BOALA MACROVASCULAR N

DIABETUL ZAHARAT.
EVALURAREA RISCULUI
CARDIOVASCULAR LA PACIENII CU
DIABET ZAHARAT.

Dr. Andrada Mihai

1

Diabetic
retinopathy
Leading cause
of blindness
in adults1

Diabetic
nephropathy
Leading cause of
endstage renal
disease2

Diabetic
neuropathy
Leading cause
of nontraumatic
lower extremity
amputations2

MACROVASCULAR COMPLICATIONS

MICROVASCULAR COMPLICATIONS

Long term vascular complications of diabetes

Stroke
Two- to four-fold
increase in CV
mortality and
stroke2

Cardiovascular
disease
65%of individuals
with diabetes die
from CV events2

Peripheral
arterial Disease
Prevalence of 29% in
diabetic people
> 50 years3

Most complications arise from damage to small blood vessels and narrowing of
large arteries (atherosclerosis) associated with chronic hyperglycaemia.
Tight control of glycaemia may prevent these complications.
3
1. Cheung N et al. Lancet 2010; 376: 12436. 2. Deshpande AD, et al. Phys Ther 2008; 88:1254-1264.
3.American Diabetes Association; Diabetes Care 2003;26:33333341,

BOALA CARDIOVASCULAR (BCV) LA

PACIENII CU DIABET ZAHARAT
este de 2-3 mai frecvent dect n populaia general;
femeile cu DZ, nainte de menopauz, au acelai risc CV
ca i brbaii cu DZ;
reprezint principala cauz de mortalitate la pacienii cu
diabet zaharat (65%);
rata mortalitii de cauz CV este de 2-4 ori mai mare la
persoanele cu diabet zaharat dect n populaia
general;
brbaii i femeile cu DZ i vrst 50 ani triesc n
medie cu 7.5, respectiv 8.2 ani mai puin dect cei fr
diabet;
pentru fiecare factor de risc prezent, riscul de
mortalitate cardiovascular este de aproximativ 3 ori
mai mare la pacienii cu diabet fa de cei fr diabet. 4

BOALA CARDIOVASCULAR (BCV) LA

PACIENII CU DIABET ZAHARAT
leziunile aterosclerotice la pacienii cu DZ sunt
histologic identice cu cele ale pacienilor din populaia
general, dar mai severe i mai ntinse;
progresia leziunilor este mai rapid, iar BCV apare la
vrste mai tinere.

Risc crescut de boal cardiovascular la pacienii diabetici

comparativ cu cei nediabetici n studiul Framingham
Risc relativ la brbai

Risc relativ la femei

Boala coronarian

Infarct miocardic

Boala arterial
periferic

Insuficien cardiac
congestiv

Orice boal
cardiovascular

Deces cauzat de
boala
cardiovascular

5
6

BOALA CARDIAC ISCHEMIC LA

PACIENII CU DIABET ZAHARAT
apare la o vrst mai tnr (n general cu 710 ani);
leziunile ateromatoase coronariene sunt mai
difuze i mai extinse.
incidena IM la subiecii cu diabet zaharat
fr boal cardiovascular este aceeai cu a
subiecilor nediabetici dar cu boal
cardiovascular
ischemia silenioas este frecvent;
la cei cu neuropatie autonom simptomele
pot fi atipice, sau mai puin pronunate;
8

Fatal or Nonfatal MI (%)

Incidence of MI during a 7-Year

Follow-up in a Finnish Population
45.0

50
40

P<0.001

30

20.2

18.8
20
10

P<0.001
3.5

0
Prior MI
No prior MI
Prior MI
No prior MI
Nondiabetic subjects
Diabetic subjects
(n=1373)

Haffner SM et al. N Engl J Med 1998;339:229-234.

(n=1059)
9

SIMPTOMATOLOGIA BOLII CARDIACE

ISCHEMICE LA PACIENII CU DIABET ZAHARAT
BCI frecvent fr simptomele tipice de
angin pectoral
prevalen crescut a ischemiei silenioase
aproximativ 1/3 din pacienii diabetici cu IMA
nu au dureri precordiale
disfuncie autonom sau diferene de
sensibilitate la durere la pacienii cu diabet
zaharat
simptome atipice: fatigabilitate, disconfort
toracic atipic, dispnee de efort
10

BOALA CARDIAC ISCHEMIC LA

PACIENII CU DIABET ZAHARAT
mai frecvent afectarea coronarei stg.
mai frecvent afectare tricoronarian,
calcificri coronariene mai extinse,
procesul de ateromatoz este difuz, cu localizare
att pe segmentele proximale ct i distale ale unei
coronare, cu implicaii pentru interveniile
terapeutice pe aceste vase
dezvoltare redus a circulaiei colaterale.

