Diabetul zaharat

Definiie
Definiie

Nu este o boal n sensul tradiional al termenului

Sindrom
- alctuit dintr-un grup heterogen de tulburri cu etiologie i patogenie
diferite
- componentele sindromului au ca element comun hiperglicemia

Etimologie
Diabeiu (greaca veche) = a se scurge ca printr-un sifon
(aluzie la poliuria marcat a acestor pacieni)

Thomas Willis (medic, anatomist i profesor la Oxford)

- a descoperit c urina este dulce
- a adugat cuvntul mellitus (ca mierea)

- 1674

Diabetes mellitus
(Diabet zaharat)
Epidemiologie

Aretaeus din Cappadocia (81-138) boala este rar

Date epidemiologice propriu-zise: nceputul sec. XX

Tendine epidemiologice ale diabetului n lume

Prevalena DZ a crescut peste tot n lume, creterea fiind mai evident
dup 1990:
- 1990 127 milioane diabetici
- 2000 151 milioane diabetici
- 2010 225 milioane diabetici
- 2025 333 milioane diabetici

Congres IDF Montreal octombrie 2009

- 2010 285 milioane diabetici
- 6,6% din populaia adult a planetei
- 2030 - 438 milioane diabetici

Pancreasul endocrin - noiuni de anatomie i fiziologie

Insulele Langerhans

800.000 1.500.000
1 2 % din masa
pancreatic total
Celule: A, B, C, D

Hormonii secretai n celulele insulelor Langerhans

Insulina structur, sintez, secreie

Controlul hormonal al glicemiei

Clasificarea DZ (OMS,1998)

DZ tip 1 - autoimun
- idiopatic
DZ tip 2
Alte tipuri specifice - defecte genetice ale celulelor
- defecte genetice ale aciunii insulinei
- boli ale pancreasului exocrin
- endocrinopatii
- medicamente i substane chimice
- infecii
- forme rare de diabet imun
- sindroame genetice rare
Diabetul gestaional

Diabetul zaharat tip 1

Poate apare la orice vrst, dar mai frecvent sub 30 ani

Dei exist o predispoziie genetic, majoritatea pacienilor nu au

antecedente familiale de DZ

Debut relativ abrupt, cu simptome evidente i tendin la cetoacidoz

De obicei, pacienii sunt slabi
Rezult n urma distrugerii celulelor -pancreatice
Insulina plasmatic este foarte redus sau absent
Anticorpi circulani: antiinsulin, anticelule , anti-GAD
Pacienii sunt dependeni de insulin

Etiopatogenia DZ 1 autoimun
Predispoziie genetic
Factor de mediu (viral, toxic, alimentar)

Activare autoimun insulit

Scderea capacitii -secretoare; afectarea fazei secretorii iniiale, dar

insulinemia plasmatic este normal

Diabet clinic manifest; insulinemie plasmatic sczut, hiperglicemie, apar

simptomele
Apariia complicaiilor

Diabetul zaharat tip 2

Apare, de obicei, dup vrsta de 40 ani
80% din cazuri: obezi

Perioad prediagnostic lung

Simptomatologie de debut tears sau absent, fr tendin la

cetoacidoz
Asocierea a dou defecte celulare: rezistena la insulin i deficiena

funciei -celulare
Cel puin iniial, capacitatea secretorie -pancreatic este relativ pstrat,

rspunznd bine la diet i ADO; ulterior, unii vor necesita insulinoterapie

Etiopatogenia DZ 2

Factori genetici transmitere poligenic

Rezisten crescut la aciunea insulinei
Hiperinsulinism funcional
Deficien n secreia insulinic hiperglicemie persistent
Tulburri insulinosecretorii
- caracterului pulsator al insulinei
- dispariia fazei precoce a rspunsului insulinic
- ntrzierea secreiei de insulin
Scderea absolut a secreiei insulinice
DZ 2 insulinonecesitant

Clasificarea DZ (OMS,1998)

DZ tip 1 autoimun (1A)

- idiopatic (1B)

DZ tip 2

Alte tipuri specifice - defecte genetice ale celulelor

- defecte genetice ale aciunii insulinei

- boli ale pancreasului exocrin
- endocrinopatii
- medicamente i substane chimice
- infecii
- forme rare de diabet imun
- sindroame genetice rare

Diabetul gestaional

Diagnosticul clinic al DZ

Poliurie
Polidipsie
Polifagie
Scdere ponderal
Astenie
Caracteristicile generale ale DZ 1 i 2
Criterii de diagnosticare a DZ
(diagnosticul paraclinic)

Cel puin dou glicemii a jeun 126 mg/dl (7 mmol/l)

sau
Prezena simptomelor i o glicemie ntmpltoare (n orice moment al

zilei) 200 mg/dl (11,1 mmol/l)

sau
O
glicemie

200
mg/dl
(11,1
mmol/l)
la 2 ore dup administrarea a 75 g

glucoz (TTGO)

N.B. - glicozuria NU este un criteriu de dg.

