Eso hace pensar que los manuales que hay
en el mercado, o bien tiene una extensin inadecuada para realizar una rpida
consulta, o bien no satisfacen las necesidades reales del mdico de urgencias.
Este manual pretende complementar a los ya existentes para convertirse en una
herramienta til y prctica, en formato de bolsillo, de modo que el mdico de
urgencias pueda realizar una consulta rpida y dirigida, estableciendo pautas
comunes a seguir.
La composicin del texto es reveladora de su intencin prctica, con una mayoritaria organizacin en forma de algoritmos de actuacin y breves textos
complementarios. Los pacientes suelen consultar por un sntoma gua, ante el
cual el mdico de urgencias tiene que seguir unos pasos hasta llegar a un diagnstico sindrmico, a partir del cual en ocasiones llegaremos a un diagnstico
ms preciso y en otras ser innecesario, difiriendo el diagnstico definitivo a una
posterior consulta (en consultas externas, planta de hospitalizacin, etc.). El siguiente paso, en muchas ocasiones simultneo al diagnstico sindrmico, es la
instauracin de medidas teraputicas. Por ltimo, si el paciente es dado de alta
a domicilio, en la mayora de ocasiones le prescribiremos un tratamiento, con la
formulacin correcta y una posologa adecuada.
As, encontraremos en la primera parte del manual, los algoritmos de actuacin
en funcin de algunos de los sntomas gua que con ms frecuencia son motivo
de consulta. En la segunda parte, aparece una relacin de las urgencias vitales y de su manejo. En la tercera parte, hemos seguido la organizacin clsica
de agrupar las diferentes patologas por especialidades, para facilitar la rpida
consulta. Por ltimo, en dos apndices, figuran frmacos de uso comn en urgencias o que debemos conocer para prescribir un tratamiento adecuado al alta
del paciente.
Algunos captulos pueden echarse en falta, como por ejemplo los que corresponden a la atencin de patologa peditrica. El Hospital Universitario de Bellvitge
atiende exclusivamente urgencias de adultos, motivo por el que en el presente
manual no figuran un apartado especfico de pediatra. En ulteriores ediciones
nos proponemos subsanar estas deficiencias.
Introduccin
Introduccin
Introduccin
No quiero finalizar esta introduccin sin agradecer la colaboracin de todos los

profesionales que han intervenido en la elaboracin de este manual, empezando
por los mdicos adjuntos de este servicio, de los que me siento orgulloso todos
los das, por su esfuerzo y dedicacin. Hago extensivo el agradecimiento a todos
los facultativos de los diferentes servicios de este hospital, que han colaborado
supervisando nuestra labor. Por ltimo, agradezco a la Direccin del centro su
soporte, a veces en situaciones difciles que devienen de la propia actividad del
Servicio de Urgencias y, en especial, al Dr. Eduardo Jaurrieta, eminente cirujano
y director mdico del centro, que me ha demostrado su apoyo personal en mltiples ocasiones y que se ha prestado muy amablemente a prologar la primera
edicin de este manual.
Antoni Juan Pastor

Coordinador mdico del Servicio de Urgencias del
Hospital Universitario de Bellvitge
lvarez Soto, Ana

Mdico adjunto del Servicio de Urgencias

Especialista en Medicina Interna
Baeza Morillo, Laura


Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Ballesta Lpez, Laura


Cabestany Rodrguez, Brenda


Cantero Mariano, Germn


Casajuana Garca, Mireia


Centellas Oller, Anna


Ferr Losa, Carles


Fernndez Calvo, Laura


Giol Amich, Jordi


Gonzlez Callizo, Otilia


Guiteras Val, Pere


Especialista en Cardiologa
Jacob Rodrguez, Javier


Juan Pastor, Antonio

Coordinador mdico del Servicio de

Urgencias. Especialista en Medicina Interna
Autores
Autores
Autores
Llopis Roca, Ferran

Mdico adjunto del Servicio de Urgencias.

Lpez Cans, Rubn


Marchena Yglesias, Pablo


Martnez Gil, Mireia


Palom Rico, Xavier


Prez Acevedo, Ana Pilar


Prez Mas, Joan Ramon


Prez Fernndez, Xose

Medico adjunto del Servicio de Medicina

Intensiva. Especialista en Medicina Intensiva
Vzquez Revern, Jos Mara

Medico adjunto del Servicio de Medicina

Intensiva. Especialista en Medicina Intensiva
Aranda Danso, Humberto

Mdico adjunto del Servicio de Ciruga General

y Digestiva
Arias Barquet, Llus
Mdico adjunto del Servicio de Oftalmologa
Castellote Alonso, Jos

Mdico adjunto del Servicio de

Gastroenterologa
Chahri Vizcarro, Nadia


Gastroenterologa
Cuadrado Campana, Jos M
Mdico adjunto del Servicio de Urologa
Domnech Santasusana, Pere Mdico adjunto del Servicio de Hematologa y

Hemoterapia (Unidad de Hemostasia)
Frago Montanuy, Jos Ricardo Mdico adjunto del Servicio de Ciruga General

y Digestiva
Fulladosa Oliveras, Xavier
Mdico adjunto del Servicio de Nefrologa
Garcia Barrassa, Arantxa

Mdico adjunto del Servicio de Ciruga General

y Digestiva
Gascn Bayarri, Jordi
Mdico adjunto del Servicio de Neurologa
Gmez Vaquero, Carmen
Mdico adjunto del Servicio de Reumatologa
Guardiola Cap, Jordi


Gastroenterologa
Izquierdo Gonzlez, Mara


Otorrinolaringologa
Koo Gmez, Maylin

Mdico adjunto del Servicio de Anestesiologa

y Reanimacin
Marcoval Caus, Joaquim
Mdico adjunto del Servicio de Dermatologa
Martnez Ylamos, Sergio
Mdico adjunto del Servicio de Neurologa
Martnez Garca, Mara

Mdico adjunto del Servicio de Oncologa

Mdica
Moya Amors, Juan
Jefe de servicio de Ciruga Torcica
Colaboradores
Colaboradores
Colaboradores
Nicols Valero, Juan

Mdico adjunto del Servicio de Cardiologa

(Unidad de Arritmias)
Padilla Marchn, Ferran
Mdico adjunto del Servicio de Cardiologa
Padrones Snchez, Susana
Mdico adjunto del Servicio de Neumologa
Past Cardona, Maria Lourdes Mdico adjunto del Servicio de Farmacia

Pl Farns, Maria Jess

Mdico adjunto del Servicio de Ginecologa y

Obstetricia
Prez Maraver, Manolo
Mdico adjunto del Servicio de Endocrinologa
Plans Ahicart, Gerard
Mdico adjunto del Servicio de Neurociruga
Pujol Rojo, Miquel

Mdico adjunto de la Unidad de Enfermedades

Infecciosas
Serrallach Orejas, Marc
Mdico adjunto del Servicio de Urologa
Simeon Nogus, Josep Maria

Jefe clnico del Servicio de Angiologa y Ciruga

Vascular
Urretavizcaya Sarachaga, Mikel Mdico adjunto del Servicio de Psiquiatra
[Na+]
AAA
Abd
ACO
ACO
ACxFA/FA
ADO
ADT
ADVP
AGAP
AIT
AR
Atb
ATR
AVC
AVCh

BAV
BLOQ
BZD
BGN
BPC
BQ
BRI
CAR
CCEE
CH
C. isq.
CID
COT
Cr
CSD
CSI
CVE
DAI
DCGN
DD
DM
Concentracin (de sodio)

Aneurisma de aorta abdominal
Abdomen
Anticoagulacin oral
Anticonceptivos orales
Fibrilacin auricular
Antidiabticos orales
Antidepresivos tricclicos
Adicto a drogas por va parenteral
Anion gap
Accidente isqumico transitorio
Auscultacin respiratoria
Antibitico
Acidosis tubular renal
Accidente vascular cerebral
hemorrgico
Bloqueo auriculoventricular
Beta-bloqueante
Benzodiacepinas
Bacilos gramnegativos
Bomba de perfusin continua
Bioqumica
Bloqueo de rama izquierda
Cardiologa
Consultas Externas
Cirrosis heptica
Cardiopata isqumica
Coagulacin intravascular diseminada
Ciruga Ortopdica y Traumatologa
Creatinina
Cuadrante superior derecho
Cuadrante superior izquierdo
Cardioversin elctrica
Desfibrilador automtico implantable
Diplococos gramnegativos
Dmero D/Diagnstico diferencial
Diabetes Mellitus
EAo
EAP
ECG/EKG
ECO/ECO TE
EI / EEII
END
EPI
EPOC

FC
FE
FEM
FO
FR
FRCV
FUR
Fx
GAS
GSA/GAB
GSV
HaD
HBP
HBPM
HC
HD
HDA
HDB
HG
HSA
HTA
HTIC
IAM
IBP
IC
ICC
INS
IOT
IQ
Estenosis artica
Edema agudo de pulmn
Electrocardiograma
Ecocardiografa / transesofgica
Extremidad/es inferior/es
Endocrinologa
Enfermedad plvica inflamatoria
Enfermedad pulmonar
obstructiva crnica
Frecuencia cardaca
Fraccin de eyeccin
Fraccin espiratoria mxima
Fondo de ojo
Frecuencia respiratoria
Factores de riesgo cardiovascular
Fecha de la ltima regla
Fractura
Gastroenterologa
Gasometra arterial / Gasometra basal
Equilibrio cido base venoso
Hospitalizacin a domicilio
Hiperplasia benigna de prstata
Heparina de bajo peso molecular
Hidratos de carbono
Hemodilisis
Hemorragia digestiva alta
Hemorragia digestiva baja
Hemograma
Hemorragia subaracnoidea
Hipertensin arterial
Hipertensin intracraneal
Infarto agudo de miocardio
Inhibidores de la bomba de protones
Interconsulta
Insuficiencia cardaca congestiva
Insulina
Intubacin orotraqueal
Intervencin quirrgica
Abreviaturas
Abreviaturas
Abreviaturas
Abreviaturas
IR/A/C
ISRS

ITU
IVE
IY
LCR
MCP
MHO
MIR
MTX
NAC
NCR
NEF
NRL
NTA
NTG
NTP
N-V
OFT
ORL
PBE
PCR
PF/P
PGE
PICNR
PIO
PL
PNA
PPL/B
PSQ
PVC
QT
RAO
RCP
RDT
RMN
rpm
Insuficiencia renal/aguda/crnica
Inhibidores selectivos de
la recaptacin de la serotonina
Infeccin del tracto urinario
Interrupcin voluntaria del embarazo
Ingurgitacin yugular
Lquido cefalorraqudeo
Marcapasos
Miocardiopata hipertrfica obstructiva
Medicina Interna
Multistix
N-acetil cistena
Neurociruga
Nefrologa
Neurologa
Necrosis tubular aguda
Nitroglicerina
Nitroprusiato
Nuseas y vmitos
Oftalmlogo
Otorrinolaringlogo,-a
Peritonitis bacteriana espontnea
Parada cardiorrespiratoria
Parlisis facial/perifrica
Prostaglandina E
Pupilas isocricas normorreactivas
Presin intraocular
Puncin lumbar
Pielonefritis aguda
Puo percusin lumbar/bilateral
Psiquiatra
Presin venosa central
Quimioterapia
Retencin aguda de orina
Reanimacin cardiopulmonar
Radioterapia
Resonancia magntica nuclear
Respiraciones por minuto
Sat.
Rx
SCACEST

SCASEST

SD/Sdme
SF
SG
SHR
TA/T. art.
TAD
TAm
TAS
T. ax.
TBC
TC/TAC
TCr
TCE
TEP
TPSV

TR
TV
TVP
UCC
UCEU

UCI/UVI
ufc
URO
VD
VM
VPPB
WPW
[ ]
Saturacin
Radiografa
Sndrome coronario agudo con
elevacin del segmento ST
Sndrome coronario agudo sin
elevacin del segmento ST
Sndrome
Suero fisiolgico
Suero glucosado
Sndrome hepatorrenal
Tensin arterial
Tensin arterial diastlica
Tensin arterial media
Tensin arterial sistlica
Temperatura axilar
Tuberculosis
Tomografa computesrizada
Traumatismo craneal
Traumatismo craneoenceflico
Tromboembolismo pulmonar
Taquicardia paroxstica
supraventricular
Tacto rectal
Taquicardia ventricular
Trombosis venosa profunda
Unidad de Cuidados Coronarios
Unidad de Corta Estancia
de Urgencias
Unidad de Cuidados Intensivos
Unidades formadoras de colonias
Urologa
Ventrculo derecho
Ventilacin mecnica
Vrtigo perifrico posicional benigno
Wolf Parkinson White
Concentracin
ndice
ndice
PRIMERA PARTE: ALGORITMOS DE DECISIN POR SNTOMA GUA
1. Depresin de nivel de consciencia/coma
2. Sncope
3. Disnea
4. Dolor torcico
5. Dolor torcico no coronario
6. Dolor abdominal
7. Diarrea
8. Fiebre de naturaleza infecciosa
9. Emisin de sangre por la boca
10. Hemoptisis
11. Focalidad neurolgica aguda
12. Cefalea
13. Hematuria
20
23
26
29
31
32
33
35
36
37
39
42
45
SEGUNDA PARTE: URGENCIA VITAL

14. Reanimacin cardiopulmonar bsica extrahospitalaria
15. Reanimacin cardiopulmonar bsica intrahospitalaria
16. Reanimacin cardiopulmonar avanzada
17. Diagnstico diferencial del shock
18. Shock cardiognico
19. Shock sptico
20. Shock hemorrgico-hipovolmico
21. Shock anafilctico
22. Shock obstructivo
23. Atencin al paciente politraumatizado
24. Traumatismo abdominal
25. Traumatismo torcico
48
49
50
51
55
56
57
58
59
60
61
64
TERCERA PARTE: ACTITUD DIAGNSTICA Y/O

TERAPUTICA ANTE DIAGNSTICOS CONCRETOS
Cardiologa y Angiologa
26. HTA/Emergencia hipertensiva
27. Insuficiencia cardaca
28. Sndrome coronario agudo
29. Bradiarritmias
30. Diagnstico diferencial de las principales taquiarritmias
31. Fibrilacin auricular (ACxFA)
32. TPSV
33. TV
Portada
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68
71
73
76
78
79
81
83
ndice
34. Pericarditis
35. Aneurisma de aorta torcica
36. Isquemia arterial aguda
37. Aneurisma de aorta abdominal
38. Trombosis venosa profunda (TVP)
85
88
91
93
95
Neumologa
39. Tromboembolismo pulmonar (TEP)
40. Neumotrax
41. Agudizazin de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)
42. Crisis asmtica
98
100
102
104
Gastroenterologa
43. Ascitis
44. Hemorragia digestiva alta
45. Hemorragia digestiva baja
46. Ictericia
47. Encefalopata heptica
48. Pancreatitis aguda
106
109
112
114
117
119
Neurologa
49. Crisis comicial (epilepsia)
50. Accidente vascular cerebral (AVC)
51. Hemorragia subaracnoidea (HSA)
52. Traumatismo craneoenceflico
123
126
128
130
Psiquiatra
53. Intento de autlisis por txicos
54. Agitacin psicomotriz
133
135
Endocrinologa
55. Complicaciones agudas de la diabetes
56. Cetoacidosis diabtica (CAD)
57. Sndrome hiperosmolar (SDME)
58. Hiperglicemia y cetosis simple
59. Hipoglicemia
60. Hiponatremia
61. Hipernatremia
62. Hipopotasemia
63. Hiperpotasemia
64. Hipocalcemia
139
140
142
145
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150
153
156
158
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162
164
167
Infecciones
68. Tratamiento antibitico en las infecciones ms frecuentes
69. Neumona comunitaria
70. Infeccin del tracto urinario
71. Meningitis aguda
170
172
174
176
Nefrologa
72. Insuficiencia renal aguda
178
Reumatologa
73. Lumbalgia aguda
74. Monoartritis aguda
181
183
Oncologa/Hematologa
75. Sndrome de vena cava superior
76. Neutropenia febril
77. Sndrome de compresin medular
78. Coagulopata
185
187
189
192
Urologa
79. Retencin aguda de orina
80. Sndrome escrotal agudo
81. Clico nefrtico
194
196
198
Toxicologa
82. Actitud general ante una intoxicacin
83. Cuadro de actuacin particular ante diferentes intoxicaciones
84. Intoxicacin por benzodiacepinas
85. Intoxicacin por opiceos y derivados
86. Intoxicacin etlica aguda
87. Intoxicacin por antidepresivos tricclicos (ADT)
88. Intoxicacin por paracetamol
89. Intoxicacin por salicilatos
90. Intoxicacin por neurolpticos
91. Intoxicacin por betabloqueantes
92. Intoxicacin por cocana
93. Portadores humanos de drogas
200
202
203
205
207
209
211
214
217
219
222
224
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ndice
65. Hipercalcemia
66. Acidosis metablica
67. Alcalosis metablica
ndice
94. Intoxicacin por digitlicos

95. Intoxicacin por inhibidores de la recaptacin de la serotonina
96. Intoxicacin por litio
97. Intoxicacin por monxido de carbono
98. Intoxicacin por metanol
99. Intoxicacin por custicos
225
227
229
231
233
235
Otorrinolaringologa
100. Epistaxis
101. Parlisis facial perifrica
102. Otalgia aguda
103. Vrtigo
238
240
242
245
Oftalmologa
104. Ojo rojo
105. Disminucin de agudeza visual
106. Traumatismo ocular
248
250
252
Ginecologa
107. Metrorragias
108. Anticoncepcin de emergencia
109. Cuerpo extrao vaginal
255
257
259
Dermatologa
110. Urticaria, angioedema y anafilaxia
111. Enfermedades eritematosas
112. Exantema
113. Tratamientos ms habituales en dermatologa
260
262
264
266
Apndices
Gua farmacutica
Frmacos de uso habitual endovenoso
271
276
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Primera parte
Algoritmos de decisin por sntoma gua
Coma
1. Coma
Ferr Losa, C.; Juan Pastor, A.
Definicin
Sndromes clnicos derivados de la alteracin del nivel de consciencia que motivan una incapacidad de respuesta a estmulos externos o a necesidades internas. El nivel de consciencia puede variar desde la confusin (incapaz de pensar
con la rapidez y claridad habituales), somnolencia (paciente semidormido que
responde a estmulos), estupor (se despierta slo con estmulos intensos) al
coma (respuestas primitivas o nulas a estmulos nociceptivos).
Etiologa
NEUROLGICAS:
1. Supratentoriales: Hemorragia cerebral, infarto cerebral extenso, hematoma
subdural, hematoma epidural, tumor cerebral, absceso cerebral.
2. Infratentoriales: Hemorragia cerebelosa o protuberancial, tumor, infarto, absceso cerebeloso.
3. Lesiones difusas: Meningitis, encefalitis, epilepsia.
TOXICOMETABLICAS:
1. Metablicas: Hipoglicemia, cetoacidosis diabtica, coma hiperosmolar, uremia, encefalopata heptica, hiponatremia, mixedema, hiper e hipocalcemia.
2. Hipxicas: Insuficiencia cardaca, insuficiencia respiratoria, anemia intensa,
encefalopata hipertensiva.
3. Txicas: Metales pesados, monxido de carbono, frmacos (opiceos, benzodiacepinas, barbitricos), alcohol.
4. Fsicas: Hipotermia, golpe de calor.
5. Carenciales: Encefalopata de Wericke.
Anamnesis
Con el paciente ser imposible. Intentar recoger datos de la historia clnica,

informes previos, familiares, sobre antecedentes patolgicos (cirrosis heptica,
DM, neoplasia, factores de riesgo cardiovascular, ingesta de frmacos, psiquitricos, etc.). Sobre el episodio actual, forma de instauracin (brusca/progresiva), situacin previa, factores desencadenantes (exposicin a txicos, ingesta
de sedantes).
Exploracin fsica
Descartar inicialmente el paro cardiorespiratorio (toma de pulsos centrales, valorar ventilacin, monitorizar ritmo cardaco). Si tiene pulso y ritmo medir T. art.,
FC i FR, T. ax., sat. capilar de O2 y glicemia capilar (datos bsicos iniciales). La
20
ndice
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Coma
exploracin inicial requiere una inspeccin detallada buscando signos de traumatismos, venopuncin, mordedura de lengua, coloracin, grado de hidratacin.
Posteriormente se realizar la exploracin por aparatos con especial atencin a
la exploracin neurolgica (pupilas, reflejos oculomotores, afectacin de pares
craneales, afectacin de vas largas).
Exploraciones complementarias
Una analtica bsica comprender siempre el hemograma completo, funcin renal

y ionograma incluido el Ca, coagulacin, gasometra arterial y/o equilibrio cidobase venoso. Rx trax y ECG sistemtico. El resto de exploraciones (TC craneal,
puncin lumbar, txicos en sangre y orina, determinacin de carboxihemoglobina, etc.) se decidir en funcin de la sospecha clnica.
Tratamiento
Si no hay ninguna sospecha clnica de entrada, la administracin de antdotos

con escasos efectos secundarios como la naloxona y el flumazenil es aceptable, aunque en la mayora de casos la sospecha de intoxicacin por opiceos
y por benzodiacepinas afecta a un perfil de pacientes definido (pacientes con
antecedentes psiquitricos, depresivos, ancianos que toman sedantes, adictos a
drogas, etc.). El diagnstico de hipoglicemia debe descartarse siempre aunque el
paciente no se conozca diabtico (ej.: ingesta accidental o con intencin autoltica
de insulina o hipoglicemiantes orales) y actuar de inmediato con la reposicin de
glucosa endovenosa. En el resto de casos la instauracin de un tratamiento especfico ir precedido de exploraciones diagnsticas confirmatorias.
Mientras tanto, las medidas bsicas son las de soporte vital: respiratorio (valorar
IOT) y hemodinmico (valorar administracin de sueroterapia, coloides, drogas
vasoactivas).
ndice
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21
Coma
Coma
Anamnesis familia o acompaantes (si es posible)
EF: Escala de Glasgow, constantes (T. art., FC, FR, T. ax.),
signos externos de traumatismo craneal, torcico, abdominal,
etc., signos de venopuncin. ACR. Exploracin neurolgica:
pupilas, meningismo, focalidad neurolgica.
EC: Sat. capilar O2, glicemia capilar, analtica general
(hemograma y bioqumica), gasometra arterial, Rx simple
(trax, abdomen, huesos...). Valorar otras pruebas complementarias (TC craneal, TC toracoabdominal, ecografa, etc.)
VALORACIN INICIAL
Parada
cardiorrespiratoria?
APLICAR PROTOCOLO DE PCR AVANZADA
APLICAR PROTOCOLO TCE
APLICAR PROTOCOLO DE HIPOGLICEMIA:

Administracin de glucosmn 20 cc al 20% ev
APLICAR PROTOCOLO DE SOBREDOSIS DE OPICEOS:

Administracin de naloxona ev
APLICAR PROTOCOLO DE SOBREDOSIS

DE BENZODIACEPINAS:
Administracin de flumazenilo ev
NO
TCE?
NO
Glic capilar ?
NO
Signos de
venopuncin/
miosis?
NO
Ingesta BDZ?
NO
E. NRL ANORMAL?
FIEBRE
NO
AVC V-B,
AVC HEMORRGICO, HSA
NO
S
MENINGITIS
ABSCESO
CEREBRAL
APLICAR
PROTOCOLO
ESPECFICO
DD CAUSA TOXICOMETABLICA o NEUROLGICA (ver etiologas en texto adjunto):

Actuar segn sospecha clnica:
1. Cianosis, hipopnea: SOSPECHA DE ENCEFALOPATA HIPERCPNICA
2. Fiebre, exposicin al sol: SOSPECHA DE GOLPE DE CALOR
3. Fiebre en ancianos: SOSPECHA DE PROCESO INTERCURRENTE/HIPERNATREMIA
4. DM mal controlada: CETOACIDOSIS/COMA HIPEROSMOLAR. etc.
5. Cirrosis heptica: SOSPECHA DE ENCEFALOPATA HEPTICA G III-IV
6. Exposicin a fuente de combustin: INTOXICACIN POR CO
SOSPECHA DE COMA HISTRICO: Antecedentes psiquitricos, exploracin fsica y
neurolgica normal, resistencia a la apertura palpebral, maniobras de evitacin de dolor
(dejar caer extremidad superior sobre la cara evitando el paciente el contacto facial,
respuesta a estimulacin dolorosa con rubefaccin facial o muecas...)
22
ndice
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Sncope
2. Sncope
Cabestany Rodrguez, B.; Juan Pastor, A.
Definicin
Prdida de conocimiento repentina y transitoria de duracin variable (suele ser

breve).
Epidemiologa
El 20 % de los adultos jovenes han padecido por lo menos un episodio. La prevalencia aumenta con la edad y suelen ser benignos (ms cuanto ms joven es el
paciente). El sncope es responsable del 3 % de las visitas a Urgencias.
Pronstico
Los sncopes cardiognicos tienen una mortalidad en un ao de entre un 20 %

y un 30 %, y una incidencia del 33 % de muerte sbita en los siguientes 5 aos.
Diagnstico diferencial
Vrtigo, crisis comiciales, trastornos psiquitricos. Comnmente se utilizan otros

trminos como sinnimos de sncope: lipotimia, presncope, vahido, desmayo
Causas
1. Sncope vasovagal (lipotimia). Es la forma ms frecuente sobre todo en jvenes. Prdromos (calor, nuseas, debilidad, palidez, sudoracin, frialdad de manos y pies). Bradicardia. La recuperacion es rpida al acostarse.
2. Sncope cardaco. En personas de mayor edad y aparece a veces en posicin
de decbito y sin prdromos (Drop attacks).
2.1.- Por lesiones anatmicas: IAM, estenosis artica, estenosis subartica
hipertrfica idioptica, mal funcionamiento o trombosis de una prtesis valvular, mixoma auricular izquierdo, hipertensin pulmonar primaria,
embolia pulmonar, taponamiento cardaco, diseccin artica.
2.2- Por arritmias: taquiarritmias y bradiarritmias. Mal funcionamiento de
MCP ya implantado por episodios previos.
3. Sncope vascular: Idioptico o posicional, hipovolemia, hemorragia masiva
casi siempre de origen digestivo, rotura de bazo, anemias severas, hiponatremia, enfermedad de Addison, frmacos (diurticos, hipotensores, fenotiacinas,
tricclicos, IMAO y alfaadrenolticos, sidenafilo, nitritos gangliopljicos), feocromocitoma, neurolgico por alteracin en la regulacin autonmica de la TA, polineuropatas, sndrome del seno carotdeo.
4. Sncope cerebrovascular. Insuficiencia arterial vertebrobasilar, sndrome del
robo de la subclavia, enfermedad de Takayasu.
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23
Sncope
5. Otras causas: Situacionales (sncope miccional, sncope tusgeno, defecacin,

deglucin, postprandial en vaguectomizados), metablicos (hipoglicemia), por
hiperventilacin, psicgeno (ansiedad, somatizaciones).
Anamnesis bsica
1. Prdromos, causa desencadenante, posicin previa (de pie, sentado...), contusin/cada al suelo, movimientos durante el episodio, forma de recuperacin.
2. Antecedentes: epilepsia, cardiopata (atencin cardiopata isqumica y valvulopata Ao), neumopata (sncope tusgeno)
3. Signos de alarma: Dolor torcico sugestivo de ser coronario en paciente con
antecedentes de CI, palpitaciones sostenidas en pacientes con antecedentes
de taquiarritmia (sobre todo TV), sncope en portador de MCP o DAI, disnea y
dolor pleurtico (sospecha de TEP).
Exploraciones bsicas
La interpretacin del ECG es fundamental. En el algoritmo de decisin se entiende

por ECG patolgico aquel que sugiera cardiopata subyacente causante de
sncope (ej.: signos de necrosis, isquemia o lesin miocrdicas, hipertrofias
ventriculares o sobrecarga sistlica que sugiera EAo o MHO atencin a los soplos
cardacos) o bien arritmias (taqui o bradiarritmias) o bloqueos de conduccin con
riesgo de degenerar a bloqueo auriculoventricular.
24
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ANAMNESIS
EXPLORACIN FSICA
PRUEBAS DIAGNSTICAS
ECG, glicemia capilar, Rx trax, bioqumica y hemograma
Otros (GSA, DD, TC craneal, etc.)
VALORACIN INICIAL
1. MOVIMIENTOS ESTEREOTIPADOS Y RECUPERACIN LENTA

2. FOCALIDAD NEUROLGICA POSTERIOR
NO
ANTECEDENTES
DE CARDIOPATA
ECG
PATOLGICO
EPILEPSIA
PRIMARIA
SIN ANTECEDENTES
DE CARDIOPATA
ECG NORMAL
CON SIGNOS
DE ALARMA
ECG NORMAL
SIN SIGNOS
DE ALARMA
EPILEPSIA 2
AVC, tumor
cerebral...
ECG
PATOLGICO
Sncope
Prdida transitoria de consciencia (Sncope)
PROBABLE
CRISIS COMICIAL
OTRAS CAUSAS:
Crisis comicial
aislada.
Metablica
(hipoglicemia...
Hipoxia
Txicos...
ECG NORMAL
CON SIGNOS
DE ALARMA
CAUSAS DESENCADENANTES
Dolor,
ansiedad...
Tos, miccin,
ejercicio,
defecacin...
Cambio de posicin
Frmacos hipotensores
Hemorragia/anemia aguda
SNCOPE
VASO-VAGAL
SNCOPE
SITUACIONAL
SNCOPE
VASCULAR/
HIPOTENSIN
ORTOSTTICA
SNCOPE CARDIOGNICO
INGRESO (TRATAMIENTO Y ESTUDIO SEGN ETIOLOGA)
ndice
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DIAGNSTICO
DIFERENCIAL:
TEP, ARRITMIA
AUTOLIMITADA...
ACTUAR SEGN
SOSPECHA
DIAGNSTICA:
INGRESO O ALTA
PARA ESTUDIO
AMBULATORIO
25
Disnea
3. Disnea
Definicin
Sensacin subjetiva de dificultad para respirar. Puede ser aguda o crnica, siendo
importante averiguar la rapidez de instauracin. La insuficiencia respiratoria se
define por cifras de PO2 en gasometria arterial < 60 mmHg.
Criterios de gravedad: hipotensin, alteracin del nivel de consciencia, cianosis,
dolor torcico acompaante, sncope, taquipnea, mala perfusin perifrica,
desaturacin con pulsioxmetro, requiriendo estos casos actuacin inmediata,
incluso intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica.
Valorar inicialmente necesidad de IOT. Si no lo precisa, valorar administrar O2
(Si sat capilar O2 < 90% indicacin urgente muy probable, salvo en casos de
insuficiencia respiratoria crnica). Atencin si el paciente es EPOC (por norma
administrar VMK al 24 % 3 l x min. hasta que descartemos hipercapnia).
Causas de disnea: sntomas y signos acompaantes
Cuerpo extrao extratorcico.

Tos espasmdica, edema de glotis. Signos: retraccin fosa supraclavicular,
edema vula, AR: estridor inspiratorio, disminucin MV. Valoracin por ORL
(laringoscopia).
Cuerpo extrao intratorcico.
Tos irritativa, taquipnea, cianosis, somnolencia, uso musculatura accesoria.
AR: roncus y sibilantes, disminucin MV. Rx hiperclaridad, atrapamiento
areo, desviacin mediastnica. 2 fase atelectasia-retraccin.
Neumona.
Tos y expectoracin purulenta, fiebre, dolor pleurtico.
(VER CAPTULO NEUMONA).
Crisis asmtica.
Tos paroxstica, dolor traqueobronquial.
(VER CAPTULO ASMA) .
Neumotrax.
Dolor torcico ipsilateral brusco, tos.
(VER CAPTULO NEUMOTRAX).
EPOC.
Tos y aumento expectoracin.
(VER CAPTULO EPOC).
26
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Disnea
Derrame pleural.
Tos irritativa, productiva, dolor torcico pleurtico. AR: Abolicin vibraciones
vocales, matidez. Rx trax: lnea derrame concava o pulmn blanco si masivo. GAB: variable. Analtica segn etiologa (anemia, leucocitosis).
Edema pulmonar cardiognico.
Ortopnea, DPN, tos y expectoracin espumosa.
(VER CAPTULO INSUFICIENCIA CARDACA).
Edema pulmonar no cardiognico.
Clnica de la causa (sepsis, aspiracin, intoxicacin, quemaduras...), cianosis. AR: estertores finos y gruesos difusos. Rx t: 1 infiltrados intersticiales
bibasales. 2 infiltrados alveolares bilaterales.+/- derrame pleural. GAB: 1
hipocapnia y alt gradiente A-a. 2 hipoxemia que no responde a administracin O2.
TEP.
Dolor torcico pleurtico, +/- hemoptisis
(VER CAPTULO TEP).
Traumatismo costal.
Dolor torcico que aumenta con movimientos respiratorios. hemoptisis
si contusin pulmonar. AR: normal o hipoventilacin. Rx fractura costal e
infiltrados si contusin pulmonar.
Ansiedad.
Estrs emocional. Parestesias EESS e II, mareo, dolor torcico. Taquipnea,
espasmo carpopedal. Saturacin capilar de O2 normal, Rx normal. Si se
practica GAB: alcalosis respiratoria.
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27
Disnea
Disnea
Alteracin del nivel de consciencia
Sat O2 < 80 % (aguda)
Mala perfusin perifrica
Bajo gasto cardaco
Fracaso ventilatorio
Valorar IOT
NO
Estridor con tiraje?
Disnea larngea:
Cuerpo extrao
Edema de glotis
Absceso o neoplasia
NO
Fiebre, tos, expectoracin,

dolor pleurtico?
Laringoscopia
urgente
Neumona
Empiema
Broncoaspiracin
RX TRAX
TRATAMIENTO:
Extraccin del
cuerpo extrao
Adrenalina
Corticoides
Traqueostoma
PROTOCOLO
NEUMONA
NO
Antecedentes de asma +
sibilancias?
Exacerbacin
aguda del
asma
Peak-flow
Estratificar severidad
PROTOCOLO
ASMA
NO
Antecedentes de EPOC + roncus

o sibilantes o hipofonesis?
Exacerbacin
aguda de la
EPOC
Rx trax
GAB
PROTOCOLO
EPOC
NO
Antecedentes de cardiopata +
crepitantes?
Edema
pulmonar
Rx trax
PROTOCOLO
INSUFICIENCIA
CARDACA
RX trax inspiracin y
espiracin forzada
PROTOCOLO
NEUMOTRAX
NO
Inicio sbito, dolor intenso

e hipofonesis?
Neumotrax
NO
Inicio sbito, factores de riesgo

para TVP, dolor pleurtico y
auscultacin normal?
TEP
Rx trax
GAB
TAC helicoidal o
gammagrafa de V- P
PROTOCOLO
TEP
NO
Traumatismo torcico?
NO
Ansiedad, saturacin O2 normal,

taquipnea, auscultacin normal?
28
Fractura costal
Volet costal
Hemotrax
ndice
Disnea
psicgena
Identificar alcance
Actuar segn afectacin: n de costillas
fracturadas, compromiso respiratorio...
Ansiolticos
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Descartar causas
orgnicas si no
mejora
El dolor torcico representa un 5-20 % de las consultas en un servicio de urgencias.
Anamnesis
- Antecedentes personales: Factores de riesgo cardiovascular (HTA, DL, DM,

edad, sexo, obesidad, sedentarismo, menopausia, antecedentes familiares de
cardiopata isqumica en varones < 55 a y mujeres < 65 a), antecedentes de inmovilizacin (TEP), etc.
- Caractersticas del dolor: 1. Inicio (brusco, progresivo...). 2. Localizacin (retroesternal, precordial, costal...), -irradiacin hacia cuello, brazos, mandbula. 3.
Duracin (segundos, minutos). 4. Desencadenantes (ejercicio, ingesta, fro...).
5. Atenuantes del dolor (reposo, NTG subl., analgsicos, sedestacin...). 6. Sint.
asociados (disnea, nuseas, sudoracin, sncope...).
- Exploracin fsica: - Estado general, constantes: T. art., frecuencia respiratoria,
frecuencia cardaca, temperatura, exploracin arterias cartidas y venas yugulares, auscultacin cardaca, palpacin torcica e inspeccin, auscultacin respiratoria, exploracin abdominal, exploracin MMII (simetra de pulsos perifricos,
signos de TVP...).
Dolor torcico
4. Dolor torcico
Dolor osteomuscular: Dolor localizado, de inicio insidioso y persistente. Aumenta

con los movimientos y la excursin respiratorios. De duracion variable (minutosdas). Se relaciona con antecedente traumtico o sobreesfuerzo. Valoraremos
practicar Rx trax si hay sospecha de fractura costal, esternal
Dolor pleurtico: Dolor de tipo punzante, subcostal, que puede irradiarse a cuello
y aumenta con la inspiracin. Se atena con el reposo. Se puede asociar a disnea,
fiebre, tos, espectoracin, etc. Es bsico realizar Rx trax. Otras exploraciones: analtica y ECG.
Dolor pericrdico: Dolor centrotorcico que aumenta con los movimientos respiratorios y con el decbito supino y mejora al incorporarse. (VER CAPTULO PERICARDITIS).
Dolor esofgico: dolor epigstrico o subesternal, que puede irradiarse a espalda,
cuello Empeora con el decbito y mejora con anticidos. En el espasmo esofgico, mejora con NTG subl. Se asocia a pirosis, disfagia.. En el ECG pueden aparecer
alteraciones inespecficas de la repolarizacin.
Dolor psicgeno: antecedentes personales de ansiedad. Duracin variable. Pueden presentar palpitaciones, hiperventilacin, parestesias. Mejora con ansiolticos.
Dolor coronario: dolor opresivo, retroesternal o precordial irradiado a brazos, mandbula, asociado a sntomas vegetativos (nuseas, sudoracin...). (VER CAPTULO
DE SNDROME CORONARIO).
Diseccin artica: antecedentes de HTA. Dolor intenso (tipo pualada), sbito, irradiado a regin interescapular. (VER CAPTULO ANEURISMA DE AORTA).
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29
Dolor torcico
Dolor torcico
ANAMNESIS:
1. Antecedentes personales: FRCV (HTA, DL, DM, tabaquismo, edad,
gnero, obesidad, menopausia)
2. Antecedentes familiares: CI (familiar de 1er grado hombre < 55,
mujer< 65 a.)
3. Inmovilizacin (TVP i TEP)
4. Sntomas respiratorios, fiebre
5. Caractersticas del dolor: inicio, localizacin, irradiacin, duracin,
desencadenantes, circunstancias de alivio, sntomas asociados.
VALORACIN INICIAL
Se modifica con
los movimientos, o
aumenta con la
digitopresin?
Dolor
osteomuscular
1. Rx trax + parrilla costal slo si

traumatismo o sospecha de fractura.
2. Tratamiento sintomtico.
Dolor
pleurtico
1. Siempre Rx trax
2. Diag. dif.: neumotrax, neumona, TEP,
pericarditis
3. Otras exploraciones diagnsticas segn
sospecha
Sospecha de
dolor anginoso
NO
Se modifica con la
respiracin y con la
tos?
NO
Cumple
caractersticas de
dolor coronario?
NO
ECG
NORMAL o
sin cambios
1. ECG en pacientes
con FRCV
2. Valorar Rx trax
3. Contemplar otros
diagnsticos
DOLOR
TPICO
CONTROL ECG
Det. Troponinas
Valorar riesgo
coronario
NO
NO
REPLANTEAR
DIAGNSTICO
ST SUPRADESNIVELADO
SCACEST
SCASEST
1. VALORAR TERAPIA DE
REPERFUSIN
2. INGRESO EN UCC
NO
Troponina
elevada
NO
Cumple criterios
de alto riesgo
coronario?
NO
30
ndice
INGRESO PARA
ESTUDIO (HOSP)
VALORAR RIESGO
CORONARIO E
INGRESO
UCC/HOSP.
VALORACIN CAR: OBSERVACIN Y ALTA

O
INGRESO PARA ESTABILIZACIN
Y/O ESTUDIO
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Dolor torcico no coronario

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
DOLOR TORCICO NO CORONARIO
Anamnesis, perfil del dolor,

exploracin por aparatos
Rx trax:
ensanchamiento mediastnico
Dolor transfixiante
Aneurisma Ao torcica?
Dolor torcico no coronario
5. Dolor torcico no coronario
Altas: Pancreatitis?
Dolor anginoso
no coronario
Amilasas?
Inicio sbito:
Neumotrax
TEP
Dolor pleural o
pericrdico
Dolor
psicgeno
Normales: - TEP
- Disec. Ao
- Aneurisma Ao
- Esofgico
- Hernia de hiatus
Insidioso
Absceso subfrnico
D. pleural
Neumona
Primero: Descartar organicidad
Ansiedad
Crisis de pnico
Depresin
Con tos o sntomas respiratorios:

Traquetis
Asma
EPOC
Dolor urente
Sntomas digestivos:
Esofagitis
Hernia de hiato
Dolor osteomuscular
Mialgias
Fractura/fisura
NO
Radiculopata
Dolor a la palpacin?
ndice
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31
ndice
CIRUGA EN FUNCIN DE EVOLUCIN

Observacin hospitalaria
Medidas generales
MDICO
QUIRRGICO
(2)Patologa esplnica
(2)Pancreatitis
(2)(3)Ulcus
(2)Aneurisma Ao Abd.
(2)Patologa renal
(2)Patologa colon
descendente
(4)Neumona basal I
(5)IMA inferior
(2)Apendicitis
(2)Adenitis
(2)D. Meckel
(2)(3)Enfermedad
Inflamatoria intestinal
(2)Patologa genitourinaria
(2)Patologa cecal
CID
.Fiebre
.Nuseas y vmitos
.HipoTA-Tq-Palidez
.Defensa/distensin
.Masas
.Sde. miccional
.Metrorragia
HIPOGASTRIO
(2)Diverticulitis
(2)(3)EII
(2)Patologa colon
izquierdo
CII
(4)RX TRAX
(5)ECG
.Fiebre
.Nuseas y
vmitos
.HipoTATqPalidez
.Defensa/
distensin
.Masas
.Rectorragia
.Sde. miccional
.PPL
CII
Dolor abdominal
NO DIAGNSTICO ETIOLGICO
Medidas generales
Observacin

I. HOSPITALARIO DOMICILIO
(2)Apendicitis
(2)(3)Enfermedad
inflamatoria intestinal
HIPOGASTRIO
(3)ENDOSCOPIA
.Fiebre
.Nuseas y vmitos
.HipoTA-Tq-Palidez
.Defensa/distensin/
Blumberg
.Masas
.Sde. miccional
.PPL
CID
PATOLOGA NO QUIRRGICA
Medidas generales
Tratamiento mdico
I. HOSPITALARIO
DOMICILIO
(2)Pancreatitis
(2)(3)Ulcus
(2)Apendicitis
(2)Diverticulitis
(2)H. Periumbilical
(2)Isq. mesentrica
(2)Aneurisma Ao abd.
(2)Oclusin intestinal
(6)Isq. mesentrica
PERIUMBILICAL
PATOLOGA QUIRRGICA URGENTE

Preoperatorio
Consentimiento informado
CIRUGA
(2)(3)Ulcus-Neo gstrica
(2)(3)Pancreatitis
(2)Apendicitis
(2)Oclusin intestinal
(2)Aneurisma Ao Abd.
(3)Esofagitis-Gastritis
(5)IAM inferior
(6)Isq. mesentrica
(2)Colecistitis. Colangitis
(2)(3)Ulcus
(2)Clico biliar
(2)Pancreatitis
(2)Apendicitis retrocecal
(2)Patologa renal
(2)Hepatitis aguda
(4)Neumona basal D
(5)IAM
.Fiebre
.Nuseas y vmitos
.HipoTA-Tq-Palidez
.Defensa/distensin
.Ausencia p.p
.Melenas/rectorragia
.Masas
PERIUMBILICAL
(2)ECO/TC ABDOMINAL
(6)ARTERIOGRAFA
.Fiebre
.Nuseas y vmitos
.HipoTA-Tq-Palidez
.Defensa/distensin
CSI
(1), (2), (3)...: el nmero que aparece a la izquierda de cada diagnstico hace referencia a la exploracin diagnstica de eleccin.
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TRATAMIENTO
EPIGASTRIO
CSD
(1)COMN A TODAS LAS LOCALIZACIONES
(1)RX ABDOMEN SIMPLE/BIPEDESTACIN

(1)SEDIMENTO ORINA
(1)ANLISIS: HG, BQ, COAG, GSV
CSI
.Fiebre
.Nuseas y vmitos
.HipoTA- Tq-Palidez
.Defensa/distensin
.Ausencia pulsos perifricos
.Melenas
.Masas
.Fiebre
.Nuseas y vmitos
.Hipotensin arterialTaquicardia
Palidez
.DefensaHD/MURPHY
Distensin abdominal
.Ictericia/coluria/acolia
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
EPIGASTRIO
CSD
EXPLORACIN FSICA
32
6. Dolor abdominal
Fernndez Calvo, L.; Baeza Morillo, L.
Diarrea
7. Diarrea
Casajuana Garca, M.; Chahri Vizcarro, N.
Definiciones
Gastroenteritis infecciosa: Inflamacin o disfuncin del intestino producida por

un germen o sus toxinas. Se caracteriza por un sndrome diarreico (disminucin
de consistencia y aumento del volumen total de heces/da > 300 g/da), acompaado o no de vmitos y/o dolor abdominal.
Diarrea aguda: menos de 4 semanas de duracin.
Diarrea crnica: ms de 4 semanas de duracin.
Diagnstico diferencial de la diarrea aguda
1. Infecciosa. Bacteriana (Salmonella -la ms frecuente en nuestro medio- E. coli

-(enteroinvasiva, enterotoxgena, enterohemorrgica)-, Campylobacter, Shigella, Yersinia, Clostridium). Por virus (adenovirus y rotavirus) por parsitos (Giardia lamblia). Diarrea del viajero (E. coli enterotoxgena, Shigella, Salmonella,
Giardia Lamblia y Entamoeba histolytica).
2. Por frmacos (anticidos, antibiticos, quimioterpicos).
3. Alergias alimentarias.
Anamnesis
Duracin de la diarrea (aguda/crnica). Entre las agudas, distinguir si ms o

menos de 24 h de evolucin. Tiempo de incubacin: ej.: por toxinas alimentarias entre 1-14 h (S. aureus, B. cereus). N de deposiciones/da, consistencia
y presencia de moco, sangre o pus (productos patolgicos). Sntomas acompaantes, fiebre y/o dolor abdominal, mialgias, etc. Alimentos sospechosos,
frmacos, alergias, viajes.
Exploracin fsica
Tensin arterial, frecuencia cardaca, turgencia de piel y mucosas, hundimiento

ocular, relleno capilar. Signos de irritacin peritoneal. Tacto rectal (bsqueda de
sangre, moco, abcesos, fstulas, fisuras perianales).
(Si mayor a 24 horas o signos de gravedad):

Acceso venoso y solicitar hemograma, bioqumica (urea, creatinina, ionograma,
glucosa) y gasometra venosa.
*Rx abdomen simple, trax y abdomen en bipedestacin (slo si sospecha de
obstruccin intestinal, megacolon txico o perforacin).
Indicacin de coprocultivos.
1. Sospecha de agente causal invasivo (fiebre, dolor abdominal persistente, tenesmo rectal, diarrea sanguinolenta y ms de 48 h de evolucin).
2. Tambin en caso de: viaje reciente, posible toxiinfeccin alimentaria, brote
con varios afectados, deshidratacin, antecedentes de toma de antibiticos,
ancianos, patologa de base (cirrosis, insuficiencia renal crnica, DM e inmunodepresin).
ndice
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33
Diarrea
- Hemocultivos si existe fiebre alta, importante repercusin sistmica, en ancianos o inmunodeprimidos.
Tratamiento
Medidas generales: dieta astringente. Hidratacin oral (si tolera) o endovenosa.

Antiemticos. Protectores gstricos.
Analgsicos/antipirticos: Paracetamol 650 mg-1 g/6 h vo si dolor abdominal o
fiebre.
Indicacin de tratamiento antibitico emprico: Sospecha de origen bacteriano, sospecha de Salmonella en pacientes con cuerpos extraos (vlvulas protsicas, prtesis articulares, etc.). Inmunodeprimidos. Diarrea con compromiso de
otros rganos (ej.: insuficiencia renal). Indicios clnicos de bacteriemia (tiritona).
Ciprofloxacino 500 mg cada 12 h vo o 200 mg cada 12 h ev (si no tolera).
Estn contraindicados los espasmolticos. En la diarrea invasiva estn contraindicados antiperistlticos y antidiarreicos.
Diarrea
NO
VMITOS FRECUENTES
DIARREAS SANGUINOLENTAS
DOLOR ABDOMINAL INTENSO
HIPOTENSIN
DESHIDRATACIN
ENFERMEDAD CRNICA DE BASE
ALTA A DOMICILIO
Tratamiento al alta:
Hidratacin oral (sueroral...)
Sintomtico
RECONSULTA
POR MALA
EVOLUCIN
NO
INGRESO
Tratamiento:
Dieta absoluta
Sueroterapia
Valorar tratamiento antibitico
(sospecha de origen bacteriano)
34
ndice
OBSERVACIN 6-24 h:
Hemograma, bioqumica
Rx abdomen simple*, otras pruebas
diagnsticas (exploraciones de
imagen, cultivos...).
Ver texto Tratamiento:
Sueroterapia, dieta absoluta
(valorar tolerancia oral si se plantea
alta). Antibitico? Ver texto.
MALA EVOLUCIN o
IMPRESIN DE GRAVEDAD o
SHOCK o
NO TOLERANCIA ORAL o
ANEMIA AGUDA o
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA o
MEGACOLON TXICO
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Sospecha de fiebre de causa infecciosa

VALORACIN INICIAL:
CRITERIOS DE GRAVEDAD,
ESTABILIDAD HEMODINMICA
ESTABILIDAD HEMODINMICA
INESTABILIDAD HEMODINMICA
SNTOMA O SIGNO GUA
PROTOCOLO SHOCK SPTICO
CEFALEA
TOS, DISNEA,
DOLOR TORCICO
DOLOR
ABDOMINAL
MENINGISMO
Rx TRAX
ABDOMEN AGUDO
NO
CONDENSACIN
NO
NO
Virasis
Neumona
atpica
Sinusitis...
MISCELNEA:
ORL:
Dolor facial: sinusitis,
otorrea u otalgia: otitis,
odinofagia: amigdalitis
CUTNEA:
Eritema i dolor: celulitis,
lceras infectadas
MIALGIAS, SNDROME
CONSTITUCIONAL:
Virasis, neumonia atpica
DIARREA:
Gastroenteritis...
OTROS
POSIBLES
DIAGNSTICOS:
1. Bronquitis
aguda
2. Virasis con
pleurodinia
PROTOCOLO
INFECCIN
SNC
Fiebre de naturaleza infecciossa
8. Fiebre de naturaleza infecciosa
PROTOCOLO
NEUMONA
ndice
PROTOCOLO
DOLOR
ABDOMINAL
(DD segn
localizacin
por cuadrantes)
PROTOCOLO
ABDOMEN
AGUDO
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35
Emisin de sangre por la boca
9. Emisin de sangre por la boca

Ferr Losa, C.; Juan Pastor, A.
Emisin de sangre por la boca

VALORACIN INICIAL: CRITERIOS DE
GRAVEDAD, ESTABILIDAD HEMODINMICA
ESTABILIDAD
HEMODINMICA
INESTABILIDAD
HEMODINMICA
SNTOMA GUA
PROTOCOLO
SHOCK
HEMORRGICO
TOS
VMITO
PROCEDENCIA
VA
RESPIRATORIA
36
SIN TOS NI VMITO
Inspeccin ORL
Antecedentes:
Neumopata, HDA
Valorar Rx trax
ALTA
BAJA
VALORACIN
ORL
PROTOCOLO
HEMOPTISIS
ndice
PROTOCOLO
HDA
imprimir
ORIENTACIN
DIAGNSTICA
Jacob Rodrguez, J.; Padrones Snchez, S.
Emisin de sangre originada a nivel subgltico (desde esputos hemoptoicos a

hemoptisis masiva).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL con la hematemesis y con sangrados supraglticos (la hemoptisis es sangre roja, con la tos, con mucosidad). Colocacin de SNG
o exploracin ORL con laringoscopia indirecta/directa.
Hemoptisis
10. Hemoptisis
La conducta a seguir depende de la cuantificacin:

Hemoptisis masiva (amenazante):
100-600 ml en 24 h o > 600 ml en 48 h
100 ml en 1 h
150 ml de una sola vez
Hemoptisis moderada:
entre 20 100 ml en 24 h
Hemoptisis leve:
menos de 20 ml en 24 h
VALORAR SITUACIN BASAL Y PATOLOGA DE BASE
HISTORIA CLNICA
EXPLORACIN FSICA
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
- bioqumica y hemograma
- coagulacin
- dmero-D (sospecha de TEP)
- Gasometra arterial (si insuficiencia respiratoria o hemoptisis masiva)
- Rx trax
- Anlisis de esputo (baciloscopia, tincin de Gram y cultivo, citologa AP)
ndice
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37
Hemoptisis
Hemoptisis
VALORACIN INICIAL
CONSTANTES VITALES
PULSIOXIMETRA
HISTORIA CLNICA
EXPLORACIN FSICA
VALORAR
EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
CONSTANTES / 6 h
DIETA ABSOLUTA
REPOSO ABSOLUTO (DECBITO LATERAL SOBRE EL
LADO AFECTO EN HEMOPTISIS MODERADA / GRAVE)
CUANTIFICACIN DE LA HEMOPTISIS
MODERADA
LEVE
OBSERVACIN
AUTOLIMITADA
EXPLORACIONES
NORMALES
CAUSA
CONOCIDA
CAUSA
DESCONOCIDA
QUE REQUIERE
ESTUDIO
ALTA A DOMICILIO CON

CONTROL Y ESTUDIO EN
CONSULTAS EXTERNAS
VALORAR SEGN
SOSPECHA Y
CONDICIN
CLNICA
GRAVE O AMENAZANTE
Valorar la IOT y VM si existe riesgo de

asfixia
pruebas cruzadas para banco de sangre
broncoscopia urgente
arteriografa (embolizacin)
- Sueroterapia:1.500-2.500 SF y SG 5% con
60-80 mEq ClK repartidos en sueros
- Pantoprazol 20 mg 1 c/da vo
- Codena (codeisan: 28,5 mg de codena)
10-20 mg/4-6 horas vo
- Magnesia Cinfa 1 cuch./12-24 horas si
estreimiento.
- cido aminocaproico (caproamin Fides 4 g
solucin) una ampolla cada 6-8 horas vo
- Oxigenoterapia.
TRATAMIENTO ESPECFICO DE LA CAUSA
INGRESO EN UNIDAD DE NEUMOLOGA
PARA ESTUDIO
38
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Baeza Morillo, L.; Juan Pastor, A.
AVC, tumores, abscesos, enfermedad desmielinizante, hipoglicemia, migraa, epilepsia, histeria.
Diagnstico
Anamnesis, exploracin fsica y prueba de imagen (TC, RNM).
Clasificacin de los AVC:

ISQUMICOS (80 %):
Por etiologa son:
1. Aterotrombticos (60-70 %) por una placa de ateroma que ocluye o emboliza.
2. Cardioemblicos (arritmias embolgenas y dilatacin de cavidades).
3. Lacunares (FRCV) 4. Otros.
Por evolucin son:
1. Accidente isqumico transitorio (< 24 h).
2. Dficit isqumico reversible (recuperacin total en 1-3 semanas).
3. AVC establecido (clnica > 3 semanas).
4. AVC estable (la clnica no se modifica en 24 h los carotdeos y en 72 h los
vertebrobasilares).
5. AVC progresivo (empeoramiento o nuevos sntomas en 24-48 h).
Focalidad neurolgica aguda
11. Focalidad neurolgica aguda
HEMORRGICOS (20 %):

1. Intraparenquimatosos.
2. HSA.
FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGO
HEMORRGICO
ISQUMICO
HTA
> 65 aos
Tabaco
Antecedentes familiares de AVC
Consumo de cocana
Cardiopata o estenosis carotdea
Anticoagulacin
Historia previa AIT o AVC
Discrasias sanguneas
FRCV
(1) CONTRAINDICACIN TROMBLISIS:
1. AVC o TCE previo en los ltimos 3 meses.
2. Ciruga mayor en los ltimos 15 das.
3. Antecedente de hemorragia intracraneal.
4. Sospecha HSA hemorragia gastrointestinal en las ltimas 3 semanas.
5. Convulsiones.
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39
Focalidad neurolgica aguda
(2) CARDIOPATAS EMBOLGENAS:

1. Trombo o tumor cardaco.
2. Estenosis mitral.
3. Prtesis artica o mitral.
4. Endocarditis.
5. Fibrilacin auricular.
6. Enfermedades del nodo sinusal.
7. Aneurisma VI o acinesia post IAM.
8. IAM < 3 mesos.
(3) CLNICA DEL SNDROME LACUNAR:
- Sndrome motor puro 2 territorios (facio, braquio, crural).
- Sndrome sensitivo puro 2 territorios (facio, braquio, crural).
- Sndrome sensitivo-motor 2 territorios (facio, braquio, crural).
- Hemiparesia-ataxia ipsilateral.
- Disartria mano torpe
(4) ARTERIOGRAFA:
- Estenosis carotdea < 70 % indicada la antiagregacin.
- Estenosis carotdea > 70 % indicada endarterectoma + antiagregacin.
40
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DESCARTAR:
- Infeccin concomitante
- Hipoglucemia
- Comicialidad
- Sncope
FOCALIDAD
NEUROLGICA
AGUDA
TC CRANEAL
SIN CONTRASTE
Anamnesis
Exploracin fsica
Analtica
Rx. de trax
ECG
HEMORRAGIA INTRACRANEAL
ABSCESO
TUMORACIN
HEMORRAGIA SUBDURAL
Focalidad neurolgica
VALORACIN
NEUROCIRUGA
ISQUMICO
TC normal o infarto
CLNICA > 3 h
< 24 h DE EVOLUCIN
CLNICA < 3 h
CODIGO ICTUS < 80 a.
LOCALIZACIN
DEL EVENTO
ACCIDENTE
ISQUMICO
TRANSITORIO
CONTRAINDICACIN
TROMBLISIS?
NO
TROMBLISIS
VERTEBROBASILAR:
Debilidad uni/bilateral
Prdida sensorial
Diplopia, disartria, disfagia
Alteracin de la voz,
vrtigo, nistagmus
CARDIOGNICO (2)
CAROTDEO:
Hemiparesia +/- hemihipoestesia
Hemianopsia homnima
Amaurosis fugax
Disfagia
Anosognosia, asomatognosia
ECO DOPPLER DE
TRONCOS
SUPRARTICOS
ATEROTROMBTICO
LACUNAR (3)
DESCONOCIDO
ARTERIOGRAFA (4)
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41
Cefalea
12. Cefalea
Prez Acevedo, A; Gascn Bayarri, J.
Diagnstico
(Objetivo principal en Urgencias: distinguir cefalea primaria de secundaria.)
En la H clnica recoger: edad, sexo, hbitos txicos, antecedentes patolgicos, frmacos, antecedentes familiares, traumatismos recientes.
Interrogatorio sistemtico:
1. Desde cuando empez a tener cefalea.
2. El dolor es similar a episodios previos o ha cambiado recientemente.
3. Frecuencia.
4. Duracin.
5. Como se inicia el dolor: sbito, progresivo, en pocos minutos.
6. Intensidad: trascendencia sobre sus actividades habituales.
7. Localizacin del dolor: al inicio y cuando la intensidad es mxima.
8. Calidad o tipo de dolor: opresivo, pulstil, punzante.
9. Sntomas acompaantes: temperatura, vegetatismo, focalidades.
10. Desencadenantes.
11. Tratamientos habituales.
Signos de alarma:
Cefalea de inicio en > de 50 aos, inicio explosivo o desencadenada con el
esfuerzo o con el Valsalva, aumento con los esfuerzos (excepto migraa),
cambios posturales o el Valsalva, cefalea de inicio reciente y progresiva,
cambio del patrn habitual, cefalea asociada a fiebre, cefalea con signos
focales (excepto aura), presencia de papiledema (HTIC). VALORAR TC
CRANEAL URGENTE (segn sospecha clnica). Si TC craneal normal y alta
sospecha clnica de HSA, proceder a PL. Si es normal, reconsiderar el diagnstico (probable cefalea primaria).
MIGRAA: 2 en frecuencia de las cefaleas 1, tras la cefalea tensional.
Cefalea crnica, que cursa con ataques recurrentes y autolimitados, con
mxima incidencia en 2 dcada de la vida y excepcional en > 50 aos. Existen criterios diagnsticos:
1. Crisis de cefalea de 4-72 h (sin tto) + 2 caractersticas:
-unilateral, -pulstil, -moderada-grave, -empeora con el ejercicio.
2. Se asocia a:
- nuseas y vmitos o fotofobia y fonofobia.
3. Exploracin fsica: normal (excepto en el aura).
Migraa sin aura (80-90 %) >o= 5 crisis, con aura (10-20 %) > o= 2 crisis.
42
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Cefaleas secundarias: el de la causa, y tratamiento sintomtico para la cefalea.