Cardiomiopatia diabetic
poate afecta golirea n sistol sau umplerea n
diastol a ventriculului stng
contribuie, alturi de boala coronarian, la apariia i
la prevalena crescut a insuficienei cardiace
cronice la pacienii cu diabet
11

SINDROAMELE CORONARIENE ACUTE LA

PACIENII CU DIABET ZAHARAT
frecvena mai mare;
simptome atipice, sau absena simptomatologiei
dureroase caracteristice;
25% din pacienii care se prezint cu sd.
coronariene acute au DZ;
reprezint cauza decesului la unul din trei
subieci cu DZ;
la o extensie egal a zonei infarctizate, o
mortalitate mai mare fa de nediabetici
(datorat frecvenei crescute a tulburrilor de
ritm i a insuficienei cardiace congestive),
consecin a prezenei miocardiopatiei diabetice
i a neuropatiei diabetice vegetative asociate.
12

BOALA ARTERIAL PERIFERIC

apare de dou ori mai frecvent la diabetici fa de
nediabetici, iar dintre acetia mai frecvent la
fumtori dect la nefumtori.
raportul de frecven ntre brbai/femei, care la
arteriopatia aterosclerotic este de 5/1, la diabetici
scade la 3/1.
claudicaia intermitent ntlnit n arteriopatia
aterosclerotic este mai rar la pacienii diabetici
datorit asocierii cu neuropatia diabetic;
macroangiopatia se asociaz cu leziuni extinse n
arteriole, precum i n vasele mai mici;
mortalitate crescut;
diabetul este principala cauz de amputaie
nontraumatic a membrelor inferioare.
13

BOALA CEREBROVASCULAR
accidentele vasculare cerebrale sunt de
3 ori mai frecvente la diabetici dect la
nediabetici;
mortalitate crescut;
frecvena crete cu vrsta, cu durata
diabetului, cu prezena hipertensiunii
arteriale i cu gradul dezechilibrului
metabolic;
mai frecvente la femei dect la brbai.
14

FACTORII DE RISC
CARDIOVASCULAR

15

CE ESTE UN FACTOR DE RISC?

Variabile sau caracteristici prezente la o persoan
sntoas i care se coreleaz independent cu
apariia ulterioar a bolilor cardiovasculare, ntr-un
mod mai puternic dect o asociere ntmpltoare
(relaie de cauzalitate)
Factor de risc genetic sau dobndit.
Poate fi identificat printr-o determinare simpl (ex
greutatea); ca o boal (ex hipertensiunea) sau ca o
component a stilului de via (ex fumatul).
Un factor de risc nu duce n mod necesar
ntotdeauna la apariia bolii.
Scopul final al identificrii factorilor de risc este
acela de i modifica astfel nct s se previn
apariia bolii.
Type 2 diabetes,
IDF publication: Diabetes Atlas
Summaryand cardiovascular disease16
theExecutive
metabolic syndrome
in Europe

FACTORI DE RISC CARDIOVASCULAR

MODIFICABILI
diabet zaharat sau alte tulburri de
glicoreglare
hipertensiune arterial
dislipidemie
obezitate
fumat
sedentarism
insulinorezisten
consum crescut de alcool
alimentaie pro-aterogen
IDF publication: Diabetes and Cardiovascular Disease

17

FACTORI DE RISC CARDIOVASCULAR

CARE NU POT FI INFLUENAI
vrsta
sexul masculin
zestrea genetic (istoricul familial de
boli cardiovasculare)
menopauza
vechimea diabetului zaharat
hipertrofia ventricular stng
IDF publication: Diabetes and Cardiovascular Disease

18

Factori de risc pentru boala coronarian i

infarctul miocardic n UKPDS
BOALA CORONARIAN

INFARCT MIOCARDIC
FATAL SAU NONFATAL

INFARCT MIOCARDIC
FATAL

Valori ridicate LDL

colesterol

Valori ridicate LDL

colesterol

TAD

Valori scazute HDL

colesterol

TAD

Valori ridicate LDL

colesterol

HbA1c

Fumat

HbA1c

TAS

Valori scazute HDL

colesterol

Fumat

HbA1c

UKPDS 23, Turner et al. BMJ. 1998;316:823-828.