- NU se recomand ca dg. de DZ s se bazeze pe glicemii efectuate pe
glucometre
- HbA1c NU se folosete pentru diagnosticul DZ

Glucoza plasmatic versus glucoza din sngele total

Criterii de interpretare a glicemiei bazale
70-110 mg/dl normal

110-125 mg/dl glicemie bazal modificat

126 mg/dl diabet zaharat probabil; confirmarea se face

dup a doua dozare
Criterii de interpretare a TTGO
Modaliti de debut i de diagnostic ale DZ

Pacient simptomatic

- simptomele clasice de diabet

- simptome ale complicaiilor - acute
- cronice

Pacient asimptomatic
- bilan al strii de sntate
- depistare activ la subieci cu risc

Indicaiile screening-ului pentru DZ 2 la subiecii asimptomatici

cu ajutorul glicemiei bazale
Toi subiecii cu vrsta 45 ani; se va repeta la intervale de 3 ani
Testarea se va face la vrste sub 45 ani i se va repeta la intervale mai

scurte la:
- persoane cu IMC 27 kg/m2
- cei care au rude de gradul I cu DZ
- grupuri etnice cu risc crescut
- femeile care au nscut copii cu greutatea peste 4,5 kg
- femeile care au avut diabet gestaional
- hipertensivii; cei cu HDL 35 mg/dl i/sau TG 250 mg/dl
- sedentarii
- cei cu GBM sau cu STG la testri anterioare

Complicaiile DZ

Acute
- infeciile
- comele - hiperglicemice - cetoacidozic
- hiperosmolar
- lactacidemic
- hipoglicemic
Cronice
- microangiopatice
- macroangiopatice
- neuropatice

Infeciile

Frecvente la diabeticul dezechilibrat

Predispoziia ctre infecii explicat prin modificri legate de hiperglicemie:
- mobilizrii i chemotactismului leucocitar
- capacitii fagocitare a polimorfonuclearelor
- capacitii bactericide a polimorfonuclearelor
- funciilor monocitare

Infecii puternic asociate diabetului (quasi-specifice), severe, dar

foarte rare:
- mucormicozele
- otita extern malign
- pielonefrita emfizematoas
- colecistita emfizematoas
Infecii postterapeutice:

- abcese insulinice, infecii asociate transplantului renal, dializei peritoneale,

hemodializei
Infecii nespecifice asociate DZ:

- infecii urinare: cistite, pielonefrite, abcese renale/perirenale

- infecii respiratorii
- infecii cutanate, mucoase, ale esutului celular s.c.
- altele: fasceita necrozant, gangrena Fournier a organelor genitale

Hipoglicemiile
Definiie scderea valorilor glicemiei sub 60 mg/dl n plasma venoas
(sub 50 mg/dl n sngele venos total)

Clasificare - uoare
- medii
- severe
Cauze - exces de insulin sau de ADO secretagoge
- scderea aportului glucidic
- efort fizic excesiv
- consumul de alcool

Mecanismele de aprare mpotriva hipoglicemiei

- scderea secreiei de insulin
- creterea secreiei pancreatice de glucagon
- stimulare simpatic secreiei de catecolamine
- creterea secreiei de cortizol i h. de cretere
Simptome
- periferice
- centrale
Cazuri particulare
- hipoglicemiile necontientizate
- hipoglicemiile nocturne

Complicaiile hipoglicemiilor

Accident vascular cerebral

Infarct de miocard
Tulburri funcionale cerebrale minore

Encefalopatia posthipoglicemic
Hemoragii retiniene masive
Decerebrare

Tratamentul hipoglicemiilor

Tratament preventiv educaia pacientului diabetic

Tratament curativ
- hipoglicemiile uoare i medii
- glucide rapid + lent absorbabile
- hipoglicemiile severe
- glucoz i.v.
- glucagon
- glucide rapid + lent absorbabile

Cetoacidoza diabetic - date generale

Definiie triada - hiperglicemie

- cetoz
- acidoz
F>B
Vrsta medie 43 ani
20 % episoade multiple
20 % apar la diabetici nou diagnosticai

Debut insidios
Starea de contien com vigil
Facies
Semne neuromusculare
Semne de deshidratare
Temp. cutanat
Semne respiratorii
Semne digestive
Semne cardiovasculare

Diagnostic paraclinic

Hiperglicemie: 350 1200 mg%

Hipercetonurie: > 30 mEq/l

Tulburri hidroelectrolitice
Deficite hidroelectrolitice medii:

- apa
- baze tampon
-K
- Na
- Mg
- Ca
-P

5-10 l
800-1000 mEq
300-600 mEq
400-600 mEq
50-75 mEq
1000-1500 mEq
75-150 mEq

Tulburri acido-bazice: RA, pH

Uree
Lipide, TG
GA
Acid lactic
Acid piruvic
ECG
Rx toracic
Hemoculturi, uroculturi

Stadii evolutive
ASTRUP

pH (n = 7,35-7,45)
BE (n = 2 mEq/l
RA (n = 24-27 mEq/l)

Tratamentul cetoacidozei avansate i severe

Combaterea tulburrilor hidroelectrolitice

Combaterea tulburrilor metabolice (hiperglicemia)
Combaterea tulburrilor acido-bazice
Combaterea tulburrilor hemodinamice
Combaterea factorului infecios
Msuri nespecifice
- oxigenoterapie
- sondaj vezical
- sond de aspiraie gastric
- heparin 5000 u/8h
- tratament etiologic