Crisis de migraa: su tratamiento en Urgencias, incluye:
1. Medidas generales: reposo, aislamiento, dieta absoluta y fro local.
2. Frmacos sintomticos: analgsicos y AINE, antiemticos, ansiolticos y
neurolpticos, mrficos.
3. Frmacos abortivos: agonistas selectivos de receptores 5-HT (triptanes) y
ergticos.
En crisis leves-moderadas de eleccin AINE + procinticos.
En crisis moderadas-severas de eleccin, los triptanes. Contraindicaciones de
los triptanes: cardiopata isqumica, enfermedad vascular cerebral o perifrica, HTA mal controlada, embarazo, uso de ergticos en las 24 h previas, litio
o IMAO en las ltimas dos semanas, migraa hemipljica familiar o migraas
con auras prolongadas. De 2 eleccin: AINE. Si fracasa la 1 opcin teraputica (a las 2 horas), aplicar un protocolo de rescate, siendo preferible administrar
la dosis ptima de otro grupo farmacolgico. Tras haber administrado AINE y
triptanes: neurolpticos, dexametasona y opioides, en orden de preferencia.
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Cefalea
Tratamiento
43
Cefalea
Cefalea
*H CLINICA
*EXPLORACIN
FSICA Y NEUROLGICA
CEFALEA TENSIONAL
CEFALEA en ACMULOS
CRISIS DE MIGRAA
SIGNOS DE ALARMA y/o

EXPLORACIN ANORMAL
Migraa basilar,
hemipljica, aura prolongada
o triptanes contraindicados?
CEFALEA
PRIMARIA
NO
TTO. de RESCATE
NO
> 45 aos
y FRCV?
TC CRANEAL-VSG*
AINES
contraindicados?
ECG.Isquemia?
NO
TIPO CRISIS
ANORMAL
CEFALEA
INFECCIN?
SECUNDARIA
HTIC?
NO
NO
NORMAL
NO
Aine +
metoclopramida
Va oral o im en funcin
de c. severa o
moderada, vegetatismo
o no. Si respuesta ALTA
si no tto. de RESCATE
ANORMAL
PUNCIN
LUMBAR
REVALORAR
NORMAL
MODERADA
SEVERA
Vegetatismo
Sumatriptn 6 mg SC
metroclopramida
10 mg im
NO
RESPUESTA
RESPUESTA
Eleccin:
Sumatriptn
SC o IN**,
o rizatriptn
10 mg liotab
NO
Eleccin:
Sumatriptn
6 mg SC
metoclopramida
10 mg im
ALTA
NO
AINE
Contraindicados
o usados?
Alternativa AINE IM
Diclofenaco: 75 mg im +
metoclopramida
10 mg im
Alternativa:
Naproxeno sdico
1.100 mg vo +
metoclopramida
10 mg vo o im o
Diclofenaco
75 mg im
ALTA
AINE
Contraindicados?
NO
RESCATE
TTO. RESCATE
Diclofenaco
75 mg im +
metoclopramida
10 mg im
RESPUESTA
NO
RESCATE
ALTA
RESPUESTA
NO
ALTA
RESPUESTA
NO
*TRIPTANES
*RESCATE
(si ya usados triptanes)
*VSG: Slo si sospecha clnica de arteritis de Horton

**Si el paciente rechaza la va parenteral
ALTA
44
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Martnez Gil, M.; Serrallach Orejas, M.
Conceptos
Microhematuria: > 2-3 hemates/campo.
Hematuria macroscpica: > 100 hemates/campo.
Pseudohematuria: orina de color rojo debido a pigmentos endgenos, alimentos (setas, moras, remolacha), frmacos, confusin por la mezcla de la orina
con sangre procedente del aparato genital femenino.
Hematospermia: sangrado uretral coincidiendo con la eyaculacin.
Uretrorragia: sangrado uretral independientemente de la miccin, debido a lesin por debajo del esfnter externo de la uretra.
Hematuria con cogulos: lavado vesical con obtencin de cogulos viejos procedentes de la vejiga. Se deben eliminar completamente los cogulos con el
lavado vesical, porque si no se formarn ms y habr resangrado.
Hematuria
13. Hematuria
Origen de la hematuria segn el momento del sangrado

Hematuria inicial: Patologa uretral, prosttica o ginecolgica.
Hematuria terminal: Lesin vesical.
Hematuria total: Cualquier origen.
Causas ms frecuentes
Causa urolgica en hombres jvenes: Litiasis (renal/ureteral/vesical), de esfuerzo, traumatismo renal o plvico.
Causa urolgica de hematuria macroscpica en hombres adultos y viejos: Tumor de vejiga; infecciones trato urinario; HBP; litiasis (reno/vesico/uretrales);
tumor de prstata, rin, urter; traumatismo renal o plvico; ex-vacuo; cistopatas (cistitis intersticial, eosinoflica, post-QT o post-RDT); cuerpos extraos; post-ciruga; post-litotricia.
Causa urolgica de hematuria microscpica en hombres adultos y ancianos:
Idioptica; HBP; litiasis; infeccin trato urinario; tumor de vejiga.
Causa urolgica en mujeres jvenes: Litiasis; cistitis hemorrgica o vrica;
traumatismo renal o plvico.
Causa urolgica en mujeres adultas y ancianas: Idioptica; litiasis; infeccin trato urinario; neoplasias (vesical, ovrica, uterina); traumatismo renal o plvico.
Causa no urolgica: Enfermedades hematolgicas, nefropatas (la ms frecuente: lesin glomerular), causas metablicas, causas vasculares (trombosis, embolismo arterial/venoso renal), causas ginecolgicas (gestacin, miomas uterinos, plipos endometriales, sndrome ovario poliqustico), frmacos
(provocan tincin, no hematuria: laxantes, anticoagulantes orales, levodopa,
ibuprofeno, fenitona, sulfamidas, metronidazol, nitrofurantona, rifampicina),
alimentos (setas, moras, remolacha).
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45
Hematuria
Criterios de ingreso
Hematuria macroscpica persistente con repercusin hemodinmica.
Retencin urinaria por cogulos.
Hematuria recidivante de causa tumoral.
Hematuria
Recoger muestra
de orina
Hematuria
macroscpica
No hematuria
Exploracin fsica: constantes, palpacin abdominal,

PPL, TR, exploracin genitales.
Sedimento orina
Hematuria
microscpica
Pruebas complementarias: analtica (hemograma,

bioqumica y coagulacin), sedimento orina, urocultivo
(si sedimento positivo), Rx simple renal (si fiebre,
antecedentes de litotricia o traumatismo), ecografa (si
oligoanuria por sospecha efecto masa, traumatismo)
Con cogulos
Sin cogulos
1) Sonda vesical simple

(sonda Tieman 20-22)
y lavados con SF para
extraer cogulos.
2) Sonda vesical de 3
vas si bloqueo vesical
por cogulos o
sangrado activo que
no aclara.
Aclara y no
anemizacin
- Estudio por
URO de zona.
Ingesta hdrica
abundante.
Alta con sonda
simple (retirar
en 15 das)
46
Dolor lumbar
Sospecha CN
(ver protocolo)
Disuria,
dolor
hipogastrio,
fiebre
No hematuria
Alta
Sospecha
causa
nefrolgica
(Ver protocolo)
Sospecha
prostatitis
Anemizacin
No anemizacin
Exploracin fsica: constantes, palpacin
abdominal, PPL, TR, exploracin genitales.
Persiste
sangrado y/o
anemizacin
Avisar URO de
guardia
Pruebas complementarias: Hemograma y

bioqumica, urocultivo, ecografa (si oligoanuria por
sospecha efecto masa)
- Alta y estudio
por URO de
zona
- Ingesta hdrica
abundante
ndice
Tratamiento:
- AB (amoxi-clavulnico 875 mg/8 h o ciprofloxacino 500 mg/12 h si alergia, durante 21 das)
- Analgesia si dolor (diclofenaco 50 mg/8 h,
metamizol 575 mg/8 h,
butilescopolamina 10 mg/8 h)
- Control URO de zona
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Segunda parte
Urgencia vital
Reanimacin cardiopulmonar bsica extrahospitalaria (RCP bsica)
14. Reanimacin cardiopulmonar

bsica extrahospitalaria (RCP bsica)
Prez Mas, J.R.; Prez Fernndez, X.
RCP bsica
SOPORTE VITAL BSICO
PEDIR AUXILIO
ABRIR VA AREA
(maniobra frente-mentn.
Descartar obstruccin
va area)
Maniobra
frente-mentn.
Descartar
obstruccin va
area
SIGNOS VITALES?
COMPROBAR RESPIRACIN (10 seg. mximo)
NO
Si respira
No respira
POSICIN LATERAL DE
SEGURIDAD
PEDIR AUXILIO
061
30 COMPRESIONES
TORCICAS
NO INTERRUMPIR rcp
BSICA SALVO:
- Respiracin espontnea de
la vctima
- Llegada de personal
cualificado
- Extenuacin del auxiliador
48
ESTIMULAR
PACIENTE
COMPROBAR FALTA DE RESPUESTA
ndice
2 VENTILACIONES
SEGUIDAS DE OTRAS 30
COMPRESIONES
RATIO 30: 2
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RCP bsica. Actuacin intrahospitalaria

Enfermo inconsciente o con impresin de gravedad
ESTIMULAR
PACIENTE
COMPROBAR FALTA DE RESPUESTA

PEDIR AUXILIO
ABRIR VA AREA
(maniobra frente-mentn)
SIGNOS VITALES?
COMPROBAR RESPIRACIN (10 seg. mximo)
COMPROBAR CIRCULACIN (pulso, movimientos. 10 seg. mximo)
NO
Si signos vitales
No signos vitales
- Iniciar ABCDE
- O2, monitorizacin, acceso ev
- Diagnosticar y tratar
Llamar EQUIPO DE PCR
BUSCA
30 COMPRESIONES
TORCICAS
Llamar equipo de
PCR si es necesario
DESFIBRILADOR Y PALAS
si accesible
- Descarga si indicado
Reanimacin cardiopulmonar bsica extrahospitalaria (RCP bsica)

bsica intrahospitalaria (RCP bsica)
2 VENTILACIONES con O2 y
dispositivos va area
-SEGUIDAS DE OTRAS 30
COMPRESIONES
RATIO 30: 2
RCP AVANZADA
cuando llegue
equipo de PCR
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49
Reanimacin cardiopulmonar avanzada (RCP avanzada)

50

avanzada (RCP avanzada)
RCP avanzada
Evaluar ritmo
+ comprobacin pulso (carotdeo/femoral)
FV / TV sin pulso
ASISTOLIA
Actividad elctrica sin pulso
1 SHOCK
150-360 J bifsico
360 J monofsico
RCP 30: 2
2 minutos
RCP 30:2
2 minutos
-Adrenalina si
persiste FV/TV
despus 2 shock
-Amiodarona
300 mg bolus si
persite despus
del 3 shock
(lidocana 1 mg/kg
como alternativa)
DURANTE LA RCP:
- Corregir causas reversibles*
- Comprobar palas y electrodos
- Conseguir o verificar:
- Va area-IOT
(masaje ininterrumpido 100 x min. y ventilar 10 x min.)
- Acceso venoso
- Administrar:
- Adrenalina 1 mg cada 35 minutos
- Atropina nico bolus de 3 mg en asistolia o AESP
- Valorar uso de HCO3 (50 ml 1M) y magnesio 2 g (FV refractaria)
Causas reversibles*:
- 4 H (Hipoxia, Hipovolemia, Hipotermia, Hipo/Hiperpotasemia/electrlitos).
- 4 T (Trombosis (coronaria o pulmonar), Txicos, Taponamiento cardaco, Tensin neumotrax).
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Prez Mas, J.R.; Prez Fernndez, X.; Juan Pastor, A.
Shock
Situacin de hipoperfusin tisular caracterizada clnicamente por hipotensin

arterial y oligoanuria que mantenida en el tiempo produce isquemia-lesin
celular y finalmente fracaso multiorgnico.
Clasificacin clsica
Cardiognico (fallo de bomba): cardiopata isqumica, miocardiopatas,
valvulopatas, arritmias.
Distributivo (vasodilatacin perifrica): sptico, anafilctico, neurognico,
insuficiencia suprarrenal.
Hipovolmico (prdida de lquidos): hemorrgico, digestivas (diarrreas,
vmitos), quemados, urinarias (diabetes inspida, DM).
Obstructivo (obstruccin del retorno venoso): TEP, neumotrax a tensin,
taponamiento cardaco, sndrome de vena cava superior.
Diagnstico diferencial del shock
17. Diagnstico diferencial

del shock
Clnica del shock
HipoTA: TAS < 90 mmHg/TAm < 60 mmHg.

Taquicardia > 100 x min. (excepto en bradiarritmias).
Mala perfusin perifrica: piel fra, acrocianosis, livedo reticularis, sudoracin
Oligoanuria: diuresis < 0,5 ml/kg/h.
Encefalopata: irritabilidad, estupor, coma
Acidosis metablica con/sin respiracin de kussmaul (taquipnea compensadora).
Fundamentos bsicos del manejo

Ninguna de estas medidas debe demorarse mientras se identifica y se trata
la causa del shock.
Monitorizacin: nivel de consciencia, ECG continuo derivaciones laterales,
saturacin capilar de O2, TA no invasiva o invasiva (catter arterial).
Individualizar en funcin de las necesidades de cada paciente y de la
disponibilidad de la unidad de observacin.
Garantizar la correcta ventilacin: cualquiera que sea la causa del shock,
administrar O2, normalmente a FiO2 alta si no hay contraindicacin. Valorar
la necesidad de proteger la va area (por alteracin de nivel de consciencia)
o de ventilacin mecnica invasiva.
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51

52
Estabilizar la hemodinamia: independientemente de la causa del shock,

es prioritario mantener una perfusin tisular adecuada, que se conseguir
con una TAm > 70 mmHg. En funcin de la causa el tratamiento puede
consisitir en:
Aporte de volumen (coloides y/o cristaloides).
Drogas vasopresoras e intropos (dopamina, dobutamina, noradrenalina).
Tratamiento especfico de la causa (ej.: mejora de la perfusin miocrdica en
el shock secundario a SCA, drenaje pericrdico en el taponamiento, etc.).
Diagnstico y tratamiento de la causa del shock

Mientras adoptamos las medidas de soporte bsicas, es imprescindible
realizar el diagnstico sindrmico del shock (cardiognico, distributivo,
etc.) y el diagnstico etiolgico (IAM, infeccin, etc.). Si el paciente no
est en condiciones de colaborar en la anamnesis, mientras uno de los
mdicos recoge los datos objetivos de la exploracin fsica y de la monitorizacin, otro mdico interrogar a familiares, allegados, personal sanitario
(ambulancia) que nos puedan aportar algn dato sobre la causa que motiv el shock. La exploraciones complementarias bsicas: ECG, radiologa
simple, analtica completa con hemograma, bioqumica, coagulacin se
solicitarn de forma sistemtica. La determinacin de lactato tiene un valor diagnstico y pronstico. Posteriormente procederemos a la prctica
de exploraciones especficas segn la sospecha diagnstica.
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Diagnstico diferencial shock

- Taquicardia compensadora
- Mala perfusin perifrica:
*Frialdad
*Acrocianosis
*Sudoracin
*Livideces
- Oligoanuria
- Encefalopata
HIPOTENSIN ARTERIAL
TAS < 90 o TAM < 60 mm Hg
HIPOPERFUSIN TISULAR
MONITORIZACIN + ACCESO VENOSO:

- TA
- RITMO CARDACO
- SATURACIN ARTERIAL O2
- TEMPERATURA
- CONTROL DIURESIS
SHOCK
TRATAMIENTO
ESTABILIZACIN PRECOZ
(objetivos):
*TAS > 90 o TAM > 65
*SAT. O2 > 92 %
1) O2 VM
2) VOLUMEN
3) VASOPRES./INTROP.
17. Diagnstico diferencial del shock
SNTOMA / SIGNO GUA:

*DOLOR TORCICO
*DISNEA
*FIEBRE
*SANGRADOEXTERNO/INTERNO
*RASH CUTNEO/ESTRIDOR
ANTECEDENTES
TRATAMIENTO
ESPECFICO PRECOZ
En el shock el tiempo es
disfuncin orgnica
H ACTUAL
DIAGNSTICO ETIOLGICO
MONITORIZACIN
INVASIVA
*PRESIN VENOSA CENTRAL
EXPLORACIN FSICA:
*Nivel de consciencia
*Pulso
*Perfusin cutnea
*Ingurgitacin yugular
*Auscultacin cardiopulmonar
*Abdomen
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
- LABORATORIO:
*GASOMETRA ARTERIAL Y VENOSA
*LACTATO ARTERIAL
*BIOQ./HEMOG./COAGULACIN
*ESPECFICOS: troponina, dmero D, antgenos orina, hemocultivos
- ECG
- RX trax
- ESPECFICAS: ecografa abdominal, TC, ecocardio, AngioRx
MONITORIZACIN CATTER
PULMONAR
DIAGNSTICO ETIOLGICO
*PAP/PCP/IC/IRVS
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53
54
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Shock cardiognico
1. ESTABILIZACIN PRECOZ
Monitorizacin
Acceso venoso perifrico/central
Oxigenoterapia VM
2. TRATAMIENTO DOLOR:
ANTIANGINOSOS
ANALGSICOS
Sat. art. > 95%
DIAGNSTICO ETIOLGICO:
-H clnica, exploracin fsica
-ECG/Rx Tx/Laboratorio
-Ecocardio (causa,
estratificacin disfuncin
ventricular)
TRATAMIENTO ESPECFICO
PRECOZ
*ACTP, tromblisis...
*Pericardiocentesis
*Ciruga: valvular, artica...
NO
Aumentar FiO2 :
CPAP*/BIPAP/VM
NO
Marcapasos, antiarrtmicos,
cardioversin elctr.
NO
Diurticos si signos
hipervolemia
Vasodilatadores
(nitroprusiato, nitratos)
NO
VOLUMEN: SF 0,9%
500 ml/20 minutos
el mejor intropo es una
precarga ptima
Shock cardiognico
18. Shock cardiognico
Frecuencia y ritmo cardaco

NORMAL
TAm < 70 mmHg
PRECARGA ADECUADA?
- Signos clnicos
- PVC (acceso venoso central)
INTROPOS:
1. DOPAMINA* 500 mg + 250 ml SG 5% entre 310 mcg/kg/min.
(dosis beta)
2. DOBUTAMINA*500 mg + 250 ml SG 5% comenzar a 10 ml/h
(5 mcg/kg/min. para 70 kg aprox.)
S
NO
MEJORA?
INGRESO EN UCC o UCI. Monitorizacin invasiva

*SI TAS<85 mmHg: Valorar aadir
NORADRENALINA 8 mg + 80 ml SG 5% comenzar a 5 ml/h
*SI TAS>100 mmHg: Valorar aadir vasodilatadores
NITROPRUSIATO (50 mg en 250 ml SG 5%) a 0,3-5 mcg/kg/min
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55
Shock sptico
19. Shock sptico

Shock sptico
MONITORIZACIN shock
ACCESO VENOSO central
OBJETIVOS:
- TAS > 90/TAM > 65
- PVC > 8
- Diuresis> 0,5 ml/kg/h
- Corregir signos de hipoperfusin
- Sat. O2A > 92% / Sat. O2Vc >70%
Oxigenoterapia ventilacin mecnica
VOLUMEN
COLOIDES:
Sobrecargas 6 ml/kg
(300-500 ml en 30 min.)
CRISTALOIDES:
Sobrecargas 20 ml/kg
(500-1.000 ml en 30 min.)
2 HEMOCULTIVOS
ANTIBITICO PRECOZ
(1 HORA diagnstico de
infeccin) Y DE AMPLIO
ESPECTRO
Screening FOCO SPTICO:

*Exploracin fsica/Analtica
*CULTIVOS posibles fuentes
*Pruebas de imagen
ACTUAR DE FORMA
PRECOZ SOBRE EL FOCO
DESBRIDAMIENTO/
CIRUGA?
SI PERSISTE HIPOTENSIN ARTERIAL

PVC > 8 o
SIGNOS DE SOBRECARGA
VOLUMEN INTRAVASCULAR
PVC < 8 SIN SIGNOS DE

HIPERVOLEMIA
VASOPRESORES o
INTROPOS
MS VOLUMEN!
NORADRENALINA*: 8 mg
en 80 ml SG 5 % a 5 ml/h
DOPAMINA: 500 mg en
250 ml SG 5% a 10 ml/h
(5 mcg/kg/min.)
HIPOTENSIN ARTERIAL
PERSISTENTE
con PVC 8 - 12
56
SAT. O2 VENOSA central < 70 %
SAT. O2 VENOSA central > 70 %
Conseguir Hcto > 30 %: transfundir CH
DOBUTAMINA: 500 mg en 250 ml SG

5 % hasta un mximo 20 mcg/kg/min.
(no en taquiarritmias)
VENTILACIN MECNICA
CORTICOESTEROIDES
(Hidrocortisona 200-300 mg/24 h)
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Shock hemorrgico-hipovolmico
MONITORIZACIN shock
BUSCAR FOCO SANGRADO:

*Exploracin fsica (tacto rectal, abdomen...)
*Pruebas de imagen:
Ecografa abdominal (bazo...)
TC (pelvis, retroperitoneo)
Angiografa
Endoscopia digestiva
ACCESO VENOSO :
2 CATTERES PERIFRICOS 14 16 GA
CATTER VENOSO CENTRAL
En casos de hemorragia masiva son tiles:
Introductor de Swan-Ganz
Catter dilisis
OBJETIVOS:
TAS > 90/TAM > 65
PVC > 8
Diuresis > 0,5 ml/kg/h
Corregir signos de hipoperfusin
Sat. O2 > 92%
Oxigenoterapia ventilacin mecnica
Shock hemorrgico-hipovolmico
20. Shock hemorrgico-hipovolmico
HEMOSTASIA LOCAL:
*Ciruga
*Endoscopia digestiva
*DIVAS
VOLUMEN*
COLOIDES: Sobrecargas 6 ml/kg. 500 ml en 2030 min.
CRISTALOIDES: Sobrecargas 20 ml/kg.1.000 ml/20-30 min.
Quemados*: Frmula Parkland (4 ml/kg x % superf. quemada /24 h)
DOSIS: Lo necesario para mantener TAS > 90 mmHg
DOSIS MXIMA: Hasta 6 ml/kg/min. (25 litros/hora p. 70 kg!)
VASOPRESORES/INTROPOS
NORADRENALINA*:
8 mg en 80 ml SG 5% a 5 ml/h
TAS < 90?
NO
Hemorragia masiva , Hb
< 10 + sangrado activo,
Hb < 7 g/dl
NO
Persiste
sangrado?
NO
DOPAMINA: 500 mg en 250 ml a 10 ml/h

(5 mcg/kg/min.)
TRANSFUSIN:
Concentrado hemates (CH): Ratio 1: 3. 1 ml
CH por cada 3ml SF
Por cada 6 CH administrar 1 pool de
plaquetas + Plasma fresco (10-15 ml/kg)
1. Mantener TP o TTPa < 1,5 INR
(Plasma 3 4 unid. p 70 kg)
2. Mantener fibringeno > 1 g/L
(Plasma o complejo Protromb.)
3. Plaquetas > 80.000.
4. Evitar hipotermia y acidosis
5. Factor VIIa : 90 mcg/kg
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57
Shock anafilctico
21. Shock anafilctico

Shock anafilctico
MONITORIZACIN
ASEGURAR VA AREA
1. Acceso venoso perifrico

2. ADRENALINA 0,3 0,5 mg (ampollas 1 mg) sc o im (thigh)
Repetir cada 5 minutos segn respuesta
MEJORA
OBSERVACIN E INTENTAR
IDENTIFICAR CAUSA
NO
1. O2 +/- VM
2. VOLUMEN con CRISTALOIDES* (suero fisiolgico 0,9 %): 5-10 ml/kg en 5 minutos
(12 litros). Coloides 500 ml/10 min
3. Repetir dosis adrenalina sc-im/5 min
MEJORA
OBSERVACIN E INTENTAR
IDENTIFICAR CAUSA
NO
Adrenalina iv: (preferiblemente en paciente monitorizado) Bolus: 0,3-0,5 mg en 10 ml

SF Perfusin: 1 mg en 100 ml SG 5%. 30-100 ml/h (5-15 mcg/min)
TRATAMIENTOS COMPLEMENTARIOS (SE PUEDEN ADMINISTRAR SIMULTNEAMENTE A LA ADRENALINA)

Dexclorfeniramina 5 mg en bolus lento (1 min.) 2 lnea
Ranitidina 50 mg bolus (en combinacin con difenhidramina ms efectivos ambos)
Broncoespasmo refractario a adrenalina: beta agonistas
Hipotensin refractaria a adrenalina-volumen: vasopresores/intropos
- Noradrenalina 8 mg + 80 ml SG5 %. 5 ml/h
- Dopamina 500 mg + 250 ml SG 5%. 10 ml/h (5 mcg/kg/min.)
Paciente con betabloqueantes: glucagon 1- 5 mg iv
Corticoesteroides: metilprednisolona 1-2 mg/kg/24 h iv
MEJORA
OBSERVACIN (VALORAR INGRESO EN UCI)

E INTENTAR IDENTIFICAR CAUSA
INGRESO EN UCI.
NO
INTENSIFICAR TRATAMIENTO
VALORAR I.O.T SI FRACASO VENTILATORIO,
BRONCOSPASMO REFRACTARIO
58
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Shock obstructivo
22. Shock obstructivo

Shock obstructivo
MONITORIZACIN
ACCESO VENOSO CENTRAL
OXIGENOTERAPIA VM
DIAGNSTICO
ETIOLGICO PRECOZ
TRATAMIENTO ESPECFICO:
TAPONAMIENTO: Pericardiocentesis
TEP: Tromblisis anticoagulacin
Neumotrax: Drenaje torcico
VOLUMEN
Coloides o cristaloides
PERSISTE SHOCK
Ms VOLUMEN
(PVC mal parmetro para
control volemia)
PERSISTE SHOCK
INTROPOS
DOPAMINA/DOBUTAMINA
VASOPRESORES
PERSISTE SHOCK
NORADRENALINA
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59
Atencin al paciente politraumatizado
23. Atencin al paciente politraumatizado

Fernndez Calvo, L.; Koo Gmez, M.
Politraumatizado
VALORACIN INICIAL
NO
PCR
1.- RECONOCIMIENTO PRIMARIO Y RESUCITACIN

A.- VA AREA; B.- VENTILACIN; C.- CIRCULACIN
D.- DFICIT NEUROLGICO; E.- EXPOSICIN
2.- REEVALUACIN
3.- RECONOCIMIENTO SECUNDARIO
3.- CANALIZAR VA VENOSA PERIFRICA Y/O CENTRAL
4.- HEMOGRAMA (con frmula y recuento); BIOQUMICA,
COAGULACIN, P. CRUZADAS, GSA, TXICOS, TEST EMBARAZO
A.- VA AREA
(Con proteccin de la
columna cervical)
Inconsciente o
Glasgow < 8;
hematoma cervical;
estridor; quemaduras.
IOT o cricotiroidotoma
B.- VENTILACIN
1.- Exploracin de
cuello y trax
2.- Oxigenoterapia a
alto flujo
3.- IOT y ventilacin
mecnica si precisa
ALGORITMO DE RCP
1.- Abrir va area (levantar mandbula)
2.- Aspirar secreciones, cuerpos
extrao
3.- Tubo de Guedel
3.- Aislamiento de la va digestiva (alta
probabilidad de broncoaspiracin)
1.- Descartar NEUMOTRAX A
TENSIN Y ABIERTO POR
HERIDA TORCICA ABIERTA
2.- Descartar HEMOTRAX MASIVO
3.- Descartar VOLET COSTAL
COLOCACIN
COLLARN
RGIDO
CERVICAL
ALGORTIMO
NEUMOTRAX
ALGORITMO
TRAUMATISMO
TORCICO
DOS VAS DE GRUESO
CALIBRE.
Entre 1-2 l de Ringer
Lactato
Si no respuesta, valorar
posible shock no
hemorrgico
(neurognico, contusin
cardaca, neumotrax a
tensin, taponamiento
cardaco)
C.- CIRCULACIN
(Objetivo: parar la
hemorragia)
Shock hemorrgico
> 95 %
1.- Descartar sangre oculta en 5 sitios:

abdomen, trax, retroperitoneo,
huesos largos y torso
2.- Taquicardia como primer signo,
oliguria, taquipnea, obnubilacin
3.- Valorar respuesta a volumen
nivel de consciencia
4.- Diagnstico diferencial SHOCK
CARDIOGNICO E HIPOVOLMICO
D.- DFICIT
NEUROLGICO
1.- Glasgow
2.- Tamao, simetra y reaccin pupilar
E.- EXPOSICIN
Desvestir el paciente para descartar

lesiones
Prevenir hipotermia.
Calentar ambiente,
sueros, paciente
EXPLORACIONES Y
ANEXOS DEL
RECONOCIMIENTO
SECUNDARIO
Rx trax, cervicales, pelvis

EcoFAST o puncin lavado peritoneal
ECG, T.art., sonda

urinaria, SNG,
pulsioximetra,
capnografa
ALGORITMO TCE
RECONOCIMIENTO SECUNDARIO:
1.- REEVALUACIN DE PASOS A, B, C, D Y MANIOBRAS DE RESUCITACIN TERMINADAS. PACIENTE ESTABLE
2.- ANAMNESIS: Hora del accidente, antecedentes patolgicos, alergias, hbitos txicos, mecanismo produccin accidente
3.- E. FSICA: Cabeza, cara, cuello, trax, abdomen, pelvis, espalda genitales y miembros (ALINEACIN Y
ESTABILIZACIN DE FRACTURAS HUESOS LARGOS SI EXISTEN)
4.- E. Complementarias: TC abdominal, TC torcico, TC craneal, fibrobroncoscopia, cistografa, ureterografa, Rx de huesos largos, Rx de
columna dorso-lumbar, etc. Dependiendo de la orientacin diagnstica
5.- SNG (excepto en fractura de macizo facial que se debe colocar sonda orogstrica); S. VESICAL (Excepto en lesiones uretrales)
ANALGESIA Y SEDACIN EN EL POLITRAUMATIZADO
REALIZAR LA VALORACIN CLNICA PREVIA A LA ADMINISTRACIN ANALGSICA
En pacientes con lesiones traumticas que ocasionen alteraciones de la funcin respiratoria o que presenten un deterioro crnico respiratorio,
los opiceos clsicos deben evitarse y administrar analgsicos de potencia similar.
Pauta analgsica polivalente para dolores de alta intensidad:
1 ampolla de Ketorolaco + 1 ampolla de dipirodona 100 mg + 1 ampolla de tramadol 100 mg disuelto en 100 ml SF a pasar en 20-30 minutos.
SEDACIN para realizacin de IOT: Midazolam (benzodiacepina) 0,1 mg/Kg + succinilcolina (relajante muscular despolarizante) 1 mg/kg.
Midazolam de mantenimiento: 0,05-0,3 mg/kg/h. Ampollas de midazolam (5 mg / 5ml. 3 ml).
VALORACIN URGENTE POR ESPECIALISTA EN FUNCIN RGANO LESIONADO
TRATAMIENTO ESPECFICO SEGN LESIN
60
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Fernndez Calvo, L.; Garca Barrasa, A.
Concepto
Representa el 5 % de todos los traumatismos. Es importante conocer el mecanismo lesional. La primera causa suele ser la contusin por accidente de trfico, seguido de las heridas por arma blanca y armas de fuego. La incidencia de rganos
lesionados: bazo (50 %), hgado (20 %), intestino delgado (15 %), intestino grueso
(10 %) y resto (5 %).
Clasificacin
1.- T. CERRADOS
2.- T. ABIERTOS (por arma de fuego y por arma blanca).
Traumatismo abdominal
24. Traumatismo abdominal
Diagnstico y tratamiento
1.- VALORACIN DE LA SITUACIN VITAL: Aplicar Algoritmo de actuacin del
politraumatizado.
2.- COLOCACIN DE VA VENOSA PERIFRICA Y EXTRACCIN DE SANGRE:
Hemograma, bioqumica, coagulacin y pruebas cruzadas. Segn el estado
del paciente, canalizar 2 vas venosas perifricas o una va central.
3.- COLOCACIN DE SONDA NASOGSTRICA (excepto en lesiones del macizo
facial), y SONDA VESICAL (excepto en lesiones uretrales).
4.- EXPLORACIN ABDOMINAL: Lesiones en la pared abdominal, dolor, defensa, peritonismo, distensin abdominal, peristaltismo presente o ausente. Si la
lesin es por arma blanca o mecanismo similar, comprobar si es penetrante.
Un 20 % de los pacientes pueden estar asintomticos, por tanto no excluye
una lesin abdominal la ausencia de dolor y la exploracin normal.
5.- TACTO RECTAL: Comprobar existencia de sangre y la integridad de la pared
del canal anal.
6.- RX TRAX: Es importante descartar la presencia de hemoneumotrax y fracturas costales.
7.- RX AP DE PELVIS.
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61
8.- PUNCIN LAVADO PERITONEAL (PLP): En centros donde no se disponga

de ECOGRAFA
INDICACIONES:
Hipotensin arterial severa. Politraumatismo de origen desconocido y/o
disminucin del nivel de consciencia.
CONTRAINDICACIONES:
Ciruga abdominal previa.
Embarazadas.
Dilatacin intestinal.
Signos de HT portal.
CRITERIOS DE LAVADO PERITONEAL POSITIVO:
Aspiracin de > 10 ml de sangre.
Tras lavado con 1 litro de SF:
Recuento de > 100.000 eritrocitos/ml; de amilasa > 100 UI/ml; de > 500
leucocitos/ml. Niveles de bilirrubina > a los plasmticos.
9.- ECOGRAFA ABDOMINAL: (de eleccin en el paciente inestable). Es sensible ante la presencia/ausencia de lquido libre y es ms sensible que la PLP
para la determinacin de lesiones de vscera maciza, aunque no lo es tanto
como la TC. Puede ser utilizada como prueba nica en pacientes con traumatismo leve, que no presentan alteracin en el hematocrito, en la Rx de trax y
en la exploracin abdominal. En pacientes inestables con ecografa negativa
hay que buscar otro origen del sangrado: trax, pelvis y retroperitoneo.
10.- TC ABDOMINAL (con contraste): Ms rentable que ecografa abdominal.
Requiere estabilizacin previa del paciente para su realizacin. Indicacin absoluta en estudio de retroperitoneo.
62
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63
POR ARMA
BLANCA
ECO/TC
S/INDETERMINADO
PENETRANTE
EXPLORACIN
ORIFICIO
DE ENTRADA
NO
LAPAROTOMA URGENTE
INESTABILIDAD
S. IRRITACIN
PERITONEAL
POR ARMA
DE FUEGO
ABIERTO
ECO
INESTABILIDAD
S. IRRITACIN
PERITONEAL
LAPAROTOMA URGENTE
SANGRE
VALORAR
ARTERIOGRAFA
INTESTINAL
PUNCIN
- Neumorretroperitoneo.
- Lesin
vscera
hueca o
lesin severa
rgano
macizo con
hemoperitoneo+++
- Rotura
diafragmtica
TAC
Presencia
lquido
libre
NO
OBSERVACIN
REEVALUACIN
- Lesin
vscera
maciza
con
hemoperitoneo
- Sin fuga de
contraste
LAPAROTOMA URGENTE
Fuga
contraste
ev
ECO/TC
PRECISA
OTRA IQ
OBSERVACIN
NO
NO
1.- APLICAR ALGORITMO POLITRAUMATIZADO

2.- E. FSICA Y ANAMNESIS
3.- CANALIZAR VA VENOSA PERIFRICA (1 2) o V. VENOSA CENTRAL
4.- SNG Y S. VESICAL, si procede
5.- HEMOGRAMA, BIOQUMICA, COAGULACIN, PRUEBAS CRUZADAS
6.- RX TRAX Y RX antero-posterior PELVIS; ECG
BUSCAR
OTRO
ORIGEN
DEL
SANGRADO
INESTABILIDAD
CERRADO
TRAUMATISMO ABDOMINAL: VALORACIN INICIAL
Traumatismo torcico
25. Traumatismo torcico

Fernndez Calvo, L.; Moya Amors, J.
Concepto
Todo traumatismo sobre pulmones, caja torcica (costillas, esternn y diafragma), mediastino, grandes vasos intratorcicos y corazn. Casi 2/3 partes
estn asociados a otras lesiones. La edad y sobre todo la comorbilidad incrementarn la mortalidad y las complicaciones. La hipoxia tisular, la hipercapnia y la acidosis complican el TT.
TRAX INESTABLE (VOLET COSTAL)
Segn: 1.- Nmero de fracturas. 2.- Grado de lesin pulmonar y pleural.
TRAUMATISMOS ABIERTOS. El aire entra con mayor facilidad en la inspiracin a travs de la herida que a travs de la va area. Contribuir a la
aparicin de un neumotrax homolateral que puede llegar a ser a tensin.
CONTUSIN PULMONAR. Se puede producir tanto por un mecanismo directo sobre el parnquima como por una hipertensin pulmonar brusca que
origine, junto a una hipertensin alveolar, desgarros micro-macroscpicos.
CONTUSIN MIOCRDICA. Por mecanismos de compresin directa o de
aceleracin/desaceleracin. La forma de presentacin ms habitual son las
arritmias cardacas. La rotura cardaca y el taponamiento cardaco son ms
frecuentes en el trauma penetrante.
Clasificacin
1.- TRAUMATISMOS CERRADOS (los ms frecuentes en nuestro medio):

SEGN EL MECANISMO DEL IMPACTO:
Impacto frontal: Lesiones de pared torcica anterior, contusin miocrdica, neumotrax, contusin pulmonar y en grandes desaceleraciones,
rotura de grandes vasos, sobre todo aorta.
Impacto lateral: Trauma de pared torcica con contusin pulmonar, neumotrax, rotura diafragmtica, esplnica y/o heptica.
Expulsin: Descartar la rotura de aorta torcica.
Por vuelco: Cualquiera de las lesiones anteriores.
Explosiones: Contusiones pulmonares y neumotrax.
2.- TRAUMATISMOS ABIERTOS: Lesiones por ARMA DE FUEGO y por
ARMA BLANCA.
64
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1.- INFORMACIN SOBRE EL MECANISMO DE LESIN.

2.- EXPLORACIN CLNICA INICIAL (Patrn respiratorio y estado hemodinmico).
3.- LESIONES QUE HAY QUE DESCARTAR DE FORMA INMEDIATA: Obstruccin de la va area superior; neumotrax a tensin y abierto;
hemotrax masivo; trax inestable; taponamiento cardaco.
4.- MANIOBRAS DE REANIMACIN Y ESTABILIZACIN INICIALES: Algoritmo de politraumatizado y de PCR. TORACOTOMA URGENTE: en lesiones penetrantes.
5.- OTRAS LESIONES TORCICAS.
Lesiones de pared torcica:
FRACTURAS COSTALES. La fractura de las 3 primeras costillas se producen en traumas de gran impacto, suelen asociarse a lesiones de la
va area principal y grandes vasos. Las fracturas de la 9-12 obligan a
descartar lesiones abdominales asociadas.
FRACTURA ESTERNAL: Se diagnostica mediante palpacin y RX LATERAL TRAX. Realizar ECG (arritmias o isquemia) y niveles de enzimas
cardacos. En ambos casos es necesario un buen control de dolor.
Lesiones del diafragma: sobre todo del lado izquierdo. Ms frecuentes
en heridas penetrantes.
Lesiones del esfago: Dolor en epigastrio, disnea, cianosis, hipotensin,
enfisema.
Traumatismo torcico
Valoracin clnica
Indicaciones de toracotoma urgente:
1.- Hemotrax masivo o continuo.

2.- Taponamiento cardaco.
3.- Rotura artica, esofgica o traqueobronquial.
4.- Herida abierta con amplio defecto de la pared torcica.
5.- Lesiones esofgicas.
6.- Lesin valvular o septal.
7.- Volet costal: si hay indicacin quirrgica por otra causa, inadaptacin al
respirador o toracoplastia traumtica.
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65
Traumatismo torcico
Traumatismo torcico
TRAUMATISMO
TORCICO
1.- CERRADOS
(los ms
frecuentes)
2.- ABIERTOS
1.- APLICAR ALGORITMO POLITRAUMATIZADO

2.- INFORMACIN SOBRE EL MECANISMO DE ACCIN: muy importante
3.- E. CLNICA INICIAL: PATRN RESPIRATORIO: Simetra torcica, dolor, enfisema subcutneo.
ESTADO HEMODINMICO: Signos vitales, presencia de ingurgitacin yugular
4.- VALORAR LESIONES VITALES AGUDAS Y OTRAS LESIONES TORCICAS
5.- E. FSICA GENERAL (MIRAR ALGORITMO DE POLITRAUMATIZADO)
6.- CANALIZAR VAS PERIFRICAS Y/O CENTRAL Y ADMINISTRAR SOLUCIONES CRISTALOIDES
7.- HEMOGRAMA, BIOQUMICA, COAGULACIN, GSA, P. CRUZADAS
8.- RX TRAX, ECG, MONITORIZACIN CARDACA
9.- OXIGENOTERAPIA Y ANALGESIA
10.- OTRAS P. COMPLEMENTARIAS por sospecha clnica
PCR
RCP
NO
INESTABLE
ESTABLE
HIPOTENSIN
E. FSICA Y Rx TRAX
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VOLET
COSTAL
Analgesia
Oxigenoterapia
o IOT
ROTURA
DIAFRAGMTICA
Laparotoma/
Toracotoma
NEUMOMEDIASTINO
Broncoscopia
NEUMOTRAX
ALGORITMO
NEUMOTRAX
HEMOTRAX
DRENAJE
TORCICO
ndice
PVC
Tonos cardacos
apagados
PVC
Hipertimpanismo,
Hiperinsuflacin
trax
HEMOTRAX
MASIVO
TAPONAMIENTO
CARDACO
NEUMOTRAX A
TENSIN
TORACOTOMA
PERICARDIOCENTESIS
ALGORITMO
NEUMOTRAX
PVC que no
responde a
volumen
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Mov. torcico
Paradjico
Estridor
Traumatismo
cervical
Traumatismo
torcico abierto
VOLET COSTAL
OBSTRUCCIN
AGUDA V. AREA
SUPERIOR
NEUMOTRAX
ABIERTO
Analgesia
Oxigenoterapia
o IOT
Traqueostoma
ALGORITMO
NEUMOTRAX
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Tercera parte
Actitud diagnstica y/o

Teraputica ante diagnsticos concretos
HTA / Emergencia hipertensiva
26. HTA / Emergencia hipertensiva

Palom Rico, X.; Juan Pastor, A.
CRISIS HTA: TA > 200/120 mmHg mantenida.

PSEUDOCRISIS HTA: desencadenada por ansiedad, dolor, hipoxia, retencin urinaria... Precisa tratamiento causal.
URGENCIA HTA:
CRISIS HTA sin repercusin orgnica. Requiere descenso progresivo hasta
160/110 mmHg en 24-48 h con tratamiento oral y control ambulatorio.
Evitar hipotensin brusca que provoque isquemia coronaria, cerebral o renal.
Evitar nifedipino sublingual. Se aconsejan slo formas Retard de nifedipino o
amlodipino como alternativa.
Evitar captopril en monorrenos, IR moderada-severa, HTA renovascular y deplecin de volumen.
Remitir al paciente al CAP para control y seguimiento.
Remitir a CCEE HTA si sospecha de HTA 2aria no farmacolgica, insuficiencia
renal (Creat. > 200 mmol/l), hematuria, proteinuria, HTA resistente (a 3 frmacos
con diurtico) o embarazo.
EMERGENCIA HTA:
Repercusin orgnica asociada a HTA. Conlleva riesgo vital. Requiere monitorizacin, tratamiento iv y descenso de TA inmediatos dependiendo de cada situacin.
Hipertensin acelerada-maligna: Exudados, hemorragias o papiledema en FO
con esquistocitos, hematuria, proteinuria, SHU e insuficiencia renal aguda. Bajar
TAD a 100 mmHg en 2-6 h con NTP (labetalol si uremia).
Encefalopata hipertensiva: cefalea, somnolencia, confusin, convulsiones y
coma con edema cerebral difuso.
Preferible labetalol a NTP, evitar aumento de flujo cerebral.
Ictus (AVC):
Si infarto tromboemblico evitar hipoperfusin SNC, tratar slo si TA >
220/120 mmHg.
Si ictus hemorrgico, tratar TAS > 170 y mantener TAS entre 140-170
mmHg, evitar hipoperfusin.
Si HSA, tratar HTA> 220/120 con labetalol y asociar nimodipino bajo monitorizacin de TA.
Diseccin artica/ angor: En la diseccin hay que betabloquear primero y disminuir TAS a 100-110 y en la cardiopata isqumica hay que reducir TAD a 100
mHg para mantener flujo coronario ptimo. Labetalol, esmolol, propranolol y diltiacem como alternativas; asociar NTG en angor/NTP en diseccin si es preciso.
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Crisis catecolaminrgica: por feocromocitoma, lesin medular, drogas simpaticomimticas como cocana, interaccin con IMAO, supresin brusca de bloqueantes adrenrgicos. Precisa bloqueo alfa y posteriormente beta.
Eclampsia y preeclampsia: hidralazina, labetalol y urapidilo son alternativas,
IECA y NTP estn contraindicados.
Labetalol en perfusin 100 mg en 100 ml SF 6-120 ml/h o bolus 50 mg en 10
min. cada 6 h.
Nitroprusiato 50 mg en 500 ml SG 5 % perfusin 0,25-10 g/Kg/min.
Urapidilo 50 mg bolus 25-50 mg en 20 s; perfusin 250 mg en 500 ml (3-7 g/
Kg/min. o 10-30 ml/h).
Hidralazina 20 mg bolus de 5 a 20 mg o perfusin de 20 mg en 250 mg SG 5 %
cada 4-6 h.
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EAP: Estn contraindicados labetalol y betabloqueantes. Asociar NTP o NTG a

furosemida y morfina iv.
69

TAS > 210/TAD >120
REPOSO 10 min. VALORAR ANSIOLTICO. Diacepam 5 mg

ANAMNESIS Y EXPLORACIN FSICA - FONDO DE OJO
Si sospecha afectacin orgnica: analtica, ECG, Rx trax,
valorar otras (TC craneal, TC torcica, ecografa abdominal...)
FO:
Retinopata III-IV?
PROBABLE
HIPERTENSIN
MALIGNA
TRATAMIENTO IV
- URAPIDILO
- LABETALOL
(excepto containdicacin)
- NITROPRUSIATO
- INGRESO NEFROLOGA
NO
Otras
afectaciones
viscerales?
EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS
TRATAMIENTO IV
- URAPIDILO
- LABETALOL
(excepto containdicacin)
- NITROPRUSIATO
- INGRESO HOSPITALIZACIN
/UCI/UCC
NO
URGENCIA
HIPERTENSIVA
CAPTOPRIL 25-50 mg / ATENOLOL 50-100

mg/ NIFEDIPINO R 20 mg (PO)/
TAS < 210/TAD < 120
TAS > 210/TAD >120
CONTROL Y
ESTUDIO
AMBULATORIOS
CONTROL-REPETIRASOCIAR (1-2 h)
NO CONTROL T. art.
ANALTICA SANGRE Y ORINA

RX TRAX
ECG
tto. ev (URAPIDILO, LABETALOL)
ALTA A DOMICILIO TRAS CONTROL

VALORAR CONTROL Y ESTUDIO
CCEE HTA
70
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Palom Rico, X.; Guiteras Val, P.
Sndrome caracterizado por intolerancia al esfuerzo y retencin hidrosalina,

causado por disfuncin sistlica o diastlica con o sin cardiopata previa y por
la activacin de mecanismos neuroendocrinos.
Signos y sntomas: tabla de criterios mayores y menores de Framingham (2 May/
1 May +2 mn).
Valorar perfusin (IC antergrada) y congestin (IC retrgrada): IY, RHY, hepatalgia, ascitis, edemas, S3, soplos, pulsos, color, temperatura, FC, FR, TA y
diuresis.
Insuficiencia cardaca
27. Insuficiencia cardaca
Causas desencadenantes
Cardacas: isquemia, arritmia, valvulopata, endo-, mio- y pericarditis, taponamiento, miocardiopata, diseccin artica
No cardacas: HTA, frmacos, txicos, trastornos inicos, infeccin, insuficiencia renal, sobrecarga de volumen, anemia, hipoxemia, TEP, endocrinopatas
ECG: frecuentemente anormal si cardiopata subyacente. Valor predictivo negativo (98 %) si es normal.
RX trax: paciente incorporado, mejor posteroanterior i lateral. Cardiomegalia,
congestin hiliar, redistribucin vascular, derrame pleural derecho (ms frecuente), izquierdo (asociado a pericrdico) o bilateral, lneas de Kerley, edema pulmonar. An normal, no descarta IC.
Analtica: siempre hemograma y bioqumica; valorar individualmente Tn I, CK,
digoxinemia, GSA, INR.
Definir cardiopata, desencadenante y grado funcional NYHA (I-IV).
ECOCARDIO a criterio de CAR de guardia (ver algoritmo).
Tratamiento
1. Oxgeno (hasta conseguir sat. O2 95 % / EPOC 90 %). Valorar CPAP si hipercapnia/fracaso respiratorio. Paciente incorporado 60-90.
2. Vasodilatador (si TAS>110 mmHg): NTG iv 25 mg/250 ml SG 5 % 10-100 ml/h;
NTP 0,3-5 g/Kg/min. si no hay respuesta o HTA severa; morfina bolus 3 mg
iv en EAP. Ajustar segn TA.
3. Diurtico: furosemida iv bolus 20-80 mg o infusin 5-40 mg/h siempre con
control de diuresis y ajuste de K.
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71
Insuficiencia cardaca
4. Tratar desencadenante.
5. Valorar intropos: si TAS<90
Dopamina 3-5 g/Kg/min. (> 5 g como vasopresor) (si FC < 120).
Dobutamina 2-20 g/Kg/min. (si FC > 120) hasta conseguir TA y respuesta
diurtica.
6. Documentar respuesta (diuresis, mejora subjetiva a clase funcional previa, RX
trax).
7. Al alta, ajustar tratamiento con vasodilatadores (IECA, ARA II, NTG, hidralacina), diurticos, digoxina, e insistir en control ambulatorio de TA, peso e ingesta
hidrosalina.
8. Evitar antagonistas Ca, hipovolemia e hipotensin sintomtica en ancianos;
iniciar espironolactona en grados III/IV si Creat.< 180, con control K, creatinina
y digoxinemia, en asociaciones con IECA, ARA II y diurticos.
9. Valorar ingreso en Cardiologa, UCEU, HaD o M. Interna segn etiologa, edad,
necesidad de monitorizacin, tratamiento y pronstico vital (comorbilidad).
Insuficiencia cardaca en Urgencias

Anamnesis y exploracin fsica
ECG
RX trax
Analtica
Descompensacin ICC
sntomas congestivos
EAP cardiognico
monitorizar
Debut IC
sistlica/diastlica
EAP no cardiognico
PVC normal
Tratar causa
FiO2 50-100%
Valoracin MIV
Ingreso UCI
Moderada
FR<30rpm
Disnea de
esfuerzo
sat. O2>95%
Grave
FR>30rpm
Ortopnea
sat. O2<90%
Tratar causa
FiO2 50-100%
Diurtico+NTG iv
+Morfina iv (TA>100)
Tratar causa
Valorar ECO*
Ingreso o
estudio ambulatorio
Tratar causa
FiO2 31%
Diurtico
Tratar causa
FiO2 50 %
Diurtico NTG iv
Mejora
Control diuresis
Control iones
Ajustar NTG
No mejora
nitroprusiato?
dobutamina?
perfusin furosemida?
Alta
Valorar ingreso
UCEU/HaD/
MIR/CAR o
alta si corregida
Valorar ingreso
UCEU/HaD/
MIR/CAR o
alta si corregida
Ingreso
MIR/CAR/CORO
Control
ambulatorio
Valorar ECO*
*ECO si sospecha:
- Valvulopata severa
- Miocardiopata hipertrfica obstructiva
- Complicacin mecnica IAM
- Taponamiento/Shock cardiog.
- Endocarditis / miocarditis
72
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Palom Rico, X.; Guiteras Val, P.; Padilla Marchan, F.
Consecuencia de la trombosis intracoronaria, generalmente a partir de la rotura

de una placa aterosclertica inestable.
Dolor de tipo isqumico; sntomas atpicos en ancianos, nefrpatas, diabticos
y mujeres.
Diagnstico diferencial: Diseccin y estenosis artica, pericarditis, TEP, angor
hemodinmico. Otros: hernia de hiato, espasmo esofgico, pancreatitis.
Especificar factores de riesgo cardiovascular: tabaquismo, DM, HTA, dislipemias, antecedentes familiares de primer grado; interrogar sobre frmacos y txicos (cocana), documentar episodios isqumicos previos.
ECG precoz, con y sin dolor (tras 2 pufs de NTG sl). Valorar cambios dinmicos
o persistentes con ECG sucesivos y anotar dolor y cronologa. Incluir precordiales
derechas en IAM inferior (afectacin de VD).
Sndrome coronario agudo
28. Sndrome coronario agudo
AAS 250 mg (si alergia, clopidogrel 300 mg). Reposo en decbito, valorar NTG iv
(evitar en hipotensin e IAM inferior) y morfina iv 2-5 mg con antiemtico si persiste el dolor. FiO2 >30 % si disnea, cianosis, crepitantes, sat. O2 < 92 %.
Valorar betabloqueante o calcioantagonista iv si persiste el dolor y no hay disfuncin ventricular o bradicardia.
Atropina 1-2 mg iv si bradicardia o BAV sintomticos en IAM inferior, con EV frecuente, o vmitos por morfina.
IECA si HTA a pesar de NTG iv, HBPM o HNF y clopidogrel o IGP IIb/IIIa de acuerdo con cardilogo.
INDICACIONES TL / ICP 1
- Dolor < 6 h (excepcionalmente < 12 h) de evolucin con elev. de ST > 1 mm en
2 derivaciones contiguas (2 mm si precordiales).
- BRI de nueva aparicin y clnica de IAM.
CONTRAINDICACIONES TL
Absolutas: sangrado activo, ditesis o ictus hemorrgicos, ciruga SNC 6 m previos, ictus 3 m previos, neoplasia o MAV SNC, sospecha de diseccin artica,
TCE 6 sem (leve <48 h).
Relativas: HTA no controlada (> 180/110), embarazo, puncin subclavia 2 sem.,
demencia, trauma o ciruga mayor 1 mes. RCP ms de 10 min.
ESTREPTOKINASA 1,5 millones UI en 60; de eleccin en ancianos y shock si no
es posible ICP.
TNK 0,5 mg/Kg en bolus iv; de eleccin en infarto extenso.
R-TPA 15 mg en bolus y 50 mg en 30, seguido de 35 mg en 60.
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73

74
INDICADORES DE ALTO RIESGO. ESTRATIFICACIN Y TRATAMIENTO INVASIVO PRECOZ

Isquemia o dolor recurrentes, cambios dinmicos en ST, angor precoz post-IAM,
Tn I elevada (ms de 10 veces), inestabilidad hemodinmica, S3, IM severa, arritmias ventriculares, DM, ECG no valorable, revascularizacin previa.
Troponinas: tiles para estratificar el riesgo del SCASEST y para el diagnstico
de IAM, pero aparecen en muchas situaciones urgentes (sepsis, hipoxia, TEP,
insuficiencia cardaca, miocardiopatas, miopericarditis, insuficiencia renal, ciruga, reactividad cruzada). Se detectan a partir de las 6 h del episodio y pueden
mantener niveles sricos 10 das (ms en IRC).
Algunos pacientes con SCASEST de bajo riesgo pueden ser dados de alta con
antiagregacin y betabloqueantes o diltiazem para realizar el estudio de forma
ambulatoria.
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DOLOR ISQUMICO SUGESTIVO
ECG PRECOZ (<10)
AAS 250, NTG SL, MONITORIZAR, O2, VA IV, -BLOQ., ANALGESIA
DESCENSO ST,
T NEGATIVA
ELEVACIN ST
PERSISTENTE/
NUEVO BRI
NORMAL/ NO
DIAGNSTICO
ESTRATIFICAR RIESGO SCASEST

VALORACIN CARDILOGO
MUY ALTO
ALTO
INTERMEDIO
BAJO
INESTABLE
(EAP, SHOCK, TV
SOSTENIDA)
DOLOR
PERSISTENTE > 20
ELEVAC. ST 2 mm
V1-V6
DOLOR RECURRENTE
O EN REPOSO
DE > 20
INSUFICIENCIA
MITRAL
DESC. ST 2 mm
> 2 DERIV.
DOLOR < 24H O

ANGOR DE INICIO III/
IV
DESC. ST 1 mm
> 2 DERIV.
T - 3 mm > 2 DERIV.
DOLOR > 24 h
ECG NORMAL
Tn I / CKMB +
Tn I / CKMB -
UCC/ HBPM/ TIROFIBAN /

ANGIOGRAFA 2 TIEMPO
Tn I / CKMB +
Tn I / CKMB -
CAR PLANTA
REVALORAR /
ERGOMETRA
HEPARINA NA NF
HEMODINMICA
REVASC. URGENTE
ICP
IAM TRANSMURAL
VALORACIN
CARDILOGO
REPERFUSIN
HEMODINMICA < 60
CIRUGA
UCC/ UCI / REA
FIBRINLISIS < 20
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75
Bradiarritmias
29. Bradiarritmias
Palom Rico, X.; Guiteras Val, P.; Nicols Valero, J.
Enfermedad del seno:
De bradicardia sinusal a bloqueos o sndrome bradicardia-taquicardia.

Frecuente en ancianos.
BAV 1er grado (nodo AV):

PR > 0,22 s; tono vagal, frmacos, IAM inferior, ancianos.
BAV 2 grado:

Mobitz I (intranodal) fenmeno de Wencheback se alarga el PR

hasta el bloqueo.

Mobitz II (infranodal) con QRS ancho, no se alarga PR. Precede al

siguiente y precisa MCP.
BAV 3er grado:
Disociacin AV (P y QRS no relacionados). Frecuente en ancianos.

Precisa MCP.
El BAV, si no es avanzado, puede responder a atropina iv.

Descartar frmacos (digoxina, calcioantagonistas y betabloqueantes) y alteraciones electrolticas (hiperkalemia).
Valorar MCP externo hasta corregir el desencadenante o la implantacin de MCP
definitivo. Evitar infusiones de isoproterenol en pacientes con cardiopata isqumica y en ancianos.
76
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VALORACIN INICIAL
RITMO
SINUSAL
BRADICARDIA SINUSAL:
Fisiolgica/ejercicio
Frmacos
Transtorno electroltico
1. Corregir transtorno
electroltico.
2. Valorar retirar
frmacos, si es
sintomtica.
SNDROME BRADI-TAQUI
VALORAR
MARCAPASOS
BLOQUEO AV 1er GRADO.

Descartar frmacos y
transtorno electroltico
1. Corregir transtorno
electroltico
2. Valorar retirar
frmacos si es
sintomtica
BLOQUEO AV 2 GRADO,
MOBITZ I
Descartar frmacos y
BLOQUEO AV 3er GRADO

O COMPLETO
Descartar frmacos y
NO
ALTERNA
TAQUICARDIA?
Bradiarritmias
Bradiarritmias
NO
PR LARGO
NO
FENMENO DE
WENCKEBACH?
NO
DISOCIACIN AV
NO
MARCAPASOS si no
hay frmacos ni
o si los hay pero se
mantiene el bloqueo
tras su retirada o
correccin
PR NORMAL
BLOQUEO 2:1,
3:1,...
BLOQUEO AV 2 GRADO, MOBITZ II

Descartar frmacos y transtorno
electroltico
TRATAMIENTO EN UCIAS: Monitorizacin, correccin
transtornos electrolticos, MCP externo o MCP endocavitario
provisional (acceso por va venosa central con escopia).
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77
Diagnstico diferencial de las principales taquiarritmias
30. Diagnstico diferencial de las

principales taquiarritmias
Arrtmias
TAQUIARRITMIAS
QRS ESTRECHO (< 12)
FA
FLUTTER
TPSV
(TIN / VACC)
QRS ANCHO (> 0,12)
T. AURICULAR
IRREGULAR
REGULAR
SUPRAVENTRICULARES
VENTRICULARES
TV MONOMORFAS
TV POLIMORFAS
CANALOPATAS
SIN CARDIOPATA
ESTRUCTURAL
Intervalo QT
NORMAL
TSV CON BRI FIJO O

FUNCIONAL
POR ABERRANCIA
TSV CON
PREEXCITACIN
SUPRAVENTRICULAR
FA EN WPW / CON BRI
REENTRADA
ANTIDRMICA
TRACTO DE
SALIDA VD
FLUTTER/FA
EN WPW
FASCICULAR
IZQUIERDA
Intervalo QT
CORTO
Intervalo QT
LARGO
CARDIOPATA
ESTRUCTURAL
M. DILATADA/HIPERTRFICA/FALLOT
DISPLASIA ARRITMOGNICA VD
CARDIOPATA
ISQUMICA
SD. BRUGADA
78
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SIN CARDIOPATIA
ESTRUCTURAL
CATECOLAMINRGICA
PAROXSTICA (< 48 h): puede revertir a ritmo sinusal espontneamente.

PERSISTENTE: precisa CVE o farmacolgica.
PERMANENTE O CRNICA: no se debe revertir.
Son frecuentes los desencadenantes cardacos y no cardacos (HTA, hipoxemia,
fiebre, ciruga).
El manejo agudo del flutter es similar a FA, aunque es ms resistente a frmacos:
1. CONTROL FRECUENCIA (FRENAR) control de sntomas.
2. VALORAR ANTICOAGULACIN (evitar cardioembolia).
3. VALORAR CARDIOVERSIN si est indicada e intentar mantener ritmo
sinusal (primer episodio, sin cardiomegalia, sintomtica).
Fibrilacin auricular (AcxFA)
31. Fibrilacin auricular (AcxFA)
Como toda taquiarritmia, valorar CVE urgente si produce inestabilidad hemodinmica; con ECG previo, sedacin monitor y oxgeno.
Frenar con -bloqueante o calcioantagonista iv salvo hipotensin o sospecha de
disfuncin VI (en este caso dar digoxina amiodarona iv).
Se puede intentar revertir con propafenona 600 mg o flecainida 300 mg oral (tambin intravenosos) salvo cardiopata o ante flutter (CVE con o sin amiodarona iv).
INDICACIONES DE ANTICOAGULACIN:
Valvulopata mitral, FE < 45 % o ICC, miocardiopata hipertrfica, hipertiroidismo,

HTA, DM, ictus isqumico previo, varones > 65 a. y mujeres > 75 a.
CONTRAINDICACIONES DE ANTICOAGULACIN:
Riesgo hemorrgico, tratamiento con AINE (contraindicacin relativa), HTA mal

controlada, embarazo, lactancia, demencia, cadas frecuentes, mal cumplimiento
o imposibilidad de controles, hepatopata alcohlicaVALORAR siempre riesgo/beneficio, informando al paciente. Iniciar acenocumarol o warfarina y remitir a
CONTROL DE HEMOSTASIA el 3er-4 da.
En FA con sospecha de preexcitacin (WPW) est indicada procainamida 100
mg iv (contraindicados antagonistas del calcio y la digoxina, que pueden precipitar FV).
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79
Fibrilacin auricular (AcxFA)
Fibrilacin auricular
VALORACIN INICIAL
ESTABILIDAD
HEMODINMICA
FVM NORMAL < 100X
FVM ELEVADA >100X
FA < 48 h o bien
ANTICOAGULADA
> 4 sem.
FA > 48 h
VALORAR
CARDIOVERSIN
CV DIFERIDA
4 sem. CONTROL
HEMOSTASIA
SIN
CARDIOPATA
INESTABILIDAD
HEMODINMICA
CONTROL FC (FRENAR)
VALORAR ANTICOAGULACIN
CON ICC
SIN ICC
TRATAR ICC
DIGOXINA
-BLOQUEANTES O
CALCIOANTAGONISTAS
CON
CARDIOPATA
NO CONTROL+
AMIODARONA
80
CVE HEPARINA
FLECAINIDA O
PROPAFENONA
OBSERVACIN 4 h
CVE +/AMIODARONA
REVIERTE A RS
CVE
VALORAR
PROFILAXIS
NO
VALORAR
PROFILAXIS
VALORAR
CVE
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CONTROL
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NO CONTROL
+DIGOXINA
Mecanismo de reentrada intranodal (70 %) o por va accesoria (30 %). Ms frecuente en jvenes.
Diagnstico diferencial con taquicardias regulares de QRS estrecho (taquicardia
auricular, taquicardia sinusal inapropiada, flutter auricular), puede cursar con
QRS ancho (sndrome preexcitacin). Obtener ECG con y sin taquicardia.
Maniobras vagales: masaje de seno carotdeo 5 con movimiento circular sobre
cricoides, con acceso iv y registro ECG (descartar enfermedad carotdea antes
de iniciarlo, auscultar soplos carotdeos).
Adenosina: bolus rpido (accin ultracorta sobre nodo AV). No dar en trasplantados cardacos; riesgo de broncoespasmo en asma y EPOC.
Verapamilo 5-10 mg iv; puede hipotensar.
Esmolol 50 mg iv; riesgo de broncoespasmo, accin ultracorta.
Profilaxis con verapamil, betabloqueantes o digoxina.
TPSV en WPW: verapamil y digoxina estn contraindicados por riesgo de
aumentar la frecuencia ventricular y causar fibrilacin ventricular a partir de FA.
Valorar ablacin; se aceptan propafenona y flecainida en profilaxis.
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Taquicardia paroxstica supraventricular (TPSV)
32. Taquicardia paroxstica

supraventricular (TPSV)
81
TAQUICARDIA PAROXSTICA
SUPRAVENTRICULAR
(TPSV)
FLUTTER /
TAQUICARDIA
AURICULAR
ESTABLE
INESTABLE
MANIOBRAS
VAGALES con VA
Y MONITOR ECG
CVE
ADENOSINA 6 mg
REVIERTE
RITMO SINUSAL
&'&$5*70
Taquicardia paroxstica supraventricular (TPSV)
Taquicardia supraventricular paroxstica (TPSV)
ADENOSINA 12 mg
VERAPAMIL o
DILTIAZEM o
-BLOQ. IV
PROCAINAMIDA
PROPAFENONA
FLECAINIDA
o CVE
VALORAR PROFILAXIS O
VALORAR ABLACIN
82
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TPSV CON
PREEXCITACIN
WPW
Tres o ms latidos ventriculares seguidos. Sostenida si dura ms de 30 s o

precisa CVE. Monomorfa o polimorfa segn QRS. Regular o irregular segn
el ritmo. Si provoca inestabilidad hemodinmica, CVE inmediata. Toda
taquicardia de QRS ancho es TV mientras no se demuestre lo contrario
y debe tratarse como tal, muy especialmente en pacientes con cardiopata
isqumica y/o estructural (m. hipertrfica, dilatada, tetraloga de Fallot,
displasia arritmognica de VD).
Obtener ECG completo con tira de ritmo antes y despus de CVE. Valorar
QT basal.
Diagnstico diferencial con taquicardias de QRS ancho:
Taquicardia ventricular (TV)
33. Taquicardia ventricular (TV)
- TSV con BR fijo (ECG previos) o funcional (frecuencia-dependiente),

con aberrancia (por antiarrtmicos) o con preexcitacin (WPW).
- Valorar maniobras vagales y adenosina iv si sospecha TSV (evitar en
TV). No dar verapamil.
Sugieren TV
Cardiopata isqumica, disociacin AV, latidos de fusin o captura, falta de
RS en precordiales, intervalo RS >100 ms y morfologa BRD con QR o RS en
v1/ R1Qr o QS en v6 o morfologa BRI con R>30 ms en v1/ QR o QS en v6.
Taquicardia helicoidal (Torsades de pointes): canalopata con QT largo,
debida a un tiempo de repolarizacin excesivo y desencadenada por
bradicardia, frmacos y trastornos inicos.
El tratamiento de eleccin de TV estable es procainamida 100 mg; lidocana
(50-100 mg bolus + perfusin continua 2 g) o amiodarona 150 mg como
alternativas y ante disfuncin VI o ICC. Valorar CVE como alternativa precoz.
Evitar proarritmia (no asociar antiarrtmicos).
La TV sin cardiopata estructural puede originarse en el tracto de salida de
VD (QRS 0,10-0,12, morfologa BRI con eje inferior, responde a -BLOQ.) y
en fascculo de VI (QRS 0,10-0,12, morfologa BRD, eje izquierdo, responde
a verapamil).
Remitir a CCEE ARRITMIAS: Taquicardia con QRS ancho, sndrome
preexcitacin, TSV mal tolerada, resistencia o intolerancia a frmacos,
opcin de ablacin (TPSV, flutter).
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83

TV
TV INESTABLE
TV ESTABLE
CVE
MONOMORFA
IAM
LIDOCANA
FE NORMAL / NO ICC
PROCAINAMIDA
NO ASOCIAR MS DE UN FRMACO
VALORAR CVE
CARDILOGO
INGRESO CON MONITORIZACIN
84
ndice
POLIMORFA
FE BAJA /ICC
AMIODARONA
LIDOCANA
QT NORMAL
QT LARGO
TORSADES
CORREGIR IONES
TRATAR ISQUEMIA
CORREGIR IONES
RETIRAR FRMACOS
-BLOQUEANTE
MAGNESIO 2 g
LIDOCANA o
PROCAINAMIDA o
AMIODARONA
como alternativa
ISOPRENALINA
con precaucin
MCP PROVISIONAL
FC 100-110
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Fernndez Calvo, L.; Juan Pastor, A.
1.- PERICARDITIS AGUDA

Concepto
Inflamacin del pericardio. Triada: Dolor torcico, roce pericrdico y alteraciones sucesivas en el ECG.
Pericarditis
34. Pericarditis
Etiologa
Las ms frecuentes idiopticas y vricas (mayor incidencia en primavera y

otoo). Otras: uremia, TBC, bacterianas, post-IAM (sndrome de Dressler),
neoplsica, enfermedades autoinmunes, enfermedades inflamatorias, frmacos (procainamida, fenitona, isoniacida, doxorrubicina), traumatismos y
manipulaciones torcicas teraputicas, postpericardiotoma, radiaciones,
aneurisma disecante de aorta.
Clnica
Dolor en la regin precordial o retroesternal que suele irradiarse a cuello,

borde de trapecio izquierdo y a hombros, que aumenta con la inspiracin
profunda, la tos, el decbito supino y la rotacin del tronco con los brazos
elevados y disminuye con la flexin del tronco hacia delante. De duracin
variable. No es frecuente la disnea. En ocasiones acompaado de fiebre,
artromialgias y sntomas catarrales. Exploracin fsica: El signo fsico caracterstico es la auscultacin de un roce pericrdico que puede ser sistlico,
diastlico o mixto y de intensidad variable.
1.- ECG: En el 25 % casos es normal.

