Sunteți pe pagina 1din 126

Traducere din limba englez

OMS / SBT / CSR / EPH / 2002.12

Prevenirea infeciilor intraspitaliceti


Ghid practic
Ediia a 2-a
Organizaia Mondial a Sntii
Departamentul pentru Boli Transmisibile,
Supraveghere i Reacie
Acest document a fost preluat de pe site-ul WHO/CSR. Au fost excluse
copertele originale i listele cu participani. Pentru detalii suplimentare,
vizitai http://www.who.int/emc.

Organizaia Mondial a Sntii

Acest document nu reprezint o publicaie oficial a Organizaiei


Mondiale a Sntii (OMS), iar toate drepturile sunt rezervate de ctre
Organizaie. Totui, acest document poate fi revizuit, reprodus i tradus
n mod liber, n ntregime sau n parte, dar nu pentru a fi valorificat sau
utilizat n conjuncie cu activiti comerciale.
Punctele de vedere exprimate de respectivii autori n cadrul acestui
document reprezint responsabilitatea exclusiv a acestora. Menionarea
numelor anumitor companii sau productori nu implic faptul c acetia
sunt recomandai de ctre Organizaia Mondial a Sntii n
detrimentul unor companii sau productori similari care nu sunt inclui
aici.

Prevenirea infeciilor
intraspitaliceti
Ghid Practic
Ediia a 2-a
Editori:
G. Ducel, Fondation Hygie, Geneva, Elveia
J. Fabry, Universit Claude-Bernard, Lyon, Frana
L. Nicolle, University of Manitoba, Winnipeg, Canada
Au mai contribuit:
R. Girard, Centre Hospitalier Lyon-Sud, Lyon, Frana
M. Perraud, Hpital Edouard Herriot, Lyon, Frana
A. Prss, World Health Organization, Geneva, Elveia
A. Savey, Centre Hospitalier Lyon-Sud, Lyon, Frana
E. Tikhomirov, World Health Organization, Geneva, Elveia
M. Thuriaux, World Health Organization, Geneva, Elveia
P. Vanhems, Universit Claude Bernard, Lyon, Frana

Mulumiri:
Organizaia Mondial a Sntii dorete s-i exprime recunotina
pentru importantul ajutor acordat acestei lucrri de ctre Agenia pentru
Dezvoltare Internaional a Statelor Unite (ADISU).
Acest document a fost ntocmit n urma ntrunirilor informative ale
grupului de lucru editorial din Lyon i Geneva, ce au avut loc ntre 19972001.
Editorii doresc s mulumeasc colegilor ale cror sugestii i observaii
au fost deosebit de apreciate: Profesorul Franz Daschner (Institute of
Environmental Medicine and Hospital Epidemiology, Freiburg, Germania),
Dr Scott Fridkin (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta,
USA), Dr Bernardus Ganter (Oficiul Regional pentru Europa WHO,
Copenhaga, Denmarca), Dr Yvan Hutin (Blood Safety and Clinical
Technology,
WHO, Geneva, Switzerland), Dr Sudarshan Kumari (WHO Regional Office
for South-East Asia, New Delhi,

India), Dr Lionel Pineau (Laboratoire Biotech-Germande, Marseille,


Frana
)
Editorii doresc s mulumeasc lui Brebda Desrosiers, Georges-Pierre
Ducel i Penny Ward pentru contribuia lor la pregtirea manuscriselor.

Organizaia Mondial a Sntii


Acest document nu reprezint o publicaie oficial a Organizaiei
Mondiale a Sntii (OMS), iar toate drepturile sunt rezervate de ctre
Organizaie. Totui, acest document poate fi revizuit, reprodus i tradus
n mod liber, n ntregime sau n parte, dar nu pentru a fi valorificat sau
utilizat n conjuncie cu activiti comerciale.
Punctele de vedere exprimate de respectivii autori n cadrul acestui
document reprezint responsabilitatea exclusiv a acestora.
Atribuirile i prezentarea materialelor incluse n acest document, inclusiv
a tabelelor i a hrilor, nu implic exprimarea vreunei opinii din partea
secretariatului Organizaiei Mondiale a Sntii referitoare la statutul
legal al vreunui stat, teritoriu, ora sau autoriti ale acestora, sau
referitoare la delimitarea frontierelor sau granielor acestora. Liniile
punctate de pe hri reprezint cu aproximaie liniile de grani care nu
sunt nc stabilite.
Menionarea numelor anumitor companii sau productori nu implic
faptul c acetia sunt apreciai sau recomandai de ctre Organizaia
Mondial a Sntii n detrimentul unor companii sau productori
similari care nu sunt inclui aici. Numele produselor aflate n proprietate
sunt evideniate prin iniiale majuscule.
Proiectat de minimum graphics
Printat n Malta

CUPRINS
Introducere
Capitolul I. Epidemiologia infeciilor nosocomiale
1.1. Definiia infeciilor nosocomiale
1.2. Localizarea infeciilor nosocomiale
1.2.1. Infeciile urinare
1.2.2. Infeciile plgilor operate
1.2.3. Pneumonia nosocomial
1.2.4. Bacteremia nosocomial
1.2.5. Alte infecii nosocomiale
1.3. Microorganisme
1.3.1. Bacterii
1.3.2. Virusuri
1.3.3. Parazii i fungi
Capitolul II. Programele pentru controlul infeciilor
2.1. Programe naionale sau regionale
2.2. Programe spitaliceti
2.2.1. Comitetul pentru controlul infeciilor
2.2.2. Personalul specializat n controlul infeciilor (echipa de
control a infeciilor)
2.2.3. Manualul pentru controlul infeciilor
2.3. Responsabilitatea controlului infeciilor
2.3.1. Rolul conducerii spitalului
2.3.2. Rolul medicului
2.3.3. Rolul microbiologului
2.3.4. Rolul farmacistului din cadrul spitalului
2.3.5. Rolul surorilor medicale
2.3.6. Rolul serviciului central pentru sterilizare
2.3.7. Rolul serviciului alimentar
2.3.8. Rolul serviciului spltorie
2.3.9. Rolul serviciului de curenie
2.3.10. Rolul ntreinerii
2.3.11. Rolul echipei de control al infeciilor
Capitolul III. Supravegherea infeciilor nosocomiale
3.1. Obiective

3.2. Strategie
3.2.1. Implementarea la nivelul spitalului
3.2.2. Implementarea la nivel de reea (regional sau
naional)
3.3. Metode
3.2.1. Studiul prevalenei
3.2.2. Studiul incidenei
3.2.3. Calcularea ratelor
3.4. Organizarea n vederea unei supravegheri eficiente
3.4.1. Colectarea i analizarea datelor
3.4.2. Feedback / distribuire
3.4.3. Prevenire i evaluare
3.5. Evaluarea sistemului de supraveghere
3.5.1. Evaluarea strategiei de supraveghere
3.5.2. Evaluarea feedback
3.5.3. Calitatea / Validitatea datelor.
Capitolul IV. Aciuni n cazul unei epidemii
4.1. Identificarea epidemiei
4.2. Investigarea epidemiei
4.2.1. Planificarea investigaiei
4.2.2. Definiiile de caz
4.2.3. Descrierea epidemiei
4.2.4. Propunerea i testarea unei teorii
4.2.5. Msuri de control i vizite de urmrire
4.2.6. Comunicare
Capitolul V. Prevenirea infeciilor nosocomiale
5.1. Clasificarea riscului
5.2. Reducerea transmiterii ntre persoane
5.2.1. Decontaminarea minilor
5.2.2. Igiena personal
5.2.3. mbrcmintea
5.2.4. Masca
5.2.5. Mnuile
5.2.6. Practici de efectuare n siguran a injeciilor
5.3. Prevenirea infectrii din mediu
5.3.1. Curarea mediului spitalicesc
5.3.2. Utilizarea apei fierbini / supranclzite
5.3.3. Dezinfectarea echipamentului pacientului

5.3.4. Sterilizarea
Capitolul VI. Prevenirea infeciilor nosocomiale endemice comune
6.1. Infeciile tractului urinar (ITU)
6.2. Infeciile plgilor chirurgicale
6.2.1. Mediul slii de operaie
6.2.2. Personalul din sala de operaie
6.2.3. Pregtirea pre-operatorie a pacientului
6.2.4. Profilaxia antimicrobian
6.2.5. Supravegherea plgii operate
6.3. Infeciile nosocomiale respiratorii
6.3.1. Pneumonia asociat ventilaiei din unitatea de terapie
intensiv
6.3.2. Uniti medicale
6.3.3. Uniti chirurgicale
6.3.4. Pacieni neurologie cu traheostomie
6.4. Infecii asociate cu perfuzii intravenoase
6.4.1. Catetere vasculare periferice
6.4.2. Catetere vasculare centrale
6.4.3. Catetere vasculare centrale implantate
Capitolul VII. Msuri pentru controlul infeciei n ngrijirea
pacientului
7.1. Aspecte practice
7.1.1. Msuri standard (de rutin)
7.1.2. Msuri suplimentare pentru infecii cu ci de
transmitere speciale
7.2. Microorganisme rezistente la ageni antimicrobieni
Capitolul VIII. Mediu
8.1. Cldiri
8.1.1. Planificarea lucrrilor de construcie sau renovare
8.1.2. Arhitectura cldirilor de izolare
8.1.3. Trafic
8.1.4. Materiale
8.2. Aer
8.2.1. Contaminarea i transmiterea pe calea aerului
8.2.2. Ventilaia
8.2.3. Sli de operaie
8.2.4. Aer ultra-curat

8.3. Ap
8.3.1. Apa potabil
8.3.2. Bi
8.3.3. Ap farmaceutic (medical)
8.3.4. Monitorizare microbiologic
8.4. Alimentaie
8.4.1. Agenii infeciilor alimentare i ai celor transmisibile
pe calea alimentelor
8.4.2. Factorii care contribuie la infeciile alimentare
8.4.3. Prevenirea infeciilor alimentare
8.5. Reziduuri
8.5.1. Definiie i clasificare
8.5.2. Manipularea, depozitarea i transportul reziduurilor
provenite din asisten medical
Capitolul IX. Utilizarea antimicrobilor i imunitatea fa de acetia
9.1. Utilizarea adecvat a agenilor antimicrobieni
9.1.1. Terapie
9.1.2. Chemoprofilaxie
9.2. Rezistena la agenii antimicrobieni
9.2.1. SARM (Staphylococcus aureus rezistent la meticilin)
9.2.2. Enterococi
9.3. Politica controlului antibiotic
9.3.1. Comitetul pentru Utilizarea Antimicrobilor
9.3.2. Rolul laboratoarelor de microbiologie
9.3.3. Monitorizarea utilizrii antimicrobilor
Capitolul X. Prevenirea infeciilor n rndul personalului
10.1. Expunerea la virusul imunodeficienei umane (HIV)
10.2. Expunerea la virusul hepatitei B
10.3. Expunerea la virusul hepatitei C
10.4. Infecia Nisseria meningitidis
10.5. Mycobacterium Tuberculosis
10.6. Alte infecii
Anexa 1. Lecturi suplimentare propuse
Anexa 2. Informaii Internet

INTRODUCERE
O infecie nosocomial (numit
intraspitaliceasc) poate fi definit ca:

de

asemenea

infecie

O infecie contactat n spital de ctre un pacient care a fost internat


dintr-un alt motiv dect acea infecie (1). O infecie aprut la un pacient
din cadrul unui spital sau al unei alte uniti spitaliceti, la care infecia nu
era prezent sau nu se afla n perioada de incubaie la momentul
internrii. Aceasta include i infeciile contactate n spital dar care apar
dup externare, i de asemenea infeciile ocupaionale din rndul
personalului unitii (2).
Pacienii sunt ngrijii n uniti foarte variate, de la clinicile foarte
bine echipate i spitalele universitare avansate din punct de vedere
tehnologic, pn la unitile pionereti, dotate doar cu echipamentul de
baz. n ciuda progreselor nregistrate n domeniul sntii publice i al
asistenei spitaliceti, infeciile continu s apar la pacienii internai i
pot afecta de asemenea i personalul spitalului. Muli factori contribuie
la apariia infeciilor n rndul pacienilor internai: scderea imunitii
acestora; creterea numrului de procedee medicale i tehnici invazive
prin care se creeaz poteniale ci de rspndire a infeciilor; i
transmiterea bacteriilor rezistente la medicamente n rndul ocupanilor
spitalelor aglomerate, n care activitile reduse de control al infeciilor
favorizeaz transmiterea acestora.
Frecvena infeciilor
Infeciile nosocomiale apar pe tot cuprinsul globului, i afecteaz
att statele dezvoltate ct i pe cele subdezvoltate. Infeciile contactate n
unitile de asisten medical reprezint unele dintre principalele cauze
ale decesului i morbiditii dezvoltate n rndul pacienilor internai. Ele
reprezint o problem major att pentru pacieni ct i pentru sistemul
de sntate public. Un studiu de prevalen executat sub ndrumarea
OMS n 55 spitale din 14 state reprezentnd 4 Regiuni OMS (Europa,
Mediteraneana Estic, Asia de Sud-Est i Pacificul de Vest) a ilustrat
faptul c n medie 8.7% dintre pacienii internai sufer infecii
nosocomiale. n orice moment, 1.4 milioane de oameni de pe tot
cuprinsul globului sufer complicaii infecioase dobndite n spitale (3).
Cea mai mare frecven a infeciilor nosocomiale a fost raportat la

spitalele din Mediteraneana de Est i Sud-Estul Asiei (11.8% i respectiv


10.0%), cu o prevalen de 7.7 i respectiv 9.0% n Europa i Pacificul de
Vest (4).
Cele mai frecvente infecii nosocomiale sunt infeciile plgilor
operate, infeciile tractului urinar i infeciile tractului respirator inferior.
Studiul OMS, alturi de alte studii, au ilustrat de asemenea c cea mai
mare prevalen a infeciilor nosocomiale apare n unitile de terapie
intensiv i n saloanele de chirurgie i ortopedice. Prezena infeciilor
este mai frecvent n cazul pacienilor cu o susceptibilitate crescut
datorat vrstei, altor boli sau chemoterapiei.
Impactul infeciilor nosocomiale
Infeciile intraspitaliceti i aduc aportul la dereglrile funcionale
i la stresul emoional al pacientului, i pot, n anumite cazuri, s
conduc la o stare de incapabilitate ce reduce calitatea vieii. Infeciile
nosocomiale reprezint de asemenea unul dintre factorii ce conduc la
deces (5). Costurile economice sunt semnificative (6,7). Durata de
internare suplimentar este principalul factor al acestora (8, 9, 10). Un
studiu (11) a ilustrat faptul c durata de spitalizare suplimentar medie
pentru pacienii cu infecii ale plgii operate a fost de 8.2 zile, variind
ntre 3 zile pentru ginecologie, la 9.9 zile pentru chirurgie general i
19.8 zile pentru chirurgie ortopedic. Perioada suplimentar de
spitalizare nu numai c implic majorri ale costurilor directe suportate
de pacieni sau de finanatori, ci i costuri indirecte datorate muncii
pierdute. Utilizarea suplimentar a medicamentelor, necesitile de
izolare i utilizarea materialelor suplimentare de laborator i a altor
studii de diagnosticare contribuie de asemenea la aceste costuri.
Infeciile intraspitaliceti contribuie la dezechilibrul dintre resursele
alocate asistenei medicale primare i cea secundar, prin devierea unor
fonduri i aa insuficiente n scopul rezolvrii unei situaii ce putea fi
prevenit.
Vrsta naintat a pacienilor internai n unitile de asisten
medical, o mai mare prevalen a bolilor cronice n rndul pacienilor
internai i utilizarea suplimentar a procedurilor de diagnosticare i
terapeutice care afecteaz sistemul imunitar al gazdei vor crea pe viitor o
presiune continu asupra infeciilor nosocomiale. Organismele ce
cauzeaz infeciile nosocomiale pot fi transmise comunitii prin
intermediul pacienilor externai, al personalului, al vizitatorilor. n cazul

n care organismele sunt multirezistente, ele pot cauza boli foarte grave
n cadrul comunitii.
Factorii care influeneaz dezvoltarea infeciilor nosocomiale
Agentul microbian
Pacientul este expus, n timpul internrii, la o varietate de
microorganisme. Contactul ntre pacieni i microorganisme nu are
neaprat ca rezultat dezvoltarea unei boli clinice ali factori sunt cei
care influeneaz natura i frecvena infeciilor nosocomiale. Posibilitatea
ca expunerea s conduc la infecie depinde parial de caracteristice
microorganismelor, virulena intrinsec, i cantitatea de material
infectant.
Multe bacterii, virusuri, fungi i parazii pot cauza infecii
nosocomiale. Infeciile pot fi cauzate de microorganisme contactate de la
o alt persoan din spital sau poate fi cauzat de propria flor a
pacientului (infecie endogen). Anumite organisme pot fi contactate de la
un obiect nensufleit sau substane ce au fost recent contaminate de o
surs uman (infecie de mediu).
nainte de introducerea practicilor igienice i antibiotice elementare
n practica medical, majoritatea infeciilor intraspitaliceti se datorau
agenilor patogeni de origine extern (boli cu transmitere alimentar i pe
calea aerului, gangren gazoas, tetanos, etc.), sau erau cauzate de
microorganisme care nu sunt prezente n flora obinuit (de ex. difteria,
tuberculoza). Progresul tratamentului antibiotic al infeciilor bacteriene a
redus considerabil mortalitatea cauzat de multe dintre bolile
infecioase. Majoritatea infeciilor intraspitaliceti de astzi sunt cauzate
de microorganisme comune ntregii populaii, creia n genera nu-i
cauzeaz infecii, sau doar infecii minore, spre deosebire de populaia
internat (Staphylococcus aureus, stafilococi coagulaz - negativ,
enterococi, Enterobacteriaceae).
Susceptibilitatea pacienilor
Factorii principali ai pacienilor care influeneaz contactarea
infeciilor cuprind vrsta, gradul de imunitate, prezena altor boli, i
interveniile de diagnostic i terapeutice. Perioadele de la extremitile
vieii (copilria i btrneea) sunt asociate cu o rezisten redus la
infecii. Pacienii care sufer de o boal cronic cum ar fi tumorile

maligne, leucemia, diabetul, deficiena renal sau sindromul


imunodeficienei dobndite (SIDA) au o susceptibilitate crescut la
infeciile cu ageni patogeni oportuniti. Acestea din urm reprezint
infecii cu organisme care n general sunt inofensive, de ex. o
component din flora obinuit a oamenilor, dar care pot deveni ageni
patogeni atunci cnd aprarea imunologic este compromis.
Medicamentele imuno-supresive sau iradiaiile pot reduce rezistena la
infecii. Vtmrile pielii sau ale membranelor mucoase neutralizeaz
mecanismele naturale de protecie. Malnutriia reprezint de asemenea
un risc. Multe procedee moderne de diagnosticare i terapeutice, cum ar
fi biopsiile, examinrile
endoscopice, cateterizarea, intubarea /
ventilarea, suciunea, i procedeele chirurgicale mresc riscul infeciei.
Obiectele sau substanele contaminate pot fi introduse direct n esuturi
sau n locaii sterile cum ar fi tractul urinar i tractul respirator inferior.
Factori de mediu
Unitile de asisten medical reprezint un mediu n care se
regsesc alturi att persoane infectate, ct i persoane cu un mare risc
de infecie. Pacienii cu infecii sau purttoare de microorganisme
patogene internate n spitale repezint poteniale surse de infecie pentru
ali pacieni i pentru personal. Pacienii care contacteaz infecii n
spital devin la rndul lor surse de infecie. Aglomerrile din spitale,
transferurile frecvente de pacieni dintr-o unitate n alta, i concentrrile
de pacieni cu o susceptibilitate sporit la infecie ntr-un singur spaiu
(de ex. nou-nscuii, pacienii cu arsuri, terapie intensiv), toate acestea
contribuie la dezvoltarea infeciilor nosocomiale. Flora microbian poate
contamina obiecte, dispozitive i materiale care ulterior intr n contact
cu locaii susceptibile ale trupurilor pacienilor. n plus, continu s fie
descoperite noi infecii asociate bacteriilor cum ar fi bacteriile
transmisibile prin ap (bacterii atipice) i / sau virusurilor i paraziilor.
Rezistena bacterian
Multor pacieni li se administreaz medicamente antimicrobiene.
Prin selectare i prin schimbarea elementelor genetice rezistente,
antibioticele promoveaz apariia unor tulpini ale bacteriilor rezistente la
multe medicamente; microorganismele din flora uman normal
sensibile la medicamentul administrat sunt suprimate, n timp ce
tulpinile rezistente persist i pot deveni endemice n cadrul spitalului.
Utilizarea larg rspndit a antimicrobienelor pentru terapie sau
profilaxie reprezint determinatul principal al rezistenei. Agenii

antimicrobieni, n anumite cazuri, devin mai puin efectivi datorit


acestei rezistene. Pe msur ce un agent antimicrobian devine utilizat pe
scar larg, se vor forma n cele din urm bacterii rezistente la acest
medicament i se pot mprtia n cadrul unitilor de asisten
medical. Multe tulpini de pneumococi, stafilococi, enterococi i
tuberculoz sunt n prezent rezistente la toate sau la majoritatea
agenilor antimicrobieni care erau odat eficieni. Klebsiela i
Pseudomonas aeruginosa multi-rezistente sunt prevalente n multe
spitale. Aceast problem este deosebit de critic n statele n curs de
dezvoltare n care antibioticele mai scumpe nu sunt ntotdeauna
disponibile sau la ndemna oricui (12).

Infeciile nosocomiale sunt rspndite pe scar larg. Ele reprezint


factori importani ai mortalitii i morbiditii. Ele vor deveni o i mai
important problem a sntii publice, cu un sporit efect economic i
social datorit:
Numrului cresctor al populaiei i aglomerrile acesteia
Frecvena sporit a imunitii deficitare (vrst, boal, tratament)
Noi microorganisme
Sporirea rezistenei bacteriene la antibiotice (13).
Scopul acestui manual
Acest manual a fost conceput pentru a reprezenta o resurs
practic, elementar, ce poate fi utilizat de ctre persoane interesate de
infeciile nosocomiale i controlul lor, ca i de ctre cei care lucreaz n
domeniul controlului infeciilor nosocomiale n cadrul unitilor de
asisten medical. El poate fi utilizat n toate unitile, dar el ncearc
s furnizeze recomandri utile i practice unitilor cu resurse relativ
limitate. Informaiile trebuie s sprijine administratorii, personalul
implicat n controlul infeciilor i lucrtorilor ce ngrijesc pacienii n
astfel de uniti, n dezvoltarea unui program de control al infeciilor
nosocomiale, inclusiv a componentelor specifice ale unui astfel de
program. Lecturi suplimentare despre domenii specifice pot fi gsite n
lista de documente i texte relevante despre controlul infeciilor ale
Organizaiei Mondiale a Sntii de la finalul manualului (Anexa 1), ca
i referine relevante din fiecare capitol.
Referine

1. Ducel G et al. Guide pratique pour la lutte contre linfection hospitalire.


WHO/BAC/79.1.
2. Benenson AS. Control of communicable diseases manual, ediia 16.
Washington, American Public Health Association, 1995.
3. Tikhomirov E. WHO Programme for the Control of Hospital Infections.
Chemiotherapia, 1987, 3:148151.
4. Mayon-White RT et al. An international survey of the prevalence of
hospital-acquired infection. J Hosp Infect, 1988, 11 (Supplement A):4348.
5. Ponce-de-Leon S. The needs of developing countries and the resources
required. J Hosp Infect, 1991, 18 (Supplement):376381.
6. Plowman R et al. The socio-economic burden of hospital-acquired
infection. Londra, Public Health Laboratory Service and the London School
of Hygiene and Tropical Medicine, 1999.
7. Wenzel RP. The economics of nosocomial infections. J Hosp Infect 1995,
31:7987.
8. Pittet D, Taraara D, Wenzel RP. Nosocomial bloodstream infections in
critically ill patients. Excess length of stay, extra costs, and attributable
mortality.JAMA, 1994, 271:15981601.
9. Kirkland KB et al. The impact of surgical-site infections in the 1990s:
attributable mortality, excess length of hospitalization and extra costs.
Infect Contr Hosp Epidemiol, 1999, 20:725730.
10. Wakefield DS et al. Cost of nosocomial infection: relative contributions
of laboratory, antibiotic, and per diem cost in serious Staphylococcus
aureus infections. Amer J Infect Control, 1988, 16:185192.
11. Coella R et al. The cost of infection in surgical patients: a case study. J
Hosp Infect, 1993, 25:239250.
12. Resources. In: Proceedings of the 3rd Decennial International
Conference on Nosocomial Infections, Preventing Nosocomial Infections.
Progress in the 80s. Plans for the 90s, Atlanta, Georgia, iulie 31august
3, 1990:30 (abstract 63).
13. Ducel G. Les nouveaux risques infectieux. Futuribles, 1995, 203:532.

CAPITOLUL I
Epidemiologia infeciilor nosocomiale
Studii efectuate n toat lumea reflect faptul c infeciile
nosocomiale reprezint o cauz important a mortalitii i morbiditii
(1-13). O mare frecven a infeciilor nosocomiale reflect o slab calitate
a prestrii serviciilor medicale, i implic costuri evitabile. La frecvena
infeciilor nosocomiale contribuie mai muli factori: pacienii internai au
imunitatea compromis, sunt supui unor examinri i tratamente
invazive, iar practicile de ngrijire a pacienilor i mediul spitalicesc pot
facilita transmiterea microorganismelor n rndul pacienilor. Presiunea
selectiv a utilizrii intense a antibioticelor promoveaz rezistena la
antibiotice. Dei s-au fcut progrese n prevenirea infeciilor nosocomiale,
schimbrile din practicile medicale ofer n continuare oportuniti de
dezvoltare a infeciilor. Acest capitol descrie pe scurt caracteristicile
infeciilor nosocomiale, aa cum le percepem noi astzi.
Definiia infeciilor nosocomiale
Infeciile nosocomiale, denumite i infecii intraspitaliceti,
reprezint infeciile contactate n timpul spitalizrii i care nu sunt
prezente, sau n perioada de incubare, n momentul internrii. De obicei,
sunt considerate infecii nosocomiale acele infecii care apar la peste 48
de ore de la internare. Au fost concepute definiii pentru identificarea
infeciilor nosocomiale n locaii specifice (de ex. urinare, pulmonare).
Acestea deriv din cele publicate de Centers for Diseases Control and
Prevention (CDC) din Statele Unite ale Americii (14, 15), sau n cadrul
conferinelor internaionale (16) i sunt utilizate pentru supravegherea
infeciilor nosocomiale. Ele se bazeaz pe criterii clinice i biologice, i
includ aproximativ 50 poteniale locaii ale infeciilor.
Infeciile nosocomiale pot fi de asemenea considerate fie epidemice,
fie endemice. Infeciile endemice sunt cele mai comune. Infeciile
endemice apar n timpul epidemiilor, definite ca o cretere peste limita
obinuit a frecvenei unei anumite infecii sau a unui organism
infectant.
Schimbrile survenite n serviciile de asisten medical au avut ca
rezultat reducerea perioadei de spitalizare i o amploare sporit a
serviciilor ambulatorii. S-a sugerat ca termenul de infecie nosocomial
s cuprind infeciile aprute la pacienii care sunt tratai n orice
unitate de asisten medical. Infeciile contactate de personal sau de

vizitatorii spitalului sau ai altei uniti de asisten medical pot fi de


asemenea considerate infecii nosocomiale.
Definiiile simplificate pot fi utile pentru acele uniti care nu au
acces la tehnici complete de diagnosticare (17). Urmtorul tabel (Tabelul
1) ilustreaz definiiile pentru infeciile comune, ce pot fi utilizate n
unitile al cror acces la tehnici sofisticate de diagnosticare este redus.
Tabelul 1. Criteriul simplificat pentru supravegherea infeciilor
nosocomiale
Tipul infeciei
nosocomiale
Infecia plgii
operate
Infecia urinar

Infecia
respiratorie

Infecia cateterului
vascular
Septicemia

Criteriul simplificat
Orice scurgere purulent, abces sau scurgeri de
celulit la plaga operat aprut n decurs de o lun
dup operaie
Cultur urinar pozitiv (1 sau dou specii) cu cel
puin 105 bacterii / ml, cu sau fr simptoame
clinice
Simptoame respiratorii cu cel puin dou dintre
urmtoarele semne aprute n timpul spitalizrii:
tuse
sput purulent
infiltrate descoperit la radiografie, relevant
pentru infecie
Inflamare, limfangit sau scurgere purulent la
locul inserrii cateterului
Febr sau asprimi i cel puin o cultur sanguin
pozitiv

Locaiile infeciilor nosocomiale


Un exemplu de distribuire a locaiilor nosocomiale este nfiat n
figura 1.
Figura 1: Locaiile celor mai comune infecii nosocomiale: distribuire
conform studiului naional francez de prevalen (1996)*

* Adaptat dup Enqute nationale de prvalence


nosocomiales, 1996, BEH, 11997, 36:161-163

des

infections

1.2.1. Infeciile urinare


Acestea reprezint cele mai frecvente infecii nosocomiale; 80%
dintre infecii sunt asociate cu utilizarea cateterului vezicular permanent
(1, 2, 3). Infeciile urinare sunt asociate cu o morbiditate mai mic dect
a celorlalte infecii, dar pot ocazional conduce la bacteriemie i deces.
Infeciile sunt de obicei definite prin criteriul microbiologic: cultur
urinar cantitativ pozitiv (10 5 microorganisme / ml, cu cel mult dou
specii microbiene izolate). Bacteria responsabil provine fie din flora
intestinal normal (Escherichia coli), fie din cea dobndit n spital
(Klebsiella multi-rezistent).
1.2.2. Infecia plgii operate
Infeciile plgii operate sunt de asemenea frecvente: incidena
variaz ntre 0.5% i 15% n funcie de tipul operaiei i de starea
anterioar a pacientului (18, 19, 20). Acestea reprezint o problem
semnificativ care limiteaz potenialele efecte benefice ale interveniei
chirurgicale. Impactul asupra costurilor de spitalizare i durata
internrii postoperatorie (ntre 5 i 20 zile suplimentare) (21, 22, 23, 24)
este considerabil.
Definiia este n principal de ordin clinic: scurgeri purulente n
jurul plgii sau al punctului de inserie a drenului, sau scurgeri de
celulit din plag. Infeciile plgii chirurgicale (fie deasupra, fie
dedesubtul aponeuroz), i infeciile organelor sau ale zonelor organelor
sunt identificate separat. Infecia este de obicei contactat chiar n
timpul operaiei, fie exogen (de ex. din aer, echipament medical, chirurgi
i alt tip de personal), endogen, din flora de pe piele sau din mediul
operator, sau, mai rar, de la sngele folosit n operaie. Microorganismele
care produc infecia sunt variate, depinznd de tipul i locul operaiei, i
de agenii antimicrobieni administrai pacientului. Principalul factor de
risc l reprezint nivelul contaminrii n timpul procedurii (curat, curatcontaminat, contaminat, murdar), care depinde ntr-o mare msur de
durata operaiei i de starea general a pacientului (25). Printre factori se
mai gsesc calitatea tehnicii operaiei, prezena corpurilor strine,
inclusiv drene, virulena microorganismelor, infecii concomitente
localizate n alte pri, utilizarea epilrii preoperatorii, i experiena
echipei de chirurgie.