Mortalitatea n CAD sever

< 0,5% n comele simple

5 15% n comele complicate

45% cnd este abolit starea de contien

Coma hiperosmolar

Definiie
Absena cetoacidozei la un diabetic care are o osmolaritate plasmatic
hiperglicemic sau mixt (hiperglicemic i hipernatremic) > 350 mOsm/l
Osmolaritatea = (Na+ + 10) x 2 + glicemia /18 + ureea /6
(mosm/l)
Frecven
- 10% din comele diabetice hiperglicemice

Criterii de diagnostic

Osmolaritate plasmatic > 350 mOsm/l

Glicemie > 600 mg/dl
pH > 7,25
HCO3 > 15 mEq/l
Semne de deshidratare masiv

Complicaiile cronice ale DZ

Microangiopatice
Macroangiopatice
Neuropatice
Gangrena diabetic
Alte complicaii - hepatopatia dismetabolic
- cardiomiopatia diabetic
- parodontopatia
- complicaii osteo-tendino-articulare
- osteoartropatia diabetic (piciorul Charcot)
- afectarea cutanat

Clasificarea neuropatiei diabetice

Neuropatia subclinic
Neuropatia clinic

Periferic
Vegetativ (autonom)

Neuropatia subclinic

Teste de electrodiagnostic anormale

- vitez de conducere nervoas sczut

Testare cantitativ senzorial anormal

- vibratorie, tactil, termic

Neuropatia periferic

Polineuropatia distal simetric

Neuropatia diabetic acut
Neuropatia diabetic hiposenzitiv
Neuropatia motorie proximal a membrelor inferioare
Mononeuropatiile
Neuropatiile truncale

Polineuropatia distal simetric

Cea mai frecvent

Tulburri de sensibilitate (hiperestezie sau hiposensibilitate)
Membrele inferioare
Evoluie centripet
Disestezie
Anestezie dureroas
Agravare nocturn
Semne de disfuncie vegetativ
Piele uscat / aspect pseudo-inflamator
Sensibilitatea vibratorie / proprioceptiv
Atrofie i hipotonie muscular

Neuropatia diabetic acut

Rar, dar caracteristic DZ

Instalare acut
Dureri intense n membrele inferioare
Caexie neuropat
Insomnie
Depresie
Impoten

Neuropatia diabetic hiposenzitiv

Lipsesc acuzele subiective

Scdere / dispariie a sensibilitii dureroas, termic, vibratorie
Alterare variabil a funciilor vegetative
VCN
Risc de leziuni cutanate
Evaluare cantitativ: determinarea pragului de electropercepie

Neuropatia motorie proximal a membrelor inferioare

Rar
Amiotrofii
Poliradiculopatia diabetic
Instalare acut / subacut
Topirea muchilor

Mononeuropatiile

Cel mai frecvent:

nervii cranieni
Cubital
Sciatic popliteu extern

Rare

Instalare acut sau progresiv

Durere abdominal sau truncal unilateral

T3 - T12

Neuropatiile truncale

Tratamentul neuropatiei periferice

Echilibrare metabolic riguroas

AINS, analgezice opioide cu aciune central
Tranchilizante minore
Carbamazepina, Gabapentin
Antidepresive triciclice
TENS, electroacupunctura
Capsaicina
Vitaminoterapia, benfotiamina, acidul alfa-lipoic
Ionizri ale membrelor inferioare cu Xilin 1% i vit. B1
Balneofizioterapia (mofete, bi carbogazoase, ionizri)

Neuropatia vegetativ

Neuropatia cardio-vascular
Neuropatia digestiv
Neuropatia vezical
Tulburrile sexuale
Neuropatia pupilar
Tulburrile cutanate
Hipoglicemiile necontientizate

Neuropatia cardio-vascular
Manifestrile cardiovasculare ale neuropatiei

Tratamentul hipotensiunii ortostatice

Stoparea medicaiei care exacerbeaz hipotensiunea

Trecere treptat din clino n ortostatism
Ciorapi elastici
Creterea moderat a aportului de sare
Simpatomimetice (etilefrin - Effortil)
Mineralocorticoizi (9--fluorohidrocortizon 400 g/zi)
Antiinflamatorii nesteroidiene
Derivaii de ergotamin (DH-ergotoxin 7 pic. de 3 X / zi)
Agoniti ai receptorilor 1 - Midodrin 2,5-10 mg/zi
Acid alfalipoic - 600 mg/zi i.v. 10 zile, apoi 600 mg/zi p.o

Neuropatia digestiv

Disfuncia esofagian

Disfuncia gastric

Disfuncia intestinal

Disfuncia veziculei biliare

Neuropatia vezical

Hipotonie ureteral
Pareza vezical
vezica neurogen

Tulburrile sexuale
B impoten - tulburri de erecie
- ejaculare retrograd
F tulburri menstruale

Neuropatia pupilar

Asimptomatic
Msurarea reflexului pupilar la lumin

Tulburrile cutanate

Anhidroz distal
Hipersudoraie compensatorie n superioar a corpului

Hipoglicemiile necontientizate

Absena semnelor de avertizare a hipoglicemiilor

Macroangiopatia diabetic
Ateroscleroza date generale

Arterioscleroza
Ateroscleroza
Athero (terci) + sclerosis (induraie)
Istoric
Localizare

Diabetul i riscul cardiovascular

BCV - principala cauz de morbiditate i mortalitate a pacienilor cu DZ 2
Complicaiile macrovasculare 80% din decese
- 75% prin

boli coronariene ischemice

- 25% prin boli vasculare cerebrale sau periferice
Riscul pentru BCI de 2-4 ori mai mare la diabeticii tip 2

