PARTE SPECIALAPLANURI DE

NURSING

Caz clinic 1
NUME:
PRENUME:
DATA NASTERII:
DOMICILIU;
DIAGNOSTIC;OBEZITATE GRADUL 3, INSUFICIENTA CARDIACA NYHA 1, HTA
DATA INTERNARII:2015
ISTORICUL BOLII: Pacient in varsta de 59ani cunoscut de aproximativ 10ani cu patologie
cardiac prezinta de o saptamana dispnee,tegumente cianotice si extremitati reci.
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: boli in familie
CONDITII DE VIATA SI MUNCA: consummator de alcool ocazional, fumator 10tigari/zi ,
muncitor calificat
ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE; apendicectomie la 34 ani
STAREA LA INTERNARE: Stare generala usor influentata. Apetit crescut, Afebril, Tegumente
reci, uscate fara leziuni, mucoase normal colorate, Stetacustic pulmonary:Murmur vesicular
present bilateral, fara raluri supraadaugate, dispnee usoara, tuse productive, zgomote cardiac
ritmice,clare fara sufluri.Abdomen cu panicul adipos extrem debine reprezentat.Tesut cellular
subcutata foarte bine reprezentat.Mictiuni fiziologice, Tranzit intestinal normal.
G=120kg, T=170cm IMC=41,52km/mp

DIAGNOSTICUL DE NURSING:
1.Nevoia de a respire si de a avea o buna circulatie- pacientul prezinta dispnee,tuse
productive, tegumente reci, pacientul prezinta TA crescuta, tahicardie, manifestata prin palpitatii,
cefalee, vertij
2.Nevoia de a se alimenta si hidrata; pacientul nu prezinta acuze
3.N. de a se misca si a avea o buna postura: pacientul se mobilizeaza dificil, prezinta
dificultati la imbracare si dezbracare, postura inadecvata, se poate deplasa cu ajutor
4.N de a dormi si a se odihnii- pacientul nu prezinta acuze
5.Nevoia de a se imbraca si dezbraca:prezinta dificultati
6.Nevoia de a-si mentine temperature corpului in limite normale-pacientul prezinta teg reci

7.NEVOIA DE A elimina
8.Nevoia de a mentine teg curate si integre-pacientul nu prezinta acuze
9.Nevoia de a evita pericolele- nu prezinta acuze
10>Nevoia de a comunica cu semenii: Comunica
11.N. de a actiona conform proprilor credinte si valori:
12.N. de a se realize
13.N. de a se recreea
14. N de a invata
PLAN DE INGRIJIRE
ZIUA 1:
NEVOI AFECTATE,
DG.NURSING
NEVOIA de a respire
si de a avea o buna
circulatie- pacientul
prezinta dispnee,tuse
productive,
tegumente reci,TA
crescuta, tahicardie,
manifestata prin
palpitatii, cefalee,
vertij

OBIECTIVE

INTERVENTII

EVALUARE

Pacientul sa mentina
respiratia in limite
normale, sa nu
prezinte dispnee,
Pacientul sa prezinte
extremitati calde,
fara discomfort
Mentinerea TA in
limite normale
Combaterea durerii

Pacientul respire mai

bine, dispneaa este
ameliorate, tuse
productiva prezenta
Pacientul prezinta
extremitati calde.

Nevoia de a se misca
si a avea o buna
postura: pacientul se
mobilizeaza dificil,
prezinta dificultati la
imbracare si
dezbracare, postura
inadecvata, se poate
deplasa cu ajutor

Pacientul sa se
mobilizeze activ
singur
Pacientul sa aiba
capacitatea de a se
imbraca si dezbraca
singur

-Aerisirea salonului
-Pozitionare pat,
educarea pacientului sa
renunte la fumat
-Asigura un aport de
lichide
-Pozitionare semisezanda a pacientului
pentru un effort de tuse
minim
-Tapotaj thoracic
-Efectuarea de miscari
usoare ale membrelor,
masaj tonic al
extremitatilor
-Oxigenoterapie
-Monitorizarea TA
-Adm. La indicatia
Medicului de med
hipotensoare
-incurajarea pacientului
sa faca gimnastica
-Educarea pacientul in
a avea o alimentative
hipocalorica,
hipoglucidica,hiposodat,
evitarea dulciurilor
concentrate, alimente
de tip fast-food,sucuri

TA=170/90mmhg
Nu prezinta vertij,
cefalee ameliorata

Pacientul se
mobilizeaza mai bine,
este interest de
schimbarea stilului de
viata.
Comfortul pacientului
este asigurat.

carbogazoase
Ajutam pacientul sa se
mobilizeze, sa se
imbrace, schimbam
patul, insotim pacientul
la toaleta
Ajutam pacientul la
activitati de
imbracare/dezbracare

Nevoia de a se
imbraca si
dezbraca:pacientul
prezinta dificultati la
activitati de imbracare
si dezbracare

Pacientul sa se
poata imbraca fara
dificultate

Comfortul pacientului
este asigurat

Nevoia de a-si
mentine temperature
corpului in limite
normale-pacientul
prezinta teg reci

Pacientul sa prezinte
extremitati calde

Patura, Miscare,

OBIECTIVE

INTERVENTII

EVALUARE

Pacientul sa mentina
respiratia in limite
normale, sa nu
prezinte dispnee,
Pacientul sa prezinte
extremitati calde,
fara discomfort
Mentinerea TA in
limite normale

-Aerisirea salonului
-Pozitionare pat,
educarea pacientului sa
renunte la fumat
-Asigura un aport de
lichide
-Pozitionare semisezanda a pacientului
pentru un effort de tuse
minim
-Tapotaj thoracic
-Efectuarea de miscari
usoare ale membrelor,
masaj tonic al
extremitatilor
-Oxigenoterapie
-Monitorizarea TA
-Adm. La indicatia
Medicului de med
hipotensoare

Pacientul respire mai

bine, dispneaa este
ameliorate, tuse
productiva prezenta
Pacientul prezinta
extremitati calde.