1.2.3. Pneumonia nosocomial


Pneumonia nosocomial apare la diverse categorii de pacieni. Cea
mai important dintre acestea o reprezint pacienii din ventilaie din
unitile de terapie intensiv, unde rata pneumoniei este de 3% pe zi.
Exist o mare rat de fatalitate a cazurilor de pneumonie de ventilaie,
dei riscul determinant este greu de identificat ntruct co-morbiditatea
pacienilor este de asemenea mare. Microorganismele formeaz colonii n
stomac, n cile respiratorii superioare i bronhii, i cauzeaz infecia
plmnilor (pneumonia); ele sunt adesea endogene (sistemul digestiv sau
nas i gt), dar pot fi i exogene, de multe ori din echipamentul respirator
contaminat.
Definiia pneumoniei poate fi bazat pe criteriul clinic i radiologic,
care sunt disponibile n form final, dar ne-specifice: opaciti
radiografice recente i progresive ale parenchimului pulmonar, sput
purulent, i apariia recent a febrei. Diagnosticul este mai specific
atunci cnd se colecteaz mostre microbiologice cantitative utilizndu-se
metode specializate de bronhoscopie protejat. Factorii de risc cunoscui
ai infeciei cuprind tipul i durata ventilaiei, calitatea asistenei
respiratorii, gravitatea strii pacientului (insuficiena organului), i
utilizarea anterioar a antibioticelor.
Pe lng pneumonia asociat ventilaiei, pacienii lipsii de
cunotin sau cu un nivel sczut de contien sunt expui riscului
infeciilor nosocomiale, chiar i n lipsa intubrii. Broniolita viral
(virusul sinciial respirator, RSV) este comun n unitile pentru copii, iar
gripa i pneumonia bacterian secundar poate apare n instituiile
pentru oameni n vrst. n cazul pacienilor cu sistemul imunitar
compromis, pot apare specii de Legionella i Aspergillus. n statele cu o
mare prevalen a tuberculozei, transmiterea tulpinilor multi-rezistente
n unitile de asisten medical poate reprezenta o problem
important.
1.2.4. Bacteraemia nosocomial
Aceste infecii reprezint o mic proporie din infeciile nosocomiale
(aproximativ 5%) dar rata fatalitii cazurilor este mare peste 50% n
cazul unor anumite microorganisme. Incidena este n cretere, mai ales
n cazul anumitor microorganisme ca specii de Staphylococcus multirezistent cu coagulaz negativ, i Candida. Infeciile pot apare la pielea

de la locul dispozitivului intravenos, sau n traseul subcutanat al


cateterului (infecia tunelului). Organismele care colonizeaz cateterul n
interiorul vasului pot duce la bacteriemia fr o infecie extern vizibil.
Flora cutanat rezident sau tranzient reprezint sursa infeciei.
Principalii factori de risc sunt durata cateterizrii, nivelul asepsiei la
inserie, i cateterizarea prelungit.
1.2.5. Alte infecii nosocomiale
Acestea sunt patru dintre cele mai frecvente i importante infecii
nosocomiale, dar exist multe alte localizri poteniale ale infeciei. De
exemplu:
Infeciile pielii i ale esuturilor moi: rni deschise (ulcere, arsuri i
escare), care ncurajeaz colonizarea bacterian i pot conduce la
infecii sistemice.
Gastroenterita este cea mai comun infecie nosocomial la copii,
unde rotavirusul reprezint principalul agent patogen: Clostridium
difficile reprezint principala cauz gastroenteritei nosocomiale la
aduli n statele dezvoltate.
Sinuzita i alte infecii enterice, infecii ale ochiului i
conjunctivita.
Endometrita i alte infecii ale organelor reproductoare ulterioare
naterii.
Microorganisme
Infeciile nosocomiale pot fi cauzate de muli ageni patogeni.
Organismele infectante variaz n funcie de diversele grupe de pacieni,
de uniti de asisten medical, de echipamente, i de diferitele state.

Bacterii
Acetia sunt cel mai des ntlnii ageni patogeni. Se poate face o
distincie ntre:

Bacteriile comensale care se gsesc n flora obinuit a fiinelor


umane. Ele au un important rol protector, prevenind colonizarea
cu microorganisme patogene. Anumite bacterii comensale pot
cauza infecii dac gazda natural este afectat. De exemplu,
stafilococii cutanai cu coagulaz negativ cauzeaz perfuziilor
intravenoase iar Escherichia coli intestinali reprezint cea mai
frecvent cauz a infeciei urinare.

Bacteriile patogene au o virulen superioar, i cauzeaz infecii


(sporadice sau epidemice) indiferent de starea pacientului. De
exemplu:
Tij anaerob Gram-pozitiv (de ex. Clostridium) provoac
gangren
Bacterii Gram-pozitiv: Staphylococcus aureus (bacteria cutanat
care colonizeaz pielea i nasul att ale pacienilor, ct i ale
membrilor personalului) provoac o mare varietate de infecii
ale plmnilor, oaselor, inimii i vaselor sanguine, i sunt
adesea rezistente la antibiotice; streptococii beta-hemolitici
sunt de asemenea importani.
Bacterii Gram-negativ: Enterobacteriile (de ex. Escherichia coli,
Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Serratia Marcescens) pot
coloniza locuri unde imunitatea gazdei este compromis
(inseria cateterului, cateterul vezicular, inseria canulei), i
pot cauza infecii grave (plaga operat, bacteriemie cu punct
de plecare pulmonar, infecia peritoneului). Ele pot fi de
asemenea foarte rezistente.
Organismele Gram-negativ, ca speciile de Pseudomonas sunt
adesea izolate din ap i locuri umede. Ele pot coloniza
tractul digestiv al pacienilor internai.
Alte bacterii reprezint un risc unic n spitale. De exemplu,
speciile de Legionella por provoca pneumonia (sporadic sau
endemic) prin inhalarea aerosolilor ce
conin ap
contaminat (aer condiionat, duuri, aerosoli terapeutici).

Virusuri
Exist posibilitatea ca multe virusuri s fie transmise nosocomial,
inclusiv virusuri ale hepatitelor B i C (transfuzii, dializ, injecii,
endoscopie), virusul respirator sincitial (RSV), rotavirus, i enterovirusuri
(transmise prin contactul mn-gur i pe cale fecal-orala). Pot fi de
asemenea transmise i alte virusuri, cum ar fi citomegalovirus, HIV,
virusl Ebola, virusuri ale gripei, virusuri herpes simplex i varicelazoster.
Parazii i fungi
Anumii parazii (de ex. Giardia lamblia) sunt transmii cu
uurin n rndul adulilor i copiilor. Muli fungi i ali parazii sunt

organisme oportuniste i provoac infecii n timpul tratamentului


antibiotic prelungit i imunosupresiei grave (Candida albicans, speciile
Aspergillus, Cryptococcus neoformans, Cryptosporidium). Acestea
reprezint o cauz major a infeciilor sistemice printre pacienii cu
sistemul imunitar compromis. Contaminarea din mediu, prin intermediul
organismelor transmise pe calea aerului, ca speciile de Aspergilus ce-i
au originea n praf i sol reprezint de asemenea o problem, n special
n timpul lucrrilor de construcie desfurate n cadrul spitalelor.
Sarcoptes Scabies (scabia) este un ectoparazit care a cauzat n
multe rnduri epidemii n cadrul unitilor de asisten medical.
Purttori i transmitere
Bacteriile care cauzeaz infecii nosocomiale se contacteaz n
urmtoarele moduri:
1.
Flora permanent sau tranzitorie a pacientului
(infecie endogen). Bacteria prezent n flora normal
provoac infecii datorit transmiterii ei n locaii externe
habitatului
obinuit
(tractul
urinar),
deteriorrii
esuturilor (rni) sau tratamentului antibiotic inadecvat
care permite dezvoltarea excesiv (speciile de drojdie C.
difficile). De exemplu, bacteriile Gram-negative din tractul
digestiv provoac frecvent infecii ale plgii operate
ulterior operaiilor abdominale, sau ale tractului urinar
n cazul pacienilor cateterizai
2.
Flora unui alt pacient sau a unui membru al
personalului (infecie exogen). Bacteriile sunt transmise
ntre pacieni: (a) prin contact direct ntre acetia (mini,
picturi de saliv sau alte lichide ale corpului), (b) prin
aer (stropi sau praf contaminat cu bacteria unui pacient),
(c) prin personalul contaminat n timpul ngrijirii
pacienilor (mini, mbrcminte, nas i gt), care devin
purttori permaneni sau temporari, transmind ulterior
bacteria altor pacieni prin contact direct n timpul
ngrijirii, (d) prin obiecte contaminate de ctre pacieni
(inclusiv echipament), minile membrilor personalului,
ale vizitatorilor, sau alte surse de mediu (de ex. ap, alte
lichide, alimente)

3.

Flora din mediul de asisten medical (infecii de


mediu exogene endemice sau epidemice). Exist anumite
tipuri de microorganisme care supravieuiesc bine n
mediul spitalicesc:
n ap, locuri umede, i ocazional n produse sterile sau
dezinfectani
(Pseudomonas,
Acinetobacter,
Mycobacterium)
n obiecte ca esturi, echipament i provizii utilizate n
asisten; o ngrijire adecvat a mediului reduce de
obicei riscul supravieuirii bacteriilor, ntruct
majoritatea microorganismelor necesit umiditate,
cldur i nutrieni pentru a supravieui.
n hran
n particule de praf i stropi generai prin tuse sau vorbire
(bacteriile cu un diametru mai mic de 10m rmn n
aer timp de mai multe ore i pot fi inhalate n acelai
fel ca particulele de praf).

Oamenii se afl n centrul fenomenului:


ca principali purttori i surse de microorganisme
ca principali transmitori, n special n timpul tratamentului
ca receptori pentru microorganisme, devenind astfel noi purttori
Referine
1. Mayon-White R et al. An international survey of the prevalence of
hospital-acquired infection. J Hosp Infect, 1988, 11 (suppl A):4348.
2. Emmerson AM et al. The second national prevalence survey of infection
in hospitals overview of the results. J Hosp Infect, 1996, 32:175190.
3. Enqute nationale de prvalence des infections nosocomiales. MaiJuin
1996. Comit technique national des infections nosocomiales. Bulletin
pidmiologique Hebdomadaire, 1997, No 36.
4. Gastmeier P et al. Prevalence of nosocomial infections in representative
German hospitals. J Hosp Infect, 1998, 38:3749.
5. Vasque J, Rossello J, Arribas JL. Prevalence of nosocomial infections in
Spain: EPINE study 19901997. EPINE Working Group. J Hosp Infect,
1999, 43 Suppl:S105S111.
6. Danchaivijitr S, Tangtrakool T, Chokloikaew S. The second Thai
national prevalence study on nosocomial infections 1992. J Med Assoc
Thai, 1995, 78 Suppl 2:S67S72.

7. Kim JM et al. Multicentre surveillance study for nosocomial infections in


major hospitals in Korea. Am J Infect Control, 2000, 28:454458.
8. Raymond J, Aujard Y, European Study Group. Nosocomial Infections in
Pediatric Patients: A European, Multicenter Prospective Study. Infect
Control Hosp Epidemiol, 2000, 21:260263.
9. Pittet D et al. Prevalence and risk factors for nosocomial infections in
four university hospitals in Switzerland. Infect Control Hosp Epidemiol,
1999, 20:3742.
10. Gikas A et al. Repeated multi-centre prevalence surveys of hospitalacquired infection in Greek hospitals. J Hosp Infect, 1999, 41:1118.
11. Scheel O, Stormark M. National prevalence survey in hospital
infections in Norway. J Hosp Infect, 1999, 41:331335.
12. Valinteliene R, Jurkuvenas V, Jepsen OB. Prevalence of hospitalacquired infection in a Lithuanian hospital. J Hosp Infect, 1996, 34:321
329.
13. Orrett FA, Brooks PJ, Richardson EG. Nosocomial infections in a rural
regional hospital in a developing country: infection rates by site, service,
cost, and infection control practices. Infect Control Hosp Epidemiol, 1998,
19:136140.
14. Garner JS et al. CDC definitions for nosocomial infections, 1988. Am J
Infect Control, 1988, 16:128140.
15. Horan TC et al. CDC definitions of nosocomial surgical site infections,
1992: a modification of CDC definition of surgical wound infections. Am J
Infect Control, 1992, 13:606608.
16. McGeer A et al. Definitions of infection for surveillance in long-term
care facilities. Am J Infect Control, 1991, 19:17.
17. Girard R. Guide technique dhygine hospitalire. Alger, Institut de la
Sant publique et Lyon, Fondation Marace Mrieux, 1990.
18. Cruse PJE, Ford R. The epidemiology of wound infection. A 10 year
prospective study of 62,939 wounds. Surg Clin North Am, 1980, 60:2740.
19. Horan TC et al. Nosocomial infections in surgical patients in the United
States, 19861992 (NNIS).
Infect Control Hosp Epidemiol, 1993, 14:7380.
20. Hajjar J et al. Rseau ISO Sud-Est: un an de surveillance des
infections du site opratoire. Bulletin pidmiologique Hebdomadaire,
1996, No 42.
21. Brachman PS et al. Nosocomial surgical infections: incidence and cost.
Surg Clin North Am, 1980, 60:1525.

22. Fabry J et al. Cost of nosocomial infections: analysis of 512 digestive


surgery patients. World J Surg, 1982, 6:362365.
23. Prabhakar P et al. Nosocomial surgical infections: incidence and cost
in a developing country. Am J Infect Control, 1983, 11:5156.
24. Kirkland KB et al. The impact of surgical-site infections in the 1990s:
attributable mortality, excess length of hospitalization and extra costs.
Infect Control Hosp Epidemiol, 1999, 20:725730.
25. Nosocomial infections rates for interhospital comparison: limitations
and possible solutions A report from NNIS System. Infect Control Hosp
Epidemiol, 1991, 12:609621.

CAPITOLUL II
Programele de control al infeciilor
Prevenirea infeciilor nosocomiale este responsabilitatea tuturor
persoanelor i serviciilor implicate n asistena medical. Toat lumea
trebuie s coopereze pentru a reduce riscul infeciilor pentru pacieni i
personal. Acesta include persoanele care furnizeaz direct servicii de
asisten medical, management, echipament fizic, procurarea
materialelor i produselor i pregtirea lucrtorilor din cadrul asistenei
medicale. Programele de control al infeciilor (1) sunt eficiente doar dac
sunt comprehensive i dac includ activiti de supraveghere i prevenire
i de pregtire a personalului. Ele trebuie de asemenea sprijinite n mod
eficient la nivel naional i regional.
2.1. Programele naionale sau regionale
Autoritatea responsabil de sntate trebuie s ntocmeasc un
program naional (sau regional) pentru a sprijini spitalele n reducerea
riscului infeciilor nosocomiale. Aceste programe trebuie s:

stabileasc obiective naionale relevante n conformitate cu alte


obiective ale asistenei medicale naionale
ntocmeasc i s actualizeze n permanen reguli pentru
supravegherea, prevenirea i practicile din domeniul asistenei
medicale
alctuiasc un sistem naional de monitorizare a infeciilor
selectate i care s evalueze eficiena interveniilor
armonizeze programele iniiale i continue de pregtire a
profesionitilor din domeniul asistenei medicale
faciliteze accesul la materialele i produsele eseniale pentru igien
i siguran
ncurajeze unitile de asisten medical s monitorizeze infeciile
nosocomiale, cu feedback pentru profesionitii implicai

Autoritatea de sntate trebuie s desemneze o agenie care s


revizuiasc programul (un departament ministerial, instituie sau alt
organism), i care s planifice activitatea naional cu ajutorul unui
comitet naional al experilor. n acest program trebuie implicate de
asemenea i organizaiile academice i profesionale.

2.2. Programele spitaliceti


Eforturile majore de prevenire trebuie ndreptate asupra spitalelor
i a altor uniti de asisten medical (2). Prevenirea riscului pentru
pacieni i personal reprezint o preocupare pentru toi cei din unitatea
respectiv, i trebuie sprijinit la nivelul superior al administraiei.
Trebuie ntocmit un plan de lucru anual pentru evaluarea i promovarea
asistenei medicale de calitate, a pregtirii personalului, i a
supravegherii epidemiologice. Spitalele trebuie dotate cu resurse
suficiente pentru a realiza acest program.
2.2.1. Comitetul pentru Controlul Infeciilor
Un Comitet pentru Controlul Infeciilor va oferi un forum pentru
aportul i cooperarea multidisciplinar, i pentru schimbul de informaii.
Acest comitet trebuie s cuprind reprezentani ai programelor relevante:
de ex. management, medici, ali lucrtori din domeniul asistenei
medicale, microbiologiei clinice, farmaciei, aprovizionrii, ntreinerii, al
serviciilor de curenie, al pregtirii. Comitetul trebuie s primeasc/
comunice direct fie cu conducerea, fie cu personalul medical, pentru a se
asigura transparena i eficiena. n cazuri de urgen (cum ar fi cazul
unei epidemii), acest comitet trebuie s aib disponibilitatea de a se
ntruni imediat. El are urmtoarele sarcini:

s revizuiasc i s aprobe programul anual pentru activitile de


supraveghere i prevenire
s treac n revist informaiile furnizate prin supraveghere i s
identifice zonele de intervenie
s identifice i s promoveze practici mbuntite la toate nivele
unitii de asisten medical
s asigure pregtirea adecvat a personalului n controlul i
sigurana infeciilor
s treac n revist riscurile asociate tehnologiilor noi, i s
monitorizeze riscurile de infecie ale noilor echipamente i produse,
nainte de a le aproba utilizarea
s revizuiasc i s furnizeze datele pentru investigarea epidemiilor
s comunice i s coopereze cu alte comitete ale spitalului n
probleme de interes comun, cum ar fi Comitetul Farmaceutic i
Terapeutic sau de Utilizare a Antibioticelor, Comitetele de Biosiguran sau Sntate i Siguran, i Comitetul pentru
Transfuziile de Snge.

2.2.2. Profesionitii din domeniul controlului infeciilor (personalul


de control al infeciilor)
Unitile de asisten medical trebuie s aib acces la specialiti
din domeniul controlului infeciilor, al epidemiologiei i al bolilor
infecioase, generaliti i medici specializai din domeniul controlului
infeciilor (de obicei surori medicale) (2). n anumite state, aceti
profesioniti sunt organizai n echipe specializate care lucreaz pentru
un spital sau un grup de uniti de asisten medical; ei pot reprezenta
departamentul administrativ al altor uniti (de ex. laboratoare de
microbiologie, administraia medical sau administraia personalului cu
pregtire medical medie, servicii de sntate public). Structura optim
va varia n funcie de tipul, necesitile i resursele facilitii. Structura
de raportare trebuie totui s asigure echipei de control al infeciilor
autoritatea adecvat pentru implementarea unui program eficient de
control al infeciilor.
Echipa de control a infeciilor sau membrii si sunt responsabili
pentru funciile zilnice ale controlului infeciilor, ca i pentru pregtirea
pentru revizuire a planului anual de activitate de ctre comitetul i
administraia pentru controlul infeciilor. Aceste persoane au un rol de
asisten tehnic i tiinific: de ex. supraveghere i cercetare,
dezvoltarea i identificarea politicilor i supervizrii practice, evaluarea
materialelor i produselor, controlul sterilizrii i dezinfectrii,
implementarea programelor de pregtire. Ei trebuie de asemenea s
asiste i s participe la cercetarea i evaluarea programelor la nivel
naional i regional.
2.2.3. Manualul pentru controlul infeciilor
Un manual pentru prevenirea infeciilor nosocomiale (3),
cuprinznd instruciunile i practicile recomandate pentru ngrijirea
pacienilor, reprezint un instrument important. Manualul trebuie s fie
ntocmit i actualizat de ctre echipa de control al infeciilor, revizuit i
aprobat de ctre comitet. El trebuie pus imediat la dispoziia
personalului care se ocup de ngrijirea pacienilor, i actualizat la timp.
2.3. Responsabilitatea controlului infeciilor
2.3.1. Rolul conducerii spitalului

Administraia i/sau conducerea medical a spitalului trebuie s


sprijine programul de control al infeciilor. Acestea sunt responsabile
pentru:

Alctuirea unui Comitet multidisciplinar pentru Controlul


Infeciilor
Identificarea resurselor necesare unui program de monitorizare a
infeciilor i aplicarea metodelor cele mai adecvate pentru
prevenirea infeciilor
Asigurarea educaiei i pregtirii ntregului personal prin
sprijinirea programelor legate de prevenirea infeciilor n domeniul
tehnicilor de dezinfecie i sterilizare
Delegarea aspectelor tehnice ale igienei spitaliceti unui personal
calificat, cum ar fi:
Surori medicale
Serviciul de curenie
Serviciul ntreinere
Laboratorul de microbiologie clinic
Revizuirea periodic a situaiei infeciilor nosocomiale i a
eficienei interveniilor pentru izolarea acestora
Revizuirea, aprobarea, i implementarea politicilor aprobate de
ctre Comitetul pentru Controlul Infeciilor
Asigurarea pentru echipa de control al infeciilor a autoritii
necesare pentru a facilita funcionarea adecvat a programului
Participarea la investigarea epidemiilor

2.3.2. Rolul medicului


Medicii au responsabiliti unice pentru prevenirea i controlul
infeciilor intraspitaliceti:
Oferind n mod direct ngrijire pacientului utiliznd practici care
minimalizeaz infecia
Folosind practici adecvate de igien (de ex. splatul pe mini,
izolarea)
Asistnd Comitetul pentru Controlul Infeciilor
Sprijinind echipa de control al infeciilor
Mai exact, medicii sunt responsabili pentru:
Protejarea propriilor lor pacieni de ali pacieni infectai sau de
personalul ce poate fi infectat

Aplicarea practicilor aprobate de ctre Comitetul pentru Controlul


Infeciilor
Obinerea specimenelor microbiologice necesare atunci cnd o
infecie este prezent sau suspect
Raportarea cazurilor de infecii intraspitaliceti echipei, i
internarea pacienilor infectai
Consilierea pacienilor, vizitatorilor i personalului n legtur cu
tehnicile de prevenire a transmiterii infeciilor
Instituirea tratamentului adecvat pentru infeciile pe care le au ei
nii, i luarea de msuri pentru a preveni transmiterea acestor
infecii altor persoane, n special pacienilor

2.3.3. Rolul microbiologului


Microbiologul este responsabil pentru:
Tratarea specimenelor recoltate de la pacieni sau de la personalul
spitalului astfel nct s sporeasc precizia diagnosticului
ntocmirea regulamentelor pentru recoltarea, transportul i
manevrarea specimenelor
Asigurarea respectrii standardelor practicilor de laborator
Asigurarea siguranei practicilor astfel nct s se previn infectarea
personalului
Efectuarea testelor de susceptibilitate conform metodelor recunoscute
pe plan internaional, i ntocmirea rapoartelor sumare referitoare
la prevalena rezistenei
Comunicarea n timp util a rezultatelor ctre Comitetul de Control al
Infeciilor sau ofierului responsabil cu igiena.
Monitorizarea sterilizrii, a dezinfectrii i a mediului, unde este
necesar
Catalogarea epidemiologic a microorganismelor, unde este necesar
2.3.4. Rolul farmacistului din cadrul spitalului
Farmacistul din cadrul spitalului este responsabil cu:

Obinerea, depozitarea i distribuirea preparatelor farmaceutice


utiliznd practici care limiteaz posibilitatea transmisiei agentului
infecios ctre pacieni
Distribuirea medicamentelor antiinfecioase i inerea unei
evidene adecvate (poten, incompatibilitate, condiii de depozitare
i deteriorare)

Obinerea i depozitarea vaccinelor sau serurilor, i distribuirea lor


n mod adecvat
Pstrarea evidenei antibioticelor distribuite departamentelor
medicale
naintarea ctre Comitetul pentru Uzul Antibioticelor i Comitetul
pentru Controlul Infeciilor a sumarului rapoartelor i tendinelor
utilizrii antibioticelor
Pstrarea la dispoziie a urmtoarelor informaii legate de
dezinfectani, antiseptici, i de ali ageni anti-infecioi:
o Proprieti active n funcie de concentraie, temperatur,
durata aciunii, spectrul antibiotic
o Proprieti toxice inclusiv senzitivitatea sau iritarea pielii i
mucoasei
o Substane care sunt incompatibile cu antibioticele sau care
le reduc potena
o Condiii fizice care afecteaz n mod negativ potena pe
durata depozitrii: temperatura, lumina, umiditatea
o Efectul duntor asupra materialelor

Farmacistul
din cadrul spitalului poate de asemenea participa la
procesele de sterilizare i dezinfectare din spital prin:

Participarea
la
ntocmirea
normelor
pentru
antiseptice,
dezinfectani, i produse utilizate la splarea i dezinfectarea
minilor
Participarea
la
ntocmirea
normelor
pentru
utilizarea
echipamentului i materialelor pacienilor
Participarea la control calitii tehnicilor utilizate pentru
sterilizarea echipamentului n spital, inclusiv selectarea
echipamentului de sterilizare (tipul dispozitivelor) i monitorizarea.

2.3.5. Rolul asistentelor medicale


Rolul asistentelor medicale este acela de a implementa practicile de
ngrijire a pacienilor n vederea controlului infeciilor. Surorile medicale
trebuie s fie familiarizate cu practicile de prevenire a apariiei i
rspndirii infeciilor, i aplicarea practicilor adecvate pe toat durata
internrii pacienilor.

Administratorul serviciului de ngrijire medical este responsabil cu:

Participarea n cadrul Comitetului pentru Controlul Infeciilor


Promovarea dezvoltrii i mbuntirii tehnicilor de ngrijire, i
revizuirea politicilor curente de ngrijire a pacienilor, cu aprobarea
Comitetului pentru Controlul Infeciilor
Dezvoltarea programelor de pregtire pentru membrii personalului
medical cu pregtire medie
Supervizarea implementrii tehnicilor pentru prevenirea infeciilor
din categorii specifice cum ar fi cele din sala de operaii, din
unitatea de terapie intensiv, din unitatea de maternitate i nou
nscui
Monitorizarea respectrii politicilor de ctre surorile medicale

Sora medical responsabil cu un salon este responsabil pentru:

Meninerea igienei, conform politicilor spitalului i practicilor de


ngrijire adecvate din salon
Monitorizarea tehnicilor aseptice, inclusiv splarea pe mini i
utilizarea izolrii
Informarea cu promptitudine a medicului de gard n legtur cu
apariia semnelor de infecie la unul dintre pacienii aflai n
ngrijirea sa
Iniierea izolrii pacientului i comandarea obinerii specimenelor
de la toi pacienii care prezint semne ale unei boli transmisibile,
atunci cnd medicul nu este momentan disponibil
Limitarea expunerii pacientului la infecii provenite de la vizitatori,
personalul spitalului, ali pacieni, sau echipamentul utilizat
pentru diagnosticare
Meninerea unei rezerve asigurate i adecvate de materiale pentru
salonul respectiv, medicamente i alte materiale necesare ngrijirii
pacientului.

Sora medical responsabil cu controlul infeciilor face parte din echipa


pentru controlul infeciilor i este responsabil pentru:

Identificarea infeciilor nosocomiale


Investigarea tipului de infecie i a organismului infectant
Participarea la pregtirea personalului
Supravegherea infeciilor din cadrul spitalului

Participarea la investigarea epidemiilor


ntocmirea politicilor de control al infeciilor i revizuirea i
aprobarea politicilor pentru ngrijirea pacienilor legate de
controlul infeciilor
Asigurarea respectrii regulamentelor regionale i naionale
Asigurare comunicrii cu instituiile de sntate public i cu alte
autoriti, unde este cazul
Furnizarea de consiliere specializat legat de sntatea
personalului i de alte programe spitaliceti, n probleme legate de
transmisia infeciilor.