Peste 50% din pacienii nou diagnosticai au BCI

preexistent

Diabetul i riscul cardiovascular

DZ 2 - echivalent al RCV

Pacienii cu DZ 2 fr BCV cunoscut au acelai risc CV ca indivizii fr

diabet dar care au un eveniment CV n antecedente (IM sau AVC)

Evoluia dup evenimente CV la pacienii cu DZ este semnificativ mai

grav

Factorii majori de risc cardiovascular

HTA (TA > 140/90 mmHg)

Fumatul
Obezitatea
Sedentarismul
Dislipidemia (HDL-col < 40 mg/dl, TG >150 mg/dl)
Diabetul zaharat (echivalent de boal coronarian)
Vrsta (>55 ani brbai i >65 ani femei)
Istoric familial de boal coronarian prematur

Prevenia bolii cardiovasculare

- abordare multifactorial HTA i diabetul

HTA este mai frecvent la pacienii cu DZ dect n populaia general

~ 20-60% dintre pacienii cu DZ 2 au TA 140/90 mmHg

HTA crete riscul de: - AVC

- boal
coronarian
ischemic

- boal vascular periferic

- nefropatie

Managementul HTA la pacienii cu DZ tip 2

- recomandri TA trebuie msurat la toi pacienii n momentul diagnosticului diabetului
i apoi la fiecare consultaie

Dislipidemia i DZ tip 2
Dislipidemia tipic din DZ 2 este caracterizat de:
- creterea nivelului TG
- scderea nivelului HDL-colesterol
- niveluri crescute de LDL-colesterol
- particule LDL mici si dense (tip B) intens aterogene

Beneficiile controlului lipidic

Corectarea nivelurilor de colesterol total i mai ales de LDL-col realizeaz:
prevenie primar (scade incidena BCV)
prevenie secundar (scade incidena evenimentelor cardiace la pacienii

cu BCV cunoscut)

Tratamentul cu aspirin
Efecte nocive ale consumului de tutun
n DZ tip 2

Crete riscul progresiei retinopatiei i a nefropatiei diabetice

Favorizeaz apariia puseelor hipertensive
Scade sensibilitatea la insulin
Crete riscul neuropatiei senzoriale

Crete riscul de necrobioz lipoidic

Formule de calcul a greutii ideale

Formula lui Broca: GI = I 100

Formula lui Lorentz: GI = (I 100) (I 150)/4 (B)
GI = (I - 100) (I 150)/2 (F)
Formula Societii Asigurrilor Metropolitane din New York:
GI = 50 + 0,75(I 150) + (V 20)/4 (B)
F: GI (B) X 0,9

Indici de apreciere a obezitii

Indicele de mas corporal:

IMC = G/I2 (n = 18,5 24,9 kg/m2)
Indicele abdomino-fesier:
IAF = CA / CF (F: IAF < 0,85; B: IAF < 0,95)
Indicele abdominal:
IA = CA / I (n < 0,5)
Grosimea paniculului adipos n regiunea tricipital:
n < 20 mm (B); n < 30 mm (F)
CA:
n < 94 cm (B);
n < 80 cm (F)

Clasificarea greutii n funcie de valorile IMC (Kg/m2)

Clasificarea obezitii n funcie de distribuia esutului adipos

Microangiopatia diabetic

Nefropatia diabetic

Retinopatia diabetic
Nefropatia diabetic date epidemiologice

50 % dintre pacienii aflai n programele de supleere renal au drept

cauz a insuficienei renale diabetul

Dup 20 de ani 30 % dintre pacienii cu DZ 2 dezvolt nefropatie

20% dintre cei cu nefropatie ajung la insuficien renal terminal

Eliminarea urinar de proteine

Prin consens:

Normoalbuminurie < 30 mg/24 ore

Microalbuminurie 30-300 mg/24 ore

Macroalbuminurie > 300 mg/24 ore

Stadializarea nefropatiei diabetice

Stadiul I Hiperfuncie i hipertrofie renal

Stadiul II Silenios, normoalbuminuric

Stadiul III Nefropatia diabetic incipient

Stadiul IV Nefropatia diabetic patent (clinic manifest)

Stadiul V Insuficiena renal cronic terminal

Evoluia n timp a filtratului glomerular i a eliminrii urinare de

albumin
Diagnostic clinic
Semne de HTA
Semne de sindrom nefrotic, IRC

Prezena altor complicaii ale diabetului: retinopatie, macroangiopatie,

neuropatie
numrului de hipoglicemii nejustificate i necesarului de insulin

Caracteristicile clinice ale diabeticilor hipertensivi

presiunii pulsului arterial

Hipotensiunea ortostatic

Hipertensiunea nocturn

Screening pentru nefropatia diabetic

Microalbuminuria se evalueaz anual, ncepnd de la:

- pubertate sau dup 5 ani de la debutul DZ 1
- diagnosticarea DZ 2
Creatinina seric trebuie dozat anual