ZIUA 2

NEVOI AFECTATE,
DG.NURSING
NEVOIA de a respire
si de a avea o buna
circulatie- pacientul
prezinta dispnee,tuse
productive,
tegumente reci
ameliorate fata de
ziua precedenta,TA
crescuta
TA=170/90mmhg

TA=150/80mmhg
Nu prezinta vertij

Nevoia de a se misca
si a avea o buna
postura: pacientul se
mobilizeaza dificil,
prezinta dificultati la
imbracare si
dezbracare, postura
inadecvata, se poate
deplasa cu ajutor

Pacientul sa se
mobilizeze activ
singur
Pacientul sa aiba
capacitatea de a se
imbraca si dezbraca
singur

-incurajarea pacientului
sa faca gimnastica
-Educarea pacientul in
a avea o alimentative
hipocalorica,
hipoglucidica,hiposodat,
evitarea dulciurilor
concentrate, alimente
de tip fast-food,sucuri
carbogazoase
Ajutam pacientul sa se
mobilizeze, sa se
imbrace, schimbam
patul, insotim pacientul
la toaleta
Ajutam pacientul la
activitati de
imbracare/dezbracare

Pacientul se
mobilizeaza mai bine,
este interest de
schimbarea stilului de
viata.
Comfortul pacientului
este asigurat.

Nevoia de a se
imbraca si
dezbraca:pacientul
prezinta dificultati la
activitati de imbracare
si dezbracare

Pacientul sa se
poata imbraca fara
dificultate

Nevoia de a-si
mentine temperature
corpului in limite
normale-pacientul
prezinta teg reci

Pacientul sa prezinte
extremitati calde

Patura, Miscare, masaj,

La indic. Medicului se
adm. medicatie

Pacientul prezinta
usoara ameliorare a
temperaturii
extremitatilor, fara a
prezenta discomfort.

OBIECTIVE

INTERVENTII

EVALUARE

Pacientul sa mentina
respiratia in limite
normale, sa nu
prezinte dispnee,
Pacientul sa prezinte
extremitati calde,
fara discomfort
Mentinerea TA in
limite normale

-Aerisirea salonului
-Pozitionare pat, educarea
pacientului sa renunte la
fumat
-Asigura un aport de
lichide
-Pozitionare semisezanda a pacientului
pentru un effort de tuse
minim
-Tapotaj thoracic
-Efectuarea de miscari
usoare ale membrelor,

Pacientul respire mai

bine, dispneaa este
ameliorate, tuse
productiva prezenta
Pacientul prezinta
extremitati calde.

Comfortul pacientului
este asigurat

ZIUA 3-4-5
NEVOI AFECTATE,
DG.NURSING
NEVOIA de a respire
si de a avea o buna
circulatie- pacientul
prezinta dispnee,tuse
productive,
tegumente reci
ameliorate fata de
ziua precedenta,TA
crescuta, valori mai
aproape de normal

masaj tonic al
extremitatilor
-Oxigenoterapie
-Monitorizarea TA
-Adm. La indicatia
Medicului de med
hipotensoare
-incurajarea pacientului sa
faca gimnastica
-Educarea pacientul in a
avea o alimentative
hipocalorica,
hipoglucidica,hiposodat,
evitarea dulciurilor
concentrate, alimente de
tip fast-food,sucuri
carbogazoase
Ajutam pacientul sa se
mobilizeze, sa se
imbrace, schimbam patul,
insotim pacientul la
toaleta
Ajutam pacientul la
activitati de
imbracare/dezbracare

Nevoia de a se misca
si a avea o buna
postura: pacientul se
mobilizeaza dificil,
prezinta dificultati la
imbracare si
dezbracare, postura
inadecvata, se poate
deplasa cu ajutor

Pacientul sa se
mobilizeze activ
singur
Pacientul sa aiba
capacitatea de a se
imbraca si dezbraca
singur

Nevoia de a se
imbraca si
dezbraca:pacientul
prezinta dificultati la
activitati de imbracare
si dezbracare

Pacientul sa se
poata imbraca fara
dificultate

Nevoia de a-si
mentine temperature
corpului in limite
normale-pacientul
prezinta teg reci

Pacientul sa prezinte
extremitati calde

Patura, Miscare, masaj,

La indic. Medicului se
adm. medicatie

Pacientul prezinta
usoara ameliorare a
temperaturii
extremitatilor, fara a
prezenta discomfort.

ZIUA 3 Nevoia de a
se odihni- pacientul
prezinta insomnia,
agitatie, anxietate,
insotita de tulburari
de comportament

Pacientul sa fie
linistit, sa se poata
odihni

Linistirea pacientului
Administrarea de
medicamente anxiolitice,
somnifere la indicatia
medicului
Asigurarea conditilor
optime ptr odihna

Pacientul este linistit,

se poate odihni si
starea de confort fizic
si psihic a fost
indeplinita

RECOMANDARI LA EXTERNARE:

Pacientul se
mobilizeaza mai bine,
este interest de
schimbarea stilului de
viata.
Comfortul pacientului
este asigurat.

Comfortul pacientului
este asigurat