2.3.6. Rolul serviciului central de sterilizare


ntregul spital este deservit de un departament central de
sterilizare, inclusiv slile de operaii. Trebuie s existe o persoan
responsabil pentru managementul programului. Responsabilitatea
pentru managementul de fiecare zi poate fi delegat unei surori medicale
sau unui alte persoane cu calificarea, experiena i cunotinele necesare
din domeniul dispozitivelor medicale.
Responsabilitile serviciului central de sterilizare sunt curarea,
decontaminarea, testarea, pregtirea pentru utilizare, sterilizarea i
depozitarea aseptic a tuturor echipamentelor sterile spitaliceti. El i
desfoar activitatea n colaborare cu Comitetul pentru Controlul
Infeciilor i alte programe spitaliceti n vederea ntocmirii i
monitorizrii politicilor de decontaminare a:
Echipamentului reutilizabil
Echipamentului contaminat
Inclusiv
procedurile de ambalare, conform tipului de sterilizare
metodele de sterilizare, conform tipului de echipament
condiiile de sterilizare (de ex. temperatura, durata, presiunea,
umiditatea) (vezi Capitolul V).
Directorul acestui serviciu trebuie:
supravegheze utilizarea diferitelor metode (fizice, chimice i
bacteriologice la monitorizarea procesului de sterilizare)
asigure ntreinerea tehnic a echipamentului n conformitate cu
standardele naionale i recomandrile productorului
raporteze orice problem administraiei, serviciului de ntreinere,
de control al infeciilor i altui personal adecvat

s in evidena complet a fiecrei utilizri a autoclavei, i s


asigure oricnd disponibilitatea acestor evidene
colecteze sau s comande colectarea, la intervale regulate, a
tuturor echipamentelor sterile a cror perioad de utilizare a fost
depit
asigure, conform necesitilor, comunicarea cu Comitetul pentru
Controlul Infeciilor, cu serviciul de ngrijire, sala de operaie,
serviciul de transport al spitalului, serviciul farmaceutic, de
ntreinere, i toate serviciile necesare.

2.3.7. Rolul serviciului alimentar (vezi capitolul VIII)


Directorul serviciului alimentar trebuie s fie bine familiarizat cu
problemele legate de sigurana alimentelor, pregtirea personalului,
depozitarea i pregtirea alimentelor, analiza postului i utilizarea
echipamentului.
eful serviciului de catering este responsabil pentru:

definirea criteriului pentru achiziionarea alimentelor, utilizarea


echipamentului, i procedurile de curare n vederea meninerii
unui nalt grad de siguran a alimentelor
asigurarea cureniei echipamentului utilizat i a tuturor spaiilor
de lucru i de depozitare
ntocmirea n scris a politicilor i instruciunilor pentru splarea
minilor, mbrcatul, responsabilitile personalului i sarcinile
zilnice de dezinfectare
asigurarea metodelor utilizate pentru depozitarea, prepararea i
distribuia alimentelor mpotriva contaminrii cu microorganisme
ntocmirea n scris a instruciunilor pentru curarea vaselor dup
utilizare, inclusiv observaii speciale pentru pacienii contaminai
sau izolai, dup caz
asigurarea manevrrii i eliminrii adecvate a deeurilor
ntocmirea programelor pentru pregtirea personalului n
prepararea alimentelor, curenie i sigurana alimentaiei.
ntocmirea unui program de Analiz a Riscului Punctelor Critice de
Control (Hazard Analysis of Critical Control Points - HACCP), dac
este cazul.

2.3.8. Rolul Serviciului Spltorie


Serviciul spltorie este responsabil cu:

selectarea materialelor ce vor fi utilizate n diverse zone ale


spitalului, ntocmind politici pentru hainele de lucru utilizate n
fiecare zon i de ctre fiecare grup de personal, i asigurarea
proviziilor necesare
distribuirea hainelor de lucru i, dac este necesar, ngrijirea
vestiarelor
ntocmirea politicilor pentru colectarea i transportul schimburilor
murdare
determinarea, unde este cazul, a metodei de dezinfectare a
schimburilor infectate, fie nainte ca acestea s ajung la
spltorie, fie n interiorul spltoriei.
ntocmirea normelor pentru protejarea schimburilor curate
mpotriva contaminrii, pe parcursul transportului acestora de la
spltorie la locul utilizrii.
Determinarea criteriilor pentru alegerea zonei n care va fi
amplasat spltoria:
o Asigurarea fluxului adecvat a schimburilor, separarea
zonelor murdare i curate
o Recomandri pentru condiiile de splare (de ex.
temperatur, durat)
o Luarea msurilor pentru a asigura sigurana personalului
spltoriei n ceea ce privete expunerea la haine
contaminate cu ageni patogeni.

2.3.9. Rolul Serviciului de Curenie


Serviciul de curenie este responsabil pentru curarea de
regulat i de rutin a tuturor suprafeelor i pentru meninerea unui
nalt nivel al igienei n interiorul unitii. n colaborare cu Comitetul
pentru Controlul Infeciilor, acesta este responsabil pentru:

Clasificarea diverselor zone ale spitalului n funcie de necesitatea


de curare
Definirea normelor pentru tehnicile de curare adecvate:

o Procedeu, frecven, ageni utilizai, etc., pentru fiecare tip


de ncpere, de la cele foarte contaminate la cele mai curate,
i asigurarea respectrii acestora
Determinarea normelor pentru colectarea, transportul i
eliminarea diverselor tipuri de deeuri (de ex. containere, frecvena
operaiilor, etc.)
Asigurarea n permanen a rezervelor de spun lichid i prosoape
de hrtie
Informarea serviciului de ntreinere n legtur cu problemele
aprute n cldire care necesit reparaii: crpturi, defecte ale
instalaiilor sanitare sau ale celor electrice, etc.
ngrijirea florilor i plantelor din zonele publice
Controlul animalelor duntoare (insecte, roztoare)
Asigurarea pregtirii noilor membri ai personalului i, periodic, al
tuturor angajailor
Stabilirea metodelor pentru curarea i dezinfectarea accesoriilor
de pat (de ex. saltele, perne, etc.)
Determinarea frecvenei pentru splarea perdelelor, a draperiilor
dintre paturi, etc.
Revederea planurilor pentru renovarea sau rennoirea mobilei,
inclusiv paturi speciale pentru pacieni, pentru a determina
fezabilitatea activitii de curare

Trebuie s existe un program pentru educarea continu a personalului.


Acest program trebuie s priveasc igiena personal, importana splrii
frecvente i atente a minilor, metodele de curare (de ex. ordinea
ncperilor, utilizarea corect a echipamentelor, diluarea agenilor de
curare, etc.). Personalul trebuie de asemenea s neleag cauzele
contaminrii premiselor, i cum s limiteze aceast contaminare, inclusiv
prin metoda aciunii dezinfectanilor. Personalul responsabil cu curenia
trebuie s tie s ia legtura cu personalul de sntate n eventualitatea
n care contacteaz o infecie, n special infecii ale pielii, tractului
digestiv sau respirator.
2.3.10. Rolul Serviciului de ntreinere
Serviciul de ntreinere este responsabil pentru:

Colaborarea cu personalul de curenie, cel de ngrijire, sau alte


grupuri de personal n vederea selectrii echipamentului i

asigurrii identificrii i corectrii prompte a oricrui defect al


acestuia
Inspectarea i efectuarea regulat a lucrrilor de ntreinere ale
instalaiilor sanitare, de nclzire i de rcire, ale echipamentelor
electrice i de aer condiionat; trebuie inut i o eviden ale
acestor activiti
Dezvoltarea procedurilor de lucrri urgente de reparaii n
departamentele cheie
Asigurarea siguranei mediului n vecintatea spitalului, de ex.
deeuri, rezerve de ap

ndatoririle speciale suplimentare includ:


participarea la selectarea echipamentului, n cazul n care ntreinerea
echipamentului necesit asisten tehnic
inspectarea, curarea i nlocuirea periodic a filtrelor de la
dispozitivele de ventilare i umidificare
testarea autoclavelor (temperatur, presiune, vacuum, mecanism de
nregistrare) i ntreinerea regulat (curarea camerei interioare,
golirea tuburilor)
monitorizarea termometrelor de nregistrare a temperaturii din
depozitele farmaceutice, laboratoare, banca de snge i buctrii
inspectarea cu regularitate a tuturor suprafeelor perei, podele,
tavane pentru a se asigura c sunt netede i lavabile
repararea tuturor crpturilor i fisurilor din pereii despritori sau
ramele ferestrelor
ntreinerea echipamentelor de hidroterapie
informarea serviciului de control al infeciilor n legtur cu
planificarea ntreruperii funcionrii anumitor instalaii, cum ar fi
cea sanitar sau cea de condiionare a aerului
2.3.11. Rolul echipei de control al infeciilor
Programul de control al infeciilor este responsabil pentru supravegherea
i coordonarea tuturor activitilor de control, pentru a se asigura
eficiena programului.
Serviciul de igien a spitalului este responsabil pentru:

Organizarea programului
infeciilor nosocomiale

de

supraveghere

epidemiologic

Participarea, alturi de farmacii, la ntocmirea unui program


pentru supravegherea utilizrii antibioticelor
Asigurarea c practicile de ngrijire a pacientului sunt adecvate
nivelului su de risc
Verificarea eficienei metodelor de dezinfectare i sterilizare, i a
sistemelor concepute pentru a mbunti curenia spitalului
Participarea la dezvoltarea i executarea programelor de pregtire
pentru personalul medical, de ngrijire i conex, ca i pentru
celelalte categorii de personal
Furnizarea de consiliere, analiz i management de specialitate n
investigarea i controlul epidemiilor
Participarea la dezvoltarea i execuia iniiativelor naionale i
regionale de control al infeciilor
Serviciul de igien a spitalelor poate furniza de asemenea asisten
pentru instituii mai mici, i poate efectua cercetri n domeniul
igienei spitaliceti i al controlului infeciilor la nivel de unitate,
sau la nivel local, naional sau internaional.

Referine
1. Haley RW et al. The efficacy of infection surveillance and control
programs in preventing nosocomial infections in US hospitals. Am J.
Epidem, 1985, 121:182205.
2. Schechler WE et al. Requirements for infrastructure and essential
activities of infection control and epidemiology in hospitals: a consensus
panel report. Society of Healthcare Epidemiology of America. Infect Control
Hosp Epidemiol, 1998, 19:114 124.
3. Savey A, Troadec M. Le Manuel du CLIN, un outil pour une demande de
qualit Coordination C.CLIN Sud-Est. Hygines, 2001, IX:73162.
4. Emory TG, Gaynes RP. An overview of nosocomial infections including
the role of the microbiology laboratory. Clin Microbiol Rev, 1993, 6:428
442.
5. American Society of Health System Pharmacists. ASHP statement on the
pharmacists role in infection control. Am J Hosp Pharm, 1986, 43:2006
2008.

CAPITOLUL III
Supravegherea infeciilor nosocomiale
Rata infeciilor nosocomiale la pacienii din cadrul unei uniti
reprezint un indicator al calitii i siguranei activitilor de ngrijire.
Instituirea unui program care s monitorizeze aceast rat reprezint un
prim pas esenial pentru identificarea problemelor i prioritilor la nivel
local, i pentru evaluarea eficienei activitii de control al infeciilor.
Supravegherea n sine reprezint un proces eficient pentru reducerea
frecvenei infeciilor intra-spitaliceti (1, 2, 3).
mbuntiri n asistena medical, printr-o calitate i siguran
superioar,
dar

modificri introduse n domeniul asistenei sociale prin noi


tehnici, noi ageni patogeni sau modificri ale rezistenei acestora,
creterea acuitii pacienilor, a populaiei n vrst, etc.
=
necesitatea unei supravegheri active care s monitorizeze evoluia
riscurilor infeciilor
i
necesitatea identificrilor modificrilor necesare n msurile de
control

3.1. Obiective
Obiectivul principal este reducerea infeciilor nosocomiale i a
costurilor implicate de acestea
Obiectivele specifice ale unui program de supraveghere includ:

mbuntirea cunotinelor personalului clinic i al altor lucrtori


din cadrul spitalului (inclusiv ale administratorilor) n ceea ce
privete infeciile nosocomiale i rezistena antimicrobial, astfel
nct acetia s aprecieze necesitatea aciunilor preventive
Monitorizarea tendinelor: incidena i distribuia infeciilor
nosocomiale, prevalena i, dac este posibil, incidena evaluat n
funcie de risc pentru comparaii intra i extraspitaliceti.

Identificarea necesitilor de programe noi sau intensificate, i


evaluarea impactului msurilor de control.
Identificarea zonelor n care ngrijirea pacienilor poate fi
mbuntit i n care se pot desfura studii epidemiologice
amnunite (respectiv analiza factorilor de risc).

3.2. Strategia
Un sistem de supraveghere trebuie s ndeplineasc urmtoarele
criterii:
Simplicitate, pentru a se minimaliza costurile i volumul de
munc, i s promoveze participarea unitii prin reacie prompt
Flexibilitate, pentru a permite modificri atunci cnd este cazul
Acceptabilitate (de ex. evaluarea prin nivelul participrii, al caliti
datelor)
Consisten (utilizarea definiiilor i metodologiei standardizate)
Relevan, dei o metod de constatare a cazurilor cu o relevan
redus poate fi valabil n urmtoarele orientri, atta timp ct
relevan rmne aceeai n timp, iar cazurile identificate sunt
reprezentative
Specificitate , necesitnd definiii exacte i investigaii profesionale
TABELUL 1. Caracteristicile necesare unui sistem de supraveghere a
infeciilor nosocomiale*
Caracteristicile sistemului
promptitudine, simplicitate, flexibilitate
acceptabilitate, costuri rezonabile
reprezentativitate (sau completitudine)
Calitatea datelor oferite
relevan, specificitate
valoare predictiv (pozitiv i negativ)
utilitate, n legtur cu obiectivele supravegherii (indicatori calitativi)
Msura n care aceste caracteristici sunt respectate va varia de la o
instituie la alta.
3.2.1. Implementarea la nivelul spitalului

Adaptat dup Thacker SB, 1988 (4)

Asigurarea unui sistem de supraveghere valabil este o funcie important


a spitalului. Trebuie s existe nite obiective specifice (pentru uniti,
servicii, pacieni, domenii specifice ale asistenei medicale) i perioade de
timp pentru supraveghere definite cu exactitate pentru toi partenerii: de
ex. unitile clinice i personalul de laborator, medicul responsabil cu
controlul infeciilor (MCI) / sor medical, i director, administraie
Iniial, n discuie trebuie s se identifice informaiile necesare i
potenialul indicatorilor selectai de a contribui la implementarea
msurilor corective (ce sau cine urmeaz s fie influenat de aceste
informaii). n aceast discuie se va determina:
Pacienii i unitile ce urmeaz s fie supravegheate (populaia
definit)
Tipul infeciilor i informaiile relevante ce vor fi strnse pentru
fiecare caz (cu definiii precise)
Frecvena i durata monitorizrii
Metoda de colectare a informaiilor
Metoda de analizare a datelor, de reacie i diseminare
Confidenialitate i anonimat
FIGURA I. Supravegherea este un proces circular
Implementarea supravegherii, definirea obiectivelor, colectarea datelor
pentru protocolul supravegherii
Reacie i diseminare, analiza datelor, interpretare, comparaii,
discuii
Prevenire: decizii i aciuni cu caracter reparatoriu
Evaluarea
impactului
asupra
infeciilor
nosocomiale
prin
supraveghere (a orientrilor) sau alte studii
Metoda optim (figura 1) depinde de caracteristicile spitalului, de
obiectivele urmrite, resursele disponibile (computere, investigatori) i
nivelul de sustenibilitate al personalului spitalului (att cel administrativ
ct i cel clinic).
Programul de supraveghere trebuie s raporteze administraiei spitalului,
de obicei prin intermediul Comitetului pentru Controlul Infeciilor (ICC),
i trebuie s beneficieze de un buget dedicat pentru a-i susine
activitatea.
3.2.2. Implementarea la nivel de reea (regional sau naional)

Spitalele trebuie s mprteasc informaiile despre infeciile


nosocomiale, n condiii de confidenialitate, cu o reea de uniti
similare, pentru a respecta standardele comparaiei inter uniti (5), i
pentru a identifica tendinele. Se pot alctui reele locale, regionale,
naionale sau internaionale. Avantajele sunt:

Asisten tehnic i metodologic


Asigurarea respectrii normelor i practicilor clinice n vigoare
Evaluarea importanei supravegherii (o legitimitate sporit) pentru
a ncuraja participarea
Facilitarea schimburilor de experien i de soluii
Promovarea
cercetrii
epidemiologice,
inclusiv
analizarea
impactului interveniilor
Asistarea naiunii/statului n estimri la scar larg pentru a
facilita alocarea resurselor la nivel naional i internaional
Avantajul cheie: posibilitatea efecturii unor comparaii inter
spitale exacte, utiliznd metode standardizate i rate ajustate.

3.3. Metode
Prin simpla determinare a numrului de pacieni infectai (numrtor) se
obin informaii limitate ce pot fi dificil de interpretat. Pentru a se descrie
problema din punct de vedere al populaiei sunt necesare informaii
suplimentare, care s-i cuantifice importana, s interpreteze variaiile,
i s permit comparaii. Analiza factorilor de risc necesit informaii
att despre pacienii infectai ct i despre cei neinfectai. Ratele
infeciilor, ca i ratele ajustate ale riscurilor, vor putea fi apoi calculate.
Supravegherea pasiv, n care raportorii sunt persoane ce nu fac parte
din echipa de control al infeciilor (supraveghere bazat pe laboratoare,
extrase din fiele medicale post-externare, infecii descoperite de medici
sau surori medicale) are un nivel redus de senzitivitate. Astfel, se
recomand o form activ de supraveghere a infeciilor nosocomiale
(tabelul 2).
TABELUL 2. Punctele cheie ale procesului de supraveghere a ratelor
infeciilor nosocomiale

Supravegherea activ (studii de prevalen i inciden)

Supraveghere specializat (pe localizare, unitate, prioriti)


Investigatori cu o pregtire adecvat
Metodologie standardizat
Ratele ajustate de risc n vederea comparaiei

3.3.1. Studiul prevalenei (cros-seciune)


Infeciile tuturor pacienilor internai, la un moment dat, sunt
identificate n ntreg spitalul sau n departamentele selectate. n mod
normal, o echip format din investigatori profesioniti viziteaz toi
pacienii spitalului n aceeai zi, verificnd fiele medicale i de ngrijire,
intervievnd personalul clinic n vederea identificrii pacienilor infectai,
i colectnd informaii despre factorii de risc. Rezultatul acestei activiti
este rata prevalenei.
Ratele prevalenei sunt influenate de durata de internare a pacientului
(pacienii infectai sunt internai pe o perioad mai lung, conducnd la
o supraestimare a riscului pacienilor de a contacta o infecie) i de
durata infeciilor. n spitalele mici, sau n unitile mici, numrul
pacienilor poate fi prea mic pentru a se identifica rate relevante ale
prevalenei, sau pentru a permite comparaii cu valoare statistic.
Studiul prevalenei este simplu, rapid, i relativ necostisitor. Activitatea
din cadrul spitalului mbuntete contientizarea problemelor legate de
infeciile nosocomiale n rndul personalului clinic, i vizibilitatea echipei
de control al infeciilor. El este util atunci cnd se iniiaz un program de
supraveghere pentru evaluarea problemelor curente pentru toate
departamentele, pentru toate tipurile de infecie, i pentru toi pacienii,
nainte de a se desfura un program de supraveghere atent i
continu. Studiile repetate de prevalen sunt utile pentru monitorizarea
tendinelor prin compararea ratelor din cadrul unui departament sau al
unui spital de-a lungul timpului.
3.3.2. Studiul incidenei (continuu / longitudinal)
Identificarea prospectiv a noilor infecii (supravegherea incidenei)
necesit monitorizarea tuturor pacienilor din cadrul unui grup definit al
populaiei, pe parcursul unei anumite perioade de timp. Pacienii sunt
monitorizai pe parcursul internrii lor, i uneori i dup externare (de
ex. supravegherea post-externare n cazul infeciilor plgii operate). Prin

acest tip de supraveghere se obin ratele de atac, de infecie i ratele de


inciden (tabelul 3). Ea este mai eficient pentru detectarea diferenelor
dintre ratele de infecie, pentru urmrirea tendinelor, pentru corelarea
infeciilor cu factorii de risc, i pentru comparaii inter-spitaliceti i
interdepartamentale.
Acest tip de supraveghere necesit un volum mai mare de munc dect
studiul prevalenei, mai mult timp, i mai multe resurse financiare. De
aceea, el se execut doar pentru anumite departamente cu risc ridicat, i
n mod continuu (respectiv n unitile de terapie intensiv), sau pe o
perioad limitat de timp, axat pe anumite infecii i specialiti
(respectiv 3 luni n chirurgie) (7, 8, 9, 10).
Tendinele recente n domeniul obiectivelor supravegherii cuprind:
Supravegherea orientat pe locaie: prioritile vor fi
monitorizarea infeciilor frecvente cu un impact semnificativ al
mortalitii, morbiditii, costurilor (respectiv nr. de zile
suplimentare de spitalizare necesare, costurile tratamentului), i
care pot fi evitabile.
Domeniile prioritare comune sunt:
o Pneumonia asociat ventilaiei (o mare rat a mortalitii)
o Infeciile plgii operate (n primul rnd pentru determinarea
zilelor suplimentare de spitalizare i costurile suplimentare)
o Septicemia primar (perfuzia intravenoas) (o mare
mortalitate)
o Bacteriile rezistente la multiple medicamente (de ex.
Staphyllococcus aureus rezistent la meticilin, specii ale
Klebsiella cu spectru extins de beta-lactamaz)

Acest tip de supraveghere este bazat n primul rnd pe activitatea de


laborator. Laboratorul ofer de asemenea departamentelor rapoarte
periodice
referitoare
la
microorganismele
izolate
i
profilul
susceptibilitii antibiotice al celor mai frecveni ageni patogeni.

Supravegherea orientat pe departament: eforturile se axeaz


pe departamentele cu un risc ridicat, cum ar fi unitile de terapie
intensiv, unitile de chirurgie, de oncologie/hematologie, arsuri,
neonatalogie, etc.

Supravegherea orientat pe prioriti: supravegherea efectuat


pentru o anume problem care privete unitatea (respectiv infecii
ale tractului urinar cauzate de catetere urinare n unitile de
asisten pe termen lung)

n timp ce supravegherea se concentreaz asupra sectoarelor cu factori


mari de risc, n alte pri ale spitalului se pot desfura alte activiti de
supraveghere. Aceast metod poate fi foarte eficient dac este
executat prin rotaie (bazat pe laboratoare sau studii repetate de
prevalen).
TABELUL 3. Ratele de prevalen i inciden (11, 12)
Ratele de prevalen
Nr.
de
pacieni*
infectai
la
momentul studiului / nr. de
pacieni studiai n acelai moment
x 100

Exemple
Prevalena (%) infeciilor
nosocomiale (NI) pentru 100 de
pacieni internai
Prevalena (%) infeciilor tractului
urinar (ITU) pentru 100 de pacieni
internai
Prevalena ITU (%) pentru 100
pacieni cu catetere urinare

Nr.
de
pacieni
infectai
la
momentul studiului / nr. de
pacieni expui n acelai moment x
100
Ratele de atac (ratele incidenei cumulative)
Nr. de infecii noi aprute ntr-o Rata de atac (%) a ITU pentru 100
perioad / nr. de pacieni studiai
pacieni internai
n aceeai perioad x 100
Nr. de infecii noi aprute ntr-o
Rata de atac (%) a plgii operate
perioad / nr. de pacieni expui n
(PO) pentru 100 pacieni operai
aceeai perioad x 100
Ratele de inciden
Nr. de infecii noi aprute ntr-o Incidena septicemiilor (BSI) pentru
perioad / nr. de zile de internare a
1000 de zile de internare
pacienilor x 1000

sau nr. de infecii

Nr. de infecii nosocomiale nou


aprute asociate dispozitivelor /
totalul de zile de funcionare a
dispozitivului x 1000

Incidena pneumoniei asociate


ventilaiei pentru 1000 de zile de
ventilare

3.3.3. Calculul Ratelor


Ratele se obin mprind un numrtor (numrul de infecii sau
numrul de pacieni) la un numitor (populaia supus riscului, sau nr.
de zile n care pacienii sunt supui riscului). Frecvena infeciilor poate
fi estimat cu ajutorul indicatorilor de prevalen i inciden (Tabelul 3).
Pentru supravegherea bacteriilor rezistente la medicamente multiple, se
utilizeaz trei indicatori principali:
Procentajul tulpinilor rezistente la agenii antimicrobieni din cadrul
speciilor izolate, de ex. respectiv Staphyllococcus aureus rezistent
la meticilin (SARM).
Rata de atac (respectiv nr. de SARM / 100 administrri)
Rata incidenei (SARM / 1000 zile internare)
Att pentru ratele prevalenei, ct i pentru cele de inciden, numitorul
poate fi sau ntreaga populaie aflat sub supraveghere, sau doar
pacienii expui unui anumit risc.
Ratele de atac pot fi estimate prin calcularea unui raport al infeciilor
simplificat, utiliznd un numitor estimat pentru aceeai perioad de timp
(respectiv nr. de internri sau externri, nr. de operaii chirurgicale)
Sunt recomandate ratele incidenei, ntruct ele iau n calcul durata
expunerii sau durata internrii (i sau vizitelor de urmrire) a
pacientului: astfel se obine o mai bun ilustrare a riscului i se
faciliteaz comparaiile. Pot fi folosite fie ratele zilelor de internare fie
ratele asociate dispozitivelor.
3.4. Organizarea unei supravegheri eficiente
Supravegherea infeciilor nosocomiale cuprinde colectarea datelor,
analiz i interpretare, reacii conducnd la intervenii pentru aciuni
preventive, i evaluarea impactului acestor aciuni (vezi figura 1 de mai

sus). Directorul (medicul i / sau sora medical din cadrul grupului de


control al infeciilor, din unitatea aflat sub supraveghere sau din
Comitetul pentru Controlul Infeciilor) trebuie s fie o persoan calificat
nsrcinat n mod expres cu supravegherea, inclusiv cu pregtirea
personalului n vederea colectrii datelor. Trebuie ntocmit un protocol
care s descrie metodele ce urmeaz a fi utilizate, datele ce trebuie
colectare (de ex. criteriul de includere a pacienilor, definiii), analiza
necesar i ntocmirea rapoartelor (13).
3.4.1. Colectarea i analizarea datelor
3.4.1.1. Surse
Colectarea datelor necesit surse multiple de informare ntruct ni o
metod nu este, prin ea nsi, suficient de relevant pentru a asigura
calitatea datelor. Persoanele care vor selecta informaiile (pregtirea
acestora va fi organizat de grupul de control al infeciilor sau de
supervizor) vor spori relevana datelor pentru identificarea infeciilor.
Tehnicile de identificare a cazurilor vor include:
Activitatea n carul salonului: se vor cuta indicii ca:
Prezena dispozitivelor sau procedurilor despre care se tie c
reprezint un risc de infecie (catetere urinare i
cardiovasculare permanente, ventilaie mecanic, proceduri
chirurgicale)
Apariia febrei sau a altor semne clinice ce pot fi asociate
infeciei
Terapia antimicrobian
Testri de laborator
Verificarea fielor medicale i de ngrijire
Rapoarte de laborator: izolarea microorganismelor ce pot fi asociate
infeciilor, modele de rezisten la ageni antimicrobieni, teste
serologice. Rapoartele laboratoarelor microbiologice au o
relevan redus ntruct nu sunt obinute culturi pentru toate
infeciile, specimenele pot fi inadecvate, anumii ageni patogeni
pot fi omii (de ex. virusuri) iar izolarea agenilor patogeni
infecioi poate dovedi colonizarea i nu infecia (de ex. n cazul
plgilor operate, sau al pneumoniei). Totui, rapoartele de
laborator sunt relevante n cazul infeciilor tractului urinar,

septicemiilor, i pentru supravegherea bacteriilor rezistente la


multiple medicamente, ntruct definiiile acestora sunt n
principal de ordin microbiologic.
Alte teste de diagnosticare: de ex. determinarea nr. de globule albe,
informaii obinute din autopsii
Diagnosticarea cazurilor de ctre personalul clinic n timpul
vizitelor periodice n salonul respectiv
Colaborarea continu dintre personalul nsrcinat cu controlul infeciilor,
laboratoare, i departamentele clinice va facilita schimbul de informaii i
va mbunti calitatea datelor (14). Pacientul este monitorizat pe durata
spitalizrii, iar n unele cazuri (de ex. n cazul infeciilor plgii operate)
supravegherea se efectueaz i post-externare (15). Reducerea gradual a
perioadei medii de spitalizare, facilitat de recentele mbuntiri aduse
asistenei medicale crete importana identificrii post-externare a
infeciilor.
3.4.1.2. Elemente informative
n Figurile 2 i 3 sunt ilustrate cteva exemple de formulare pentru un
studiu de prevalen i pentru supravegherea infeciei plgii operate. Se
completeaz cte un formular pentru fiecare pacient. Definiiile simple,
validate i standardizate (16, 17) sunt eseniale pentru credibilitatea
sistemului de supraveghere i pentru a se asigura calitatea datelor. Un
ghid complet pentru colectarea datelor trebuie s cuprind:

Criteriul de participare a pacienilor


Definiii exacte pentru fiecare variabil ce urmeaz a fi colectat
(nu doar definiiile infeciilor)
Lista de coduri pentru fiecare variabil, inclusiv coduri specifice
pentru datele lips

Ghidul pentru colectarea datelor este de asemenea util personalului ce se


ocup cu selectarea informaiilor.
Informaiile ce urmeaz s fie colectate trebuie s cuprind:

Date administrative (de ex. nr. spitalului, data internrii)


Date suplimentare referitoare la factorii demografici de risc (de ex.
vrsta, sexul, gravitatea bolii iniiale, diagnosticul iniial, condiia
imunologic) i la intervenii (de ex. expunerea la dispozitive,
proceduri chirurgicale, tratamente) pentru pacienii infectai i cei
neinfectai.
Prezena sau absena infeciei: data izbucnirii, localizarea infeciei,
microorganismele izolate, i susceptibilitatea antimicrobian.