Eliminarea urinar de proteine

Factori de risc pentru progresia
nefropatiei diabetice

HTA
Albuminuria

Controlul glicemic insuficient

Fumatul
Consumul crescut de proteine
Dislipidemia

Retinopatia diabetic date generale

RD unul din primele semne de afectare vascular

Prima cauz de cecitate 20-74 ani

Prevalena corelat cu durata de evoluie a DZ

> 20 ani de DZ toi pac.cu DZ 1

> 60% pac. cu DZ 2

Alterarea compoziiei membranei bazale

- extravazare - plasm edem

- hematii hemoragii
- lipoproteine exsudate dure
Pericitelor
- proliferarea cel. endoteliale
- tonicitii peretelui capilar ectazii capilare
microanevrisme
Proliferarea cel. endoteliale + microanevrismele

ncetinire curent sanguin

adezivitatea plachetar

Ocluzie capilar

Hipoxie retinian

Stimularea angiogenezei

Vase de neoformaie

Leziunile din RD (1)

Dilataia capilarelor
Microanevrismele
Hemoragiile intraretiniene
Exsudatele dure
Exsudatele moi
Anomalii intravasculare intraretiniene
Anomalii venoase
Neovascularizaia retinian

Hemoragiile preretiniene

Hemoragiile vitreene

Dezlipirea de retin

Rubeoza irian. Glaucomul neovascular

Maculopatia diabetic

Leziunile din RD (2)

Clasificarea retinopatiei diabetice

Retinopatie diabetic neproliferativ

- uoar
- sever (preproliferativ)

Retinopatie diabetic proliferativ

Diagnosticul retinopatiei diabetice

Examenul FO
- oftalmoscopia direct
- biomicroscopia FO
- oftalmoscopia indirect
Angiografia cu fluorescein
Fluorometria vitrean
Ecografia ocular
Electroretinograma
Teste de discriminare cromatic
Adaptometria

Screening-ul retinopatiei diabetice

Acuitatea vizual poate fi normal chiar n prezena unor leziuni avansate ale
retinei necesar screening periodic pentru toate persoanele cu diabet
Examenul oftalmologic se va face la depistarea diabetului i apoi anual
Pacienii cu retinopatie diabetic vor fi evaluai mai des n funcie de
indicaiile medicului oftalmolog

Frecvena examinrilor n funcie de stadiul RD

Tratamentul medicamentos al RD

Echilibrarea metabolic a DZ
Evitarea hipoglicemiilor
Vitamine A, E
Extractul de ginkgo biloba
Dobesilat de calciu
Aspirina
Tratamentul HTA
IECA, Sartani, Sandostatin

Tratamentul chirurgical al RD

Tratamentul laser
- panfotocoagularea laser
- tratamentul laser focal

Vitrectomia posterioar

Crioterapia

Alte afectri oculare n diabetul zaharat

Cataract
Glaucom
Infecii
Neuropatii de nervi oculomotori
adaptrii la ntuneric
discriminrii cromatice

Piciorul diabetic - date epidemiologice

25% dintre bolnavii cu DZ internai sunt spitalizai pentru complicaii la

nivelul piciorului

50-70% dintre amputaiile netraumatice sunt la pacienii cu DZ

Neuropatia diabetic este a doua cauz, pe plan mondial, de durere

neuropat, dup lumbago

Fiziopatologia piciorului diabetic

Principalele modificri sunt determinate de:

neuropatie
arteriopatie

Diagnostic diferenial - simptome

Arteriopatia diabetic
Claudicaie intermitent
Durere de repaus
Durere spontan, brusc instalat
Neuropatia diabetic
Dureri de repaus, nocturne
Arsuri
Parestezii

Diagnostic diferenial semne clinice

Arteriopatia diabetic

Absena pulsului, picior rece

Paloare la ridicarea membrului inf.
Roea la trecerea n ortostatism
Cianoz
Modificri trofice

Neuropatia diabetic

Piele atrofic
Calus
Unghii distrofice
Deformri osoase
Picior cald
Reducerea/absena sensibilitii
Absena reflexelor

Arteriopatia diabetic
Evaluare
Echo-Doppler
Angiografie
Management

Medicaie
Exerciii fizice
Trimitere la specialist

Neuropatia diabetic
Evaluare
Monofilament
Sensibilitate vibratorie
Reflexe osteo-tendinoase
Management Controlul durerii

Trimitere la specialist

Examinare picior

Examen vascular periferic

palpare puls arterial
examinare circulaie venoas

culoare tegumente

T tegumente

Examen neurologic

ROT
testare sensibilitate
- tactil
- termic
- dureroas
- vibratorie

Prevenia piciorului diabetic

Educaia pacientului pentru ngrijirea piciorului

Examinarea piciorului zilnic

ngrijirea pielii i unghiilor

nclminte adecvat
Renunarea la fumat
Identificarea deformrilor osoase
Evaluarea / ameliorarea controlului:

Glicemiei

TA

Factorilor de risc cardiovascular

Important de reinut n managementul piciorului diabetic

Claudicaia intermitent din angiopatie poate lipsi sau poate fi estompat
datorit neuropatiei

Paradoxal, la nceputul tratamentului hipoglicemiant durerile se pot

intensifica

Piciorul diabetic - concluzii

Inspecia piciorului se va efectua la fiecare vizit iar examinarea complet anual
Testarea sensibilitii periferice la bolnavul cu diabet se face anual
Se recomand un control agresiv al glicemiei pentru a reduce riscul apariiei
piciorului diabetic
Pacientul trebuie nvat s-i examineze piciorul si s-l ngrijeasc
Se va trimite pacientul la chirurg, ortoped, dermatolog la apariia unei rni,
infecii, onicomicoze