ESTADIO I: Al inicio del dolor. ST con concavidad superior en todas
las derivaciones excepto AVR y V1. Ondas T positivas en
las mismas derivaciones que ST.
ESTADIO II: Varios das despus. ST vuelve a la normalidad y Onda T se
aplana. En el 80 % casos depresin PR.
ESTADIO III: Inversin de onda T sin prdida de voltaje en la mayora de
derivaciones. No se asocia a onda Q.
ESTADIO IV: Puede ocurrir semanas o meses despus del episodio. La
onda T se normaliza.
2.- Rx trax: Suele ser normal, excepto si se asocia DERRAME PERICRDICO > 250 cc lquido (CARDIOMEGALIA).
3.- Bioqumica: Urea y creatinina en la P. URMICA; CK, CK-MB y
TROPONINAS en MIOPERICARDITIS.
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85
Pericarditis
DIAGNSTICO DIFERENCIAL (MIRAR CAPTULO DE DOLOR TORCICO).

TRATAMIENTO: Reposo. AAS 500 mg o acetilsalicilato de lisina 1 g (1 g/6
h) o indometacina 25-50 mg/6 h vo x 10-15 das disminuyendo la dosis hasta suspensin. Si existe resistencia a AINE: corticoides (prednisona 60-80
mg/24 horas x 7 das a dosis decrecientes. Favorece las recidivas al suspenderlos). CRITERIOS DE INGRESO: inestabilidad hemodinmica; miocarditis
asociada; deterioro del estado general; sospecha de e. sistmica grave.
2.- DERRAME PERICRDICO

Concepto
Puede ser una complicacin de una pericarditis aguda y del resto de causas
de pericarditis.
Clnica
En relacin con la velocidad de instauracin del derrame y de las caractersticas del lquido pericrdico. Puede ser asintomtico, cursar con sntomas
propios de la pericarditis aguda o evolucionar a TAPONAMIENTO CARDACO (urgencia vital).
Exploraciones complementarias:
Ecocardiografa (de eleccin).
3.- TAPONAMIENTO CARDACO

Concepto
Se produce por un aumento de presin intracardaca secundaria a la acumulacin de lquido dentro del espacio pericrdico, lo que dificulta el llenado de
las cavidades cardacas, disminuyendo as el gasto cardaco.
Clnica
En fases iniciales puede ser asintomtico o con leve disnea, presin venosa
levemente aumentada y TA normal. Posteriormente evoluciona a shock obstructivo con ingurgitacin yugular, pulso paradjico e hipotensin.
ECOCARDIOGRAFA URGENTE (INDICACIN ABSOLUTA).
Tratamiento
Objetivo: Aumentar la precarga y el gasto cardaco y mantener el estado

hemodinmico. Realizaremos medidas de soporte, perfusin de SF y soluciones cristaloides, frmacos inotrpicos y realizacin de PERICARDIOCENTESIS.
86
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1.2.3.4.-
PERICARDITIS AGUDA
ANAMNESIS Y E. FSICA
ECG
RX TRAX
HEMOGRAMA (Recuento y frmula leucocitaria).
BIOQUMICA: urea, creatinina, CK, CK-MB, TROPONINA
ROCE
PERICRDICO
CLNICA
Compatible
NO
ECG
compatible
NO
DOLOR TORCICO
NO
Enzimas
Cardacas
Pericarditis
Pericarditis
DIAGNSTICO DE
PERICARDITIS AGUDA
MUY PROBABLE
PERICARDITIS AGUDA
CARDIOMEGALIA
NO
1.- AINE o AAS

2.- REPOSO
3.- CONTROL
AMBULATORIO
DERRAME PERICRDICO
> 250 cc
Signos de
taponamiento
MIOPERICARDITIS
INGRESO EN
CARDIOLOGA
NO
ECOCARDIOGRAFA
SHOCK
VALORAR
PERICARDIOCENTESIS
NO
INGRESO EN
UCC/CAR
1.- MEDIDAS DE SOPORTE VITAL

2.- AUMENTO DE PRECARGA (PERFUSIN SF Y COLOIDES)
3.- VALORAR ADMINISTRACIN DE FRMACOS VASOACTIVOS
LOS DIURTICOS Y VASODILATADORES ESTN CONTRAINDICADOS PORQUE LA PRECARGA
4.- VALORACIN URGENTE/INMEDIATA CARDILOGO/MED.
INTENSIVA
5.- PERICARDIOCENTESIS URGENTE (VER ALGORITMO SHOCK
OBSTRUCTIVO)
INGRESO EN UCC/UCI
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87
Aneurisma de aorta torcica
35. Aneurisma de aorta torcica

Palom Rico, X.; Guiteras Val, P.
El sndrome artico agudo comprende:

- La diseccin artica tpica: Se caracteriza por la creacin de una falsa luz en la
capa media de la pared artica con paso de sangre a partir de un desgarro de
la ntima. ste se inicia 1-5 cm por encima del seno de Valsalva derecho (65 %),
bajo la subclavia izquierda (20 %), en aorta transversa (10 %) o distal toracoabdominal (5 %).
- Hematoma intramural: Hay diseccin por rotura de vasa vasorum sin desgarro
intimal, pero el manejo es similar.
- lcera aterosclertica penetrante: Afecta la lmina elstica interna con un hematoma localizado en la capa media.
Tipo A: Proximal, afecta aorta ascendente o pericardio. Tiene peor pronstico y
precisa tratamiento quirrgico precoz.
Tipo B: Distal a subclavia izquierda, no afecta aorta ascendente. Mejor pronstico y tratamiento mdico inicial.
El diagnstico diferencial incluye aneurismas articos no complicados, diseccin
crnica, isquemia e infarto agudo de miocardio, insuficiencia artica sin diseccin, pleuropericarditis aguda, tumor mediastnico, colapso vertebral, dolor mecnico, ateroembolia, TEP, rotura esofgica o de conducto torcico
El ECG muestra afectacin de coronaria derecha, signos de HTA o es normal. La
RX trax puede mostrar el aneurisma, derrame pericrdico o pleural izquierdo;
an normal, no descarta diseccin. El decbito magnifica el mediastino; una calcificacin intimal muy separada de la pared sugiere diseccin. La analtica puede
revelar isquemia visceral (creatinina, amilasas, TnI, CK). La TC helicoidal y/o la
ecocardio transesofgica confirman el diagnstico y la ecocardio transtorcica
valora vlvula y pericardio.
Tratamiento mdico: Analgesia con morfina iv en bolos de 2 mg (dolantina iv en
bolos de 5 mg si hipotensin).
Disminuir la fuerza contrctil del corazn y la TAS hasta 100-120 mmHg (TAM
entre 60-75 mmHg).
88
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- Propranolol: 1 mg cada 5 min. hasta FC 60 (dosis mx. 0,15 mg/Kg), seguir 2-6
mg cada 4-6 h.
- Esmolol sol. 2,5 g/250 ml: bolus inicial 3-4 ml y perfusin 0,1-0,2 mg/Kg/min. (si
riesgo de IC).
- Labetalol sol. 100 mg/20 ml 10 mg en 2 min., 20 a 80 mg cada15 min. (si cardiopata isqumica).
Diltiazem: bolus 25 mg en 2min. y perfusin 5-15 mg/h (si broncoespasmo).
Nitroprusiato: diluir 50 mg en 250 ml SG 5 %, iniciar 0,25 g/g/min. (hasta
5 g/g/min.).
La edad avanzada, enfermedades graves, y la afectacin neurolgica, mesentrica o renal severas por la diseccin contraindican la ciruga.
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Iniciar -bloqueantes y, si no se controla TAS por debajo de 110 mmHg, asociar

NTP en perfusin.
89
Sndrome aorta aguda

DOLOR TORCICO SBITO DE INTENSIDAD MXIMA AL INICIO
90 % EN ADULTOS CON HTA (ATEROSCLEROSIS, TRAUMA, VASCULITIS)
10 % JVENES CON MARFN, AO BICSPIDE, ANEURISMA O CIRUGA AO PREVIA
DOLOR IRRADIADO A CARA, CUELLO, DORSOLUMBAR, ABDOMEN O EXTREMIDADES
DOLOR TORCICO MIGRATORIO, DESGARRANTE O PULSTIL, NO HABITUAL
PARO, SNCOPE, ICTUS, EAP, SHOCK, ABDOMEN AGUDO, PARAPLEJIA, ISQUEMIA MMII,
CON DOLOR TORCICO PREVIO O SIN CAUSA DETERMINADA
SCA CON ECG NORMAL Y DOLOR MUY INTENSO O MALA PERFUSIN
SCA CON RX TRAX ANORMAL
SCA CON DFICIT NEUROLGICO O DISOCIACIN DE PULSOS (> 20 mmHg)
DOLOR ATPICO CON ANTECEDENTES FAMILIARES DE CARDIOPATA CONGNITA O
TRASTORNOS HEREDITARIOS, EN CONECTIVOPATAS, TRAS INTERVENCIONISMO O
TRAUMATISMO, EN GESTANTE AVANZADA
SOSPECHA CLNICA DE DISECCIN ARTICA

(SNDROME ARTICO AGUDO)
MONITORIZAR FC Y TA
HIPOTENSIN (25 %)
HIPERTENSIN (75 %)
VOLUMEN +/-TRANSFUSIN, DOLANTINA

DESCARTAR TAPONAMIENTO, ROTURA
O INSUFICIENCIA ARTICA SEVERA
CONTROL DOLOR CON MRFICOS IV

DISMINUIR CARGA PULSTIL Y TAS < 110
-BLOQ. IV +/- NTP IV
CARDILOGO
Valorar ECO / ECO-TE
INGRESO UCC/UCI
TC HELICOIDAL URGENTE
TORACOABDOMINAL
CARDILOGO
TIPO A
(PROXIMAL)
TIPO B
(DISTAL)
CIRUJANO CARDACO
CIRUGA URGENTE
(A Y COMPLICACIN B)
90
ndice
UCC/UCI
STENT?
DESCARTAR ISQUEMIA
MESENTRICA, RENAL
Y CEREBRAL
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Marchena Yglesias, P.; Simen Nogus, J.M.
Definicin
Interrupcin brusca del flujo sanguneo en el territorio de una arteria. El grado de

obstruccin, la localizacin (la ms frecuente en extremidades inferiores), el tiempo
de evolucin y el desarrollo de colaterales definen la gravedad.
Etiologa
1.- Embolia arterial aguda (60 % casos)

La procedencia de los mbolos suele provenir en un 90 % de los casos del corazn
(fibrilacin auricular 70 % de los casos totales, valvulopatas, infarto de miocardio,
endocarditis, mixomas, aneurismas ventriculares, cirugas previas) y en el 10 % restante, el mbolo proviene de la propia arteria. Clnica:
Ausencia de pulsos distales a la oclusin, palidez de la extremidad que, posteriormente, y, con la evolucin sin tratamiento, cambia a un color ciantico de isquemia, frialdad, parestesias y parlisis que orientan a la viabilidad de la extremidad
Dolor de inicio sbito.
Isquemia arterial aguda
36. Isquemia arterial aguda
2.- Trombosis arterial (30 % casos)

La trombosis arterial presupone una lesin subyacente en la pared del vaso causada
por la ateroesclerosis (en el 95 % de los casos) y el 5 % restante por aneurismas poplteos, displasias y disecciones arteriales, vasculitis, administracin intraarterial de
frmacos, traumatismos o insercin de catteres. La clnica tiene un amplio espectro; desde sntomas de claudicacin intermitente hasta isquemia aguda con parlisis
de la extremidad e infarto del territorio afecto.
Diagnstico
Anamnesis y exploracin fsica, arteriografa (es la prueba de imagen de eleccin

ante una sospecha de isquemia arterial aguda, ya que aparte de establecer el diagnstico, localiza la lesin, su posible etiologa y el pronstico) y el eco doppler arterial
(si no se dispone inicialmente de arteriografa).
Tratamiento
Su manejo en Urgencias incluye:

- Poner la extremidad afecta en declive y pruebas complementarias (analtica completa, Rx trax, ECG).
- Heparinizacin sistmica (5.000-7.000 heparina sdica iv en bolo seguido de
una perfusin continua a ritmo de 25.000 UI en 500 cc SF a ritmo de 21 ml/h
(1.000 UI/h). No est indicada si la isquemia es tan severa que se realiza una
arteriografa y fibrinlisis o una ciruga de revascularizacin urgente.
- Analgesia con mrficos.
- Derivar a un servicio de ciruga vascular.
ndice
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91
Isquemia arterial aguda
El manejo posterior ms especializado incluye:

- Tratamiento mdico:
- Hemorreolgicos: Hemovas 600-900 mg en 500 cc SF cada 24 h
- Prostaglandinas: Surgiran (PGE) 40 g en 250 cc de SF a pasar en 3 h cada 12 h.
- Anticoagulacin: Heparina sdica o HBPM.
- Fibrinolticos en el momento de realizar la arteriografa. (rtPA)
- Tratamiento quirrgico: Ver algoritmo.
Isquemia arterial aguda perifrica

Avisar
a Ciruga Vascular
Heparina lo ms precoz
posible, excepto si se
va a realizar una
exploracin quirrgica
precoz o fibrinlisis
Sospecha clnica de isquemia arterial aguda

Dolor sbito
Palidez y frialdad
Ausencia o disminucin de pulsos
Parlisis y parestesias
Eco doppler arterial
Descarta isquemia arterial aguda
CONFIRMACIN
Extremidad
viable (I)
Ciruga precoz?
No
Tratamiento
de isquemia
crnica
Existen
an lesiones
subyacentes?
Ninguna
Tratamiento
anticoagulante
92
Extremidad
parcialmente
amenazada
(IIA)
Arteriografa
Extremidad
inmediatamente
amenazada
(IIB)
Extremidad
inviable
(III)
Tratamiento
quirrgico
Duracin de la
isquemia
Eleccin tratamiento
Localizacin y extensin trombo
Embolismo o trombosis
Arteria nativa o injerto venoso
Contraindicacin tromblisis
Alto riesgo quirrgico
Tromblisis regional:
- 6-8 horas del inicio
Empeoramiento
de la isquemia
o fallo de la
trombosis
Arteriografa resolucin trombosis?
Lesiones mltiples o extensas
Tardo
Amputacin
programada
Tromboembolectoma
urgente
No
Bypass
Angioplastia
endovascular
Lesiones localizadas
ndice
Precoz
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La rotura del aneurisma de aorta abdominal presenta una clnica clsica de

dolor abdominal o de espalda de inicio brusco y la hipotensin. Tambin puede presentarse como sncope o cefalea como resultado de la hipovolemia, o
acompaarse de dolor testicular. El manejo inicial en Urgencias es algo diferente en funcin de si el aneurisma es conocido o no (ver algoritmo). En caso
de duda diagnstica, la TC abdominal es la prueba de imagen de eleccin
para visualizar la rotura.
Manejo en Urgencias:
1.- Tratamiento mdico inicial
- Reposo absoluto y oxigenoterapia.
- Monitorizacin de TA, ECG (descartar cardiopata isqumica aguda),
sondaje urinario, accesos venosos.
- Analtica y Rx trax (si la situacin lo permite).
- Control de la hemodinmica:
soporte de volumen y transfusin sangunea.
- Analgesia con mrficos.
- Mantener la diuresis con volumen y/o furosemida.
37. Aneurisma de aorta abdominal
2.- Tratamiento quirrgico urgente: ver algoritmo

- En la rotura de aorta abdominal el clampaje y la colocacin de prtesis
endovasculares puede ser la solucin.
ndice
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93
Rotura de aneurisma de aorta abdominal (AAA)

Clnica sospechosa de rotura de aneurisma de aorta abdominal
Aneurisma aorta
abdominal conocido
Hemodinmicamente
estable
Hemodinmicamente
inestable (hipotensin
o sncope)
TC abdomen
urgente + ECG
No rotura
AAA
Aneurisma aorta
abdominal desconocido
Hemodinmicamente
estable
Hemodinmicamente
inestable (hipotensin
o sncope)
ECG
TC abdomen
urgente + ECG
Rotura
AAA
No tiene
AAA
No tiene
AAA
Valorar
otras
causas
Valorar
otras
causas
Ciruga
programada
No rotura
AAA
Rotura
AAA
Ciruga
programada
- Reposicin de volumen:
coloides, cristaloide, sangre
- Medidas de soporte
y de resuscitacin
Estabilizacin
hemodinmica
Permanece inestable
Ciruga urgente
94
ndice
Ciruga urgente
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Diagnstico
Datos clnicos (edema, dolor, aumento del permetro de la extremidad afecta, palpacin de cordn venoso) analticos (dmeroD) y radiolgicos (eco doppler) a
los cuales se les aaden una serie de escalas de probabilidades (Tabla 1).
Tabla 1. Criterios de Wells para cuantificar la probabilidad clnica de TVP
en pacientes hospitalarios (1997).
- Neoplasia activa (en tratamiento quimioterpico actualmente o en los 6 meses previos
o en tratamiento paliativo)
- Parlisis, paresia o inmovilizacin reciente de las extremidades inferiores
- Encamamiento reciente 3 das o ciruga mayor con anestesia regional o general en las
ltimas 12 semanas
- Dolor a la presin localizada a lo largo de la distribucin del sistema venoso profundo
- Tumefaccin de toda la extremidad
- Aumento del permetro > 3 cm respecto de la extremidad asintomtica,
medido 10 cm por debajo de la tuberosidad tibial
- Edema con fvea en la extremidad sintomtica
- Presencia de venas superficiales colaterales no varicosas
- Antecedentes de TVP
- Diagnstico alternativo al menos tan probable como el de TVP
1
1
1
1
1
1
Trombosis venosa profunda (TVP)
38. Trombosis venosa profunda (TVP)
1
1
1
-2
Probabilidad clnica: alta 3; moderada 1-2; baja 1
Tratamiento
Ambulatorio salvo contraindicaciones (Tabla 2). Se realiza con heparinas de bajo

peso molecular (HBPM) durante 5 das a las dosis indicadas (Tabla 3) y, posteriormente, con anticoagulantes orales (warfarina o acenocumarol) que se pueden
iniciar el primero o segundo da, simultneamente a las heparinas, durante un
periodo de 3-6 meses.
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95
Tabla 2. Criterios de tratamiento ambulatorio de TVP.

CONTRAINDICACIN ABSOLUTA
CONTRAINDICACIN RELATIVA
- Embolia pulmonar con inestabilidad hemodinmica

y/o hipoxemia y/o dolor intenso
- Embolia pulmonar asintomtica
- Hemorragia activa o riesgo hemorrgico elevado
- Antecedentes hemorrgicos
personales o familiares
- Hospitalizacin por otra causa
- Trombopenia
- TVP con dolor intenso y/o compromiso arterial
- Insuficiencia renal grave

(> 3,5 mg/dl/300 mmol/dl)
- Falta de colaboracin o dificultad de seguimiento
- Obesidad (> 120 Kg)

- Embarazo
- Insuficiencia heptica grave
Tabla 3. Dosis teraputicas de las heparinas de bajo peso molecular.

Bemiparina
Hibor
Dosis
teraputica
(UI / Kg)
115 UI/Kg/da
Dalteparina
Fragmin
Enoxaparina
Clexane /
Clexane forte
Nandroparina
Fraxiparina /
Fraxiparina forte
100 UI/Kg/12 h
100 UI/Kg/12 h
(1 mg/Kg/12 h)
150 UI/Kg/24 h
(1,5 mg/Kg/24 h)
85,5 UI/Kg/12 h
200 UI/Kg/24 h
Tinzaparina
Innohep
175 UI/Kg/24 h
171 UI/Kg/24 h
8.750
< 50 Kg
5.000 (0,2 ml/24 h)
5.000 (0,2 ml/12 h)

10.000 (0,4 ml/24 h)
4.000 (40 mg/12 h)
3.800 (0,4 ml/12 h)
(50 Kg 0,45 ml/24 h)
50-70 Kg
7.500 (0,3 ml/24 h)
12.500 (0,5 ml/24 h)
6.000 (60 mg/12 h)

9.000 (90 mg / 24 h)
5.700 (0,6 ml/12 h)

11.400 (0,6 ml/24 h)
(60Kg 0,5ml/24 h)
(70 Kg 0,6ml/24 h)
> 70 Kg
10.000 (0,4 ml/24 h)
7.500 (0,3 ml/12 h)

15.000 (0,6 ml/24 h
8.000 (80 mg/12 h)

12.000 (120 mg/24 h)
7.600 (0,8 ml/12 h)

15.200 (0,8 ml/24 h)
14.000-17.500
(80Kg 0,7 ml/24 h)
(90Kg 0,8 ml/24 h)
(100 Kg 0,9 ml/24 h)
2.500
2.500
1.000 / 1.500
1.000 / 1.900
2.000
10.500-12.250
Presentacin
comercial
(UI/0.1 ml)
96
ndice
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Sospecha clnica y criterios de Wells
Baja
Intermedia
Alta
Dmero D
Dmero D
Dmero D
Negativo
Positivo
Negativo
Positivo
Negativo
Positivo
No TVP
Eco doppler
Eco doppler
Eco doppler
Eco doppler
Eco doppler
Normal
TVP
Normal
No TVP
No TVP
TVP
Normal
TVP
Normal
Eco doppler
en 48 h
Normal
Normal
Tratamiento
TVP
Contraindicacin anticoagulacin
No TEP
HBPM
Anticoagulacin oral
Medias de compresin
TEP
ndice
TVP
TVP
Eco doppler en una semana + HBPM
TVP
b)
Normal
Eco doppler
a las 48 h
TVP
No TVP
TVP

a)
Normal
Stop HBPM
Filtro vena cava
Contraindicacin
Tratamiento hospitalario
No contraindicacin
Tratamiento ambulatorio
Tratamiento hospitalario
(Posibilidad de tratamiento ambulatorio si TEP asintomtico)
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97
39. Tromboembolismo pulmonar

PROBABILIDAD CLNICA DE TEP

PROBABILIDAD DE DIAGNSTICO
ALTERNATIVO AL TEP
FACTORES DE
RIESGO (2)
PROBABILIDAD
CLNICA
TAN O MS PROBABLE
NO
S
BAJA
BAJA
MENOS PROBABLE
NO
S
BAJA
MODERADA
TPICOS dos o ms de respiratorios y

algunos de los siguientes: FC>90, pierna
sintomtica, febrcula o Rx de trax
compatible.
TAN O MS PROBABLE
NO
S
BAJA
MODERADA
MENOS PROBABLE
NO
S
MODERADA
ALTA
GRAVES se ajusta a tpicos y adems

presencia de: sncope, Part<90 y FC>100,
necesidad de ventilacin o FiO2>40%, IC
derecha de nueva aparicin.
TAN O MS PROBABLE
MODERADA
MENOS PROBABLE
ALTA
SNTOMAS Y SIGNOS DE TEP
ATPICOS sntomas y signos respiratorios (1)

o cardacos que no se ajustan a los tpicos.
(1) SIGNOS Y SNTOMAS RESPIRATORIOS: Disnea sbita o empeoramiento de una disnea crnica, dolor torcico pleurtico,
dolor torcico atpico, Sat. O2 con aire ambiente <92% y que se corrige con O2 FiO2 < 40%, hemoptisis, roce pleural.
(2) FACTORES DE RIESGO: Ciruga en las ltimas 12 s., inmovilizacin en cama ms de 3 das en las ltimas 4 s., antec. de
TEP/TVP diagnosticada objetivamente, fractura/inmovilizacin de EI (pelvis, fmur, tibia) en las ltimas 12 s., historia familiar de
TVP/TEP (2 o ms miembros con episodios diagnosticados objetivamente o familiar de primer grado con trombofilia), neoplasia
en tratamiento actualmente, en los 6 meses previos o paliativa, post parto, parlisis de extremidad inferior, antecedentes de AVC
o ICC, obesidad, tratamientos con estrgenos, enfermedad inflamatoria intestinal.
TRATAMIENTO
ANTICOAGULACIN CON HBPM: 100 UI anti-Xa/Kg/12 h o 200 UI/Kg/24 h (con
bolus inicial de HNF 5.000 UI O 70 UI/Kg ev si hay repercusin hemodinmica).
HEPARINA SDICA EN PERFUSIN si peso > 100 Kg o insuficiencia renal
grave.
TROMBLISIS (TEP > 40 % con repercusin hemodinmica, cardiorrespiratoria o tendencia a un progresivo deterioro).
t-PA: 100 mg en 2 horas, en perfusin EV o urocinasa: bolus inicial de
1.000.000 UI ev en 10 minutos y seguir perfusin 1.000.000 UI en 1 hora.
FIBRINLISIS INTRATROMBO.
TROMBECTOMA PULMONAR PERCUTNEA.
98
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BAJA
MODERADA
ALTA
Rx TRAX
GAMMAGRAFA V/Q
TC HELICOIDAL
NO TEP
POCO
PROBABLE
DMERO - D
PROBABILIDAD PROBABILIDAD
INTERMEDIA
ALTA
INDETERMINADA
TEP
Probabilidad clnica de TEP
ECODOPPLER EEI:I
NO TEP
MODERADA
DMERO - D
Rx TRAX
GAMMAGRAFA V/Q
TC HELICOIDAL
NO TEP
POCO
PROBABLE
NO TEP
ALTA
TEP
ANGIOGRAFA PULMONAR
NO TEP
TEP
PROBABILIDAD PROBABILIDAD
INTERMEDIA
ALTA
INDETERMINADA
ECODOPPLER EEI:I
NO TEP
ANGIOGRAFA
NO TEP
ndice
TEP
TEP
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99
Neumotrax
40. Neumotrax
Presencia de aire en la cavidad pleural que provoca el colapso pulmonar.

Perforacin de la pleura visceral.
Penetracin a travs de la pared del trax, diafragma, mediastino, va area o esfago.
Gas generado en la pleura por microorganismos.
Etiologa
Neumotrax espontneo simple.
Neumotrax espontneo secundario:
- EPOC
- Absceso pulmonar
- Asma
- Enfermedades intersticiales pulmonares
- Neoplasias
- Sndrome de Marfan
- Sndrome de Ehlers-Danlos
- Endometriosis
- Infarto pulmonar
Neumotrax traumtico
- Accidente o lesin externa
- Iatrognico: colocacin de vas centrales, ventilacin mecnica,
toracocentesis
Neumotrax a tensin
Clnica
Dolor pleurtico con disnea sbita. AR con hipofonesis y presencia de percusin aumentada.
Valoracin hemodinmica del neumotrax a tensin: taquicardia > 140
lpm, taquipnea intensa, hipotensin, cianosis, ingurgitacin yugular, disociacin electromecnica.
Rx trax en bipedestacin. Clculo del volumen del neumotrax (en %) =
(dimetro medio del pulmn / dimetro medio del hemitrax) x 100.
Permite la clasificacin:
- Neumotrax leve: < 15 % reabsorcin espontnea en domicilio con
analgesia (paracetamol y codena).
- Neumotrax moderado: 15 50 %.
- Neumotrax grave: > 50 %.
100
ndice
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Neumotrax
Neumotrax
Valoracin inicial
CONSTANTES VITALES
PULSIOXIMETRA
HISTORIA CLNICA
EXPLORACIN FSICA
RADIOGRAFA DE TRAX
LEVE
MODERADO
REABSORCIN ESPONTNEA EN
DOMICILIO CON ANALGESIA
(PARACETAMOL Y CODENA)
GRAVE-A TENSIN
DRENAJE CON TUBO PLEURAL

ANALGESIA
OXIGENOTERAPIA
TRATAMIENTO DE LA CAUSA
CONTROLES RADIOLGICOS
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101
Agudizacin de la EPOC
41. Agudizacin de la EPOC

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA: se caracteriza por

obstruccin crnica y poco reversible del flujo areo (disminucin del FEV1
y de la relacin FEV1/FVC).
Se define agudizacin de la EPOC como la presencia de:
- Aumento de la disnea.
- Aumento de la produccin de esputo.
- Presencia de esputo purulento.
FACTORES DESENCADENANTES:
- Infecciones respiratorias (50 70%).
- Otros factores: incumplimiento teraputico, disfuncin cardaca, TEP,
yatrognico (benzodiacepinas, morfina, betabloqueantes, oxgeno a
altas concentraciones), otras enfermedades pulmonares (derrame
pleural, neumotrax, neumona).
- Realizar una aproximacin etiolgica de la reagudizacin y pensar
siempre en otras causas de exacerbacin.
VALORACIN INICIAL (VER ALGORITMO).
Valorar la situacin hemodinmica, el trabajo respiratorio. Si tiene oxigenoterapia domiciliaria se ha de aportar oxgeno con mascarilla tipo Venturi
al 24 % 3 litros, poner semisentado (NO acostar completamente), control
con pulsioximetra, solicitar historia clnica previa y/o pedir a la familia informes previos.
Preguntar siempre: si tiene oxgeno domiciliario, forma de comienzo de su
disnea: brusco/progresivo, presencia actual o durante el episodio de dolor
torcico, fecha ltimo ingreso.
Clasificacin funcional del paciente teniendo en cuenta su disnea basal.
Constantes vitales, historia clnica (edad, historia de tabaquismo, situacin basal, tratamiento actual, nmero de exacerbaciones al ao, tratamientos antibiticos recientes, color y volumen del esputo, enfermedades
asociadas). Exploracin fsica valorando: alteracin de consciencia y/o
tendencia al sueo, disnea, cianosis, taquipnea, uso de msculos accesorios, respiracin paradjica, edemas, valorar trabajo respiratorio.
Destino tras tratamiento en box:
1. Alta a domicilio si la mejora clnica lo permite.
2. Ingreso en UCEU, si se prevee estancia no superior a 72 h.
3. Ingreso en Neumologa/Medicina Interna si se prevee una estancia
superior a 72 h.
4. Ingreso en UCI: si requiere ventilacin mecnica.
102
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Valoracin inicial
Canalizar va
(Bioqumica y Hemograma)
Electrocardiograma
Radiografa de trax
Hemocultivos si sepsis
Constantes vitales
Pulsioximetra
Historia clnica
Exploracin fsica
CRITERIOS DE GRAVEDAD
CLNICOS
Cianosis intensa
Deterioro del nivel de consciencia
Respiracin paradjica
Taquipnea (mayor de 25 rpm)
Uso de msculos accesorios
Iniciar tratamiento en el box

Tratamiento farmacolgico
OXIGENOTERAPIA con mascarilla tipo Venturi (VMK) FIO2 24%
3 litros hasta disponer de PCO2
2 ADRENRGICOS CON ANTICOLINRGICOS
salbutamol (Ventolin) solucin 0,5 % de 2,5-5 mgr/Kg/dosis
(0,51 ml) con bromuro de ipratropio (Atrovent) solucin 500
g (2 ml) con 2 cc de SF nebulizados/4-6 horas
VALORAR CORTICOIDES SISTMICOS
100200 mg de hidrocortisona (Actocortina) ev
2040 mg de metilprednisolona (Urbason) ev-im-vo/6-8 h
VALORAR DIURTICOS furosemida 2040 mg ev y seguir con
20 mg/4-6 h
ANTITRMICOS paracetamol 500 mg1 g vo/ev cada 68 h o
metamizol 1-2 g ev/im cada 6-8 h
DIETA ABSOLUTA
VALORAR ANTIBITICOS administrar primera dosis si
aparecen al menos dos de los siguientes:
Aumento de disnea
Aumento de volumen del esputo
Aumento de la purulencia
o bien unos de estos + fiebre
TEOFILINAS eufilina dosis de carga de 5 mg/Kg (2,5 3 mg/Kg
si est recibiendo teofilinas) ampollas de 200 mg/10 ml en
2030 minutos
GASOMETRA BASAL
EPOC muy grave (FEV 1 < 40%)
Disnea moderada o intensa
Signos de hipertensin pulmonar
Hematcrito superior al 55 %
Insuficiencia cardaca congestiva
Cor pulmonale crnico
Cianosis
ANALTICOS
PO2 menor 50 mmHg
PCO2 mayor de 70 mmHg
pH menor 7,30
Agudizacin de la EPOC
Reagudizacin de la EPOC
VALORAR VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA

BiPAP
CRITERIOS DE INCLUSIN
Disnea de moderada a severa (uso de msculos accesorios
y respiracin paradjica)
Acidosis (pH < de 7,35) con hipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg)
Frecuencia respiratoria > 25 resp./minuto
VALORAR VENTILACIN MECNICA INVASIVA

Parada cardaca o respiratoria.
Fracaso de la ventilacin mecnica no invasiva o presencia
de criterios de exclusin
Hipoxemia (PaO2 < 40 mm de Hg) persistente a pesar de
correcto tratamiento
Empeoramiento de la acidosis respiratoria (pH < 7,25) a
pesar de correcto tratamiento
Disminucin del nivel de consciencia o confusin que no
mejora con tratamiento
ELECCIN DE ANTIBITICO BASADO EN
Gravedad de la EPOC
Edad del paciente (mayor o menos de 65 aos)
Existencia de comorbilidad
Riesgo de presencia de Pseudomonas aeruginosa
NUEVAS QUINOLONAS (moxifloxacino, levofloxacino)
CEFALOSPORINAS (cefuroxima axetil, cefditoreno,
ceftriaxona)
AMOXICILINA-CLAVULNICO
BETALACTMICOS ANTIPSEUDOMONA (cefepime,
ceftazidina, piperacilina-tazobactam, carbapenmicos)
INGRESO EN UNIDAD CONVENCIONAL INGRESO EN UNIDAD DE INTENSIVOS

INGRESO EN UNIDAD CORTA ESTANCIA
INGRESO EN HOSPITALIZACIN A DOMICILIO ALTA A DOMICILIO
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103
Crisis asmtica
42. Crisis asmtica

LEVE: FEM > 70 % del terico o 300 l/m.

MODERADA: FEM 50 70 % del terico o 150 300 l/m.
GRAVE: FEM < 50 % del terico o < 150 l/m.
FEM se mide usando el Peak-Flow.
Hemograma y bioqumica.
Gasometra arterial: FEM < 50% (asma grave), sat. < 90-92 % o signos de
riesgo vital.
Rx trax: falta de respuesta al tratamiento, dolor torcico, fiebre o asma
grave.
Asma grave
FEM < 50 % o 150 m/l.
Insuficiencia respiratoria (PaO2 < 60 mmHg y/o PaCO2 > 45 mmHg).
Signos de riesgo vital inminente:
- FC > 120 lpm.
- FR > 30 rpm.
- Pulso paradjico (> 25 mmHg).
- Cianosis, sudoracin, tiraje, aleteo nasal o respiracin paradjica.
- Dificultad para el habla.
- Deterioro del nivel de consciencia.
Indicaciones de ingreso en UCI

Intubacin y ventilacin mecnica.
Deterioro progresivo del nivel de consciencia.
Parada cardaca o respiratoria.
Insuficiencia respiratoria con acidosis (PaO2 < 60 mmHg y/o PaCO2 > 45
mmHg) pese a O2 a altas concentraciones.
FEM < 33% o claudicacin respiratoria.
VALORAR ANTIBITICOS: slo si clnica de infeccin respiratoria o
neumona (ante la sospecha, practicar hemograma y Rx trax). Cobertura
emprica de grmenes de va respiratoria inferior
(ej.: amoxicilina-clavulnico, moxifloxacino, cefditoreno...).
ANTITRMICOS paracetamol 500 mg1 g vo/ev cada 6 h-8 h o metamizol
1-2 g vo o ev o im cada 6 h-8 h. Evitar AINE.
104
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Valoracin inicial
LEVE
FEM > 70% del terico o 300 l/m
MODERADA
FEM 50 70% del terico o 150 300 l/m
GRAVE
PARADA CARDIORESPIRATORIA
INMINENTE
FEM < 50% del terico o < 150 l/m
OXIGENOTERAPIA con mascarilla tipo

Venturi (VMK) FIO2 28-35% 6 litros.
OXIGENOTERAPIA con mascarilla tipo

Venturi (VMK) FIO2 > 35% 6 litros.
OXIGENOTERAPIA con mascarilla y

reservorio (Monagan) FIO2 100% 12 litros.
2 ADRENRGICOS
salbutamol (Ventolin) solucin 0,5 % de
5-6 mg/Kg/dosis (1 ml) con 3 cc de SF
nebulizados. Repetir segn respuesta.
VALORAR CORTICOIDES
Intramusculares o inhalados (crisis leve).
2 ADRENRGICOS CON
ANTICOLINRGICOS
Salbutamol (Ventolin) solucin 0,5 %
de 5-6 mg/Kg/dosis (1 ml) con bromuro
de ipratropio (Atrovent) solucin 500 g
(2 ml) con 2 cc de SF nebulizados / 30
minutos.
2 ADRENRGICOS CON
ANTICOLINRGICOS
Salbutamol (Ventolin) solucin 0,5 %
de 5-6 mg/Kg/dosis (1 ml) con bromuro
de ipratropio (Atrovent ) solucin 500
g (2 ml) con 2 cc de SF nebulizados /
30 minutos.
Sistmicos (crisis moderada): 100200

mg de hidrocortisona (Actocortina) ev
y/o 2040 mg de metilprednisolona
(Urbason) EV-IM-VO
CORTICOIDES SISTMICOS
100-200 mg de hidrocortisona
(Actocortina) ev + 2040 mg de
metilprednisolona (Urbason) ev im
CORTICOIDES SISTMICOS
200 mg de hidrocortisona (Actocortina)
EV + 2040 mg de metilprednisolona
(Urbason) ev
Crisis asmtica
Crisis asmtica
SULFATO DE MAGNESIO
12 g ev en 20 minutos.
Revaloracin en una hora
BUENA RESPUESTA CLNICA

FEM > 70 % (300 m/l)
RESPUESTA CLNICA INCOMPLETA

FEM 50 - 70 % (300-150 m/l)
TEOFILINAS eufilina dosis de carga de

5-6 mg/Kg (2,53 mg/Kg si est
recibiendo teofilinas) ampollas de
200 mg/10 ml en 20 30 minutos.
MALA RESPUESTA CLNICA
Alta a domicilio
Corticoide inhalado a altas dosis o bien
corticoide sistmico (40-60 mg
prednisona/da vo).
agonista de larga duracin.
agonista de corta duracin. +/anticolinrgico (ipratropio)
Valorar antibiticos.
Ingreso en unidad
convencional
Ingreso en unidad de
corta estancia
Corticoide sistmico (6080 mg de
metilprednisolona (Urbason) EV/da.
Salbutamol (Ventolin) solucin 0,5 % de
5-6 mg/Kg/dosis (1 ml) con bromuro de
ipratropio (Atrovent) solucin 500 g (2
ml) con 2 cc de SF nebulizados/4 horas.
Valorar antibiticos.
ndice
Intubacin y ventilacin mecnica

deterioro progresivo del nivel de
consciencia
Insuf. respiratoria con acidosis (PaO2 <
60 mmHg y/o PaCO2 > 45 mmHg) pese
a O2 a altas concentraciones.
FEM < 33% o claudicacin respiratoria
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INGRESO UCI/REA
105
Ascitis
43. Ascitis
Martnez Gil M.; Castellote Alonso, J.
Causas ms frecuentes de ascitis
Cirrosis heptica, hepatitis alcohlica, hepatocarcinoma, sndrome de BuddChiari, carcinomatosis peritoneal, pancreatitis aguda, insuficiencia cardaca congestiva, pericarditis constrictiva, hipotiroidismo, nefropata.
Pruebas complementarias
Hemograma: Anemia microctica hipocroma prdidas hemticas crnicas por

el tubo digestivo. Anemia normoctica hemlisis, neoplasia. Anemia macroctica dficit de cido flico. Leucocitosis peritonitis bacteriana espontnea.
Pancitopenia hiperesplenismo por hipertensin portal.
Coagulacin: descenso de la actividad de protrombina y/o plaquetopenia cirrosis heptica.
Bioqumica general: funcin renal y heptica, bilirrubina, amilasa pancretica,
ionograma, glucosa.
Gasometra arterial: si existe disnea.
Orina: leucocitos ascitis descompensada por una infeccin de orina concomitante. Excrecin de sodio urinario< 10 mEq/l sndrome hepatorrenal
Rx trax: cardiomegalia ICC. Derrame pleural uni o bilateral hidrotrax heptico.
Rx abdominal: borramiento lneas psoas, separacin asas intestinales, aumento
de separacin entre ciego y cresta ilaca.
Ecografa abdominal: para detectar cantidades de lquido asctico < 100 ml.
Lquido asctico: cultivo, citologa, bioqumica, anatoma patolgica (si sospecha
neoplasia no conocida).
Paracentesis evacuadora:
Leucocitos/l:

< 250 cirrosis, sndrome nefrtico

> 1.000 tuberculosis, PBE (>500), neoplasia
Polimorfonucleares: > 250 PBE.

Aspecto:

106
amarillo pajizo sndrome nefrtico, ICC.

Quiloso cirrosis, pancreatitis.
Turbio PBE.
Hemorrgico neoplasia.
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Paracentesis evacuadora + 1 ampolla de seroalbmina iv cada 2 l extrados.

Dieta pobre en sodio y restriccin de lquidos si hiponatremia grave (Na < 120
mmol/l).
Ascitis
Tratamiento
Diurticos:
Espironolactona dosis inicial de 100 mg/da hasta un
mximo de 400 mg/da.
Furosemida dosis inicial de 40 mg/da hasta un mximo
de 160 mg/da. No si existe sndrome hepatorrenal.
Pueden asociarse los dos si no hay respuesta con
monoterapia.
Si PBE:
ingreso ceftriaxona 1 g/24 h iv o cefotaxima 2 g/8 h iv.
Si hidrotrax heptico sintomtico:
1 paracentesis evacuadora, y si no mejora, toracocentesis.
Paracentesis
Contraindicacin:
Si CID o plaquetas < 10.000.
Indicacin de paracentesis diagnstica:
1. Ascitis diagnosticada en Urgencias.
2. Ascitis conocida con sospecha de proceso concomitante (TBC, neoplasia).
3. Sospecha de peritonitis bacteriana espontnea.
Indicacin de paracentesis evacuadora:
1. Ascitis refractaria al tratamiento con diurtico.
2. Ascitis que origina insuficiencia respiratoria.
3. Ascitis que origina herniacin abdominal ulcerada o rota.
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107
Ascitis
Ascitis
AUMENTO DEL PERMETRO ABDOMINAL
Matidez
desplazable?
S
SOSPECHA
DE ASCITIS
Paracentesis
factible?
Anamnesis:
Fiebre, vmitos, aumento permetro abdominal, disnea, hernias
abdominales, aumento edemas en piernas
Exploracin fsica:
Abd: signo de la oleada, percusin mate, circulacin colateral, hernias
o masas abdominales
Constantes: TA, FC, TC
AR: derrame pleural
Edemas en EI hepatopata o cardiopata
Anasarca sndrome nefrtico o ICC
Ictericia hepatopata crnica
Eritema palmar, ginecomastia, araas vasculares, hipertrofia parotdea
enolismo crnico
Aumento presin venosa yugular ICC, pericarditis constrictiva
NO
OBTENCIN DE
LQUIDO
ASCTICO?
NO
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Meteorismo
Oclusin/suboclusin intestinal
Masa abdominal
VALORAR ECOGRAFA ABDOMINAL URGENTE O

DIFERIDA SEGN SITUACIN CLNICA DEL
PACIENTE Y MOTIVO DE CONSULTA
S
Valorar aspecto macroscpico
Analizar: glucosa, protenas y
frmula leucocitaria
Protenas < 25 g/l
Protenas > 25 gr/l
DD: Cirrosis heptica

vs sdme nefrtico
DD: Tuberculosis
Pancreatitis
Neoplasia
Sdme Budd-Chiari
Si CH y Leu > 500 o

Neut > 250
PERITONITIS BACTERIANA
ESPONTNEA
VALORAR INGRESO PARA

DIAGNSTICO Y/O TRATAMIENTO
ESPECFICO
TRATAMIENTO: ver texto

INGRESO HOSPITALARIO
108
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Baeza Morillo, L.; Guardiola Cap, J.
Clnica (1)
Hematemesis (sangre roja o poso de caf), melenas, hematoquecia y rectorragia (con trnsito intestinal rpido), anemia microctica hipocroma + urea, sntomas de hipovolemia (TA , FC , mareo, palidez cutnea, sudoracin).
Tratamiento endoscpico (2)
- Indicaciones: 1. Es de eleccin en lcera gstrica y duodenal con hemorragia

activa, vaso visible o cogulo adherido. 2. Signos de hemorragia reciente en
lcera esofgica, esofagitis, Mallory-Weiss, lesiones vasculares (Dielafoy y angiodisplasia). 3. VGE con hemorragia activa o hemostasia reciente o VGE con
sangre en cavidad digestiva sin otras lesiones.
44. Hemorragia digestiva alta
- Tcnica hemostsica: inyectar alrededor y sobre el vaso sangrante 5-20 ml de

adrenalina al 1/10.000 + 5-10 cc de polidocanol 1-2 % (esclerosante). Si VGE ligadura con bandas elsticas o esclerosis con 10-20 cc de polidocanol al 1-2 %.
- No precisa controles endoscpicos de las lesiones tratadas.
- 2 endoscopia indicada si recidiva o para obtener biopsia de lcera gstrica y
esofgica.
Resangrado (3)
Presencia de hematemesis o signos de actividad hemorrgica (aspirado gstrico

hemtico y/o melenas) + signos de hipovolemia (Tas < 100 + FC > 100) y/o anemizacin con disminucin de la Hb > 2 g/l en un periodo de tiempo de < 12 h
despus de la 1 fibrogastroscopia.
Estimacin del riesgo de recidiva y mortalidad al ingreso del

paciente (ndice de Rockall) (4)
EDAD
<60
60-70
>80
0
1
2
ESTADO CIRCULATORIO
No shock (Tas >100 FC<100) 0
Taquicardia
1
Hipotensin
2
DIAGNSTICO
Mallory- Weiss. No lesiones ni HR 0
Todos los otros diagnsticos
1
Neoplasia
2
SIGNOS HEMORRAGIA RECIENTE (HR)
No estigmas. Hematina
0
Sangre fresca estmago, HDA
2
VVNS, cogulo
2
ENFERMEDADES ASOCIADAS
Ninguna enfermedad
0
Cardiopata isqumica, ICC
1
IRC, cirrosis, neoplasia
2
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109
BAJO RIESGO: (<2 PUNTOS): No precisa ayuno ni SNG, tratamiento oral de

erradicacin. Considerar alta en < 24 h.
RIESGO INTERMEDIO O ALTO (3-5 PUNTOS): Monitorizar constantes, evaluar si
precisa PVC y control de diuresis, SNG, ayuno o dieta lquida, alta en 3-4 das.
Tratamiento mdico/farmacolgico (5)

- Sueroterapia: 2.000-3.000 cc/24 h.
- Antiemticos: metoclopramida 1amp./8 h ev si nuseas o vmitos.

- IBP (OMEPRAZOL O PANTOPRAZOL) ev 80 mg en bolo + perfusin 8 mg/h x 3
das (2 ampollas de 40 mg en 250 cc de SF a un ritmo de 25 ml/h).
- Tratamiento erradicador emprico para H. pylori (lcera gstrica y duodenal, erosiones): IBP 20 mg/12 h + claritromicina 500 mg/12 h + amoxicilina 1 g/12 h x 7
das. Si alergia a la penicilina: metronidazol 500 mg/12 h. Mantener IBP 4 semanas
si lcera duodenal y 8 semanas si lcera gstrica.
- Si VGE: somatostatina 0,25 mg ev en bolo y perfusin 3 mg en 500 SF cada
12 h x 3-5 das. Valorar taponamiento con sonda de Sengstaken (esofgica)
o Linton (gstrica) si hemorragia masiva no contralada con endoscopia.
En lcera gstrica programar fibrogastroscopia ambulatoria al alta para hacer
biopsia.
Factores de riesgo de fracaso de 2 tratamiento endoscpico (6)

- Presencia de shock hipovolmico.
- Enfermedades asociadas graves.
- Localizacin de la lcera:
1. Parte alta de curvatura menor.
2. Cara posterior bulbar.
3. Tamao > 2 cm.
4. Hemorragia activa en la endoscopia.
5. Vaso visible de gran tamao.
Tratamiento quirrgico (7)
Indicaciones: Hemorragia masiva, sangrado arterial activo que no se controla con

tratamiento endoscpico, resangrado tras 2 tratamiento endoscpico.
- lcera gstrica: Reseccin en cua de la lesin o sutura simple. Puede ser necesaria gastrectoma parcial + gastroentero-anastomosis en Y de Roux.
- Neoplasia gstrica: gastrectoma parcial o total + reconstruccin en Y de Roux.
- lcera duodenal: sutura del ulcus + piloroplastia.
- Dielafoy: sutura simple o reseccin en cua.
110
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (1)
- Valoracin de la gravedad (leve Tas > 100 + FC < 100, grave

Tas < 100 + FC > 100 + hipoperfusin perifrica)
- Exploracin fsica, TR y SNG
- 1 o 2 vas perifricas
- Analtica, pruebas cruzadas, Rx de trax+abdomen, ECG
SE CONFIRMA LA HEMORRAGIA
(TR Y SNG, ANALTICA)
NO
OBSERVACIN Y ALTA A DOMICILIO
ESTABILIDAD HD?
NO
ESTABILIZACIN
- O2
- Via central
- Sondaje vesical
- Intubacin
TRANSFUSIN
+/- UCI
S
S
SOSPECHA DE HDA X HTP
Hemorragia digestiva alta (HDA)
NO
- SOMATOSTATINA (5)
- PARACENTESIS DX Y
EVACUADORA
- PROFILAXIS DE PBE
(Ceftriaxona 1 g/24 h ev)
Y DE ENCEFALOPATA
(enemas/8 h)
GASTROSCOPIA
CONFIRMA
HDA X VE
- Paciente
pluripatolgico
- Insuficiencia heptica
avanzada
- Hepatocarcinoma
Terminal
BOLO DE 80 mg DE PANTOPRAZOL EV
GASTROSCOPIA (2)
TRATAMIENTO ENDOSCPICO
Presencia de sangre
en cavidad gstrica
y no identificacin
de la lesin.
HEMOSTASIA
EFECTIVA
No se consigue
hemostasia.
Hemorragia
masiva
2 FGS EN < 24 h
INGRESO EN GAS
INGRESO
EN GAS (4)
CIRUGA (7)
TRATAMIENTO
MDICO (5)
NO
2 RESANGRADO
ALTA
INGRESO EN
DIGESTIVO
1er RESANGRADO (3)
INGRESO
EN UCI
2 FGS +/- TRATAMIENTO ENDOSCPICO (6)
NO
SE CONSIGUE HEMOSTASIA?
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111
45. Hemorragia digestiva baja

Baeza Morillo, L.; Guardiola Cap, J.
Clnica (1)
Aguda como rectorragia, hematoquecia o melenas (trnsito intestinal lento).

Crnica como sangre oculta en heces y anemia microctica hipocroma.
Signos de hipovolemia con TA (< 100), FC (> 100) y bajo gasto (palidez cutnea,
mareo y sudoracin).
Estabilizacin hemodinmica (2)

- Dos vas venosas.
- Va central en hemorragias graves.

- Reponer volumen con cristaloides (SF y SG) o coloides si TAS < 100
- Transfusin urgente si shock hipovolmico o Hto < 25 % y Hb < 8.
- SNG en aspiracin si inestabilidad hemodinmica.
- Sondaje vesical y control de diuresis.
- Valorar la necesidad de intubacin y UCI.
Sospecha de enfermedad colnica maligna (3)

- Edad > 45
- Anemia crnica
- AP de plipos
- Enfermedad inflamatoria intestinal
- AF de cncer colorrectal
Indicaciones arteriografa (4)
- Hemorragia masiva con inestabilidad hemodinmica.

- Colonoscopia no concluyente.
- 1 arteriografa no concluyente.
Puede ser teraputica.
112
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Valoracin inmediata: TA y FC
Exploracin fsica y TR
Analtica+ pruebas cruzadas + Rx. de trax y abdomen+ ECG
AUTOLIMITADA +
ESTABILIDAD HD
CONTINUA +
INESTABILIDAD HD
ESTABILIZACIN HD?(2)
+/- TRANSFUSIN
+/- UCI
SANGRADO POR
PATOLOGA ANAL?
(hemorroides o
fisura anal)
S
INGRESO EN GAS Y
COLONOSCOPIA
PRECOZ < 48 h
ARTERIOGRAFA(4)
IDENTIFICA
LA LESIN
NO IDENTIFICA
LA LESIN
TRATAMIENTO
ESPECFICO
GASTROSCOPIA
INACTIVA
HEMORRAGIA
DIGESTIVA
DE ORIGEN
DESCONOCIDO
ALTA Y
ESTUDIO
AMBULATORIO
NO
PERSISTENTE
ARTERIOGRAFA
OBSERVACIN
Hemorragia digestiva baja (HDB)

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA (1)
EMBOLIZACIN
O
CIRUGA
INGRESO
GAS
O CIR
ESTABLE NO
RESANGRADO
INESTABLE
RESANGRADO
INGRESO
DIGESTIVO
2 ARTERIOGRAFA
EN < 24 h
COLONOSCOPIA
PRECOZ < 48 h
SE CONFIRMA HDA
NO
INGRESO DIGESTIVO
TRATAMIENTO
MDICO Y ALTA
SNG +/- FGS

NO SE CONFIRMA HDA
SOSPECHA DE PATOLOGA INTESTINAL
MALIGNA (Sd. txico, anemia normocticanormocrmica, alteraciones del ritmo
deposicional) (3)
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COLONOSCOPIA
AMBULATORIA
PREFERENTE
113
Ictericia
46. Ictericia
Prez Acevedo, A.P.; Frago Montanuy, R.
Coloracin amarillenta de piel y mucosas por aumento de los niveles de

bilirrubina > 2-2,5 mg/dl (vn: 0,3-1 mg/dl).
Causas
1. Trastornos del metabolismo de la bilirrubina. Hiperbilirrubinemia con
pruebas de funcin heptica normales.
Hiperbilirrubinemia indirecta (> 85 % total), por 3 mecanismos:
1. Produccin aumentada Hemlisis, eritropoyesis ineficaz, transfusiones
2. Captacin por los hepatocitos disminuda Frmacos (ej.: rifampicina).
3. Conjugacin disminuda Sndrome de Gilbert, sndrome de Crigler-Najjar.
Hiperbilirrubinemia mixta: Sndrome de Dubin-Johnson, sndrome de Rotor.
2. Enfermedades hepticas. HIPERBILIRRUBINEMIA MIXTA + PRUEBAS
HEPTICAS ALTERADAS (aumento de transaminasas).
2.1. Hepatopatas agudas:
2.1.1. Hepatitis viral aguda:

MEG, astenia, mialgias, dolor abdominal
2.1.2. Hepatitis txica:

Frmacos (isoniacida, metildopa, fenitona),

toxinas (Amanita phalloides).
2.1.3. Hepatitis alcohlica:

Etilismo, hepatomegalia, fiebre, GOT/GPT >2.
2.1.4. Enfermedad de Wilson:

<40 aos, alteraciones.

Enzimas hepticas y trastornos mentales.
2.2. Hepatopatas crnicas: hepatitis viral crnica, cirrosis (de etiologa vrica, alcohlica, autoinmune, hemocromatosis).
3. Colestasis: Por alteracin del flujo biliar. HIPERBILIRRUBINEMIA a expensas de la fraccin directa y elevacin muy desproporcionada de enzimas de colestasis (FA, GGT) con respecto al de transaminasas. Cursa con
coluria, acolia, prurito generalizado por alteracin del flujo biliar. Ante una
sospecha de COLESTASIS se debe realizar ECOGRAFA ABDOMINAL para
distinguir entre: COLESTASIS INTRAHEPTICA: frecuentes las hepatitis agudas, hepatopata alcohlica, frmacos (estrgenos, alopurinol, amoxicilinaclavulnico), y con menor frecuencia la cirrosis biliar primaria, colestasis
114
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Actitud
Ictericia
del embarazo, metstasis hepticas. COLESTASIS EXTRAHEPTICA: Ms

frecuentes son la coledocolitiasis, el cncer de pncreas. Menos frecuentes,
la pancreatitis crnica, pseudoquiste, colangiocarcinoma.
Si se dispone de la determinacin urgente de enzimas de colestasis y de bilirrubina, los resultados pueden ser tiles para la orientacin diagnstica (es
frecuente que estas determinaciones no puedan realizarse de forma urgente). En cualquier caso, el enfoque diagnstico de un paciente con ictericia
se basar en la sospecha clnica. Si la anamnesis, exploracin fsica y datos
analticos nos permiten descartar razonablemente patologa aguda de la va
biliar, se puede demorar la realizacin de pruebas especficas de imagen. En
caso contrario, se realizar ecografa abdominal urgente. INGRESARN EN
SERVICIOS MDICOS (MEDICINA INTERNA/GASTROENTEROLOGA) los
casos de hepatopata crnica en los que sea necesario descartar complicaciones, o patologa sobreaadida (encefalopata, tumores), y los casos
de hepatitis agudas con factores de gravedad. El resto de casos de hepatopata crnica o de hepatitis aguda en que no existan signos de gravedad ni
de insuficiencia heptica podrn seguirse va ambulatoria por mdico de
Primaria o por Consultas Externas de Digestivo.
Signos de gravedad en pacientes con hepatitis aguda:
1- Encefalopata.
2-Alteracin de las pruebas de coagulacin.
3- Hipoglucemia.
4- Alteracin inica y de la funcin renal.
5- Ascitis.
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115
Ictericia
Ictericia
Historia clnica detallada: Astenia, anorexia, mialgias, coluria, hipocolia o
acolia, dolor abdominal superior, fiebre, escalofros. Ingesta etlica. Frmacos
o sustancias hepatotxicas.
Exploracin fsica: Toma de constantes, estigmas de hepatopata crnica,
hepatomegalia, esplenomegalia y ascitis. Dolor palpacin de HD, Murphy y fiebre.
Exploraciones diagnsticas: Glicemia capilar. Analtica Hemograma,
coagulacin, bioqumica (ALT, BIL). Pruebas de imagen: Ecografa abdominal, TC
ICTERICIA
Posible
patologa
biliar benigna
S
SIGNO DE
MURPHY?
Va biliar
dilatada?
ECOGRAFA
VALORACIN
CGyD
NO
CIRROSIS
HEPTICA?
DESCOMPENSACIN
ICTERICA, HEPATITIS
AGUDA (ALCOHLICA,
OTROS TXICOS...)
NO
NO
ENOLISMO
SEVERO
RECONSIDERAR
DIAGNSTICO Y
EXPLORACIN
FSICA
SOSPECHA
DE HEPATITIS
ALCOHLICA
(determinacin de ALT)
S
NO
ALT, AST
INSUFICIENCIA
HEPTICA
AGUDA
NO
HEPATITIS
VRICA
TXICA
Tratamiento
segn causa
Valorar
Ingreso UCI
Tratamiento
segn causa
Hep. alcohlica:
INGRESO
Hep. vrica:
control CCEE
NO
ANEMIA
AGUDA?
SOSPECHA HEMLISIS
NO
S
TRATAMIENTO Y ACTITUD SEGN CAUSA
NO
VALORAR ECOGRAFA ABDOMINAL URGENTE

O INGRESO PARA ESTUDIO
(Segn situacin clnica del paciente)
DIAGNSTICO?
116
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Centellas Oller, A.; Castellote Alonso, J.
Etiologa
Acumulacin sangunea de sustancias nitrogenadas que no pueden metabolizarse

en el hgado por insuficiencia hepatocelular o por comunicaciones portosistmicas
(ciruga o TIPS) y ocasionan un conjunto de sntomas neuropsiquitricos.
Sustancias neurotxicas
Amonaco, manganeso, endorfinas...
Factores precipitantes de la encefalopata heptica
Encefalopata heptica
47. Encefalopata heptica
1- Estreimiento
2- Insuficiencia renal (prerrenal o establecida)

3- Hemorragia gastrointestinal
4- Infecciones: neumona, infeccin urinaria y PBE (las ms frecuentes)
5- Dietas hiperproteicas
6- Analgsicos, sedantes (benzodiacepinas, barbitricos...)
7- Diurticos
8- Alteraciones hidroelectrolticas, hipoglucemia
9- Anemia, hipoxia, hipotensin
10- Alcohol, hepatocarcinoma, TIPS, ciruga
Si no existe causa precipitante suele ser indicativo de empeoramiento de la
funcin heptica y conlleva peor pronstico.
Clasificacin de la encefalopata heptica

GRADO I: Confusin leve, euforia o depresin, nivel de atencin disminudo,
bradipsiquia, alteracin del sueo, asterixis (flapping) ausente o
episdico.
GRADO II: Somnolencia, desorientacin temporal, comportamiento inapropiado, alteraciones de la memoria, disartria, asterixis.
GRADO III: Confusin marcada, estupor con respuesta a estmulos dolorosos,
desorientacin temporoespacial, incapacidad para realizar tareas
mentales, agresividad, clonus, hiperreflexia, Babinski, incontinencia,
asterixis.
GRADO IV: Coma, hiporreflexia, hipotona, no asterixis.
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117
ENCEFALOPATA HEPTICA
VALORAR NIVEL
DE CONSCIENCIA
AP: HC o historia compatible (enolismo, VHC, estigmas de HC).

DD: otras causa de encefalopata
EF: nivel de consciencia, flapping tremor, estigmas de HC,
ascitis, TR (sangrado)
EC: hemograma, bioqumica, coagulacin
1. PROTEGER VA AREA
2. TRATAMIENTO 1 (medidas generales)
3. IDENTIFICAR CAUSA
4. TRATAMIENTO 2 (etiolgico)
5. VALORAR INGRESO EN UNIDAD DE CRTICOS
GRADO IV
(COMA)
GRADO I
GRADO II
GRADO III
1. MEDIDAS GENERALES
1) - Dieta absoluta si disminucin nivel consciencia: sueroterapia
2) - Disminuir absorcin de compuestos nitrogenados:
- Disacridos no absorbibles: LACTULOSA O LACTITOL 30 ml/8 h, para hacer 2-3
deposiciones/da
- Enemas de limpieza con LACTULOSA (200 g en 700 ml de agua) c/ 8-12 h o de agua
2. SEGN CAUSA DESENCADENANTE:
- Hemorragia gastrointestinal: tratar hemorragia
- Estreimiento: enema de limpieza
- Dieta hiperproteica: enema de limpieza
- Psicofrmacos: antdotos (flumacenilo, naloxona)
- Insuficiencia renal: stop diurticos y corregir Na+ y K+
- Infeccin: antibitico amplio espectro
- Lesin heptica sobreaadida: medidas especficas
- Diurticos: stop
- Alteracin electrlitos: stop diurtico y corregir Na+ i K+.
3. TRATAMIENTO AL ALTA (ajuste teraputico):
- Dieta baja en protenas < 1 g/kg/d (de 40 g/d a 70-80 g/d). (Tiene ms
importancia si no se detecta causa concreta de la encefalopata y en pacientes con
derivaciones)
- Laxantes (lactulosa) vo o enemas de limpieza, sobre todo si la causa principal es el
estreimiento
- Medidas antisangrado en pacientes con VE y antecedentes de sangrado
(-bloqueantes, nitritos)
- En casos crnicos o refractarios, aadir antibiticos no absorbibles:
NEOMICINA 500 mg/8 h (1 semana)
EVOLUCIN
GRADO I
GRADO II
INGRESO SI: 1 descompensacin o

evolucin desfavorable tras medidas iniciales
o si el tratamiento de la causa no se puede
realizar en domicilio (Ej.: HD, PBE, etc.)
118
ndice
GRADO III
GRADO IV
INGRESO:
UCI GIV o III con evolucin desfavorable
Unidad convencional: GIII con evolucin
favorable o GIV tras recuperar nivel de
consciencia despus de medidas iniciales
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Fernndez Calvo,L.; Frago Montanuy, R.
Concepto
Proceso agudo inflamatorio del pncreas con compromiso variable de otros

tejidos regionales o sistemas orgnicos remotos.
Etiologa
1.- Litiasis biliar (40 % del total y 90 % agudas).