Validarea datelor este esenial pentru a se asigura interpretarea corect


i relevana comparaiei informaiilor. Validarea reprezint un proces
continuu, care poate efectuat prin cteva metode:

nainte de introducerea datelor, informaia validat de un al doilea


extractor
Dac se folosete colectarea computerizat a datelor, software-ul
trebuie s efectueze verificri ale datelor introduse (fiecare
variabil colectat trebuie s fie codat conform protocolului)
nainte de analizare, trebuie efectuat o validare retrospectiv a
datelor pentru a se identifica datele lips, datele inconsistente,
valori excepionale / posibile erori, valori sau coduri inexistente.

FIGURA 2. Exemplu de formular pentru colectarea datelor pentru


studiul prevalenei
Data (zz/ll/aa)
Spitalul
Departamentul
Specialitatea departamentului

_
_
_
_

_____
_
_
_

Pacientul
Identificarea pacientului
Vrsta (ani)
Sex:
Data internrii (n spital) (zz/ll/aa)

_____
___
masculin feminin _
______

Expunerea pacientului
Intervenie chirurgical (n ultima lun)
Cateter urinar

da nu
da nu

_
_

Ventilare mecanic
Cateter intravenos
Antibiotic

da nu
da nu
da nu

_
_
_

Dac da, prescris pentru


profilaxie
terapie altul / necunoscut
Infecie nosocomial
Dac da, completai urmtoarele cmpuri:
Infecia plgii operate
Infecia tractului urinar
Septicemie
Pneumonie
Alt infecie respiratorie
Infecie cauzat de perfuzie
Alt infecie nosocomial

da nu

da
da
da
da
da
da
da

_
_
_
_
_
_
_

nu
nu
nu
nu
nu
nu
nu

3.4.1.3. Analiza
Informaiile trebuie colectate doar dac vor fi utilizate pentru analiz.
Analiza cuprinde descrierea populaiei, frecvena expunerii la risc,
infeciile, calculul ratelor, comparaii ntre grupe de pacieni (cu testrile
semnificative), compararea ratelor de-a lungul timpului, etc.
Pentru o dimensiune adecvat a rezultatului i pentru monitorizarea
tendinelor pe termen lung se recomand o supraveghere continu sau
efectuarea periodic a supravegherilor, la intervale de timp adecvate.
Includerea factorilor de risc permite catalogarea pacienilor n funcie de
risc, i ajustarea ratelor de risc pentru o comparaie relevant. Rata
total a unei singure infecii nosocomiale nu este util pentru comparaii
ntre spitale. Ratele ajustate vor permite departamentului sau spitalului
s-i compare activitatea de-a lungul timpului cu propriile sale rezultate
anterioare, i cu alte departamente / spitale similare, sau cu grupuri de
pacieni cu nivele de risc similare.
Computerizarea colectrii datelor i a analizei trebuie avut n vedere,
dac este posibil, ntruct se va asigura un rezultat rapid i o calitate
mbuntit a datelor. Computere cu preuri reduse i diverse tipuri de

software sunt acum disponibile la scar larg pentru a facilita analiza


epidemiologilor. Orii de cte ori este cazul, trebuie utilizate informaiile
deja colectate i care sunt accesibile prin sistemul de computere al
spitalului. Trebuie ncurajat integrarea supravegherii infeciilor
nosocomiale n categoria datelor frecvent utilizate prin identificarea
necesitilor specifice ale sistemului de informaii al spitalului.
3.4.2. Reacie / distribuire
Pentru a fi eficient, reacia trebuie s fie prompt, relevant pentru
grupul-int, respectiv persoanele implicate direct n ngrijirea
pacienilor, i cu potenial pentru a influena n mod semnificativ
prevenirea infeciilor (respectiv chirurgii n cazul infeciilor plgii operate,
medicii i surorile medicale pentru unitile de terapie intensiv).
Raportarea poate cuprinde ntruniri pentru schimb de informaii i
discuii, revizuiri ale datelor microbiologice, i prezentri succinte sau
grafice efectuate pe o tabl din interiorul unitii. Distribuirea
informaiilor se mai poate face de asemenea de ctre Comitetul pentru
Controlul Infeciilor n beneficiul altor uniti, conduceri sau laboratoare.
3.4.3. Prevenirea i evaluarea
Un sistem de supraveghere eficient trebuie s identifice prioritile
interveniilor preventive i mbuntii calitii asistenei medicale (18).
Prin furnizarea indicatorilor calitativi, activitatea de supraveghere
permite programului pentru controlul infeciilor, n colaborare cu
departamentele de ngrijire a pacienilor, s mbunteasc practicile i
s determine i s monitorizeze noi politici de prevenire. Obiectivul final
al activitii de supraveghere este reducerea infeciilor nosocomiale i a
costurilor.
Supravegherea reprezint un proces continuu care necesit evaluarea
impactului interveniilor pentru a valida strategia de prevenire, i pentru
a determina dac obiectivele iniiale au fost atinse.
3.5. Evaluarea sistemului de supraveghere
Un sistem de supraveghere trebuie s fi continuu pentru a fi credibil.
Contactele periodice cu personalul vor contribui de asemenea la

meninerea unui nivel nalt


al calitii. Odat ce sistemul de
supraveghere funcioneaz, validarea metodelor de supraveghere i a
datelor trebuie efectuat periodic, lund n considerare urmtoarele
criterii:

Simplicitate / flexibilitate / acceptabilitate


Promptitudine (este reacia suficient de prompt pentru a fi util?)
Utilitatea (n ceea ce privete prioritile, impactul, etc.)
Eficacitate / eficien

Evaluarea poate fi efectuat, de exemplu, prin intermediul unui studiu


bazat pe chestionare care s investigheze modul n care este perceput
rezultatul i n ce fel acesta este utilizat de ctre diferite grupuri.
3.5.2. Evaluarea rezultatului
Aspectele specifice ce pot fi avute n vedere sunt:

Confidenialitatea: a fost ea oare respectat? Este compatibil cu


utilizarea rezultatelor n scopuri preventive?
Schimburi de informaii i publicaii: sunt rezultatele dezbtute n
mod adecvat n cadru departamentelor i al spitalului, i se
regsesc ele oare n contextul literaturii de specialitate?
Comparabilitate
o Relevan: populaia aflat sub supraveghere este
reprezentativ pentru ntreg spitalul, sau pentru un grup
specific de pacieni?
o Ajustarea / stratificarea riscurilor: sunt acestea adecvate?
o Dimensiune: se poate modifica perioada de supraveghere
astfel nct s se obin un nr. suficient de pacieni pentru a
se asigura validitatea analizei?

3.5.3. Validitate / Calitatea datelor


O evaluare a calitii datelor trebuie efectuat periodic, n funcie de
urmtoarele criterii (19):

Pentru numitor:
o Exhaustivitate (pacienii abseni)

o Completitudine (datele lips)


o Corectitudine (date eronate)

Pentru numrtor vezi tabelul 4.

TABELUL 4. Calitatea datelor pentru numrtor


Condiia PREZENT (pacient infectat)
DA
NU
Detectat
Prin
Supraveghere

Da A (adevrat pozitiv)

B (fals pozitiv)

Nu C (fals negativ)

D (adevrat negativ)

Relevan
= procentajul pacienilor detectai ca infectai i care sunt cu adevrat
infectai (adevrat pozitiv) dintre pacienii infectai = (A/A+C)
Specificitate
= procentajul pacienilor detectai ca neinfectai i care cu adevrat nu
sunt infectai (adevrat negativ) dintre pacienii neinfectai = (D/B+D)
Valoare predictiv pozitiv
= procentajul pacienilor care sunt detectai ca infectai i care sunt cu
adevrat infectai (adevrat pozitiv) dintre pacienii infectai detectai
prin supraveghere = (A/A+B)
Metodele de validare utilizate depind de promptitudine, de domeniile de
supraveghere, i de resurse (de ex. colectarea prospectiv n paralel a
datelor de ctre un investigator expert calificat pentru o scurt
perioad de timp, validarea retrospectiv a unei mostre aleator aleas
dintre nregistrri, de ctre un investigator considerat standard).
Cele patru principii ale supravegherii infeciilor nosocomiale:

Indicatori calitativi valizi (ratele de risc ajustate, etc)


Eficien, reacie prompt (rapid, util)
Implementarea adecvat a interveniilor

Evaluarea impactului interveniilor


continu (tendine) i alte studii

prin

supraveghere

Referine
1. Gaynes RP. Surveillance of nosocomial infections. In: Hospital infections,
fourth edition. Bennet and Brachman, eds. Philadelphia, Lippincott-Raven,
1998:6584.
2. Lee TB et al. Recommended practices for surveillance. Am J Infect
Control, 1998, 26:277288.
3. Pottinger JM, Herwaldt LA, Perl TM. Basics of surveillance An
overview. Infect Control Hosp Epidemiol, 1997, 18:513527.
4. Thacker SB et al. A method for evaluation systems of epidemiogical
surveillance. Wld Hlth Statist Quart, 1988, 41:1118.
5. NNIS report, Centers for Disease Control, Atlanta. Nosocomial infection
rates for interhospital comparison: limitations and possible solutions. Infect
Control Hosp Epidemiol, 1991, 12:609621.
6. Emory TG et al. National Nosocomial Infections Surveillance System.
Description of surveillance methods. Am J Infect Control, 1991, 19:1935.
7. Roy MC. Basics of surgical site infection surveillance. Infect Control
Hosp Epidemiol, 1997, 18:659668.
8. Sherertz RJ et al. Consensus paper on the surveillance of surgical
wound infections. Am J Infect Control, 1992, 20:263270.
9. HELICS report. European recommendations for nosocomial infection
surveillance in intensive care units. Hygines, 1999, 7:127134.
10. HELICS report. European recommendations for surgical site infection
surveillance. Hygines, 1999, 7:5159.
11. Freeman J. Modern quantitative epidemiology in the hospital. In:
Hospital epidemiology and infection control. Mayhall CG, ed. Baltimore,
Williams & Wilkins, 1996.
12. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report,
Data summary from January 1990May 1999. Issued June 1999. Am J
Infect Control, 1999, 27:520532.
13. Perl TM. Surveillance, reporting and the use of computers. In:
Prevention and control of nosocomial infections, third edition. RP Wenzel,
ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1997:127161.
14. Emory TG, Gaynes RP. An overview of nosocomial infections including
the role for the microbiology laboratory. Clin Microbiol Rev, 1993, 6:428
442.

15. Glenister H et al. An assessment of selective surveillance methods for


detecting hospital-acquired infection. Am J Med, 1991, 91 (suppl.
3b):121S124S.
16. Gardner JS et al. CDC definitions for nosocomial infections, 1988. Am
J Infect Control, 1988, 16:128 140.
17. Horan TC et al. CDC definitions of nosocomial surgical site infections,
1992: a modification of CDC definitions of surgical wound infections. Infect
Control Hosp Epidemiol, 1992, 13:606608.
18. Emmerson AM. The impact of surveys on hospital infection. J Hosp
Infect, 1995, 30:421440.
19. Centers for Disease Control, Atlanta. Guidelines for evaluating
surveillance systems. MMWR, 1988, 37 (suppl. nS5).
20. Dettenkofer M, Daschner FD. Cost-effectiveness of surveillance
methods. Baillres clinical infectious diseases, July 1996, Vol 3, No. 2.
Emmerson and Ayliffe, eds. London, Baillre Tindall.

CAPITOLUL IV
Aciuni n cazul unei epidemii
O epidemie este definit ca o cretere neobinuit sau neateptat a
numrului de cazuri a unei infecii nosocomiale cunoscute, sau apariia
unei noi infecii. Epidemiile de infecii nosocomiale trebuie identificate i
investigate cu promptitudine datorit influenei lor importante asupra
morbiditii, costurilor i imaginii instituiei. Investigarea epidemiei poate
de asemenea conduce la mbuntirea semnificativ a practicilor de
ngrijire a pacienilor.
4.1. Identificarea unei epidemii
Identificarea timpurie a unei epidemii este foarte important pentru
limitarea transmisiei infeciei n rndul pacienilor prin intermediul
lucrtorilor din asistena medical sau al materialelor contaminate. O
potenial problem poate fi iniial identificat de ctre surorile medicale,
medici, microbiologi, sau orice alt lucrtor din domeniul asistenei
medicale, prin intermediul unui program de supraveghere al infeciilor
nosocomiale. Pentru identificarea sursei unei epidemii i implementarea
msurilor de control trebuie efectuate investigaiile adecvate. Msurile de
control variaz n funcie de agent i de modul de transmitere, dar pot
cuprinde proceduri de izolare, de mbuntire a ngrijirii pacienilor sau
de curare a mediului.
4.2. Investigarea unei epidemii
Sunt necesare planificarea sistematic i efectuarea unei investigaii a
epidemiei.
4.2.1. Planificarea investigaiei

Anunarea persoanelor i departamentelor adecvate despre


apariia problemei; stabilirea termenilor de referin ai
investigaiei. Aceasta trebuie s cuprind nfiinarea unui grup
responsabil cu epidemia i stabilirea cu claritate a autoritii.
Personalul de control al infeciilor trebuie s fac parte din acest
grup.

Confirmarea epidemiei prin verificarea informaiilor preliminare


referitoare la numrul de poteniale cazuri, datele microbiologice
disponibile, gravitatea situaiei, i datele demografice ale
persoanelor, locaia i momentul.

4.2.2. Definirea cazurilor


Trebuie alctuit definiia de caz. Aceasta trebuie s includ o condiie
de loc i moment i un criteriu specific clinic i/sau biologic. Adesea
este util o clasificare gradat a cazurilor (caz sigur, probabil sau
posibil). Definiia trebuie de asemenea s diferenieze infecia de
colonizare. Dac exist informaii relevante, se poate de asemenea defini
un criteriu pentru identificarea unui caz de referin.
Exemplu de definire a cazurilor: Un caz sigur va fi definit ca un pacient
internat n salonul de geriatrie n luna ianuarie, cu diaree, crampe,
vom, i a crui cultur fecal obinuit conine stafilococi care produc
terotoxin.
Definiia cazurilor se poate modifica n timp pe msur ce noi informaii
devin disponibile, sau pe msura descoperirii de noi informaii de
diagnosticare.
Se va ntocmi un formular pentru colectare de date pentru identificarea
cazurilor, care va cuprinde:

Caracteristici demografice (de ex. vrst, sex, cauza internrii /


diagnostic, data internrii, data tuturor operaiilor suferite,
tratament antimicrobian anterior)
Informaii clinice (de ex. apariia simptoamelor i semnelor clinice,
frecvena i durata manifestrilor asociate epidemiei, tratamente,
dispozitive)
Orice alte informaii relevante.

Formularul trebuie s fie uor de utilizat. El va fi completat cu date


extrase din fie medicale, rapoarte microbiologice, farmaceutice, i
registrele de eviden ale departamentului respectiv. Validitatea datelor
colectate trebuie de asemenea verificat.

Diagnosticul clinic va fi de regul confirmat prin metode microbiologice.


Specimenele de diagnostic optime obinute de la pacieni trebuie
descrise. Este recomandabil ca materialele biologice selectate s fie
depozitate n vederea unei analize ulterioare, n eventualitatea n care noi
metode de diagnosticare vor deveni disponibile.
Pentru a confirma epidemia, numrul de cazuri sau de izolaii
descoperite n timpul presupusei epidemii este comparat cu numrul de
cazuri (sau izolaii) din perioada anterioar, sau cu numrul de cazuri
(sau izolaii) din aceeai perioad a lunii sau anului precedent.
4.3.2. Descrierea unei epidemii
Descrierea complet include persoanele, locul, i momentul. Cazurile
sunt de asemenea descrise prin alte caracteristici ca sexul, vrsta, data
internrii, transferul de la o alt unitate, etc. Reprezentarea grafic a
distribuiei cazurilor la momentul izbucnirii este o curb epidemic.
Curba epidemic trebuie s fac distincia ntre cazurile sigure i
cazurile probabile. Forma curbei epidemice poate ilustra ca surs un
singur punct (Figura 1), transmiterea continu (Figura 2), sau o surs
intermitent (Figura 3).
FIGURA 1. Curba epidemic n cazul unei epidemii cu surs unic *
Nr. de cazuri / Zile
FIGURA 2. Curba epidemic n cazul transmisiei continue*
Nr. de cazuri / Luni
FIGURA 3. Curba epidemic n cazul unei surse intermitente *
Nr. de cazuri / Sptmni (respectiv 1-2:3 cazurile dintre sptmnile 1
i 2)
Aceste date permit calcularea ratei de atac, definite prin:
Nr. persoanelor expuse riscului care au fost infectate
Nr. total de persoane expuse riscului
*

Adaptare dup Astagneau P. Duneton P Management of epidemics of nosocomial infections, Pathol Biol
(Paris) 1998, 46:272-278
*
*

Rata de atac poate fi de asemenea calculat stratificat pe caracteristici


relevante ca sexul, vrsta, locaia sau expunerea specific (ventilare,
cateterizare, sli operatorii, expunere ocupaional)
La finalul analizei descriptive, trebuie s fie posibil s:

Se formuleze o ipotez referitoare la tipul infeciei (exogen,


endogen)
Se identifice sursa i traseul infeciei
Se sugereze i implementeze msurile iniiale de control

4.2.4. Propunerea i verificarea unei ipoteze


Acesta cuprinde identificarea unei poteniale expuneri (tipul i traseul)
unei epidemii i verificarea acestei ipoteze prin metoda statistic.
Studierea literaturii relevante poate ajuta la identificarea posibilelor
trasee de infecie ale agenilor suspectai sau identificai.
Cea mai frecvent metod de testare a ipotezei este studiul cazurilor de
referin. Aceasta compar frecvena factorului de risc ntr-un grup de
pacieni (respectiv persoane cu infecii nosocomiale) i ntr-un grup de
referin (respectiv persoane neinfectate). Cazurile de referin trebuie
alese cu grij pentru a se minimaliza devierile rezultatelor. Pentru fiecare
caz pot fi necesare dou sau mai multe cazuri de referin pentru a se
obine suficient relevan statistic. Prin definiie, cazurile de referin
sunt non-cazuri (persoane fr infecii nosocomiale sau colonizri).
Amnunte suplimentare detaliate referitoare la selecia cazurilor de
referin sunt ilustrate n alte lucrri (1, 2, 3).
Relevana asocierii ntre expunere i mbolnvire este cuantificat de
raportul probabilitilor ale studiilor cazurilor de referin (sau de riscul
relativ al studiilor pe grupuri statistice), cu un interval de certitudine de
95%. n interpretarea rezultatelor trebuie avut n vedere contribuia
incertitudinilor i ale deviaiilor.
4.2.5. Msuri de control i vizite de urmrire
Obiectivele sunt:

Controlul epidemiei prin ntreruperea cilor de transmisie

Prevenirea apariiei, pe viitor, a unor epidemii similare

Selectarea msurilor de control (Tabelul 1) este determinat de


rezultatele analizei iniiale, dup consultarea personalului cu o calificare
adecvat (personalul de control al epidemiilor, personalul clinic,
microbiologi, surori medicale). Exist de asemenea posibilitatea de a
iniia sau mbunti un sistem de supraveghere pentru a facilita
evaluarea eficienei procedurilor de control aplicate. n unitile cu un
risc ridicat se poate institui supravegherea permanent (vezi capitolul 3).
TABELUL 1. Msuri imediate de control n cazul unei epidemii
Tipul presupus al transmisiei
Transmisia ntre persoane

Aciune recomandat
Izolarea pacienilor i precauii
luate n funcie agentul/agenii
infecioi
Transmitere manual
mbuntirea splrii minilor
Agent transmis pe calea aerului
Izolarea pacientului cu ventilaie
adecvat
Agent prezent n ap, transmis pe Verificarea rezervelor de ap i a
calea apei
tuturor containerelor cu lichid.
Utilizai dispozitive dispensabile
Agent transmis pe cale alimentar
Eliminarea alimentelor de risc

4.2.6. Comunicare
n timpul investigrii unei epidemii, informaiile noi, actualizate, trebuie
comunicate administraiei spitalului, autoritilor de sntate public i,
n anumite cazuri, publicului. Informaiile pot fi furnizate publicului i
presei cu acordul echipei de investigare a epidemiei, administraiei, i
autoritilor locale.
Trebuie ntocmit un raport final al epidemiei. Acesta trebuie s descrie
epidemia, interveniile, eficiena, i s descrie succint contribuia
fiecruia dintre participani. Trebuie de asemenea s ofere recomandri
pentru a se evita alte apariii ale epidemiei. Acest raport poate fi publicat
n literatura medical, i poate fi considerat un document oficial.

Referine
1. Gordis L. Epidemiology. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1996.
2. Fletcher RH et al. Clinical epidemiology, the essentials. Baltimore,
Williams & Wilkins, 1996.
3. Hennekens CH, Buring JE. Epidemiology in medicine. Mayrent SL, ed.
Boston/Toronto, Little, Brown and Company, 1987.

CAPITOLUL V
Prevenirea infeciilor nosocomiale
Prevenirea infeciilor nosocomiale necesit un program
monitorizat, care cuprinde urmtoarele elemente cheie:

integrat,

Limitarea transmiterii organismelor ntre pacieni n timpul


ngrijirii directe a acestora, prin splarea adecvat a minilor i
utilizarea mnuilor, practici aseptice adecvate, strategii de izolare,
practici de dezinfectare i sterilizare, serviciul de spltorie
Controlarea factorilor de risc din mediu
Protejarea pacienilor prin utilizarea adecvat a agenilor
antimicrobieni, alimentaiei i vaccinrilor profilactice
Limitarea riscurilor infeciilor endogene prin minimalizarea
procedurilor
invazive,
i
promovarea
utilizrii
agenilor
antimicrobieni optimi
Supravegherea infeciilor, identificarea i controlul epidemiilor.
Prevenirea infeciilor n rndul membrilor personalului
mbuntirea practicilor de ngrijire a pacienilor, i continua
educare a personalului

Controlul infeciilor reprezint responsabilitatea tuturor profesionitilor


din domeniul asistenei medicale doctori, surori medicale, terapeui,
farmaciti, ingineri, i alii.
5.1. Clasificarea riscului
Contactarea infeciilor nosocomiale este determinat att de factori ce in
de pacient, cum ar fi gradul de compromitere al sistemului imunitar, i
interveniile suferite care mresc riscul. Nivelul practicilor de ngrijire a
pacienilor poate varia ntre diversele grupe de pacieni cu riscuri de
infecie diferite. O evaluare a riscului este util pentru catalogarea
pacienilor i pentru planificarea interveniilor pentru controlul
infeciilor.
Tabelele 1 i 2 ilustreaz un exemplu de abordare ce poate fi modificat
pentru a corespunde unei anumite uniti. Tabelul 1 clasific riscurile
pentru diverse grupe de pacieni, iar tabelul 2 furnizeaz o ierarhie a
practicilor de ngrijire a pacienilor pentru diferitele nivele de risc ale
pacienilor.

TABELUL 1 Diferenierea riscurilor infeciilor nosocomiale n funcie


de pacieni i intervenii
Riscul infeciei
1 Minim

2 Mediu

3 Ridicat

Tipul pacienilor
Nu
prezint
un
sistem
imunitar
compromis;
nu
sufer de nici o boal
semnificativ
Pacieni infectai, sau pacieni
cu un factor de risc (vrst,
neoplasm)

Pacieni cu sistemul imunitar


grav compromis (< 500 celule
albe / ml); traume multiple,
arsuri grave, transplant de
organe

Tipul procedurii
Non-invaziv; nu se
expune
la
lichide
*
biologice
Expunerea la lichide
biologice sau proceduri
invazive nechirurgicale
(de ex. cateter venal
periferic, introducerea
cateterului urinar)
Chirurgie
sau
proceduri invazive cu
un grad de risc ridicat
(de ex. cateter venal
central,
intubare
endotraheal)

TABELUL 3. Msuri aseptice adecvate diferitelor grade de risc al


infeciilor
Riscul
Asepsie
infeciei
1
Curat
Minim

Antiseptice Mini

2
Mediu

Proceduri
antiseptice
standard

*
*

Asepsie

Nici unul

mbrcminte Dispozitive*

Splare
mbrcminte Curate sau
simpl sau de strad
dezinfectate
dezinfectare
la
nivel
prin frecare
minim sau
mediu
Splarea
Protejarea
Dezinfectate
igienic
a mpotriva
la
nivel
minilor sau sngelui i a steril
dezinfectare
lichidelor
prin frecare
biologice

Lichidele biologice cuprind sngele, urina, fecalele CSF, lichidele din cavitile corpului
Toate dispozitivele care ptrund n caviti sterile ale corpului trebuie s fie sterile

3
Ridicat

Asepsie
chirurgical

Produse
specifice

Splarea sau
dezinfectarea
chirurgical
a
minilor
prin frecare

mbrcminte
de operaie:
halat, masc,
bonet,
mnui
sterile

Dezinfectate
la
nivel
steril
sau
nalt

5.2. Minimalizarea transmisiei ntre persoane


5.2.1. Decontaminarea minilor
Importana minilor n transmiterea infeciilor n cadrul spitalului a fost
demonstrat (2), i poate fi minimalizat printro igien corespunztoare
a minilor (3, 4, 5). Totui, splatul pe mini nu se realizeaz
ntotdeauna n condiii optime. Acest fapt se datoreaz mai multor
motive, inclusiv: lipsa unui echipament adecvat, alergii la produsele
pentru splarea minilor, cunotine insuficiente ale personalului despre
risc i procedee, durata prea lung recomandat pentru splarea
minilor, i timpul necesar.
5.2.1.1. Condiiile optime pentru igiena minilor
Pentru splarea minilor
Ap curent: bazine mari, cu puine lucrri necesare pentru
ntreinere, cu dispozitive anti stropire
Produse: spun sau produse antiseptice n funcie de procedeu
Faciliti pentru uscarea minilor fr riscul contaminrii
(prosoape de unic folosin, dac este posibil)
Pentru dezinfectarea minilor
Dezinfectai specifici: frecare cu alcool i antiseptice, i geluri
emoliente, care pot fi aplicate pe minile curate
5.2.1.2. Procedee
Pentru splatul minilor trebuie s existe norme scrise. nainte de
splarea minilor, trebuie ndeprtate bijuteriile. Procedurile simple de
igien pot fi limitate la mini i ncheieturi; procedurile medicinale includ
minile i antebraul.