Complicaiile cutanate ale diabetului zaharat

Dermatoze datorate diabetului zaharat i complicaiilor sale

- manifestri cutanate ale neuropatiei diabetice
- manifestri cutanate ale angiopatiei diabetice
- infeciile cutanate

Dermatoze datorate tratamentului specific diabetului zaharat

Dermatoze asociate cu diabetul zaharat

Manifestri cutanate ale neuropatiei diabetice

Tegumentul uscat
Pierderea prului la nivelul gambelor
Hiperhidroza
Durilloamele i hiperkeratoza plantar
Hematoamele subungheale
Venectaziile
Edemul neuropat
Ulcerele neuropate

Manifestri cutanate ale angiopatiei diabetice

Dermopatia diabetic

Necrobioza lipoidic

Rubeoza facial

Ulcerele arteriopate

Infeciile cutanate

Tinea pedis
Onicomicoza
Onicodistrofia
Alte infecii micotice cutanate
Foliculite
Furunculoze

Fasceita necrozant

Dermatoze datorate tratamentului specific diabetului zaharat

Lipodistrofia insulinic
Alergia la insulin
Reaciile la ADO - eritem polimorf
- necroliz epidermic toxic
Reaciile lichenoide
Infecii cutanate la locurile de injectare (S. aureus)
Dermatoze asociate cu diabetul zaharat
Buloza diabetic
Scleredemul
Acanthosis nigricans
Xantoamele eruptive
Vitiligo
Granulomul inelar
Carotenodermia

Evaluarea iniial
Obiective
evaluarea statusului bolii i a factorilor de risc pentru complicaiile

diabetului
informarea pacientului despre natura i severitatea bolii

educaia pacientului n legtura cu dieta adecvat, exerciiul fizic,

medicaie, automonitorizarea glicemiei

stabilirea unui plan terapeutic

stabilirea unui plan de monitorizare

Metode
anamnez
examen clinic complet
investigaii paraclinice

Examen clinic

Greutate si nlime, IMC (Kg/m), circumferina abdominal

TA
Frecvena cardiac
Palparea tiroidei
Examinarea cordului
Examinarea piciorului
Examinarea pielii

Examinarea neurologic (reflexe, sensibilitatea vibratorie, tactil, termic,

dureroas)

Investigaii paraclinice

Glicemia bazal i la 2 ore postprandial

Colesterol total, LDL-colesterol, HDL-colesterol
Trigliceride
Acid uric
Uree, creatinin seric, clearence-ul de creatinin
Examenul de urin
Microalbuminuria
EKG
Examen FO
Radiografia toracic
Ecografie abdominal
Oscilometrie

Monitorizare
Tratamentul diabetului zaharat

DZ este o boal cronic

Obiectivul principal: meninerea parametrilor clinici i biochimici specifici

ct mai aproape de normal

Tratamentul trebuie privit n perspectiva speranei de via

Criteriile unui bun control metabolic

Glicemia preprandial: 80-110 mg/dl

Glicemia postprandial: 100-145 mg/dl
HbA1c: < 6,5 %
Colesterol total: < 200 mg/dl
Trigliceride a jeun: < 150 mg/dl
TA < 130 / 80 mm Hg (120 / 70 mm Hg)
IMC < 25 kg/m2 (B);
< 24 kg/m2 (F)

Importana controlului glicemic

Obiectivul principal al terapiei n DZ 2 este de a obine valori
ale glicemiei ct mai aproape de valorile normale, n scopul de
a preveni i ncetini apariia complicaiilor macro i
microvasculare

UKPDS: Scderea cu 1% a HbA1c la pacieni cu DZ 2 a determinat

reducerea complicaiilor
Hemoglobina glicozilat

Standardul de aur pentru monitorizarea glicemiei

Reflect o medie a valorilor glicemiei pe o perioad anterioar de 2-3 luni
Se exprim ca procent din totalul Hb (normal 4-6%)
Se coreleaz bine cu valorile glicemiei
Obiectiv realistic - Valoarea cea mai sczut a HbA1c obinut fr reacii
adverse inacceptabile

A1c (%)

Corelaii ntre valorile Hb A1c i glicemie

Media glicemiilor

6
7
8
9
10
11
12

135 mg/dl (7,5 mmol/l)

170 mg/dl (9,5 mmol/l)
205 mg/dl (11,5 mmol/l)
240 mg/dl (13,5 mmol/l)
275 mg/dl (15,5 mmol/l)
310 mg/dl (17,5 mmol/l)
345 mg/dl ( 19,5 mmol/l)

Avantajele HbA1c

Evaluare obiectiv a controlului glicemic

Se coreleaz cu riscul de apariie a complicaiilor

Nu poate fi manipulat de pacient

Neinfluenat de modificrile recente ale glicemiei ca urmare a ingestiei de

alimente

Automonitorizarea glicemiei
Crete compliana la tratament i are efect favorabil asupra schimbrii
stilului de via
Frecvena se stabilete n funcie de pacient, stadiul bolii, riscul

evenimentelor hipoglicemice
Ajut la individualizarea tratamentului i adaptarea msurilor

nefarmacologice
Dezavantaje

cost crescut

disconfort fizic

Metode de tratament

Tratamentul dietetic

Exerciiul fizic

Tratamentul medicamentos (insulin i/sau ADO)