2.- Ingesta de alcohol (40 % del total y 75% crnicas).
Pancreatitis aguda
48. Pancreatitis aguda
3.- Idioptica.
4.- Frmacos: furosemida, tiacidas, sulfamidas, estrgenos, cido valproico,
tetraciclinas.
5.- Metablicas: hipercalcemia, hiperparatiroidismo, mieloma, sarcoidosis, hiperlipemia.
6.- POSTCPRE:
1 %.
24 % si se realiza manometra del esfnter de Oddi.
7.- Infecciosas: hepatitis, mononucleosis, TBC.
8.- Otras: alteraciones anatmicas, trauma abdominal, ulcus penetrante, insuficiencia renal, carcinoma de pncreas, fibrosis qustica.
Diagnstico
CLNICA + ENZIMAS PANCRETICAS + PRUEBAS DE IMAGEN
Clnica: Dolor epigstrico de inicio agudo y progresivo con posible irradiacin a
espalda y a ambos hipocondrios. Nuseas y vmitos.
Exploracin: Abdomen distendido; dolor y defensa en epigastrio y posible en
hipocondrios. Los ruidos hidroareos suelen estar disminuidos o incluso abolidos debidos a un posible leo paraltico. Puede aparecer ictericia o subictericia
que si se acompaa de fiebre sugiere colangitis. La equimosis en flancos (S.
Grey-Turner), periumbilical (S. Cullen) y la ascitis son poco frecuentes e indican
gravedad.
Analtica: Bioqumica (enzimas pancreticas):
Amilasa srica: valores 3-5 veces la cifra normal. Suele normalizarse a las 4872 horas. No es signo pronstico.
Amilasa orina: valores 3- 5 veces la cifra normal. Se solicita segn tiempo de
evolucin.
A los 5 das se normaliza amilasa srica y en orina.
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119
Pancreatitis aguda
Hemograma:
Leucocitosis >16.000 con desviacin a la izquierda. Es signo pronstico.
Pruebas de coagulacin.
GSA en caso de confirmar diagnstico. Valoracin de hipoxemia.
PRUEBAS DE IMAGEN:
1.- Rx trax en bipedestacin: poco especfica. Descarta neumoperitoneo.
2.- Rx abdomen en bipedestacin.
3.- ECG: Descarta patologa cardaca.
4.- ECO abdominal: Visualiza colelitiasis (NO SE REALIZA SI DIAGNSTICO
PREVIO DE COLELITIASIS).
5.- TC abdominal: gran sensibilidad y especificidad. Se reserva en Urgencias
para:
Diagnstico dudoso (+IMP)
Cuadro clnico severo
Distensin abdominal
Fiebre > 38 C
Leucocitosis (> 16.000)
> 3 criterios de gravedad de Ranson
Ausencia de mejora en 72 horas.
Clasificacin
1.- LEVE (90 %): Disfuncin orgnica mnima o nula y recuperacin sin disfunciones.
2.- GRAVE (10 %):
FALLO ORGNICO (Shock: PAS < 90 mmHg; insuficiencia respiratoria
Pa02 60 mm Hg; insuficiencia renal: creatinina > 2 mg/dl (> 177 mmol/L)
tras rehidratacin; hemorragia digestiva > 500 ml/24 h.
COMPLICACIONES LOCALES: necrosis, absceso, pseudoquiste, HDA
por lcera de estrs; hemorragia intraabdominal severa o pseudoaneurisma de vasos.
SIGNOS PRONSTICOS DESFAVORABLES: 3 Criterios de Ranson;
8 puntos de APACHE II; PCR > 150; Ca++ < 2 mmol/l.
(Criterios de Ranson. Precisan Revaloracin a las 48 h)
120
ETIOLOGA ETLICA
ETIOLOGA LITISICA
Edad > 55 aos

Glucemia > 200 mg/dl
Leucocitos >16.000
LDH > 350 UI/l
GOT > 250 UI/l
AST > 4 ukat/l
Edad > 70 aos

Glucemia >220 mg/dl
Leucocitos > 18.000
LDH > 400 UI/l
GOT > 250 UI/l
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ENTIDAD
CLNICA
URGENCIA Q
SIMILITUD
SOSPECHA
MTODO
DIFERENCIAL
ISQUEMIA
MESENTRICA
Inicio del cuadro

No peritonitis
AP Arteriopata
Factores de riesgo
TC ABDOMINAL
OCLUSIN
INTESTINAL
PROXIMAL
Clnica
Ciruga previa
Rx abdomen en
bipedestacin
COLECISTITIS
AGUDA
Clnica
AP colelitasis
Clicos biliares
Irritacin peritoneo en
HD
LCERA PPTICA
PERFORADA
Inicio del cuadro
AP: ingesta AINE

Enfermedad pptica
Rx abdomen:
pneumoperitoneo
PERFORACIN
INTESTINAL
Clnica
Presencia peritonitis
Rx abdomen:
pneumoperitoneo
ANEURISMA DE
AORTA DISECANTE
Clnica
AP: Arteriopata
perifrica
Soplo abdominal
INFARTO DE
MIOCARDIO
NO
Clnica
Cambios ECG
AP cardiopata
ECG-CPK
PATOLOGA
PLEURAL
NO
Clnica
COLANGITIS
Clnica
ndice
Pancreatitis aguda
Rx trax
Ictericia + fiebre
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TC ABDOMINAL
121
Pancreatitis aguda
Pancreatitis aguda
PANCREATITIS AGUDA
1.- H clnica
2.- Analtica:
Bioqumica completa con amilasa, ALT, Ca++,protenas
Hemograma y coagulacin
GSA si se confirma diagnstico
3.- ECG
4.- Rx trax en bipedestacin
5.- Rx abdomen en bipedestacin
6.- ECO abdominal a valorar (litiasis biliar)
7.- TC abdominal segn indicacin
NO
Diagnstico claro
Tratamiento segn causa
INICIAR TRATAMIENTO
1.- Dieta absoluta
2.- Sueroterapia (+IMP). Para conseguir diuresis > 0,5 ml/Kg peso/h. Valorar 2.000 cc SF +
SG 2.000 cc/24 horas en funcin de patologa de base
3.- Analgesia (evitar los que actan sobre esfnter de Oddi): metamizol 1 ampolla ev/8 h +
dolantina ampolla ev, im o sc/8 h en funcin de dolor
4.- Valorar sonda vesical para control de diuresis
5.- Si vmitos y/o leo: SNG y antiemticos: metoclopropamida 10 mg ev/8 h
6.- Profilaxis de gastritis/ulcus de estrs: omeprazol 40 mg en 50 cc SF a pasar en 20 minutos/12 h
7.- Va venosa central si patologa cardaca y/o PA grave
8.- No tratamiento antibitico profilctico
9.- Si etiologa biliar: colecistectoma diferida antes de 3 meses
VALORAR INGRESO
EN UCI
CRITERIOS DE
GRAVEDAD
NO
INGRESO EN
CIRUGA
INDICACIN DE CIRUGA
1.- Necrosis pancretica infectada.
2.- Pseudoquiste sintomtico (sangrado, vmitos, dolor abdominal).
3.- Absceso (valorar drenaje percutneo).
4.- Mala evolucin clnica o fallo orgnico persistente tras tratamiento intensivo en UCI.
122
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Cantero Mariano, G.; Martnez Ylamos, S.
Manejo de la crisis comicial recuperada en paciente epilptico

Debe incidirse en la anamnesis sobre los posibles factores desencadenantes:
transgresiones del sueo, alcohol, drogas de abuso, frmacos, infecciones, alteraciones metablicas.
Debe solicitarse hemograma, bioqumica con funcin renal, ionograma, niveles
de CK (slo en caso de crisis recurrentes para descartar rabdomilisis que requiera tratamiento especfico), radiografa de trax y niveles de frmacos anticomiciales.
Se solicitar valoracin urgente/preferente por parte del Servicio de Neurologa
si no se identifican desencadenantes (sospecha de fracaso teraputico del tratamiento previo) o es un paciente que a pesar de tener historia antigua de epilepsia
se le haba suspendido el tratamiento por buen control.
Crisis comicial (epilepsia)
49. Crisis comicial (epilepsia)
Manejo de la crisis comicial recuperada en paciente sin historia de epilepsia

Se valorar prctica de TC craneal urgente.
Indicacin absoluta:
1. Inicio de epilepsia en paciente mayor de 50 aos.
2. Focalidad neurolgica pre o postcrisis.
3. Fiebre en los das u horas previos.
4. Rigidez de nuca.
5. TCE previa o posterior si procede (ver algoritmo de TCE).
6. Status epilptico.
7. Antecedentes o sospecha de neoplasia (por historia clnica, exploracin fsica
o hallazgos compatibles en radiologa simple).
8. HIV/SIDA.
9. Inmunodepresin.
En el resto de casos, se practicar TC preferente/ urgente en funcin de la disponibilidad de la exploracin.
Si TC craneal normal y es una primera crisis: alta sin tratamiento, control en CCEE
de Neurologa o neurlogo de zona.
Si TC craneal normal y no es primera crisis y no es por txicos: inicio de tratamiento y control en CCEE de Neurologa.
Si TC craneal normal y alta sospecha de crisis secundaria a txicos: tratamiento
de deshabituacin.
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123
Si TC craneal patolgica: tratamiento especfico (hospitalario o no) segn hallazgo

en TC (tumor primario o metstasis, absceso, infeccin oportunista en inmunodeprimidos, AVC, etc.).
Manejo de la convulsin presenciada en el Servicio de Urgencias y del status epilptico

Si el paciente convulsiona en el Servicio de Urgencias debe iniciarse tratamiento especfico en bolo endovenoso (los frmacos ms frecuentemente empleados
son derivados benzodiacepnicos: clonazepam (Rivotril), diacepam, midazolam)
para yugular la crisis y posteriormente impregnarlo con un antipilptico de primera
lnea por va endovenosa (fenitona, valproato (Depakine)) a dosis de 18 mg/Kg).
Atencin a los efectos secundarios de ambos frmacos. Si se repiten crisis puede utilizarse fenobarbital (Luminal) a dosis de 200 mg ev (mx. 600 mg/24 h),
administracin continua de clonazepam y si no se controla con frmacos (status
epilptico), valorar inducir coma barbitrico previa IOT.
Indicacin de IOT: proteccin de va area (Glasgow < 8 de forma persistente,
riesgo de broncoaspiracin).
Previo al coma barbitrico.
124
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VALORACIN
HG+BQ+GSV
[anticomiciales]
F. desencadenantes
Autolimitada?
H
epilepsia
NO
NO
NO
Valorar
TC craneal
Impregnacin
[ ]*
OK
Corregir factores
desencadenantes
Crisis comicial
Alta
Bolo (iv)
clonazepam
Dx
STOP
LOE
AVCh
aneurisma
NO
Valoracin
Neurologa
Valoracin
especialista
Valorar
ingreso
CCEE NRL o
NRL de zona
Status
epilptico
Valoracin
Neurologa
BPC
clonazepam
TC craneal
Valorar IOT
Tratamiento
especfico
NO
Descartar
otras causas:
metablicas
LOE
AVCh
aneurisma
Valorar
Ingreso
UCI
*[ ] niveles sricos de anticomiciales
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125
50. Accidente vascular cerebral

Cantero Mariano, G.; Martnez Ylamos, S.
Hay que sospechar un accidente vascular cerebral en pacientes que presentan una
focalidad neurolgica de nueva aparicin, asocian factores de riesgo neurovascular
(principalmente ACxFA, dislipemia, HTA, DM, vasculopata perifrica y tabaquismo) y
en pacientes con historia de enfermedad neurovascular.
Manejo del AIT en Urgencias
En caso de sospecha de AIT en paciente con historia de AIT previos:

- Debe plantearse la indicacin de anticoagulacin oral en pacientes con procesos
embolgenos (ACxFA, hipercoagulabilidad) con un riesgo bajo de cadas.
Si el paciente ya est anticoagulado, o la anticoagulacin oral no est indicada,
iniciaremos antiagregacin oral con AAS 100 mg/24 h.
Si el paciente est antiagregado a dosis menores por otros procesos (principalmente cardiopata isqumica) debe aumentarse la dosis de AAS a 300 mg/24 h.
Si hay contraindicacin para la antiagregacin con AAS, o el paciente ya estaba
previamente en tratamiento con AAS 300 mg/24 h, debe iniciarse antiagregacin
con clopidogrel 75 mg/24 h (Plavix).
Si el paciente ya estaba antiagregado con clopidogrel, mantendremos el tratamiento.
La doble antiagregacin (AAS+clopidogrel) NO HA DEMOSTRADO un menor
riesgo de nuevos eventos neurovasculares (s lo ha demostrado en eventos cardiovasculares).
En caso de primer AIT, en funcin de disponibilidad, se practicar TC craneal preferente y ECO Doppler de TSA preferente. Si presenta AIT de repeticin en los ltimos
das, sin antecedentes previos, se proceder a su ingreso.
Manejo del AVC isqumico en Urgencias
El AVC establecido puede requerir ingreso hospitalario o en centro asistido.

Se iniciaran medidas bsicas de soporte vital (dieta absoluta, control de constantes,
soporte hemodinmico si lo precisa, sueroterapia, profilaxis de TVP, etc.).
La administracin de antiagregacin oral o anticoagulacin endovenosa es recomendable una vez descartado AVC hemorrgico.
Manejo del AVC hemorrgico en Urgencias
Valoracin urgente por neurociruga. Se valorar indicacin quirrgica. Valorar requerimiento de UCI.
En caso de HSA espontnea debe iniciar tratamiento con nimodipino (Brainal, Nimotop) en perfusin continua a 1-2 mg/h (equivalente a 5-10 ml/h) para evitar el
vasospasmo reflejo. Valorar teraputica invasiva (arteriografa y embolizacin en caso
de presencia de aneurisma o MAV) o ciruga urgente o diferida en caso de fracaso de
sta o imposibilidad de su prctica.
Indicaciones CDIGO ICTUS (probable indicacin de tromblisis)
1. Menos de 3 horas de evolucin (PRESENCIADO). 2. Menos de 80 aos. 3. NO

anticoagulacin oral. 4. No ciruga en los 6 meses previos, ni TCE.
126
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CDIGO
ICTUS
TC emergente
HG+BQ+Coag.
ECG
RxTx
AVCh
Si HSA:
Nimodipino
BPC 1-2 mg/h
(5-10 ml/h)
NO
NO
NCR
Indic.?
Fibrinlisis
HG+BQ+Coag
RxTx
ECG
TC craneal
NO
Ingreso
U. Ictus
Ingreso
NRL
Ingreso
NCR
UCI
Indic.?
NO
Ingreso
UCI
HSA:
AVCh
S
HEMATOMA
VAL. NCR
TTO. QUIRRGICO?
INGRESO
Sospecha de accidente vascular cerebral
Sospecha de AVC
Antecedentes/FRCV
Edad
NO
Recupera
focalidad?
AIT
1er
episodio
NO
S
NO
Si AIT cartida:
Valorar Eco
TSA en URG.
AVC isqumico
NO
ACO?
Ingreso
NRL
AAS 100 mg
NO
Alta*
ACO
Ingr. NRL
NRL zona
CCEE-NRL
NO
AAS 300 mg?
AAS 300 mg
NO
ACO
AAS 300 mg
ACO
Indic.?
Alta*
ACO
Indic.?
Cambiar a:
Clopidogrel 75 mg
Alta*
* Control NRL CCEE o ambulatorio
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127
Hemorragia subaracnoidea (HSA)
51. Hemorragia subaracnoidea (HSA)

Gonzlez Callizo, O.; Plans Ahicart, G.
Etiologa
1. -TCE, la ms frecuente.
2. -ESPONTNEA:
2. 1. Ruptura de aneurisma cerebral -sacular- es la ms frecuente.
2. 2. Ruptura MAV -malformacin arteriovenosa.
2. 3. Tumores intracraneales.
2. 4. Infecciosas: sepsis, meningitis, encefalitis, endocarditis.
2. 5. Txicos: cocana, anfetaminas.
Cefalea tensional, tumor cerebral, absceso cerebral, migraa, cefalea postcoital,

meningitis viral, TCE, encefalopata hipertensiva, epilepsia.
Clnica
Cefalea: caractersticas: Inicio tpicamente brusco (en estallido), holocraneal

70%, occipitonucal 20%. Raquialgia, si origen espinal. Sntomas acompaantes: nuseas y vmitos, fotofobia, somnolencia, confusin, prdida de consciencia (desde transitoria a coma).
Exploracin fsica
Puede ser normal

Sndrome menngeo: rigidez de nuca, Signos Kernig, Brudzinski (ausente en
fases iniciales y en el coma). Signos focales: motores, sensitivos, cerebelosos,
alteraciones del lenguaje, parlisis oculomotoras, anisocoria pupilar por compresin focal del III par craneal. Alteracin variable del nivel de consciencia. Fondo
de ojo: a veces hemorragia retiniana.
Exploraciones diagnsticas
TC CRANEAL: de eleccin en fase inicial. Puncin lumbar: si TC normal y alta

sospecha de HSA. Lquido hemtico que no se aclara o xantocroma: DX HSA.
LCR claro = excluye HSA.
Hemograma, bioqumica bsica, coagulacin, ECG, Rx trax. Angiografa
cerebral: prueba de eleccin en la actualidad para conocer la etiologa. Se aconseja realizacin con carcter de urgencia dentro de las primeras 24 horas tras el
diagnstico, ya que la tasa de resangrado es mayor durante este perodo.
Tratamiento
TRATAMIENTO MDICO GENERAL: Reposo en cama. Fluidoterapia. Analgesia. Proteccin gstrica. Inicio de perfusin de nimodipino endovenoso a 5 ml/h.
TRATAMIENTO DE LA CAUSA: En caso de confirmarse la presencia de un
aneurisma, el tratamiento debe realizarse de forma urgente y puede ser endovas128
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RESANGRADO: Incidencia de hasta el 4% en las primeras 24 horas y 1,5 % al

da en das sucesivos. De aqu la necesidad de tratamiento urgente en los casos
de HSA aneurismtica.
VASOESPASMO: Se inicia a partir del 3-4 da. Incidencia mx. 314 d post-HSA.
Incidencia de hasta el 30 % en casos de sangrado subaracnoideo abundante.
Principal causa morbimortalidad tarda. Tratamiento con calcio antagonistas desde el inicio de la enfermedad. NIMODIPINO 5ml/h en perfusin continua durante
1 semana; 60 mg /4h va oral durante 15 dias. En caso de vasoespasmo sintomtico: tratamiento triple H (hemodilucin, hipervolemia, hipertensin) SIEMPRE
despus de haber tratado el aneurisma.
HIDROCEFALIA: Incidencia alrededor del 30 %. En la fase aguda a veces requiere tratamiento con drenaje ventricular o lumbar externo. En fase crnica: deterioro
cognitivo, incontinencia urinaria y trastornos de la marcha. En estos casos puede
requerir drenaje ventriculoperitoneal definitivo.
Hemorragia subaracnoidea (HSA)
cular o quirrgico en funcin de la edad del paciente y sus antecedentes mdicos, la localizacin y la morfologa del aneurisma.
HSA
Anamnesis: sntomas acompaantes, antecedentes cefalea primaria...
Exploracin fsica: rigidez de nuca (ausente en primeras horas),
alteracin de nivel de consciencia, resto expl. NRL puede ser normal
CEFALEA DE INICIO BRUSCO
Hemograma, BQ, coagulacin, ECG,

Rx trax
SOSPECHA DE HSA
TC CRANEAL: Sangre en
espacio subaracnoideo
NO
PL: hemtica?
NO
1. Replantear diagnstico:
- Cefalea tensional
- Migraa/consin aura
- Cefalea poscoital
- Meningitis viral
2. Tratamiento ESPECFICO
DIAGNSTICO DE HSA
ESPONTNEA?
NO
TRAUMTICA
Medidas de soporte vital

Valoracin por neurocirujano
APLICAR PROTOCOLO TCE
Tratamiento mdico general.

Medidas de soporte vital
(IOT si G<8)
Medidas antivasoespasmo
(nimodipino en perfusin
continua)
ndice
VALORACIN NCR URGENTE:

Valorar prctica de angiografa/angioTC
Valoracin embolizacin aneurisma o MAV
Valoracin ciruga urgente
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129
52. Traumatismo craneoenceflico

Gonzlez Callizo, O.; Plans Ahicart, G.
Definicin
Lesiones producidas en tejidos blandos epicraneales, huesos, meninges y

encfalo tras un traumatismo.
CLASSIFICACIN SEGN GRAVEDAD:
ESCALA de GLASGOW (>13 LEVE, 9-13 MODERADO, <9 GRAVE).
Exploracin fsica
Airway, Breath, Circulatory. Neurolgica: Nivel de consciencia SIGNO MS

RELEVANTE. Pupilas: fotomotor (directo y consensual). A. visual. Fondo de ojo.
Reflejo cutaneoplantar. Reflejos osteotendinosos. Fuerza muscular y sensibilidad. Inspeccin del crneo: Fx abierta / cerrada. Fx de base: equimosis periorbitaria, equimosis retroauricular (Battle), rinolicuorrea, otolicuorrea (signos de
fractura de base de crneo). Fx faciales: orbitarias, LeFort. Proptosis. Edema
periorbitario.
Indicacin TC craneal urgente

TCr moderado y grave: EN TODOS LOS CASOS.
TCr LEVE:
CON CONMOCIN CEREBRAL (recuperada o leve). Si existe:
1. Focalidad neurolgica.
2. Crisis comiciales.
3. Cefalea persistente.
4. Vmitos de repeticin.
5. Amnesia antergrada persistente.
6. Tratamiento anticoagulante/antiagregante.
7. Precipitado/agredido.
8. Etilismo drogas.
9. Edad > 70 aos.
10. Signos de Fx base de crneo.
SIN CONMOCIN CEREBRAL: Si existe:
1. Heridas penetrantes.
2. Focalidad neurolgica de pares craneales / vas largas.
3. Crisis comiciales.
4. Cefalea persistente.
5. Vmitos de repeticion.
6. Signos de Fx base de crneo.
130
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INDICACIONES MDICAS EN URGENCIAS

1. Reposo en cama.
2. Dieta absoluta.
3. Antiemticos si precisa.
4. Analgesia, si precisa.
5. Fluidoterapia si precisa.
6. Exploracin neurolgica cada 2 h.
Neumona comunitaria
ACTITUD A SEGUIR (Tras valoracin inicial y observacin en Urgencias 6 h)

1- GCS 13 o inferior: INGRESO HOSPITALARIO UCI-NCR.
2- GCS 14-15:
1. TC craneal normal.
2. ECG normal.
3. Asintomtico o con cefalea local, vrtigo, amnesia lacunar.
Si 1, 2 y 3, OBSERVACIN DOMICILIARIA.
INDICACIONES TTO QUIRRGICO

1. Lesiones penetrantes.
2. Fx deprimidas con hundimiento >grosor de calota.
3. Algunas heridas por arma de fuego.
4. Lesiones focales superiores a 25 cc o lesiones focales intra o extraaxiales
con desplazamiento de lnea media o signos de herniacin cerebral.
RECOMENDACIONES 24 h AL ALTA. *Objetivar signos de alarma que requieran
reconsultar en Urgencias:
1. Trastornos de conducta.
2. Disminucin del nivel de consciencia: somnolencia, dificultad para despertarlo.
3. Trastorno del lenguaje.
4. Vmitos persistentes.
5. Cefalea progresiva.
ESCALA DE GLASGOW (GCS)
APERTURA DE OJOS:
(4) espontnea, (3) estmulo verbal, (2) estmulo doloroso, (1) NO.
RESPUESTA VERBAL:
(5) orientado, (4) desorientado, (3) incoherente, (2) incomprensible, (1) NO.
RESPUESTA MOTORA:
(6) comprende rdenes, (5) localiza dolor (4) retirada al dolor, (3) decorticacin, (2) descerebracin, (1) NO.
IMPORTANTE: Se contabilizar la mejor respuesta motora obtenida.
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131
TCE
Valoracin inicial
Escala de Glasgow
GLASGOW < 9
Exploracin fsica:
- Airway
- Breath
- Circulatory
- Neurologic: NIVEL DE CONSCIENCIA, y pupilas (fotomotor directo y
consensual), agudeza visual, fondo ojo, reflejo cutaneoplantar. ROT.
Fuerza muscular y sensibilidad.
TCE GRAVE
IOT
TC URGENTE
INGRESO UCI y
monitorizacin de la PIC
Tto segn causa: ciruga, tto
antiedema, etc.
TCE MODERADO
TC URGENTE en todos los casos

INGRESO EN UCI O PLANTA DE
NCR (Segn situacin clnica,
causa y tratamiento requerido.)
NO
GLASGOW 9-13
NO
GLASGOW 9-13
GLASGOW 14-15
GLASGOW < 8
S
GLASGOW < 14
TCE LEVE
INDICACIN TC
CRANEAL?
NO
Observacin 6 h en
Urgencias:
*Reposo en cama
*Fluidoterapia, dieta
absoluta, antiemticos
Exploracin NRL cada 2 h
Monitorizacin nivel de
consciencia.
TC NORMAL
NO
Expl. NRL
NORMAL
OBSERVACIN DOMICILIARIA
Tratamiento sintomtico
NO
1. VALORACIN POR NEUROCIRUGA

2. TRATAMIENTO ESPECFICO SEGN RESULTADO DE TC
132
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Giol Amich, J.; Urretavizcaya Sarachaga, M.
Valoracion del riesgo vital
El mdico de Urgencias debe realizar una primera aproximacin al paciente que

ha sufrido un intento de autlisis abordando al propio paciente si est consciente o, en caso contrario, a cualquiera que pueda darnos informacin (familiares,
amigos, el personal sanitario que lo ha trado en ambulancia). Es conveniente
reunir informacin sobre la posible cantidad (blsters vacos de frmaco, cantidad total de frmacos que tena a su alcance, cantidad contenida en una botella
de custico, etc.) y la hora en que se ha producido. Si desconocemos la hora,
asumiremos como hora probable el ltimo momento que alguien lo ha visto
consciente.
Exploracin fsica en Urgencias: Nivel de consciencia, pupilas, restos de vmito, auscultacin cardiorrespiratoria (arritmias, taquicardia, semiologa que sugiera broncoaspiracin). Las exploraciones complementarias comprendern
una analtica general (hemograma completo, funcin renal, enzimas hepticas,
glicemia) un ECG de 12 derivaciones y una radiografa de trax. La determinacin de niveles de txicos se realizar en casos en que la sospecha no sea clara
(screening) o tenga una clara implicacin teraputica (niveles de paracetamol,
salicilatos, litio). VER CAPTULO DE INTOXICACIONES.
Intento de autlisis por txicos
53. Intento de autlisis por txicos
Indicaciones de IOT:
Nivel de consciencia no reversible en las primeras horas con G < 9 persistente.
Insuficiencia respiratoria severa y persistente a pesar del tratamiento especfico.
Fracaso multiorgnico.
Paro respiratorio.
Valoracin psiquitrica
Si el intento no ha tenido repercusin orgnica o, en caso contrario, una vez que

se haya recuperado, se proceder a la valoracin del riesgo autoltico por parte
del psiquiatra de guardia.
Obtener informacin sobre sintomatologa depresiva actual o previa puede servirnos de ayuda.
Las condiciones en que se ha realizado el intento actual son importantes: la letalidad (dosis y tipo de txico ingerido), la intencionalidad (expresin repetida de la
intencin de quitarse la vida) y la rescatabilidad (situacin en que se ha producido
el intento, seguridad o no de ser rescatado) tambin nos ayudar a tomar una
decisin sobre si el paciente requiere ingreso en un centro psiquitrico.
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133
Intento de autlisis por txicos
Factores de reversibilidad de ideacin autoltica:

- Ansiedad asociada a estresor exgeno.
- Caractersticas de la intoxicacin.
Factores pronsticos de riesgo autoltico:
- Antecedentes de tentativa autoltica de elevada letalidad.
- Clnica psictica asociada.
- Sintomatologa depresiva (escala de intencionalidad suicida de Beck):
Autlisis
1. Valoracin orgnica:
Anamnesis (paciente o acompaante): identificar txico y tiempo
desde la ingestin.
EF: nivel de consciencia, tensin art., FC, FR, T. ax., sat. capilar O2.
Glicemia capilar (insulina, ADO). AR: valorar broncoaspiracin.
Abdomen: signos de abdomen agudo (perforaciones). Signos de
sangrado (anticoagulantes).
EC: Hemograma, bioqumica bsica, ECG, Rx trax, determinacin de
txicos en sangre y orina si procede.
INTENTO DE AUTLISIS
Repercusin
orgnica?
APLICAR PROTOCOLO DE
INTOXICACIONES
TRATAMIENTO ESPECFICO Y OBSERVACIN
NO
VALORACIN POR
PSIQUIATRA
Afectacin
orgnica?
NO
S
RIESGO
AUTOLTICO?
VALORAR INGRESO EN UCI, MIR...
VALORACIN PSIQUITRICA DIFERIDA
134
NO
ALTA Y OBSERVACIN
DOMICILIARIA
INGRESO EN
PSIQUIATRA
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Giol Amich, J.; Martnez Gil, M.; Urretavizcaya Sarachaga, M.
Conceptos
Agitacin psicomotriz: Estado de hiperactividad psquica y motora desorganizada

caracterizada por alteraciones afectivas, del pensamiento y a veces del nivel de
consciencia, tpicamente fluctuantes.
Objetivo
Prevenir y detectar la aparicin de agitacin psicomotriz y protocolizar la actuacin

cuando se presente.
Agitacin psicomotriz
54. Agitacin psicomotriz
Estadios de agitacin
FASE DE ANSIEDAD (Agitacin leve):
- Mantener la calma, sin tomar la irritabilidad como una agresin personal, evitando
discutir ni levantar el tono de voz, evitando el tono protector, permitiendo que el
paciente exprese sus pensamientos y sentimientos, permitiendo que el paciente
se desplace dentro de los lmites de seguridad.
- Observar el lenguaje corporal del paciente.
FASE DE AGRESIVIDAD VERBAL (Agitacin moderada):
- El paciente no suele responder a razonamientos. Utilizar el tono de voz y el lenguaje corporal como medida de contencin.
- No invadir el espacio personal del paciente, evitando que ste se coloque bloqueando la puerta de salida. No mostrar temor, ya que una imagen de tranquilidad
dar una imagen de control de la situacin, teniendo en cuenta que algunos pacientes pueden pasar rpidamente de una actitud defensiva a la agresin fsica.
- Poner lmites al paciente, pero no ms de los que podamos mantener.
FASE DE AGRESIVIDAD FSICA (Agitacin grave):
- No intentar controlar al paciente si estamos solos, avisar al equipo sanitario y
cuerpo de seguridad. Esta fase precisa de actuacin cooperativa, planeando de
antemano la estrategia de contencin mecnica. Escoger un director de actuacin, que ser el que organizar la actuacin y ser la nica persona que hablar
con el paciente.
El criterio de sujecin mecnica siempre ser teraputico, para evitar auto o heterolesiones.
- Anotar y especificar en la hoja de teraputica.
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135
Medidas generales
- Aparentar calma, no usar actitudes amenazadoras.

- Presentarse como el mdico.
- No dejar nunca al paciente solo, pero slo 1-2 personas en la habitacin.
- Avisar al personal de seguridad si lleva armas o objetos peligrosos.
- Contencin mecnica si hay riesgo de auto o heteroagresividad. Avisar al enfermo
y a los familiares del procedimiento. Es una medida muy estresante que ha de
completarse con tratamiento farmacolgico sedante.
- Iniciar tratamiento parenteral, pero pasar a la va oral tan pronto sea posible.
Metodologa de contencin mecnica

Material: cinturn, arns de trax, tiras en tobillos y muecas.
Personal: mnimo 5 personas (equipo formado por personal facultativo, enfermera,
auxiliares de enfermera y celadores). En determinados casos, puede ser necesaria
la colaboracin del cuerpo de seguridad.
Principios generales: seguir el plan de actuacin preacordado, actuando de forma
profesional y respetuosa, evitando insultos golpes o posturas humillantes, realizando la contencin en ausencia de familiares y retirando todos aquellos objetos que
puedan implicar un peligro potencial para el paciente o el personal (relojes, pulseras,
pendientes, gafas).
Tcnica: se precisa que una persona del equipo est siempre visible para el paciente, con objeto de tranquilizarlo durante la contencin y dirigir el procedimiento. Se
sujetaran las piernas extendidas, ligeramente abiertas, sujetndolas por los tobillos.
Se sujetaran tambin los brazos al lado del cuerpo ligeramente separados de este,
por las muecas. Se sujetar el trax con una tira ancha. Se comprobaran las sujeciones cada 30 minutos. Se realizar una evaluacin de la situacin clnica cada 30
minutos. Una vez realizada la contencin se proceder a la contencin farmacolgica si fuera preciso.
Medidas farmacolgicas
1. En pacientes enlicos, administrar previamente 1 ampolla de tiamina im para

evitar el sndrome de Wernicke.
2. Neurolpticos va parenteral:
- Haloperidol Dosis inicial de 2,5 a 5mg im o iv, que se puede repetir cada 30
hasta llegar a la sedacin o al mximo de 30 mg/24 h (en ancianos y pacientes
deteriorados la dosis es la mitad).
- Levomepromazina (Sinogan ) 25 mg im, que se puede repetir cada 2-4 h
hasta llegar a la sedacin o al mximo de 200 mg/24 h. Es el ms sedante. No
usar en ancianos. Vigilar en hipotensin y reacciones de hipersensibilidad. Se
puede asociar a haloperidol.
- Clorpromazina (Largactil ) Dosis inicial de 25 mg im, que se puede repetir
cada 2-4 h. Nunca iv en bolus. Ms sedante que haloperidol, pero baja el umbral convulsivo.
136
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Causa
Clnica
Conducta a seguir
Pruebas
complementarias
Tratamiento mdico
TRASTORNO MENTAL
ORGNICO
(SNDROME CONFUSIONAL
AGUDO O DELIRIO)
EPISODIO PSICTICO
TRASTORNO
PSIQUITRICO NO
PSICTICO
Metablica, txica, por

deprivacin, neurolgica,
endocrinolgica, fase inicial
del shock
Esquizofrenia, psicosis
reactiva, psicosis
maniacodepresiva
Trastorno
ansiedad, trastorno
personalidad,
retraso mental,
demencia
Inicio brusco, curso

fluctuante, alteracin nivel
consciencia, desorientacin,
alteracin ciclo sueo-vigilia,
lenguaje, incoherente,
alucinaciones
No alteracin nivel
consciencia, orientacin
No alteracin
nivel consciencia,
contacto con la
realidad alterado
Resolver la causa
Valorar por PSQ de

guardia
Razonar con el
paciente, ambiente
tranquilo
3. Neurolpticos va oral.
Aadir a los anteriores por va endovenosa, risperidona (Risperdal) en su formato en solucin (1 mg/ml) puede ser til sobre todo en ancianos a dosis de 2 mg
(monodosis), o en su formato de absorcin rpida bucal (Risperdal Flas).
4. Benzodiacepinas:
- Diazepam (Valium) 10 mg im o iv.
- Clorazepato dipotsico (Tranxilium) 50 mg im.
- Midazolam (Dormicum) Ampollas de 3 ml/15mg (dosis iv de 0,1 mg/kg diluida
en 12 ml de SF) o de 5 ml/5 mg (dosis iv de 0,1 mg/kg sin necesidad de dilucin).
Tambin son tiles para hacer sedaciones rpidas para realizar exploraciones complementarias (TC, PL).
Hemograma, bioqumica,
Txicos en orina
gasometra arterial, txicos en (sospecha intoxicacin)
orina (sospecha intoxicacin),
PL (sospecha meningitis o
hemorragia subaracnoidea)
Neurolpticos vo o im
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Neurolpticos im
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Benzodiacepinas
137
DD AGITACIN PSICOMOTRIZ
Desorientado?
Alteracin del nivel
de consciencia?
NO
Ingesta de txicos?
1. Descartar razonablemente
causa orgnica (toma de
constantes, exploracin
fsica general y por aparatos,
exploraciones diagnsticas si
proceden)
2. Atencin a demencia o
deterioro del paciente
psiquitrico que puede
cursar con desorientacin
3. Interrogar consumo de
frmacos sedativos en
pacientes psiquitricos
1. Probable efecto directo de
txicos estimulantes
2. Brote psictico desencadenado por frmacos
NO
Antecedentes
psiquitricos?
Muy probable causa

psiquitrica
CONTENCIN VERBAL
VALORAR USO DE FRMACOS
CONTENCIN VERBAL
ADMINISTR. FRMACOS
CONTENCIN MECNICA
ADMINISTR. FRMACOS
MANEJO DEL PACIENTE AGITADO
Agitacin leve
NO
Agitacin moderada
NO
Agitacin grave
138
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Valoracin mdico
de Urgencias.
Si antecedentes
psiquitricos:
valoracin por
psiquiatra
Valoracin mdico
de Urgencias.
Si se sospecha
psicosis de base,
valoracin por
psiquiatra
Valoracin por
psiquiatra.
Si se sospecha
proceso
intercurrente
orgnico,
valoracin mdico
de Urgencias
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INGRESO UCEU/
ENDOCRINO/MIR
OBSERVACIN
EVOLUCIN
CORRECCIN
VA ORAL
CORRECCIN
ENDOVENOSA
CONSCIENTE
CAUSA NO
IDENTIFICABLE
INCONSCIENTE
DOMICILIO/ CONTROL
AMBULATORIO
CONSCIENTE
CAUSA IDENTIFICABLE
DM + INS o ADO
AYUNO/EJERCICIO
BAJA (< 50 mg/dl/< 2,7 mmol/l)

HIPOGLICEMIA
INGRESO
ENDOCRINO/MIR
1.- Hidratacion +
2.- INS. RPIDA EV
3.- K+ si < 5 mEq/l
4.- HCO35.- Tto. de la causa
CETOACIDOSIS
DIABTICA
Glucemia 13,8-33,3
mmol/L
Cetonuria ++/+++
Acidosis mtb
(Ph,HCO3-,
PaCO2)
BAJO
<15 mmol/l
INGRESO
ENDOCRINO/MIR
1. HIDRATACIN EV
2. REPOSICIN K+
3. INSULINA RPIDA EV
4. PROFILAXIS TVP
5. TTO CAUSA
SDME
HIPEROSMOLAR
ALTA
>320 MOSM
Fernndez Calvo, L.
Complicaciones agudas de la diabetes
DOMICILIO/
CONTROL
AMBULATORIO
INGRESO
UCEU/
ENDOCRINO
HIPERGLICEMIA
SIMPLE
NORMAL
<320 MOSM
Osmolaridad
plasmtica
CETONURIA +/-
1. TTO CAUSA
2. AJUSTAR TTO
HIPOGLICEMIANTE
CETOSIS
SIMPLE
NORMAL
>15 mmol/l
MTX
ELEVADA
1.- HC VO o EV
2.- INS. RPIDA EV
3.- Hidratacin
4.- Tto. de la causa
HCO3-
CETONURIA ++/+++
Glucemia capilar
55. Complicaciones agudas de

la diabetes
139
Cetoacidosis diabtica (CAD)
56. Cetoacidosis diabtica (CAD)

Fernndez Calvo, L.; Prez Maraver, M.
Concepto
Complicacin metablica de la DM debido a dficit grave de insulina que provoca

hiperglucemia, cetonuria y acidosis metablica.
Etiologia
La insulinopenia se debe a:
1. Abandono del tratamiento con insulina.
2. Inicio de DM juvenil.
3. Infecciones.
4. Enfermedad aterotrombtica aguda: IAM, AVC.
5. Traumatismos graves.
6. Estrs.
7. Frmacos: glucocorticoides, difenilhidantona, diurticos tiacdicos, diazxido.
Diagnstico
1. Clnica: vmitos, poliuria, polidipsia, fetor cetnico, hiperventilacin, alteracin

del nivel de consciencia-coma, dolor abdominal.
2. Laboratorio:
Hiperglucemia: 250-600 mg/dl (13,8-33 mmol/l).
Cetonuria (++/+++). Si existe realizaremos GSV.
Acidosis metablica: pH< 7.30,

HCO3- (< 15 mEQ/l); pCO2

Anin GAP (> 12) (ANIN GAP = Na+ - (Cl- + HCO3-)
Hto, Hb, recuento leucocitario (la acidosis per se suele acompaarse de leucocitosis).
Bioqumica en suero: glucosa, urea, creatinina, amilasa, Na+ (suele estar disminuido), K+ (suele ser normal o aumentado), Cl-.
Orina: sedimento, sodio y creatinina.
3. Rx trax posteroanterior y lateral.
4. ECG de 12 derivaciones.
Tratamiento
1. Hidratacin con ClNa 0,9 %. (Si Na > 150 mEq/l o osmolaridad plasma > 320,
comenzar con ClNa 0,45 %).
Pauta inicial: SF 1.000 cc/h la primera hora; SF 500 cc/h en las 4 horas posteriores y hasta pauta de mantenimento. Pauta de mantenimento (comenzar
cuando gluc. < 16 mmol/l): SF 500/6-8 h + SG 5 % 500 cada 6 h.
2. Insulinoterapia (insulina rpida). Bolus inicial 0,15 UI/Kgr ev. Simultneamente
perfusin continua, 0,1 UI/Kg (dilucin de 100 UI/100 SF). Paso a insulina s/c
cuando HCO3->15 mEq/l. Dosis 0,7 UI/Kg repartido en 4 dosis. Suspender
perfusin 3 h despus de la primera dosis de insulina s/c.
140
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NOTA: SI PERSISTE ACIDOSIS DESPUS DE CORREGIR LA DESHIDRATACIN

Y LA HIPERGLUCEMIA, SOSPECHAR ACIDOSIS LCTICA.
Cetoacidosis diabtica
MONITORIZACIN
1. CONTROL HORARIO
Constantes (TA, FC, T.ax.)
Glucemia capilar
Diuresis
2. CONTROL CADA 4 h
Bioqumica
Equilibrio cido-base
3. HEMOGRAMA Y RECUENTO
LEUCOCITARIO
VALORACIN INICIAL
Cetoacidosis diabtica (CAD)
3. Aporte de ClK. Si K+ < 3: 40 mEq/h; K+ entre 3 y 4: 25 mEq/h; K+ entre 4 y 5: 20

mEq/h; K+ ms de 5: 10 mEq/h a partir de la 2 hora.
4. Administracin de HCO3-. Slo si pH < 6,9 o <7,1+ SHOCK. 250 ml HCO31/6 M en 1 hora. Revalorar a las 4 h. Complicaciones de la administracin de
HCO3-: sobrecarga de sodio, aumento de la hipocaliemia, alcalosis de rebote,
desplaza la curva de disociacin del Hb y genera acidosis lctica.
TRATAMIENTO INICIAL
1. DIETA ABSOLUTA
2. HIDRATACIN
3. INSULINA RPIDA
4. CL K SI K < 5; SI > 5 COMENZAR A LAS 2 h
5. HCO3- SLO SI pH < 6,9 o pH < 7,1+SHOCK
SHOCK
NO
MEJORA
1. EXPANSORES DEL PLASMA

2. CONTROL DE PVC
3. CONTROL ESTRICTO DE DIURESIS
BUSCAR CAUSA
PRECIPITANTE
NO
DESCARTAR
ACIDOSIS
LCTICA
INGRESO EN UNIDAD DE
HOSPITALIZACIN
DESCARTAR SEPSIS / IAM
VALORAR INGRESO EN
UNIDAD DE CRTICOS
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141
Sndrome hiperosmolar (SDME)
57. Sndrome hiperosmolar (SDME)

Concepto
El coma hiperglucmico hiperosmolar no cetsico es una alteracin del nivel de

consciencia que se acompaa de glucemia > 33,3 mmol/l (> 600 mg/dl), hiperosmolaridad > 320 mosm/kg, deshidratacin intensa, ausencia de cetonuria y EAB
normal.
La mortalidad suele ser aproximadamente del 10-15 % a pesar del tratamiento
instaurado.
Causas
1.- Infecciones: es la causa ms frecuente.

2.- IAM/AVC.
3.- Frmacos: diurticos tiazdicos. Bloqueadores de los canales de Ca++. Corticoides. Fenitona.
Diagnstico
1.- CLNICA: signos de deshidratacin, sntomas neurolgicos, fiebre, hipotensin arterial, taquicardia.
2.- LABORATORIO: hiperglucemia: > 600 mg/dl (> 33,3 mmol/l), hiperosmolaridad > 320 mosm/kg, hipernatremia > 160-165 mEq/l aunque puede ser normal o bajo porque la hiperglucemia produce el paso de lquidos del espacio
intracelular al extracelular pseudohiponatremia-:

CLCULO Na+ REAL = Na+ + 1,6 x

Hipopotasemia, aumento urea sin guardar proporcin con aumento de creatinina, aumento CPK por rabdomilisis.
Ausencia de cetonuria.
3.- BUSCAR CAUSA DESENCADENANTE: TC craneal, Rx trax, ECG, sedimento de orina, urocultivo, hemocultivos.
142
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LO MS IMPORTANTE ES CORREGIR LA DESHIDRATACIN

NORMAS GENERALES:
1.- Dieta absoluta.
2.- Constantes horarias (TA, FC, T).
3.- Glucemia capilar y cetonuria horarias.
4.- Si inestabilidad hemodinmica o inconsciencia: Drum , medir PVC. Sonda
urinaria con urimeter.
5.- Clculo Na+ renal.
CORREGIR HIPOVOLEMIA Y DESHIDRATACIN
Pauta inicial: SF 0,9 % 1.000 cc en la 1 hora. Pauta de mantenimiento: S. salino
hipotnico 0,6 % 500 cc/1-2 h (segn PVC) 3 ampollas ClNa 10 ml al 20 % en 1
litro de H20 bidestilada:
Dficit de agua = litros a reponer =
Na+ actual
Na+ deseado
x H20 total -H20 total
Tratamiento
H20 total= 0,6 x peso corporal.

Si Na+ > 150= SF 0,45 % las 2 primeras horas y posteriormente SF 0,9 %.
El 50 % del dficit de agua se administrar las primeras 12-24 horas y el 50 %
restante las siguientes 24 horas.
Cuando glucemia < 16 mmol/l: sueroterapia en Y: SG 5 % 500 cc/6horas o SG
10 % 500 cc/12 h y SF 500 cc/6-8 h.
CORREGIR ELECTRLITOS
K+ No iniciar cuando sea > 5 mEq/l. Dosis habitual en las primeras 2 horas: 10
mEq/l y ajustar en funcin de la funcin renal.
Mg++ y fsforo: Se corregiran en caso de ser necesario.
INSULINOTERAPIA: INS RPIDA. Bolo inicial: 0,15 UI/ kg ev. Perfusin continua
de INS rpida ev 0,1 UI/kg/h (100 UI en 100 cc SF). Paso a INS SC cuando glucemia < 16 mmol/l. Dosis 0,7 UI/Kg repartido en 4 dosis. Suspender perfusin 3
h despus de la primera dosis de insulina s/c.
PROFILAXIS TVP: bemiparina sc 2.500 UI/24 h.
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143

MONITORITZACIN
1. CONTROL HORARIO
Constantes (TA, FC, T. ax.), PVC
Glucemia capilar, cetonuria, diuresis
2. CONTROL CADA 2 h
Bioqumica
Equilibrio cido-base
3. HEMOGRAMA Y RECUENTO LEUCOCITARIO
4. RX TRAX Y ECG
5. VALORAR HEMOCULTIVOS Y UROCULTIVO
6. VALORAR TC CRANEAL
VALORACIN INICIAL
INESTABILIDAD
HEMODINMICA
O
COMA
NO
1. HIDRATACIN +++
2. CORRECCIN DE K+
3. INSULINA RPIDA
4. PROFILAXIS TVP
5. TRATAMIENTO DE LA
CAUSA DESENCADENANTE
TA
NO
VALORAR SEPSIS
Y/O
ACIDOSIS LCTICA
INGRESO EN
UNIDAD DE
HOSPITALIZACIN
144
ndice
VALORAR INGRESO EN
UNIDAD DE CRTICOS
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HIPERGLICEMIA SIMPLE
Clnica
Cursa con poliuria, polidipsia y generalmente sin vmitos, con un estado general
conservado.
Diagnstico
1.- Hiperglucemia.
2.- Cetonuria negativa (-,+).
3.- EAB normal.
4.- Osmolaridad plasmtica.
Tratamiento
1.- Tratamiento de la causa desencadenante.

2.- Ajustar la dosis de insulina.
En caso de Debut DM1 INGRESO EN ENDOCRINO/UCEU.
Si existe desencadenante claro y en pacientes poco sintomticos, ALTA Y CONTROL AMBULATORIO.
Hiperglicemia y cetosis simple
58. Hiperglicemia y cetosis simple
CETOSIS SIMPLE
Diagnstico
1.- Hiperglucemia.
2.- Cetonuria positiva (++/+++).
3.- HCO3- > 15 mmol/l.
4.- Ph > 7.30.
Tratamiento
Valorar INS previa, tipo de DM, grado de cetonuria y tolerancia a la ingesta.

En funcin de la TOLERANCIA A LA INGESTA (dejar en ayuno, si afectacin
clnica por la cetosis o si la causa desencadenante lo requiere).
Bases del tratamiento
1.- INS RPIDA (suspender ADO e INS retardada):

DM TI: Aumentar dosis habitual un 20 %. Debut: 0,7 UI/Kg de peso.

Repartir en 4 dosis (cada 6 horas) 2 UI.
DM T2: Aumentar dosis habitual en un 20 %. De debut o con ADO:

0,3 a 0,5 UI/Kg de peso.

Repartir en 4 dosis (cada 6 horas) 2 UI.
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145
Hiperglicemia y cetosis simple
2.- HIDRATACIN E HIDRATOS DE CARBONO:

NO INGESTA: Sueroterapia en Y: S. glucosado 5 % 500 cc/ 6 h o

SG 10 % 500 cc/12 h + SF 500 cc/8-12 h +

ClK 60-100 mEq/dia repartido en sueros.
INGESTA: Ritmo oral: Nestum cereales 7 cucharadas + 1 vaso de

leche cada 6 horas coincidiendo con la insulina.

Zumo de 2 naranjas cada 6 horas alternando con los cereales.

Hidratacin va oral
3.- TRATAMIENTO DE LA CAUSA DESENCADENANTE
En caso DMT1 INGRESO EN ENDOCRINO
En caso DMT2: Habitualmente INGRESO EN UCEU/ENDOCRINO

Si DM conocida, con desencadenante claro y sin clnica de in
sulinopenia ALTA DOMICILIARIA.
Hiperglucemia y cetosis simple

Valoracin inicial
MULTISTIX
Valorar INS previa

Grado cetonuria
Tolerancia ingesta
CETONURIA ++/+++
Ph normal
HCO3- > 15 mmol/l
CETONURIA
Osm. > 320 osm./l
EAB normal
HIPERGLUCEMIA SIMPLE
CETOSIS SIMPLE
TOLERANCIA
INGESTA
TRATAMIENTO CAUSA
DESENCADENANTE
AJUSTAR TTO. INS O ADO
NO
1.- INS RPIDA EV
2.- SUEROTERAPIA EN Y
3.- APORTE K+ SI PRECISA
DEBUT DMT1
1.- INS RPIDA EV
2.- HC RITMO ORAL
3.- HIDRATACIN VA ORAL
NO
INGRESOUCEU/
ENDOCRINO
146
ALTA Y CONTROL
AMBULATORIO
ndice
INGRESO EN ENDOCRINO
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Clnica
Glucemia en suero < 50 mg/dl que se acompaa de manifestaciones clnica secundarias a estimulacin adrenrgica y a neuroglucopenia que desaparecen al
normalizar el nivel de glucosa en sangre
Hipoglicemia
59. Hipoglicemia
Diagnstico
1.- SINDRMICO:
Triada de Wiple:
A.- Glucemia < 45 mg/dl.
B.- Sntomas secundarios a estimulacin adrenrgica (palidez, temblor,
ansiedad, hambre y/o sntomas secundarios a neuroglucopenia (irritabilidad, cefalea, confusin, coma, focalidad NRL).
C.- Desaparacin de la clnica tras ingesta de HC.
2.- ETIOLGICO:
Anamnesis:
1.- Paciente diabtico o hipoglucemia espontnea < 40 mg/dl?
2.- Duracin de la hipoglucemia, recuperacin espontnea o tras la ingesta.
3.- Frecuencia de aparicin y horario.
4.- Tipo de tratamiento: INS o ADO.
5.- Hora de administracin de la ltima dosis de tratamiento.
6.- Causa de la hipoglucemia: disminucin de la ingesta, realizacin de
ejercicio fsico, error en la dosis administrada, i. renal.
Tipos:
1.- HIPOGLUCEMIA DE AYUNO: alteraciones endrocrinas, alteraciones
sistmicas, malnutricin grave.
2.- HIPOGLUCEMIA POSTPRANDIAL: postciruga gstrica, reactiva,
disfuncin heptica difusa.
Aparece 4 horas postingesta de comida rica en HC de absorcin rpida.
3.- HIPOGLUCEMIA INDUCIDA: secundaria a INS o ADO. Facticia: inducida por OH- y por otros frmacos
Tratamiento
MEDIDAS GENERALES:
1.-Valorar estado de consciencia.
2.- Glucemia capilar.
3.- Analtica con funcin renal, iones y glucosa.
4.- Valorar colocacin de va perifrica.
5.- Determinaciones seriadas de glucemia capilar.
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147
Hipoglicemia
PACIENTE CONSCIENTE: PREFERIBLE USAR V. ORAL.

Administrar 20 g de HC de absorcin rpida (lquidos azucarados) y, posteriormente, HC de absorcin lenta 20-40 g (3 galletas o tostadas).
PACIENTE INCONSCIENTE
En domicilio: Glucagn 1 ampolla 1 mg va intramuscular. Completar con HC
de absorcin rpida y lenta una vez recuperada la consciencia.
En hospital: colocacin de va venosa:
1.- Glucosmon al 50 % 2,5 amp. en bolo lento.
2.- SG 10 % 100-200 ml en 10 minutos.
3.- Completar con HC de absorcin rpida y lenta una vez recuperada la
consciencia.
4.- Dejar infusin de SG 5-10 % 500 cc/4-6 h en funcin de respuesta y
causa de la hipoglucemia.
Conducta a seguir
1.- HIPOGLUCEMIA ESPONTNEA: ingreso para estudio.
2.- HIPOGLUCEMIA SECUNDARIA A ADO: recomendar ingesta cada 3-4 horas
de HC de absorcin lenta y control de glucemias. Alta a domicilio en 12-24
horas de estabilidad en Urgencias o UCEU.
3.- HIPOGLUCEMIA POR INSULINA: alta a domicilio tras 6-12 horas de estancia
en Urgencias o UCEU y control de glucemias cada 3-4 horas.
148
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MEDIDAS GENERALES
1. VALORAR NIVEL DE CONSCIENCIA
2. GLUCEMIA CAPILAR
3. BIOQUMICA SANGRE (iones, creat., gluc.)
5. ACCESO VENOSO SEGN NIVEL DE CONSCIENCIA
6. MONITORIZACIN GLUCEMIA CAPILAR
VALORACIN INICIAL
CONSCIENTE
Hipoglicemia
Hipoglicemia
SUERO GLUCOSADO 10 % 100-200 ml EN 10

GLUCOSMON 50 % 2,5 AMP. BOLUS LENTO EV
GLUCOSMON 1 AMP. 1 cc im
SEGUIR CON INFUSIN SG 5-10% 500 cc/4-6 h
NO
20 g DE HC ABSORCIN RPIDA vo
20-40 g HC ABSORCIN LENTA vo
AYUNO
NO
HIPOGLUCEMIA
POSTPRANDIAL
NO
INGRESO Y
ESTUDIO
DIABTICO
CONOCIDO
NO
CAUSA
CONOCIDA
S
S
INSULINA
ADO
NO
CRITERIO DE
INGRESO
NO
OBSERVACIN
6-24 h Y AJUSTAR
DOSIS
OBSERVACIN
6-12 h
ALTA CON DIETA
POBRE EN HC DE
ABSORCIN RPIDA
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149
Hiponatremia
60. Hiponatremia
Concepto
Na+ pl. < 135 mEq/l (o mmol/l). Generalmente se asocia a osmolaridad plasmtica
baja (< 275 mosm/kg).
Clculo de osmolaridad plasmtica = 2 x Na (mEq/l) +
Etiopatogenia
1.- HIPONATREMIA CON OSMOLARIDAD PLASMTICA NORMAL

(PSEUDOHIPONATREMIA).
2.- HIPONATREMIA CON OSMOLARIDAD PLASMTICA ELEVADA
(HIPONATREMIA DILUCIONAL).
3.- HIPONATREMIA CON OSMOLARIDAD PLASMTICA BAJA Segn VEC:
3.1.- HIPONATREMIA CON VEC BAJO: Se asocian signos de deplecin de
volumen: hipotensin, piel seca
Si Na+ o > 20 mEq/l el origen de la deplecin es RENAL: diurticos
(tiazidas, nefropata intersticial, hipoaldosteronismo).
Si Na+ o < 20 mEq/l el origen de la deplecin es EXTRARRENAL:
vmitos, diarrea, sudacin excesiva y tercer espacio.
3.2.- HIPONATREMIA CON VEC ALTO: Se acompaa de edemas (insuficiencia cardaca, cirrosis heptica, sndrome. Nefrtico.)
En ausencia de diurticos suelen tener Na+ o < 20 mEq/l.
El Na+ o puede ser normal si se utilizan diurticos.
El Na+ o > 20 mEq/l en la insuficiencia renal aguda o crnica.
3.3.- HIPONATREMIA CON VEC NORMAL: Existe exceso de agua corporal
total.
SIADH: OSMOLARIDAD PLASMTICA; Na+ o generalmente > 40
mEq/l; VEC normal; OSMOLARIDAD URINARIA moderadamente ;
Funcin tiroidea, renal y suprarrenal normal; metabolismo K+ y cidobase normales.
Hipotiroidismo.
Deficiencia de glucocorticoides.
150
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1.- Clnica: hay sntomas si Na+ < 120-125 mEq/l: sntomas inespecficos (astenia,
anorexia, nuseas, vmitos) hasta sntomas ms graves (obnubilacin, letargia,
convulsiones, coma, R. Cheyne-Stokes incluso muerte por edema cerebral masivo o herniacin cerebral.
2.- Anamnesis y exploracin: preguntar siempre por consumo de diurticos (causa ms frecuente) y por prdidas gastrointestinales, enfermedad cardiovascular,
heptica o renal. Hay que valorar el estado de hidratacin del paciente.
Hiponatremia
Diagnstico
3.- Pruebas complementarias bsicas:

Hemograma.
Bioqumica: Na+ (si la hiponatremia es un hallazgo aislado e inesperado hay
que confirmar con otra determinacin analtica).
Orina
Osmolaridad plasmtica y urinaria.
Tratamiento
Dependen de la gravedad y VEC existente:

1.- HIPONATREMIA GRAVE (Na < 115 mEq/l) Y/O SNTOMAS NEUROLGICOS ACOMPAANTES:
S. SALINO HIPERTNICO AL 3%: 1.000 CC SF 0,9% (154 mEq/l)+10 ampollas de ClNa+ al 20 % (total 484 mEq/l).
Dficit de Na+ (mEq/l)= 0,6 x peso corporal (Kg) x (Na+ deseado Na+
actual).
La mitad de los mEq calculados se administran las primeras 12 h y el resto
en 24-36 h con controles cada 6-12 h.
No se debe corregir > 1 mEq/l/h en paciente sintomtico ni > 0,5 mEq/l/h en
asintomticos. No > 12 mEq/l/24 h.
FUROSEMIDA: D. inicial: 40-60 mg ev en bolo y, posteriormente, 20 mg
ev/6 h.
2.- HIPONATREMIA MODERADA (Na+ 115-125 mEq/l) Y LEVE: No es necesario administrar soluciones salinas hipertnicas. La restriccin hdrica se realizar
siempre salvo que exista deplecin de VEC.
SF 1.000 cc/24 h.
FUROSEMIDA 20 mg/8-12 h ev.
Correccin de la causa de hiponatremia.
RIESGOS DE LA CORRECCIN DE Na+:
La correccin rpida (> 12 mEq/l/24 h) puede provocar la MIELINOLISIS PONTINA que es un cuadro neurolgico que cursa inicialmente con disartria y letargia,
pero evoluciona progresivamente hacia el coma y la tetraplegia.
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151
Hiponatremia
Hiponatremia
VALORACIN INICIAL
Na > 115 mEq/l
Na < 115 mEq/l
SINTOMAS
NRL
MEDIR OSM.
PLASMTICA
NO
1.- Hemograma (recuento y frmula)

2.- Bioqumica: glucosa, urea, creatinina, Na+,
k+, Ca++ y protenas totales.
3.- Orina: Na+, k+, urea, creatinina
4.- Osmolaridad plasmtica y urinaria
5.- Pruebas complementarias relacionadas
con la enfermedad causal: ECG, Rx trax
OSM. PLASMTICA N o
PSEUDOHIPONATREMIA:
1.- Hiperlipemia
2.- Hiperproteinemia > 10 g/l
NO
> 300
mosm/kg
1.- Furosemida
2.- S.F hipertnico
al 3 %
OSM.
PLASMTICA
BAJA
< 275 mosm/Kg
INGRESO
HOSPITALARIO
> 100
oms/kg
VEC BAJO o
HIPOVOLMICO
Medir Na+ orina
OSM. PLASMTICA
ELEVADA o HIPONATREMIA
DILUCIONAL:
1.- Hiperglucemia
2.- Administracin S.
hipertnico
VEC NORMAL o
EUVOLMICO
Na+ o generalmente
> 20 mEq/l
Na o < 20
mEq/l
Na o > 20
mEq/l
1.- Clculo dficit

de Na+.
2.- SF 0,90%1.000
cc/24 h
3.- Furosemida 20
mg/8-12 h ev
4.- Tratar causa
extrarrenal
1.- Clculo dficit

de Na+
2.- SF 0,90%1.000
cc/24 h
3.- Furosemida 20
mg/8-12 h ev
4.- Tratar causa
renal
POLIDIPSIA
PRIMARIA
< 100
mosm/kg
1.- SF
hipertnico
2.- Furosemida
VEC ALTO o
HIPERVOLMICO
Medir Na+ en orina
Na o < 20
mEq/l
Na o > 20
mEq/l
1.- Clculo
dficit de
Na+
2.- Restriccin
hdrica
3.- Furosemida
1.- Clculo
dficit de
Na+
2.- Furosemida
3.- Tratar I.
renal
VALORAR INGRESO HOSPITALARIO EN

FUNCIN EVOLUCIN Y CAUSA SUBYACENTE
152
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Concepto
Na+ plasmtico > 145 mEq/l con osmolaridad plasmtica > 295 mosm/kg que
estimula los receptores hipotalmicos (ADH) produciendo la aparicin de sed.
Esta entidad se asocia a enfermos con trastornos mentales, alteraciones del nivel
de consciencia, ancianos y nios.
Hipernatremia
61. Hipernatremia
Etiopatogenia
Segn VEC:
1.- HIPERNATREMIA HIPOVOLMICA (prdidas de Na+ y H20)
PRDIDAS RENALES (Na+ o > 20 mEq/l. Osmolaridad urinaria.
< 300 mosm/kg). Diuresis osmtica. Obstruccin de vas urinarias.
PRDIDAS EXTRARRENALES (Na+ o < 20mEq/l. Osmolaridad urinaria >
300 mosm/kg). Sudacin excesiva. Diarrea.
2.- HIPERNATREMIA EUVOLMICA (prdidas de H20. Na+ corporal total normal)
PRDIDAS RENALES (Na+ variable. Osmolaridad urinaria < 300 mosm/l)
A.- DIABETES INSPIDA:
- Nefrognica: orina hipotnica > 20 mEq/l. Resistente a vasopresina.
- Central: orina hipertnica < 10 mEq/l.
B.- HIPODIPSIA PRIMARIA.
PRDIDAS EXTRARRENALES (Na+ variable. Osm. > 300 mosm/l). Prdidas insensibles respiratorias o cutneas.
3.- HIPERNATREMIA HIPERVOLMICA (exceso de Na+ y H20). Suele cursar
con Na+ o > 20 mEq/l y osmolaridad urinaria < 300 mosm/l.
CAUSA YATROGNICA: administracin de NaHCO3, comprimidos de
NaCl, dilisis con lquidos hipertnicos.
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO.
SNDROME DE CUSHING.
Diagnstico
1.- CLNICA: Neurolgica. La hipernatremia grave aguda > 160 mEq/l puede
producir sintomatologa neurolgica per se o secundaria a hemorragias cerebrales.
2.- P. COMPLEMENTARIAS:

Hemograma.

Bioqumica.

Orina con iones, urea y creatinina.