Procedurile vor varia n funcie de riscul evaluat al pacienilor (Tabelul 3):


o ngrijire obinuit (minim)
o Splarea cu spun obinuit
o Dezinfectarea sumar igienic a minilor cu o soluie
alcoolic (prin frecare)
o Curarea antiseptic (moderat) ngrijirea aseptic a
pacienilor infectai
o Splarea
igienic
cu
spun
antiseptic
urmrind
instruciunile productorului (de ex. 1 minut)
o Dezinfectarea sumar igienic a minilor ca mai sus
o ngrijirea medical
o Splarea chirurgical a minii i antebraului cu spun
antiseptic un timp suficient (3-5 minute)
o Dezinfectarea chirurgical a minii i antebraului: splare
i uscare simpl, urmate de dou aplicri ale
dezinfectantului pentru mini, apoi se freac pn se usuc
conform instruciunilor pentru produsul respectiv.
5.2.1.3. Disponibilitatea resurselor
Echipamentul i produsele nu sunt accesibile n aceeai msur n toate
statele i n toate unitile de asisten medical. Varietatea produselor i
procedurilor, i relevana necesitilor specifice, vor spori calitatea
splrii minilor. Tabelul 3 conine sugestii pentru adaptarea splrii
minilor n funcie de diversele resurse disponibile. n toate cazurile,
trebuie aplicat cea mai bun procedur posibil.
Nivel

Resurse bune

1 Rutin (minim) Splarea simpl:


Echipament:
bazine mari de
ap i agent de
splare
distribuit

Resurse limitate
Splarea simpl:
Echipament:
bazine mari de
ap i spun
uscat, prosoape
individuale

Resurse
foarte
limitate
Splarea simpl:
Echipament: ap
curat,
spun
uscat, prosoape
splate zilnic
Dezinfectarea

automat, spun
lichid, prosoape
de
unic
folosin
Dezinfectarea
igienic
a
minilor
prin
frecare:
Contactul
cu
dezinfectantul
pentru perioada
de
timp
necesar,
se
freac pn se
usuc
2
Splarea Splarea
antiseptic
igienic
(sau
antiseptic)
a
minilor:
Echipament:
bazine mari de
ap i agent de
splare
distribuit
automat, perie
antiseptic
(contact
3-5
minute),
prosoape sterile
de
unic
folosin
Dezinfectarea
igienic
a
minilor
prin
frecare: Durata
necesar
a
contactului
cu
dezinfectantul,
se freac pn
se usuc

Dezinfectarea
igienic
a
minilor
prin
frecare:
Contactul
cu
dezinfectant sau
alcool
pentru
perioada de timp
necesar,
se
freac pn se
usuc

igienic
a
minilor
prin
frecare:
Contactul
cu
alcool
pentru
perioada de timp
necesar,
se
freac pn se
usuc

Splarea
igienic
(sau
antiseptic)
a
minilor:
Echipament:
bazine mari de
ap,
ap
i
spun
uscat,
dac
dup
splare se aplic
antiseptic, sau
perie antiseptic
(contact
1
minut), prosoape
individuale
Dezinfectarea
igienic
a
minilor
prin
frecare: Durata
necesar
a
contactului
cu
dezinfectant sau
alcool, se freac
pn se usuc

Splarea igienic
(sau antiseptic)
a
minilor:
Echipament: ap
curat,
spun
uscat, prosoape
splate zilnic
Dezinfectarea
igienic
a
minilor
prin
frecare:
Cu
alcool
antisepsie,
contact i se
freac pn se
usuc

3
Frecare Splarea
chirurgical
chirurgical
a
(maxim)
miniiantebraului:
Echipament:
bazine mari ude
ap i agent de
splare
distribuit
automat, frecare
antiseptic (3-5
minute),
prosoape sterile
de
unic
folosin
Dezinfectarea
chirurgical
a
minilor:
Echipament ca
la
nivelul
2;
spum
de
spun,
dezinfectant
specific,
se
repet de dou
ori

Splarea simpl
a
miniiantebraului:
Echipament:
bazine mari ude
ap i spun
uscat, prosoape
individuale
Dezinfectarea
igienic
a
minilor
prin
frecare: Asociat
cu
antisepsia;
dezinfectant
specific,
se
repet de dou
ori

Splarea simpl
a
miniiantebraului:
Echipament: ap
curat,
spun
uscat, prosoape
splate zilnic
Dezinfectarea
igienic
a
minilor
prin
frecare: Asociat
cu
antisepsia;
dezinfectant
specific,
se
repet de dou
ori

5.2.2. Igiena personal


ntreg personalul trebuie s menin o igien personal adecvat.
Unghiile trebuie tiate scurt i pstrate curate. Nu trebuie purtate unghii
false. Prul trebuie tuns scurt sau prins. Barba i mustaa trebuie tiate
scurt i meninute curate.
5.2.3. mbrcmintea
Echipamentul de lucru
Personalul trebuie s poarte de obicei o uniform proprie sau haine de
strad acoperite de un halat alb. n zone speciale cum ar fi unitile de

arsuri sau de terapie intensiv, personalul trebuie s poarte salopete i


halat cu mnec scurt. n alte uniti, femeile pot purta un halat cu
mnec scurt.
mbrcmintea de lucru trebuie fabricat dintr-un material uor de
splat i dezinfectat. Dac este posibil, n fiecare zi trebuie purtat
mbrcminte proaspt splat. Aceasta trebuie schimbat n cazul n
care se pteaz cu snge sau n cazul umezirii din cauza transpiraiei
sau a altor lichide.
Pantofi
n unitile aseptice i n slile de operaie, personalul trebuie s poarte
pantofi speciali, uor de splat.
Bonete
n unitile aseptice, sli de operaie sau la efectuarea unor proceduri
chirurgicale invazive selectate, personalul trebuie s poarte bonete sau
glugi care acoper complet prul.
5.2.4. Mti
Mtile din vat, tifon sau hrtie sunt ineficiente. Mtile de hrtie cu
material sintetic pentru filtrare reprezint o barier eficient mpotriva
microorganismelor.
- mtile se folosesc n diverse scopuri; cerinele pentru mti vor fi
aadar diferite, n funcie de scopul utilizrii lor
- protecia pacientului: personalul poart mti pentru a lucra n sala de
operaii, pentru a ngriji pacienii cu imunitate compromis i pentru a
efectua diverse incizii. O masc chirurgical este suficient.
- protecia personalului: personalul trebuie s poarte mti atunci cnd
ngrijete pacieni cu infecii transmisibile pe calea aerului, sa la
efectuarea bronhoscopiilor sau examenelor similare. Se recomand o
masc cu eficien sporit.
- pacienii cu infecii ce pot fi transmise pe calea aerului trebuie s
poarte mti chirurgicale cnd ies din camera de izolare.
5.2.5. Mnui (6)
Mnuile sunt folosite pentru:

- protecia pacientului: personalul poart mnui sterile n operaii, la


ngrijirea pacienilor cu imunitatea compromis, la procedurile invazive
efectuate n caviti ale corpului
- mnuile nesterile trebuie purtate n orice situaie de contact cu
pacientul, cnd minile se pot contamina, sau pentru contactul cu orice
mucoziti
- protecia personalului: personalul poart mnui nesterile pentru
ngrijirea pacienilor cu boli transmisibile prin contact, pentru efectuarea
bronhoscopiilor sau examenelor similare
- la schimbarea sau scoaterea mnuilor, minile trebuie splate
- mnuile de unic folosin nu trebuie refolosite
- materialele cele mai folosite pentru mnui sunt latexul sau clorura de
polivinil. Calitatea, adic absena porozitii sau gurilor i durata de
folosire variaz considerabil de la un tip de mnui la altul. Pot exista
sensibiliti la latex, iar programul de sntate a muncii trebuie s
cuprind i proceduri de evaluare i gestionare a acestei probleme.
5.2.6. Practicile injeciei n condiii de siguran
Pentru mpiedicarea transmiterii de infecii ntre pacienii cu injecii:
- eliminai injeciile care nu sunt necesare
- folosii ace i seringi sterile
- folosii ace i seringi de unic folosin, dac este posibil
- mpiedicai contaminarea medicaiilor
- urmai practicile de depozitare n condiii de siguran a obiectelor
ascuite folosite (Capitolul VII, 8.5)
Pentru mai multe informaii, consultai ghidul OMS Patient protection:
staff wear masks to work in infection control practices for skin-piercing
intra-dermal, subcutaneous, and intramuscular needle injections (7 ).
5.3. Prevenirea transmiterii din mediu
Pentru minimalizarea transmiterii de microorganisme de la echipamente
i din mediu, trebuie aplicate metode adecvate pentru curare,
dezinfectare i sterilizare. n fiecare locaie trebuie s existe politici i
proceduri scrise, actualizate la intervale regulate.
5.3.1. Curarea mediului spitalicesc (5, 6, 8)

- curarea de rutin este necesar pentru a asigura un mediu


spitalicesc vizibil curat, fr praf i alte impuriti
- 90% din microorganisme sunt prezente n mizeria vizibil, iar scopul
cureniei de rutin este eliminarea acestei mizerii. Nici spunul i nici
detergentul nu au activitate antimicrobian, iar procesul de curare
depinde n cea mai mare parte de aciunea mecanic
- trebuie s existe politici care s specifice frecvena activitilor de
curenie i agenii de curare folosii pentru perei, podele, ferestre,
paturi, perdele, paravane, finisaje, mobil, bi i toalete, precum i
pentru toate dispozitivele medicale refolosite.
- metodele trebuie s fie adecvate pentru posibilitatea contaminrii i
pentru un nivel necesar de asepsie. Acestea pot
fi realizate prin
clasificarea zonelor spitaliceti n 4 categorii (8):
- Zona A: fr contact cu pacientul. Curare normal, ca n cas (ex.
administraie, bibliotec)
- Zona B: ngrijirea pacienilor fr infecii i puin susceptibili, curare
printr-o procedur care nu ridic praful. Nu se recomand aspirarea sau
mturarea uscat. Folosirea unei soluii cu detergent mbuntete
calitatea cureniei. Dezinfectai toate zonele contaminate vizibil cu
snge sau fluide organice nainte de curare
- Zona C: pacieni cu infecii (saloane de izolare). Curai cu o soluie pe
baz de detergent/dezinfectant. folosind alt echipament de curenie
pentru fiecare ncpere
- Zona D: pacieni foarte susceptibili (izolare de protecie) sau zone
protejate cum ar fi slile de operaie, slile de nateri, unitile de terapie
intensiv, unitile de prematuri, departamentele de tratare a urgenelor
i
unitile
de
hemodializ.
Folosii
o
soluie
pe
baz
detergent/dezinfectant i echipamente separate de curare.
Toate suprafeele orizontale din zonele B, C i D i toate zonele de toalet
trebuie curate zilnic.
* testarea bacteriologic a mediului nu se recomand dect n cazuri
speciale de tipul:
- anchete epidemice unde se suspecteaz o surs de mediu
- monitorizarea apei de dializ pentru numrarea bacteriilor, conform
standardelor (vezi Capitolul VIII)
- controlul calitii la schimbarea practicilor de curare
5.3.2. Folosirea apei fierbini/supranclzite

Alternativa la dezinfecie pentru curarea mediului n cazul unor obiecte


este apa fierbinte (Tabel 4).
Tabel 4. Dezinfecia cu ap fierbinte
Temperatur
1. Echipamente sanitare 80 C
2. Ustensile buctrie
80 C
3. Materiale textile
70 C
95 C

Durat
45-60 secunde
1 minut
25 minute
10 minute

5.3.3. Dezinfectarea echipamentului folosit la pacient


Dezinfecia ndeprteaz microorganismele fr a se realiza o sterilizare
complet, pentru a mpiedica transmiterea de organisme ntre pacieni.
Procedurile de dezinfecie trebuie s (5, 9, 10):
- ndeplineasc criteriile de anihilare a organismelor
- s aib efect de curare
- s acioneze indiferent de numrul de bacterii, de gradul de duritate a
apei sau de prezena spunului sau proteinelor (care inhib o serie de
dezinfectani).
Pentru a fi acceptate n mediul spitalicesc, acestea trebuie s fie de
asemenea:
- uor de folosit
- nevolatile
- s nu afecteze n mod negativ echipamentele, personalul sau pacieni
- s nu aib miros neplcut
- s aib eficien ntr-un timp relativ scurt
Pentru mai multe recomandri, vezi Tabelele 5 i 6. La folosirea unui
dezinfectant, recomandrile fabricantului trebuie urmate ntocmai.
Diverse produse sau procese realizeaz diverse nivele de dezinfecie.
Acestea sunt clasificate n: nivel ridicat, intermediar sau redus de
dezinfecie (11). n tabelul 5 se gsesc caracteristici ale celor 3 nivele, iar
Tabelul 6 face recomandri pentru nivelul de dezinfecie n funcie de
activitatea de asisten medical prestat.
Nivel ridicat de dezinfecie (critic)
Acesta distruge toate microorganismele, cu excepia contaminrii grave
cu spori bacterieni.
Dezinfecia intermediar (semi-critic)

Aceasta anihileaz Mycobacterium tuberculosis, bacteriile vegetative,


majoritatea virusurilor i fungilor, dar nu anihileaz n mod necesar
sporii bacterieni.
Nivel redus de dezinfecie (necritic)
Poate omor majoritatea bacteriilor, unele virusuri i unii fungi, dar nu
se recomand folosirea pentru anihilarea M. tuberculosis sau sporilor
bacterieni.
Aceste nivele de dezinfecie se ating prin folosirea produsului chimic
adecvat, n maniera adecvat pentru obinerea nivelului dorit de
dezinfecie.
5.3.4. Sterilizarea (5-13)
Sterilizarea nseamn distrugerea tuturor microorganismelor. Din punct
de vedere funcional, se definete ca scderea sarcinii microbiene cu 10 -6.
Sterilizarea se poate realiza att prin mijloace fizice ct i chimice (Tabel
7).
- sterilizarea este necesar pentru dispozitivele medicale care penetreaz
pri sterile ale corpului, precum i toate lichidele parenterale i
medicaiile.
- pentru echipamentele reprelucrate n vederea refolosirii, sterilizarea
trebuie precedat de curarea impuritilor vizibile
- obiectul trebuie ambalat pentru sterilizare. Numai un obiect sterilizat
ambalat poate fi considerat sterile:
Materiale de ambalare:
hrtia care mpiedic contaminarea dac este intact, menine
sterilitatea pe o perioad lung, acioneaz ca un cmp steril i poate fi
folosit pentru nvelirea dispozitivelor murdare dup procedur.
________________________________________________________________________
______
Tabel 5. Spectrul de activitate al principalilor dezinfectani
Nivel
de Spectrul
de
dezinfecie
activitate
al
necesar
dezinfectantul
ui

Ingredieni
activi Factori care
potenial capabili de a eficiena
satisface
aceste dezinfectant
spectre de activitate

afecteaz
unui

Ridicat

- sporicid
mycobactericid
- virucid
- fungicid
- bactericid

Intermediar

Redus

tuberculocid
virucid
fungicid
bactericid
bactericid

- acid peracetic
- dioxid de clor
- formaldehid
- glutaraldehid
- hipoclorit de sodiu
- peroxid de hidrogen
stabilizat
succinaldehid
(aldehid succinic)
- derivai fenol
alcooli
etilici
i
izopropilici

- concentraie
- timp de contact
- temperatur
prezena
materiilor
organice
- pH
- prezena ionilor de calciu
sau
magneziu
(de
exemplu, duritatea apei
folosit pentru diluare)
- formula dezinfectantului
folosit

- amoniu cuaternar
- amfoter
- aminoacizi

Tabel 6. Nivel dezinfecie pentru echipamentele folosite la pacieni


n relaie cu tipul de asisten (11, 12)
Utilizarea dispozitivelor
n sistemul vascular,
cavitile
sterile,
esuturile sterile:
Instrumentar
chirurgical,
ex.
artroscoape,
biopsii,
instrumentar, etc.
Contact cu mucoziti,
piele
neintact:
ex.
gastroscopie, etc.
Piele intact sau fr
contact cu pacientul ex.
paturi, chiuvet, etc.

Nivel
critic

Nivel risc
ridicat

Nivel dezinfecie
sterilizare sau nivel
ridicat
de
dezinfecie

semi-critic

mediu

dezinfecie de nivel
mediu

necritic

redus

sterilizare de nivel
redus

Tabel 7. Principalele metode de sterilizare


Sterilizarea termic
- sterilizarea ud: expunerea la abur saturat cu ap la 121 C timp de 30
minute, sau 134 C timp de 13 minute n autoclav (134 C timp de 18
minute pentru prioni)

- sterilizare uscat: expunerea la 160 C timp de 120 minute sau 170 C


timp de 60 minute; acest proces de sterilizare este considerat mai puin
eficient dect procesul ud, mai ales pentru dispozitive cu caviti
Sterilizarea chimic
- n multe ri, etilenoxidul i formaldehida sunt excluse din procesul de
sterilizare din cauza problemelor cu gazul de ser i emisiile de gaz
- acidul peracetic este folosit pe scar larg n SUA i n alte ri n
sistemele de prelucrare automat
_______________________________________________________________________
- plasticele selectate; numai polietilena i polipropilena sunt adecvate
pentru sterilizarea cu eltilenoxid
- textile de unic folosin neesute
- recipientele pot fi folosite numai dac conin materiale menite unui
singur pacient, pentru o singur procedur de tratament. Trebuie s aib
filtru i valv, care trebuie monitorizate la intervale regulate
*Sistemele de ambalare pentru obiectele sterile trebuie s respecte
legislaia local i/sau reglementrile n vigoare, dar trebuie totui:
- s fie bine sigilate i s nu cedeze cu uurin
- s ofere o barier adecvat pentru particule
- s reziste la condiiile fizice din decursul procesului de sterilizare
- s asigure o barier eficient pentru lichide
- s permit scoaterea aerului n condiii adecvate
- s permit penetrarea i scoaterea substanei sterilizante
- s protejeze coninutul ambalajului mpotriva aciunilor mecanice
- s reziste la rupere i nepturi
s nu aib guri
- s nu aib ingredieni toxici
- s aib coninut redus de scame
- s aib un raport pozitiv cost/eficien
- s fie folosite conform instruciunilor scrise ale fabricantului
- s fie datate
*condiiile adecvate de depozitare sunt eseniale pentru meninerea
integritii obiectelor sterilizate
* consumatorul final trebuie s verifice integritatea ambalajului nainte
de folosire

* sterilizarea endoscoapelor, a instrumentelor minim invazive i


instrumentarului robotic este necesar, dar poate reprezenta o provocare
din cauza configuraiei acestor instrumente
* parametrii de control al calitii pentru procesul de sterilizare trebuie
s registreze informaii despre ciclul de sterilizare, printre care:
- numrul lotului
- coninutul lotului
- fia de temperatur i durat
- testarea chimic/fizic regulat (cel puin o dat pe zi)
- testare biologic regulat (cel puin o dat pe sptmn)
- prelucrarea la aburi (Bacillus stearothermophilus)
- prelucrarea cu etilenoxid (Bacillus subtilis v. niger)
* ntreinerea la intervale regulate trebuie efectuat i documentat.
Urmtoarele nregistrri trebuie pstrate pentru toate sterilizrile:
- data interveniei
- modelul i numrul de serie
- locaia
- descrierea pieselor nlocuite
- nregistrrile privitoare la testarea biologic
- testul Bowie-Dick
- numele i semntura persoanei care a supravegheat operaiunea
Reprelucrarea microscopic
Endoscoapele sunt dispozitive medicale care se cur i dezinfecteaz cu
dificultate (canale lungi i nguste, design interior complex, etc.).
Produsele
i/sau
procesele
folosite
(dezinfecie
chimic
sau
termochimic) nu sunt la fel de eficiente ca sterilizarea.
Pentru a reduce transmiterea nosocomial de microorganisme prin
endoscopie, trebuie urmat sistematic o procedur standard de
procesare.
1. Imediat dup folosire, canalul de aer-ap trebuie eliberat prin jet de
aer sub presiune; de asemenea, ap de la robinet sau o soluie de
curare trebuie pompat sau aspirat prin canalele de aspirare/biopsie
pentru ndeprtarea resturilor organice.
2. Toate piesele detaabile (ex. capace i valve de aspiraie) trebuie scoase
i puse ntre-o soluie de curare, iar partea exterioar a endoscopului
trebuie curat cu grij.
3. Toate canalele accesibile trebuie apoi irigate cu ap de robinet sau
soluie de curare, periate (cu perie steril sau de unic folosin) i
cltite.

4. nainte de orice imersie, trebuie verificat etaneitatea endoscopului.


Dup pretratare i curarea mecanic, endoscopul trebuie curat i
dezinfectat, fie manual fie automat. n ambele cazuri, ciclul complet
cuprinde urmtoarele etape:
5. Curarea cu ajutorul unei soluii de curare aprobate (aceast
soluie nu poate fi refolosit).
6. Cltire (apa de robinet este suficient pentru aceast etap
intermediar).
7. Dezinfecia: cu ajutorul unui dezinfectant de nivel ridicat, aprobat.
Ct privete riscul de CJD, nu este recomandat un dezinfectant cu
proprieti de fixare a proteinelor (ex. produsele pe baz de aldehid). Se
recomand un dezinfectant ne-fixator.
8. Cltire: nivelul de puritate microbian a apei folosite depinde de obicei
de cum se va folosi endoscopul la procedurile viitoare (ap controlat
bacteriologic sau ap steril).
9. Uscare: dac endoscopul nu se depoziteaz, aceast etap de uscare
nu cuprinde dect uscarea cu suflu de aer a canalului pentru
ndeprtarea apei reziduale.
Not: noile norme franceze privitoare la riscul de Creutzfeldt-Jakob (CJD)
recomand curarea i cltirea de dou ori a endoscopului nainte de
dezinfectare
.
Bibliografie
1.Underwood MA,Pirwitz S.APIC guidelines committee:using science to
guide practice.Am J Infect Control ,1998,26:141 144.
2.Larson E.A causelink between handwashing and risk of infection?
Examination of the evidence. Infect Control Hosp Epidemiol ,1988,9:28
36.
3.CDC guidelines for handwashing and hospital environmental control.
Amer J Infect Control ,1986, 14:110 129 or Infect Control,1986,7:231
242.
4.Larson EL.APIC guideline for handwashing and hand antisepsis in
health care settings.Amer J Infect Control ,1995,23:251 269.
5.Health Canada.Hand washing, cleaning, disinfection, and sterilization
in
health
care.Canada
Communicable
Disease
Report
(CCDR),Supliment,Vol.,24S4,July 1998.
6.Pratt RJ et al.The epic project:Developing national evidence-based
guidelines for preventing healthcare associated infections.Phase I:
Guidelines for preventing hospital-acquired infections.J Hosp Infect ,
2001,47(Supplement):S3 S4.

7.World Health Organization.Best infection control practices for skinpiercing intradermal,subcutaneous,and intramuscular needle injections .
2001,WHO/BCT/DCT/01.02.
8.Ducel G et al.Practical guide to the prevention of hospital-acquired
infections .1979,WHO/BAC/79.1.
9.Association of Operating Room Nurses.Proposed recommended
practices for chemical disinfection.
AORN J ,1994,60:463 466.
10.Rutala WA.APIC guideline for selection and use of disinfectants.Amer
J Infect Control ,1996,24:313 342.
11.Alvarado CJ,Reichelderfer M and the 1997, 1998, 1999 APIC
Guidelines Committees.APIC guideline for infection prevention and
control in flexible endoscopy.Amer J Infect Control ,2000,26:138 155.
12.Galtier F.La strilisation hospitalire ,2me dition.Paris,Maloine,1998.
13.Medical
Devices
Agency.Department
of
Health
(UK)
sterilization,disinfection,and cleaning of medical equipment:Guidance on
decontamination .London, Department of Health,1996.

CAPITOLUL VI
Prevenia infeciilor nosocomiale endemice obinuite
Cele mai obinuite patru infecii nosocomiale sunt infecii ale tractului
urinar, infecii ale plgii operate, pneumonia i septicemia primar.
Fiecare din acestea este asociat unui dispozitiv medical invaziv sau unei
proceduri invazive. Politicile i practicile specifice de minimalizare a
acestor infecii trebuie stabilite, revizuite i actualizate la intervale
regulate (Tabel 1).
6.1. Infecii ale tractului urinar (ITU)
Infeciile tractului urinar sunt cele mai frecvente infecii nosocomiale (1):
80% din aceste infecii sunt asociate cu un cateter uretral permanent
(Figura 1). Interveniile eficiente n prevenirea infeciilor urinare
nosocomiale cuprind (2, 3, 4):
- evitarea cateterizrii uretrale n lipsa unei indicaii ferme
_______________________________________________________________________
Tabel 1: Msuri de prevenire a infeciilor
Infecie
Eficien dovedit
Ineficien dovedit
Infecii ale Limitarea
duratei
de Profilaxie antibiotic sistemic
tractului
cateterizare
Irigarea
vezicii
urinare
sau
urinar
Tehnic aseptic la inserare
introducerea treptat de antibiotic
Meninerea drenajului nchis
sau
antiseptic
cu
salinitate
normal
Antiseptic adugat sacului de
dren
Cateter acoperit cu substan
antimicrobian
Curarea perineal zilnic, cu
antiseptic
Infecii ale Tehnica chirurgical
Dezinfecia prin fumigare
plgilor
Mediu chirurgical curat
Raderea preoperatorie
operate
mbrcmintea personalului
Limitarea ederii n spital n
faza preoperatorie
Profilaxie antibiotic adecvat
Practica aseptic n sala de
operaii
Supravegherea plgii operate

Pneumonia
Asociat ventilaiei
Schimbarea circutitului de ventilaie la
fiecare 48 sau 72 ore Decontaminare digestiv pentru toi pacienii
Intubare si absorbie aseptic
Limitarea duratei
Ventilaie neinvaziv
Altele
Vaccinarea antigripal a personalului
Politica de izolare
Ap steril pentru terapia cu oxigen i aerosoli
Preventie mpotriva Legionella i Aspergillus n timpul renovrilor
Infecii ale aparatului vascular
Creme antimicrobiene pentru
pregtirea pielii
Toate cateterele
Sistem nchis
Limitarea duratei
Preparare cutanat local
Tehnic aseptic la insertie
ndeprtare dac se suspecteaz infecia
Liniile centrale
Asepsie chirurgical pentru inserie
Limitarea frecvenei schimbrii pansamentelor
Cateter acoperit cu antibiotic pentru o perioad scurt
Figura 1. Pori de intrare a microorganismelor n sistemele de drenaj
urinar: jonciunea meat uretral-cateter< jonciunea tub de tren-cateter<
jonciunea tub de dren pung i duza care permite evacuarea urinei din
pung
-

limitarea duratei drenajului, dac este necesar cateterizarea


mentinerea practicii aseptice adecvate n timpul inserrii
cateterului urinar i alte proceduri urologice invazive cum ar fi
cistoscopia, testarea urodinamic i cistografia
splarea sau frecarea igienic nainte de inserare i dup
manevrarea cateterului sau pungii de dren capitolul 5
mnui sterile pentru inserare
curare perineal cu o soluie antiseptic nainte de inserare
inserare uretral netraumatic cu ajutorul unui lubrifiant adecvat

meninerea unui sistem nchis de dren

Alte practici recomandate, dar nedemonstrate a scdea incidena


infeciilor:
- meninerea unui nivel optim de hidratare a pacientului
- igien perineal adecvat pentru pacienii cu catetere
- pregtire adecvat a personalului n inserarea cateterelor i
ngrijirea pacienilor cu cateter
- meninerea unui drenaj neobstrucionat al vezicii urinare n punga
de colectare, punga trebuind s se afle mai jos de nivelul vezicii
n general, trebuie folosit cateterul cu diametrul cel mai mic. Materialul
din care este confecionat cateterul (latex, silicon) nu influeneaz rata
infeciilor.
Pentru pacienii cu vezic neurogen
- trebuie s se evite cateterul permanent dac se poate
- dac este necesar drenajul asistat al vezicii, trebuie foloit
cateterizarea urinar curat intermediar.
6. Infecii ale plgilor operate
Factorii care influeneaz frecvena infeciilor la plgile operate (plgi ale
locului operat)
Printre factorii care influeneaz frecvena infeciilor la plgile operate se
numr (5, 6, 7, 8):
- tehnica chirurgical
- gradul contaminrii endogene a plgii la operaie (ex. Curat,
curat-contaminat)
- durata operaiei
- starea de fundal a pacientului
- mediul din sala de operaii
- organismele lsate de personalul operator
Un program sistematic de prevenire a infeciilor plgilor chirurgicale (5)
cuprinde practica tehnicii chirurgicale optime, un mediu curat in sala de
operaii cu restricionarea accesului personalului i cerine de
vestimentaie, echipamente sterile, pregtirea preoperatorie adecvat a
pacientului, folosirea adecvat a profilaxiei antimicrobiene preoperatorii,
i un program de supraveghere a plgilor operate. Ratele de infectare a
plgilor chirurgicale scad dac se efectuaz o supravehere standardizat
a infeciilor, raportndu-se ratele la fiecare chirurg n parte.

6.2.1. Mediul din sala de operaii


Bacteriile aeropurtate trebuie reduse la minim, iar suprafeele trebuie
meninute curate. Iat un program recomandat de curare i
dezinfectare a slii de operaie.
- n fiecare diminea naintea oricrei intervenii: curarea tuturor
suprafeelor orizontale
- ntre proceduri: curarea i dezinfectarea suprafeelor orizontale
i tuturor dispozitivelor chirurgicale (ex. mese, glei)
- la sfritul zilei de lucru: curarea complet a slii de operaii cu
ajutorul unui agent de curare dezinfectant recomandat
- o dat pe sptmn: curarea complet a zonei slii de operaii,
inclusiv a tuturor anexelor de tipul vestiarelor, camerelor tehnice i
dulapurilor

Toate obiectele folosite ntr-un cmp steril trebuie s fie sterile. Draperiile
sterile trebuie puse deasupra pacientului i pe echipamentele
prezente n cmpul steril. Aceste draperii trebuie micate ct mai
puin. Odat draperia steril aezat la locul ei, aceasta nu
trebuie miscat. Schimbarea poziiei sau micarea draperiei
sterile compromite cmpul steril.
Pentru chirurgia de mare risc (ex. proceduri ortopedice cu implanturi,
transplanturi, trebuie luate msuri suplimentare referitoare la
sistemul de venilaie din sala de operaie (Capitolul VIII).
6.2.2. Personalul din sala de operaii
6.2.2.1. Splatul pe mini
Dezinfectia minilor trebuie efectuat de toate persoanele care particip
la procedurile operatorii.
6,2,2,2, mbrcmintea n sala de operaii
Personalul operator trebuie s poarte mnui sterile. Incidena raportat
a perforrii mnuilor se situeaz n intervalul 11,5% i 55% din
proceduri (9), iar purtarea celui de-al doilea rnd de mnui este
foarte recomandat n procedurile cu risc semnificativ de
perforare,cum ar fi artroplastial total de ncheietur, sau la
operarea unor pacieni cunoscui ca fiind infectai cu ageni
patogeni transmisibili prin snge, cum ar fi virusul
imunodeficienei umane (HIV), hepatita B sau hepatita C (10).
Mnuile trebuie schimbate imediat dup orice perforare
accidental.
Toate persoanle care intr n sala de operaii trebuie s poarte
mbrcminte chirurgical, restricionat la purtarea numai n
zona chirurgical. Forma i textura mbrcmintei trebuie s
reduc la minim mprtierea bacteriilor n mediu.
Trebuie acoperit n ntregime tot prul de pe cap i fa, inclusiv
perciunii i decolteul. Toi membrii personalului care intr n
complexul operator trebuie s i scoat toate bijuteriile. Este
interzis purtarea lacului de unghii sau a unghiilor false.
Toi care intr n complexul operator trebuie s aib gura i nasul
acoperite cu o masc chirurgical (11).
Toat lumea care particip direct la operaie trebuie s poarte costume
sterile. n cazurile n care exist un risc mare de contaminare cu
snge, se va folosi un halat sau un or etan.