Educaia specific

Terapia n trepte a DZ tip 2

Tratamentul dietetic

Locul dietoterapiei n tratamentul DZ

Obiectivele tratamentului nutriional:
- meninerea glicemiei la un nivel ct mai aproape de valorile normale
- normalizarea profilului lipidic
- asigurarea unui aport caloric adecvat
- prevenirea i tratarea complicaiilor acute i cronice
- creterea calitii vieii printr-o alimentaie adecvat

Recomandrile nutriionale generale pentru pacientul diabetic

Calorii
Glucide: 55-60 % din aportul caloric
Fibre alimentare: 30-40 g/zi
Lipide: sub 30 % din calorii
Colesterol: < 300 mg/zi
Proteine: 12-15 % din aportul caloric
Sodiu: < 6 g NaCl / zi; la hipertensivi < 3 g NaCl / zi
Alcoolul
Edulcorantele
Vitamine i minerale

Etapele alctuirii unei diete

Precizarea caracteristicilor generale ale dietei

Calculul aportului caloric
Distribuia caloriilor pe cele 3 principii energetice
- 55-60 % glucide
- 25-30 % lipide (1/3 animale, 2/3 vegetale)
- 12-15 % proteine (1/2 animale, 1/2 vegetale)
Distribuirea glucidelor pe numrul de mese precizat
- 20% - 10% - 30% - 10% - 20% - 10%
Alegerea alimentelor
Pregtirea corect a alimentelor (reguli de gastrotehnie)

Factori care influeneaz indexul glicemic

Concentraia n glucide a alimentelor

Coninutul de proteine i lipide al alimentelor

Coninutul n fibre alimentare

Prezena de amidon greu digerabil
Mrimea particulelor de amidon
Forma fizic a hranei
Coninutul hidric al alimentelor
Temperatura alimentelor
Prezena inhibitorilor enzimatici naturali, a fitailor i taninelor
Gradul de prelucrare mecanic prin masticaie

Rspunsul insulinic la glucidele alimentare

Glucidele cu index glicemic sczut determin o senzaie de
saietate de durat
Efortul fizic terapeutic - beneficii

Scade glicemia i HbA1c

Amelioreaz profilul lipidic
- TG
- LDL-colesterolul
- HDL-colesterolul
Amelioreaz HTA uoar i moderat
Adjuvant al dietei pentru scderea ponderal
Amelioreaz factorii de risc cardio-vascular
Crete tonusul psihic i calitatea vieii

Efortul fizic terapeutic - riscuri

Hipoglicemie

Hiperglicemie i cetoz la pacienii insulino-deficieni

Precipitarea i exacerbarea bolilor cardio-vasculare (angin pectoral,

infarct de miocard, aritmii, moarte subit)

Agravarea complicaiilor cronice ale DZ

- retinopatie proliferativ: hemoragii vitreene, deslipiri de retin

- nefropatie: proteinuria
- neuropatie periferic: leziuni ale articulaiilor i ale es. moi
- neuropatie vegetativ: scade rspunsul cardio-vascular la efort, hipotensiune
ortostatic

Clasificarea insulinelor

Dup provenien - animale

- de tip uman
Dup durata de aciune
- cu aciune rapid (analogi)

- cu durat scurt de aciune

- cu aciune intermediar
- cu durat lung de aciune
- insuline premixate

Analogii rapizi de insulin

Analogii de insulin cu aciune lung
Preparate de insulin

Cu aciune rapid (analogi de insulin):

- NovoRapid
- Humalog
- Apidra
Cu aciune scurt:
- Actrapid HM
- Humulin R
- Insuman Rapid
Cu aciune intermediar:
- Insulatard HM
- Humulin N (NPH)
- Insuman Bazal

Cu aciune lung:
- Monotard HM
- Humulin L
Analogi de insulin cu aciune lung:
- Lantus
- Levemir
Insuline premixate:
- Mixtard 10 50 HM (Mixtard 30 HM)
- Humulin M1 5 (Humulin M3)
- Insuman Comb 25; Insuman Comb 50
Analogi premixai:
- NovoMix 30
- Humalog Mix 25, Humalog Mix 50

Scheme de insulinoterapie

Convenional

Intensificat

Insulinoterapia intensificat

Insuline prandiale
Insuline bazale

Administrarea insulinei

Cile de administrare
Dispozitivele de administrare
Autocontrolul i ajustarea dozelor
Pompa de insulin
Indicaiile insulinoterapiei

Indicaiile insulinoterapiei
n diabetul zaharat tip 2
Meninerea dezechilibrului glicemic n ciuda dozelor maxime de ageni
orali combinai
Hiperglicemie cu cetonemie i cetonurie

Decompensarea generat de evenimente intercurente

Managementul perioperator

Sarcina i lactaia

Hepatopatii i/sau nefropatii

Alergia sau alte reacii adverse serioase la ADO

Hiperglicemii importante n momentul prezentrii

Efectele secundare ale insulinoterapiei

Hipoglicemia
Lipodistrofia
Abcesele la locul injeciei
Alergia la insulin
Producia de anticorpi la preparatele insulinice
Creterea n greutate
Edemul insulinic
Neuropatia dureroas
Scderea acuitii vizuale

Hiperglicemiile matinale

Subinsulinizarea

Fenomenul Somogyi

Fenomenul de zori (Dawn phenomenon)