Osmolaridad plasmtica y urinaria.
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153
Hipernatremia
Tratamiento
1.- REPOSICIN DEL DFICIT DE H20:
H20 TOTAL = 0,6 x peso corporal (kg)

En las primeras 24 horas se repondr la mitad del dficit y el restante en las
siguientes 24-48 h.
2.- AJUSTAR EL VOLUMEN:

2.1. HIPERNATREMIA CON DEPLECCIN DE VOLUMEN: SF 0,45 %, SG
5 % o S. GLUCOSALINO. Si hay signos de Shock iniciamos con SF
0,90 % pasando a SF 0,45 %, SG 5% o S. GLUCOSALINO una vez se
consiga la estabilidad hemodinmica.
2.2. HIPERNATREMIA CON EXCESO DE VOLUMEN: SG 5%. Furosemida 20
mg/8-12h ev. DILISIS, si insuficiencia renal.
2.3. HIPERNATREMIA EUVOLMICA: SG 5 %.
3.- TRATAMIENTO ETIOLGICO:
3.1. HIPERNATREMIA EUVOLMICA:
DIABETES INSPIDA CENTRAL: restriccin de H2O. Argininavasopresina (Pitresin 5-10 UI/ 4-6 H sc o Desmopresin).
DIABETES INSPIDA NEFROGNICA: corregir trastornos metablicos
subyacentes (hipercalcemia e hipopotasemia). Dieta pobre en sal.
Diurticos (tiazidas. Amiloride).
HIPODIPSIA PRIMARIA: forzar ingesta de agua.
3.2. HIPERNATREMIA HIPERVOLMICA:

Eliminar la causa yatrognica si existe.
Complicaciones de la velocidad de correccin del agua
La velocidad de disminucin del Na+ pl debe ser < 1 mEq/l por hora. El dficit de
agua debe corregirse gradualmente durante ms de 48 horas. La correccin ms
rpida se asocia a convulsiones secundarias a EDEMA CEREBRAL AGUDO.
154
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HIPERNATREMIA
Na+ pl > 145 mEq/l
Oms. pl. > 295 mosm/kg
1.- Hemograma con frmula y recuento

2.- Bioqumica: Na+. K+. Glucosa. Urea. Creatinina.
Ca++ y protenas totales.
3.- Orina: Na+. K+. Urea. Creatinina
4.- Osmolaridad plasmtica y en orina
PRDIDAS
RENALES
Na+ o > 20 mEq/l
Osm. orina
< 300 mosm/l
HIPERNATREMIA
HIPERVOLMICA
Na+ total. H20
HIPERNATREMIA
EUVOLMICA
Na+ total Normal. H20
HIPERNATREMIA
HIPOVOLMICA
Na+ total.H20 corporal total
PRDIDAS
EXTRARRENALES
Na+ o < 10 mEq/l
Osm. orina
> 300 mosm/l
PRDIDAS
RENALES
Na+ o variable
Osm. orina
< 300 mosm/l
DIABETES
INSPIDA:
Central
Nefrgena
- Reposicin dficit de H20:

1 SF 0,90 % y posteriormente
SG 5 % o SF 0,45 %.
- Tratamiento causa subyacente
Hipernatremia
Hipernatremia
PRDIDAS
EXTRARRENALES
Na+ o variable
Osm. orina
> 300 mosm/l
Na+ orina
> 20 mEq/l
Osm. o
< 300 mosm/l
HIPODIPSIA
PRIMARIA
- Reposicin dficit de H20

con SG 5%
- Tratamiento causa
subyacente
- Reposicin dficit
de H20 con SG 5 %
- Furosemida
- Dilisis si i. renal
- Tto. causa
CRITERIOS DE INGRESO:
Hiponatremia grave > 160 mEq/l y/o sntomas acompaantes
Hiponatremia < 160 mEq/l segn evolucin y causa subyacente
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155
Hipopotasemia
62. Hipopotasemia
Casajuana Garcia, M.; Prez Maraver, M.
Etiologa
La causa ms frecuente es secundaria a la toma de diurticos perdedores de

potasio.
Prdidas extrarenales (K+ orina <30 mEq/l):
- Con alcalosis metablica: Prdidas insensibles: hiperhidrosis, hiperventilacin. Prdidas gastrointestinales: vmitos, diarreas, laxantes.
- Con acidosis metablica: Diarreas. Zollinger-Ellison. Abuso laxantes. Fstulas gastrointestinales.
Prdidas renales (K+ orina >30 mEq/l):
- Con acidosis metablica: acidosis tubular renal. Cetoacidosis diabtica
(fase de tratamiento). Uterosigmoidostomia
- Con ph variable: fase poliuria de la necrosis tubular aguda. Nefritis intersticial. Hipomagnesemia. Frmacos: penicilinas, carbemacepina, gentamicina, cisplatino, anfotericina B. Leucemias.
- Con alcalosis metablica: vmitos o aspiracin gstrica, diurticos, diarrea, Sndrome de Bartter
- Con normotensin: diurticos, deplecin grave de potasio, prdidas congnitas de potasio (Sndrome de Bartter).
- Con hipertensin arterial: hiperaldosteronismo hipo e hiperreninmico, hiperglucocorticismo
Por falta de aporte: ingesta inadecuada (anorexia nerviosa).
Clnica
Leve: asintomtico.
Grave: K+ <2,5 mEq/l.
Neuromuscular; debilidad muscular, parlisis respiratoria, arreflexia, irritabilidad,
rabdomilisis, trastorno psictico.
ECG: aplananamiento de onda T, ondas U prominentes (falso QT alargado), QT
o PR alargados.
Si toman digital, aumentan el riesgo de arritmias por toxicidad digital.
Gastrointestinales: nuseas, vmitos, leo paraltico.
Bioqumica Iones, glucosa, urea, creatinina, calcio. Iones en orina. Osmolaridad

plasmtica y en orina. Equilibrio cido-base venoso. Electrocardiograma.
Tratamiento (ATENCIN: NO ADMINISTRAR CL K ev EN BOLUS; RIESGO DE
MUERTE).
Hipopotasemia leve (K+ 3-3,5 mEq/l):
Si existe tolerancia oral, tomar alimentos ricos en K+ (zumos de frutas).
156
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Hipopotasemia
Si no existe tolerancia oral, administrar ClK 20 mEq en 500 ml de suero glucosalino a 126 ml/h (a pasar en 4 horas).
Hipopotasemia moderada (K+ 2,5-2,9 mEq/l):
Si existe tolerancia oral, dieta rica en potasio y BOI K asprtico comprimidos
25 mEq 1c/8 h.
Si no existe tolerancia oral administrar ClK 40 mEq en 1.000 ml de suero glucosalino a 126 ml/h (a pasar en 4 horas).
Hipopotasemia grave (K+ > 2,5 mEql, alteraciones del EKG, sntomas o toma
de digital).
1 ClK 40 mEq en 1.000 ml de suero fisiolgico a pasar en 2 horas (500 ml/h).
2 Seguir con ClK 40 mEq en 1.000 ml de suero glucosalino a 126 ml/h. Controles de potasio cada 6 horas y monitorizacin. Corregir el ritmo de infusin.
Tratamiento de la causa (renal, extrarrenal o por redistribucin) simultneamente.
VALORAR INGRESO SEGN GRAVEDAD, CAUSA Y EVOLUCIN TRAS TRATAMIENTO EN URGENCIAS.
Hipopotasemia
VALORACIN INICIAL
GRAVE K+ < 2,5

o ALT ECG o
TTO digitlicos
LEVE
K+ 3-3,5
MODERADA
K+ 2,5-3
TOLERANCIA ORAL
TOLERANCIA ORAL
NO
NO
2 ClK 40 mEq en 1.000

ml s. glucosalino a
126 ml/h
Dieta rica
en potasio
(zumos de
fruta)
Observacin
en Urgencias
- Dieta rica
en potasio
- Boi K 1 c
25 mEq/8 h
Observacin
en Urgencias
3 Controles K+ cada
6 h y monitorizacin
Domicilio
Cl K 20 mEq
en 1.000 ml s.
glucosalino a
126 ml/h
Domicilio
Evolucin
1 ClK 40 mEq en 1.000

ml sf en 2 h (500 ml/h)
Cl K 40 mEq
en 1.000 ml s.
fisiolgico a
126 ml/h
Evolucin
Buena
Mala
Buena
Mala
Domicilio
Ingreso
Domicilio
Ingreso
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Ingreso
157
Hiperpotasemia
63. Hiperpotasemia
Casajuana Garcia, M.; Prez Maraver, M.
Etiologa
La causa ms frecuente es la insuficiencia renal y la secundaria a frmacos retenedores de potasio. Otras causas.
1. Facticia: pseudohiperpotasemia (hemlisis, trombocitosis, leucocitosis),
muestra heparinizada.
2. Por redistribucin: soluciones hipertnicas (manitol, dextrosa al 50 %), acidosis, hiperglucemia (DM insulinodependiente) con dficit de insulina importante, betabloquantes no cardioselectivos. Intoxicacin digitlica, destrucciones
hsticas (politraumatizados, rabdomilisis).
3. Por aporte excesivo:
3.1. Exgeno. Sales de potasio iv, penicilina G acuosa , transfusin sangunea.
3.2. Endgeno. Necrosis hstica, estados catablicos, hemorragia gastrointestinal, hemorragia interna, lisis tumoral, hemlisis.
4. Por dficit de excrecin: i. renal oligrica y no oligrica. I renal por administracin de AINE e IECA. Frmacos ahorradores de K+ (espironolactona, triamtereno, amilorida).
Clnica
Neuromuscular: parestesias, paresias, debilidad muscular, parlisis flccida.
Alteraciones ECG
Ondas T estrechas y elevadas (picudas). Con K+ 6-7 existe estrechamiento de

la onda P, se ensancha el PR y desaparece la onda P (progresivamente con el
aumento del K+). Se ensancha el QRS, aparecen QRS sinusoidales. Con K+ de
8-9 riesgo de fibrilacin ventricular, asistolia.
En cualquier caso pueden aparecer bloqueos, flutter, fibrilacin auricular, taquicardia ventricular.
Se potencian los efectos si existe hiponatremia, hipocalcemia, hipermagnesemia
o acidosis.
Bioqumica: iones, glucosa, urea, creatinina, calcio (magnesio, si est disponible).

Osmolaridad plasmtica y en orina. Equilibrio cido-base. Electrocardiograma.
Tratamiento en urgencias
Hiperpotasemia se define cuando el K+ es mayor a 5,5 mEq/l, pero es grave a

partir de 7,5 mEq/l.
Hiperpotasemia leve: 5,5-6,5
Resincalcio 400 g (20 g o 4 cucharaditas de caf diluidos en 200 ml de agua
cada 8 horas va oral o enemas rectales de 8 cucharaditas en 250 ml de suero
glucosado con 125 ml de Duphalac).
158
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Hiperpotasemia grave: > 7,5 o alteraciones en el EKG

1 Las mismas medidas que en la moderada.
2 Glucobionato clcico al 10 % 15 ml iv en infusin lenta (5 minutos).
Control ECG, si no desaparecen las alteraciones se puede repetir en 10
minutos.
3 Salbutamol 0,5 mg iv en 100 ml de suero fisiolgico a pasar en 20 minutos.
4 Hemodilisis si existe insuficiencia renal avanzada con hiperpotasemia
(alto riesgo de arritmias).
Hiperpotasemia
Hiperpotasemia moderada: 6,5-7,5

Resincalcio va oral o enemas. Suero glucosado hipertnico e insulina (500
ml SG al 10 % + 12 UI insulina rpida a pasar en 30 minutos). Furosemida
60 mg ev en bolus (no en insuficiencia renal). Si existe acidosis metablica:
bicarbonato 1 M 45 mEq a pasar en 5 minutos. A los 30 minutos se puede
repetir. Controles de ph cada 4 horas.
Hiperpotasemia
VALORACIN INICIAL
LEVE
K+ 5,5-6,5
GRAVE K+ >
7,5 o alts. ECG
MODERADA
K+ 6,5-7,5
Restriccin de K+ en la
dieta + tolerancia oral
Existencia i. renal C
NO
Resincalcio 4
cucharadas
en 200 ml
SG 5 % vo
Resincalcio 8
cucharadas en
250 ml SG
5 % + 125 ml
Duphalac
enemas
- 500 ml SG 10 %+12
UI rpida en 30 min.
- Si acidosis MTB:
bicarbonato 1 M
45 mEq iv en 5 min.
Repetir en 30 min.
NO
Hemodilisis
Evolucin
Favorable
Domicilio
ndice
Desfavorable
Ingreso
1 Las mismas medidas que

hiperpotasemia moderada
2 Glucobionato calcio al 10 % o
10 ml solucin gluconato
clcico al 10% iv lento.
Control EKG
3 Salbutamol 0,5 mg en 100 ml s.
fisiolgico a pasar en 20 min.
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159
Hipocalcemia
64. Hipocalcemia
Concepto
Calcemia < 8 mg/dl o 2,1-2,6 mmol/l. Confirmacin si Ca++ inico < 4,75 mg/dl o
< 1,12 mmol/l (HIPOCALCEMIA VERDADERA).
Calcio total corregido =
Etiologa
1.- HIPOALBUMINEMIA: la ms frecuente de reduccin falsa de concentracin

srica de Ca++ pero el Ca++ inico permanece normal.
2.- POR MOVILIZACIN Y DEPSITO DE CA++ PLASMTICO: Hiperpotasemia,
rabdomilisis, metstasis osteoblstica, pancreatitis.
3.- HIPOCALCEMIA VERDADERA: hipoparatiroidismo PTH,PO4-. Dficit
Vi.t D PTH,PO4-. Pseudohipoparatiroidismo PTH, PO4- Normal o , I.
Renal PTH, PO4-. Hipomagnesemia, Hiperk+, Frmacos: Diurticos de
asa, cimetidina, teofilina, gentamicina, tobramicina.
Diagnstico
1.- CLNICA:. los signos precoces ms frecuentes son: PARESTESIAS PERIORALES, TETANIA (espasmos carpopedales, S. Chvostek, S. Trousseau), ESPASMO LARNGEO, BRONCOESPASMO, HIPOTENSIN ALTERIAL, I. CARDACA, ALTERACIN DEL NIVEL DE CONSCIENCIA, CONVULSIONES.
2.- ECG: alargamiento de QT (Ca++ < 6 mg/dl). Pueden aparecer arritmias graves.
3.- LABORATORIO: hemograma con frmula y recuento leucocitario. Bioqumica
sangunea: glucosa, urea, creatinina, K+, Na+, Ca++, protenas totales, amilasa,
CPK. GSA: la alcalosis metablica puede producir una disminucin del Ca++
inico a veces sintomtico sin embargo el Ca++ total suele ser normal.
4.- RX TRAX PA y LATERAL.
Tratamiento
160
TRATAR DE CORREGIR LA CAUSA SUBYACENTE

1.- HIPOCALCEMIA AGUDA SINTOMTICA: Medir Ca++ cada 6 horas las primeras 24 horas.
1.- 10-30 ml gluconato Ca++ 10 % (90-270 mg) en 100 cc SG 5 % ev durante 10 minutos (calcio Sandoz al 10% ampollas de 5 ml. 1ml= 9 mg Ca++ elemento).
2.-Perfusin de 1-2 mg/kg/h (5-9 ampollas en 500 cc SG o SF/8 h). NO MEZCLAR CON C03H- PORQUE PRECIPITA.
3.- Simultneamente con la terapia ev: Ca++ vo (1-3 g/da) 1-2 cp 500 mg/8 h
(Calcium Sandoz Forte) y Calcitriol: Rocaltrol cp 0,25-0,50 mcg/24 h. (Aumenta absorcin de Ca++ intestinal).
4.- Si a las 24 h no se corrige la calcemia determinar Mg++: SI EST : sulfato de
magnesio: Sulmetin ampollas 1.500 mg (1 ampolla en 100 cc SG 5% en 15
minutos) y sales de Mg++ vo: Magnesioboi (1 cp 47,4 mg/8 h).
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Hipocalcemia
5.- Si Coexiste HipoCa++ e Hipok+ no debe corregirse antes que la hipocalcemia

porque podra desencadenar tetania.
2.- HIPOCALCEMIA CRNICA: OBJETIVO: aumentar la absorcin intestinal de
Ca++.
1- Ca++ vo (1-3 g/da): Calcium Sandoz Forte 1-2 cp/8 h.
2.-VIT D o derivados: Calcitriol: Rocatrol 0,25-0,50 mcg/24 h. En hipoparatiroidismo, malabsorcin intestinal, enfermedad hepatobiliar: Calcifediol: Hidroferol ampollas bebibles 1 ampolla/semana.
Si Ca++ < 8,5 mg/dl con hipercalciuria: restringir Na+ e iniciar tratamiento con tiazidas: hidroclorotiazida 50 mg/da.
1.- HIPOCALCEMIA AGUDA SINTOMTICA.

2.- HIPOCALCEMIA CRNICA CON TETANIA.
3.-HIPOCALCEMIA NO SINTOMTICA: en funcin de etiologa.
Hipocalcemia
HIPOCALCEMIA
Ca++ total < 8 mg/dl o < 2,1 mmol/l
Ca++ inico < 4,45 mg/dl 0 < 1,2 mmol/l
1. DETERMINACIN Ca INICO o
Ca TOTAL + PROTENAS TOTALES
2. GSA
3. HEMOGRAMA Y BIOQUMICA EN SANGRE
4. RX TRAX Y ECG
5. CONTROL DIURESIS
AGUDA
NO
1. PARESTESIAS PERIORALES
2. TETANIA
Signo de Chvostek
Signo de Trousseau
3. ESPASMOLARNGEO/BRONCOESPASMO
4. HIPOTENSIN ARTERIAL, IC
5. ALTERACIN DE CONSCIENCIA
1. Gluconato Ca 10 % 10-30 ml diluidos en 100 ml

SG 5% ev en 10
2. Perfusin 1-2 mg/Kg/h
3. Simultneamente a 1 y 2 administrar:
Ca++ vo: 1-2 comp. de 500 mg cada 6-8 h
Vit D: Calcitriol 1 comp. de 0,25-0,50 g/24 h
Calcifediol 1 amp 0,266 g/semana
4. Si coexiste hipo K+, tratar 1 la hipoCa++
5. Medir Ca++ en sangre cada 6 h las primeras 24 h
CRNICA
1. Ca++ vo: 1-2 comp. de 500 mg cada 6-8 h

2. Vit D:
Calcitriol 1 comp. de 0,25-0,50 g/24 h
Calcifediol 1 amp 0,266 g/semana
3. Si Ca++ < 8 mg/dl
Restringir Na+
Iniciar tiacidas (hidroclortiacida 50 mg/24 h)
VALORAR INGRESO UNIDAD DE HOSPITALIZACIN

MIR, ENDOCRINOLOGA,segn gravedad y etiologa
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161
Hipercalcemia
65. Hipercalcemia
Concepto
Ca++ Total > 10,5 mg/dl (> 2,6 mmol/l) o Ca++ inico > 4,92 mg/dl (> 1,23 mmol/l).
Etiologa
1.- HIPERCA++ TUMORAL: carcinoma pulmn, mama, rin, mieloma, leucemias

agudas y linfoma.
2.- HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO: lo ms frecuente. Estas 2 constituyen el
90 % de las HIPERCA++ VERDADERAS.
3.- HIPERVITAMINOSIS A y D.
4.- FRMACOS: diurticos tiazdicos, litio.
5.- ADENOMAS ENDOCRINOS MLTIPLES: TI o S. Wermer: adenoma paratifoideo hipofisario pancretico. TII o sndrome. Simple:
Hiperparatiroidismo, feocromocitoma, carcinoma medular de tiroides.
6.- ENFERMEDADES GRANULOMATOSAS: sarcoidosis, TBC, histoplamosis,
coccidiomicosis.
7.- INMOVILIZACIN: En pacientes con metabolismo oseo acelerado (E. Paget,
mieloma mltiple).
Diagnstico
1.- CLNICA: Dependen del valor srico de Ca++ ionizado y la rapidez de instauracin. Suelen aparecer > 14 mg/dl. GENERALES: MEG, debilidad, polidipsia, deshidratacin. NRL: confusin, estupor, alucinaciones, ataxia, hiporreflexia. GI: nuseas y vmitos. Dolor abdominal (puede sugerir desarrollo de
pancreatitis aguda). URINARIAS: poliuria, oliguria, nefrolitiasis de repeticin.
CARDIOVASCULARES: acortamiento de QT. SEAS: dolores oseos, fracturas, deformidades. CRISIS DE HIPERCA++: Ca++ > 15 mg/dl + estupor + hiperemesis e insuficiencia renal y/o cardaca.
2.- LABORATORIO: a.-Bioqumica sangunea: glucosa, urea, creatinina, Na+, K+,
Ca++, protenas totales, amilasa y CPK (PSEUDOHIPERCALCEMIA por hiperalbuminemia). B.-Hematimetra con frmula y recuento leucocitario. C.- GSA:
La acidosis metablica produce un aumento de Ca++ inico, sin embargo, el
Ca++ total suele ser normal.
3.- ECG: acortamiento QT. Pueden aparecer bradiarritmias y BRHH.
4.- RX TRAX PA Y LATERAL.
5.- RX CRNEO AP: Imagen en sal y pimienta.
Tratamiento
1.- HIPERCALCEMIA CRNICA:

A.- Tratamiento de la enfermedad causal.
B.- Medidas generales: abundante hidratacin (2-3 l/da) y evitar inmovilizacin.
162
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Hipercalcemia
2.- HIPERCALCEMIA AGUDA SINTOMTICA:

A.-Medidas generales:
1.- Monitorizacin horaria de la PVC y TA.
2.- Sonda vesical y medicin de la diuresis/4 horas.
3.- Determinacin en sangre de urea, creatinina, Na+, K+, protenas totales y Ca++ cada 6 horas.
B.- REHIDRATACION: 2.500 a 6.000 CC SF/24 horas en funcin de edad y
patologa subyacente.
C.- CLK+ 10 mEq CLK+ por cada 1.000 cc SF.
D.- CORTICOIDES: indicados en neoplasias hematolgicas, hipervitaminosis
D. Enfermedades granulomatosas. Dosis inicial: bolo ev de 1 mg/Kg peso
de metilprednisolona y continuar con 20 mg/6 horas ev.
E.- DIFOSFONATOS: EN HiperCa++ que no se corrige con hidratacin y esteroides. Clodronato disdico (Mebonat ampollas 300 mg): 1 ampolla
en 500 cc SF a pasar en 2 horas cada 24 horas durante 5-10 das. cido
Zoledrnico (Zometa 4 mg): una dosis cada 3-4 semanas (1 ampolla
diluida en 100 cc de SG al 5% a pasar en 15 minutos).
F.- HEMODILISIS: en pacientes con insuficiencia renal oligrica.
Hipercalcemia
1. DETERMINACIN Ca INICO o
Ca TOTAL + PROTENAS TOTALES
2. GSA
3. HEMOGRAMA I BIOQUMICA EN
SANGRE
4. RX TRAX. RX CRNEO?
5. ECG.
6. CONTROL DIURESIS
HIPERCALCEMIA
Ca++ Total > 10,5 mg/dl o < 2,6 mmol/l
Ca++ inico > 4,92 mg/dl 0 > 1,23 mmol/l
AGUDA
NO
10,5 - 12
>12
1. REHIDRATACIN
2.500-6.000 SF/24 h
2. Clk+ 10 mEk/l de SF
1. REHIDRATACIN
2.500-6.000 SF/24 h
2. Clk+ 10mEk/l de SF
3. CORTICOIDES?
4. DIFOSFONATOS
NO
VALORAR
DILISIS
BUENA RESPUESTA
CRNICA
1. TRATAMIENTO DE LA
CAUSA
Hidratacin 2-3 lts/d
Deambulacin precoz
VALORAR INGRESO UNIDAD DE HOSPITALIZACIN:

MIR, ENDOCRINOLOGIA, ONCOLOGA
segn causa y situacin clnica
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163
Acidosis metablica
66. Acidosis metablica

Concepto
Ph, CO3H-, paCO2
Etiologa
CLCULO DE ANIN GAP: Na+ - (Cl- + CO3H-)= 12 2 mEq/l.
Acidosis metablica AG aumentada (normoclormicas):
Ganancia de cidos.
SON LAS MS FRECUENTES:
1.- AUMENTO DE LA PRODUCCIN: acidosis lctica, cetoacidosis diabtica,
alcohlica y ayuno. Metabolizacin de txicos exgenos: salicilatos, etilenglicol,
cianuro, metanol y parahaldehido.
2.- DISMINUCIN DE LA EXCRECIN: i. renal aguda y crnica.
Acidosis metablica con AG normal (hiperclormicas):
Prdida de bases.
1.- PRDIDAS DIGESTIVAS: Diarreas. Fstulas pancreticas, intestinales o biliares. Tratamiento con colestiramina. Ureterosigmoidostoma. Drenaje biliopancretico.
2.- PRDIDAS RENALES:
A.- Acidosis tubulares renales (las ms frecuentes).
B.- Administracin de diurticos, inhibidores de la anhidrasa carbnica y distales (espironolactona).
C.- Hiperparatiroidismo 1.
D.- Hipofosfatemia severa.
3.- ADMINISTRACIN DE SUSTANCIAS CON CL: ClH o ClNH4 para tratamiento de alcalosis Mtb grave. Aminocidos en nutricin parenteral. Hiperalimentacin.
Diagnstico
1.- ANAMNESIS Y E. FSICA
2.- CLNICA: respiracin de Kussmaul, acidosis graves (Ph < 7.1-7.2), arritmias
ventriculares. Cefalea, letargo, estupor e incluso coma.
3.- GSA: CO3H- < 22, Ph < 7.35, paCO2 <35.
4.- ANALTICA: hemograma, bioqumica con iones (Na+, k+, Cl-). Cetonuria. Sedimento de orina.
5.- RX TRAX, ECG.
164
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ACIDOSIS METABLICAS AGUDAS:

1- MEDIDAS GENERALES:
1.- Control de constantes vitales.
2.- Control ECG en AM grave.
3.- Va central si precisa control de PVC, administracin de CO3H- 1M. Edad
avanzada, shock.
4.- SNG si depresin del nivel de consciencia, vmitos repetidos, leo paraltico, shock.
5.- Sonda vesical si shock, oligoanuria o dificultad de recogida de orina.
6.- Oxgeno si insuficiencia respiratoria.
7.- Heparina de bajo peso molecular profilctica.
8.- Antibitico, si sospecha de infeccin.
Acidosis metablica
Tratamiento
2- TRATAMIENTO ESPECFICO DE LA ENFERMEDAD DE BASE, SI ES POSIBLE

3- CO3H- (EXCEPTO EN CAD): en acidosis severa Ph < 7.2 o CO3H- < 9 mEq/l.
Dosis a administrar hasta pH 7.2 o CO3H- 15 mEq/l.
CLCULO DEL DFICIT DE BICARBONATO:
0,6 x peso corporal (kg) x
HCO3 deseado - HCO3 del paciente
La velocidad de infusin de CO3H- depender de la gravedad:

ACIDOSIS GRAVE: CO3H- 1 M en 30 minutos. Control gasomtrico a los 60
minutos de la administracin. El 50 % del dficit calculado se administrar en
30 minutos
ACIDOSIS NO GRAVE: CO3H- 1/6 M (va perifrica). El 50 % del dficit en las
primeras 12 h y el resto en las 24 h siguientes con control a las 2-4 horas.
4- ADMINISTRACIN DE K+: si es normal o bajo: administrar desde inicio:
D: 10-20 m Eq/h. Si es >5, esperar a corregir acidosis.
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165
Acidosis metablica
Acidosis metablica
ACIDOSIS METABLICA
pH, HCO3-, paCO2
1. ANAMNESIS Y EXPLORACIN
2. GSA, IONES ORINA
3. HEMOGRAMA Y BIOQUMICA EN SUERO
4. RX TRAX, ECG
A. GAP AUGMENTADO
(NORMOCLORMICO)
HIPERGLUCEMIA
A. GAP NORMAL
(HIPERCLORMICO)
K+
NO
NO
S
S
I. RENAL
ALGORITMO
CETAOACIDOSIS
DIABTICA
S
ALGORITMO
I. RENAL
INGRESO UNIDAD DE
HOSPITALTZACIN
K+ N o
NO
DIARREA
FSTULAS DIGESTIVAS
HIPERCAPNIA CRNICA
URETEROSIGMOIDOSCOPIA
ACETAZOLAMIDA
ATR TIPO I
ATR TIPO II
ATR TIPO III
VALORAR: SHOCK, SEPSIS,

TXICOS, ALCOHOL, AYUNO
TRATAMIENTO
ETIOLGICO
HCO3- SI Ph < 7.20 Y HCO3- < 10
K+. (si K* > 5, esperar a corregir acidosis)
INGRESO UNIDAD DE HOSPITALIZACIN:

MIR, ENDOCRINOLOGA, NEFROLOGA
166
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Concepto
Aumento del pH plasmtico por aumento primario de la concentracin de CO3H-.

Secundariamente se produce hipoventilacin, por depresin del centro respiratorio, como mecanismo de compensacin, aumentando la PCO2. A nivel renal,
disminucin de la secrecin proximal de H- con disminucin de la regeneracin y
reabsorcin de CO3H-.
Ph > 7.45, CO3H- > 26 mEq/l, paCO2 > 45 mmHg
Alcalosis metablica
67. Alcalosis metablica
Etiopatogenia y causas:
1.- POR PRDIDAS DE CIDO: va gastrointestinal y renal.

2.- POR ACUMULACIN DE BASES: por ingesta excesiva y por aumento en la
reabsorcin renal.
GRUPOS ETIOLGICOS:
A.- ALCALOSIS METABLICA CLORURO SENSIBLE (POR PRDIDA DE
CIDOS): cursa con Cl- o < 15 mEq/l, hipovolemia (por deplecin LEC),
hipocloremia, hipopotasemia, hipomagnesemia, hipocalcemia.
1.- Por prdidas gastrointestinales: vmitos (+ FRECUENTE), aspiracin nasogstrica, diarrea cida, adenoma velloso de colon.
2.- Prdidas renales: diurticos de asa o distales (+ FRECUENTES), alcalosis posthipercpnica.
3.- Prdidas por sudor.
B.- ALCALOSIS METABLICA CLORURO RESISTENTE (POR GANANCIA DE
BASES): cursa con Cl- o > 15 mEq/l, volumen LEC normal o elevado, HTA
si aumenta la actividad MC, TA normal o disminuida en S. Barter o hipopotasemia severa. 1.- Exceso de actividad MC. 2.- Hipopotasemia severa.
Diagnstico
1.- CLNICA: La sintomatologa est relacionada sobretodo con la deplecin de

volumen y con la hipopotasemia. En casos severos: ALCALOSIS DE FORMA
AGUDA: hiperreflexia e irritabilidad neuromuscular por disminucin de Ca++
inico. Tetania cuando Ph > 7,6. Confusin mental, estupor, hipoventilacin.
SOSPECHAR ALCALOSIS METABLICA ANTE TODA DISMINUCIN DEL
NIVEL DE CONSCIENCIA SIN FOCALIDAD NEUROLGICA Y CON CADA
DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA. EN CASOS CRNICOS (por disminucin de K+): hiporreflexia y debilidad muscular.
2.- ANALITICA: GSA CO3H-, Ph, paC02. HEMOGRAMA, BIOQUMICA
con iones Na+, K+ y Cl-, ORINA con iones.
3.- RX TRAX Y ECG.
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167
Alcalosis metablica
Tratamiento
OBJETIVO:
1.- Tratar la causa subyacente.
2.- Ph < 7.55.
3.- CO3H- < 40 mEq/l.
4.- Reponer volumen perdido en caso de disminucin de VCE.
5.- Corregir alteracin de Cl- k+ acompaantes.
AMCS
1.- CORREGIR LA CAUSA.

2.- REPONER LA VOLEMIA: ClNa+ 0,9 % ev (2-3 l/24 h) ClNa+ vo en casos leves.
En pacientes con insuficiencia renal, insuficiencia cardaca o anasarca asociar
acetazolamida 250 mg/12 h para aumentar eliminacin CO3H-.
3.- REPONER K+: Retirar diurticos tiacdicos o de asa: LEVE K+ 3-3,5 mEq/l
suplementos dietticos de K+. MODERADA K+ 2,5-3 mEq/l SI TOLERANCIA
VO: 20-25 mEq ClK+: Potasion 2 cucharadas 5 ml/8 h. SI INTOLERANCIA
VO 10-20 mEq/h: 40 mEq ClK+ en 1.000 cc SF o glucosalino.
GRAVE K+ < 2,5 mEq/l: 40 mEq ClK+ en 1.000 cc SF en 2 horas y, posteriormente, 40 mEq ClK+ en 1.000 cc SF/8 h.
AMCR
1.- CORREGIR LA CAUSA.

2.- ADMINISTRACIN DE DIURTICOS DISTALES:
A.- Espironolactona: Aldactone 100 mg/8 h. Antagoniza la aldosterona.
B.- Amilorida: Ameride 10-20 mg/24 h.
3.- ADMINISTRACIN DE ClK+ ev o vo.
4.- EN CASOS GRAVES (Ph > 7.6 o sin respuesta a tratamiento habitual):
DILISIS. ADMINISTRACIN EV DE ClH-.
168
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ALCALOSIS METABLICA
pH, HCO3-, paCO2
AMCR (AUMENTO DE BASES) (Cl- or < 15 mEq/l)

EXCESO DE ACTIVIDAD MINERALCORTICOIDE
HIPOK+ SEVERA
HTA
1. ANAMNESIS Y EXPLORACIN
2. GSA, IONES ORINA
3. HEMOGRAMA Y BIOQUMICA EN SANGRE
4. RX TRAX, ECG
AMCS (PRDIDAS DE CIDOS):

1. PRDIDAS G-I (VMITOS, ASPIRACIN SNG...)
2. PRDIDAS RENALES
Alcalosis metablica
Alcalosis metablica
NORMOTA
TRATAMIENTO:
1. ETIOLGICO
2. REPONER K+: CLK+ ORAL O ev
3. DIURTICOS DISTALES
Espironolactona (100 mg/8 h)
Amiloride (10-20 mg/8 h)
4. CASOS GRAVES
DILISIS
ADMINISTRAR CLH-
TRATAMIENTO:
1. ETIOLGICO
2. REPONER VOLEMIA
Cl Na+ 0,9 % ev (2-3 LTS/24 h)
Cl Na vo (CASOS LEVES)
3. REPONER K+:
Cl K+ vo o ev
STOP diurticos tiacdicos
4. SI IC, I. RENAL O ANASARCA
Acetazolamida 250 mg/12 h
VALORAR INGRESO UNIDAD DE HOSPITALIZACIN:

MIR, ENDOCRINOLOGA, NEFROLOGA,
segn gravedad y etiologa
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169
Tratamiento antibitico en las infecciones ms frecuentes
68. Tratamiento antibitico en las

infecciones ms frecuentes
Llopis Roca, F.; Pujol Rojo, M.
Tracto urinario
ITU baja-cistitis: fosfomicina 3 g (1 dosis), cefuroxima 250 mg/12 h x 3 das.

PNA no complicada: cefuroxima 0,5 g/8 h. Prostatitis aguda no complicada:
amoxicilina-clavulnico 875 mg/8 h.
PNA complicada o prostatitis: amoxicilina-cido clavulnico 1 g/8 h ev gentamicina 240 mg/d ev; ceftazidima 2 g/8 h ev + ampicilina 2 g/6 h (manipulacin).
Vas respiratorias-ORL
Faringoamigdalitis: amoxicilina 0,5 g/8 h, cefadroxil 0,5-1/12 h.

Flemn dental: amoxicilina-cido clavulnico 875 mg/8 h, clindamicina 300
mg/8 h (si alergia a la penicilina).
Otitis media: amoxicilina-cido clavulnico 875 mg/8 h, moxifloxacino 400 mg/d.
Sinusitis aguda: amoxicilina-cido clavulnico 875 mg/8 h, moxifloxacino 400
mg/d.
Neumona comunitaria
Bacteriana leve-moderada: amoxicilina 1 g/8 h o amoxicilina-cido clavulnico 875 mg/8 h (EPOC), ceftriaxona 1 g/d im (intolerancia vo); grave: ceftriaxona
1 g/d ev levofloxacino 0,5 g/d ev (etiologa dudosa).
Atpica leve-moderada: claritromicina 0,5 g/12 h, doxiciclina 100 mg/12 h; grave (legionela): levofloxacino 0,5 g/d ev.
Etiologa dudosa leve-moderada: moxifloxacino 400 mg/d, levofloxacino
0,5 g/d.
Necrotizante-aspirativa: amoxicilina-cido clavulnico 2 g/8 h ev, clindamicina
600 mg/6 h ev, ertapenem 1 g cada 24 h.
Piel-partes blandas
Erisipela, infecciones leves-moderadas por estreptococo: amoxicilina

0,5 g/8 h.
Estafilococo: cefradoxil 1 g/12 h.
Etiologa dudosa: amoxicilina-cido clavulnico 875 mg/8 h.
Intraabdominal
Va biliar: amoxicilina-clavulnico 1 g/8 h ev.

Peritonitis 2aria: amoxicilina-cido clavulnico 1 g/8 h ev, ertapenem 1g/24 h
ev (riesgo betalactamasas, antibiticos previos, residencia ancianos).
170
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Amoxicilina-cido clavulnico 2 g/8 h ev.
Meningitis bacteriana
Meningococo, H. influenzae, enterobacterias: ceftriaxona 50 mg/kg/d (mximo 4 g/d).

Neumococo: cefotaxima 300 mg/kg/d (4 tomas).
Gram sin grmenes: cefotaxima 300 mg/kg/d + ampicilina 250 mg/kg/d
(4 tomas) (sospecha Listeria).
Endocarditis infecciosa (vlvula natural)
Aguda: vancomicina 1 g/12 h ev + gentamicina 3 mg/kg/d ev.

Subaguda-lenta: ampicilina 3 g/4 h ev + gentamicina 3 mg/kg/d ev.
Derecha (ADVP): cloxacilina 2 g/4 h ev.
Sepsis estafiloccica: cloxacilina 2 g/4 h ev + gentamicina 3 mg/kg/d ev.
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Tratamiento antibitico en las infecciones ms frecuentes
Sepsis origen desconocido
171
Neumona comunitaria
69. Neumona comunitaria

Sospecha clnica, confirmacin radiolgica, estratificacin

pronstica del riesgo.
Etiologa: neumococo (20-65 %), H. influenzae (3-10 %), legionela (2-10 %),
M. pneumoniae (2-18 %), C. pneumoniae (4-15 %), aspiracin (3-10 %), virus
(2-15 %).
< 65a. sano: neumococo, grmenes n. atpica
> 65a. o EPOC, enfermedad de base: neumococo, H. influenzae, Anaerobios flora
orofarngea, BGN, legionela.
Factores favorecedores:
Neumococo resistente a la penicilina: edad > 65a., alcoholismo, tratamiento
-lactmico los ltimos 3 meses, comorbilidad mltiple, inmunosupresin.
BGN: residencia ancianos, EPOC.
P. aeruginosa: tratamiento con corticoides, bronquiectasias, antibitico de amplio
espectro en el ltimo mes.
Clnica: fiebre, tos, expectoracin purulenta, dolor pleurtico, soplo tubrico. Cefalea, artromialgias (atpica).
Exploraciones complementarias: analtica (leucocitosis, leucopenia), gram y cultivo esputo (vlido si > 25 polimorfonucleares < 10 clulas epiteliales) y Rx trax
(PA y lateral). Opcionales (aconsejable si ingreso): GSA, hemocultivos, antgeno
neumococo y legionela en orina. Toracocentesis si derrame pleural significativo.
Estratificacin del riesgo: criterios clsicos ingreso: edad >70a, enfermedad de
base grave (ICC, insuficiencia renal crnica, esplenectoma, alcoholismo, neoplasia) o inmunosupresin, insuficiencia respiratoria (pO2<60), neumona extensa
(>1 lbulo), inestabilidad hemodinmica, alteracin de la consciencia, derrame
pleural-empiema, neumona necrotizante-absceso, infeccin a distancia, falta de
respuesta al tratamiento > 48 h, alta probabilidad incumplimiento.
Clasificacin pronstica Fine: homogeneiza criterios y evita ingresos innecesarios: Fine I-II domicilio, IV-V ingreso, III individualizar. No es aplicable en inmunodeprimidos.
Tratamiento: Fine I-II: amoxicilina 1 g/8 h, moxifloxacino 400 mg/24 h, levofloxacino 0,5 g/d, vo 7 das; Fine IV-V: ceftriaxona 1 g/d ev levofloxacino 0,5 g/d vo o
ev (etiologa dudosa); Fine III: moxifloxacino 400 mg/d vo o levofloxacino 0,5 g/d
ev o vo 7 das.
172
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PUNTOS
TRATAMIENTO AMBULATORIO
Aos
Aos-10
Aos+10
Comorbilidad
Neoplasia
Hepatopata
Insuf. cardaca
AVC
Nefropata
+30
+20
+10
+10
+10
Examen fsico
Estado mental
alterado
FR >30/min.
PAs <90mmHg
T <35C o >40C
Pulso >125/min.
+20
+20
+20
+15
+10
Laboratorio y Rx
pH <7,35
BUN>10,7mmol/l
Sodio <130mEq/l
Glucosa>13,9mmol/l
Htc<30%
PaO2<60mmHg
Derrame pleural
+30
+20
+20
+10
+10
+10
+10
RIESGO
Bajo
Bajo
Bajo
Moderado
Alto
SOSPECHA CLNICA, CONFIRMACIN RADIOLGICA,

ESTRATIFICACIN PRONSTICA DEL RIESGO
TRATAMIENTO HOSPITALARIO
Gram esputo (opcional)
Gram y cultivo de esputo, analtica bsica,

GAB, hemocultivos, antgenos en orina
TRATAMIENTO EMPRICO
Neumona bacteriana clsica:
amoxi 1g/8h vo, amoxi-clav. (EPOC)
Neumona atpica: claritro 250mg/12h
Etiologa no filiada: moxifloxacino
400mg/d vo, levofloxacino 0,5g/d.
TRATAMIENTO EMPRICO
Neumona bacteriana + DCGP:
ceftriaxona 1g/d ev
Neumona tpica sin esputo o etiologa
dudosa: ceftriaxona 1 g/d ev p levo 0,5 g/d ev
Neumona atpica o legionela: levo
0,5 g/d ev
Neumona aspirativa: amoxi-clav. 2g/8h ev
ESCALA
PRONSTICA FINE
Mortalidad
Reingreso (%)
FINE II
FINE III
FINE IV
FINE V
70 o < p
71-90 p
91-130 p
>130 p
0,1-0,4
0,6-0,7
0,9-2,8
8,2-9,3
27,0-31,1
5,1
8,2
16,7
20,0
4,3
5,9
11,4
17,3
FINE I
Ingreso en UCI (%)
Neumona comunitaria
CARACTERSTICAS
Factor demogrfico
Edad
Hombre
Mujer
Residencia ancianos
CLASE
I
II
III
IV
V
Si edad<50a, sin enfermedades de base

ni anomalas en la exploracin fsica,
asignar el paciente al grupo de riesgo I
Neumona comunitaria
Fiebre, escalofros, tos productiva
esputo purulento/herrumbroso
dolor pleurtico
Estertores crepitantes
soplo tubrico
Leucocitos (neutrofilia)
condensacin lobar o
segmentaria
broncograma areo
VALORACIN INICIAL
TPICA
(bacteriana)
neumococo
ATPICA (10-15%)
M. pneumoniae,
C. pneumoniae,
legionela,
C. psitacci,
C. burnetti, virus
Esputo: DPGP
antgeno neumococo +
LEGIONELA
Inicio menos explosivo

cefalea, diarrea, bradicardia
hiponatremia
escasa respuesta a los
betalactmicos
Gram: PMN +++

no grmenes
Ag. legionela +
Inicio insidioso-subagudo tos

seca/poco productiva
dolor pleurtico poco intenso
manifestaciones
extrapulmonares ++
Condensacin Rx no lobar
disociacin clnico-Rx
Dx serolgico
aumento IgM,
seroconversin
ASPIRATIVA (10 %)
Subagudo: tos+expectoracin
purulenta/maloliente
si no tto.: absceso pulmonar
agudo: tpica like por S. viridans
Factores favorecedores:
trastorno consciencia
boca sptica
Segmentos posteriores lbulos superiores

Segmento apicales de lbulos inferiores
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173
70. Infeccin del tracto urinario

ITU BAJA-CISTITIS
Disuria, polaquiuria, urgencia miccional, tenesmo, dolor suprapbico, hematuria.
Etiologa monomicrobiana (80-90 % E. coli). Si hospitalizacin, ITU complicada,
sonda vesical, antibiticos previos otras enterobacterias, enterococo, pseudomonas, cndida.
Exploracin fsica: puopercusin lumbar bilateral, exploracin ginecolgica; en genitales externos (orquiepididimitis) y tacto rectal (prostatitis).
Exploraciones complementarias: sedimento orina y urocultivo. Si factores
riesgo ( , embarazo, <5a, sonda vesical permanente, manipulacin reciente,
alteracin anatmica/funcional aparato urinario, antibiticos previos, sntomas > 7 d, insuficiencia renal, DM, inmunosupresin) hemograma, bioqumica, Rx de abdomen.
Diagnstico: sedimento (piuria >10 leuc./mm3); urocultivo (+ > 103 UFC); ecografa y/o pielografa ( , ITU recidivante, sospecha de patologa urolgica).
Diagnstico diferencial: uretritis infecciosa (piuria+, urocultivo-), uretritis
traumtica (piuria-, uro-), vaginitis (piuria-, flujo vaginal).
Tratamiento: fosfomicina 3 g (1dosis), cefuroxima-axetilo 250 mg/12 h x 3
das. ITU con factores riesgo, recada y sin mejora con tratamiento adecuado amoxicilina-clavulnico o fluorquinolonas (segn antibiograma, 7-10 d).
ITU ALTA-PIELONEFRITIS
Fiebre, escalofro, dolor lumbar/abdominal, nuseas-vmitos, sndrome miccional, PPL+.
Etiologa: E. coli, K. pneumoniae, Proteus spp, S. saprophyticus. Si factores riesgo: E. coli y Klebsiella bleas+, P. aeruginosa, enterococo, S. aureus, cndida.
Diagnstico: analtica, sedimento de orina (> 5 l/c), nitritos, gram orina (descarta
enterococo si -), urocultivo (+ si 104 UFC), hemocultivos (+ 20-30 %). Si factores
de riesgo (historia de litiasis, mala respuesta a tratamiento correcto) estudio
imagen (UIV, eco).
Tratamiento: cefuroxima-axetilo 0,5 g/8-12 h. Si ingreso (sepsis grave, clnica
complicacin local -dolor intenso, hematuria franca, masa renal-, insuficiencia
renal aguda): ampicilina+ceftazidima, piperacilina-tazobactam, carbapenem.
PROSTATITIS
Sndrome febril agudo, sntomas irritativos y/o obstructivos tracto urinario inferior.
Etiologa: E. coli (80%), P. aeruginosa, Klebsiella, Proteus, Serratia, enterococo.
Diagnstico: tacto rectal prstata grande, dolorosa (contraindicado masaje); etiolgico: urocultivo y hemocultivos.
Tratamiento: amoxicilina-clavulnico 875 mg/8 h, ciprofloxacino 750/12 h
(segn antibiograma) x 3-4 semanas.
174
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TRATAMIENTO
NO RESPUESTA
RESPUESTA
UROCULTIVO
POSITIVO
BACTERIA RESISTENTE
NEGATIVO
Riesgo uretritis
'
azitromicina 1 g
No riesgo
uretritis
'
No tt atb
(descartar TBC)
NO RECIDIVA
RECIDIVA
NO TRATAMIENTO
UROCULTIVO
SEGUIMIENTO
Tratamiento
2 semanas
Nuevo tratamiento
segn antibiograma
No recidiva
ITU BAJA - CISTITIS
(Disuria, polaquiuria, urgencia miccional, tenesmo, dolor suprapbico)
Recidiva
Descartar patologa
estructural/
funcional urolgica
ITU ALTA - PIELONEFRITIS
(Fiebre, escalofro, dolor lumbar / abdominal, nuseas-vmitos, sndrome miccional, PPL+)

FACTORES DE RIESGO,
INSUFICIENCIA RENAL
AGUDA, SHOCK, DOLOR
CLICO, HEMATURIA
ANALTICA, SEDIMENTO ORINA,

UROCULTIVO, HEMOCULTIVOS
TRATAMIENTO ANTIBITICO EMPRICO
DEFERVESCENCIA < 72 HORAS
NO
Descartar complicacin
Prueba imagen: ecografa, TC, UIV
Microorganismo resistente
Revisar antibiograma
Completar 7-14 d antibitico oral

segn antibiograma
Drenaje
Tratamiento antibitico parenteral

especfico hasta la defervescencia
Urocultivo de control
FACTORES DE RIESGO PIELONEFRITIS OBSTRUCTIVA: CLICO NEFRTICO RECIENTE, HISTORIA DE LITIASIS,

LITOTRCIA RECIENTE, MALFORMACIONES URTER, MALA RESPUESTA A TRATAMIENTO CORRECTO.
VALORAR ECO / UIV
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175
Meningitis aguda
71. Meningitis aguda

Diagnstico
Valoracin clnica: buscar foco infeccin, fondo ojo (no si agitacin o prpura). Valorar meningitis rpida evolucin con componente enceflico (purulenta), complicaciones o infeccin focal (absceso) si depresin nivel consciencia, focalidad neurolgica y/o convulsiones.
Analtica y coagulacin, hemocultivos (1 en sepsis meningoccica grave), cultivos foco origen (frotis farngeo -sospecha meningococo-, tico...), TC craneal (algoritmo), PL (gram urgente, bioqumica y citologa LCR). Si gram sin
grmenes: antgeno neumococo LCR.
Tratamiento
Tratamiento antibitico emprico inmediato, segn foco y gram LCR:

Tratamiento antibitico bactericida urgente y coadyuvante previo y medidas
generales de soporte.
M. meningoccica: Datos epidemiolgicos, lesiones cutneas caractersticas, gram LCR DCGN. Tratamiento idntico en todas las formas
clnicas. Si sepsis grave antibitico antes de PL (alta mortalidad).
Profilaxis m. meningoccica: Aislamiento respiratorio (24 h), profilaxis
contactos ntimos: ciprofloxacino 500 mg (1 dosis) o rifampicina 600 mg
/12 h (4 dosis) (nios 10 mg/kg). Comunicacin a Sanidad.
M. neumoccica: Problema de cepas resistentes a penicilina y cefalosporinas. Dosis altas de cefotaxima vancomicina y ajustar segn
antibiograma.
M. H. influenzae tipo b: Poco frecuente en adultos. Implicado en fstula
LCR, otitis media aguda, ancianos o inmunodeprimidos.
M. BGN: (E. coli, K. pneumoniae) afecta pacientes con enfermedades de
base (cirrosis heptica, DM) como complicacin de sepsis abdominal o
urinaria. Curacin 90 % con cefalosporinas de tercera generacin. Si
nosocomial: ceftazidima o meropenem, si sospecha de P. aeruginosa:
ceftazidima + tobramicina 2-3 semanas.
M. Listeria: Pacientes con enfermedades de base, inmunosupresores
y/o ancianos. Tratamiento eleccin ampicilina gentamicina (sinergia)
3-4 semanas (si cerebritis por RMN prolongar tratamiento).
M. germen desconocido: gram y antgeno neumococo LCR negativos,
no lesiones cutneas ni foco origen sugieren etiologa. Aconsejable TC
craneal (descartar absceso cerebral).
176
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Meningitis aguda
SOSPECHA DE MENINGITIS
Fiebre, cefalea, nuseas, vmitos,
rigidez de nuca, signos menngeos
TC CRANEAL PREVIO SLO SI
ANAMNESIS
Enfermedad subaguda
Dficit neurolgico focal (excepto pares craneales)
Duda razonable de existencia de absceso cerebral
HSA, signos de hipertensin intracraneal
Papiledema (muy raro en meningitis agudas)
Paciente en coma con fiebre
Evidencia otitis o sinusitis
Inmunodepresin
Anteced. epidemiolgicos/odinofagia meningococia

Antibiticos previos negativiza cultivos
Rapidez instauracin, focalidad neurolgica
Foco primario infeccin otitis media aguda
Anteced. TCE o facial m. neumoccica
PUNCIN LUMBAR(PL)
CARACTERSTICAS
ETIOLOGA
PERFIL
PURULENTO
pleocitosis PMN, bacteriana aguda o primera fase de la

protenas altas,
vrica, tuberculosis o Brucela (fases
glucosa baja
precoces) foco infeccioso paramenngeo
PERFIL
LINFOCITARIO Y
GLUCORRAQUIA
BAJA
pleocitosis
mononuclear,
protenas altas,
glucosa baja
tuberculosa, fngica, bacteriana

parcialmente tratada o en resolucin,
algunas vricas, listeria o leptospira, m
carcinomatosa
PERFIL
LINFOCITARIO Y
GLUCORRAQUIA
NORMAL
pleocitosis
mononuclear,
glucosa normal,
protenas altas
vrica, bacteriana aguda decapitada o

en resolucin, brucelar, tuberculosa
(precoz), paramenngea, parsitos, m
desmielinizantes
SIN PLEOCITOSIS
ETIOLOGA
TRATAMIENTO
ALERGIA PENICILINA
Meningococo
ceftriaxona 50 mg/kg/d
cloramfenicol 25 mg/kg/6 h
(dosis mxima 1 g/6 h)
Neumococo
cefotaxima
75-100 mg/kg/6 h
vancomicina 15 mg/kg/12 h +
rifampicina 15 mg/kg/d
H. influenzae
Listeria
o cefotaxima
50 mg/kg/6 h
ampicilina
40-50 mg/kg/4 h +
gentamicina 5 mg/kg/d
cloramfenicol 25 mg/kg/6 h
(mximo 1 g/6 h)
cotrimoxazol
320/1.600 mg/6-8 h
S. aureus
cloxa 40-50 mg/kg/4h p

vancomicina 15 mg/kg/12 h p
Enterobacterias
o cefotaxima
50 mg/kg/6h
meropenem 30 mg/kg/8 h
(2 g/8 h)
Gram sin
grmenes
cefotaxima 300 mg/kg/d

+ ampicilina
250 mg/kg/d (4 tomas)
vancomicina 15 mg/kg/12 h +
meropenem 2 g/8 h
bacteriana en fase inicial o vrica
TRATAMIENTO COADYUVANTE (si LCR purulento)

1 y 2 PRE-ANTIBITICO; 3 POST-ATB
Precoz: respuesta inflamatoria, evita complicaciones (HTI), mejora px
1 DEXAMETASONA: edema cerebral y PIC. 1 dosis 16mg 4 mg/6 h (8 dosis). Indicada en m. neumoccica
o cualquier etiologa con p LCR > 30-40 cm H2O
2 MANITOL: accin inmediata, 1 g/kg/ev en 10-15 minutos. Contraindicado si inestabilidad hemodinmica,
shock sptico o ICC
3 PROFILAXIS CONVULSIONES: fenitona 18 mg/kg/d. A las 24 h, 2 mg/kg/8 h
(10 das). Indicada en m. neumoccica y etiologas con anteced.
de convulsiones o lesiones cerebrales previas.
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177
Insuficiencia renal aguda
72. Insuficiencia renal aguda

Cantero Mariano, G.; Fulladosa Oliveras, X.
Definicin
Valor de creatinina>1,5Crbasal o incremento diario de 0,5 mg/dl o 44 mol/l.
Anamnesis
AP: analticas previas, agentes etiolgicos (frmacos). Clnica asociada;

sintomatologa urmica. Diuresis percibida y forma de miccin (dificultosa,
escasa y frecuente). Atencin a la diuresis por rebosamiento en las retenciones agudas de orina.
Exploracin fsica
Tensin arterial, frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, temperatura axilar, saturacin capilar de O . Volumen extracelular (deshidratacin / anasarca). Globo vesical (presencia de masa dolorosa o indolora en hipogastrio).
Hemograma, urea, creatinina, protenas, Na+, K+, Ca2+, Cl- y equilibrio cido-base
venoso. Sedimento urinario, Combur-test (MTX), Na+, K+ y Cl- en orina. CK total
en caso de presencia de hematuria en Combur-test con sedimento normal.
Medidas inmediatas: sondaje urinario y control de diuresis.
Va perifrica y valorar va central, con medicin de presin venosa central,
en funcin de gravedad.
IRA PRERRENAL. Na+o<20 mmol/l (en caso de alcalosis metablica, no es til,
valorar entonces Cl- o < 20), Na o/K o < 1. Causas: 1. Deshidratacin. 2. Disminucin de volumen efectivo: 2. 1. Dism. gasto cardaco. 2. 2. Vasodilatacin
(shock distributivo). 2. 3. Cirrosis heptica. 2.4. Hipoalbuminenia (por sndrome
nefrtico u otras causas). Interrogar siempre sobre toma de IECA o AINE.
IRA INTRNSECA2 Na+o>30 mmol/k. Nao/Ko>1. Causas: 1. Necrosis tubular
aguda. 2. Glomerulopata. 3. Nefropata tubulointersticial. 4. Fenmenos
emblicos. 5. Vasculopatas.
IRA POSTRENAL. Fundamental para el diagnstico los antecedentes, la
clnica y la exploracin fsica. Exploraciones diagnsticas: ecografa renal
y/o TC abdominal sin contraste. Causas: 1. Uropata obstructiva (intrnseca
clculos-, extrnseca neoformaciones, masas no neoplsicas-). A nivel de
urteres (uni o bilateral), vejiga urinaria o uretra.
Medidas generales
178
Control de constantes y de la estabilidad hemodinmica. Correccin de alteraciones hidroelectrolticas. Correccin de alteraciones del equilibrio cido
base (atencin a la falsa normopotasemia en casos de acidosis metablica
severa-hipopotasemia absoluta-).
Vigilar dosificacin de frmacos (correccin de dosis, ej.: meperidina, imipenem, digoxina, nitroprusiato).
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179

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
[Cr]>1,5 Cr. basal o incremento diario de 0,5 mg/dl o 44 mol/l
Oligoanuria?
Sondaje
urinario
1. Control diuresis
2. MTX + Sto
Valorar
ingreso
intropos
Valorar
ingreso
Restriccin hidrosalina
Diurticos asa
Espironolactona
Ingreso
Reposicin
de volumen
Valorar
ingreso
RAO?
NO
NO
[Na+]orina
Control diuresis
MTX
Sedimento urinario
[Na+]o < 20mmol/l
IRA
prerrenenal
NO
IC?
NO
SHR?
NO
ECOGRAFA RENAL
180
Hipovolemia
IRA intrnseca
NTA
IRA OBSTRUCTIVA ALTA
Diurticos de asa
Correccin urolgica:
nefrostoma, cetter
ureteral...
Ingreso
Ingreso
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Lpez Cans, R.; Gmez Vaquero, C.
1.- Anamnesis

Traumatismo previo, inicio y cronologa, localizacin e irradiaciones, factores

de mejora o empeoramiento, afectacin neurolgica y seales de alerta.
2.- Exploracin fsica
- General: signos inflamatorios articulares, constantes.

- Bipedestacin: balance articular.
- Decbito supino: Lasgue, Bragard, exploracin neurolgica, pulsos
perifricos, exploracin abdominal, exploracin sacroilacas.
- Decbito prono: dolor en escotadura citica, palpacin apfisis espinosas y musculatura paravertebral, exploracin renal.
Lumbalgia aguda
73. Lumbalgia aguda
- Maniobras radiculares:
Lasgue: En decbito supino se eleva la extremidad en extensin.
Positivo si dolor irradiado a nivel de la extremidad por debajo de la
rodilla antes de llegar a 70.
Bragard: Se eleva la extremidad hasta el punto en que el Lasgue
es positivo, se retroceden unos 5 hasta que desaparece el dolor y
hacemos flexin dorsal del pie, reapareciendo el dolor.
- Maniobras sacroilacas: Si son positivas indican sacroiletis
Maniobra de Ericksen: en decbito supino se presionan las espinas ilacas hacia dentro.
Maniobra de Contra-Ericksen: presionar hacia abajo y hacia fuera.
FABERE: en decbito supino se realiza flexin, abduccin y rotacin externa de la extremidad, estabilizando la otra cadera con la
otra mano.
- Exploracin neurolgica: Fuerza, reflejos osteotendinosos, flexin y
extensin de rodillas, tobillos y dedos de los pies, sensibilidad (incluso perianal).
L2: flexin y adduccin de la cadera.
L3: extensin de rodilla, con abolicin del reflejo rotuliano.
L4: extensin de la rodilla y dorsoflexin del pie, con abolicin del
reflejo rotuliano.
L5: dorsoflexin de primer dedo, flexin de rodilla e inversin del pie.
S1: flexin plantar del pie y flexin de la rodilla, con abolicin de
reflexo aquleo.
Sndrome de cola de caballo: afectacin S2-S4, con incontinencia
o retencin de orina, disminucin del tono rectal y debilidad de la
musculatura intrnseca del pie.
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181
Lumbalgia aguda
Lumbalgia
ANAMNESIS
EXPLORACIN FSICA2
1
CRNICA
AGUDIZADA
AGUDA
Analgesia
Fisioterapia
DOLOR NO MECNICO
FIEBRE
SEALES DE ALERTA = INDICACIN RX

- RX lumbar frente y perfil SLO si: > 55 a., traumatismos
severos o leves con osteoporosis conocida, neoplasias,
HIV+ o inmunodeficiencias, sntomas constitucionales,
infeccin de orina, toma prolongada de corticoides,
ADVP, dolor inflamatorio, incontinencia de esfnteres,
anestesia en silla de montar, dficit neurolgico
progresivo.
NO
DESCARTAR:
- Espondilitis anquilosante y otras
espondilopatas seronegativas
- Metstasis seas
- Patologa digestiva
- Patologa ginecolgica
- Enfermedad sea metablica
- Patologa canal medular
- Clico nefrtico
- Aneurisma aorta abdominal disecante
DESCARTAR:
- Espondilodiscitis
- Pielonefritis
- Patologa digestiva
- Patologa ginecolgica
DOLOR MECNICO
RADICULOPATIA
LUMBOCIATALGIA:
- Sndrome discal tpico
- Sndrome de la cola de
caballo
- Sndrome de canal
estrecho
LUMBALGIA MECNICA
SIMPLE:
TRATAMIENTO:
- Igual que lumbalgia
mecnica simple
- Valorar antiepilpticos:
carbamacepina,
gabapentina, pregabalina
- Control por mdico de
familia
TRATAMIENTO:
- Reposo 24-48 h
- Calor local (20 min./8 h)
- Diclofenaco 50 mg/8 h
- Tetrazepam 50 mg/12-24 h
- Control por mdico de
familia
ESTUDIO Y TRATAMIENTO SEGN

ETIOLOGA
182
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NO
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- Lumbalgia de esfuerzo
- Hernia discal aguda sin
radiculopata
- Espondilosis
- Fractura vertebral
osteoportica
Lpez Cans, R.; Gmez Vaquero, C.
- La monoartritis aguda (MA) es una inflamacin de la membrana sinovial

de gran intensidad y corta duracin de una sola articulacin.
- Lquidos sinoviales:
No inflamatorio: ARTROSIS, artritis traumtica, osteocondromatosis,
osteocondritis disecante, neuroatropata, edema.
Inflamatorio: ARTRITIS REUMATOIDE, artritis microcristalina, espondiloartropatas, artritis tuberculosa, artritis vrica, lupus eritematoso sistmico.
Monoartritis aguda
74. Monoartritis aguda
Purulento: Artritis sptica, gota, condrocalcinosis.