6.2.2.3. Activitatea din sala de operaii


- Numrul de persoane care intr n saa de operaii trebuie redus la
minim
- Micrile i conversaiile inutile trebuie evitate
6.2.3. Pregtirea preoperatorie a pacientului
Pentru procedurile elective, orice infecii existente trebuie tratate i
identificate nainte de operaie. :ederea trebuie minimalizat. Pacienilor
malnutrii trebuie s li se mbunteasc nutriia naintea efecturii
operaiei elective.
Pacientul trebuie mbiat sau trebuie s fac du cu o sear nainte de
intervenie, folosind un spun antimicrobian. Dac este necesar
ndeprtarea pilozitii, aceasta se va face mai degrab prin tundere sau
cu crem depilatpare i nu cu lama. (9, 12)
Locul operaiei trebuie splat cu ap i spun, apoi se va face pregtirea
antimicrobian preoperatorie de la centru la periferie, Zona pregtit
trebuie s fie suficient de mare pentru a cuprinde ntreaga incizie, iar
pielea adiacent suficient pentru ca chirurgul s nu ia contact cu pielea
nepregtit,
Pacientul trebuie acoperit cu draperii sterile, nici o parte nu se va lsa
libern afar de cmpul operator i zonele necesare pentru
administrarea i ntreinerea anesteziei,
6,2,4, Profilaxia antimicrobian (vezi capitolul IX)
6.2.5. Supravegherea plgii operate (vezi i capitolul III)
- supravegherea plgii chirurgicale trebuie efectuat pentru
procedurile selectate
- incidena infeciilor trebuie stratificat prin gradul de contaminare
bacterian endogen la operaie: curar, cutat-contaminat sau
murdar.
- Incidena infeciilor la plgile chirurgicale poate fi stratific i prin
durata operaiei i starea de fundal a pacinetului.
- Fiecare chirurg trebuie s primesc un raport cu incidena
infeciilor la plgile operate, confidenial, avnd ca termen de
comparaie un raport cu rata general de inciden pentru spitalul
sau regiunea respectiv.
6.3. Infecii nosocomiale respiratorii (13)

Infeciile nosocomiale ale tractului respirator apar la diferite grupuri de


pacieni(10). n unele cazuri, mediul spitalicesc poate juca un rol foarte
important (vezi Capitolul VIII). Recomandrile pentru prevenirea acestor
infecii cuprinde printre altele:
6.3.1. Pneumonie asociat sistemului de ventilatie din unitatea de
terapie intensiv.
- dezinfecie adecvat i folosirea cu atenie a tuburilor, aparatelor
de respiraie i umidificatoarelor pentru limitarea contaminrii
- fr schimbri de rutin a tuburilor pentru respiraie
- evitarea antacizilor i blocantilor H2
- aspiraie traheal steril
- asistenta trebuie s nu stea cu capul aplecat
6.3.2. Uniti medicale
- limitarea meicaiei care afecteaz cunotina (sedative, narcotice)
- poziionarea pacienilor comatosi astfel nct poten\ialul de
aspiraie s fie limitat
- evitarea hrnirii pe cale oral a pacienilor care au dificulti la
nghiire
- prevenirea expunerii pacienilor neutropenici sau cu transplant la
spori fungici n timpul lucrrilor de construcie sau renovare
(Capitolul VIII)
6.3.3. Uniti operatorii
- toate dispozitivele invazive folosite n timpul anesteziei trebuie s
fie sterile
- medicii anesteziti trebuie s foloseasc mnui imasc atunci
cnd efectueaz operaiuni traheale, venoase sau epidurale
invazive. Filtrele de unic folosin (de uz individual) pentru
intubaia endotraheal mpiedic n mod eficient transmiterea de
microorganisme de la pacient la paicent prin intermediul
aparatelor de ventilat.
- Fizioterapia
preoperatorie
mpiedic
apariia
pneumoniei
postoperatorii la pacienii cu boli respiratorii cronice.
6.3.4. Pacienii neurologici cu traheostomie (cu sau fr ventilaie)
- aspiraie steril la frecvena adecvat
- curarea i dezinfectarea adecvat a aparatelor de respirat i altor
dispoziztive
- fizioterapie n asistarea drenajului secreiilor

6.4. Infecii asociate cateterizrii vasculare (3, 14-16)


Se pot produce infecii localizate (loc de ieire, tunel) i sistemice (Figura
2). Acestea se ntlnesc cel mai des n unitile de terapie intensiv (14).
Practicile eseniale pentru toate cateterele vasculare cuprind, printre
altele:
- evitarea cateterizrii fr indicaie medical
- meninerea unui nivel ridicat de asepsie pentru inserarea i
ngrijirea cateterului
- limitarea folosirii cateterelor la o durat ct mai mic posibil
- pregtirea aseptic a fluidelor, imediat nainte de utilizare
- pregtirea personalului n inserarea i ngrijirea cateterului
Figura 2: Porile de intrare a microorganismelor n sistemele IV
6.4.1. Catetere vasculare periferice
- minile trebuie splate nainte de orice operaiune cu cateterul,
folosind soluii de curare (Capitolul 5)
- splai i dezinfectai pielea la locul de inserie, cu o soluie
aseptic
- schimbrile tuburilor de perfuzie intravenoase nu trebuie s fie
mai frecvente dect schimbarea cateterelor, cu excepia
schimbrilor de tub dup transfuzia de snge sau intralipide i
pentru perfuzii discontinue
6.4.2. Catetere vasculare centrale
- curai locul de inserie cu o soluie antiseptic
- nu aplicai solveni sau unguente antimicrobiene pe locul de
instertie
- masca, boneta, mnuile sterile i halatul trebuie purtate la
momentul inseriei
- introducerea cateterului i aplicarea ulterioar a pansamentelor
necesit splarea pe mini chirurgical.
- Urmai procedurile adecvate de ngrijire aseptic pentru accesarea
sistemului, dezinfectai inclusiv suprafeele exterioare ale locurilor
de contact
- Schimbarea tuburilor de perfuzie nu trebuie s aib loc n mod
normal mai des de o dat la trei zile. Schimbarea tubului de
perfuzie trebuie totui efectuat dup transfuzia de snge, de
produse sangvine, intralipide say n cazul perfuziei discontinue

Schimbai pansamentelnd schimbai lenjeria, urmnd asepsia


chirurgical.
Folosii un tifon steril sau un pansament transparent pentru
acoperirea locului n care se afl cateterul
Nu nlocuii cu ghidaj dac se suspecteaz prezena unei infecii.
Un numr mare de lumene poate crete riscul de infecie. Este de
preferat un cateter cu un singur lumen, dac este posibil.
Cateterele impregnate cu substan antimicrobian pot scdea
riscul de infecie la pacienii cu risc mare, cu cateterizare de scurt
durat (mai puin de 10 zile)
Folosii locaia subclavicular mai degrab dect locaiile jugulare
sau femurale
Folosirea mai degrab a unui cateter central inserat periferic, dac
se poate

6.4.3. Catetere centrale vaswculare total implantate


Dispozitivele implantabile de acces vascular trebuie luate n calcul
pentru pacienii care necesit terapie cu durat mai mare de 30 zile.
Printre practicile suplimentare preventive pentru acelti pacieni se
numr:
- du preoperator i implantare n condiii chirurgicale, ntr-o sal
de operaii
- pregtirea local cuprinde splarea i antisepsia cu o soluie
antiseptic puternic, ca pentru alte proceduri chirurgicale
- trebuie purtate mnuile sterile, masca, boneta i halatul.
Introducerea i pansarea sunt operaiuni care necesit splarea pe
mini chirurgical
- meninerea unui sistem nchis pe durata utilizrii dispozitivului.
Schimbarea tuburilor de perfuzie trebuie s se fac n mod
normal la fiecare 5 zile n cazul folosirii continue i la fiecare
intervenie n cazul folosirii intermitente. Schimbarea tubului este
necesar dup transfuzie i n cazul perfuziilor discontinue.
Referine
1. Kunin CM. Urinary tract infection detection, prevention and
management, fifth edition. Baltimore, Williams & Wilkins, 1997.
2. CDC guideline for the prevention of catheterassociated urinary tract
infections. Am J nfect Control, 1983,11:2833.
3. Pratt RJ et al. The epic project: Developing national evidence-based
guidelines for preventing healthcare associated infections. Phase I:

Guidelines for preventing hospital-acquired infections. J Hosp Infect,


2001, 47(Supplement):S3S4.
4. Falkiner FR. The insertion and management of indwelling urethral
catheter minimizing the risk of infection. J Hosp Infect, 1993, 25:79
90.
5. Mangram AJ et al. Guideline for prevention of surgical site infection.
Am J Infect Control, 1999, 27:97132.
6. Cruse PJE, Ford R. The epidemiology of wound infections. A 10 year
prospective study of 62,939 wounds. Surg Clin North Am, 1980, 60:27
40.
7. Pittet D, Ducel G. Infectious risk factors related to operating rooms.
Infect Control Hosp Epidemiol, 1994, 15:456462.
8. Garibaldi R et al. The impact of preoperative skin disinfection of
preventing intraoperative wound contamination. Infect Control Hosp
Epidemiol, 1988, 9:109113.
9. Dodds RDA et al. Surgical glove perforation. Brit J Surg, 1988, 75:966
968.
10. Caillot JL et al. Electronic evaluation of the value of the double
gloving. Brit J Surg, 1999, 86:1387 1390.
11. Caillaud JL, Orr NWM. A mask necessary in the operating room?
Ann R. Coll Surg Engl, 1981, 63:390 392.
12. Mayhall CG. Surgical infections including burns in: R. P. Wenzel, ed.
Prevention and Control of Nosocomial infections. Baltimore, Williams &
Wilkins, 1993:614644.
13. Tablan OC et al. Guideline for prevention of nosocomial pneumonia.
The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee, Centers for
Disease Control and Prevention. Am J Infect Control, 1994, 22:247292.
14. van Wijngaerden E, Bobbaers H. Intravascular catheter related
bloodstream infection: epidemiology, pathogenesis and prevention. Acta
Clin Belg, 1997, 52:918. Review.
15. Pearson ML. Guideline for prevention of intravascular device-related
infections. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee.
Infect Control Hosp Epidemiol, 1996, 17:438473.
16. Health Canada. Preventing infections associated with indwelling
intravascular access devices. Can Commun Dis Rep, 1997, 23 Suppl 8: i
iii, 132, i iv,116.

CAPITOLUL VII
Precauii de control al infeciilor n ngrijirea pacienilor
Sunt necesare o serie de precauii specifice pentru prevenirea
transmiterii de organisme potenial infecioase la ali pacieni.
Procedurile recomandate de izolare depind de calea de transmitere (1).
Principalele ci sunt:
- pe calea aerului: infecia se produce de obicei prin intermediul cii
respiratorii, agentul fiind prezent n aerosoli (particule infecioase
mai mici de 5 m n diametru)
- prin droplets mari: acestea poart agentul infecios (mai mic de 5
m n diametru)
- prin contact direct sau indirect: infecia se produce prin contact
direct ntre sursa de infecie i recipient sau indirect prin
intermediul obiectelor contaminate.
7.1. Aspecte practice
Izolarea i alte precauii de barier trebuie s fie politici clare, care s
existe n scris, standardizate i adaptabile la agentul infecios i la
pacienti. Printre acestea se numr:
- precauii standard sau de rutin ce trebuie urmate de toi pacienii
- precauii suplimentare pentru pacienii selectai
7.1.1. Precauii standard (de rutin) |(1, 2)
Se aplic n ngrijirea tuturor pacienilor. Presupun limitarea contactului
lucrtorului sanitar cu toate secreiile sau lichidele biologice, leziunile
cutanate, mucoziti i snge sau fluide organice, Lucrtorii sanitari
trebuie s poarte mnui pentru fiecare contact ce poate duce la
contaminare i halat, masc i ochelari de protecie n cazurile n care se
anticipeaz contaminarea hainelor sau feei.

Precauii standard pentru toi pacenii (3, 4)


- splai minile imediat dup contactul cu material infectant
- folosii tehnica no touch unde este posibil
- purtai mnui cnd luai contact cu snge, fluide organice, secreii,
excreii, mucoziti i obiecte contaminate
- splai-v pe mini imediat dup ndeprtarea mnuilor
- toate obiectele ascuite trebuie manevrate cu cea mai mare atenie
- curai imediat dac s-a vrsat material infectant

asigurai-v c echipamentele de ngrijire a pacientului, materialele


de rezerv i lenjeria ptat cu material infectant sunt aruncate
imediat, sterilizate sau dezinfectate nainte de folosirea la alt
pacient.
Asigurai-v c deeurile sunt manevrate ntr-o manier adecvat
Dac nu este disponibil o main de splat pentru cur\area
lenjeriei contaminate cu material infectant, lenjeria poate fi fiart.

mbrcmintea protectoare trebuie s cuprind:


-halat: din material splabil, ncheiat cu nasturi sau ireturi la spate i
protejat, dac e cazul, de un or de platic
- mnui: mnuile obinuite de plastic sunt de obicei suficiente
- masc: mti chirurgicale confecionate de obicei din hrtie sau pnz
pot folosi la protecia mpotriva mprocturilor
7.1.2. Precauii suplimentare pentru moduri specifice de transmitere (1,
2)
Se folosesc urmtoarele precauii pentru pacienii selectai, n afar de
cele descrise mai sus:
Precauii fa de transmiterea pe calea aerului (nucleu mai mic de 5
micrometri), ex. tuberculoz, vrsat de vnt, pojar
Cerine:
- camer individual u ventilaie adecvat, cu presiune negativ
unde este posibil, ui nhise, cel puin 6 schimburi de aer pe or,
evacuarea aerului se va face la deprtare de gurile de admisie
- personalul trebuie s poarte mti de mare eficacitate n ncpere
- pacientul trebuie s stea n camer
Precauii picturi (nucleu mai mic de 5 micrometri) ex. meningit
bacterian, difterie virusul sinciial respiratoriu
Cerine:
- camer individual pentru pacient, dac se poate
- masc pentru lucrtorii sanitari
- circulaie restricionat a pacientului, pacientul poart o masc
chirurgical dac prsete rezerva
Precauii de contact:
Acestea sunt necesare pentru pacienii cu infecii enterice i diaree ce nu
pot fi controlate i pentru leziuni cutanate ce nu pot fi delimitate.

camer individual pentru pacient, dac se poate. De asemenea,


cohortarea pacienilor dca este posibil.
- Personalul trebuie s poarte masc la intrarea n ncpere i halat
la contactul cu pacientul sau contactul cu suprafee sau materiale
contaminate
- Splarea minilor nainte i dup contacul cu pacientul, i la
iesirea din ncpere
- Restricionarea miscrii pacientuluii nafara rezervei
- Curare, dezinfectare i sterilizare adecvat a mediului i
echipamentelor
Izolare strict (absolut) ex. febra hemoragic, S. aureus rezistent la
vancomicin) (7, 8)
Acest tip de izolare este necesar ori de cte ori exist riscul de infectare
cu un agent foarte virulent sau de facur foarte deosebit, cnd sunt
implicate mai multe ci de transmitere.
- camer individual, rezerv izolat dac se poate
- pentru toi cei care intr n ncpere este obligatoriu s poarte
masc, mnui, halat, bonet, ochelari de protecie
- splarea pe mini igienic la intrarea i ieirea din ncpere
- incinerarea acelor, seringilor
- dezinfectarea instrumentelor medicale
- incinerarea
excreiilor,
fluidelor
corporale,
secreiilor
nazofaringiene
- dezinfectarea lenjeriei
- restricionarea accesului vizitatorilor i personalului
- dezinfectare zilnic i terminal la sfritul ederii
- folosirea de echipamente de unic folosin
- transportul i gestionarea adecvat a probelor prelevate de la
pacieni
-

7.2. Microorganisme rezistente la antibiotice


Apariia tot mai frecvent a microorganismelor rezistente la antibiotice
(i.e. S. aureus rezistent la meticilin (9, 10) sau enterococoul rezistent la
vancomicin - VRE) reprezint o precupare major a lumii medicale.
mprtierea tulpinilor multirezistente de S. aureus i VRE se face de
obicei prin transportul pe minile personalului sanitar.
Cerine pentru pervenirea extinderii MRSA:
- reducerea la minim a transferului pacienilor dintr-un salon n
altul

detectarea timpurie a cazurilor, mai ales dac au fost transferate


de la alt spital, trebuie s se ia nc onsiderare screening-ul
pacienilor cu risc ridicat
izolarea pacienilor infectai sau colonizai ntr-un singur salon,
unitate de izolare sau cohortarea ntr-un salon mai mare
splarea pe mini de ctre personal dup contactul cu pacienii
infectai sau colonizai, cu ajutorul unei soluii antiseptice de
splare
folosirea mnuilor pentru manevrarea materialelor contaminate
cu MRSA, sau la contactul cu pacienii infectai sau colonizai
purtarea halatului sau orului, manevrarea materialelor
contaminate cu MRSA, sau la contactul cu pacienii infectai sau
colonizai
posibilitatea de tratare cu mupirocin a purttorilor nazali
posibilitatea de splare sau mbniere a bolnavilor sau purttorilor
cu o substan de curare antiseptic
manevrarea i depozitarea n condiii de atenie sporit a
dispozitivelor medicale, lenjeriei, deeurilor, etc.
elaborarea de norme n care s se specifice momentul cnd pot fi
luate msuri de ntrerupere a izolrii

Referine
1. Garner JS. Guideline for isolation precautions in hospitals. Infect
Control Hosp Epidemiol, 1996, 17:54 65.
2. Health Canada. Routine practices and additional precautions for
preventing transmission of infection in health care. Can Commun Dis
Rep, 1999, 25 Suppl 4:1142.
3. IFIC Newsletter, December 1996, Volume 8, No. 2.
4. Guide to preventing HIV transmission in health facilities. World Health
Organization Global Programme on AIDS, 1995.
5. CDC/TB www.cdc.gov/ncidod/hip/guide/tuber.htm
6. Health Canada. Guidelines for preventing the transmission of
tuberculosis in Canadian health care facilities and other institutional
settings. Can Commun Dis Rep, 1996, 22 S1:iiv,150, iiv,155.
7. CDC. Management of patients with suspected viral hemorrhagic fever.
MMWR, 1998, 37(S3): 16.
8. Health Canada. Canadian contingency plan for viral haemorrhagic
fevers and other related diseases. Can Commun Dis Rep, 1997, 23 S1: i
iii ,113, iiii, 113.

9. Ayliffe GAJ. Recommendations for the control of methicillin-resistant


Staphylococcus aureus (MRSA). WHO/EMC/LTS/96.1.
10. Working party report. Revised guidelines for the control of
methicillin- resistant Staphylococcus aureus infection in hospitals. J
Hosp Infect, 1998, 39:253 290.
11. CDC recommendations for preventing the spread of vancomycinresistance: Recommendations of the Hospital Infection Control Practices
Advisory Committee (HICPAC). MMWR, 1995, 44(RR12): 112 or Infect
Control Hosp Epidemiol, 1995, 16:105113.
12. Health Canada. Preventing the spread of vancomycin- resistant
enterococci in Canada. Can Commun Dis Rep, 1997 ,23 S8: iiv,116, i
iv,119.

CAPITOLUL VIII
Mediul
Discuia despre mediu va cuprinde detalii privioare la partea de
instalaii, ventilaie, ap, mncare i deeuri. Despre curenia si
echipamentele sunt comentate n capitolul V.
8.1. Cldiri
Serviciile sanitare att serviciile spitaliceti de stat ct i cele private
- trebuie s ndeplineasc standardele de calitate (seria ISO 9000 i
ISO 14000) (1). Se tie c unitile mai vechi, precum i cele din rile
n curs de dezvoltare, nu vor putea ndeplini aceste standarde. Totui,
principiile ce stau la baza acestor standarde trebuie avute n vedere
pentru planificarea la nivel local i, unde este posibil, prin renovri ar
trebui s se ncerce atingerea acestor standarde.
8.1.1. Planificarea pentru construire sau renovare (2, 11).
Un membru al echipei de control al infeciilor trebuie s participe la
echia de planificare pentru realizarea unei construcii noi sau pentru
renovare. Rolul controlului infeciilor n acest proces este de acomenta
i aproba planurile de construcie pentru a constata dac ndeplinesc
criteriile de minimalizare a infeciilor nosocomiale. Printre criterii se
numr:
- fluxul de trafic pentru reducerea la minim a expunerii pacienilor
cu risc ridicat i facilitarea transportului pacienilor
- separarea spaial adecvat a pacienilor
- numr i tip adecvat de camere de izolare
- acces adecvat la facilitile cu ap curent pentru splatul pe
mini
- materialele (ex. covoare, podele) ce pot fi curate n mod adecvat
- ventilaie adecvat la camerele de izolare i n zonele speciale de
ngirjire a pacienilor (sli de operaii, uniti de transplant)
- prevenirea expunerii pacienilor la spori fungici n timpul
renovrilor
- sisteme adecvate de ap potabil pentru limitarea ~Legionella spp.
8.1.2. Segregare arhitectural
Ne este de mare folos s stratificm zonele de ngrijire a pacienilor n
funcie de riscul populaiei de a dobndi infecia. Pentru unele uniti,

inclusiv oncologia, neonatologia, terapia intensiv i unitile de


transplant este de dorit un sistem de ventilaie special conceput.
Exist patru nivele de risc:
A> Zone cu risc sczut, ex. sectoarele administrative
B> Zone cu risc moderat, ex. unitile obinuite de tratare a
pacienilor
C> Zone cu risc ridicat, ex. uniti de izolare, uniti de terapie
intensiv
D> Zone cu risc foarte ridicat, ex. sli de operaii
Pacienii infectai trebuie separ\i de acienii cu imunitatea compromis.
n mod similar, ntr-o unitate central de sterilizare sau n buctria
spitalului, zonele contaminate nu trebuie s compromit zonele
necontaminate.
8.1.3. Fluxul de trafic (3)
O ncpere sau un spaiu, indiferent de scopul pe care l-ar avea, nu este
niciodat complet separat. Se poate face totui o distincie ntre zonle cu
trafic intens i cele cu trafic redus. Se pot lua n considerare serviciile
generale (alimentaie i spltorie, echipamente sterile i distribuia
farmaceutic), serviciile specializate (anestezie, imagistic medical,
terapie intensiv medical sau chirurgical) i alte zone. Un spital cu
zone bine definite pentru activitispecifice poate fi descris ca folosind
grafice care descriu fluxul pacienilor internai sau celor din
ambulatoriu, viziatorilor, personalului (medici, asistente i paramedici),
furnizorilor (echipamente, catering, mbrcminte, etc.), precum i fluxul
e aer, lichide i deeuri. Construirea sau reconstruirea unui spital
presupune o atent evaluare a tuturor micrilor i comunicrilor,
inclusiv a locurilor unde se poate produce contaminarea.
n acest context, mai degrab dect s se ia n calucl un circuit murdar
i unul curat, e bine s se ia n calcul numai circuitele unde fluxuri
diferite se pot intersecta fr risc, dac materialul este bine protejat,
desigur. Un ascensor poate gzdui personal al spitalului, echipamente
sterile, vizitatori i deeuri, atta vreme ct fiecare dintre acestea sunt
tratate cum trebuie. Att produsele sterile ct i deeurile trebuie sigilate
n recipiente etane, iar exteriorul acestor recipiente nu trebuie s
prezinte nici un risc de contaminare biologic.
8.1.4. Materiale
Alegerea materialelor de construcii mai ales a celor folosite pentru
acoperirea supra`feelor interioare este foarte important. Materialul de

acoperire a podelelor trebuie s fie foarte uor de curat i rezistent la


procedurile de dezinfecie. Aceste criterii se aplic i tuturor obiector din
mediul pacientului.
Toate
1.
2.
3.
4.

acestea determin:
definirea necesitilor (planificarea)
definirea nivelului de risc (segregarea)
descrierea tiparelor de flux funcional (fluxuri i izolare)
construire sau reconstruire (materiale)

8.2. Aer
8.2.1. Contaminarea i ransmiterea pe calea aerului
Infecia poate fi transmis pe distane scurte prin picturi mari i pe
distane mai mari prin nuclee de picturi n urma tusei i strnutului
(4). Aceste nuclee rmn n aer mult timp, se pot disemina la scar
extins ntr-un mediu de tipul unui salon de spital sau unei sli de
operaii i pot fi dobndite de (pot infecta) pacien\ii n mod direct sau
inirect prin intermediul dispozitivelor medicale.
Activitatea de curenie cum ar fi mturarea cu ajutorul mop-urilor sau
crpelor uscate, precum i scuturarea lenjeriei pot aerolosiza particule ce
pot conine microorganisme. n mod similar, Legionella pneumophila,
orgaismul rspunztor pentru legioneloz (boala legionarilor, febra
Pontiac), pot deveni aeropurtate n timpul evaporrii picturilor de ap
din istalaiile de aer condiionat sau prin aersolizare n duurile
pacienilor, putnd fi apoi inhalate de pacienii cu risc de infecie.
Numrul de organisme prezente n aerul unei ncperi depinde de
numrul persoanelor aflate n acel spaiu, de cantitatea de activitate i
de rata schimbului de aer. Bacteriile prelevate din probe de aer conin n
general coci Gram-pozitivi provenind de la nivel cutanat. Acetia pot fi n
numr mare dac sunt dispersai dintr-o leziune infectat, n special n
cazul unei leziuni cutanate exfoliative infectate. Totui, din moment ce
particulele de piele sunt destul de grele, ele nu pot rmne n aer pentru
prea mult vreme. Bacteriile Gram-negative se gsesc de obicei n aer
numai n prezena aerosolilor provenind de la lichidele contaminate, i la
uscare mor n general.
Picturile proiectate din tractul respirator superior infectat pot conine o
mare varietate de microorganisme, inclusiv virusuri, iar multe infecii pot
fi transmise pe aceast cale (ex. virusuri respiratorii, gripa, pojarul,
vrsatul de vnt, tuberculoza). n majoritatea cazurilor, acestea se

disperseaz prin picturi mari, iar o doz infectant se va mica arareori


mai mult de civa metri de la pacientul-surs. Varicela-zoster (vrsatul
de vnt), tuberculoza i ali civa ageni se pot transmite totui pe
distane mai mari n nuclee de picturi.
8.2.2. Ventilaie
Aerul proaspt filtrat, circulat n mod adecvat, va dilua i nltura
contaminarea bacterian pe calea aerului. De asemenea, va elimina
mirosurile. Ratele de ventlaie optime, exprimate n schimbri de aer pe
or, variaz n funcie de scopul zonei respective (5). Zonele spitaliceti
cu risc ridicat (sli de operaii, nou-nscui, uniti de terapie intensiv,
oncologia i unitile de ari) trebuie s primeasc aer cu grad minim de
contaminare bacterian.
- sistemele adecvate de ventilare necesit un concept adecvat i o
ntreinere optim pentru minimalizarea contqaminrii bacteriene.
Toate gurile de admisie a aerului atmosferic trebuie situate ct mai
mult deasupra nivelului solului. Acestea trebuie s se afle ct mai
departe de gurile de evacuare a aerului ventilat, incineratoare sau
cazane de nclzire.
- n ncperi, localizarea gurilor de admisie i evacuare influeneaz
micarea aerului. Gurile de admisie din apropierea tavanului
permit aerului curat s coboare spre podeaua contaminat, unde
iese prin gura de evacuare din apropierea podelei. Acest tipar este
valabil pentru toate zonele unde pacieii cu risc mare primesc
ngrijiri i n zonele supuse contaminrii masive.
- Filtrele folosite n sistemele de ventilaie trebuie s ndeplineasc
standardele de ngrijire a pacienilor specifice zonei. Filtre cu
eficien ridicat trebuie s fie prevzute la sistemele care
deservesc zonele unde pacienii sunt foarte susceptibili la infecii
(uniti de hematologie sau oncologie) sau n locuri n care unele
proceduri clinice supun pacienii la pericole deosebite (ex.
proceduri chirurgicale, mai ales transplant).
- Verificrile i ntreinerea regulat a filtrelor, umidificatoarelor i
grilajelor din sistemul de ventilaie trebuie efectuate i
documentate
- Rcitoarele i umidificatoarele trebuie inspectate i curate la
intervale regulate pentru a preveni aerosolizarea Legionella spp.
- Delimitarea sistemelor de aer poate menine aerul dintr-un
departament numai n acel departament. Un proiect care permite
controlul micrii aerului prin presiunea aerului va controla

extinderea contaminrii. Pnetru zonele n care trebuie s fie foarte


curat, se recomand presiunea pozitiv a aerului. Aceasta rse
realizeaz prin introducerea unui debit de admisie mai mare dect
cel de evacuare. Astfel presiunea suplimentar se va evacua prin
zona uilor i altor deschizturi, mpiedicnd ptrunderea aerului
contaminat. Presiunea negativ se recomand pentru zonele
contaminate i este necesar pentru izolarea pacienilor cu infecii
dobndite pe cale aerian. Se realizeaz pri introducerea unui
debit de admisie mai mic dect cel de evacuare. Presiunea negativ
creeaz o absorbie de aer n zona deschizturilor i reduce
micarea aerului contaminat afar din spaiul respectiv. Pentru
presurizarea eficient a aerului, toate uile trebuie inute nchise
cu excepia intgrrilor i ieirilor eseniale.
8.2.3. Slile de operaii
Slile moderne de operaii care ndeplinesc standardele actuale privitoare
la curenii de aer sunt lipsite practic de particule mai mari de 0.5
micrometri (inclusiv bacterii), cnd nu exist persoane n ncpere.
Activitatea personalului operator este principala surs de bacterii
aeropurtate, care provin n principal de pe pielea persoanelor din
ncpere. Numrul de bacterii aeropurtate depinde de 8 factori (Tabelul
1). Slile de operaii convenionale sunt ventilate cu 20-25 schimburi de
aer pe or, aerul fiind filtrat la calitate nalt, n flux vertical. Sistemele
HEPA ndeprteaz bacteriile mai mari de 0,5-5 micrometri n diametru
i sunt folosite pentru a obine flux descendent fr bacterii. Sala de
operaii se afl de obicei sub presiune pozitiv fa de coridoarele
adiacente, pentru a micora debitul de admisie.
TABEL 1. Factori care influeneaz contaminarea pe calea aerului n
slile de operaii
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Tipul operaiei
Calitatea aerului furnizat
Rata schimbului de aer
Numrul de persoane aflate n ncpere
Micarea personalului operator
Nivelul de respectare a practicilor de control al infeciilor
Calitatea mbrcminii personalului
Calitatea procesului de cur\are