Medicamente care cresc secreia pancreatic de insulin
- sulfonilureice
- reglatori prandiali ai glicemiei
Medicamente care scad rezistena la insulin
- biguanide
- tiazolidindione
Medicamente care scad absorbia intestinal de glucoz
- inhibitori de alfa-glucozidaz
Incretinele
Canalul KATP cu cele dou componente: receptorul sulfonilureic (SUR 1) i
canalul rectificator de K (Kir 6.2)

Preparatele sulfonilureice
Reglatorii prandiali ai glicemiei

Acelai mecanism de aciune ca al sulfonilureicelor

Durat scurt de aciune
Risc hipoglicemic redus
O mas o doz, nici o mas nici o doz
Preparate: - Repaglinida (NovoNorm; 0,5 1 2 mg)
- Nateglinida (Starlix)

Medicamente care scad rezistena la insulin

Biguanidele

Mecanism de aciune
Efecte adverse
Contraindicaii
Preparate:
- fenformin
- metformin: Meguan, Siofor, Metfogamma, Metformin
(1 cp = 500 mg, 850 mg; doza maxim = 2550 mg)
- buformin: Silubin Retard
(1 cp = 100 mg; doza maxim = 300 mg)

Tiazolidindionele (glitazonele)

Mecanism de aciune: PPAR (peroxisome proliferator activated

receptors)

Efecte adverse
Preparate:
- troglitazona
- pioglitazona (Actos)
(1 cp = 15; 30; 45 mg)
- rosiglitazona (Avandia) (1 cp = 4 mg; doza maxim = 8 mg)

Medicamente care scad absorbia intestinal de glucoz

Inhibitorii de alfa-glucozidaz

Mecanism de aciune

Efecte adverse

Preparate
- acarboza (Glucobay, 1 cp = 50; 100 mg; doza maxim = 300 mg)
- miglitolul

Incretinele
Efectul incretinic
Ingestia de glucoz determin un rspuns insulinic mai pronunat dect glucoza
administrat intravenos, indicnd prezena unor substane secretate de tractul
gastrointestinal care stimuleaz eliberarea de insulin printr-un mecanism
glucodependent.

Definiia incretinelor

Gut-derived factors that increase

glucose-stimulated insulin secretion

In cret in

Intestine

Secretion

Insulin

GIP vs. GLP-1

Soluii farmacologice
Exenatida (Byetta)

Gila monster (Heloderma suspectum)

Aprobat de FDA (2005) i de EMEA (2006) pt. trat. DZ 2
Capt C-terminal bogat n reziduuri de prolin
Aciune de 10 ori mai intens dect a GLP-1 nativ
T1/2 mai lung

GLP-1 i Exenatida
Exenatida (Byetta)

Indicat n tratamentul DZ tip 2 necontrolat prin:

- monoterapie cu metformin, sulfonilureice sau TZD
- terapie oral combinat: metformin + sulfonilureice
metformin + TZD

Doza iniial: 5 g x 2/zi

Adm. sc cu 60 min. naintea meselor principale

Dup o lun, doza se poate crete la 10 g x 2/zi

Derivat acil al GLP-1

Liraglutida
Adugarea unei grupri de acizi grai activeaz legarea de albuminele
plasmatice ntrzie eliminarea renal

T1/2 ~ 12 ore

Administrare injectabil o singur dat pe zi

Soluii farmacologice
Inhibitori de DPP-4

Sitagliptina (Januvia)
- inhibitor competitiv, reversibil i nalt selectiv al DPP-4
- aprobat de FDA (2006) i de ANM (2007) pt. trat. DZ 2
Vildagliptina (Glavus)

- se leag de DPP-4 complex inactiv

Sitagliptina (Januvia)

Indicat n tratamentul DZ tip 2 necontrolat prin:

- monoterapie cu metformin, sulfonilureice sau TZD
- terapie oral combinat: metformin + sulfonilureice
Doza recomandat: 100 mg/zi (doz unic), indiferent de orarul meselor

Efecte non-glicemice ale incretinelor

Analogii de GLP-1
- scdere n greutate progresiv i dependent de doz
- uoar reducere a LDL-colesterolului
- ameliorare a funciei ventriculare la pacienii post-IM
Inhibitorii de DPP-4
- efecte neutre asupra greutii
- uoar reducere a TG i o cretere a HDL-colesterolului

Efecte adverse ale incretinelor

Analogii de GLP-1
- greuri i vrsturi (50% dintre pacieni)
- dependente de doz
- se amelioreaz pe parcursul tratamentului
- diaree
- hipoglicemii uoare i moderate (cnd se asociaz cu SU)
Inhibitorii de DPP-4
- cefalee
- susceptibilitate pentru infecii de ci aeriene superioare

Algoritmul de tratament n DZ 2

Dieta i exerciiul fizic

Antidiabetice orale

Asocieri de antidiabetice orale

Insulin antidiabetice orale

Preparate combinate de ADO

Preparate combinate glibenclamid + metformin

Glibomet 2,5 mg/400 mg

Glucovance 2,5 mg/500 mg

5 mg/500 mg
Preparate combinate TZD + metformin
Avandamet 1 mg/500 mg
Competact 15 mg/850 mg
2 mg/1000 mg
2 mg/500 mg
4 mg/1000 mg
Preparate combinate inhibitori DPP-4 + metformin

Janumet 50 mg/850 mg
50 mg/1000 mg