Hemorrgico: Artritis traumtica, neuroartropata, alteraciones de la
coagulacin, sinovitis vellonodular, condrocalcinosis.
- Anamnesis:
Factores predisponentes de infeccin: fiebre, picaduras, relaciones
sexuales de riesgo, ADVP, infiltraciones, prtesis articular.
Episodios previos: orienta a microcristales.
- Rx: Pedimos la articulacin contralateral para comparar. En caso de sospecha de pseudogota es til Rx rodillas, snfisis pbica y carpo (ligamento
triangular del carpo calcificado).
- MA por cristales: gota (urato monosdico) en 1 metatarsofalngica ms
frecuente, artritis de repeticin, hiperuricemia conocida. Pseudogota (pirofosfato clcico dihidratado) en mayores de 50-60 a., rodilla la ms afectada. Las dos se tratan con AINE (Indometacina 50 mg/8 h y en 48 h disminuir dosis o diclofenaco 50 mg/8 h + omeprazol 20 mg/24 h) o colchicina
1 g/8 h x 3 das, 1 g/12 h x 3 das y 1 g/noche hasta visita en CCEE REU
(no es tan til en pseudogota). NO INICIAR ALOPURINOL ni modificar
dosis en el ataque agudo de gota.
- Antibitico en artritis sptica segn Gram:
Cocos gram positivo: Cloxacilina 2 g/4 h ev.
Bacilos gram negativo: Ceftriaxona 2 g/24 h ev.
Sospecha de gonococo: Ceftriaxona 1 g/24 h ev.
Gram sin grmenes: cloxacilina + ceftriaxona.
Sospecha de TBC, brucela o fngica: ingreso sin tratamiento.
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183
Monoartritis aguda
Monoartritis aguda
ANAMNESIS:
Edad, sexo, factores predisponentes,
infeccin, inicio, episodios previos,
frmacos, hiperuricemia
EXPLORACIN FSICA: constantes (fiebre)

- Descartar poliartritis y proceso periarticular
- Signos inflamatorios: rubor, calor, dolor e impotencia funcional
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ARTROCENTESIS (muestras):
- Cultivo
- Gram urgente (si sospecha de artritis sptica)
- Recuento celular
- Aspecto macroscpico
- Cristales (de forma diferida a Anatoma Patolgica)
NO INFLAMATORIO:
- Transparente/amarillo
- Viscosidad alta
- Leucos < 2.000/mm3
- No grmenes
TRATAMIENTO:
- AINE
- Alta
- CCEE REURG.
RADIOLOGA:
- Rx articulacin + contralateral
- Rx trax si sospecha de enfermedad sistmica
HEMARTROS:
(Pedir coagulacin)
- Anticoagulantes
- Hemofilia
INFLAMATORIO:
- Opaco/amarillo
- Viscosidad baja
- Leucos > 5.000/mm3
- No grmenes
TRATAMIENTO:
- AINE
- CCEE Reumatologa
SPTICA:
- Opaco/amarillo/purlento
- Viscosidad variable
- Leucos > 50.000/mm3
- Grmenes frecuentes
ANALTICA:
- Hemograma con frmula leucocitaria
- Bioqumica
- Hemocultivos
TRATAMIENTO:
- Precoz!
- Antibitico ev segn Gram
- Lavado articular (COT)
- Ingreso en COT
184
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Ballesta Lpez, L.; Martnez Garca, M.
Concepto
Obstruccin de cava superior en mediastino superior por causas infiltrativas, compresivas o trombticas.
Etiologa

Etiologas malignas 78- 97 %:

1. Carcinoma de pulmn (80 %): microctico 2/3.
2. Linfoma no Hodgkin y enfermedad de Hodgkin (15 %).
3. Otros (5 %).
Causas no tumorales: trombosis, fibrosis...
Diagnstico
Sndrome vena cava superior
75. Sndrome vena cava superior
HISTORIA CLNICA: sobre todo subagudo (evol.: 2-4 sem.). Sntomas:

Disnea 63 %, congestin, tensin facial y craneal 50 %, tos 24 %, tensin
en los brazos 18 %, dolor torcico 15 %, disfagia 9 %. URGENCIA: 1.
edema cerebral: letargia, alt. mentales, cefalea, nuseas, vmitos o hemorragia cerebral. 2. Compromiso respiratorio (compresin trquea).
EXPLORACIN FSICA: distensin de las venas del cuello 66 %, distensin de venas del trax 54 %, edema facial 46 %, cianosis 20 %, pltora
facial 19 %, edema de brazos 14 %.
ANLISIS: gasometra arterial, hemograma, bioqumica, coagulacin, dmero D.
PRUEBAS DE IMAGEN:
Radiografa de trax: ensanchamiento mediastnico 64 %, masa de lbulo superior derecho y derrame pleural 26 %, masa hiliar derecha 12 %,
infiltrado bilateral, cardiomegalia, ndulos calcificados paratraqueales
Normal 16 %.
TC (principal prueba diagnstica): anatoma de estructuras intratorcicas y causa de obstruccin. Circulacin colateral (planificar by-pass).
Gua para biopsia percutnea. Planifica radioterapia. Control efecto del
tratamiento.
AngioTC: indicada si se sospecha trombosis o si se planea ciruga o stent.
RMN: mejor definicin de permeabilidad vascular que TC.
Venografa con contraste y radionclidos: si solucin es quirrgica (bypass o stent): determina si cava obstruida o permeable y comprimida.
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185
Sndrome vena cava superior
Insuficiencia cardaca, taponamiento cardaco, neumotrax a tensin.
Tratamiento
- Constantes, dieta hiposdica, medidas posturales (elevacin de cabecera cama), oxigenoterapia, analgesia.
- Diurticos.
- Corticoides: metilprednisolona 40 mg/8 h o dexametasona 4 mg/6 h (desaparicin sntomas).
- Anticoagulantes segn el tipo de paciente (heparina sdica, HBPM, anticoagulacin oral).
- Tratamiento etiolgico.
- Prtesis cava.
Paciente con sospecha clnica de

sndrome de vena cava superior (SVCS)
SVCS
Radiografa trax y TC con contraste
Tratamiento de soporte:
constantes, oxgeno, diurticos,
corticoides, analgesia
Cncer confirmado?
Etiolologa desconocida
Neoplasia conocida
Broncoscopia, PAAF
adenopata, TC-PAAF
Tratamiento segn
histologa y extensin
CPNCP
CPNCP y otros
Prtesis? (Oncologa)
Estadio, comorbilidades
Tratamiento activo? Segn:

- Estado general
- Supervivencia esperada
NO
Prtesis
(Angioradio)
Tratamiento
sintomtico
Tratamiento oncolgico especfico

CLNICA: disnea, congestin, tensin facial y
craneal, tos, tensin en los brazos, dolor
torcico, disfagia
186
ndice
Valorar ingreso
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Ferr Losa, C.; Ballesta Lpez, L.; Martnez Garca, M.
Definicin
Recuento absoluto de neutrfilos < 1.000/ml, siendo de alto riesgo para el

desarrollo de infecciones < 500/ml y especialmente en caso de neutropenia profunda (<100/ml). Se define fiebre a la temperatura axilar 38,5 C o
38 C en dos determinaciones consecutivas en una hora.
Etiologa
Neutropenia febril
76. Neutropenia febril
Entre el 30-60 % de pacientes neutropnicos con fiebre tienen una infeccin

establecida u oculta. Las bacterias conforman el 85-90 % de los patgenos
asociados con fiebre en pacientes inmunodeprimidos. La bacteriemia se
detecta en el 20-40 % de los casos incluyendo cocos gram + (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Streptococcus sp, Enterococcus)
y bacilos gram - (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas
aeruginosa).
Evaluacin inicial en urgencias

1- HISTORIA CLNICA Y EXPLORACIN FSICA: antecedentes, historia reciente de su neoplasia (diagnstico, tratamientos pasados y actuales,
toxicidad). Da de inicio y pauta ltimo ciclo. Profilaxis antibitica. Catteres. Atencin especial a cavidad oral, faringe, esfago, pulmn, regin
perineal, piel y tejido periungueal.
2- ANALTICA BSICA: hemograma y bioqumica con funcin renal y heptica. Pruebas de coagulacin. Equilibrio cido-base y/o gasometra
arterial.
3- RX DE TRAX
4- CULTIVOS: 2 hemocultivos. Si existe catter central, recoger 1 muestra a
travs del catter y otra perifrica. Sedimento urinario urocultivo (siempre si sonda urinaria). Si diarrea: coprocultivo y deteccin de toxina de
Clostridium difficile. Otros cultivos de lquidos biolgicos en funcin de la
sospecha clnica.
5- OTRAS EXPLORACIONES SEGN NECESIDAD.
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187
Neutropenia febril
EVALUACIN DE RIESGO
PRONSTICO The MASCC Risk Index (> de 21 puntos = bajo riesgo)
Caractersticas
Puntuacin
Nula o escasa sintomatologa

Sintomatologa moderada
No hipotensin
No EPOC
Tumor s lido o no infeccin fngica previa en neoplasia hematolgica
No deshidratacin
Paciente ambulatorio
Edad < 60 a.
5
3
5
4
4
3
3
2
TRATAMIENTO:
A. ANTIBIOTERAPIA EMPRICA (ver algoritmo).
B. TRATAMIENTO DE SOPORTE SEGN NECESIDAD (fluidoterapia, drogas vasopresoras, etc.).
B. USO DE INMUNOMODULADORES (G-CSF, GM-CSF) A CONSIDERAR
EN CASO DE: neumona, shock, celulitis grave, sepsis y disfuncin multiorgnica.
Neutropenia
Valoracin inicial
VALORACIN DE RIESGO (ESCALA MASCC)
BAJO RIESGO
21 puntos
ALTO RIESGO
< 21 puntos
Tratamiento oral:
1. Ciprofloxacino 750 mg /12 h +
amoxicilina/clavulnico 875/125 mg / 8 h
Tratamiento endovenoso
(ingreso hospitalario)
2. Alergia a -lactmicos:
Ciprofloxacino 750 mg/12 h +
Clindamicina 300 mg/6 h
3. Alergia a quinolonas: tto. IV
SI ALTA CONTROL CLNICO EN 24 H
CON FOCO CLNICO

SIN FOCO CLNICO
1. Cefepime 2 g/12 h +
Amikacina 1 g/d
2. Alergia a -lactmicos:
Vancomicina 1 g/12 h +
Aztreonam 1 g/8 h
188
ndice
Mucositis
Infeccin perineal
o intrabdominal
Pulmonar
Imipenem 500 mg/6 h + Amikacina 1 g/d
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Ballesta Lpez, L.; Martnez Garca, M.
Concepto
Compresin de la mdula espinal, races y/o plexos nerviosos.

Localizacin, frecuencia: dorsal > lumbar > sacra o cervical.
URGENCIA ABSOLUTA. La evolucin depender del estado neurolgico al
diagnstico y de la rapidez de instauracin de tratamiento.
Etiologa
Orden de frecuencia por rea afectada. Segn frecuencia: pulmn > mama >
origen desconocido > linfomas y mieloma > sarcoma > prstata y rin.
75 % metstasis epidurales, 25 % aplastamiento vertebral por compromiso seo.
Diagnstico
Sndrome de compresin medular
77. Sndrome de compresin

medular
PRECOZ. El principal factor pronstico es el estado neurolgico pretratamiento.
Clnica
- Dolor de espalda: 96 %, de caractersticas inflamatorias.

- Sintomatologa motora: debilidad segn el nivel de afectacin medular.
- Clnica sensitiva: < frecuente al inicio. Parestesias y/o disminucin de la sensibilidad bajo el nivel de la lesin.
- SN autnomo: prdida del control de esfnteres e impotencia.
- frec: sndrome de Horner (afectacin cervical paraespinal), ataxia (haces
espinotalmicos).
Pruebas de imagen
- Radiografa simple: en 80-85 % aparece:
Erosin o prdida de pedculos.
Lesiones lticas o blsticas.
Colapso vertebral.
Masas paraespinales.
- TC
- Resonancia magntica. De eleccin: no invasiva, visualizacin de discos y
vrtebras, identifica lesiones medulares previas a destruccin cortical, posibilidad de evaluar toda columna y mdula (metstasis intradurales e intramedulares), deteccin de masas paravertebrales, planificacin teraputica.
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189

190
Tratamiento
- Reposo absoluto.
- Analgesia.
- Tratamiento esteroideo: oncoltico, antiedema y antinflamatorio. Asociacin
con radioterapia.
- Tratamiento radioterpico:
Excelente en linfomas y mielomas, menor repuesta en tumores de prstata
y mama y escasa respuesta en neoplasia de pulmn.
Radiorresistentes sarcoma osteognico y tumor seo de clulas gigantes.
Principal factor pronstico: capacidad para deambular al inicio del tratamiento.
- Tratamiento quirrgico: tras ciruga indicar radioterapia.
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Neoplasia diagnosticada
Sntomas sospechosos
- Dolor
- Alteraciones neurolgicas (sensitivas,
motoras esfnteres, reflejos)
Sin diagnstico histolgico y sospecha de compresin

medular
DIAGNSTICO
- Exploracin fsica (neurolgica)
- Pruebas complementarias:
TC
RNM (origen, multiplicidad)
ANATOMA PATOLGICA
Para demostrar que una compresin medular es de origen
neoplsico (antes de iniciar cualquier tratamiento):
- Puncin guiada por ECO/TC urgente
- Ciruga parcial de la lesin
DIAGNSTICO (TC/RNM)

Alerta:
- Cncer y dolor espalda.
- Cncer y no sntomas claros pero pruebas diagnstico con sospecha de lesiones en columna
- No cncer conocido y dolor persistente y progresivo que no mejora con teraputica habitual
TRATAMIENTO (no demorar ms de 24-48 h tras diagnstico)
MEDIDAS GENERALES (en todos los casos):

Reposo
Analgesia
Dexametasona: 16 mg bolus. Seguir con 4 mg/6 h ev
RADIOTERAPIA
Cuando no tributarios a ciruga:
Compresin radicular (cola de caballo):
puede demorarse el tratamiento hasta 72 h
Mltiples reas afectadas
Postoperatorio
> 48 h pljicos (no urgente:
posibilidad de recuperacin < 1 %)
Supervivencia esperada < 3 meses
CIRUGA
Inestabilidad de columna
Compresin zona ya irradiada
Progresin de los sntomas durante radioterapia
1 opcin:
Compresin en un rea medular no radicular
Una sola rea afectada
< 48 h pljicos
Supervivencia esperada > 3 meses
Si no tenemos diagnstico histolgico
INGRESO
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191
Coagulopata
78. Coagulopata
Ballesta Lpez, L.; Domnech Santasusana, P.
Evaluacin de Laboratorio en Urgencias:

Todo sangrante requiere: hemograma, tiempo de protrombina (TP), tiempo
de tromboplastina parcial activada (TTPA) y fibringeno; ante la sospecha de
CID el test de gelificacin con etanol y el dmero-D pueden ser de ayuda.
Interpretacin TP y del TTPA
ANOMALAS CONGNITAS
ANOMALAS ADQUIRIDAS
TP alargado
TTPA normal
factor VII
Dficit de vitamina K
Hepatopata
Anticoagulantes orales
Amiloidosis
TTPA alargado
TP normal
factor VIII, IX u XI
factor XII, precalicrena o ciningeno
Enf. Von Willebrand
Inhibidor plaquetario anti factor VII u otros

Heparina
Anticoagulante lpico
Hematcrito elevado
TP y TTPA
alargados
factor X o V
protrombina
fibringeno
Dficit de vitamina K
Hepatopata
Anticoagulantes orales
Hematcrito elevado
Anticoagulante circulante
Tratamiento trombol tico
CID
Fibrinlisis
TP y TTPA
normales
factor XIII
A1antitripsina
Disfibrinogenemia
leve factores (> 20 % y < 40 %)
Enf. Von Willebrand
Trombocitopenia y/o trombocitopata

Anomalas vasculares
Gammapata monoclonal
Evaluacin de la clnica hemorrgica:

Score
Epistaxis
No/trivial
Compresin/cauterizacin
Transfusin/administracin de factores
Hemorragia (H)
cutnea
No/trivial
Petequias/equimosis
Hematomas
Consulta mdica
H. herida cutnea
No/trivial
S/1-5 episodios ao
Consulta mdica
Hemostasia quirrgica
H. oral
No
Consulta mdica
Hemostasia quirrgica/ Transfusin
H. gastrointestinal
No
Consulta mdica
Hemostasia quirrgica/ Transfusin
H. postexodoncias
No/trivial
Sutura/compresin
Transfusin
H. quirrgica
No/trivial
Sutura/reintervencin
Transfusin
Menorragia
No/trivial
Consulta mdica/ferropenia
Transfusin/histerectoma/curetaje
H. postparto
No/trivial
S/ferropenia
Transfusin/curetaje/sutura
Histerectoma
Hematoma
intramuscular
No/trivial
Consulta mdica
Transfusin/ciruga
Hemartrosis
No/trivial
Consulta mdica
Transfusin/ciruga
H. SNC
No
Subdural
Intracerebral
TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES

Sintrom (Acenocumarol).
Aldocumar (Warfarina).
INICIO DEL TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES EN EL
SERVICIO DE URGENCIAS:
Sintrom 4 mg o Aldocumar 10 mg: 1/2 comprimido al da x 3 das
consecutivos.
Consulta de anticoagulacin el 4 da (control de INR).
192
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Evaluar causa, grado y situacin clnica
No hemorragia
Plaq 10-20109/l +
factores de riesgo*
Plaq < 10109/l
Hemorragia
Plaquetas < 50109/l
Plaq < 50109/l +

procedimiento invasivo
Coagulopata
Trombocitopenia
Transfusin teraputica plaquetas

(1 concentrado/10 kg peso)
Transfusin profilctica plaquetas

(1 concentrado/10 kg peso)
* Factores de riesgo: fiebre, infeccin grave, leucocitosis, coagulopata, esplenomegalia, disminucin rpida de la cifra de
plaquetas, tratamiento activo de tumor de vejiga u otros tumores con alto grado de necrosis.
CONDUCTA A SEGUIR EN LOS PACIENTES TRATADOS CON ANTICOAGULANTES ORALES CON INR ELEVADO:
AUSENCIA DE SANGRADO
ALDOCUMAR
INR
SINTROM
TRATAMIENTO
INR
TRATAMIENTO
3,5-4,5
Adelantar el prximo control
3,5-4,5
Adelantar el prximo control
4,5-6
Descanso 1 da
Adelantar el prximo control (< 1 semana)
4,5-6
Descanso 1 da o reducir la dosis del 1er da

6-9
Descanso 1 da
10 mg vit K (Konakion) vo
6-9
Descanso 1 da
>9
Descanso 1 da
10 mg vit K (Konakion)vo
Adelantar el prximo control (< 72 horas)
>9
Descanso 1 da
Adelantar el prximo control (< 72 horas)
Se debe individualizar el tratamiento (consultando con el hematlogo), en los pacientes de muy alto riesgo tromboemblico:
* Tromboembolismo venoso en el ltimo mes.
* Embolia cardiognica en el ltimo mes.
* Embolismos de repeticin a pesar del tratamiento anticoagulante.
SANGRADO ACTIVO
HEMORRAGIA MAYOR
STOP Aldocumar o Sintrom

10 mg vit K (Konakion) iv
Plasma o complejo protrombnico
HEMORRAGIA CRTICA
Complejo protrombnico inmediato

STOP Aldocumar o Sintrom
10 mg vit K (Konakion)iv
CID: Sepsis, neoplasia (leucemia aguda promieloctica y adenocarcinomas mucosecretores), ciruga, embarazo
Tratamiento: causal, soporte hemodinmico y:
- Plaquetas (si < 50 x10 9/L y hemorragia: control cada 12 h).
- Plasma fresco: si INR o fibringeno < 50 mg/dl y hemorragia (10-15 mL/kg/6-8 h).
- Hemorragia o fibrinlisis: fibringeno (1- 2 g ev y controles).
- Heparina (500 UI/h) en TEP, depsitos o sepsis por G- (siempre + plaquetas y plasma) con niveles de ATIII normales y
sin bolo inicial.
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193
79. Retencin aguda de orina

Martnez Gil M., Serrallach Orejas, M.
Conceptos bsicos
Oliguria = Volumen urinario < 500 ml/da.
Anuria = Volumen urinario < 100 ml/da.
Poliuria = Volumen urinario > 2.500 ml/da.
- Mala evolucin en observacin.
- Fiebre > 38 C o sospecha de sepsis.
- Poliuria desobstructiva.
- Insuficiencia renal aguda.
- Traumatismo renal previo a la anuria.
- Dolor que no responde al tratamiento.
- Necesidad de drenaje suprapbico.
- Hematuria importante.
- Anuria obstructiva con deterioramiento de la funcin renal.
Tratamiento inicial
1. Tratamiento etiolgico.
2. Analgesia: espasmolticos como el bromuro de butilescopolamina (Buscapina) o el bromuro de otilonio (Spasmoctyl) 1 c/8 h vo o im
3. Sondaje urinario.
4. Drenaje suprapbico si imposibilidad de sondaje.
194
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Anamnesis y exploracin fsica (palpacin abdominal, TC, TR)

Globo vesical?
Sondaje vesical (si uretrorragia, prostatitis, traumatismo, estenosis uretra o si cateterismo
infructuoso: avisar URO), pinzamiento intermitente para evitar hematria ex-vacuo
Retencin
urinaria
Anuria
hemograma, bioqumica, iones en
orina, sedimento, Rx abdomen y trax
Complicada:
- Fiebre
- Hematuria
- Poliuria
- Factores de riesgo
Ecografa
- Observacin y
exploraciones
complementarias
- Ingreso en URO
Uropata obstructiva,
dilatacin vas altas
- Derivacin urinaria
urgente
(cateterismo vs
nefrostoma)
- Ingreso en URO
No dilatacin vas
urinarias, riones
pequeos
IRC
reagudizada
- No complicada
- Episodios previos
Alta: URO de zona en

24-48 h con sondaje
vesical + profilaxis
antibitica
(Ciprofloxacino
500 mg/12 h x 3 das)
Riones normales,
fracaso renal agudo
IRC prerrenal o
parenquimatosa
- Observacin o
ingreso en NEF
- Ver protocolo de IR
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195
Sndrome escrotal agudo
80. Sndrome escrotal agudo

Martnez Gil, M.; Cuadrado Campana, J.M.; Serrallach Orejas, M.
Conceptos
Signo Prehn Elevacin manual del testculo hacia el canal inguinal: aumenta el dolor en procesos isqumicos (signo positivo) y alivia el dolor en
procesos inflamatorios-infecciosos (signo negativo).
Signo del punto azul (transiluminacin) Mancha azul en el polo superior
del testculo, patognomnico de torsin de hidtide.
Hidrocele Masa escrotal qustica, lisa, redonda, no dolorosa al tacto, con
transiluminacin positiva.
Varicocele Masa de venas dilatadas por encima del testculo, que crean
sensacin de pesadez y ligero dolor. Explorar de pie, aumento de volumen
con las maniobras de Valsalva.
Epidemiologa
Orquiepididimitis: el escroto agudo ms frecuente en mayores de 30 a.

Torsin testicular: el escroto agudo ms frecuente en menores de 30 a.
Tiempo mximo de isquemia para evitar la prdida del testculo: 6-12 h.
Etiologa del escroto agudo
1. Compromiso vascular: torsin del cordn espermtico, torsin de

apndice testicular, infarto testicular.
2. Origen infeccioso: orquitis, epididimitis, gangrena de Fournier.
3. Origen paraescrotal: hernia inguinal, hidrocele comunicante, vaginalitis
meconial.
4. Origen traumtico: hematocele, hematoma testicular.
5. Origen sistmico /dermatolgico: prpura de Schnlein-Henoch, edema escrotal idioptico, eritema multiforme, eczema de contacto.
Tratamiento
- Medidas fsicas: reposo, uso de suspensorios (calzoncillos tipo slip o

suspensorio ortopdico), aplicacin fro local.
- Analgesia: diclofenaco 50 mg/8 h, ibuprofeno 600 mg/8 h,
detketoprofeno 25 mg/8 h.
- Antibioterapia: ciprofloxacino 500 mg/12 h x 14 das;
Amoxicilina-ac. clavulnico 875 mg/8 h x 14 das.
- Torsin testicular.
- Gangrena de Fournier.
196
ndice
- Absceso escrotal.
- Sepsis.
- Mala evolucin en observacin.
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Individuo adulto
Inicio gradual, sntomas miccionales, fiebre,
testculo en posicin normal, aumento volumen
testculo afectado, signo Prehn negativo,
reflejo cremastrico conservado
Individuo < 30 aos.

Inicio brusco, no sntomas
miccionales, no fiebre
Testculo en posicin
horizontal o alta, signo
Prehn positivo, reflejo
cremastrico abolido
Testculo en posicin
normal, reflejo
cremastrico conservado,
signo punto azul
Piel necrosada, crepitacin

subcutnea, afectacin
perineal, individuo diabtico
(90% de los afectados)
NO
Torsin
testicular
Gangrena de
Fournier
Torsin apndice
testicular
- Avisar URO de guardia

- Dejar en ayunas
- Pruebas complementarias:
hemograma, sedimento,
ecodoppler
Resolucin espontnea
o tras exploracin
- Analgesia:
- Alta, control por URO
de zona
NO
Eco Doppler
- Avisar URO
de guardia
- Ingreso
ORQUIEPIDIDIMITIS
- Sedimento
- Alta, control por URO de zona
- Medidas fsicas (gel, suspensorio)
- Analgesia
- Antibioterapia
Confirmacin
(Ausencia flujo)
Reconsiderar
diagnstico
NO
S
S
CRISIS DE SUBTORSIN
Intervencin
exploradora
Eco Doppler
NO
NO
Orquiectoma
Teste viable
Perfusin adecuada
S
- Alta
- Control ambulatorio
ndice
Resolucin quirrgica
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197
Clico nefrtico
81. Clico nefrtico

Martnez Gil, M.; Serrallach Orejas, M.
Etiologa del dolor clico renal
1. Causas intrnsecas renales: litiasis, pielonefritis, tumores, hematomas,

abscesos.
2. Causas intrnsecas ureterales: litiasis, tumores, estenosis, reflujo, malformaciones congnitas.
3. Causas extrnsecas: tumores retroperitoneales, fibrosis retroperitoneal,
sndrome de la unin ureteropilica, tumores ginecolgicos, gestacin,
linfocele, aneurismas, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad
plvica inflamatoria.
Clculos radiopacos: oxalato clcico, fosfato clcico, fosfto amnico-magnsico (infectivos).
Clculos no radiopacos (radiotransparentes): cido rico, cistina (dbilmente radiopaca), xantina.
Criterios de valoracin por urlogo de guardia

- Fiebre.
- Litiasis ureteral > 1cm.
- Clico recurrente.
- Urinoma.
- Resistencia al tratamiento.
- Paciente monoreno.
- Insuficiencia renal aguda.
- Litotrcia reciente.
Tratamiento al alta
- Metamizol 575 mg/8 h (Nolotil), Diclofenaco 50 mg/8 h (Voltaren ) o

Det-ketoprofeno 25 mg/8 h (Enantyum). Si no controla el dolor con monoterapia, alternar dos frmacos cada 4 h.
- Metoclopopramida (Primperan) c/8 h si vmitos.
- Si no cede el dolor, adjuntar opiceos como tramadol (Adolonta) 50 mg/8 h.
- Aplicar calor local.
- Hidratacin (excepto en crisis aguda de dolor).
Ingreso:
Criterios de ingreso:

- Fiebre.
- Clico nefrtico recurrente.
- Anuria obstructiva.
- Clico nefrtico con insuficiencia renal aguda.
Tratamiento mdico: - Analgesia.

198
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Sedimento
(si leucocituria en el
MTX)
Hematuria, cristaluria
Rx simple renal
(si primer episodio, fiebre, clico persistente,
antecedente de litotricia o litiasis conocida)
Sospecha litiasis
Hemograma
(si fiebre o clico
persistente)
Clico nefrtico
Clico nefrtico
Duda o fiebre
Ecografa
abdominal
Litiasis
< 4 mm
Fiebre
4-6 mm
50 % expulsin
espontnea
- Alta
- Estudio ambulatorio
- Hidratacin
- Analgesia oral
Clico recurrente
o fiebre
> 6 mm
10 % expulsin
espontnea
Valoracin ambulatoria
por Urologa
Valoracin
urlogo
de guardia
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199
Actitud general ante una intoxicacin
82. Actitud general ante

una intoxicacin
lvarez Soto, A.; Past Cardona, L.
Medidas de emergencia
a. Asegurar la permeabilidad de la va area: retirar manualmente el cuerpo extrao (vmito, dentadura postiza): cnula de Guedel, hiperextensin del cuello o
intubacin.
b. Ventilar y oxigenar adecuadamente: oxigenoterapia, ventilacin mecnica no
invasiva o invasiva y/o antdotos de txicos depresores de la respiracin.
c. Mantener la estabilidad cardiovascular: evaluar la tensin arterial, frecuencia
cardaca, coloracin de piel y mucosas. Va venosa perifrica y perfusin de
cristaloides y/o coloides en funcin de la situacin hemodinmica.
d. Efectuar evaluacin neurolgica: el coma, la agitacin y las convulsiones expresan una afectacin severa del SNC. Tratar la agitacin y las convulsiones
con benzodiacepinas (BZD) inicialmente.
e. Obtencin de va endovenosa y analtica.
Evaluacin diagnstica general
a. Anamnesis: antecedentes patolgicos, tipo de txico, dosis, tiempo desde la

exposicin, intencionalidad suicida...
b. Exploracin fsica. Nivel de consciencia, constantes vitales, focalidad neurolgica, situacin cardiorrespiratoria, sndromes relacionados (colinrgico, anticolinrgico, simpaticomimtico, de abstinencia...).
c. Exploraciones complementarias: bsicas (hemograma, bioqumica con glucosa, iones, funcin renal y heptica, gasometra, coagulacin, ECG, radiografa
de trax y abdomen); y dirigidas (toxicologa en sangre y orina, metahemoglobinemia, carboxihemoglobinemia).
Tratamiento general
Variar en funcin del estado del paciente y del txico administrado, pero siempre se basarn en tres pilares fundamentales:
a. Medidas de soporte de las funciones vitales: descritas previamente.
b. Medidas para disminuir la absorcin del txico: depende de la va de intoxicacin. Va parenteral (aplicacin local de fro o torniquete); va respiratoria
(separacin del individuo de la atmsfera txica y oxigenacin); va conjuntival (lavado de ojos con suero fisiolgico o agua); va cutnea (retirar la ropa
contaminada y lavar la piel), y va digestiva (efectuar vaciamiento gstrico con
emticos o lavado gstrico; impedir la absorcin gastroentrica con catrticos
y absorbentes como el carbn activado; irrigacin intestinal, y eliminacin endoscpica o quirrgica del txico).
200
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Tratamiento especfico
Administracin de antdotos/antagonistas en funcin del txico causante de la

intoxicacin (ver cuadro 1).
Perodo de observacin: tratamiento y controles de mantenimiento

Seguimiento de las medidas teraputicas adoptadas y vigilancia del paciente
para observar signos de toxicidad no advertidos inicialmente, y detectar posibles
complicaciones de la intoxicacin o del tratamiento.
Actitud general ante una intoxicacin
c. Medidas para aumentar la eliminacin del txico absorbido: depender de la

va de eliminacin del txico absorbido. Eliminacin pulmonar (oxigenacin
y/o ventilacin mecnica); eliminacin heptica (N-acetilcistena en el caso
de la intoxicacin por paracetamol, y etanol en la intoxicacin por metanol y
etilenglicol): eliminacin renal slo en pacientes gravemente intoxicados por
sustancias hidrosolubles, monitorizados, y por parte de especialistas cualificados (diuresis forzada con o sin manipulacin del pH urinario); y eliminacin extrarrenal (hemodilisis, hemoperfusin, hemofiltracin, exsanguinotransfusin,
dilisis peritoneal, plasmafresis).
Medidas correctoras
Se basa en la aplicacin de medidas que corrijan las alteraciones que han causado
la intoxicacin. Consulta psiquitrica obligada en el caso de intento de autlisis.
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201
Cuadro de actuacin particular ante diferentes intoxicaciones
83. Cuadro de actuacin particular

ante diferentes intoxicaciones
Intoxicacin
Anticolinrgicos
Arsnico
Antdoto
Fisostigmina
Dimercaprol
Benzodiacepinas
-bloqueante
Flumacenilo
Glucagn
Cianuro
Digital
Etilenglicol
Hidrocarburos (tetracloruro de
carbono)
Hierro
Insecticidas organofosforados
Va de administracin
iv
im
Edetato
dicobltico
Nitrito de amilo
Nitrito sdico 3 %
Tiosulfato sdico 1%
Hidroxicobalamina
Fragmento Fab Ac
antidigital
600 mg
iv en 1 min.
0,2 ml
300 mg
12,5 g
4 g HCB y 8 g TIOS
Inhalatoria
iv
iv en 10 min.
iv en 60 min.
Ver cuadro.
iv
Etanol absoluto
0,6-1 g/kg iv en 15-30 minutos

Mantenimiento 66-100 mg/kg/h
Si alcoholismo crnico y/o hemodilisis,
159-200 mg/kg/h
iv
Fomepizol
Dosis inicial: 15 mg/kg

10 mg/kg/12 h
Perfusin iv durante
48 h
N-acetilcistena
Ver Paracetamol
Oral o iv
Dexferroxamina
Atropina
15-80 mg/kg/h
2 mg cada 10-30 min. (mx. 30 mg/d)
Perfusin iv
iv
Pralidoxima
30 mg/kg/4 h
iv
Obidoxima
im o iv lenta
Perfusin iv
Perfusin iv
Mercurio
Dimercaprol
Txicos metahemoglobinizantes (nitrito, nitratos, anilina,

nitrobenceno, azul metileno,
naftalina, fenacetina, aminofenol,
sulfamidas)
Metanol
cido ascrbico
Azul de metileno
0,25 g. Se puede repetir cada 2-4 h

(mx.10 mg/kg)
-Das 1 y 2: 2,5 mg/kg/4 h
-Da 3; 2,5 mg/kg/12 h
-Das sig.: 2,5 mg/kg/24 h x 10 das
1 g/8 h
0,1 0,2 ml/kg
Etanol absoluto
1 g/kg. Ver etilenglicol.
iv
Fomepizol
Dosis inicial: 15 mg/kg

10 mg/kg/12 h
Perfusin iv durante 48 h
5 mg cada 30 min (mx. 20 mg)
iv
Opiceos
Paracetamol
Biperideno si
distona aguda
Fisostigmina
Naloxona
N-acetilcistena
iv lenta en 3 min.
iv
Oral o iv
Plomo
Dimercaprol
1 mg cada 10 min. (mx. 4 mg)

0,01-0,03 mg/kg
Va oral. 150 mg/kg y despus 70 mg/kg
cada 4 horas hasta 17 dosis
Va intravenosa: 150 mg/kg en 15-30
minutos, despus 50 mg/kg en 4 h;
seguido de 100 mg/ en 16 h
-Das 1 y 2: 2,5 mg/kg/4 h
-Da 3; 2,5 mg/kg/12 h
-Das sig.: 2,5 mg/kg/24 h
50-75 mg/kg/d
0,04 mg/kg hasta la aparicin
de atropinizacin
1 mg repetible a los 15-30 minutos
iv
100 mg/6 h
150 mg/kg/d
1 milln UI/h
20-50 mg/kg/d
0,5-1 ml/kg en suero fisiolgico 1/10
iv
Perfusin iv continua
Perfusin iv continua
iv cada 6 h
iv
4 ml diluidos en 100 ml de SF
Puede repetirse a las 5 h
Perfusin iv 45 ml
Neurolpticos
Setas menos txicas
Setas ms txicas
Toxina botulnica
Escorpin
202
Dosis y dosis mxima

1 mg/10 min (mx 4 mg en 30 min.)
-Das 1 y 2: 2.5 mg/kg/4 h
-Da 3: 2,5 mg/kg/12h
-Das sig.: 2,5 mg/kg/24 h x 10 das
0,3 mg(3 ml) cada 30s (mx 2mg)
5-10 mg iv, si no responde,10 mg ms
Mantenimiento: 4 mg/h iv a disminuir
progresivamente
Edetato clcico
disdico
Atropina si signos
colinrgicos
Fisostigmina si
signos atropnicos
cido tictico
N-acetilcistena
Penicilina G sdica
Silimarina
Suero antibotulnico
A+B+ER
Suero antiescorpin
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im
Oral o iv
iv en 5 min.
im
iv
iv
Las benzodiacepinas (BZD) son los frmacos ms frecuentemente utilizados en

los intentos de autlisis. Son relativamente seguras y son muy poco frecuentes
las muertes atribuibles nicamente a sobredosis por BZD.
Clnica
Las manifestaciones clnicas son fundamentalmente neurolgicas: somnolencia,

disartria, ataxia, confusin mental, coma, irritabilidad, excitacin o delirio. Raras
veces produce alteraciones hemodinmicas. La depresin respiratoria es ms
grave en pacientes con patologa respiratoria crnica y ancianos.
Los niveles plasmticos de benzodiacepinas slo tienen utilidad diagnstica, no

pronstica, porque la gravedad no se correlaciona directamente con los niveles
sanguneos del fmaco.
Intoxicacin por benzodiacepinas
84. Intoxicacin por benzodiacepinas
Tratamiento
Medidas generales
Carbn activado.
Vaciamiento gstrico: aspiracin-lavado gstrico o provocacin del vmito con
jarabe de ipecacuana, segn el estado de consciencia.
Oxigenacin si hay depresin respiratoria (intoxicaciones mixtas).
Flumazenil a dosis inicial de 0,3 mg en bolus endovenoso, repetible cada 30 segundos hasta un mximo de 2 mg. En casos de coma profundo o depresin
respiratoria, iniciaremos una perfusin endovenosa de flumazenil a dosis iniciales
0,2-0,5 mg/h en 6 o 8 horas, incrementable progresivamente hasta una dosis
mxima de 1 mg/h.
Los efectos del flumazenil se detectan entre 1 y 5 minutos despus de su administracin y duran una hora. Puede provocar crisis convulsivas en pacientes
epilpticos en tratamiento con BZD y en la intoxicacin aguda conjunta con antidepresivos tricclicos, teofilinas, litio, propoxifeno, isoniazida, IMAO y cocana.
Tambin puede provocar un sndrome de abstinencia en pacientes con dependencia a las BZD.
Todos los pacientes precisan observacin inicial. Si no presentan complicaciones
y pueden deambular con normalidad, el alta se puede dar en pocas horas.
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203
Larga (>24 h)
Media-corta (5-24 h)
Ultracorta (>5 h)
Clonazepam
Clorazepato dipotsico
Clordiazepxido
Diazepam
Flurazepam
Halazepam
Ketazolam
Quazepam
Nitrazepam
Alprazolam
Bromazepam
Clobazam
Flunitrazepam
Loprazolam
Lorazepam
Lormetazepam
Oxazepam
Midazolam
Triazolam
Sospecha de intoxicacin
SOSPECHA DE INTOXICACIN POR BZD
Por anamnesis al paciente o acompaantes
Por clnica: somnolencia, disartria, ataxia, confusin mental,
coma y a veces irritabilidad, excitacin o delirio
Por respuesta al flumazenilo
Por determinacin de niveles de BZD (sangre u orina)
VALORACIN INICIAL DEL
PACIENTE
Constantes vitales,
estabilidad hemodinmica
Atencin al estado
cardiorrespiratorio y neurolgico
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Hemograma
Bioqumica e ionograma
Gasometra
Determinacin cualitativa de BZD
ECG
CONSCIENTE
Vaciamiento
gstrico.
Carbn
activado
INCONSCIENTE
ANTDOTO:
FLUMAZENIL
0,3 mg IV cada 30
segundos hasta un
mximo de 2 mg
DEPRESIN
RESPIRATORIA/COMA
Perfusin continua de
flumazenil: dosis inicial de
0,2-0,5 mg/h en 6 o 8
horas, incrementable hasta
dosis mxima de 1 mg/h
OBSERVACIN
MEDIDAS CORRECTORAS
204
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Valorar
I.O.T. si no
responde
La herona endovenosa es el opiceo ms frecuentemente consumido. Generalmente se encuentra mezclada con otras substancias adulteradas y en diferentes formas.
Se puede administrar por casi cualquier va: oral, nasal, inhalatoria, iv, im, sc y rectal.
Puede provocar sobredosis por sensibilidad no habitual al producto (factor idiosincrtico), errores de clculo de la dosis, mayor pureza del producto inyectado, inyeccin
de droga durante un tratamiento de deshabituacin con metadona, reincidencia en
el consumo... Podemos encontrar intoxicacin por otros opiceos (dihidrocodena,
cloruro mrfico y tramadol) utilizados en el tratamiento del dolor agudo y crnico.
Clnica
Disminucin del estado de consciencia, miosis puntiforme, depresin respiratoria,

retencin urinaria, disminucin de la temperatura cutnea, flush, e hipotona. Puede haber fiebre por la inyeccin de sustancias pirgenas. En sobredosis graves
puede haber depresin respiratoria y/o coma, paro respiratorio y edema agudo de
pulmn no cardiognico. Podemos encontrar signos de venopuncin en caso de
adictos por va parenteral, rabdomilisis o sndrome compartimental.
85 Intoxicacin por opiceos

y derivados
Analtica completa con determinacin de creatinquinasa (valoracin de posible

rabdomilisis); gasometra arterial (hipoxia y/o hipercapnia) o pulsioximetra; radiografa de trax (aspiracin pulmonar o un edema agudo de pulmn no cardiognico); radiografa de abdomen (body packer). La determinacin cuantitativa de
opiceos en sangre o en orina no es de gran valor diagnstico, ya que la historia
clnica y la respuesta a la naloxona es generalmente diagnstica.
Tratamiento: medidas generales
Soporte ventilatorio: mascarilla, ventilacin mecnica no invasiva o intubacin

con VM invasiva.
Va venosa y perfusin de suero fisiolgico.
Lavado gstrico, carbn activado y catrticos en caso de ingesta oral. La provocacin del vmito no est indicada por el peligro de broncoaspiracin.
En portadores de paquetes de opiceos (estmago, recto o vagina), stos debern extraerse con visualizacin directa. Dosis mltiples de carbn activado
y catrticos, o irrigaciones intestinales con polietilenglicol hasta que el lquido
rectal salga claro.
Naloxona: Respuesta inmediata y espectacular. Si no hay respuesta, dudaremos del diagnstico o sospecharemos asociacin con otros txicos.
Tratamiento sintomtico de las complicaciones. (Ver algoritmo).
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205
Intoxicacin por opiceos y derivados

SOSPECHA DE INTOXICACIN POR OPICEOS
Por anamnesis
Por clnica: somnolencia,
miosis, depresin
respiratoria...
Por respuesta a la naloxona.
Por determinacin de
opiceos en sangre u orina
VALORACIN INICIAL DEL

PACIENTE
Constantes vitales, estabillidad
hemodinmica
Atencin al estado
cardiorrespiratorio y
neurolgico
Intubacin y ventilacin mecnica

NALOXONA: IV, IM, SC o endotraqueal.
Dosis inicial: 0,03 mg/kg, repetible
hasta 10 mg mx
Opiceos de vida media larga:
0,1 ml/kg o perfusin de 0,4 mg/h
(mximo 0,8 mg/h)
EXPLORACIONES
COMPLEMENTRIAS
Hemograma
Bioqumica con CK
Gasometra
ECG
RX trax y/o abdomen
PARADA
RESPIRATORIA
NO
INGRESO EN UCI
OBSERVACIN
VALORAR OTROS
DIAGNSTICOS O
ASOCIACIN A
OTRAS DROGAS
S
RESPUESTA
NO
Naloxona iv, im
o sc (0,4 mg)
Toxicologa
Rx trax y/o
abdomen
ECG
EDEMA PULMONAR
NO
VALORAR VENTILACIN
MECNICA
OTRAS
COMPLICACIONES
VALORAR INGRESO
EN UCI
NO
ALTA
Broncoaspiracin: amoxi-clavulnico/clindamicina + aminoglicsido
Edema agudo de pulmn: soporte ventilatorio, restriccin de lquidos y dopamina
Crisis convulsivas. Naloxona excepto la intoxicacin por meperidina que se tratar con BDC
Hipotensin arterial. Decbito. SF dopamina
Cardiotoxicidad. Bicarbonato Na: 0,5-2 mg/kg en bolus iv y perfusin para mantener un pH arterial de
7,5
Rabdomilisis. Hidratacin; bicarbonato Na y diurticos.
Sndrome de abstinencia por administracin excesiva de naloxona. Benzodiacepinas. Los sntomas
vegetativos mejoran con clonidina
206
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El sndrome producido por la intoxicacin etlica depende de la tolerancia individual, la cantidad de etanol ingerida, el tiempo desde la ingesta y la presencia o
no de contenido gstrico
Diagnstico
Se basa en la anamnesis y en la deteccin de los sntomas y signos caractersticos. Generalmente, la correlacin entre la concentracin de alcohol en sangre y la
sintomatologa es la siguiente:
De 0,5 a 1 g/l: ataxia, desinhibicin y euforia. Fetor enlico, labilidad emocional.
De 1 a 2 g/l: agitacin, disartria, disminucin de la capacidad de reaccin y
alteracin de los movimientos finos y de la marcha.
Intoxicacin etlica aguda
86. Intoxicacin etlica aguda
De 2 a 3 g/l: temblor, ataxia, disminucin de la agudeza visual, diplopia y disminucin del estado de consciencia.
De 3 a 5 g/l: coma profundo, disminucin de los reflejos osteotendinosos profundos, midriasis, hipotermia, hipotensin, hipoglicemia y a veces, paro respiratorio. La dosis letal es de niveles entre 3,5 a 7 g/l y depende de la tolerancia
del paciente al etanol.
La glucemia mediante tira reactiva es el nico parmetro que necesariamente se
determinar en Urgencias a todo paciente con ingesta aguda de alcohol. El resto
de pruebas complementarias (analtica, ECG, Rx de trax, niveles de etanol en
sangre...) dependern de las dudas diagnsticas o de la aparicin de complicaciones.
Tratamiento
Mantener la va area libre.

Dieta absoluta mientras persista la alteracin del estado de consciencia.
Constantes vitales medidas de manera peridica.
- Lavado gstrico si existe ingesta asociada de frmacos. Si la ingesta es
nicamente de alcohol no es eficaz por la rpida absorcin del etanol en la
mucosa gstrica.
- Obtencin de una va venosa perifrica y administracin de suero glucosado al 5 %.
- Vitamina B1 (tiamina): en pacientes con alcoholismo crnico. Debe administrarse previamente al suero glucosado.
- Vitamina B6 (piridoxina): 300 mg cada 8 h iv diluida en suero glucosado al
5 %.
- Tiaprida: 100 mg/12 h iv si agitacin psicomotriz (o diazepam 5 mg iv lenta,
repitiendo a los 10 min. si es necesario). Los neurolpticos no son recomendables porque pueden producir hipotensin o convulsiones.
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207
Tratamiento de las complicaciones: hipoglicemia (glucosa iv), deshidratacin,

acidosis metablica (slo si pH < 7,2 con bicarbonato iv), fibrilacin auricular transitoria (no tratamiento).

SOSPECHA DE INTOXICACIN ETLICA AGUDA
Por anamnesis
Por clnica
Por determinacin de alcoholemia
Tiamina 100 mg im o iv en 10
minutos y despus SG al 5%
Tiaprida 100-200 mg en 100 ml
de SF si agitacin (o BZD)
EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
Hemograma
Bioqumica
Equilibrio venoso
ECG
RX trax
Alcoholemia
CONSCIENTE
NO
OBSERVACIN
Via area libre

Sonda nasogstrica
Niveles de etanol
Valorar otros txicos
ALTA
Tiamina 100 mg im o
iv en 10 minutos y
despus SG al 5%
Tiaprida 100-200 mg
en 100 ml de SF si
agitacin (o BZD)
FOCALIDAD NEUROLGICA
NO
TC CEREBRAL
NO
PATOLGICO
OBSERVACIN Y/O INGRESO
VALORACIN NEUROCIRUGA
208
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Los ADT son de absorcin rpida por va oral, liposolubles, de metabolismo heptico, vida media larga y eliminacin por la bilis. Es una intoxicacin frecuente y
grave. Los ms utilizados son la imipramina, la clomipramina y la amitriptilina.
Clnica
Las manifestaciones clnicas derivan de las propiedades anticolinrgicas de estos

frmacos.
Efectos cardiovasculares: arritmias ventriculares y supraventriculares, bloqueo
auriculoventricular, hipotensin arterial.
Efectos en el SNC: confusin, agitacin, alucinaciones, convulsiones, depresin respiratoria y coma.
Accin anticolinrgica: hiperpirexia, sequedad de mucosas, midriasis, retencin
urinaria e ilio intestinal.
Se considera que una dosis superior a 10 mg/kg puede ser letal. Los valores plasmticos se correlacionan con la duracin del complejo QRS en el ECG y el riesgo
de complicaciones. Un QRS superior a 0,11 seg indica riesgo de convulsiones y
arritmias; un QRS superior a 0,16 seg indica un gran riesgo de arritmias intensas
e hipotensin grave.
Solicitaremos un hemograma, bioqumica con ionograma, gasometra, niveles
plasmticos de ADT y ECG.
Intoxicacin por antidepresivos tricclicos
87. Intoxicacin por antidepresivos

tricclicos (ADT)
Tratamiento
Medidas generales
Monitorizacin continua del ritmo y de la frecuencia cardaca.
Canalizacin de una va venosa perifrica y perfusin de suero fisiolgico.
Oxigenoterapia: segn el resultado de la gasometra.
Eliminacin del txico: lavado orogstrico (ingesta en las 12 horas previas); carbn activado (50 g) de manera sistemtica y repetida.
Tratamiento sintomtico de las complicaciones
Parada cardiorrespiratoria: maniobras de reanimacin cardiopulmonar avanzada teniendo presente que administraremos precozmente bicarbonato sdico,
no utilizaremos antiarrtmicos de las clases Ia y Ic y mantendremos las maniobras de RCP durante un periodo mnimo de una hora.
Prolongacin del QRS, arritmias ventriculares y/o hipotensin arterial: corregir la
acidosis metablica y mantener un pH arterial alrededor de 7,5. El tratamiento
de la hipotensin mantenida y de las arritmias se describe en el algoritmo. Observacin sin arritmias entre 24 y 48 horas (recurrencias a los 3-5 das).
Crisis convulsivas: benzodiacepinas o fenobarbital si son duraderas. La difenilhidantona puede aumentar la cardiotoxicidad de los ADT.
Hipertermia: con medidas fsicas
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209
La fisostigmina, clsicamente utilizada para tratar los efectos anticolinrgicos

de los ADT, no est indicada actualmente porque puede agravar la
cardiotoxicidad (bradicardia grave e incluso asistolia) y precipitar la aparicin
de crisis convulsivas.

SOSPECHA DE INTOXICACIN POR ADT
Por anamnesis
Por clnica
Por determinacin de niveles en plasma
EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
Monitorizacin ECG
Hemograma
Bioqumica e iones
Gasometra arterial
Niveles de ADT en
plasma
MEDIDAS GENERALES
Monitoritzacin
O2
Lavado orogstrico
Carbn activado (50 g)
NO
COMPLICACIONES
RCP avanzada
(mnimo 1 hora)
OBSERVACIN
6 HORAS
PARADA
CARDIORRESPIRATORIA
RUIDOS
PERISTLTICOS
o bien...
Corregir la acidosis
S. fisiolgico
Dopamina
Adrenalina
HIPOTENSIN/SHOCK
NO
S
o bien...
OBSERVACIN
12 HORAS
CARBN
ACTIVADO
PROLONGACIN QRS
O ARRITMIAS
ALTA
o bien...
CONVULSIONES
INGRESO EN UCI
210
ndice
Bicarbonato Na 1 M: 0,5-2
mEq/kg en bolus iv y
despus en perfusin
Taquicardia ventricular:
lidocana 100 mg en bolus
iv lenta (> 2 min), seguida,
si es necesario, de
perfusin (100 mg en 250
ml de SG 5%) a 1 mg/min.
(dosis total de 300 mg)
BAV completo o de
segundo grado Mobitz II
o bradicardia extrema
sintomtica: isoproterenol (0,5-3 g/min.
incrementndose hasta un
mximo de 20 g/min.), o
bien un marcapasos
temporal
Benzodiacepinas
Fenobarbital
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El paracetamol es el analgsico ms frecuentemente utilizado. Se metaboliza casi

todo en el hgado y por eso su toxicidad es fundamentalmente heptica.
Clnica
La clnica puede variar en funcin de la dosis ingerida y de la patologa (fundamentalmente heptica) previa a la intoxicacin. Se describe en la tabla 1. En los
pacientes que superan el cuadro clnico y tienen afectacin heptica, las pruebas
de funcin heptica se normalizan al quinto da de la ingesta. La recuperacin ad
integrum del hgado se produce 2 -3 meses despus.
Solicitaremos de forma seriada hemograma con frmula leucocitaria, bioqumica

con funcin renal y heptica, electrlitos, coagulacin, valores plasmticos de
paracetamol, gasometra arterial, ECG, y radiografa de trax. El riesgo de hepatotoxicidad est en funcin de los niveles plasmticos de paracetamol en sangre
y se valora segn el nomograma de Rumack-Matthews.
Intoxicacin por paracetamol
88. Intoxicacin por paracetamol
Tratamiento
Medidas generales
Soporte ventilatorio slo en casos de insuficiencia heptica fulminante.
Lavado gstrico en las primeras 2 horas despus de la ingesta.
Carbn activado en las primeras cuatro horas a dosis de 1 g/kg.
Si vmitos: metoclopramida u ondansetrn.
Insuficiencia renal grave: hemodilisis.
Hipoglicemia: suero glucosado.
Tiempo de protrombina alargado: vitamina K. Si est alargado tres o ms veces,
plasma fresco congelado.
N-acetilcistena (NAC). Eficaz durante las primeras 8 horas, de manera parcial
hasta las 12 horas e ineficaz a partir de las 15 horas. Indicado ante una ingesta
de una dosis total de paracetamol > 7,5 g en adultos (> 150 mg/kg en nios),
ingesta fraccionada o niveles plasmticos de rango txico segn el nomograma
de Rumack-Matthews. Antes de 4 horas los niveles no son valorables porque el
paracetamol todava no ha llegado a su pico mximo en suero. Tres o cuatro horas despus del inicio del tratamiento, repetiremos los niveles plasmticos de paracetamol. Si estn por debajo de la lnea inferior, suspenderemos el tratamiento.
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211
200
150
NIVELES DE PARACETAMOL
EN SANGRE (g/L)
Nomograma de Rumack-Matthews:
100
50
PROBABLE
TOXICIDAD
20
POSIBLE
TOXICIDAD
10
5
2
4h
8h
12 h
16 h
20 h
24 h
28 h
HORAS TRANSCURRIDAS DESDE LA INGESTA
Tabla 1.
Fase I Entre 0 a 24 horas postingesta. Asintomtico o nuseas, vmitos,
anorexia, sudoracin y malestar abdominal.
Fase II Entre 24 a 36 horas. Nuseas, vmitos, dolor en hipocondrio derecho. Tiempo de protrombina alargado y aumento de bilirubina
indirecta.
Fase III Entre 36 a 72 horas. Incremento de transaminasas, LDH, bilirubina, fosfatasas alcalinas, alargamiento del tiempo de protrombina.
Fase IV Entre 72 a 120 horas. Ictericia, dolor en hipocondrio derecho, hemorragias, confusin, letargia, encefalopata heptica, sndrome
hepatorrenal, coma y ocasionalmente, muerte. La hipoglucemia
es un signo de mal pronstico.
Fase V Entre de 6 a 8 das. Muerte por coma heptico, acidosis metablica y fracaso renal agudo asociado (1-2 %). La necrosis heptica
no aparece en un 20 % de los casos.
212
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SOSPECHA DE
INTOXICACIN POR
PARACETAMOL
Por anamnesis
Por clnica
Por niveles de
paracetamol en
plasma
EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
Hemograma
Bioqumica y ionograma
Gasometra
Bilirrubina, transaminasas
Niveles de paracetamol
ECG y RX trax
< 4 HORAS DE
LA INGESTA
Lavado gstrico
Carbn activado
o bien...
A las 4 h
< 36 HORAS DE
LA INGESTA
CONTROL DE
NIVELES DE
PARACETAMOL
COMPLICACIONES
Insuficiencia heptica
Nuseas: metoclopramida (20 mg iv)
incrementable hasta
1 mg/kg u ondansetrn
(0,15 mg/kg iv)
Insuficiencia renal:
hemodilisis
Hipoglicemia: suero
glucosado
Tiempo de protrombina
alargado: vitamina K
(10-20 mg iv) o plasma
fresco congelado
INGRESO +/- UCI
ZONA DE
HEPATOTOXICIDAD
TRATAMIENTO
EMPRICO CON NAC
Si ingesta > 7,5 g
o fraccionada
NO
Sospecha de intoxicacin por paracetamol
OBSERVACIN
TRATAMIENTO CON NAC

Va oral. Dosis inicial de 150 mg/kg en agua
o zumo, y despus 70 mg/kg cada 4 horas
hasta 17 dosis
Va intravenosa (si vmitos). Dosis inicial de
150 mg/kg en 150 ml de SG al 5% en 15-30
minutos, despus 50 mg/kg en 500 ml de
SG al 5 % en 4 horas; y posteriormente 100
mg/kg en 1.000 ml de SG al 5 % en
16 horas
En las intoxicaciones que provocan una
insuficiencia heptica, el tratamiento con NAC
debe continuar 80-96 horas ms
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213
Intoxicacin por salicilatos
89. Intoxicacin por salicilatos

El prototipo de los salicilatos es el cido acetilsaliclico (AAS). La dosis txica de

salicilatos en el adulto es de 10 g y letal a partir de 20 g. Valores de salicilemia
superiores a 300 mg/l son txicos, y graves por encima de 1.000 mg/l.
Clnica
1. Intoxicaciones leves (< 400 mg/l): mucositis, cefalea, tinitus, hipoacusia, vrtigo,
sudoracin profusa, eritema cutneo, taquicardia, nuseas, vmitos, malestar
abdominal, perforacin gstrica, confusin mental y letargia.
2. Intoxicaciones moderadamente graves (600-950 mg/l): hiperventilacin (alcalosis respiratoria inicial y, posteriormente acidosis metablica), deshidratacin,
taquicardia, hipotensin, sudoracin intensa, hipertermia, hipo o hipernatremia, hipopotasemia (que puede provocar arritmias), hipocalcemia (tetania y
parestesias).
3. Intoxicaciones muy graves (> 1.000 mg/l): edema cerebral, delirio, agitacin,
confusin, coma y crisis convulsivas. Edema agudo de pulmn no cardiognico (en un 35 %), insuficiencia renal y/o heptica.
En mujeres jvenes pueden aparecer petequias en el cuello, cara y hemorragias
subconjuntivales, si bien la hemorragia y la hipoprotrombinemia son muy raras.
Solicitaremos cada 4 horas: gasometra arterial, hemograma con frmula leucocitaria, pruebas de coagulacin, protenas totales, electrlitos, calcio, transaminasas, creatinina, anlisis de orina (pH y sedimento). Los valores plasmticos de
salicilatos son pronsticos a partir de las 6 horas de la ingesta.
Tratamiento
Medidas generales
Oxigenacin y/o ventilacin mecnica.
Canalizacin de una va venosa perifrica e hidratacin.
Lavado gstrico en las primeras 8 horas de la ingesta (12 h si el preparado es
de proteccin entrica).
Carbn activado en dosis repetidas. Poco efectivo 2 horas despus de la ingesta.
Irrigacin total del intestino (comprimidos de liberacin retardada) hasta que el
lquido rectal salga claro.
Alcalinizacin de la orina y diuresis forzada alcalina.
Hemodilisis si salicilemia > 1.000 mg/l, en presencia de insuficiencia renal o
heptica, alteracin del nivel de consciencia, crisis convulsivas, edema pulmonar, coagulopata o una acidosis metablica refractaria al tratamiento.
Tratamiento sintomtico de las complicaciones. Ver algoritmo.
214
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Nomograma de Done
SALICILATOS EN SUERO (mg/l)
2.000
1.600
1.200
1.000
800
GR
600
MO
AV
E
DE
400
RA
LE
VE
AS
IN
200
DO
TO
M
TIC
100
0
12
24
36
48
60
HORAS TRANSCURRIDAS
POST INGESTIN
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215
Sospecha de intoxicacin por salicilatos

EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
Hemograma
Gasometra
Coagulacin
Salicilemia
ECG y RX trax
SOSPECHA DE INTOXICACIN POR

SALICILATOS
Por anamnesis
Por clnica
Por niveles de salicilatos en plasma
Lavado gstrico
Carbn activado
Hidratacin
Alcalinizacin de la orina si no hay
edema pulmonar ni cerebral
SALICILEMIA > 1.000 mg/L
OTROS CRITERIOS
DE HEMODILISIS
HEMODILISIS
INGRESO EN UCI
o bien...
SALICILEMIA 500-1.000 mg/L
o bien...
SALICILEMIA < 500 mg/L
y asintomtico
Diuresis forzada
alcalina
Controles analticos
cada 4 horas
OBSERVACIN 6h
CONTROL
ANALTICO
INGRESO
ALTA
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES

Acidosis metablica. Bicarbonato Na 1 M (3-5 mEq/kg en 2-4 horas iv)
Hiponatremia grave. Calcularemos el dficit de sodio (Na+ (mEq) = (130 sodio srico) x
0,6 x peso de paciente (kg)) y administraremos la mitad en las primeras 12 horas
Hipernatremia. Suero glucosado al 5 % o suero hipotnico (0,45%)
Crisis convulsivas. Benzodiacepinas
Tetania. Glucobionato clcico al 10 % iv (225 mg de calcio elemento en 100 ml de SG al
5 % en 15 minutos)
Hemorragias. Vitamina K (10-20 mg iv)
Rabdomilisis. Hidratacin; bicarbonato sdico y furosemida
Edema agudo de pulmn. No responde a la administracin de digoxina o diurtico. Se
tratar con intubacin endotraqueal, oxgeno y presin positiva telespiratoria (PEEP)
Disminucin del nivel de consciencia. Glucosa iv Puede existir hipoglucemia en el SNC
sin que se manifieste en las cifras plasmticas de glucosa
Hipertermia. Medidas fsicas.
Sangrado digestivo. Anti-H2 como la ranitidina (50 mg/8 h iv) y sucralfato (1 g/8 h vo)
PARTICULARIDADES DEL TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIN POR OTROS AINE
NO SALICLICOS
La diuresis forzada alcalina y la diuresis alcalina no son eficaces
La hemodilisis y la hemoperfusin son ineficaces
216
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Los neurolpticos ms utilizados son las fenotiacinas. Tienen un ndice teraputico relativamente alto y es infrecuente la intoxicacin grave, aunque siempre son
peligrosos. Otros frmacos no neurolpticos (antiemticos o estimulantes de la
motilidad intestinal) pueden producir cuadros extrapiramidales similares al de los
neurolpticos.
Clnica
Manifestaciones neurolgicas. Somnolencia, letargia, disartria, ataxia, delirio,

agitacin, depresin respiratoria y convulsiones. Trastornos extrapiramidales,
reacciones parkinsonianas, acatisia, agitacin motora, discinesias...
Manifestaciones cardiovasculares. Hipotensin ortosttica, taquicardia compensadora, ocasionalmente trastornos de la conduccin y arritmias (inversin
de ondas T, QRS ensanchado, prolongacin del intervalo QT o del PR, taquicardia y arritmia ventricular, torsade de pointes).
Manifestaciones anticolinrgicas.
Otros. Miosis y rabdomilisis.
Intoxicacin por neurolpticos
90. Intoxicacin por neurolpticos
Pruebas complementarias
Solicitaremos una analtica completa y un ECG (monitorizacin si es necesario).
Tratamiento
Lavado gstrico y administracin de carbn activado. Se puede realizar hasta

6-12 horas despus de la ingesta. El uso de carbn en dosis repetidas es controvertido.
Diuresis forzada, la hemodilisis y la hemoperfusin son ineficaces.
Hipotensin: suero fisiolgico o Ringer lactato. Si no responde, noradrenalina.
La dopamina no est indicada en esta intoxicacin.
Crisis convulsivas: benzodiacepinas como el midazolam o el diazepam. Si no
son efectivas, utilizaremos fenobarbital administrado en una unidad de cuidados intensivos. La difenilhidantona no es til en este caso.
Distonas agudas: biperideno. En el caso de la acatisia se podr aadir loracepam y propranolol.
Taquicardia ventricular: lidocana. El bicarbonato sdico puede ser til como
coadyuvante al tratamiento de las arritmias con QRS ancho.
Sndrome anticolinrgico (en pacientes sin alteraciones de la conduccin en
el ECG): fisostigmina. Sern necesarias dosis repetidas porque la duracin de
la accin es de 20-60 minutos. Es muy importante tener en cuenta los posibles efectos secundarios (crisis convulsivas, crisis colinrgicas, bradiarritmias
o asistolia) y monitorizar al paciente.
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217
Intoxicacin por neurolpticos
Sospecha de intoxicacin por neurolpticos

SOSPECHA DE
INTOXICACIN POR
NEUROLPTICOS
Por anamnesis
Por clnica
EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
Hemograma
ECG y RX trax
Lavado gstrico
Carbn activado. Eficaz hasta 12 horas
post-ingesta por el efecto anticolinrgico de los NRL
Hipotensin: S. fisiolgico o Ringer Lactato. Si no responde, noradrenalina (0,05-0,5
g/kg/min.)
Convulsiones: midazolam (0,1 mg/kg iv repetible hasta un total de 0,4 mg/kg o 0,2
mg/kg im); o diazepam (10 mg iv repetible hasta un total de 40 mg). Si no es efectivo,
utilizaremos fenobarbital
Distonias agudas: biperideno (5 mg i.v. repetible a intervalos de 30 min. hasta 20 mg.
mx.). Si acatisia, aadir loracepam (2 mg/8 h) y propranolol (10-20 mg/8 h)
Taquicardia ventricular: lidocana (100 mg iv lenta, repetible a dosis de 50 mg cada 5
minutos hasta un total de 200 mg). Despus perfusin iv con 1.000 mg en 500 ml de SF a
2 mg/min (60 ml/h), incrementando progresivamente la perfusin hasta el control de la
arritmia, la aparicin de efectos secundarios o dosis mxima de 120 ml/h. Bicarbonato
sdico como coadyuvante
Sndrome anticolinrgico en pacientes sin alteraciones de la conduccin en el ECG se
pueden tratar con fisostigmina (1 mg iv lenta (3 min.) repetible cada 10 minutos (mximo
4 mg en 30 minutos). Es necesario monitorizar al paciente
SNDROME NEUROLPTICO MALIGNO

Es un fenmeno idiosincrtico raro y potencialmente mortal que puede aparecer con una
sola dosis de un neurolptico o con el tratamiento crnico
CLNICA: rigidez musculoesqueltica, hipertermia, taquicardia, alteraciones de la tensin
arterial, rabdomilisis, mioglobinria y alteraciones de la consciencia
ANALTICA: elevacin de creatinquinasas, enzimas hepticas y leucocitos
TRATAMIENTO: Dantroleno a dosis de 2,5 mg/kg via iv. Si no hay respuesta a los pocos
minutos, administraremos 1-2 mg/kg iv cada 5-10 minutos hasta un mximo de 10 mg/kg
y continuar con 1-2 mg/kg/6 h iv Cuando ceda la clnica administraremos 4 mg/kg/d vo
en dosis nica durante 2-3 das
218
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La intoxicacin por -bloqueantes puede ser muy grave, sobre todo si el paciente
es cardipata y/o toma otros frmacos con efectos cardiovasculares. Los sntomas txicos aparecen entre 1 y 3 horas despus de la ingesta, excepto en el
sotalol, en que pueden aparecer hasta 48 horas despus.
Clnica
Manifestaciones cardiovasculares: bradicardia sinusal intensa, bloqueo auriculoventricular (BAV), ritmo nodal o idioventricular, hipotensin arterial grave,
shock cardiognico, insuficiencia cardaca, asistolia.
Manifestaciones neurolgicas: crisis convulsivas, delirio, depresin respiratoria,
coma.
Otros: hipoglicemia e hiperglicemia, hiperpotasemia, broncoespasmo, espasmo esofgico, hipocalcemia.
Intoxicacin por betabloqueantes
91. Intoxicacin por betabloqueantes
Analtica general con glicemia y determinacin de iones cada 2-4 horas. En el

ECG podremos observar las arritmias antes descritas y adems un aumento del
intervalo PR o un QRS ensanchado en casos graves. (Sotalol: alargamiento del
espacio QT y arritmias ventriculares como la torsade de pointes).
Tratamiento
Medidas generales (ver algoritmo).
Podemos destacar que la ventilacin mecnica, previa a la intubacin endotraqueal, con oxgeno al 100% disminuye la cardiotoxicidad del -bloqueante, y que
el jarabe de ipecacuana est contraindicado.
Bradicardia sinusal leve sin hipotensin. Atropina.
Bradicardia sinusal grave y/o BAV con ritmo de la unin o ventricular. Glucagn.
Aumenta la contractilidad miocrdica y la frecuencia cardaca. Si no hay respuesta, administraremos adrenalina. Si no se consigue una frecuencia cardaca adecuada colocaremos un marcapasos externo o un electrocatter. Defectos graves
de la conduccin pueden mejorar con bicarbonato sdico (1 mEq/kg por va iv).
Hipotensin arterial. Si PVC disminuida, administraremos suero fisiolgico. Si
PVC aumentada, administraremos los frmacos descritos anteriormente.
ndice
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219

220
Crisis convulsiva. Benzodiacepinas.La difenilhidantona debe evitarse por efectos sobre la conduccin cardaca.
Broncoespasmo. -adrenrgicos nebulizados y/o con teofilina iv.
Hipoglicemia. Suero glucosado hipertnico.
Hiperpotasemia. Medidas habituales. El salbutamol es el frmaco fisiopatolgicamente ms adecuado.
Hipocalcemia. Glucobionato clcico al 10 % .
La atropina es poco efectiva porque slo aumenta la frecuencia cardaca transitoriamente en un 25% de los pacientes, y no tiene efectos sobre la tensin arterial. Ante un cuadro clnico sugestivo de intoxicacin por
-bloqueantes, la nula respuesta tras la administracin de 1 mg de atropina
ratifica el diagnstico.
ndice
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SOSPECHA DE INTOXICACIN
POR -BLOQUEANTES
Por anamnesis
Por clnica
Por ECG
EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
Hemograma
ECG y RX trax
Oxigenacin y/o ventilacin

Lavado gstrico
Carbn activado en dosis repetidas
Irrigacin intestinal
Si nuseas o vmitos: metoclopramida
u ondansetrn
Intoxicaciones graves con insuficiencia
renal: hemoperfusin o hemodilisis
S
BRADICARDIA LEVE
SIN hipoTA
Sospecha de intoxicacin por -bloqueantes
Atropina
o bien...
BRADICARDIA
GRAVE O BAV
PVC : S. fisiolgico
o bien...
HIPOTENSIN
PVC: glucagn
o bien...
Glucagn: bolus iv inicial de 5-10 mg,

si no hay respuesta, bolus de 10 mg.
Despus, perfusin iv de 4 mg/h a
disminuir progresivamente
Si no funciona...
Adrenalina: en perfusin iv a 1-10 g/min.

iniciando a 1 g/min. e incrementando en
1 g/min. cada 5 minutos hasta respuesta
Si no funciona...
Crisis convulsiva: Benzodiacepinas
Broncoespasmo: -adrenrgicos
nebulizados y/o con teofilina iv
Hipoglicemia. S. glucosado hipertnico
Hiperpotasemia. Salbutamol (0,5 mg iv
en 100 mg de SF en 20 minutos)
Hipocalcemia. Glucobionato clcico al
10 % iv (225 mg de calcio elemento en
100 ml de SG al 5 % en 15 minutos)
Despus perfusin iv continua a
2 mg/kg/h
ndice
MCP externo o electrocatter
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221
Intoxicacin por cocana
92. Intoxicacin por cocana

La cocana es un alcaloide natural que encontraremos en forma de clorhidrato

de cocana (va nasal, oral o iv) o de crack (fumada). La dosis letal es variable y
depende de la tolerancia.
Clnica
Efectos simpaticomimticos: euforia, disminucin de la fatiga, midriasis, sudoracin, hipertermia, agitacin.

