Anexa nr.

7 la Procedur
PO.IP-02
Revizia 1

CERERE-TIP DE ELIBERARE A ALOCAIEI FINANCIARE NERAMBURSABILE

( Se completeaz toate rubricile din formularul-tip n limba romn, prin tehnoredactare)
Subscrisa......................avnd datele de identificare menionate mai
jos, reprezentat legal prin dl/dna ......, identificat() cu B.I./C.I.
serianreliberat la data de...................................., cu domiciliul n localitatea
strnr.bl.sc....ap
sectorul/judeul., cod potal solicit eliberarea alocaiei
financiare nerambursabile n condiiile prevederilor Programului aprobat prin Ordinul Ministrului
nr.....
Datele de identificare ale operatorului economic:
Denumirea operatorului economic .......................
Data nregistrrii ....................
Nr. de ordine la Oficiul Registrului Comerului ..............
Codul unic de nregistrare ..................
Sediul/Adresa............
Telefon.Fax..E-mail.................
Nr. cont (5070)1 n care se solicit transferarea AFN (RO) .........................., deschis la
Trezoreria...........................................
Cont bancar2.......................deschis la Banca...................................................................
Nr. Planului de investiii- numr RUE ........................
Nr. Notificrii privind Acordul de principiu pentru finanare .....................
Anexez la prezenta documentele justificative prevzute n anexa nr. 10, sectiunea C la prezenta
procedur.

pentru operatorii economici care ndeplinesc toate condiiile de eligibilitate, n contul ce cuprinde grupul de cifre 5070, deschis la unitatea Trezoreriei Statului n
a crei raz teritorial i au sediul sau la care sunt luai n eviden fiscal, in condiiile Ordonanei de Guvern nr. 146/2002 republicat, cu modificrile i
completrile ulterioare.
2

n conturile deschise la bnci comeriale din Romania pentru operatorii economici care nu pot deschide conturi la trezoreria Statului n condiiile Ordonanei de
Guvern nr. 146/2002, republicat, cu modificrile i completrile ulterioare.

53

FORMULARUL DE DECONT1 -

Denumirea operatorului economic ............................

Valoare cu TVA

Valoare
factur fr
TVA

Data

Valoare
factur cu
TVA

documentului Felul

Codul de
clasificare3

Data facturii

Denumirea
activitii2

Nr.

Instrumente de plat4

Factura

Nr. Factur

Nr. Crt

Valoare
AFN
solicitat

Valoare AFN
aprobatUPSEC5

Valoare AFN
aprobat
UMCR8

1
2
3
TOTAL
Reprezentantul legal/mputernicitul operatorului economic3
Numele: ...............................
Funcia: ..............................
Semntura .............................
Data semnrii: ........................

tampila
.................

1 La prezentul decont se vor anexa documentele justificative n original i n copie certificat, prevzute n anexa nr. 2 la procedur.
2 Se va completa, unde este cazul, cu denumirea tehnic i numrul de buci.
3 Unde este cazul.
4 Ordine de plat/chitan/cotor fil CEC/foaie de vrsmnt,bilet la ordin trecut prin bamnca, dispoziii de plat externe n cazul importurilor,traduse n limba romn i legalizate.
5 Se va completa de OTIMMC
Pentru plile efectuate n valut, conversia se face utilizndu-se cursul de schimb comunicat de Banca Naional a Romniei, valabil pentru ziua efecturii plii de ctre beneficiar(dac achiziia se face direct de la furnizor/furnizori extern/externi).

42

Viza UPSEC8
Coordonator

Verificator

Verificator

Verificator

Verificator

Nume i prenume

Semntura
Data
Aprobat (lei)
Viza UMCR8
Coordonator
Nume i prenume

Semntura
Data
Bun de plat (lei)

43