8.2.4. Aer ultra-curat


Pentru reducerea particulelor aeropurtate, aerul trebuie circulat n
ncpere cu o vitez de cel pu\in 25 metri per secund, printr-un filtru
special HEPA, care exclude particulele avnd o mrime definite. Dac
sunt eliminate particule de cel puin 0.3 microni n diametru, aerul care
va intra n ncpere va fi mai curat i aerul din ncpere va fi foarte curat
i lipsit de ageni bacterieni contaminani.
Acest principiu a fost aplicat n laboratoarele de microbiologie, n
farmacii, unit\i de terapie intensiv i sli de operaii.
Personalul din laboratoarele de microbiologie foloseste protecii speciale
cu flux de aer unidirecional. Aceste protecii sunt deosebit de folositoare
n procesul de manevrare a culturilor extrem de infecioase, pentru c
protejeaz att persoana ct i mediul de laborator de contaminarea pe
calea aerian.
n farmacii, la deschiderea recipientelor cu lichide sterile, se folosesc
acelai tip de protecii pentru a preveni contaminarea acestora pe calea
aerului. De exemplu, cnd se adaug antibiotic la un recipient cu soluie
steril de glucoz de uz intravenos, sau cnd se prepar lichide pentru
alimenttaia parenteral.
n unitile de terapie intensiv, unit\ile cu flux laminar se folosesc
pentru tratamentul pacienilor cu imunitatea suprimat.
n slile de operaii, un sistem unidirec\ional cu aer curat, cu
dimensiune minim de 9 m3 (3m x 3m)????????????????? ASA SCRIE IN
ORIGINAL,??????????????????????????????????????,
avnd viteza aerului de cel puin 0.25 m per secund, protejeaz cmpul
operator i masa cu instrumentarul. Astfel se asigur sterilitatea
instrumentelor pe parcursul procedurii. Este posibil s se reduc
costurile de contruc\ie i ntreinere a slilor de operaie prin
poziionarea acestor sisteme ntr-un spaiu deschis, mai multe echipe
operatorii lucrnd mpreun. Aceast metod se recomand n mod
deosebit chirurgiei de mare risc de tipul ortopediei, chirurgiei vasculare
i neurochirurgiei.
Unele infecii nosocomiale se datoreaz microorganismelor aeropurtate.
Este necesar o ventilaie adecvat, care trebuie monitorizat n zonele cu
risc ridicat, ex. ortopedie, chirurgie vascular i neurochirurgie.
Sistemele cu flux unidirecional trebuie incorporate n zonele adecvate ale
unui spital n construcie.
8.3. Apa

Proprietile fizice, chimice i bacteriologice ale apei folosite n unitile


sanitare trebuie s respecte reglementrile locale. Instituia este
rspunztoare pentru calitatea apei odac ce aceasta intr n cldire.
Pentru unele scopuri, apa reluat din reeaua public trebuie tratat
pentru uzul medical (tratare fizic sau chimic). Criteriile pentru apa de
but nu sunt aceleai ca pentru apa de uz medical.
8.3.1. Apa de but
Apa de but trebuie s nu prezinte pericole pentru ingestia pe cale oral.
Normele naionale i recomandrile internaionale definesc criteriile
adecvate pentru o ap de but curat. Dac nu se efectueaz tratarea
adecvat, contaminarea fecal poate fi suficient pentr a provoca infecii
prin prepararea mncrii, splare, ngrijirea general a pacienilor, chiar
i prin inhalarea de abur sau aerosoli (Legionella pneumophila). Chiar
apa care se conform criteriilor acceptate poate purta microorganisme
potenial patogene. Organismele prezente n apa re robinet au avut
adesea rol n infeciile nosocomiale (Tabelul 2). Informaii despre calitatea
apei de but se gsesc n normele OMS (6).
Aceste microoranisme provoac infecii ale rnilor (arsuri, plgi
chirurgicale), ale cilor respiratorii i ale unor obiecte (ex. cltirea
endoscopului cu ap de robinet dup dezinfectare).
Tabel 2. Unele microorganisme care provoac infecii nosocomiale pe
calea aerului
Bacterii Gram-negative
Pseudomonas aeruginosa
Aeromonas hydrophilia
Burkholderia cepacia
Stenotrophomonas maltophilia
Serratia marcescens
Flavobacterium meningosepticum
Acinetobacter calcoaceticus
Legionella pneumophila i alte
Mycobacterii
Mycobacterium xenopi
Mycobacterium chelonae
Mycobacterium avium-intracellularae

Legionella spp. Triete n reele de ap cald unde tempertura le


faciliteaz dezvoltarea. Aerisitoarele favorizeaz proliferarea acestora i
altor microorganisme, cum ar fi Stenotrophomonas maltophilia.
Echipamentele care folosesc ap de robinet pot reprezenta un risc n
instituiile de asisten sanitar: automatele de ghea, unitile dentare,
instalaiile de splare a ochilor i urechilor, etc. Apa de flori i chiar apa
sfin \it au avut rol n infecii nosocomiale.
8.3.2. Bile
Bile pot fi folosite fie pentru igeien (pacieni, copii) sau n scopuri
specifice de asisten\ (arsuri, reabilitarea n piscin, litotripsie).
Principalul agent infecios n bi este Pseudomonas aeruginosa (7). Poate
provoca foliculit (n general benign), otit extern - care poate deveni
foarte grav n anumite condiii (diabet, imunosupresie), i infecii ale
plgilor. Bile pot transmite i ali ageni patogeni (Legionella,
mycobacterii atipice la granulomul de piscin, enterobacterii ca
Citrobacter freundii).
Infeciile virale se pot transmite i n bile publice (Molluscum
contagiosum, papilovirusul) prin contactul cu suprafeele contaminate.
Infeciile parazitare de tipul criptosporidiozei, giardiazei, amoebiazei i
micozelor, mai ales Candida, pot fi i ele transmise. Reglementrile
naionale pentru piscine i bi publice reprezint o baz pentru normele
aplicabile n instituiile de asisten sanitar. Protocoalele pentru
dezinfecia echipamentelor i materialelor trebuie s existe n scris, iar
respectarea acestor practici trebuie monitorizat. Pacienilor infectai nu
trebuie s li se permit accesul la bile publice. Potenialele puncte de
intrare pentru organismele infectante, cum ar fi dispozitivele
percutanate, trebuie protejate cu pansamente rezistente la ap, care fac o
izolare bun.
8.3.3. Apa farmaceutic (medical)
Exist parametri fizici, chimici, bacteriologici i biologici ce trebuie
ndeplinii pentru apa folosit n scopuri medicale.
Printre tipurile de ap medical se numr:
- apa purificat - ap steril folosit pentru prepararea medicamentelor
care n mod normal nu trebuie s fie sterile, dar nu trebuie s aib
pirogen
- apa folosit pentru preparatele injectabile, care trebuie s fie sterile
- apa pentru diluare n hemodializ

n cazul dializei, contaminarea poate s induc infecii (bacterii care trec


de la dializat n snge) sau reacii febrile datorate endotoxinelor pirogene
provenite din degradarea membranelor bacteriilor Gram-negative. CDC
recomand ca apa pentru hemodializ s conin:
- mai puin de 200 coliforme per ml de ap folosit la diluare
- mai puin de 2000 coliforme per ml pentru dializat
Nivelele organismelor din dializat trebuie monitorizate o dat pe lun.
Recomandrile privitoare la coliforme pot fi revizuitre i mbuntite n
ceea ce privete producerea apei, folosirea membranelor de dializ cu
permeabilitate ridicat i o mai bun cunoatere a rolului produilor
bacterieni n complicaiile dializei pe termen lung.
Tehnicile noi (hemofiltrare, hemodializ, filtrare permanent, necesit
norme mai strice pentru diluarea apei i soluiile de hemodializ (9).
8.3.4. Monitorizarea microbiologic
Reglementrile pentru analizarea apei (la nivel naional pentru apa de
but, n farmacopee pentru apa medical) definesc criteriile, nivelele de
impuriti i tehnicile de monitorizare. Pentru folosirea apei pentru care
nu sunt disponibile reglementri, parametrii trebuie s fie adecvai
utilizrii dorite i cerinelor utilizatorilor (inclusiv factorilor de risc
pentru pacieni)Metodele utilizate pentru monitorizare trebuie s fie adecvate tipului de
utilizare. Metodele bacteriologice, medicale i biochimice nu sunt
neaprat adaptate analizelor de mediu i pot duce la concluzii
neltoare. Iat dou puncte ce trebuie luate n considerare pentru
ecosistemele acvatice: (1) biopelicul, (2) nivelul de stres pentru
microorganisme (nutrieni, expunerea la ageni antibacterieni).
Biopelicula const n microorganisme (moarte sau vii) pi macromolecule
de origine biologic, i se acumuleaz ca o pelicul gelatinoas pe
suprafe\ele conductelor i rezervoarelor. Este un ecosistem dinamic ce
conine o mare varietate de organisme (bacterii, alge, drojdii, protozoare,
nematode, larve ale insectelor, molute), ncepnd cu materia organic
biodegradabil din ap. Aceast biopelicul este un rezervor dinamic
pentru microorganisme (inclusiv pentru ageni patogeni ca Legionella
sau Pseudomonas aeruginosa). Organismele individuale pot fi eliberate n
circulaie prin ajungerea la suprafaa biopeliculei prin impactul mecanic
al vibraiilor (cum se produc de exemplu n construcii)-

Analizele bacteriologice nu dau ntotdeauna estimrile corecte ale


contaminrii din cauza prezenei agenilor de tipul substanelor
dezinfectante.
Apa este folosit n instituiile de asisten\ sanitar n mai multe scopuri.
Acestea determin necesitile caracteristice pentru ap. Acestea difer de
obicei de cele ale apei de robinet.
Infeciile ce pot fi atribuite apei se datoreaz de obicei nerespectrii
standardelor de ap pentru utilizarea n scopul respectiv.
Echipele de control al igienei sau infeciilor trebuie s aib politici valabile
pentru calitatea apei, pentru a reduce la minim riscul de rezultate adverse
ce pot fi atribuite apei n uniti sanitare.
8.4. Alimentele
Calitaea i cantitatea alimentelor sunt factori cheie n convalescena
pacienilor. n domeniul asistenei sanitare, asigurarea unei alimentaii
necontaminate are o importan deosebit.
8.4.1. Agenii toxiinfeciilor alimentare i infeciilor cu transmitere prin
alimente.
Toxiinfecia bacterian (gastroenterit acut) este o infecie sau
intoxicaie manifestat prin dureri abdominale i diaree, cu sau fr
vom sau febr. Simptomele pot aprea de la o or dup consumarea
alimentelor contaminate la mai mult de 48 ore. De obicei, un numr
mare de organisme care se dezvolt activ n mncare vor iniia
simptomele infeciei sau intoxicaiei. Apa, laptele i mncrurile solide
reprezint vehicule de transmitere.
TABELUL 3 este o list neexhaustiv a organismelor ce pot provoca
toxiinfecia alimentar
Tabel 3. Ageni microbiologici care provoac toxiinfecia alimentar
Bacterii
Specia Salmonella
Staphylococus aureus
Clostridium perfringens
Clostridium botulinum
Bacillus cereus i ali bacili aerobi sporiferi
Escherichia coli
Campylobacter jejuni
Yersinia enterocolitica
Vibrio parahaemoliticus
Vibrio cholerae

Aeromonas hydrophilia
Specia streptococcus
Listeria monocytogenes
Virusuri
Rotavirus
Calicivirusuri
Parazii
Giardia lamblia
Entamoeba histolytica
8.4.2. Factori care contribuie la toxiinfeciile alimentare
Frecvena mbolnvirilor pe cale alimentar crete. Acest fapt se poate
datora complexitii crescnde a manevrrii alimentelor n zilele noastre,
precum i importului n cantiti tot mai mari al alimentelor potenial
contaminate din alte ri.
Pentru ca o persoan s manfeste o toxiinfecie alimentar, numrul de
organisme din mncare trebuie s ating un anumit nivel. Trebuie s
existe i substane nutritive adecvate, umiditatea i cldura necesar
multiplicrii organismelor sau producerea de toxine pentru apariie ntre
prepararea i consumarea alimentelor.
Multe practici defectuoase de manevrare a alimentelor permit
contaminarea, supravieuirea i dezvoltarea bacteriilor infectante. Cele
mai ntlnite greseli care duc la izbucnirea de epidemii cuprind:
- prepararea mncrii cu mai mult de jumtate de zi nainte de necesar
- depozitarea la temperatura camerei
- rcire inadecvat
- renclzire inadecvat
- folosirea mncrii preparate contaminate (crnuri grite, carne de pui,
plcinte i meniuri pentru acas) preparate n alte locuri dect n cele n
care s-a consumat mncarea.
- prelucrarea termic insuficient
- contaminarea de la mncarea crud la cea gtit
- contaminare de la persoanele care manevreaz mncarea
Pacienii internai n spital pot fi mai susceptibili la infeciile digestive i
pot suferi consecine mai grave dect persoanele sntoase. Astfel,
trebuie meninute standarde ridicate ale igienei alimentare. Un sistem de
supraveghere trebuie s poat identifica prompt potenialele epidemii de

acest tip (Capitolul III) i s porneasc o anchet. Dac se suspecteaz o


epidemie (Capitolul IV), rebuie institutit o activitate de control.
8.4.3. Prevenia toxiinfeciilor alimentare
Urmtoarele practici de preparare a mncrii trebuie s reprezinte
politica spitalului i s fie respectate cu strictee:
- meninerea unui spaiu de lucru curat
- separarea mncrii crude de cea gtit pentru evitarea contaminrii
prin intersectare
- folosirea tehnicilor adecvate de procesare termic i urmarea
recomandrilor de prevenire a dezvoltrii microorganismelor n mncare
meninerea unei igiene personale stricte a persoanelor care
manevreaz alimentele, mai ales a splrii pe mini, deoarece minile
sunt principala cale de contminare (vezi Capitolul 6)
- personalul trebuie s schimbe hainele de lucru cel puin o dat pe zi, i
s i in prul acoperit
- evitarea manevrrii alimentelor n prezena unei boli infecioase
(rceal, grip, diaree, vom, infecii ale gtului i pielii), precum i
raportarea tuturor infeciilor
Ali factori importani n controlul calitii sunt:
- alimentele achiziionate trebuie s fie de bun calitate (controlate) i
sigure din punct de vedere bacteriologic
- spaiile de depozitare trebuie s fie adecvate i s corespund cerinelor
pentru tipul respectiv de aliment
- cantitatea de bunuri perisabile nu trebuie s depeasc o cantitate
similar celei destinate consumului pentru o zi
- alimentele uscate, alimentele conservate i cele n conserv trebuie
depozitate n spaii uscate i bine ventilate, iar stocurile trebuie rotite
- prepararea i depozitarea alimentelor congelate trebuie s urmeze
procedurile. Alimentele trebuie s fie meninute la -18C i nu trebuie
recongelate
- mediul sistemului de catering trebuie s fie splat la intervale scurte i
regulate cu ap de robinet i substanele de curare (dezinfectani)
adecvate
- trebuie pstrate probe din mncarea preparat pe o perioad specific
de timp, pentru a permite analiza n cazul izbucnirii unei epidemii
- persoanele care manevreaz mncarea trebuie s fie permanent
instruii cu privire la practicile i normele de siguran

Toxiinfeciile alimentare pot fi evitate prin respectarea principiilor de baz


n manevrarea alimentelor
- limitarea contaminrii de la surs, mini, mncare crud i mediu
- achiziionarea
- depozitarea
- refrigerarea
- prelucrarea termic
- igiena personal
- curenia
- controlul duntorilor
8.5. Deeurile
Deeurile alimentare reprezint un potenial rezervor de microorganisme
patogene i necesit o manevrare adecvat. Totui singurul tip de deeu
care reprezint n mod clar un risc de transmitere a infeciilor sunt
obiectele ascuite contaminate cu snge. Recomandrile de clasificare i
manevrare a diverselor tipuri de deeuri trebuie urmate (10).
8.5.1. Definiie i clasificare
Deeurile sanitare cuprinde toate seeurile generale de instiuii sanitare,
centre de cercetare n domeniu i laboratoare.
ntre 70% i 90% din aceste deeuri nu prezint risc i sunt comparabile
du deeurile manajere. Acestea provin din unitile administrative i de
curenie ale unitilor respective. Restul de 10-25% n deeurile sanitare
sunt considerate periculoase, putnd s creeze anumite riscuri (Tabelul
4).
Deeurile infecioase pot conine ageni patogeni (bacterii, virusuri,
parazii sau fungi) n concentraii sau caniti suficiente pentru a
declana boala la gazdele susceptibile. n aceast categorie de deeuri se
numr:
- culturi i stocuri de ageni infecioi din activitatea de laborator
- deeuri de la operaii i autopsii efectuate asupra persoanelor cu boli
infecioase (ex. esuturi i materiale sau echipamente ce au intrat n
contact cu sngele i lichidele organice)
- deeuri de la pacienii infectai, aflai n rezerve de izolare (ex. excreii,
pansamente de la plgi infectate sau operate, haine foarte ptate cu
snge snge uman i alte lichide organice)
- deeuri care au fost n contact cu pacienii infectai care au fcut
hemodializ (ex. echipamente de dializ te tipul tuburilor, filtrelor,

prosoapele, halatele, orurile, mnuile i mbrcmintea de laborator


de unic folosin)
- animale infectate din laboratoare
- orice alte instrumente sau materiale care au fost contaminate de
persoane sau animale infectate
Tabel 4 Categorii de deeuri sanitare
Categorie deeuri
Deeuri infecioase

Deeuri patologice

Obiecte ascuite
Deeuri farmaceutice

Deeuri citotoxice

Deeuri chimice

Deeuri cu coninut ridicat


metale grele
Recipiente sub presiune

de

Descriere i exemple
Deeuri suspectate a conine ageni
patogeni, ex. culturi de laborator,
deeuri din rezervele de izolare,
\esuturi, materiale sau echipamente
care au fost n contact cu pacieni
infectai, excreii
Tesuturi sau fluide organice, ex.
pri ale corpului, snge i alte
fluide, fetui
Deeuri tioase: ex, bisturie, cuite,
lame, sticl spart, ace
Deeuri
ce
conin
substane
farmaceutice, ex. substane expirate
sau care nu mai sunt folosite,
obiecte contaminate de sau care
conin substane farmaceutice (cutii,
sticle)
Deeuri care conin substane cu
proprieti genotoxice, ex. deeuri
care conin medicamente citostatice
(folosite
adesea
la
tratarea
cancerului),
substane
chimice
genotoxice
Deeuri care conin substane
chimice, ex. reactivi, revelator de
film, dezinfectani expirai sau care
nu se mai folosesc, solveni
Baterii,
termometre
sparte,
tensiometre, etc.
Tuburi de gaz, cartue de gaz, cutii

Deeuri radioactive

aerosoli
Deeuri cu substane radioactive,
ex. lichide folosite la radioterapie
sau cercetri de laborator, obiecte
de
sticl
contaminate,
hrtie
absorbant, urin i excreii de la
pacieni tratai sau testai cu
radionucleotide nesigilate, surse
sigilate

8.5.2. manevrarea, depozitarea i transportul deeurilor sanitare


Toate practicile de manevrare i depozitare a deeurilor trebuie s
respecte reglementrile locale n vigoare. Urmtoarele practici sunt
recomandate orientativ:
- din motive economice i de siguran, instituiile sanitare trebuie s
organizeze o colectare selectiv a deeurilor, fcndu-se diferena ntre
deeurile medciale, deeurile generale i deeurile speciale (instrumente
ascuite, deeuri foarte infecioase, deeurile citotoxice)
- deeurile sanitare generale pot fi depuse la deeurile menajere
- obiectele ascuite trebuie colectate la sursa de folosire n containere
rezistente la perforare (confecionate de obicei din metal sau plastic foarte
rezistent), cu capac special. Containerele trebuie s fie rigide,
impermeabile i rezistente la perforare. Pentru a descuraja abuzul,
containerele trebuie s fie foarte greu de deschis sau spart. Dac
recipientele de plastic sau metal nu sunt accesibile, se recomand
containerele din carton de mare densitate acestea se pliaz pentru
facilitarea transportului i pot avea o cptueal din material plastic.
- pungile i recipientele folosite pentru deeurile infecioase trebuie
marcate cu simbolul internaional al substanelor infecioase
- deeurile sanitare infecioase trebuie depozitate ntr-un loc sigur, cu
acces restricionat
- deeurile de laborator trebuie sterilizate prin autoclavare. Acestea
trebuie puse n saci compatibil cu aces proces: se recomand saci roii,
potrivii pentru autoclavare
- deeurile citotoxice, care se produc n mare parte n unitile mari
sanitare sau de cercetare, trebuie colectate n containere rezistente,
etane, inscripionate clar Deeuri citotoxice.
- cantitile mici de deeuri farmaceutice pot fi colectate mpreun cu
deeurile infecoiase

- cantitile mari de substane farmaceutice expirate sau care nu mai


sunt folosite i au ajuns n diverse departamente ale spitalului trebuie
trimise napoi la farmacie pentru a fi depuse n locurile special
amenajate. Alte deeuri farmaceutice generate n spitale, cum ar fi
medicamente vrsate sau contaminate, sau ambalaje care conin resturi
de medicamente nu trebuie returnate din cauza riscului de contaminare
a farmaciei. Ele trebuie depozitate n containerul core la punctul de
generare.
- cantitile mari de deeuri trebuie plasate n containere rezistente i
trimise la punctele speciale de tratament (dac exist). Identitatea
substanelor trebuie marcate cu claritate pe container: deeurile chimice
de mai multe tipuri nu trebuie amestecate niciodat.
- deeurile cu un coninut ridicat de metale grele (ex- cadmiu sau
mercur) trebuie depozitate separat
- containerele presurizate pot fi colectate cu deeurile sanitare generale
numai dup golirea complet, dac deeurile nu urmeaz s fie trimise
la incinerare.
- deeurile infecioase puin radioactive (seringi de uz diagnostic sau
terapeutic, tampoane de vat, etc.) pot fi colectate n saci galbeni sau n
containere pentru deeuri infecioase dac sunt destinate incinerrii.
- personalul sanitar i ali lucrtori sanitari trebuie s fie informai
despre pericolele legate de deeurile sanitare i pregtii n domeniul
depozitrii acestora.
- informaii suplimentare despre colectarea, manevrarea, depozitarea i
aruncarea deeurilor sanitare, precum i despre protecia personal i
aspecte ale pregtirii sunt prezentate ntr-un document de referin (10).
Referine
1. ISO rue de Varemb 1, CH 1200 Geneva. www.iso.ch
2. Limacher H. Construction hospitalire Guide de planification.
Dpartement de la Sant publique du Canton de Zurich.
3. Ducel G. Comment penser une construction ou une reconstruction
hospitalire? Hygines, 1993, 1:4649.
4. Knight MD. Airborne transmission and pulmonary deposition of
respiratory viruses Airborne transmission and airborne infection.
Enschede, Oosthoek Publishing Company, 1973:175183.
5. Guide Uniclima Traitement de lair en milieu hospitalier. Paris,
Editions SEPAR. ISBN 2.951 117.0.3.
6. World Health Organization. Guidelines for drinkingwater quality, Vol. 1,
Recommendations, 2nd edition. Geneva, WHO, 1993.

7. Pollack M. Pseudomonas aeruginosa in principles and practices of


infectious diseases, 4th ed. New York, Churchill-Livingstone, 1995,
chapter 197.
8. American Society of Hospital Pharmacists. ASHP technical assistance
bulletin on quality assurance for pharmacy-prepared sterile products.
Am J Hosp Pharm, 1993, 50:238698.
9. Ministre franais des Affaires sociales et sanitaires. Circulaire
DGS/DH/AFSSAPS No.311 du 7 juin 2000 relative aux spcifications
techniques et la scurit sanitaire de la pratique de lhmofiltration et
de lhmodiafiltration en ligne
dans les tablissements de sant. Circulaire DGS/ DH/AFSSAPS No 337
du 20 juin 2000 relative la diffusion dun guide pour la production
deau pour lhmodialyse des patients insuffisants
rnaux.
10. Prss A, Giroult B, Rushbrook P. Safe management of wastes from
health-care activities. Geneva, WHO, 1999.
11. American Institute of Architects. Guidelines for design and
construction of hospital and health care facilities. Washington, American
Institute of Architects Press, 2001.