Efectos neurolgicos: coma, crisis convulsivas, hemorragia cerebral, vasospasmo cerebral.
Cardiovasculares: taquicardia, hipertensin arterial, arritmias, infarto agudo de
miocardio, estenosis de las arterias coronarias, aumento de la arteriosclerosis y
diseccin de aorta.
Otros: coagulacin intravascular diseminada, rabdomilisis e isquemia intestinal.
El diagnstico es fundamentalmente clnico. Solicitaremos una analtica, un ECG,
y una TC. La determinacin de cocana en orina nos ayudar.
Tratamiento
Medidas generales
Oxigenoterapia.
Control horario de la presin arterial y diuresis.
Agitacin o psicosis. La agitacin se tratar con benzodiacepinas como midazolam o lorazepam. Los neurolpticos deben evitarse porque su efecto anticolinrgico puede dificultar el enfriamiento al impedir la sudoracin.
Crisis convulsivas. Midazolam iv o im. Alternativas: diazepam, valproato, difenilhidantona.
Sndrome coronario agudo. Se tratar de la manera habitual, pero deben evitarse los -bloqueantes.
Hipertensin arterial. Si es leve o moderada, acostumbra a responder a la administracin de benzodiacepinas. Si es grave, labetalol o nitroprusiato. El propanolol est contraindicado.
Edema agudo de pulmn cardiognico. Tratamiento habitual.
Arritmias. Tratamiento habitual. Generalmente las arritmias supraventriculares
responden a las benzodiacepinas.
Rabdomilisis. Hidratacin, bicarbonato sdico 1 M para mantener un pH urinario > 7,5 y furosemida.
222
ndice
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POR COCANA
Por anamnesis
Por clnica
Por determinacin de cocana
en orina
EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
Analtica
Determinacin en orina
ECG
Rx trax
TC craneal
Oxigenoterapia: Ventimask al 50%

Control horario de FC y diuresis
AGITACIN O
PSICOSIS:
Midazolam (0,2 mg/kg
im o 0,1 mg/kg iv).
Lorazepam (1-2 mg/4
h vo o sl)
SNDROME
CORONARIO
AGUDO: AAS,
nitritos, morfina...
No -bloqueantes
CRISIS CONVULSIVA:
Midazolam (0,1 mg/kg iv
repetible hasta 0,4 mg/k mx.,
o 0,2 mg/kg im). Alternativas:
diazepam, valproato,
difenilhidantona o lidocana
EDEMA AGUDO
DE PULMN:
vasodilatadores,
diurticos...
HIPERTENSIN:
Benzodiacepinas.
Labetalol (20 mg/5 min en
bolus iv hasta el control de TA
o mx. 100 mg. Si es
necesario, perfusin iv a 0,5-2
mg/min hasta el control de la
TA o mx. 300 mg
Nitroprusiato (1 g/kg/min.
incrementable hasta 3
g/kg/min.). El propanolol est
contraindicado
ndice
Intoxicacin por cocana
Sospecha de intoxicacin por cocana
RABDOMILISIS:
Hidratacin;
bicarbonato Na 1 M
para mantener un pH
urinario > 7,5;
furosemida (de inicio,
60 mg, despus 20
mg/6 h)
ARRITMIAS:
antiarrtmicos
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223
Portadores humanos de drogas
93. Portadores humanos de drogas

lvarez Soto, A.; Garca Barrassa, A.
Sospecha de ser portador humano de drogas
Body packers. Ingieren muchos

gramos de cocana o herona
envueltos en bolsas con la intencin
de traficar, recubiertas de muchas
capas de preservativos de ltex.
Viajan en avin hasta su destino
Body stuffers. Tragan

rpidamente drogas ilegales para
no ser detenidos por la polica.
Cantidades limitadas de drogas
mal envueltas y sin la proteccin
adecuada ante la digestin
CLNICA: nos dir qu

tipo de droga llevan si
se rompe una bolsa
Mltiples cuerpos
extraos a lo largo del
tracto digestivo
RX ABDOMEN si
envoltorio radioopaco
Cuerpo extrao nico o

de pequeo tamao
Evacuacin del tracto

digestivo con solucin
de polietilenglicol
TRATAMIENTO SI
ASINTOMTICO
Evacuacin del tracto

digestivo con solucin de
polietilenglicol
Carbn activado (1 dosis)
TRATAMIENTO SI SE
ROMPEN LAS BOLSAS
Herona: evacuacin del tracto digestivo, intubacin, naloxona.

Cocana: benzodiacepinas, intubacin si precisa, laparotoma de
urgencia para extraer las bolsas
224
ndice
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Es relativamente frecuente entre los pacientes tratados con digitlicos de manera

crnica, y la insuficiencia renal es el factor precipitante ms importante.
Clnica
Manifestaciones gastrointestinales: nuseas, vmitos, dolor abdominal, anorexia y raramente diarrea e hipo.
Manifestaciones neurolgicas: cefalea, somnolencia, dolores neurlgicos maxilares, confusin y delirio.
Manifestaciones visuales: visin borrosa, escotomas, visin con halos de colores, discromatopsia.
Manifestaciones cardacas: cualquier tipo de alteracin de la frecuencia y el
ritmo. En la intoxicacin crnica es ms frecuente la bradiarritmia y la hipopotasemia. En la aguda, la taquicardia y la hiperpotasemia.
Intoxicacin por digitlicos
94. Intoxicacin por digitlicos
Solicitaremos una analtica con electrlitos y una monitorizacin electrocardiogrfica. Una radiografa de trax nos mostrar si hay insuficiencia cardaca (ICC). Los
niveles de digoxinemia son tiles pero no siempre se correlacionan con la clnica.
Tratamiento
Medidas generales
Oxigenoterapia.
El lavado orogstrico slo en intoxicaciones intencionadas masivas de menos
de una hora de evolucin.
Administracin de carbn activado por vo o SNG.
Si potasio plasmtico normal o bajo (intox. crnica), lo aumentaremos hasta
niveles plasmticos alrededor de 5 mEq/l. Si potasio superior a 5,5 mEq/l (intox.
aguda), medidas para bajarlo. Corregiremos alteraciones del magnesio.
Bradiarritmias. Cuando sean sintomticas, se tratarn con atropina pero si no
hay respuesta, est indicada la implantacin de un electrocatter. El uso de
isoproterenol debe evitarse por el riesgo de precipitar arritmias ms graves.
Bloqueo auriculoventricular (BAV). Marcapasos transitorio o intracavitario
Taquicardia supraventricular. Verapamilo.
Taquiarritmias ventriculares. Difenilhidantona o lidocana. En caso de fibrilacin
ventricular (FV), cardioversin elctrica (de alto riesgo por riesgo de asistolia),
con choques de baja energa (35-50 J). No utilizar -bloqueantes, quinidina,
procainamida ni disopiramida.
Tratamiento especfico: anticuerpos antidigital (ver algoritmo).
Es preferible sobrepasar la dosis a quedarse corto. Si aparecen recurrencias de
arritmias u otras complicaciones, administrar nuevas dosis. Si se administran
como indicacin profilctica, la dosis inicial debe ser la mitad de la habitual.
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225
Intoxicacin por digitlicos
Sospecha de intoxicacin por digitlicos

SOSPECHA DE INTOXICACIN POR DIGITLICOS
Por anamnesis
Por clnica
Por niveles de digoxinemia
EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
Analtica
ECG
RX trax
Digoxinemia
Oxigenoterapia
Lavado orogstrico
Carbn activado. (0,5-1 g/kg cada 4 h)
Mantener el K+ alrededor de 5 mEq/L
BRADIARRITMIAS
SNTOMAS
NO
OBSERVACIN
Atropina: 1-2 mg
en bolus iv
o bien...
BLOQUEO
AURCULO-VENTRICULAR
ELECTROCATTER
o bien...
Verapamilo: 5 mg diluidos en 8
cc de SF en 10 min. iv. Repetible
cada 20 min. (mx. 20 mg)
TAQUICARDIA
SUPRAVENTRICULAR
o bien...
TAQUIARRITMIA
VENTRICULAR
Difenilhidantona: 18 mg/kg en 150 ml de SF en 30

minutos. Dosis de mantenimiento a 6 mg/kg/h
Lidocana: 100 mg iv lenta (> 2 min.), y despus
perfusin iv a 1 mg/min (dosis total 300 mg)
Cardioversin elctrica (FV) (35-50 J)
ANTICUERPOS ANTIDIGOXINA (perfusin iv de 30 minutos)*. Indicaciones:

1. Bradiarritmias graves
2. BAV de segundo o tercer grado
3. Arritmias ventriculares, sobre todo si hay compromiso hemodinmico
4. K+ > 5 mEq/l en la intoxicacin aguda pura
5. Digoxinemia > 10 ng/ml en la intoxicacin aguda pura
6. Ingesta de digoxina (intoxicacin aguda pura) de ms de 10 mg en adultos o de 4 mg en nios
7. Empricamente en casos de bradicardia grave de etiologa desconocida
La respuesta al tratamiento se mide mediante la clnica y el ECG
*Frmula para calcular la cantidad de anticuerpos antidigoxina
1. Si se conoce la cantidad de digoxina ingerida (mg): dosis de anticuerpos (mg) = digoxina
ingerida (mg) x 0,8 x 80
2. Si se conocen los valores plasmticos: dosis de anticuerpos (mg) = digoxinemia (ng/ml) x peso
del paciente (kg) x 0,448
3. Si se desconoce la cantidad ingerida y los valores plasmticos, pero se supone una ingesta
masiva: dosis de anticuerpos de 400 a 600 mg
Estas frmulas consideran que cada 80 mg (1 vial) de anticuerpos fijan 1 mg de digoxina.
Asumimos que la digoxina tiene una biodisponibilidad del 80 %
226
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Clnica
Pueden originar el sndrome serotoninrgico, un diagnstico clnico que debe hacerse por exclusin y que se caracteriza por: taquicardia, escalofros, hipertermia,
agitacin, mioclonas, hiperreflexia, rigidez muscular, diaforesis, diarrea y alucinaciones. Puede acompaarse de rabdomilisis, crisis convulsivas, hipotensin
y coma profundo.
Solicitaremos una analtica con determinacin de creatinquinasa, y sobre todo

un ECG.
Tratamiento
Medidas generales
Oxigenoterapia. Si es necesario, intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica.
Canalizacin de una va venosa perifrica y perfusin de suero glucosalino.
Monitoritzacin continua del ritmo y la frecuencia cardaca. Realizar ECG peridicamente.
Lavado orogstrico de forma precoz.
Carbn activado por va oral o por sonda nasogstrica. No est demostrada la
utilidad de repetir las dosis.
Crisis convulsivas. Benzodiacepinas como el midazolam o el diazepam.
Agitacin. Midazolam o lorazepam.
Hipertermia. Medidas fsicas.
Nuseas y vmitos. Ondansetrn.
Rabdomilisis. Hidratacin; bicarbonato sdico y furosemida.
Ciproheptadina. Su eficacia es controvertida y basada en datos anecdticos.
No es una indicacin aprobada.
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Intoxicacin por inhibidores de la recaptacin de la serotonina
95. Intoxicacin por inhibidores de

la recaptacin de la serotonina
227
Intoxicacin por inhibidores de la recaptacin de la serotonina
Intoxicacin aguda por inhibidores selectivos

de la recaptacin de la serotonina (ISRS)
SOSPECHA DE INTOXICACIN POR ISRS
Por anamnesis
Por clnica. Sndrome serotoninrgico
EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
Analtica
CK totales
ECG
Oxigenoterapia
Lavado orogstrico
Carbn activado
Monitoritzacin de ECG
CRISIS CONVULSIVAS
Midazolam (0,1 mg/kg iv hasta una dosis total

de 0,4 mg/kg, o 0,2 mg/kg im)
Diazepam (10 mg iv repetible si no es efectivo)
o bien...
Midazolam o lorazepam a dosis de 1-2 mg/4 h vo
o sublingual
AGITACIN
o bien...
Medidas fsicas: aplicacin de gel, enfriamiento por
evaporacin o lavado gstrico con agua helada
HIPERTERMIA
o bien...
NUSEAS Y VMITOS
Ondansetrn: 8 mg/8 h iv
o bien...
Hidratacin (suero glucosalino)
Bicarbonato sdico 1 M para mantener un pH urinario > 7,5
Furosemida (60 mg, seguidos de 20 mg/6 h)
RABDOMILISIS
Ciproheptadina (4-8 mg/h vo). No indicacin aprobada
228
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El litio tiene un rango teraputico muy estrecho (0,7-1,2 mEq/l a las 12 horas de la
ltima dosis), que obliga a monitorizar los valores plasmticos del paciente. Podemos clasificar la intoxicacin por litio en subaguda o crnica y en aguda pura.
Intoxicacin subaguda o crnica (> 1,5 mEq/l). En pacientes que toman litio
como tratamiento. Consecuencia de cualquier situacin que disminuya la filtracin glomerular del sodio o aumente su reabsorcin tubular.
Intoxicacin aguda pura. La dosis txica en un paciente no tractado habitualmente con litio es de 50-100 mg/kg (14-20 comprimidos en un adulto).
Produce la muerte en un 9-25 % de los casos y deja secuelas neurolgicas en un
10-20 % de los pacientes que la superan.
Intoxicacin por litio
96. Intoxicacin por litio
Clnica
Intoxicacin subaguda o crnica. La clnica se correlaciona ms o menos con

los valores. (Ver tabla 1).
Intoxicacin aguda pura. Menor correlacin con las concentraciones y la
manifestaciones clnicas. Nuseas, vmitos, diarrea, letargia, debilidad muscular, dificultad para hablar, ataxia, temblor, mioclonias, rigidez, extrapiramidalismo, agitacin, convulsiones, coma, trastornos de la funcin renal, alteraciones
electrocardiogrficas...
Solicitaremos una analtica general completa, un ECG y niveles de litemia. Solicitaremos unos segundos niveles seis horas despus del ingreso porque pueden subir.
Tratamiento
Medidas generales
Lavado gstrico en intoxicaciones agudas.
Irrigacin intestinal con polietilenglicol.
Diuresis forzada neutra. Es de uso controvertido.
Hemodilisis. Es el tratamiento de eleccin y puede disminuir la mortalidad y
las secuelas neurolgicas. Deben ser repetidas y largas (6 horas). El objetivo es
conseguir niveles inferiores a 1 mEq/l.
En consumidores crnicos se detendr la administracin de litio y de tiacidas,
si las toman.
Hipernatremia. Se puede producir por diabetes inspida nefrognica. Administraremos suero salino hipotnico.
Deshidratacin. Reposicin de volumen teniendo en cuenta el equilibrio electroltico.
Hipopotasemia. Administraremos ClK.
Crisis convulsivas. Benzodiacepinas.
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229
Intoxicacin por litio
Tabla 1.
Intoxicacin subaguda o crnica
1. Concentraciones 1,2-1,6 mEq/l: marcha inestable, incoordinacin motora, rigidez, temblor, incremento del tono muscular, contracciones de la musculatura
facial, pesadez de piernas, disminucin de la atencin, fatiga, diarrea, anorexia,
nuseas, vmitos, poliuria, polidpsia, leucocitosis, fiebre espordica...
2. Concentraciones 1,6-2,5 mEq/l: ataxia, temblor manifiesto, signos extrapiramidales, convulsiones, fasciculaciones musculares, incoordinacin de movimientos, disartria, hipertona, alteraciones visuales, confusin, delirio...
3. Concentraciones >2,5 mEq/l: estupor, fatiga, coma, depresin del segmento
ST, inversin de la onda T, QRS ensanchado, prolongacin del intervalo QT
en el ECG, hipotensin, arritmias y muerte. Puede haber hipernatremia, hipopotasemia y fracaso renal agudo.
Sospecha de intoxicacin por litio

SOSPECHA DE INTOXICACIN POR LITIO
Por anamnesis
Por clnica
Por determinacin de litemia
Litemia > 3,5 mEq/l, aunque sean asintomticas

Pacientes sintomticos con > 2 mEq/l
NO
EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
Analtica
ECG
Litemia (inicio y a las 6 h)
Lavado orogstrico
Diuresis forzada alcalina
Interrupcin del tratamiento
con litio o tiazidas
HEMODILISIS
Lavado orogstrico
Diuresis forzada alcalina
Interrupcin del tratamiento con litio o tiazidas
Tratamiento de las complicaciones

Hipernatremia. Suero salino
hipotnico
Deshidratacin. Suero glucosalino
Hipopotasemia. Cloruro potsico
segn niveles plasmticos
Crisis convulsivas. Midazolam
(0,1 mg/kg iv hasta un mximo de
0,4 mg/kg 0,2 mg/kg im)
230
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El CO (producto de la combustin de gases, incendios, procesos industriales...)

se une a la hemoglobina y forma la carboxihemoglobina, con una afinidad unas
200-300 veces superior a la del oxgeno, desplazndolo (disminuyendo as la oxihemoglobina circulante) y originando hipoxia hstica.
Clnica
1. Intoxicacin leve (cefalea, nuseas, vmitos, diarrea): COHb < 25 %.

2. Intoxicacin moderada (se aaden alteraciones del nivel de consciencia):
COHb entre 25 y 50%.
3. Intoxicacin grave (coma, convulsiones, hipertermia, insuficiencia cardaca,
arritmias, rabdomilisis, insuficiencia renal y muerte): COHb > 50 %.
Se consideran pacientes de alto riesgo los nios, las embarazadas, los ancianos
y los pacientes con enfermedad coronaria o enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (EPOC) previa.
Intoxicacin por monxido de carbono
97. Intoxicacin por monxido

de carbono
Los niveles de COHb son muy tiles. Niveles por encima del 3-4 % en no fumadores y del 7-9% en fumadores con clnica compatible, son diagnsticos. La
gasometra y la pulsioximetra son normales. Podemos encontrar elevacin de la
creatinquinasa (CK), leucocitosis, mioglobinuria, insuficiencia renal, o hipoxia si
hay complicaciones respiratorias. Es imprescindible realizar un ECG para descartar arritmias y patologa coronaria aguda en pacientes con cardiopata isqumica
previa.
Tratamiento
Medidas de soporte vital y RCP si fuese preciso.

Monitorizacin continua de ECG slo en pacientes de riesgo (cardipatas).
Repetir niveles de COHb cada 4 horas hasta la normalizacin.
Oxgeno a la concentracin ms alta posible y de manera continuada hasta
obtener una COHb inferior a 3 %. Si es necesario, intubacin y ventilacin
mecnica.
Cmara de oxgeno hiperbrica. Eficaz en las primeras 6 horas post-exposicin. Indicado en: pacientes con prdida de consciencia actual o pasada, exploracin neurolgica anormal. COHb superior al 40 %, enfermedad coronaria
y COHb superior al 20 % y/o mujer gestante con COHb superior al 15 %.
Tratamiento sintomtico o convencional de las cefaleas, nuseas, vmitos,
acidosis metablica, edema cerebral, rabdomilisis, sndrome compartimental, convulsiones y arritmias si aparecen.
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231
Intoxicacin por monxido de carbono
Sndrome tardo
Puede aparecer das o semanas despus de la exposicin al CO.

Clnica: sordera transitoria, alteraciones visuales, parkinsonismo, coma,
deterioro mental, desorientacin, apata, alteraciones de la memoria y la
concentracin, labilidad emocional, cefalea, agresividad, agnosia, apraxia,
incontinencia urinaria.
Sospecha de intoxicacin por monoxido de carbono

SOSPECHA DE INTOXICACIN POR
MONXIDO DE CARBONO
Por anamnesis
Por clnica
Por niveles de carboxihemoglobina. COHb >
3-4 % en no fumadores y del 7-9 % en
fumadores con clnica. COHb > 15 % siempre
Medidas de soporte vital y RCP si fuese preciso

Monitorizacin de ECG
Niveles de COHb cada 4 h hasta la normalizacin
Oxgeno a la concentracin ms alta posible y de
manera continuada hasta COHb < 3 %
Pacientes con prdida de consciencia actual o pasada

Exploracin neurolgica anormal
COHb superior al 40 %
Enfermedad coronaria y COHb superior al 20 %
Mujer gestante y COHb superior al 15 %
TRATAMIENTO SINTOMTICO
O CONVENCIONAL
Cefaleas
Nuseas
Vmitos
Acidosis metablica
Edema cerebral
Rabdomilisis
Sndrome compartimental
Convulsiones
Arritmias
232
EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
Analtica con CK totales
Carboxihemoglobinemia
ECG
TC o RMN (si no mejora la
clnica neurolgica)
ndice
CMARA HIPERBRICA
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El metanol es un alcohol disolvente que se usa como limpiador o como combustible. La dosis letal es de > 30 ml, pero dosis de 10 ml se consideran txicas. Los
metabolitos del metanol (formaldehido y cido frmico) son los responsables de
la toxicidad de metanol.
Clnica
La clnica acostumbra a aparecer en las primeras 12-24 horas.

Manifestaciones neurolgicas. Cefalea, mareo, vrtigo, somnolencia, ataxia,
sensacin de embriaguez, agitacin, convulsiones, coma y edema cerebral.
Afeccin ocular. Visin borrosa, disminucin de la agudeza visual, fotofobia,
pupilas dilatadas, prdida del reflejo fotomotor, edema de retina, hiperemia del
disco ptico, y en casos muy graves, ceguera por atrofia del nervio ptico.
Manifestaciones gastrointestinales. Nuseas, vmitos, dolor abdominal e
incluso, pancreatitis aguda.
Otras manifestaciones. Disnea y taquipnea por acidosis metablica.
Analtica. Acidosis con bicarbonato bajo, acidosis lctica y aumento del hematocrito, del hiato aninico, del volumen corpuscular medio, hiperglicemia,
hiperamilasemia y aumento del hiato osmolar.
Intoxicacin por metanol
98. Intoxicacin por metanol
La determinacin de niveles de metanol en sangre es la exploracin ms importante. Tambin solicitaremos un hemograma, gasometra arterial, bioqumica e
ionograma. En el fondo de ojo se podr ver la hiperemia del disco ptico.
Tratamiento
La ingesta de metanol debe considerarse siempre una intoxicacin grave y es

preferible iniciar un tratamiento agresivo.
Lavado gstrico. Slo es eficaz en las primeras 1-2 horas post-ingesta.
Etanol. Deben mantenerse unos valores de etanol en plasma de 1-1,5 mg/ml.
Se puede administrar vo, pero se acostumbra a utilizar por va iv.
Fomepizol. Es menos sedante y ms seguro en enfermos inestables hemodinmicamente, pero tiene un precio elevado y muchas veces no est disponible en
centros hospitalarios.
La hemodilisis precoz puede evitar la muerte y las secuelas graves. Si los niveles de metanol en sangre son superiores a 50 mg/dl debe hacerse siempre, y
mantenerla hasta reducir la concentracin a 20 mg/dl. Tambin aclara el etanol
y por eso deben doblarse las dosis administradas durante el procedimiento.
Correccin de la acidosis metablica.
Tratamiento de las crisis convulsivas.
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233
Intoxicacin por metanol
Factores de gravedad:
- Ingesta superior a 30 ml de metanol puro.
- Metanol en sangre > 50 mg/100 ml.
- Bicarbonato < 18 mEq/l.
- Aumento del volumen corpuscular medio.
- Convulsiones, coma, hipotensin, bradicardia.
Sospecha de intoxicacin por metanol

SOSPECHA DE INTOXICACIN POR METANOL
Por anamnesis
Por sospecha clnica
Por niveles de metanol en sangre
EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
Analtica con ionograma
Equilibrio venoso
Fondo de ojo
Ingesta > 30 ml en adultos o a 0,4 ml/kg en nios

Acidosis metablica
Manifestaciones clnicas
Niveles txicos de metanol el sangre
Lavado gstrico
Correccin de la acidosis metablica
Tratamiento de las crisis comiciales
Etanol: 0,6-1 g/kg iv en 500 ml de SG al

5% en 15-30 minutos. Perfusin de
mantenimiento de 66-100 mg/kg/h kg. Si
el paciente es alcohlico y/o durante la
hemodilisis, perfusin de mantenimiento
de 159-200 mg/kg/h.
Ac. folnico: 50 mg/4 h durante 2-3 das.
OBSERVACIN Y ALTA
NO
o bien...
Fomepizol: 15 mg/kg iv, seguida de

una perfusin de 10 mg/kg cada 12 h
durante 2 das (cuatro dosis),
posteriormente 15 mg/kg/12 h hasta
concentraciones de metanol
inferiores a 20 mg/dl.
HEMODILISIS
234
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lvarez Soto, A.; Aranda Danso, H.
Producen lesin tisular por necrosis de licuefaccin y trombosis de vasos sanguneos. Tiene una gran capacidad de penetrar en los tejidos. Los cidos producen
necrosis de coagulacin, con formacin de una escara protectora. Penetran menos en los tejidos, pero la escarificacin progresiva puede provocar perforacin,
mediastinitis, shock y muerte.
Clnica
Variar en funcin del pH, el volumen ingerido, duracin del contacto y el tipo de
agente. Los cidos producen lesiones ms graves en el estmago, mientras que
los lcalis lo hacen en el esfago. La gravedad de las lesiones de la mucosa oral
no se corresponden con las lesiones digestivas.
Causticacin de la lengua y faringe con dolor persistente.
Lesin del esfago: disfagia y odinofagia.
Lesin gstrica: dolor abdominal, nuseas y vmitos. Hemorragia digestiva.
Mediastinitis o peritonitis: fiebre, dolor severo, vmitos y shock.
Otros: acidosis metablica, insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria (por inhalacin o aspiracin).
Intoxicacin por custicos (lcalis y cidos)
99. Intoxicacin por custicos

(lcalis y cidos)
La principal exploracin complementaria es la endoscopia (fibrogastroscopia): en

las primeras 12 h, no ms tarde de las 24 h, y nunca despus de los 3-4 das de
la ingesta por el riesgo de perforacin (Ver tabla 1). Tambin se har una exploracin ORL urgente, una analtica con equilibrio venoso y coagulacin. Solicitaremos otras exploraciones (radiografa de trax, abdomen, TC, ECG...) segn las
complicaciones. En pacientes con alta sospecha de perforacin e inestabilidad
hemodinmica, acidosis metablica o reaccin peritoneal, estar indicada una
laparotoma urgente sin realizacin previa de endoscopia o radiologa.
Tratamiento
Medidas generales
Oxigenoterapia y/o ventilacin mecnica.
Monitorizacin de constantes y diuresis horaria.
La terapia dilucional con agua o leche no est recomendada porque puede
provocar el vmito y la lesin de la mucosa. Algunos autores la consideran
eficaz durante los primeros 10 minutos. Contraindicada en caso de shock, obstruccin de la va area superior o ingesta de leja lquida.
Antiemticos: ondansetrn.
Analgsicos no narcticos: paracetamol o metamizol magnsico.
Lavado externo con agua abundante o suero fisiolgico de la piel afecta u ojos.
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235

236
Tratamiento especfico (ver algoritmo)

Tratamiento de las complicaciones
Shock. Iniciaremos la perfusin de suero fisiolgico vigilando los signos de sobrecarga de volumen y la diuresis horaria.
Perforacin, sepsis y tratamiento con corticoides. Administraremos antibiticos.
Hemorragia digestiva. Omeprazol (80 mg iv, y despus 40 mg/8 h) o pantoprazol (80 mg iv y despus 40 mg/12 h iv).
Estenosis. Dilatacin endoscpica precoz (3 semana).
Tabla 1.
Lesiones valorables por endoscopia
Grado 0: no hay lesiones.
Grado I: hiperemia, edema, eritema, no evidencia de lceras.
Grado II: lcera superficial localizada o circuferencial, ampollas superficiales, lesin submucosa, exudados...
Grado III: ulceracin profunda localizada o circunferencial, escaras, necrosis...
Grado IV: perforacin.
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POR CUSTICOS
Por anamnesis
Por clnica
Por hallazgos endoscpicos
CIRUGA
URGENTE
EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
Analtica con coagulacin
Equilibrio venoso
Endoscopia digestiva
Exploracin ORL
Otros: (ECG, Rx trax y abdomen)
PERFORACIN
HDA MASIVA
NO
COMPROMISO
RESPIRATORIO
Oxigenacin
Intubacin y ventilacin
mecnica
NO
ENDOSCOPIA
DIGESTIVA < 12-24 H
GRADO 0
- Sucralfato (1 g antes
de las comidas)
- Dieta blanda
o bien...
Sucralfato (1 g antes de las

comidas)
Pantoprazol (40 mg/24 h), o
ranitidina (150 mg vo o 50 mg iv)
Antiemticos
Dieta absoluta 24-28 h y
sueroterapia. Despus dieta
blanda segn tolerancia
Observacin 24-48 h
Valoracin de tratamiento con
glucocorticoides y antibiticos
GRADO I-II
o bien...
GRADO III
INGRESO
EN UCI
Dieta absoluta y fluidoterapia iv

Previsin de nutricin parenteral
Pantoprazol
Metilprednisolona (1-2 mg/kg/d x 7 das y
pauta descendente durante 3-4 sem.). Uso
controvertido
Antibiticos: uso controvertido
ndice
ALTA
Sospecha de intoxicacin por custicos
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INGRESO
EN CIRUGA
237
Epistaxis
100. Epistaxis
Prez Acevedo, A.; Izquierdo Gonzlez, M.
(1) La realizacin de la anamnesis (no es la prioridad) debe orientar para instaurar el tratamiento de la epistaxis, y al mantenimiento de la estabilidad hemodinmica. Cuando la situacin est controlada se interrogar acerca de
antecedentes personales y familiares de riesgo de sangrado, traumatismos,
frmacos antiagregantes y anticoagulantes, enfermedades sistmicas (HTA,
insuficiencia renal, infecciones, vasculopatas, hemopatas
(2) TAPONAMIENTO NASAL ANTERIOR: Indicado en epistaxis anteriores y difusas sin punto sangrante localizado. Se realiza con gasa de borde impregnado
con pomada antibitica, dispuesta en capas de arriba al suelo de la fosa o
ms fcil cigarrillo de algodn. Si no se controla, recurrimos a Merocel (material esponjoso comprimido que se expande y adapta a la fosa para realizar
hemostasia por compresin al inyectarle suero con aguja im). Si rezuma o
sangra ligeramente se puede reforzar el taponamiento con gasa de borde
en la misma fosa, o intentar taponamiento anterior ms profundo, o colocar
2 Merocel. Posteriormente, se debe explorar orofaringe con depresor lingual
para descartar sangrado posterior.
(3) Al alta, se recomienda reposo relativo, dormir con la cabeza elevada y dieta
fra.Se ha de pautar antibioterapia (amoxicilina-cido clavulnico 500 mg/8 h
mientras lleve el taponamiento nasal) y analgesia. Antihistamnicos si salvas de
estornudos. Diacepam (5 mg) si el paciente est nervioso por el sangrado.
(4) Avisar al OTORRINO si epistaxis anemizante, o no controlable, y en caso de
ser necesaria la colocacin de un taponamiento posterior o se precise realizar embolizacin, ligadura arterial (casos excepcionales).
Normalmente no es necesario solicitar ninguna prueba complementaria.

Slo se solicitarn con carcter urgente hemograma con frmula y recuento leucocitario si sangrado cuantioso, prolongado, se ha producido inestabilidad hemodinmica o sospechemos leucemia.
Bioqumica con urea y creatinina en insuficiencia renal, pruebas de hemostasia
si se sospecha coagulopata, y control de dicumarnicos si sigue tratamiento con
stos.
TC, Rx senos paranasales, arteriografa muy raramente (casos excepcionales).
TRATAMIENTO DE LA CAUSA: Si epistaxis por crisis HTA tratar sta. Si se debe
a alteracin de hemostasia se compensar el dficit si la hemorragia no cede con
medidas locales (VER CAPTULO COAGULOPATAS).
238
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Epistaxis
Epistaxis
VALORAR SITUACIN HEMODINMICA
TA, FC, FR, T
NIVEL DE CONSCIENCIA
HEMODINMICAMENTE
ESTABLE
HEMODINMICAMENTE
INESTABLE
LIMPIAR
COGULOS
Estabilizacin:
1. Canalizar 2 vas perifricas
2. Sueroterapia
3. Hemograma, coagulacin
4. Pruebas cruzadas y reserva
2 [ ]hemates
EXPLORACIN FOSAS
RINOSCOPIA ANTERIOR
LOCALIZAR PUNTO
SANGRANTE
(NO SI ES
HIPERTENSO O
CARDIPATA)
TORUNDA ALGODN CON SOLUCIN

ANESTSICO-VASOCONSTRICTORA
UNOS MINUTOS
ANAMNESIS (1)
AP,Traumas
Patologas
Tratamientos
EPISTAXIS ANTERIOR
COMPRESIN
EPISTAXIS POSTERIOR
NO CEDE
TAPONAMIENTO ANTERIOR (2)
NO EFECTIVO (4)
TAPONAMIENTO POSTERIOR
CON SONDA NEUMTICA (2
BALONES) o TAPONAMIENTO
CON MEROCEL
EFECTIVO
INGRESO EN ORL
ALTA CON TTO. ANTIBITICO Y
ANALGSICO (3)
RETIRAR TAPONAMIENTO EN 72 h o 96 h
ndice
1 da despus de que no sangre
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239
Parlisis facial perifrica
101. Parlisis facial perifrica

Etiologa
La ms frecuente es la parlisis facial perifrica idioptica o primaria (50 %):

parlisis de Bell o a Frigore. Parlisis facial secundaria o sintomtica: traumtica, infecciosa, neoplsica, por causas neurolgicas, secundaria a enfermedades
sistmicas.
Sntomas de alarma (PFP 2a o PF central)
Curso clnico progresivo mayor de 48 h, Mayor paresia de musculatura facial

inferior, sordera, paresia del VI par, traumatismo craneal previo, fiebre elevada,
vesculas en odo u orofaringe que sugieran H. zster. Otros datos en exploracin
neurolgica.
Anamnesis
Debe reflejar la existencia o no de antecedentes de TCE, infecciones, cirugas,

episodios previos, patologas asociadas, tratamientos de base. Cmo se han instaurado los sntomas, tiempo de evolucin, sntomas acompaantes...
Exploracin fsica: neurolgica, y otorrinolaringolgica.

Exmenes complementarios
1. TC URGENTE si TCE previo, o sospecha de PF central.

2. En el resto de casos, no se precisa realizar exploraciones complementarias,
salvo glucemia con tira reactiva.
Diagnstico diferencial entre parlisis facial perifrica y parlisis facial de origen central
Parlisis facial de origen perifrico: Prdida de forma brusca de la movilidad de

los msculos de la mitad de la cara, prdida de las arrugas frontales del lado de la
parlisis facial y del surco nasogeniano del lado afecto. La boca se desvia al lado
sano. Dificultad para subir y bajar las cejas, inflar carrillos, silbar, parpadear o cerrar
el ojo del lado afecto (Signo de Bell). Resto de exploracin neurolgica normal.
Parlisis facial de origen central: NO AFECTACIN DE MOVILIDAD DE LA
MUSCULATURA FRONTAL. NO AFECTACIN DEL CIERRE DE LOS PRPADOS. OTRAS ALTERACIONES EN LA EXPLORACIN NEUROLGICA.
240
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1. Ocluir el ojo por la noche + pomada protectora.

2. Lgrimas artificiales y gafas oscuras de da.
3. Corticoides: prednisona 1 mg/Kg/d vo, en dosis nica matutina durante 5 das
y posteriormente disminuir diariamente hasta suspender en otros 5 das. (Si
parlisis facial con criterios de mal pronstico, mantener 10 das, y despus
pauta descendente 5 das ms (en total, 15 das de corticoterapia),
4. Incentivar a realizar movimientos faciales (mascar chicle, inflar globos...).
5. Proteccin gstrica.
6. Complejo vitamnico B.
7. Si sospecha de origen herptico, asociar antivirales: Aciclovir 800 mg vo 5 veces/da 10 das.
8. Seguimiento ambulatorio. Si origen perifrico, remitir a ORL ( neurologa).
Tratamiento

Exploracin fsica: motilidad musculatura facial,
signo de Bell, resto de pares craneales y
exploracin neurolgica general
DESVIACIN DE
COMISURA BUCAL
EF: Motilidad
musculatura facial
NORMAL
PSEUDOPARLISIS:
falta de piezas dentarias,
constitucional...
ALTERADA
Signo de Bell,
resto de exploracin
NRL normal
PARLISIS FACIAL
PERIFRICA
TRATAMIENTO:
ver texto
NO
PARLISIS
FACIAL CENTRAL
VER PROTOCOLO
AVC
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241
Otalgia aguda
102. Otalgia aguda

Prez Acevedo, A.
1. Odo externo
OTITIS EXTERNA DIFUSA

- Relacionada con humedad, bao, uso de bastoncillos.
- Etiologa: Pseudomona aureginosa.
- Clnica: Prurito, otalgia muy intensa, hipoacusia, otorrea.
- Dx: Signo del trago +
Otoscopia difcil por CAE edematoso.
- Tratamiento: * Tpico Ciprofloxacino monodosis o lavados con cido
actico al 2 % (1 cc aprox. 20 gotas durante 1-2 minutos/12 h) x 15 das.
Asociacin polimixina B+neomicina+hidrocortisona.
Duracin 7-10 das.

* Calor seco local. No mojar el odo.

* Analgsicos y antiinflamatorios orales: paracetamol/
paracetamol-codena.

* Si existe afectacin de partes blandas, aadir antibiticos vo
ciprofloxacino 500 mg/12 h x 7 das.
OTITIS EXTERNA MALIGNA
- Predisponen diabetes mellitus mal controlada, inmunodeprimidos, edad
avanzada.
- Etiologa: Pseudomona aureginosa.
- Clnica: Otalgia, otorrea ftida crnica seropurulenta, alteracin de pc, MEG
- Dx: Otoscopia (tejido de granulacin, lesin granulosa o polipoide).
Diagnstico de confirmacin mediante cultivo de muestra y TC de odo
medio-mastoides
- Tratamiento INGRESO ORL. TTO IV Cefalosporina con actividad
antipseudomona (ceftazidima) o carboxipenicilina o carbapenen.
OTITIS EXTERNA BULLOSA (MIRINGITIS)
- Etiologa: Vrica.
- Clnica: Otalgia intensa.
- Otoscopia: Vesculas hemorrgicas en CAE y membrana timpnica.
- Tratamiento: Sintomtico con analgsicos + antiinflamatorios.

No manipular o romper vesculas.
242
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Otalgia aguda
OTOMICOSIS
- Infeccin de la piel del CAE por hongos.
- Etiologa: Aspergillus nger y Candida albicans.
- Clnica: Prurito, otalgia y taponamiento tico.
- Otoscopia: Masas en CAE blancogrisceas.
- Tratamiento: * Limpieza del CAE con aspiracin (ORL) (No siempre).

* No mojar odos.

* Analgsicos orales y/o Aine.

* Antimicticos tpicos como bifonazol 3 gotas/12 h x 3
sem. antimictico oral. Itraconazol 100-200 mg/
24 h x 15 d.

* Alcohol boricado a saturacin 70 % (1 cc durante 5 minutos).
2. Odo medio
OTITIS SEROSA. TUBARITIS

- > Frecuencia en nios. Cuadro catarral vrico, barotrauma.
- Clnica: Otalgia, taponamiento, posible hipoacusia.
- Otoscopia: Membrana timpnica retrada, deslustrada, azulada.
- Tratamiento: * Suero fisiolgico nasal.

* Descongestivos nasales.

* Antihistamnicos en aerosoles como azelastina/12 h x 7 das.

* Valorar antibitico vo amoxicilina-clavulnico 500 mg/
8 h o cefuroxima 500 mg/12 h x 10 das.

* Derivar a ORL.
OTITIS MEDIA AGUDA
- Frecuente primeros aos de vida.
- Etiologa: Bacteriana o vrica.
- Clnica: Otalgia intensa, pulstil, hipoacusia, sensacin de taponamiento,
acfenos. En fase posterior cede la otalgia y se produce otorrea u otorragia.
Fiebre.
- Otoscopia: Tmpano abombado, enrojecido. Puede existir perforacin.
- Complicaciones: Todas requieren ingreso. Mastoiditis, laberintitis, parlisis
facial, meningitis
- Tratamiento: * Calor local. No mojar el odo.

* Antibioterapia va sistmica: amoxicilina-clavulnico 500 mg/
8 h o cefalosporina 2 generacin cefuroxima 500 mg/
8 h x 10 das o moxifloxacino 400 mg/ 24 h x 7 das.

* Antiinflamatorios y/o analgsicos.

* Si perforacin, aadir antibitico.
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243
Otalgia aguda
Otalgia
VALORACIN INICIAL
ORIGEN EN
ODO
EXTERNO
PATOLOGA NO
INFLAMATORIA
TRAUMATISMOS
Heridas
Otohematomas
C. extraos
Congelacin
TUMORES
+ frecuentes:
Basocelular
Espinocelular
VAL ORL
244
PATOLOGA
INFLAMATORIA
PERICONDRITIS
IMPTIGO
FORNCULO
OTITIS EXTERNA
DIFUSA
- OTOMICOSIS
- OTITIS EXTERNA
BULLOSA
- OTITIS
EXTERNA
MALIGNA
ndice
ORIGEN EN
ODO
MEDIO
TRAUMATISMO
* OTOTUBARITIS
* OTITIS MEDIA AGUDA:
MASTOIDITIS
VAL INGRESO
ORL
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REFERIDAS
A travs del
TRIGMINO,
GLOSOFARNGEO
NEUMOGSTRICO
PLEXO CERVICAL
VALORAR:
- Cabeza
- Cuello
- Articular
- Infecciones
Neoplasias
- Neuralgias
Vrtigo
103. Vrtigo
1. Diagnstico diferencial
Vrtigo, inestabilidad, presncope, mareo inespecfico.
2. Anamnesis dirigida
1. FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR.

2. H PREVIA DE EPISODIOS SIMILARES O PRIMER EPISODIO (modo de
inicio, evolucin).
3. DURACIN DE LA CRISIS (clasificacin de los vrtigos ms frecuentes):
MS DE 24 H
HORAS
MINUTOS
Neuritis vestibular, isquemia

vertebrobasilar, laberintitis,
tumores VIII ototxicos
Enfermedad de Menire,
vrtigo recurrente benigno/
migraa
Vrtigo posicional paroxstico

benigno, fstula perilinftica, vrtigo
postural fbico,
isquemia vertebrobasilar transitoria
4. DESENCADENANTES DE LAS CRISIS (posturodependientes, maniobras de

valsalva).
5. SNTOMAS ASOCIADOS (vegetativos, otolgicos, neurolgicos).
6. VALORACIN DE NISTAGMUS ESPONTNEO, DESVIACIONES SEGMENTARIAS, MARCHA.
3. Examen fsico y pruebas complementarias
TA (Bipe/decbito), pulsos (carotdeos y craneales), auscultacin cardaca. Examen otolgico (otoscopia, sntomas auditivos). Examen neurolgico. Prueba de
provocacin de Nylen-Barny y respuesta. ECG: arritmias, bloqueos. Analtica:
glucemia capilar. Valorar hemograma y bioqumica.
4. Tratamiento
Tratamiento sintomtico:
Reposo en cama evitando ruidos y luces intensos. Sueroterapia iv si procede
para reposicin de lquidos. Antiemticos: METOCLOPRAMIDA 1 c/8 h o 1
amp./8 h en funcin de la intensidad. Sedantes vestibulares como TIETILPIPERACINA 1 sup./8 h, SULPIRIDE 1 c/8 h, si es leve, o 1 amp./8 h, si es intenso. Sedantes centrales: Diacepam 5 mg/8 h sublingual mejor; si el vrtigo
es intenso,1 amp. 10 mg iv diluida en perfusin lenta. Tratamiento entre crisis:
betahistina 1 c/8 h.
EL TRATAMIENTO CON SULPIRIDE NO DEBE TENER UNA DURACIN MAYOR DE TRES DAS. Seguir despus con betahistina.
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245
Vrtigo
Tratamiento especfico:
1. Cualquier vrtigo de naturaleza central debe ser valorado por neurlogo y
realizar TC URGENTE diagnstico y valorar manejo segn resultado de TC
- Hematoma cerebeloso: valorar ciruga urgente
- TC normal o indicativo de AVC vertebrobasilar: ingreso en neurologa
- Tumor cerebral: valoracin por NCR y valorar ingreso segn intensidad de
sntomas.
2. Vrtigo perifrico con respuesta desfavorable a tratamiento correcto, revalorar el cuadro (vrtigo central?).
3. Si sospecha de etiologa ORL, remitir a CCEE para valoracin y tratamiento.
VRTIGO PERIFRICO
VRTIGO CENTRAL
Comienzo
Brusco
Insidioso
Intensidad
+++
Evolucin
Episdico
Continuo, progresivo
Duracin
Min., das
Meses
Sntomas vegetativos
+++
Hipoacusia y otros
+++
Empeoramiento con cambios

posturales
+++
+/-
Nistagmo
Horizontal
Horizonte-rotatorio
Abolido al fijar la mirada
Signo de Romberg
Vertical/Oblicuo-rotatorio
Mixto
No abolido
Lateropulsin hacia el lado

hipofuncionante
Tambaleante con pulsin

variable
Presencia de otros signos

neurolgicos
Audiograma
Alteracin de la marcha
246
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Vrtigo
Vrtigo perifrico
VALORACIN INICIAL
INICIO RECIENTE
OTOSCOPIA
ALTERADA
Hipoacusia
variable
Anteced.
OM aguda
OM crnica
VARIAS CRISIS
OTOSCOPIA
NORMAL
Hipoacusia
bilateral
+
Anteced.
Frmacos
Hipoacusia
unilateral
progresiva
+
Acfenos
OTOTOXICIDAD
NEURINOMA?
Stop fr.
Remitir a ORL
OTOSCOPIA
NORMAL
SIN
HIPOACUSIA
HIPOACUSIA
FLUCTUANTE
+
ACFENOS
PLENITUD
TICA
SIN
Acfenos
+
Anteced.
Migraa
ENF. DE
MENIRE
Vrtigo
recurrente
benigno/
migraa
Remitir
a ORL
Relacin
con
cambios
de
posicin
LABERINTITIS
NEURITIS
VESTIBULAR
ANTIBITICOS
+
SEDANTES
VESTIBULARES
VPPB
MANIOBRAS
LIBERADORAS: de
Epley la ms usada.
Maniobra de
Dix-Hallpike
REEDUCACIN
VESTIBULAR
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247
Ojo rojo
104. Ojo rojo

Fernndez Calvo, L.; Arias Barquet, L.
Concepto
Enrojecimiento del polo anterior del globo ocular. La hiperemia conjuntival
se clasifica en:
INYECCIN
CILIAR
CARACTERSTICAS
TPICAS
PUPILA
++++
MIDRIASIS
ARREACTIVA
NEGATIVO
AUMENTO DE LA
PIO (OJO DURO)
SIN SECRECIN
+++
MIOSIS
POCO
REACTIVA
NEGATIVO
CLULAS EN
CMARA ANT.
SIN SECRECIN
++++
NORMAL
POSITIVO
LAGRIMEO.
FOTOFOBIA.
SIN SECRECIN
+++
NORMAL
POSITIVO
ANTECEDENTE
TRAUMTICO
SIN SECRECIN
++
NORMAL
POSITIVO
VESCULAS EN
PRPADO
SIN SECRECIN
LCERA/INFILTRADO
CORNEAL
+++
NORMAL
POSITIVO
LESIN
BLANQUECINA
CORNEAL
SIN SECRECIN
CONJUNTIVITIS
NO
NORMAL
NEGATIVO
NO
NORMAL
CON SECRECIN
EPIESCLERITIS
NORMAL
NEGATIVO
NO
NORMAL
LESIN
LOCALIZADA
ERITEMATOSA. No
alteracin corneal
++++
NORMAL
NEGATIVO
NO
NO
NORMAL
NEGATIVO
NO
GLAUCOMA AGUDO
UVETIS ANTERIOR
QUERATITIS
EROSIN CORNEAL
HERPES SIMPLE
ESCLERITIS
HIPOSFAGMA
FLUOTEST
AGUDEZA
VISUAL
DOLOR
ESCLERA AZULADA
NORMAL
HTA ASOCIADA
Tratamiento
1.- CONJUNTIVITIS: BACTERIANA: higiene ocular. Antibitico tpico: tobramicina colirio 1gota/4 h x 10 das. VRICA: higiene ocular. Si sospecha
herpes virus: aciclovir tpico 10 mm pomada/4 h x 5 das. Asociar antibitico tpico. ALRGICA: lgrimas artificiales. Antihistamnicos tpicos: levocabastina 1 gota/12 h y en formas intensas aadir esteroides tpicos de poca
potencia: fluormetolona 1 gota/6 h.
2.- QUERATITIS: Colirio midritico: ciclopentato al 2%. Antibitico tpico:
tobramicina colirio 1 gota/4 h. Lgrimas artificiales. Oclusin. Analgsico vo.
248
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4.- GLAUCOMA AGUDO: Analgsicos sistmicos. Diurticos: furosemida 40 mg

ev o manitol 25 % 2 g/kg peso ev en infusin lenta. Posteriormente, acetazolamida cp 250 mg/8 h. Esteroides tpicos: dexametasona 1 gota cada 15-30
minutos la 1 hora y posteriormente horarios. -bloqueantes tpicos: timolol
0,5 % en una sola dosis.
Ojo rojo
3.- UVETIS ANTERIOR: Explorar fondo de ojo para descartar afectacin de

retina y coroides. Esteroides tpicos dexametasona 1 gota/4 h. Colirio ciclopljico: ciclopentolato 1 gota/12 h 48-72 h.
Hiposfagma
Preguntar por antecedente traumtico. En caso afirmativo derivar a oftalmlogo.
OJO ROJO
AGUDEZA VISUAL NORMAL
AGUDEZA VISUAL DISMINUIDA
CRNEA
NORMAL
HIPEREMIA
CONJUNTIVAL
HABITUALMENTE
LOCALIZADA
CONJUNTIVITIS
EPIESCLERITIS
PUPILAS
NORMALES
PUPILAS
MIDRITICAS
ARREACTIVAS
FLUOTEST
NEGATIVO
FLUOTEST
POSITIVO
ESCLERITIS
EROSIN/
LCERA/
INFILTRADOCORNEAL
QUERATITIS
PUPILAS
MITICAS
POCO
REACTIVAS
UVETIS
ANTERIOR
GLAUCOMA
AGUDO
VALORACIN
URGENTE POR
OFTALMLOGO
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249
Disminucin de la agudeza visual
105. Disminucin de la agudeza visual

Martnez Gil, M.; Arias Barquet, L.
Conceptos
PIO normal: por debajo de 21 mmHg.
PIO digital: presionando ligeramente el globo ocular, en condiciones normales lo
deprimiremos, pero en un glaucoma tendr consistencia ptrea.
Etiologas ms frecuentes
Glaucoma agudo: Frmacos con efecto anticolinrgico (antipsicticos, antidepresivos, metoclopramida, oxibutinina, atropina, fenilefrina); situaciones que aumenten el nivel de catecolaminas en sangre.
Endoftalmitis aguda: Infeccin por Stafilococcus aureus despus de ciruga
ocular reciente.
Desprendimiento de vtreo posterior o de retina (DVP o DR): Edad, DM, miopa, traumatismos sobre el globo ocular, degeneraciones retinianas, antecedentes familiares.
Hemorragia vtrea (HV): Retinopata diabtica proliferativa, desprendimiento de
retina.
Obstruccin de la arteria central de la retina: FRCV, arteritis de la temporal.
Obstruccin de la vena central de la retina: FRCV, glaucoma, hipermetropa.
Neuropata ptico-isqumica anterior (NOIA): HTA, arteritis de la temporal.
Catarata: Enfermedad inflamatoria ocular, sndrome de Down, corticoides tpicos o sistmicos.
Glaucoma crnico: Hipertensin ocular, edad, antecedentes familiares, DM,
miopa.
Degeneracin macular asociada a la edad (DMAE): Edad avanzada.
Tratamiento despus de la confirmacin diagnstica

Glaucoma agudo: Acetazolamida oral 500 mg/24 h (Edemox) + colirios hipotensores -bloqueadores (timolol, betaxolol), -2-agonistas (brimonidina), inhibidores de la anhidrasa carbnica (dorzolamida), anlogos de las prostaglandinas
(latanoprost, travaprost).
Endoftalmitis aguda: Quinolonas (ciprofloxacino 500 mg 12 h, norfloxacino
400 mg/12 h).
DPV o DR o HV: Fotocoagulacin urgente si es agudo, pero programada si es
crnico.
Obstruccin de la arteria central de la retina: Disminucin de los FRCV, antiagregacin primaria.
Obstruccin de la vena central de la retina: Evolucin, realizar angiografa con
fluorescena al cabo de un mes.
250
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Disminucin agudeza visual aguda

Con dolor
Sin dolor
Aumento PIO
digital
Glaucoma
agudo
Post ciruga
ocular
Endoftalmitis
aguda
Fotopsias
miodesopsias
- Hiperemia
conjuntival
- Midriasis.
- Halos de
colores
alrededor de
luces blancas
- Vegetatismo
- Hiperemia
conjuntival
- Ciruga ocular
< 1 semana
Desprendimiento del vitreo

posterior o
desprendimiento de retina
o hemorragia
vtrea
Iniciar 500 mg
acetazolamida
oral + 1 gota
timolol coliri
Derivacin OFT
urgente
Iniciar
tratamiento
antibitico con
quinolonas
Derivacin OFT
urgente
Reposo absoluto
(decbito).
Fotocoagulacin
Midriasis,
defecto pupilar
aferente,
episodios
amaurosis
fugax previos,
FRCV.
FO: retina plida
con fovea
PICNR, FRCV.
FO: mltiples
hemorragias
Obstruccin
vena central de
la retina
Sin tratamiento
especfico
Obstruccin
arteria central
de la retina
Tratamiento:
antiagregacin
PICNR, no
FRCV.
FO: nervio
ptico con
congestin,
alguna
hemorragia
peripapilar
Disminucin agudeza visual
NOIA: Disminucin de los FRCV, valorar antiagregacin primaria.

Catarata: Ciruga programada.
Glaucoma crnico: Combinacin de antiglaucomatosos tpicos (-bloqueadores, -2-agonistas, inhibidores de la anhidrasa carbnica, anlogos de las prostaglandinas), ciruga programada si no se controla con frmacos.
DMAE: Terapia fotodinmica. La DMAE puede ser aguda, y entonces el tratamiento debe ser urgente.
Neuropata
opticoisqumica anterior
Tratamiento:
antiagregacin
Valoracin urgente por OFT para confirmar el diagnstico con nuevo

fondo de ojos
Disminucin agudeza visual crnica

Empeora con la oscuridad y se deslumbra con los focos?
NO
Catarata
- Bilateral
asimtrica
- Opacidad
cristalina
Glaucoma
crnico
Degeneracin macular
asociada a la edad
- FRCV
- Hipertensin ocular
- FO: excavacin nervio
ptico
- PIO normal
- Edad avanzada
- FO: anatoma de la
mcula distorsionada
Valoracin oftalmlgo de zona
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251
Traumatismos oculares
106. Traumatismos oculares

Fernndez Calvo, L.; Arias Barquet, L.
1.- LESIONES QUMICAS: Producen lesiones variables en funcin de la concentracin, cantidad, tipo de producto y rapidez de eliminacin. Los lcalis
producen lesiones ms graves que los cidos.

ACTITUD: Lavado abundante con agua o suero fisiolgico. 1 gota de anestsico tpico. Fluotest.
EXPLORACIN OCULAR: Clasificacin de HUGUES:

GRADO I: Lesin del epitelio corneal sin isquemia del limbo.
GRADO II: Isquemia < 1/3 de limbo. Borrosidad estromal leve (permite ver
detalles del iris).
GRADO III: Isquemia entre 1/3-1/2 de limbo. Borrosidad estromal moderada (se observan con dificultad los detalles del iris). Prdida total
del epitelio corneal.
GRADO IV: Isquemia > limbo. Crnea opaca.
TRATAMIENTO Colirio ciclopljico 1 gota cada 12 h durante 48 h72 h. NO

APLICAR EN PACIENTES CON PIO o GLAUCOMA DE NGULO CERRADO.
Pomada antibitica ocular/8 h x 5 das.
Analgesia vo.
Oclusin ocular 24 h.
2.- QUEMADURAS TRMICAS: Suelen estar limitadas a los prpados.

ACTITUD: Exploracin ocular. 1 gota de anestsico tpico. Fluotest.
TRATAMIENTO: pomada oftlmica antibitica/8 horas x 5 das.

Colirio antibitico tobramicina 1 gota / 8 horas x 5 das.
Analgesia v. oral;
Oclusin ocular 24 horas.
Dexametasona colirio si el epitelio corneal est intacto. 1 gota/hora durante el da y 1 gota/4 h durante la noche y posteriormente 1 gota/4 h.
3.- RADIACIONES UV (QUERATITIS ACTNICA): Suele originar sntomas tras

6-10 horas de exposicin solar. Edema palpebral, hiperemia conjuntival y lesiones corneales puntiformes superficiales.
252
ACTITUD: 1 gota de anestsico tpico si mucho dolor. Fluotest.
TRATAMIENTO:
Colirio ciclopljico 1 gota/12 h 48-72 h.
Analgesia vo.
Oclusin ocular 24 h.
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4.1. Abrasiones oculares: Prdida de parte del epitelio corneal. Cursa con
dolor ocular intenso, fotofobia, lagrimeo y blefaroespasmo. Si hay afectacin
del eje visual, habr visin borrosa.
ACTITUD: 1 gota de anestsico tpico, Fluotest y exploracin ocular (evidencia de zona desepitelizada). Hay que descartar la existencia de cuerpos
extraos en la conjuntiva tarsal superior.
TRATAMIENTO:
Colirio ciclopljico 1 gota/12 h durante 48-72 h.
Oclusin ocular 24 h (excepto si las vas lagrimales no son permeables).
4.2. Cuerpos extraos corneoconjuntivales: Originan dolor ocular, lagrimeo
intenso y fotofobia.
ACTITUD: 1 gota de colirio anestsico tpico. Fluotest. Exploracin ocular
(Eversin prpado superior). Extraccin cuerpo extrao con aguja esteril de
25 G o lancetas para extraccin de cuerpo extrao.
TRATAMIENTO:
Colirio ciclopljico 1 gota/12 h 48-72 h.
Pomada ocular antibitica/8 h x 5 das.
Analgesia vo.
Oclusin ocular 24 h (excepto si las vas lagrimales no son permeables).
4.- TRAUMATISMOS DE ORIGEN MECNICO:
4.3. Laceracin conjuntival: Siempre hay que descartar una herida ms profunda que afecte al globo ocular.
ACTITUD: Si son < 10 mm tratamiento con pomada ocular antibitica/8 h x
5 das. Si son > 10 mm, sutura con material reabsorbible (Vicryl 7/0 o 8/0).
4.4. Heridas palpebrales: Valorar sobre todo la posible lesin de los canculos o del saco lagrimal.
ACTITUD: Heridas simples: limpieza y sutura con seda fina 5/0 o 6/0. Si son
complejas: Reconstruccin quirrgica.
4.5. Perforacin ocular (VERDADERA URGENCIA OFT): Como consecuencia de todo tipo de traumatismos.
ACTITUD: Exploracin ocular cuidadosa, valorando la existencia de signos de
perforacin ocular:
Grave disminucin de la agudeza visual.
Disminucin de la PIO.
Alteracin de la forma y localizacin de la pupila
Edema conjuntival
Prolapso del contenido intraocular.
Aplanamiento de la cmara anterior.
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253
LESIONES QUMICAS
(> gravedad por LCALIS)
EXPLORACIN
OCULAR (C. HUGUES)
Lavado con SF o agua
1 gota anestsico tpico
Fluotest
- Colirio cicloplgico
- Pomada antibitica ocular
- Analgesia vo
- Oclusin ocular 24 h
- Consulta urgente OFTALMLOGO
QUEMADURAS
TRMICAS
EXPLORACIN
OCULAR
Lavado con agua o SF
Fluotest
- Colirio antibitico
- Valorar dexametasona tpica
- Analgesia vo
- Oclusion ocular 24 h
- Valorar consulta urgente OFTALMLOGO
RADIACIONES UV
(QUERATOCONJUNTIVITIS
ACTNICA)
Exposicin solar 24 h previas
EXPLORACIN
OCULAR (Eversin
prpado superior)
Fluotest
- Colirio ciclopljico
- Analgesia vo
TRAUMAS DE ORIGEN
MECNICO
ABRASIONES
OCULARES
EXPLORACIN
OCULAR
1 gota anestsico
tpico
Fluotest
CUERPOS
EXTRAOS
EXPLORACIN
OCULAR (Evertir
prpado superior)
1 gota anestsico
tpico
Fluotest
Extraccin
cuerpo extrao
- Colirio cicloplgico
254
ndice
LACERACIN
CONJUNTIVAL
EXPLORACIN
OCULAR
< 10 mm pomada
antibitica ocular.
> 10 mm sutura
Vicryl
7/0 o 8/0
HERIDAS
PALPEBRALES
EXPLORACIN
OCULAR
Heridas simples:
sutura seda
5/0 o 6/0
Heridas complejas:
CIRUGA
CONSULTA URGENTE
OFTALMLOGO
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PERFORACIN
OCULAR
EXPLORACIN
OCULAR
CUIDADOSA
(Signos de
perforacin)
Descartar la
presencia de
cuerpos extraos
intraoculares
CONSULTA
INMEDIATA
OFTALMLOGO
Es la nica
urgencia quirrgica
inmediata
Cabestany Rodrguez, B.; Pl Farns, M.J.
Definicin
Se define como metrorragia todo sangrado de origen uterino.
Metrorragia
107. Metrorragia
Valoracin inicial
Ante un episodio de metrorragia, habr que asegurar que la paciente se encuentre estable hemodinmicamente. Tomaremos de forma sistemtica las constantes (T. art., FC, T. ax. y FR).
Si hay inestabilidad hemodinmica, habr que realizar medidas de soporte y, si
es preciso, transfusin de concentrados de hemates. En caso de trastorno de la
hemostasia primario (causa de la metrorragia) o secundario (por consumo, CID
en aborto o EPI) se proceder a la correccin.
En situacin de estabilidad, realizaremos la anamnesis detallada, preguntando
por tipo de ciclos, coagulopatas, toma de frmacos.
Clasificacin y actitud a seguir
Es importante distinguir las metrorragias en edad frtil y las que se producen

durante la menopausia.
Si la paciente est en edad frtil siempre se realizar un test de gestacin en
orina.
Si la BHCG es positiva, habr que hacer interconsulta urgente al gineclogo de
guardia, para realizar ECO transvaginal:
- Gestacin endouterina, se recomendar reposo y control por obstetra de zona.
- Gestacion intrauterina no evolutiva, diferenciando en diferentes tipos de abortos que requerirn legrado urgente o diferido, o simplemente control.
- Otros: embarazo ectpico, mola hidatiforme.
Si la BHCG es negativa, podemos encontrarnos delante de una hemorragia uterina disfuncional, en el caso de una mujer en edad perimenopusica. Si se trata de
una metrorragia intermenstrual en mujer joven, podra ser que estuviese tomando
anticonceptivos a dosis inferiores a las que necesitara. Habra que analizar la evolucin de los siguientes ciclos y, si persiste, realizar anlisis hormonal. Si se trata
de hipermenorrea (sangrado abundante durante la menstruacin), se recomienda
realizar analtica urgente (si la paciente est taquicrdica, plida o presenta sndrome anmico franco) o ambulatoria para valorar anemizacin y descartar alteraciones de la coagulacin. En caso de que el sangrado sea abundante, administraremos amchafibrn (cido tranexmico, 1 ampolla de 5 mg/5 ml vo cada 8 h).
En el caso de la metrorragia en la mujer postmenopusica, se realizar biopsia
endometrial preferente por gineclogo de zona, si no existe repercusin hemodinmica, y se realizar tratamiento con amchafibrn segn la gravedad del sangrado.
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255
Metrorragia
Metrorragia
HEMODINAMIA
ESTABLE
EDAD
FRTIL?
1. Tratamiento
anticoagulante?
2. Coagulopatas?
NO
1. Medidas hemostticas locales

2. Medidas de correccin
hemostasia general (ver shock
hemorrgico)
NO
Biposia endometrial (preferente)

Derivacin GINE
NEGATIVA
-HCG
Ciclos irregulares
MENOPAUSIA
PERIOVULATORIA
HIPER-POLIMENORREA
POSITIVA
HEMORRAGIA
UTERINA
DISFUNCIONAL
METRORRAGIA
INTERMENSTRUAL
SPOTTING
Descartar coagulopata,
plaquetopenia, hipermenorrea
anemizante
GINE PROGRAMADO
AMCHAFIBRN
Causa frec.: dosis

de ACO
Si trastorno de hemostasia:
correccin y valorar ingreso
Si anemia: valorar transfusin
Control GINE ambulatorio
AINE durante la menstruacin
Amchafibrn
VALORACIN
URGENTE POR
GINECLOGO
ECO
TRANSVAGINAL
MOLA
HIDATIDIFORME
EMBARAZO
ECTPICO
TTO ESPECFICO
GESTACIN
ANEMBRIONADA
ECOGRAFA
DE CONTROL
DIFERIDA
256
1. APLICAR PROTOCOLO SHOCK HEMORRGICO

2. VALORACIN INMEDIATA POR GINECLOGO
3. VALORAR CIRUGA URGENTE O MEDIDAS
HEMOSTTICAS LOCALES
INESTABILIDAD
HEMODINMICA
VALORACIN
INICIAL
Observacin
IC Gine
ambulatorio
GESTACIN
ENDOUTERINA
GESTACIN
INTRAUTERINA
NO EVOLUTIVA
Determinacin
seriada de -HCG
en sangre (1h y 48 h)
REPOSO
CONTROL POR
OBSTETRA
ABORTO EN
CURSO O
INCOMPLETO
LEGRADO
URGENTE
ndice
NORMAL
(Ausencia de saco
endouterino)
BAJA
ABORTO
ABORTO
DIFERIDO
<DOBLE
E. ECTPICO
LEGRADO
PROGRAMADO/
OBSERVACIN
>DOBLE
GESTACIN
INTRAUTERINA
NORMOEVOLUTIVA
Control ecogrfico
en 1 semana
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Ante la solicitud de anticoncepcin postcoital, debemos realizar una anamnesis

detallada, preguntar por las caractersticas de los ciclos menstruales: fecha de
la ltima regla, frmula menstrual. Los das alrededor de la ovulacin son los de
mximo riesgo de embarazo.
En caso de que la paciente sea menor (menos de 16 aos), se solicitar que
acuda con un representante legal.
Tendremos que averiguar la causa del accidente para poder orientar a la paciente
a un mtodo anticonceptivo seguro, individualizado en cada caso.
Si la paciente ha sufrido una violacin se comunicar a las autoridades competentes (se seguir el Protocolo de atencin a la paciente vctima de abuso
sexual).
Anticoncepcin postcoital
108. Anticoncepcin postcoital
La anticoncepcin de emergencia tiene un periodo de efectividad en las primeras

72 horas despus de la relacin, administrando LEVONORGESTREL (comprimidos de 0,75 mg) 2 comprimidos juntos (1,5 mg) o 1 cada 12 horas. Si se presentan vmitos, en las primeras 3 horas despus de la toma, habra que repetir la
dosis.
Si en el siguiente ciclo, la paciente no tuviera la menstruacin, habra que realizar
un test de embarazo.
Si la paciente consulta pasadas 72 horas de la relacin, habr que remitir preferente a gineclogo de zona.
En todos los casos, habr que derivar a la paciente al centro de planificacin
familiar de zona, para que reciba educacin sobre los diferentes mtodos anticonceptivos y escoger el ms indicado.
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257
- Anamnesis: - FUR
- Tiempo tras el coito
- Coitos desprotegidos en el ciclo
- Ausencia o fallo de mtodo
- Violacin
- Problemas psquicos y sociofamiliares
-Expl. fsica
-T. art.
-Test de embarazo
Ms de 72 h tras coito?
NO
IC urgente ginecologa
Levonorgestrel + derivar a planificacin familiar
Ausencia menstruacin a los 21 das
Test de embarazo
IC preferente ginecologa
258
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IC preferente ginecologa / IVE
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Ante la consulta por sensacin de cuerpo extrao vaginal, deberemos visualizarlo

por colposcopia con espculo.
Una vez identificado si se trata de un preservativo u otro tipo de cuerpo extrao,
si se prevee que su retirada no va a causar sangrado, ni lesiones importantes, se
proceder a su retirada manual o con pinzas.
Si ha causado lesiones o se prevee que su retirada ser traumtica, deberemos
consultar con ginecologa para valorar su retirada previa sedacin de la paciente.
Si la paciente ha sufrido una agresin sexual, se comunicar a las autoridades
competentes segn el protocolo del centro.
Cuerpo extrao vaginal
109. Cuerpo extrao vaginal
Cuerpo extrao vaginal

Visualizar con espculo
Otros cuerpos extraos
Preservativo
Extraccin por tacto vaginal

o con pinzas
+ Anticoncepcin poscoital
Pareja no conocida
Si no se prevee
sangrado
importante
Si genera lesiones
importantes o
sangrado import
Extraer por tacto

vaginal o pinzas
IC gine (retirar
bajo sedacin)
Serologas, cultivos
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259
Urticaria, angioedema y anafilaxia
110. Urticaria, angioedema y anafilaxia

Centellas Oller, A.; Marcoval Caus, J.
Urticaria
Lesiones cutneas sobreelevadas, eritematosas y pruriginosas, fugaces y

cambiantes, de duracin menor a 24 horas y sin dejar lesiones residuales.
Son los habones. Puede ser AGUDA o CRNICA (ms de 6 semanas).
El angioedema, edema angioneurtico o edema de Quincke
Son placas edematosas de color rosado en zonas ricas en tejido conjuntivo

laxo: prpados, labios y genitales. No suele haber prurito sino sensacin
de tirantez o quemazn. Asociado a la urticaria en el 50 % de los casos.
Complicacin ms grave: edema larngeo. El ANGIOEDEMA HEREDITARIO:
mayor duracin. Raro. No se asocia a habones. La causa ms frecuente de
un brote severo es por manipulacin dentaria.
Anafilaxia
Es una verdadera urgencia mdica, de aparicin brusca (entre segundos y

30 minutos) y afectacin multisistmica (cutnea, respiratoria, gastrointestinal, cardiovascular y del sistema nervioso central). Implica al menos dos rganos afectados. La afectacin de la va area y el colapso vascular (shock
anafilctico) es la situacin ms grave. Inicio: malestar general, sensacin
de calor, prurito palmo-plantar y despus eritema, habones y angioedema.
A nivel respiratorio: sensacin de ocupacin farngea, disfona, disfagia, estridor. El edema larngeo causa los 2/3 de muertes por anafilaxia. Tambin:
disnea, tos... O bien: palpitaciones, mareo o inestabilidad hasta la prdida
de consciencia. Puede haber hipotensin y shock. Sntomas gastrointestinals: nuseas, vmitos, dolor abdominal clico, diarreas...
ETIOLOGA: Medicamentos, alimentos, ltex, infecciones y parasitosis,
himenpteros, agentes fsicos, por dficit C1 inhibidor, secundario a otras
enfermedades o idioptico.
DIAGNSTICO: Por la historia clnica. Intentar descubrir el alrgeno si existe.
TRATAMIENTO:
1) Urticaria aguda-angioedema: Antagonistas de los receptores H1 (1 generacin: atarax, polaramine...) (2 generacin= no sedativos: loratadina,
cetiricina, ebastina...). Si no responde, hay que aadir corticoides orales.
Se pueden utilizar 2 antihistamnicos, pero deben ser de diferente generacin.
260
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3) Edema angioneurtico: Asegurar va area, control TA y pulso, adrenalina

1/1.000, entre 0,3-0,5 ml. subcutnea o intramuscular. Tambin anti-H1
iv y corticoide ev, pe hidrocortisona 200-400 ev.
4) Angioedema hereditario por dficit de C1 q inhibidor. Brote agudo:
clnica: si afecta la zona cervicofacial o dolor abdominal intenso: concentrado de C1- inhibidor iv (500-1.000 unidades).- Profilaxis: danazol o
estanozolol.
5) Anafilaxia: Permeabilidad va area, O2 o intubacin endotraqueal segn
gravedad. Constantes vitales. Sueroterapia. Sondaje vesical. Frmacos:
adrenalina 1/1.000 sc o im, 0,3-0,5 ml y repetir c/ 15 min. (2-3 dosis).
Antihistamnicos: Polaramine 1-2 amp. im o ev lento. Corticoides: Actocortina (400-600 mg en 100 ml SG en 10 min.) o Urbason 80-120 mg.
Broncodilatadores: salbutamol nebulizado o sc. Vasopresores: dopamina/ dobutamina.
Urticaria, angioedema y anafilaxia
2) Urticaria crnica idioptica: Se mezclan antihistamnicos anti-H2 (cimetidina 200 mg/8h) con los anti H1. Corticoides orales, a la mnima dosis
eficaz, slo si es imprescindible.
CRITERIOS DE INGRESO: Si compromiso respiratorio o cardiovascular grave. Valorar UCI. Mantener en observacin un mnimo de 12-24 h si existe
edema larngeo u orofaringe y en casos de anafilaxia.
Urticaria/Angioedema
Valoracin inicial
COMPROMISO RESPIRATORIO?
INESTABILIDAD HEMODINMICA?
NO
1. TRATAMIENTO EN URGENCIAS:
Corticoides: metilprednisolona
0,5-1 mg/kg im
Antihistamnicos: dexclorfeniramina
5 mg im
2. ANAMNESIS DETALLADA
(identificar causa)
CONTROL AMBULATORIO
CONSEJOS HIGINICO-DIETTICOS
Tratamiento al alta: ver texto
ndice
1. PROTOCOLO SHOCK
ANAFILCTICO
2. TTO: O2, corticoides,
antihistamnicos (anti H1 y antiH2),
adrenalina ev, drogas vasoactivas.
3. VALORAR IOT
INGRESO EN UNIDAD DE CRTICOS
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261
Enfermedades eritematosas
111. Enfermedades eritematosas

Descamativas
1) ECZEMAS
Seborreico: erupcin facial descamativa. Cara (frente y nariz) y cuero cabelludo.Tratamiento: champ antifngico.
Atpico (en mejillas en lactante y despus flexuras de manos y pies,
y cuello).
Autoltico (por todo el cuerpo, debido a lesin crnica), muy pruriginoso. Trat.: antihistamnicos y corticoides a dosis de 0,5-1 mg/kg/d
durante semanas), de contacto, dishidrosis...
2) PITIRIASIS ROSADA DE GIBERT: placa herldica, descamacin y prurito. rbol de Navidad. Causa: herpes virus tipo 7. Duracin aproximada:
un mes.
3) PSORIASIS: tpicamente: blanco sobre rojo, en zonas de protusin
sea: codos, rodillas, y en cualquier parte. Presenta fenmeno de Koebner.Tipos: Guttata, en placas, invertida.
4) PITIRIASIS VERSICOLOR: en invierno las lesiones son oscuras y en
verano claras. Signo de la uada. Etiologa: Malassezia furfur.
5) PARSITOS: escabiosis: tiempo de incubacin: 1 mes. Prurito nocturno
intenso. surcos acarinos interdigitales y genitales. Respeta cabeza y
cuello. ARTRPODOS: picaduras insecto.
No descamativas
Urticaria (ver captulo especfico).

Eritema nodoso: ndulos subcutneos dolorosos, no supurativos, indurados, enrojecidos y calientes en la cara anterior de las piernas. Etiologa
idioptica: 20-50 % y el resto infecciosa.
Secundarismo lutico: afectacin de palmas y plantas.
Otros: eritema solar, polimorfo, morbiliforme, lupus eritematoso (tpicamente: en alas de mariposa en la cara), dermatomiositis, eritema fijo
pigmentario...
Diagnstico diferencial de las lesiones segn localizacin:
1- Palmas y plantas: LUES secundaria, fiebre botonosa, HIV primoinfeccin,
meningococemia, endocarditis, LES, frmacos y psoriasis.
2- Pliegues: candidiasis, psoriasis invertida, exantema medicamentoso...
262
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Descamacin
NO
ECCEMAS
URTICARIA
Enfermedades eritematosas
Eritema
- dermatitis seborreica
ERITEMA SOLAR
ERITEMA POLIMORFO
- dermatitis atpica
- dermatitis de stasis
ERITEMA NODOSO
PSORIASIS
LUPUS ERITEMATOSO
PITIRIASIS ROSADA DE GIBERT
DERMATOMIOSITIS
PITIRIASIS VERSICOLOR
ERITEMA FIJO PIGMENTARIO
INTERTRIGO CANDIDISICO
SECUNDARISMO LUTICO
DERMATOFITOSIS
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263
Exantema
112. Exantema
Etiologa
1- INFECCIOSA
A. VRICA: sarampin, rubeola, varicela, parvovirus B 19, herpes simple y
zster, exantema sbito, molluscum, boca-mano-pie, y la mononucleosis
infecciosa que tpicamente cursa con rash despus de administrar amoxicilina . Etiologa: virus Epstein Barr, CMV, toxoplasma, HIV, virus hepatitis,
adenovirus, herpes simple. DX: linfocitos activados. Paul-Bunnell +.
B. BACTERIANA: escarlatina, imptigo, erisipela, celulitis, Lyme, sndrome
piel escaldada y las rickettsiosis. Destacar la fiebre botonosa (Rickettsia
conorii, garrapata de perro. Clnica: cefalea, fiebre alta y mancha negra.
Tratamiento: doxiciclina 100/12 h x 7 das).
2- CONECTIVOPATAS: Kawasaki, LES, vasculitis, y el eritema nodoso (que se
caracteriza por ndulos subcutneos dolorosos, no supurativos, indurados,
enrojecidos y calientes en la cara anterior de las piernas. Etiologa: idioptico
20-50 % y el resto infeccioso).
3- INMUNOALRGICO: urticaria por frmacos. Clnica: fiebre, prurito y posterior descamacin. Exantema en tronco y extremidades y sobre todo pliegues.
Etiologa principal: antibiticos (penicilina y sulfamida), AINE y anticomiciales
(fenitona). Signos de gravedad: urticaria, afectacin de mucosas, edema facial, lceras, prpura palpable o extensa, fiebre alta, adenopatas y eosinofilia
> 1.000/mm3.
TIPOS: 1. Exantema fijo medicamentoso (pigmentario).
2. Sndrome de Sweet o dermatosis neutroflica febril aguda (idioptico): fiebre, malestar, cefalea, artralgias y mialgias. En un 20 %
casos se asocia a malignidad (LMC). Tratamiento: corticoides tpicos y orales (prednisona 40-60 mg) o yoduro K.

3. Sndrome STEVENS-JOHNSON (SSJ) / Necrlisi epidrmica
txica (NET) (Sndrome LYELL POR FRMACOS): toxicodermia
grave bsicamente por frmacos: hidantonas, alopurinol, AINE,
sulfonamidas... La mortalidad del NET es del 20-40 % y la del SSJ
del 5%. Clnica: fiebre, MEG, exantema cutneo y/o mucosas. Tratamiento: evitar sobreinfeccin y alteracin hidroelectroltica. El uso
de corticoides es controvertido.

4- PLAQUETOPENIA (CAUSAS de)

Produccin insuficiente: leucemia, anemia aplsica, HPN, alcohol, anemia
megaloblstica.
Dilucin: cirugia by-pass cardiopulmonar, transfusiones masivas.
Secuestro esplnico: cirrosis heptica, mielofibrosis, enfermedad de Gaucher.
Destruccin aumentada: FRMACOS, PTI, PTT, infeccin por VIH, linfoma,
LES, infecciones graves, SDRA, SHU, TCE grave, etc.
264
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Valoracin inicial
FIEBRE
1. MENINGISMO
2. INEST. HEMOD.
3. AFECTACIN NRL
4. TRASTORNO ANALTICO
SEVERO (CID...)
DESCARTAR:
- MENINGITIS (Si 1 y/o 3)
- INFECCIN BACTERIANA
GRAVE (2,3 o 4)
Exantema
Exantema
NO
NO
1. INFECCIN VRICA
2. INFECCIN BACTERIANA
3. CONECTIVOPATAS
APLICAR PROTOCOLO
ESPECFICO
ENFERMEDADES CUTNEAS: dermatitis seborreica, atpica, eccemas.
NO
PRPURA
ENF. INMUNOALRGICAS: urticaria, picadura de insecto, eritema nodoso,

eritema multiforme, s. Lyell, s. Stevens Johnson
S
DETERMINACIN DE
PLAQUETAS
NORMAL
PROBABLE
VASCULITIS
CEFALEA?
ALTERACIN FUNCIN RENAL?
ALTERACIN NEUROLGICA: convulsiones?
BAJAS
NO
PROBABLE PTT
(Determinar esquistocitos
en sangre perifrica)
TRATAMIENTO PTT
1. Corticoides ev (1-2 mg/Kg/24 h)
2. Plasmafresis
3. INGRESO (VALORAR UCI segn
situacin clnica)
ndice
PROBABLE PTI
(Descartar otras causas
de plaquetopenia)*
TRATAMIENTO PTI
1. Corticoides ev (1-2 mg/Kg/24 h)
2. Valorar transfusin de plaquetas
(< 10.000 con sangrado activo)
3. Valorar tratamiento con Ig
INGRESO HOSPITALIZACIN
CONVENCIONAL
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265
Tratamientos ms habituales en dermatologa
113. Tratamientos ms habituales

en dermatologa
Lpez Cans, R.
- AFTAS ORALES:
Acetnido de triamcinolona 0,075 %, sulfato de neomicina 1 %, lidocana 0,075
%, sacarina 1 %, esencia de fresas 10 gotas, agua destilada csp 250 ml.
- CANDIDIASIS:
BALANITIS: Previa a la aplicacin de una crema antimictica (ver micosis) se
pueden usar soluciones astringentes: Agua de Goulard. Se puede usar despus de cada coito en balanitis candidisica de repeticin.
VULVOVAGINITIS: 1.- Mycostatin comprimidos vaginales cada 12 horas con
aplicador, a pesar de que se tenga la menstruacin. Se debe usar hasta 4 das
despus de que se aprecie la curacin clnica o bien fluconazol 150 mg dosis
nica.
- ECCEMAS:
1. Secantes (para la fase aguda exhudativa): - cido brico 3 g + alumbre 3 g +
sulfato de zinc 0,3 g hacer n papelillos para disolver en de agua. Es adems antisptica. Agua de Goulard o Agua de Bourow.
2. Corticoides: (cremas, pomadas, ungentos y soluciones)
Clase IV (mayor potencia): Clobetasol propionato 0,05% (Clovate, Declobar).
Clase III: Metilprednisolona aceponato 0,1% (Adventan, Lexxema), Prednicarbato 0,25% (Peitel, Batmen).
Clase II: Betametasona valerato 0,05 % (Diproderm).
Clase I: Hidrocortisona acetato 1-2,5 % (Lactisona 1% o 2.5%), hidrocortisona aceponato 0,127 % (Suniderma).
- ECCEMA MICROBIANO:
Diprogenta crema: dipropionato de betametasona 0,5+sulfato de gentamicina 1 %.
- FISURAS DE TALONES:
Cremas de urea (No financiadas por SS), xerial 30, queraderm. Apsitos hidrocoloides (Compeed talones). Las grietas pueden cerrarse con mayor facilidad
con la aplicacin de nitrato de plata (argenpal).
266
ndice
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- HERPES SIMPLE GENITAL:

Primer episodio: (El tratamiento no previene las recurrencias). Aciclovir 400/8 h x
7-10 das; 200/4 h x 710 das. Famciclovir 250/8 h x 7 das (Famvir). Valaciclovir
1 g/12 h x 7 das.
Recurrencias: Aciclovir 400 mg cada 8 horas x 5 das o 200 mg cada 4 h x 5 das.
Famciclovir 125 mg cada 12 h x 5 das. Valaciclovir 500 cada 12 h x 5 das.
- HERPES ZSTER: Justifica tratamiento >72 h si an hay vesculas y tiene >
50 aos, trigeminal o en inmunodeprimidos: famciclovir 750 mg / 24 h x 7 das,
valaciclovir 1 g/8 h x 7 das, brivudina 125 mg/24 h x 7 das (Nervinex 1 comp.
al da x 7 das).
Neuralgia postherptica: Los antidepresivos tricclicos como amitriptilina, nortriptilina y desipramina son el tratamiento de eleccin. Se empieza a 10-25 mg/
noche y se sube 25 cada semana hasta 75-150 mg/24 h. Son tiles sobre todo
si el dolor es continuo.
- INTERTRIGO: Recomendar higiene local con jabones suaves, utilizar ropa amplia, evitar el roce continuado y mantener la piel seca sin sudor. Beta micoter
(dipropionato de betametasona 0,5% y miconazol 10%).
- MICOSIS:
ALILAMINAS: naftitina, butenafina y terbinafina: in vivo slo han demostrado eficacia frente a dermatfitos. Lamisil 1 % crema/spray/solucin, lamisil
comprimidos. Posologa adultos: 250 mg/24 h x 14 das para las dermatofitosis.
IMIDAZOLES: eberconazol al 1 % (Ebernet crema 1%), clotrimazol 1 %
(genrico, Canesten), miconazol 2% (Daktarin). Sistmico: ketoconazol
(Ketoisdin; Fungarest; Panfungol) 200 mg/24 h x 4-8 semanas para dermatfitos, 400 x 5 das para cndidas.
Tratamientos ms habituales en dermatologa
- HERPES SIMPLE:
En principio no est indicado el tratamiento (slo en inmunodeprimidos, brote
severo o enfermedad concomitante). Aciclovir 200 mg/4 h x 5 das va oral (Aciclovir, Zovirax), Valaciclovir 500 mg / 12 h x 5 das (Valtrex).
- PEDICULOSIS: Permetrina al 1,5 % (Permetrin 1,5 % OTC champ y solucin alcohlica).

- SARNA: Permetrina al 5 % (Permetrin 5 % OTC y Sarcop crema).
- URETRITIS: Cubrir gonoccica y no gonoccica. Ceftriaxona (Rocefalin)
250 mg intramuscular monodosis+ azitromicina (Zitromax) 1 g monodosis.
ndice
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267
Apndices
8-16 mg/d
25-100 mg (8-12 h)
DICLOFENACO
NAPROXENO SDICO
IBUPROFENO
KETOROLACO
DEXKETOPROFENO
LORNOXICAM
INDOMETACINA
DOXAZOSINA
AINE
AINE
AINE
AINE
AINE
AINE
AINE
ALFA 1 BLOQUEANTES
ndice
100-300 mg/24 h
75 mg/24 h
1 cps. de 22,5 mcg/d

20 mg/6-12 h
PARACETAMOL/TRAMADOL
RANITIDINA
CIDO ACETILSALICLICO
CLOPIDOGREL
ACENOCUMAROL
WARFARINA
BROMURO DE IPRATROPIO
BROMURO DE TIOTROPIO
BUTILESCOPOLAMINA
BROMURO DE OTILONIO
METOCLOPRAMIDA
TIETILPERAZINA
BETAHISTINA
FENITONA
ANALGSICOS/ASOC
ANTAGONISTAS H2
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
ANTICOAGULANTES ORALES
ANTICOAGULANTES ORALES
ANTICOLINRGICOS
ANTICOLINRGICOS
ANTICOLINRGICOS
ANTICOLINRGICOS
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ANTIEMTICOS
ANTIEMTICOS/ANTIVERTIGINOSO
ANTIVERTIGINOSO
ANTIEPILPTICOS
100 mg/8 h
8-16 mg/8 h
6,5 mg/8 h
10 mg/8 h
40 mg/8-12 h
500 mcg/4-6 h
Segn INR
Segn INR
150-300 mg/12 h
Lpez Cans, R.
Frmacos (Apndice 1)
Fenitona Rubio, Neosidantona, Epanutin, comp. 100 mg
Serc, comp. 16 y 8 mg, solucin 8mg/ml
Torecan gag 6,5 mg, supos. 6,5 mg
Primperan amp. 10 mg/2ml, amp. 100 mg/5 ml; comp. 10 mg, sol 5 mg/5ml
Spasmoctyl gag 40 mg, supos. 20 mg
Buscapina amp. 20 mg/1ml; comp. 10 mg, supos. 10 mg
Spiriva cps. inh 22,5 mcg+Handihaler
Atrovent, inhalador 20mcg/inh; sol inh 250 y 500 mcg
Aldocumar cmp de 1,3,5 y 10 mg.
Sintrom comp. de 1y 4 mg
Plavix comp. 75 mg
AAS, Aspirina, comp. 100 mg, Adiro comp. 100-300 mgTromalyt 150-300 mg
Zantac, comp. 150 y 300 mg
Pontalsic , Zaldiar comp. de 325 mg/37,5 mg
Gelocatil, comp. y sobres 650 mg y 1 g
500 mg-1g/6-8 h
PARACETAMOL
ANALGSICOS/ANTIPIRTICOS
2 comp./6-8 h
1gota/4 h, ung.: 1 aplic. nocturna Tobrex colirio 0,3% y ungento 0,3%
Carduran comp. de 2 y 4 mg. Carduran Neo 4 y 8 mg
Inacid, retard cps. 75 mg, cps. 25 mg, supos. 50-100 mg
Acabel, comp. de 4 y 8 mg, Acabel rapid, Bosporn rapid, comp. de 8 mg
Enantyum, amp. 50 mg/2ml; comp. 12,5 y 25 mg
Droal, Toradol, amp. 30 mg/1ml; comp. 10 mg
Espidifen, sobres 400 y 600 mg, comp. 400 mg
Antalgin, comp. 550 mg
Voltaren: comp. 50 mg, retard 75-100 mg, supos. 100 mg, amp. 75mg/3 ml
Aspirina comp. 100-500 mg
NOMBRE COMERCIAL Y PRESENTACIN
AMINOGLUCSIDOS TOPIC. OFTALM. TOBRAMICINA
2 a 16 mg/d
25 mg/8 h
10 mg/6-8 h
400-600 mg/6-8 h
550 mg/8-12 h
50 mg/8 h
mx. 6 g/d
CIDO ACETILSALICLICO
AINE
POSOLOGA/ dosis mx.
PRINCIPIO ACTIVO
GRUPO FARMACOLGICO
Gua Farmacutica (APNDICE 1)
271
272
4 g/8 h
10-20 mg/24 h
1 gota/12 h
6 mg s/c; 50 mg vo
CARBAMAZEPINA
OXCARBAMAZEPINA
GABAPENTINA
PREGABALINA
CIDO TRANEXMICO
CIDO AMINOCAPROICO
EBASTINA
CETIRIZINA
AZELASTINA
HIDROXIZINA
DEXCLORFENIRAMINA
LEVOCABASTINA
SUMATRIPTN
RIZATRIPTN
IBERSARTN
ANTIEPILEPTICOS
ANTIEPILPTICOS
ANTIEPILEPTICOS
ANTIEPILEPTICOS
ANTIFIBRINOLTICOS
ANTIFIBRINOLTICOS
ANTIHISTAMNICOS
ANTIHISTAMNICOS
ndice
ANTIHISTAMNICOS
ANTIHISTAMNICOS SEDANTES
ANTIHISTAMNICOS SEDANTES
ANTIHISTAMNICOS TPICOS
ANTIMIGRAOSOS
ANTIMIGRAOSOS
ARA-II
imprimir
FORMOTEROL
TIMOLOL
DIAZEPAM
CLORAZEPATO DIPOTSICO 5-50 mg/6-8 h
b2-ADRENRGICOS
b-BLOQUEANTES TPICOS OFTALM.
BENZODIACEPINAS
BENZODIACEPINAS
5-10 mg/8 h
1 gota/12 h
mx. 48 mcg/d
Tranxilium cps. 5,10, 15 y 50 mg, vial de 20, 50 y 100 mg
Valium comp. 5 y 10 mg; amp. 10 mg/2ml
Cusimolol, Timoftol col. 0,25 y 0,5%
Oxis polvo inh. 4,5-9 mcg
Serevent Acch 50 mcg; aeros 25 mcg/inh
SALMETEROL
b2-ADRENRGICOS
mx. 200 mcg/d
Ventolin, inh. 100 mcg/puls., amp. 500 mcg/ml s/c o ev; comp. 2 y 4 mg vo;
sol 0,5% aerosol.
Aprovel comp. 75, 150 y 300 mg; Co Aprovel (+tiazida) 150/12,5; 300/12,5; 300/25
Maxalt Max liotabs 10 mg
Imigran comp. 50 mg, jet iny 6 mg/0,5ml; pulveriz 20 mg
Bilina col 0,05%
Polaramine repetabs 6 mg; amp. 5 mg/ml; jarabe 2 mg/5ml; tab 2 mg
Atarax comp. 25 mg, jarabe 10 mg/5ml
Afluon Nasal, Corifina
Alerlysin, comp. 10 mg; got 10 mg/ml, sol 5 mg/5ml
Ebastel, comp. 10 mg, Ebastel Forte Flas comp. 20 mg
Caproamin Fides amp 4 g/10 ml
Amchafibrin amp 500 mg/5ml; comp. 500 mg
Lyrica, cps. de 25, 75, 150 y 300 mg
Gabatur, Neurontin cps. 300, 400, 600 y 800 mg.
Trileptal, comp. 300 y 600 mg; sol 300 mg/5ml
Tegetol comp. 200 y 400 mg
b2-ADRENRGICOS
SALBUTAMOL
100 mcg hasta 2,5-5 mg/4-6 h

150 a 300 mg/d
10 mg
mx. 12 mg/d
25 mg/6-8 h
140 mcg/12 h
10 mg/24 h
1 g/8 h
de 25 mg a 300 mg/d
300 mg/8 h, hasta 1.800 mg/d
300 mg/12 h; hasta 2.400 mg/d
100-200/12-24 h hasta 1,6 g/d
25 mg/d hasta 200 mg/d
Lamictal comp. 2,5,25, 50, 100 y 200 mg
Rivotril, amp.1 mg/ml, comp. 0,5 y 2 mg, gotas 2,5 mg/ml
LAMOTRIGINA
1 mg hasta 8 mg/d
CLONAZEPAM
ANTIEPILPTICOS
ANTIEPILPTICOS
POSOLOGA/ dosis mx.

Depakine, comp. 200 y 400 mg, sol 200mg/ml; vial 400 mg;
Depakine crono, comp. 300 y 500 mg
PRINCIPIO ACTIVO
ANTIEPILPTICOS
VALPROATO
200 mg/8 h; mx. 2,5 g/d

GRUPO FARMACOLGICO
Frmacos (Apndice 1)
120 a 480 mg/d

120 a 480 mg/d
0,25-0,5 mg/8-12 h
200-400 mg/12 h
100-200 mg
20-40 mg (o ms)
LORAZEPAM
ATENOLOL
BISOPROLOL
CARVEDILOL
NIFEDIPINO
DILTIAZEM
VERAPAMILO
CEFUROXIMA AXETILO
CEFDITORENO
CICLOPENTOLATO
DEXAMETASONA
PREDNISONA
HIDROCORTISONA
METILPREDNISOLONA
BENZODIACEPINAS
BETABLOQUEANTES
BETABLOQUEANTES
BETABLOQUEANTES
CALCIOANTAGONISTAS
CALCIOANTAGONISTAS
CALCIOANTAGONISTAS
CEFALOSPORINAS 2G
CEFALOSPORINAS 3G
CICLOPLJICOS
ndice
CORTICOIDES
CORTICOIDES
CORTICOIDES
CORTICOIDES
imprimir
mx. 500 mcg/12 h
FLUTICASONA
SALMETEROL/FLUTICASONA ver ambos
BUDESONIDA/FORMOTEROL ver ambos
ESPIRONOLACTONA
AMILORIDA
FUROSEMIDA
HIDROCLOROTIAZIDA
FOSFOMICINA
GLUCAGN
CORTICOIDES INHALADOS
ASOCIACIN CORT+BETA 2
ASOCIACIN CORT+BETA 2
DIURTICOS AHORRADORES K+
DIURTICOS AHORRADORES K+
DIURTICOS DE ASA
DIURTICOS TIAZDICOS
FOSFOMICINA
GLUCAGN
Modamide , comp. de 5 mg
Aldactone comp. 100 mg, Aldactone A comp. 25 mg.
Symbicort 320/9; 160/4,5; 80/4,5.
Seretide inh 50/100, 50/250, 50/500; Accuhaler 50/100; 50/250; 50/500
Flixotide inhal 50 y 250 mcg; Flixotide Acchualer, polvo 100 y 500 mcg/alveolo
Pulmicort aerosol 50-200 mcg/puls.; turbuhaler 100, 200 y 400 mcg;

sol amp. de 0,25 y 0,5 mg/2ml
Urbason, Solu Moderin, comp. 4, 16 y 40 mg, vial 40, 125, 500 y 1.000 mg
Actocortina vial 100, 500 y 1.000 mg, Hidroaltesona, comp. de 20 mg
Dacortin, comp. 2.5, 5 y 30 mg; Prednisona alonga comp. 5, 10 y 50 mg
Fortecortin comp. 1 mg, amp. de 4 y 40 mg
Colircusi Ciclopljico 1%
Spectracef, Meiact 200 y 400 mg
Zinnat comp. 250 y 500 mg; sobres 125, 250 y 500 mg
Manidon comp. 80 mg; retard 120 y 180 mg; HTA 240 mg; amp. 5 mg/2ml
Dinisor comp. 60, retard 120, 180 y 240 mg, Angiodrox retard 90, 120, 180 300 mg
Adalat
Coropres, comp. 6,25 y 25 mg.
Emconcor 5 y 10 mg; Emconcor cor, 2.5, 5 y 10 mg comp. rec.
Blokium, comp. de 50 y 100 mg
Orfidal comp. 1 mg
Trankimazin, comp. 0,25, 0,5, 1 y 2 mg; retard 0,5, 1, 2 y 3 mg
0,5-1 mg
3 g
25-50 mg/24 h
Frmacos (Apndice 1)
Glucagen Hipokit Nov vial 1 mg/jeringa 1 ml
Monurol 3g, sobres de 2 y 3 g
Hidrosaluretil comp. de 50 mg
40-160 mg/24 h vo; 10 mg-1g IV Seguril, comp. de 40 mg; amp. de 20mg/2ml y 250 mg/ 25 ml
5-20 mg/24 h
25-200 mg/24 h
mx. 800 mcg/d inh. o

2 g aerosol
CORTICOIDES INHALADOS
BUDESONIDA

segn uso
segn uso
1 gota
20 mg
6,25 a 50 mg/d
5 a 20 mg/d
50-200 mg/d
1 a 6 mg/d
0,5 a 6 mg/d
ALPRAZOLAM
BENZODIACEPINAS
POSOLOGA/ dosis mx.
PRINCIPIO ACTIVO
GRUPO FARMACOLGICO
273
274
Innohep 10.000UI/0.25-0.35-0.45 ml; 20.000UI/0.5-0.7-0.9 ml
CAPTOPRIL
ENALAPRIL
RAMIPRIL
IECA
IECA
IECA
ndice
10-20-40 mg/24 h
250-500 mg/12 h
500 mg/24 h
OMEPRAZOL
LANSOPRAZOL
PANTOPRAZOL
RABEPRAZOL
LACTULOSA
CLARITROMICINA
AZITROMICINA
TETRAZEPAM
CICLOBENZAPRINA
SULPIRIDA
HALOPERIDOL
LEVOMEPROMAZINA
CLORPROMAZINA
RISPERIDONA
METRONIDAZOL
INHIBIDORES BOMBA PROTONES
LAXANTES
MACRLIDOS
MACRLIDOS
MIORRELAJANTES
imprimir
MIORRELAJANTES
NEUROLPTICOS
NEUROLPTICOS
NEUROLPTICOS
NEUROLPTICOS
NEUROLPTICOS
NITROIMIDAZOLES
250-750 mg/8 h
0,5 a 12 mg/d
25 mg hasta 200 mg/d
25 mg (mx. 200/24 h)
2,5-5 mg (mx. 30/24 h)
100 mg/8-12 h
10 mg/8 h hasta 60 mg/d
25 a 150 mg/24 h
15-30 ml/24 h
20 mg/24 h
40-80 mg/24 h
15-60 mg/d
0,25-0,5 g/12 h
INHIBIDORES ANHIDRASA CARBNICA ACETAZOLAMIDA
1,25 a 10 mg/d
2,5 a 40 mg/d
25-50 mg/8 h
Flagyl comp. 250 mg; sol iv 5 mg/ml
Risperdal comp. de 1, 3 y 6 mg; solucin 1 mg/ml. Flas comp. dipers 0.5, 1 y 2 mg
Largactil comp. 25 y 100 mg; amp. 25 mg en 5 ml; gotas 40 mg/ml
Sinogan comp. 25 y 100 mg; gotas 40 mg/ml; amp 25 mg/1ml
Haloperidol comp. 0,5 y 10 mg; gotas 2 mg/ml; ampollas 50 y 100 mg/ml
Dogmatil cps. de 50 mg, sol 25 mg/5 ml; amp. 100 mg/2ml; Fuerte comp. 200 mg
Yurelax cps. de 10 mg
Myolastan comp. de 50 mg
Zitromax cps. de 250 mg, comp. 500 mg y sobres de 1 g
Klacid comp. de 250 y 500 mg; sobres 250 y 500 mg. Unidia comp. de 500 mg
Duphalac sol de 3.3 g/5ml; sobres de 10g/15ml
Pariet , comp. de 10 y 20 mg
Pantecta, Anagastra, comp. de 20 y 40 mg
Pro Ulco cps. 15 y 30 mg
Losec, cps. de 20 mg; vial de 40 mg/10ml, Pepticum, cps. de 20 y 40 mg
Edemox , comp. de 250 mg
Acovil, comp. de 1.25, 2.5, 5 y 10 mg
Crinoren comp. 5 y 20 mg
Capoten comp. 25, 50 y 100 mg; Capoten Cor comp. de 12.5 mg
Fraxiparina Forte 19.000 UI/ml. Jeringas de 0,6; 0,8 y 1 ml
TINZAPARINA
HEPARINAS BPM
175 UI / Kg/ 24 h
171 UI / Kg / 24 h
Fraxiparina 10, 250 UI/ml. Jeringas 0,3; 0,4; 0,6 y 0,8 ml
Clexane jer de 20 mg/0,2 ml; 40 mg/0.4ml; 60/0.6; 80/0.8; 100/1ml. 1 mg=100UI
NADROPARINA
150 UI / Kg /24 h
ENOXAPARINA
HEPARINAS BPM
Hibor jeringas de 2.500, 3.500 y 5.000 UI/2ml; 7.500 UI/3ml y 10.000 UI/4ml.
HEPARINAS BPM
115 UI/Kg/da
Fragmin jeringas 2.500 y 5.000 UI/2ml; 10.000 UI/4ml; 12.500 UI/0,5ml;

15.000/0.6 ml; 18.000UI/0.72 ml
BEMIPARINA
HEPARINAS BPM
POSOLOGA/ dosis mx.
HEPARINAS BPM
DALTEPARINA
200 UI/ Kg / 24 h

PRINCIPIO ACTIVO
GRUPO FARMACOLGICO
Frmacos (Apndice 1)
Adolonta cps. 50 mg; retard 100, 150 y 200 mg; amp. 100 mg/2ml; supos. 100 mg,
Codeisan comp. 28,7 mg; Tosena, sol 10 mg/5ml
250 mg-1g/8 h
ndice
POLIESTIRENSULFATO CA
RESINAS INTERCAMBIO INICO
SALES DE POTASIO
SALES DE POTASIO
imprimir
CALCITRIOL
VITAMINA K1
VITAMINA D
VITAMINA K
2 mg
0,25-0,5 mcg/24 h
VASODILATADORES PERIFRICOS
PENTOXIFILINA
400 mg/8 h

Frmacos (Apndice 1)
Konakion , amp. 10 mg/ml; sol 2 mg/0,2 ml.
Rocaltrol cps. 0.25 y 0.5 mcg.
Hemovas amp. 300mg/15ml; retard comp. 600 mg; gag 400 mg,
Elorgan comp. 400 mg
Hydrapres comp. 25 y 50 mg; iny 20 mg/1ml
VASODILATADORES ARTERIAL
12,5 a 300 mg/d
Vibracina cps. de 100 mg; suspensin 50mg/5ml;

Vibravenosa, amp. 100 mg/5ml
TETRACICLINAS
DOXICICLINA
100 mg/12 h

HIDRALAZINA
Theo Dur comp. retard 100, 200 y 300 mg,

Vent retard cps. 100, 200 y 300 mg; comp. 600 mg
TEOFILINAS ORAL
TEOFILINA
100 a 600 mg/d

10-125 mEq/d
BoiK comp. de 10 mEq, BoiK Asprtico comp. de 25 mEq
Calcium Sandoz Forte comp. efer. 300 mg.
CARBONATO CA
SALES DE CALCIO
0,5-1g/8 h
Rifaldin cps. de 300 mg; gag 600 mg; susp. 100mg/5ml;

vial 600 mg+amp de 10 ml
Resincalcio polvo bote 400 g (5g/cucharada)
RIFAMICINAS
RIFAMPICINA
segn uso

15-60 g/8 h
400 mg/24 h
Actira comp. de 400 mg
Tavanic comp. de 500 mg; sol ev 5% (100 ml)
MOXIFLOXACINO
500 mg/24 h
LEVOFLOXACINO
Norlevo, Postinor comp. de 0.75 mg
Levogastrol comp. 25 mg
QUINOLONAS 4G
1,5 mg
Nolotil comp. de 575 mg, supos. de 0.5 y 1 g, amp de 2 g/5ml
QUINOLONAS 3G
LEVONORGESTREL
PROGESTGENO
25 mg/8 h
0,5-2g/8 h
Baycip, comp. 250, 500 y 750; sobres 500 y sol ev 0.2%.

Cetraxal comp. 250, 500 y 750 mg; sobres de 250 y 500
LEVOSULPIRIDA
PROCINETICO
Augmentine comp. y sobres 500 y 875/125 mg.

Augmentine Plus comp. 1.000/62.5
QUINOLONAS 2G
CIPROFLOXACINO
250-750 mg/12 h

METAMIZOL
PIRAZOLONAS
PENICILINAS
AMOXICILINA-CLAVULNICO 0,5-0,875-1g/8 h o 2 g/12 h

AMOXICILINA
Clamoxyl comp. 500, 750 y 1000 mg. Sobres 250, 500 y 1.000 mg
50-100 mg/6-8 h
30 mg/4-6 h
Dolodol (retard, 1comp./d) 100, 150 y 200 mg. Dolodol Flas 50 mg
TRAMADOL
OPIOIDES
PENICILINAS
CODENA
OPIOIDES
POSOLOGA/ dosis mx.
PRINCIPIO ACTIVO
GRUPO FARMACOLGICO
275
Frmacos (Apndice 2)
Frmacos de uso habitual

endovenoso (APNDICE 2)
Vzquez Revern, J.M.
1. ANALGSICOS Y AGENTES RELACIONADOS

OPICEOS:
CLORURO MRFICO (CLORURO MRFICO)
Presentacin: ampollas de 1 ml al 1% (10 mg/ml). Dilucin: 1 ampolla en
10 cc de SG 5% o SF (1 mg/ml).
Bolus: 0,050,2 mg/kg ev o im. 2-10 mg habitualmente. Perfusin
continua: diluir 50 mg en 100 cc de SF o SG 5%.
Infundir de 14 mg/h en adulto de 70 kg.
MEPERIDINA (DOLANTINA)
Presentacin: ampollas de 100 mg/2 ml. Bolus: 0,5-2 mg/kg lento.
ampolla en adulto de 70 kg.
OTROS:
PARACETAMOL (PERFALGAN)
Presentacin: ampollas de 100 ml/ 1 g. Dosis: 1 g cada 4-6 h. Mx. 4
g/da.
DEXKETOPROFENO (ENANTYUM)
Presentacin: ampollas de 50 mg/ 2 ml. Dosis mx.: 150 mg/da.
METAMIZOL (NOLOTIL)
Presentacin: amp. de 2 g/5 ml. Dosis: 1 amp. cada 6-8 h, vo. im o ev.
Si ev diluir y pasar lentamente.
2. ANTIARRTMICOS
AMIODARONA (TRANGOREX )
Presentacin: Ampollas de 150 mg/3 ml. Perfusin: 5 mg/kg en 15 a 20
min. Inicialmente 300 mg en 100 cc de SG 5% en 30 min. Posteriormente
600 mg en 250 cc de SG 5% en 8 horas. 10-20 mg/kg/da. La dosis
mxima es 1.600 mg al da.
276
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LIDOCANA (LIDOCANA HCL 5% )

Presentacin: ampollas de 500 mg/10 ml. Bolus: 100 mg (2 cc). Se puede
repetir pasados 3 min. A mitad de dosis.
Perfusin: Diluir 2 g o 4 ampollas en 500 cc de SG 5 %. 1-4 mg/min.;
15-60 ml/h
PROCAINAMIDA (BIOCORYL )
Presentacin: ampollas de 1 g/10 ml. Dosis: inicialmente 10 mg/kg en
30 min. Si la situacin lo precisa se pueden administrar bolus (en 2 min.)
de 100 mg cada 5 min. El fin de la administracin est indicado cuando
desaparezca la arritmia, hasta la dosis mxima de 1 g, hipotensin arterial
o ensanchamiento del QRS en un 50%.
Perfusin: 2 g diluidos en 500 cc de SG 5%. Administrar 1-4 mg/min.
(15-60 ml/h).
Frmacos (Apndice 2)
FLECAINIDA (APOCARD )
Presentacin: ampollas de 150 mg/15 cc. Dosis inicial: 2 mg/kg/min. en
20-30 min.
Dosis de mantenimiento: 1,5 mg/kg en una hora. Posteriormente 0,1-0,25
mg/kg/h.
PROPAFENONA (RYTMONORM )
Presentacin: ampollas de 70 mg/20 ml. Dosis: 1-2 mg/kg en 10 min. Se
puede repetir a los 10 min. mx. 140 mg.
Perfusin: 0,5-1,5 mg/min. en 1-3 horas (21-64 ml/h). Diluir 140 mg (2
ampollas) en 100 cc SG 5%.
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277
Frmacos (Apndice 2)
3. ANTIBITICOS
PENICILINA Na
Dosis por vial
DOSIS E INTERVALOS
DE DOSIS
1.000.000/5.000.000 UI
12-32x106 vi/24 h, 2-6 h
AMPICILINA
1g
1-2 g / 6-8 h
CLOXACILINA
1g
2 g / 4-6 h
1g/200mg-2g/200mg
1-2 g / 8 h
AMOXICILINA/CIDO CLAVULNICO
PIPERACILINA-TAZOBACTAM
4/0,5g
4g/8h
CEFAZOLINA
2g
500 mg-1 g / 6-8 h
CEFTRIAXONA
1g
1-4 g / 24 h en 1 o 2 dosis
CEFOTAXIMA
1g
1-2 g / 4-6-8 h (mx. 12 g/da)
CEFTAZIDIMA
2g
2g/8h
CEFEPIME
2g
2 g / 12 h
CEFUROXIMA
750 mg
750 mg / 8 h
CLINDAMICINA
600 mg
600 mg / 6 h
ERTAPENEM
1g
1 g/24 h
500 mg
500 mg / 24 h
200 mg
200-400 mg / 12 h mx.
1.200/d
100 mg
100 mg. / 24 h (c/12 h

inicialmente)
TOBRAMICINA
100 mg
3-5 mg/kg/da
GENTAMICINA
240 mg
3 mg/kg/da
AMIKACINA
500 mg/1 g
15 mg/Kg/d en 2-3 dosis
IMIPENEM
500 mg
500 mg / 6 h mx. 4 g/d
LEVOFLOXACINO
CIPROFLOXACINO
DOXICICLINA
AZTREONAM
1g
1g/8h
MEROPENEM
1g
500 mg / 8 h mx. 6 g / d
VANCOMICINA
500 mg
0,5-1 g / 12-24 h
400 mg
6 mg/kg/12 h. Tras 3 dosis, 3

mg/kg/12h
TEICOPLANINA
4. ANTICOAGULANTES
HEPARINA SDICA (HEPARINA ROVI )
Presentacin: Ampollas de 5 ml al 5 % con 25.000 UI; 250 mg (50 mg/ml).
Bolo inicial: 80 UI/Kg iv directo. 5.000 UI (50 mg) en adulto de 70 kg.
Perfusin: 15 UI/Kg/h. Preparacin: 1 amp. (25.000 UI; 250 mg; 5 ml) en
250 ml SG 5%.
Solicitar el primer control a las 6 horas del bolus inicial, modificando el
ritmo de infusin segn la segunda tabla.
278
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Peso (Kg)
Bolus (mg)
Perfusin (ml/h)
60-90
50
10
< 60
40
> 90
50
12
Tabla 2: Correccin ritmo de infusin

TTPA (s)
Bolus (U)
Parar infusin (min) Cambio infusin (ml/h) Repetir TTPA
< 40
3000
+2
6h
40-49
NO
24 h
50-85
-1
24 h
86-100
30
-2
6h
101-150
60
-3
6h
> 150
60
-6
6h
Frmacos (Apndice 2)
Tabla 1: Bolo inicial
ENOXAPARINA (CLEXANE )
Presetancin: Jeringas precargadas de 20 a 150 mg. Dosis teraputicas
(anticoagulantes) ev: 30 mg ev en bolus seguido de 1 mg/kg/12 h sc.
5. ANTICONVULSIVANTES
FENITONA (FENITONA RUBIO )
Presentacin: Ampollas de 250 mg/5 ml. Dosis de carga: 18 mg/kg (1.250
mg o 5 amp. en adulto de 70 kg). Diluir en 250 cc de SF. Usar dosis ms
bajas en hepatpatas. No sobrepasar 50 mg/min.
Dosis de mantenimiento: 150 mg en 100 cc de SF a pasar en 1 hora.
Segn niveles plasmticos.
VALPROATO (DEPAKINE )
Presentacin: Vial de 400 mg/4ml. Dosis de carga: 15 mg/kg (1.000 mg o 2,5
amp. En adulto de 70 kg). Diluir en 100 cc de SF. Dosis de mantenimiento:
0,5-1 mg/kg/h. Diluir 1.200 mg o 3 amp. En 250 cc de SF.
Administrar de 7,7 a 15,4 ml/h segn niveles plasmticos. Pasar a vo tan
pronto como sea posible.
6. BRONCODILATADORES
AMINOFILINA (87,7 % DE TEOFILINA; EUFILINA )
Presentacin: ampollas de 196,3 mg/10 ml. Dosis de carga: 5 mg/kg en
100 cc de SG 5 % en 30 min. 350 mg para un adulto de 70 kg. (La mitad
de dosis si ya estn recibiendo teofilinas).
Dosis de mantenimiento: perfusin 758,2 mg o 4 ampollas.
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279
Frmacos (Apndice 2)
SALBUTAMOL (VENTOLN )
Presentacin: ampollas de 0,5 mg/1 ml. Dosis: 4-8 g/kg/h.
Perfusin: 2 mg (4 ampollas) en 100 cc de SG 5% 0 SF. 14-28 ml/h en
adulto 70 kg.
7. CORTICOIDES
6. METIL-PREDNISOLONA (URBASON, SOLUMODERIN)
Presentacin: ampollas de 8, 20, 40 y 250 mg. Viales de 40, 125, 500 mg
y 1g . Dosis: 0.5 mg/Kg a 30 mg/Kg ev (segn indicacin).
HIDROCORTISONA (ACTOCORTINA)
Presentacin: vial de 100, 500 mg y 1 g. Dosis: de 50 a 500 mg cada 6-8 h.
DEXAMETASONA (FORTECORTIN)
Presentacin: amp. 4mg/1ml y 40 mg/5ml. Dosis: Segn indicacin. Dosis
mxima 2 mg/Kg/d.
8. DIURTICOS
FUROSEMIDA (SEGURIL)
Presentacin: ampollas de 20 mg/2 ml. Dosis: 10 mg- 1 g/da. Perfusin:
dilucin 1:1 (ej.: 100 mg-5 amp.- en 90 cc de SG; 200 mg -10 amp.- en
180 cc de SG, etc.) desde 3 ml/h (72 mg/da).
9. INHIBIDORES COMPETITIVOS DEL EFECTO DE SEDANTES

FLUMAZENIL (ANEXATE)
Presentacin: ampollas de 0,5 mg/5 ml. Bolus: 4 g/kg pudindose repetir
cada minuto hasta 25 g/kg.
0,25 mg o ampolla 2 mg o 4 ampollas en adulto de 70 kg. Perfusin:
1,5 5 g/kg/h. 0,1-0,4 mg/h en adulto de 70 kg. Diluir 2 ampollas (1 mg)
en 100 cc de SG 5% o SF. Administrar 10-40 ml/h.
NALOXONA (NALOXONA ABELL)
Presentacin: ampollas de 1 ml. Con 0,4 mg. Bolus: 0,1-2 mg ev cada 2-3
min. Mx. 10 mg
Perfusin de mantenimiento: 5-15 g/kg/h. Diluir 5 ampollas (2 mg) en
100 cc SF o SG 5%. 17-50 ml/h.
10. INTROPOS Y VASOCONSTRICTORES

ADRENALINA (ADRENALINA LLORENTE)
Presentacin: Ampollas de 1 mg/1 ml. Dosis: 0,015-0,2 g/kg/min. o de
1-14 g en adulto de 70 kg.
Perfusin: 2 mg (2 ampollas) en 100 cc de SF o SG 5%.
280
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50 kg
60 kg
70 kg
80 kg
90 kg
100 kg
2 g/kg/min.
3 ml/h
4 ml/h
4 ml/h
5 ml/h
5 ml/h
6 ml/h
4g/kg/min.
6 ml/h
7 ml/h
8 ml/h
10 ml/h
11 ml/h
12 ml/h
6g/kg/min.
9 ml/h
11 ml/h
13 ml/h
14 ml/h
16 ml/h
18 ml/h
8g/kg/min.
12 ml/h
14 ml/h
17 ml/h
19 ml/h
22 ml/h
24 ml/h
10g/kg/min
15 ml/h
18 ml/h
21 ml/h
24 ml/h
27 ml/h
30 ml/h
20g/kg/min
30 ml/h
36 ml/h
42 ml/h
48 ml/h
54 ml/h
60 ml/h
Frmacos (Apndice 2)
DOBUTAMINA (DOBUTREX )
Presentacin: viales de 250 mg/20 ml. Dosis: 2-20 g/kg/min. Perfusin:
500 mg en 250 cc de SG 5% o SF (dilucin 2:1). Ejemplo:
DOPAMINA (DOPAMINA BRAUN )

Presentacin: Ampollas de 200 mg con 5 ml. Dosis: Dopaminrgica:
hasta 2-3 g/kg/min. -adrenrgica: 3-10 g/kg/min. - adrenrgica:
10-20 g/kg/min. Perfusin: 500 mg (2,5 ampollas) en 250 cc de SG
5% o SF, o 200 mg (1 ampolla) en 100 cc de SG 5% o SF. Igual dilucin
que dobutamina (2:1). Ver cuadro anterior.
ISOPROTERENOL (ISOPRENALINA) (ALEUDRINA )
Presentacin: ampollas de 200 g/1 ml. Dosis: 0,05-0,4 g/kg/min.
Perfusin: 2 mg. en 100 cc de SG 5% o SF
50 kg
60 kg
70 kg
80 kg
90 kg
100 kg
0,05g/kg/min
8 ml/h
9ml/h
11ml/h
12ml/h
14ml/h
15ml/h
0,1g/kg/min.
15ml/h
18ml/h
21ml/h
24ml/h
27ml/h
30ml/h
0,2g/kg/min.
30ml/h
36ml/h
42ml/h
48ml/h
54ml/h
60ml/h
0,3g/kg/min.
45ml/h
54ml/h
63ml/h
72ml/h
81ml/h
90ml/h
0,4g/kg/min.
60ml/h
72ml/h
84ml/h
96ml/h
108ml/h
120ml/h
NORADRENALINA (NORADRENALINA BRAUN)

Presentacin: Ampollas de 8 mg/4 ml (bitartrato, equivalente a 4 mg de
noradrenalina base).
Dosis: 0,05-0,5 g/kg/min. Perfusin: 8 mg (2 ampollas) en 80 cc de SG
5% o SF. 2-30 ml/h en adulto de 70 kg.
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281
Frmacos (Apndice 2)
11. RELAJANTES MUSCULARES

SUCCINILCOLINA (MIOFLEX)
Presentacin: ampollas de 100 mg/2 ml. Dosis de induccin: 0,6-1,1 mg/kg.
VECURONIO (NORCURN)
ROCURONIO (ESMERN)
12. SEDANTES Y AGENTES RELACIONADOS

CLORACEPATO (TRANXILIUM)
Presentacin: viales de 20, 50 y 100 mg. Dosis: 20-100 mg 8-12 h.
Dosis mxima: 800 mg (excepto en el ttanos).
DIACEPAM (VALIUM)
Presentacin: ampollas de 10 mg/2 ml. Su administracin ev rpida
puede producir apnea. Sedacin: 0,03-0,1 mg/kg. Perfusin 2-10 mg/h.
Diluir en SG o SF (dilucin 1:5). Convulsiones: 0,05-0,2 mg/kg/10-15
min. (mx. 30 mg).
MIDAZOLAM (DORMICUM)
Presentacin: ampollas de 15 mg/3 ml. Sedacin: 25-75 g/kg, 2-5 mg
en adulto de 70 kg.
Induccin: 0,15-0,3 mg/kg. Perfusin: 250 mg en 250 cc de SG 5 % o
SF. Dosis: 0,05-0,4 mg/kg/h. Segn respuesta.
CLOMETIAZOL (DISTRANEURINE)
Presentacin: frasco de 500 ml con 4 g (8mg/ml). Dosis: carga 320800 mg (40-100 ml). Perfusin: 0,08 a 0,6 mg/Kg/min. (5-40 mg/min. en
adulto de 70 Kg). No precisa dilucin (38 ml/h=5mg/min.).
PROPOFOL (DIPRIVAN)
Presentacin: ampollas de 20 y 100 ml al 1% (1 cc=10 mg) y 50 ml al
2%. Dosis de induccin: 1-2,5 mg/kg.
Perfusin: No precisa diluyente. 1-5 mg/kg/h 7-35 ml/h en adulto de 70
kg. Segn respuesta clnica.
FENTANILO (FENTANEST)
Presentacin: ampollas de 0,150 mg/3ml. Bolus: 1-3 g/kg. -1 ampolla
en adulto de 70 kg.
Perfusin continua: 0,7-2 g/kg/h. Diluir 4 ampollas=0,6 mg en 100 cc
de SG 5% o SF y pasar a una velocidad 8-23 ml/h.
282
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13. VASODILATADORES
NITROGLICERINA (SOLINITRINA)
Presentacin: Ampollas de 5mg/5ml. Dilucin: 25 mg (5 amp.) en 250
cc de SG 5%.
Perfusin: 10-30 g/min. Iniciar a 10 ml/h y subir hasta 40 segn
respuesta clnica.
NITROPRUSIATO (NITROPRUSSIAT FIDES)
Presentacin: ampollas de 50 mg/5ml. Dilucin: 1 ampolla en 250 cc
de SF o SG 5%.
Perfusin: 1-10 g/kg/min. Iniciar la perfusin a 15 ml/h y subir hasta
100 ml/h segn respuesta clnica. Mximo 48 horas.
Frmacos (Apndice 2)
ETOMIDATO (HYPNOMIDATE )
Presentacin: ampollas de 20 mg/10 ml. Dosis de induccin: 0,2-0,4
mg/kg. 14-28 mg en adulto de 70 kg.
LABETALOL (TRANDATE)
Presentacin: ampollas de 100 mg/ 20 ml. Bolus: 5-20 mg en intervalos
5-10 min. No sobrepasar los 80 mg.
Pefusin: diluir 200 mg ( 2 amp.) en 200 cc de SG 5%. 15-80 ml/h segn
respuesta.
NIMODIPINO (NIMOTOP)
Presentacin: frascos de 10 mg/50 ml. Dosis: 0,5-2 mg/h. 2,5-10 ml/h.
No precisa dilucin. Utilizar sistemas opacos.
URAPIDILO (ELGADIL)
Presentacin: amp. de 50 mg/10 ml. Dosis: 25 mg. Perfusin: 2 mg/min.
Dosis habitual: 9-30 mg/h mx. 60 mg/h
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283

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Coordinador: Antoni Juan Pastor

Con la colaboracin de:

Dr. Eduardo Jaurrieta

La prctica diaria en medicina de urgencias requiere la comprensin y utilizacin

No quiero finalizar esta introduccin sin agradecer la colaboracin de todos los

Antoni Juan Pastor

lvarez Soto, Ana

Mdico adjunto del Servicio de Urgencias

Baeza Morillo, Laura

Mdico adjunto del Servicio de Urgencias

Ballesta Lpez, Laura

Mdico adjunto del Servicio de Urgencias

Cabestany Rodrguez, Brenda

Mdico adjunto del Servicio de Urgencias

Cantero Mariano, Germn

Mdico adjunto del Servicio de Urgencias

Casajuana Garca, Mireia

Mdico adjunto del Servicio de Urgencias

Centellas Oller, Anna

Mdico adjunto del Servicio de Urgencias

Ferr Losa, Carles

Mdico adjunto del Servicio de Urgencias

Fernndez Calvo, Laura

Mdico adjunto del Servicio de Urgencias

Giol Amich, Jordi

Mdico adjunto del Servicio de Urgencias

Gonzlez Callizo, Otilia

Mdico adjunto del Servicio de Urgencias

Guiteras Val, Pere

Mdico adjunto del Servicio de Urgencias

Jacob Rodrguez, Javier

Mdico adjunto del Servicio de Urgencias

Juan Pastor, Antonio

Coordinador mdico del Servicio de

Llopis Roca, Ferran

Mdico adjunto del Servicio de Urgencias.

Lpez Cans, Rubn

Mdico adjunto del Servicio de Urgencias.

Marchena Yglesias, Pablo

Mdico adjunto del Servicio de Urgencias.

Martnez Gil, Mireia

Mdico adjunto del Servicio de Urgencias.

Palom Rico, Xavier

Mdico adjunto del Servicio de Urgencias.

Prez Acevedo, Ana Pilar

Mdico adjunto del Servicio de Urgencias.

Prez Mas, Joan Ramon

Mdico adjunto del Servicio de Urgencias.

Prez Fernndez, Xose

Medico adjunto del Servicio de Medicina

Vzquez Revern, Jos Mara

Medico adjunto del Servicio de Medicina

Aranda Danso, Humberto

Mdico adjunto del Servicio de Ciruga General

Arias Barquet, Llus

Mdico adjunto del Servicio de Oftalmologa

Castellote Alonso, Jos

Mdico adjunto del Servicio de

Chahri Vizcarro, Nadia

Mdico adjunto del Servicio de

Cuadrado Campana, Jos M

Mdico adjunto del Servicio de Urologa

Domnech Santasusana, Pere Mdico adjunto del Servicio de Hematologa y

Mdico adjunto del Servicio de Nefrologa