CAPITOLUL IX
Utilizarea substanelor antimicrobiene i rezistena antimicrobian
n urma descoperirii i folosirii la scar larg a sulfonamidelor i
penicilinei la jumtatea secolului XX, anii dintre 1950 i 1970 au
reprezentat o epoc de aur a descoperirilor n domeniul antimicrobian
(Tabel 1). Multe infecii odinioar grave i potenial fatale pot fi acum
tratate i vindecate.Totui, aceste succese au ncurajat folosirea n exces
sau greit a antibioticelor.
n prezent, multe microorganisme. n
prezent, multe microorganisme au cptat rezisten la diversi ageni
antimicrobieni, n unele cazuri chiar la toi agenii. Bacteriile rezistente
pot provoca creterea morbiditii i morii, mai ales la pacienii cu boli
cronice grave sau la cei cu imunitatea compromis. Rezistena la agenii
antimicrobieni este o problem a comunitii dar i a unitilor de
asisten sanitar. n spitale, transmiterea bacteriilor este amplificat
din pricina susceptibilitii ridicate a populaiei.
Rezistena i dispersarea ei printre bacterii este n general rezultatul
presiunii antibiotice selective (1, 2). Bacteriile rezistente sunt transmise
ntre pacieni, iar factorii de rezisten sunt transmii ntre bacterii.
Amndou aciunile se petrec mult mai frecvent n uniti de asisten\
sanitar. Folosirea continu a agenilor antimicrobieni crete presiunea
de selecie favoriznd apariia, multiplicarea i rspndirea tulpinilor
rezistente. Folosirea greit i necontrolat de ageni antimicrobieni,
inclusiv prescrierea de cantiti n exces, administrarea de doze
suboptime, durata insuficient a tratamentului i erorile de diagnostic
care duc la alegerea greit a medicamentului, contribuie cu toate la
aceast stare de fapt. n unitile sanitare, rspndirea organismelor
rezistente este facilitat cnd splarea pe mini, precauiile de barier i
curarea echipamentelor nu sunt optime. Apariia rezistenei este
favorizat de asemenea de subdozarea datorat lipsei de antibiotice,
unde lipsa laboratoarelor de microbiologie duce la prescrierea empiric,
i unde lipsa de ageni alternativi se suprapune riscului de eec
terapeutic.
Tabel 1. Clase de substane antimicrobiene folosite n mod normal
Clasa
Aminoglicozide

Beta-lactami

Antibiotic
Streptomicina,
kanamicina,
tobramicina,
gentamicina,
neomicina, amikacina

Peniciline

Benzilpenicilin
(penicilina
G),
penicilin procain-benzil, penicilin
benzatin-benzil,
fenoximetilpenicilin (penicilina V),
ampicilina, amoxiciclina, meticilina,
cloxacilina
Inhibitori
penicilin/beta- Acid clavulanic/amoxicilin
lactamaz
Tazobactam/piperacilin
Cefalosporine
Generaia 1: cefalexin, cefalotin
Generaia
a
2a:
cefuroxim,
cefoxitin, cefaclor
Generaia
a
3a:
cefotaxim,
ceftriaxon, ceftazidim
Ali beta-lactami
Aztreonam
Carbapenemi
Imipenem, meropenem
Glicopeptide
Vancomicin, teicoplanin
Macrolide/azolide
Eritromicin,
oleandomicin,
spiramicin,
claritromicin,
azitromicin
Tetracicline
Tetraciclin,
clortetraciclin,
minociclin,
doxiciclin,
oxitetracicline
Chinolone
Acid
nalidixic,
ciprofloxacin,
norfloxacin,
pefloxacin,
sparfloxacin, fleroxacin, ofloxacin,
levofloxacin,
gatifloxacin,
moxifloxacin
Oxazolidinone
Linezolid
Streptogramin
Quinupristin/dalfopristin
Altele
Bacitracin,
cicloserin,
novobiocin,
spectinomicin,
clindamicin, nitrofurantoin
Sulfonamide i trimetoprim
Trimetoprim,
trimetoprim/sulfametoxazol
9.1 Folosirea adecvat a substanelor antimicrobiene
Fiecare unitate sanitar ar trebui s aib un program de folosire
adecvat a substanelor antimicrobiene (3, 4). Scopul este de a asigura
prescrierea eficient i economic pentru reducerea la minim a seleciei

microorganismelor rezistente. Aceast politic trebuie implementat prin


Comitetul pentru Folosirea Substanelor Antimicrobiene.
- orice folosire a antibioticelor trebuie s fie justificabil pe baza
diagnosticului clinic i a microorganismelor cunoscute sau deduse ca
productoare ale infeciei
- probele adecvate pentru analiza bacteriologic trebuie obinute nainte
de nceperea tratamentului cu antibiotice, pentru a confirma c
tratamentul este unul adecvat
- alegerea antibioticului trebuie s se fac nu numai pe baza naturii bolii
i cea a agenilor patogeni, ci i pe baza tiparului de sensibilitate, gradul
de toleran al pacientului, precum i a costurilor
- medicul trebuie s primeasc informaii prompte desore orevalena
rezistenei n unitate
- trebuie folosit un agent cu spectru ct mai ngust
- trebuie evitate combina\iile de antibiotice, dac este posibil
- anttibioticele alese pot avea utilizare restricionat
- trebuie folosit doza corect.Dozele mici pot fi ineficiente n tratarea
infeciilor i pot ncuraja dezvoltarea de tulpini rezistente. Pe de alt
parte, dozele n exces pot avea efecte adverse mai grave i e posibil s nu
mpiedice dezvoltarea de tulpini rezistente.
General vorbind, o serie de antibiotice trebuie s aib durat limitat (514 zile), n funcie de tipul de infecie. Exist indicaii speciale pentru
serii mai lungi dect att. Ca regul, dac un antibiotic nu i-a fcut
efectul dup 3 zile de tratament, trebuie ntrerupt administrarea i
situaia trebuie reevaluat.
9.1.1. Terapie
Terapia antimirobian empiri trebuie bazat pe o evaluare clinic atent
i pe date epidemiologice locale privitoare la potenialii patogeni i
susceptibilitatea la antibiotice. Terapia aleas trebuie s fie eficient, s
limiteze toxicitatea, i s aib unul din cele mai nguste spectre posibile.
Alegerea formulei antimicrobiene parenterale, orale sau topice se face pe
baza prezentrii clinice (localizare i gravitatea infeciei). Se prefer
administrarea oral, dac este posibil. Combinaiile de antibiotice trebuie
utilizate selectiv i numai la indicaii specifice cum ar fi enterocardita
enterococic, tuberculoza i infeciile mixte.
Meicul trebuie s decid dac terapia cu antibiotice este necesar
ntr/adevr. La pacienii cu febr, trebuie s se ia n considerare i
diagnosticele neinfecioase.

Scopul terapiei antimicrobiene este de a alege un medicament care este


selectiv activ mpotriva celor mai probabili patogeni i are cele mai mici
anse de a crea reacii adverse sau de a promova rezistena.
9.1.2. Chimioprofilaxie
Profilaxia antibiotic se folosete numai cnd a fost documentat a avea
beneficii care contrabalanseaz riscurile. Printre unele din indicaiile
acceptabile se numr:
- profilaxia chirurgical selectat (Tabel 2)
- profilaxia endocarditei
Unde este potrivit chimioprofilaxia, antibioticele trebuie iniiate
intravenos cu o or naintea interveniei. Adesea este cel mai eficient s
se efectueze n sala de operaii sau n momentul inducerii anesteziei. n
majoritatea cazurilor, profilaxia cu o singur doz proepoeratorie este
suficient. Regimul ales depinde de agenii patogeni prevaleni, de tiparul
de rezisten din serviciul chirurgical, de tipul interveniei chirurgicale,
de serum half-life al antibioticului i de costul medicamentelor.
Administrarea de antibiotice profilactice pe o perioad mai lung nainte
de operaie este contraproductiv, deoarece va exista riscul de infecie de
ctre un patogen rezistent.
Profilaxia cu antibiotice nu este un surogat al practicii chirurgicale
aseptice corecte.
9.2. Rezistena antimicrobian
Infeciile nosocomiale sunt provocate adesea de organisme rezistente la
antibiotice. Cnd se produce transmiterea acestor organisme n mediul
sanitar, sunt necesare o serie de msuri specifice de control (Tabel 3,
Tabel 4). Restricia antimicrobian este de asemenea o intervenie
important.
Tabel 2. Recomandri pentru profilaxia antibiotic n chirurgie
Tip intervenie chirurgical
Profilaxie
Gastrointestinal,
esofagian, Doz unic:
cefalotin/cefazolin 2g sau
gastric, duodenal
cefuroxim 1,5 g sau
piperacilin 4 g sau
Ca mai sus +
Tractul biliar
Doxiciclin 200 mg
Oricare din cele de mai sus +
Pancreatic, intestinal
Metronidazol 1 g sau

Tinidazol 800 mg
Doz unic:cefuroxim 1,5 g sau
Urologic
Ciprofloxacin 500 mg sau
Prostatectomie
Norfloxacin 500 mg sau
TMP/SMX* 160/800 mg
nlocuitori enterici
Vezi intestinal
Proteze implantate
Cefuroxim 1,5 g
Biopsie transrectal prostat
Ciprofloxacin 500 mg sau
Norfloxacin 400 mg
Doz unic
Ginecologic/obstetric
Cefuroxim 1,5 g sau
Histerectomie total
Cefazolin 2 g
Piperacilin 4 g
3-4 doze n 24 ore
Ortopedic
cloxacilin/nafcilin, 1-2 g/doz
Protezare articulaie
Osteosintez fracturilor de femur cefalotin/cefazolin, 1-2 g/doz sau
trocanteric
clindamicin 600 mg/doz
Amputaii
Vascular
Reconstructiv
Amputaii
Grefe aortice
Toracic
Cardiac
Implant pacemaker/defibrilator
(2 doze)
Pumonar

Cefuroxim 1,5g q8h n 24 h


Ciprofloxacin 750 mf q12 h n 24
ore
Sau
Vancomicin 1 g q12h n 24 ore
3-4 doze n 24 ore
cefalotin/cefazolin 2 g sau
clindamicin 600 mg sau
*vancomicin 1 g IV
cefalotin/cefazolin 2 g sau
cefuroxim 1,5 g sau
benzilpenicilin 3 g sau
clindamicinp 600 mg

* trimetoprim/sulfametoxazol
** numai pentru cei alergici la penicilin

Tabel 3. Msuri de control al infeciilor pentru inerea sub control a


epidemiilor cu organisme rezistente la ageni antimicrobieni
Identificarea
Oprirea transmiterii
Modificarea riscului la
rezervoarelor
gazd
Pacienii
mbuntirea splatului ntreruperea
factorilor
colonizai
i pe mini i asepsiei
compromitori acolo unde
infectai
Izolarea
pacienilor e posibil
Contaminare
colonizai i infectai
Controlul
folosirii
mediu
Eliminarea oricrei surse antibioticelor
(rotaie,
comune,
dezinfectarea restricionare
sau
mediului
ntrerupere)
Separarea
celor
susceptibil
de
cei
infectai i colonizarea
pacienilor
nchiderea
unit\ii
pentru internri noi,
dac e cazul
Tabel 4. Controlul rezistenei endemice la antibiotice
- asigurai folosirea optim a antibioticelor (alegerea, doza i durata
optim a terapiei antimicrobiene i chimioprofilaxiei pe baza politicii
definite a spitalului n privina antibioticelor, monitorizrii i rezistenei
la antibiotice i celor mai recente norme antimicrobiene)
- instituirea unui protocol (unor norme) pentru proceduri intensive de
control al infeciilor i asigurarea de faciliti i resurse , mai ales pentru
splatul pe mini, precauiile barier (izolarea) i msuri de control al
mediului
- mbunt\irea practicilor de prescriere a substanelor antimicrobiene
prin metode educative i administrative
- limitarea folosirii antibioticelor topice
9.2.1. MRSA (Staphylococcus aureus rezistent la meticilin)
Unele tulpini de Staphylococcus aureus rezistent la meticilin (MRSA)
faciliteaz n mod deosebit transmiterea de infecii nosocomiale. Tulpinile

de MRSA sunt adesea rezistente la mai multe antibiotice pe lng


penicilinele i cefalosporinele rezistente la penicilinaz, i uneori sunt
rezistente doar la vancomicin i teicoplanin. Infeciile cu MRSA sunt
similare celor provocate de tulpinile sensibile ale S. aureus, ex. infecii ale
plgilor, infecii ale tractului urinar i respirtator inferior, septicemie,
infecii ale locurilor pentru dispozitivele invazive, arsuri, ulceraii, escare.
Cele mai grave infecii se produc n unitile de terapie intensiv i n
alte uniti cu risc mare , cu pacienifoarte susceptibili (unit\ile de ari
i cele cardiotoracice). Rspndirea epidemic a MRSA se poate produce
tulpinile rezistente foarte transmisibile tind s se rspndeasc pe
plan naional i regional n multe spitale. Factorii care sporesc
posibilitatea de dobndire a unor organisme rezistente sunt prezentai
mai jos (9).
Factorii de risc MRSA pentru pacieni
- posibile situri de colonizare sau infecie: nas, gt, perineu, pliurile
inghinale, mai rar vaginul sau rectul, pielea de pe fese la pacienii
imobilizai (leziuni cutanate superficiale, escare, ulceraii, dermatit),
plgi chirurgicale i arsuri, dispozitive invazive (catetere intravasculare i
urinare, tuburi de stom, tuburi de traheostomie).
- edere prelungit n spital
- pacieni vrstnici, mai ales cei cu mobilitate redus, imunosupresie sau
terapie anterioar cu antibiotice
- pacienii din uniti speciale,ex. seciile ATI i ari sau spitalele de
specialitate
- transferuri frecvente de pacieni i personal ntre saloane sau spitale
- folosirea excesiv a antibioticelor n unitate
- supraaglomerarea pacienilor
- lipsa de personal
- faciliti inadecvate pentru splatul pe mini i izolarea adecvat
9.2.2. Enterococi
Unii enterococi sunt n prezent rezisteni la toate antibioticele cu excepia
vancomicinei (VRE). Combinaia de rezisten la penicilin i glicopeptide
a Enterococcus faecium provoac infecii ce nu pot fi tratate n mod
eficient. Din fericire, majoritatea VRE duc la colonizare i nu la infecie.
Dac totui se produce o infecie, sunt anse foarte mari ca aceasta s
nu poat fi tratat cu antibiotice.
9.3. Politica de control al antibioticelor

9.3.1. Comitetul pentru Folosirea Substanelor Antimicrobiene.


Folosirea adecvat a agenilor antimicrobieni este facilitat prin
Comitetul pentru Folosirea Substanelor Antimicrobiene(3, 10). Acest
comitet recomand antibiotice pentru formular, prescrie politici,
analizeaz i i aprob normele practice, auditeaz utilizarea de
antibiotice, supravegheaz educaia n domeniu i interacioneaz cu
reprezentanii din domeniul farmaceutic.Comitetul trebuie s fie
multidisciplinar s i conin: medici specializai n boli infecioase,
chirurgi, asistente desemnate a se ocupa de controlul infeciilor,
farmaciti, microbiologi, personal administrativ i ali specialiti a cror
contribuie ar putea fi folositoare.
Fiecare spital i va elabora propria politic privitoare la antibiotice,
incluznd clasificarea agenilor antimicrobieni n urmtoarele categorii:
- nerestricionat (eficient, sigur, la un pre acceptabil ex.
benzilpenicilina)
- restricionate sau rezervate (a se folosi numai n situaii speciale, de
ctre medici specialiti cu mare experien n domeniu, pentru infecii
grave, cu un anumit tip de rezisten, etc.)
- excluse (preparate fr nici un avantaj fa de alternativele mai puin
costisitoare)
Comitetul pentru Folosirea Substanelor Antimicrobiene este de obicei un
subcomitet al Comitetului de Farmacie i Terapeutic.
Spitalele tre buie s aib o politic de prescriere a antibioticelor simpl,
flexibil i actualizat n mod regulat n funcie de fiecare boal prezent,
pe baza cunotinelor despre tiparele de rezisten la antibiotice i a
utilizrii controlate a antibioticelor rezervate. Aceast politic trebuie s
ncorporeze normele locale de practic.
9.3.2. Rolul laboratorului de microbiologie
Laboratorul de microbiologie joac un rol esenial n rezistena la
substane antimicrobiene, astfel:
- prin efectuarea testrilor de susceptibilitate la antibiotice a izolailor
microbieni adecvati, conform standardelor
- determinnd care substane antimicrobiene s fie analizate i raportate
pentru fiecare organism
- efectuarea de analize suplimentare pentru izolaii selectai, conform
indicaiilor
- participareala activiti ale Comitetului pentru Folosirea Substanelor
Antimicrobiene

- monitorizarea i raportarea tendinelor n prevalena rezistenei


bacteriene la agenii antimicrobieni
-acordarea de sprijin microbiologic pentru investigarea grupurilor de
organisme rezistente
- notificarea prompt a controlului infeciilor referitor la orice tipar
neobinuit de rezisten n organismele izolate din probe clinice.
Una din cele mai importante funcii ale laboratorului de microbiologie este
de a determina susceptibilitatea la antibiotice a organismelor izolate de la
pacienii infectai, pentru a ajuta astfel medicii n a alege tratamentul.
9.3.3. Monitorizarea folosirii de substane antimicrobiene
Folosirea de substane antimicrobiene n unitatea medical trebuie
monitorizat. Monitorizarea se face de obicei de ctre departamentul
farmaceutic i trebuie raportat prompt ctre Comitetul pentru Folosirea
Substanelor Antimicrobiene i ctre Comitetul Consultativ Medical.
Printre elementele specifice care trebuie monitorizate se numr
cantitatea de substane antimicrobiene diferite folosite n decursul unei
perioade de timp i tendinele de folosire a acestora n decursul timpului.
n plus, trebuie analizat i utilizarea de substane antimicrobiene n
zonele de tipul unitilor ATI, sau hematologie/oncologie.
Pe lng monitorizarea utilizrii de substane antimicrobiene,
procedurile de audit trebuie efectuate pentru a explora gradul de
fezabilitate al utilizrii de substane antimicrobiene. Aceste audituri vor fi
efectuate sub auspiciile Comitetului pentru Folosirea Substanelor
Antimicrobiene. Auditrile se vor baza pe modificri observate n
utilizarea de substane microbiene, n rezistena la antimicrobiene a
organismelor sau pe preocupri generate de rezultate proaste ale
tratamentului. Medicii curani trebuie s participe la planificarea i
auditrii i la analiza de date. nainte de efectuarea auditului, se vor
elabora i aproba de ctre personalul medical nite norme de utilizare a
substanelor antimicrobiene. Apoi se efectueaz o diagram de audit
pentru a determina n ce msur substanele microbiene prescrise
ndeplinesc aceste criterii.Dac criteriile nu sunt ndeplinite, trebuie
identificate motivele pentru utilizzarea inadecvat.
Referine
1. World Health Organization.WHO Global Strategy for Containment of
Antimicrobial Resistance. WHO/CDS/ CSR/DRS/2001.2.

2. Struelens MJ. The epidemiology of antimicrobial resistance in


hospital-acquired infections: problems and possible solutions. BMJ,
1998, 317:652654.
3. Shlaes DM et al. Society for Healthcare Epidemiology of America and
Infectious Diseases Society of America Joint Committee on the Prevention
of Antimicrobial Resistance: Guidelines for the prevention of
antimicrobial resistance in hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol, 1997,
18:275291.
4. Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy.
Hospital antibiotic control measures in the UK. J Antimicrob Chemother,
1994, 34:2142.
5. Swedish-Norwegian Consensus Group. Antibiotic prophylaxis in
surgery: Summary of a Swedish- Norwegian consensus conference.
Scand J Infect Dis, 1998, 30:547557.
6. Dellinger EP et al. Quality standard for antimicrobial prophylaxis in
surgical procedures. Clin Infect Dis 1994, 18:422427.
7. Martin C, the French Study Group on Antimicrobial Prophylaxis in
Surgery, the French Society of Anesthesia and Intensive Care.
Antimicrobial prophylaxis in surgery: General concepts and clinical
guidelines. Infect Control Hosp Epidemiol, 1994,15:463471.
8. Page CP et al. Antimicrobial prophylaxis for surgical wounds:
Guidelines for clinical care. Arch Surg 1993, 128:7988.
9. Ayliffe GAJ. Recommendations for the control of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus (MRSA). WHO/EMC/LTS/96.1.
10. Weekes LM, Brooks C. Drugs and therapeutic committees in
Australia: Expected and actual performance.Brit J Clin Pharmacol, 1996,
42:551557.

CAPITOLUL X
Prevenirea apariiei infeciilor la personal
Personalul sanitar este suspus riscului profesional de dobndire a
infeciilor (1). Angajaii spitalelor pot transmite infeciile i la pacieni i
ali angajai. Astfel apare necesitatea elaborrii unui program de
prevenie i gestionare a infeciilor la personalul sanitar.
Starea de sntate a personalului trebuie verificat la angajare, inclusiv
precedentele de imunizare i expunerile la boli transmisibile n trecut
(ex. TBC), precum i statutul curent de imunizare. Unele infecii
anterioare, cum ar fi virusul varicella-zoster, pot fi evaluate prin teste
serologice.
Imunizrile recomandate pentru personal cuprind, de exemplu: hepatita
A i B, gripa anual, pojar, oreion, rubeol, tetanos, difterie. Imunizarea
mpotriva varicelei trebuie fcut numai n anumite cazuri. Testul
Mantoux va releva o infecie anterioar TBC i trebuie efectuat.
Trebuie elaborat i o serie de politici pentru post-expunere i respectare
a normelor pentru: HIV, virusul hepatitei A, virusul hepatitei B, virusul
hepatitei C, Neisseria meningitidis, Mycobacterium tuberculosis, virusul
varicella-zoster, virusul hepatitei E, Corynebacterium diphteriae,
Bordetella pertussis i rabie.
10.1. Expunerea la HIV (2, 3, 4)
Probabilitatea infectrii cu HIV n urma unei nepturi de ac de la un
pacient HIV-pozitiv este 0,2-0,4% per incident (1). Trebuie reduse
riscurile pentru toi patogenii cu transmitere sangvin, inclusiv:
- respectarea precauiilor standard , cu protecie suplimantar barier,
dup caz
- folosirea dispozitivelor de siguran i un sistem de depozitare a acelor
folosite, pentru a limita expunerea la obiecte ascuite
- pregtire continu pentru personal n domeniul practicilor de
manevrare a obiectelor ascuie
Unii factori asociai cu o probabilitate mai ridicat de dobndire a HIV de
ctre personalul medical n urma unei rniri:
- ran adnc (intramuscular)
- snge vizibil pe obiectul tietor
- obiectul tietor a fost folsit pentru a intra ntr/un vas de snge
- pacientul-surs cu sarcin viral nsemnat
- ac cu interiorul gol

Informaiile despre msurile de prevenie trebuie oferite tuturor


membrilor personalului cu expunere posibil la snge i produse
sangvine. Printre politici trebuie s se numere screening-ul pacienilor,
sistem eficient de depozitare a obiectelor ascuite folosite i deeurilor,
mbrcminte de protecie, gestionarea accidentelor de inoculare,
sterilizarea i dezinfecia.
Spitalul trebuie s dispun de msuri de obinere prompt a testrii
serologice a pacienilor-surs. Profilaxia post-expunere trebuie s
nceap n maxim 4 ore de la expunere, Se recomand folosirea de
medicamente antiretrovirale post-expunere. Se recomand combinaia
de antiretrovirale, zidovudin (AZT), lamivudin (3TC) i indinavir, dar pot fi
urmate i normele naionale - dac exist.
Trebuie obinut imediat o prob de snge de la angajatul expus, i apoi
la intervale regulate pentru a vfedea dac exist o posibil seroconversie.
Personalul expus trebuie informat depre prezentarea clinic a
sindromului retroviral acut, care seamn cu mononucleoza acut, care
apare la 70-90% din pacienii cu infecie HIV acut. Acetia trebuie s
raporteze orice mbolnvire aprut n termen de 3 luni de la incident.
Expunerea profesional se poate produce n orice moment: ca atare
consilierea, analizeele i tratamentul trebuie s fie disponibile 24/24.
Urmrirea expunerii la HIV se face standardizat, cu investigaii serologice
repetate pn la un an.
10.2. Expunerea la virusul hepatitei B (3, 4, 5)
Estimrile probabilitii de infectare cu HVB n urma nepturii de ac
variaz ntre 1.9% i 40%. n cazul rnirii cu un obiect ascuit, persoanasurs trebuie testat n momentul expunerii pentru a determina dac
este infectat. Infectarea lucrtorului sanitar se poate produce cnd
detectarea antigenului de suprafa\ /antigenului e al hepatitei B este
pozitiv la persoana-surs.
Pentru persoanele cu imunizare anterioar, cu un anticorp antigen HB
mai mare de 10 mlU/ml, nu mai este necesar tratamentul. Pentru
ceilali, profilaxia const n injectarea intramuscular a imunoglobulinei
hepatitei B i o serie complet de vaccinuri anti-HVB. Imunoglobulina
trebuie administrat ct de curnd posibil, dac se poate n termen de
48 ore i nu mai trziu de o sptmn de la expunere. Serologia postimunizare trebuie obinut pentru a demonstra un rspuns serologic
adecvat.

Hepatita delta apare numai la persoane cu infecia HVB. i este


transmis pe ci similare. Msurile de prevenie pentru hepatita B sunt
eficiente i mpotriva agentului delta.

10.3. Expunerea la virusul hepatitei C (5)


Cile de infectare sunt similare cu cele ale hepatitei B. Nu exist terapie
postexpunere, dar trebuie documentat seroconveria (dac exist). Ct
privete infecia cu hepatita B, persoana trebuie testat pentru infeia cu
HCV.
Orice expunere profesional la patogeni cu transmitere prin snge, trebuie
oferit consiliere i urmrire clinic i serologic adevat.
10.4. Infecia cu Neisseria meningitidis
N.meningitidis poate fi trasmis prin secreii respiratorii. Infeciile
profesionale sunt rare, dar gravitatea bolii justific chimioprofilaxia
adecvat pentru contactul apropiat ntre personal i pacieni. Contactul
apropiat reprezint contactul direct gur la gur, ex. n procedurile de
resuscitare. Profilaxia recomandat. La alegere ntre: rifampin (600 mg
de 2 ori pe zi, timp de 2 zile), o singur doz de ciprofloxacin (500 mg)
sau o singur doz de ceftriaxon (200 mg) IM.
10.5. Mycobacterium tuberculosis (6)
Transmiterea la personalul spitalului se petrece prin nuclee de picturi,
pe calea aerului, de obicei de la pacienii cu TBC pulmonar. Asocierea
tuberculozei cu infecia HIV i tuberculoza mulirezistent constituie o
preocupare major. n cazul expunerii profesionale, persoanele cu
conversie Mantoux dup expunere trebuie propuse pentru profilaxia cu
isoniazid, n funcie de recomandrile locale.
10.6. Alte infecii (varicela, hepatita A i E, gripa, pertussis, difteria i
rabia) (1)
Transmiterea acestor microorganisme poate fi neobinuit, dar trebuie
elaborate norme de gestionare a expunerii. Se recomand vaccinarea
personalului mpotriva varicelei i hepatitei A. Vaccinarea antigripal se
va face o dat pe an. Vaccinarea antirabic este recomandat n rile n
carea rabia este endemic.
References

1. CDC guidelines for infection control in hospital personnel. Am J Infect


Control, 1998, 26:289354 or Infect Control Hosp Epidemiol 1996;
17:438473.
2. Bouvet E. Risk for health professionals of infection with human
immunodeficiency virus.Current knowledge and developments in
preventive measures. Mdecine et Maladies Infectieuses, 1993,23:2833.
3. Health Canada. An integrated protocol to manage health care workers
exposed to bloodborne pathogens. Can Commun Dis Rep, 1997, 23 Suppl
2: iiii, 114; iiii, 116.
4. Health Canada. Preventing the transmission of bloodborne pathogens
in health care and public services. Can Commun Dis Rep, 1997, 23 Suppl
3:ivii, 143; ivii, 152.
5. AIDS/TB Committee of the Society of Health Care Epidemiology of
America. Management of healthcare workers infected with hepatitis B
virus, hepatitisC virus, human immunodeficiency virus or other
bloodborne pathogens. Infect Control Hosp Epidemiol, 1997, 18:347363.

ANEXA 1
Lecturi suplimentare recomandate

Organizaia mondial a sntii


Indoor air quality: Biological contaminants. European Series No. 31, 1990.
ISBN 92 890 1122 X, Order No. 1310031.
Hazard Analysis Critical Control Point Evaluation. A guide to identifying
hazards and assessing risks associated with food preparation and
storage, Bryan FL, 1992. ISBN 92 4 154433 3, Order No. 1150370.
The hospital in rural and urban districts. Report of a WHO Study Group on
the functions of hospitals at the first referral level. WHO Technical Report
Series, No. 819, 1992. ISBN 92 4 120819 8, Order No. 1100819.
Basic epidemiology, Beaglehole R, Bonita R, Kjellstrm T, 1993. ISBN 92
4 154446 5, Order No. 1150395.
Guidelines for drinking-water quality, Vol. 1, Recommendations, 2nd
edition. WHO, Geneva, 1993.
Guidelines for antimicrobial resistance surveillance. WHO Regional
Publications, Eastern Mediterranean Series No. 15, 1996. ISBN 92 9021
213 6, Order No. 14400 15. Food safety and foodborne disease, World
Health Statistics Quarterly, Vol. 50, No. 1/2, 1997. Order No. 0085012.

Assessment of exposure to indoor air pollutants, edited by Jantunen M,


Jaakkola JJK and Krzyzanowski M. European Series No. 78, 1997. ISBN
92 890 1342 7, Order No. 1310078.
Sanitation promotion. WSSCC Working Group on Promotion of Sanitation,
edited by Simpson-Hbert M, Wood S. WHO/EOS/98.5. Order No.
1930147.
Infection control for viral haemorrhagic fevers in the African health care
setting. WHO/EMC/ESR/98.2.
Basic food safety for health workers, Adams M, Motarjemi M.
WHO/SDE/PHE/FOS/99.1. Order No. 1930166.
Safe management of wastes from health-care activities, edited by Prss A,
Giroult E, Rushbrook P, 1999. ISBN 92 4 15425 9, Order No. 1150453.
Best infection control practices for skin-piercing intradermal, subcutaneous,
and intramuscular needle injection. 2001, WHO/BCT/DCT/01.02.
Altele
Abrutyn E, Goldmann D, Scheckler W, eds. Saunders infection control
reference service (2nd ed). Philadelphia, Saunders, 2001.
Bennett JV and Brachman PS, eds. Hospital infections (4th ed).
Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998.
Damani NN. Manual of infection control procedures. London, Greenwich
Medical Media, 1997.
Glynn A et al. Hospital-acquired infection: Surveillance, policies and
practice. London, Public Health Laboratory Service, 1997.
Herwaldt LA, Decker MD, eds. A practical handbook for hospital
epidemiologists. Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA),
1998.
Lynch P et al. Infection prevention with limited resources (A handbook for
infection committees). Chicago, ETNA Communications, 1997.
Mayhall C Glen, ed. Hospital epidemiology and infection control (2nd ed).
Philadelphia, Lippincott, Williams & Wilkins, 1999.
Wenzel RP, ed. Prevention and control of hospital infections (3rd ed).
Philadelphia, Lippincott, Williams & Wilkins, 1997.

ANEXA 2
Resurse Internet

AIRHH: International Association for Research in Hospital Hygiene


(Monaco)
http://www.monaco.mc/assoc/airhh/
APIC: Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology
(USA)
http://www.apic.org/
APSI: Associazione Controllo Infezioni (Italy)
http://www.apsi.it
CDC: Centers for Disease Control and Prevention (USA)
http://www.cdc.gov/cdc.htm
Health Canada: Division of Nosocomial and Occupational Infections
http://www.hc-sc.gc.ca/hpb/lcdc/bid/nosocom/index.html
HELICS: Hospital in Europe
Surveillance
http://helics.univ-lyon1.fr

Link for Infection Control through

Hospital Infection Society (UK)


http://www.his.org.uk/
Infection Control Nurses Association (UK)
http://www.icna.co.uk
IFIC: International Federation of Infection Control
http://www.ific.narod.ru/
NNIS: National Nosocomial Infections Surveillance System (USA)
http://www.cdc.gov/ncidod/hip/nnis/@nnis.htm

SFHH: Socit Franaise dHygine Hospitalire (France)


http://sfhh.univ-lyon1.fr/
SHEA: Society for Healthcare Epidemiology of America (USA)
http://www.shea-online.org