19

Prevalence of Cardiovascular Risk Factors in Diabetic

Subjects Relative to Nondiabetics

Risk Factor

Type 1

Type 2

++
++
++
++
++
++
++
+

Dyslipidemia
Hypertriglyceridemia
Low HDL
Small, dense LDL
Increased apo B
Hypertension
Hyperinsulinemia/insulin resistance
Central obesity
Family history of atherosclerosis
Cigarette smoking

+ = moderately increased compared with nondiabetic population

++ = markedly increased compared with nondiabetic population
= not different compared with nondiabetic population
Adapted from Chait A, Bierman EL. In: Joslins Diabetes
Mellitus. Philadelphia: Lea & Febiger, 1994:648-664.

20

Prevalena factorilor de risc cardiovascular la persoanele

cu diabet, fa de persoanele fr diabet
Factor de risc

Prevalen

HTA

Prevalen cel puin de dou ori mai mare dect la

nediabetici

Colesterol total
crescut

Aceeai prevalen ca la persoanele fr diabet

Trigliceride crescute Prevalen crescut la persoanele cu diabet

i HDL col sczut
Hipertrofie
ventricular stng

Apare cel mai frecvent la cei cu HTA de mult timp,

dar, la persoanele cu diabet, poate fi ntlnit i n
absena HTA

Obezitatea

Prevalen crescut la persoanele cu DZ tip 2 i

distribuie abdominal

Fumat

Procent mai redus de fumtori ntre persoanele cu

diabet
21
IDF publication: Diabetes Atlas, Executive Summary.

FACTORI DE RISC CARDIOVASCULAR

TRADIIONALI

hipertensiunea arterial
hipercolesterolemia
fumatul
diabetul zaharat

22

FACTORI DE RISC CARDIOVASCULAR

NOI MARKERI DE RISC

obezitatea abdominal
microalbuminuria
reducerea ratei de filtrare glomerular
disfuncia endotelial
biomarkeri (de exemplu proteina C reactiv
cu specificitate crescut i ali markeri de
inflamaie: fibrinogen, amiloid A seric, PAI-1,
f. von Willebrand, vscozitatea plasmatic,
albumina, neutrofile, alte citokine - IL1, IL6 )
Hoffmeister A et al. Am J Cardiol. 2001;87:262-266. Saito I et al. Ann Intern Med. 2000;133:8191. Koukkunen H et al. Ann Med. 2001;33:37-47

23

Tulburri metabolice asociate cu

obezitatea abdominal
Dislipidemie

Insulinorezisten
Status protrombotic
Creteri ale markerilor
inflamatori
24

25

Conceptul de risc cardiometabolic

26

RISCUL CARDIOMETABOLIC






Ofer o imagine de ansamblu a strii de sntate

a pacientului i a riscului potenial pentru boli i
complicaii cardiovasculare.
Include toate modificrile metabolice asociate cu
boala cardiovascular.
Include factori de risc nontradiionali ca
instrumente utile pentru prezicerea riscului.
Direcioneaz atenia clinic asupra importanei
i utilitii evalurilor periodice, educaiei
terapeutice a pacientului, prevenirii bolii i
tratamentului dac este necesar.
Abordare multifactorial.

Kahn, et al. The Metabolic Syndrome: Time for a Critical Appraisal: Joint Statement From the American Diabetes
Association and the EKahn, et al. The Metabolic Syndrome: Time for a Critical Appraisal: Joint Statement From the
American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes Diabetes Care. 2005;28 (9)228927
2304. uropean Association for the Study of Diabetes Diabetes Care. 2005;28 (9)2289-2304.

FACTORI CARE CONTRIBUIE LA RISCUL

CARDIOMETABOLIC
Dislipidemie

Exces ponderal/obezitate

 LDL

 ApoB 
 HDL

 Trigliceride 

Vrsta

Gene

Insulinorezisten
Sindrom metabolic
Lipidele TA

Glicemia

?
Risc
cardiometabolic
Risc global DZ i b. CV

Fumat,
Sedentarism
HTA
Diabetes.org/CMR

Vrst, ras,
sex, AHC

Inflamaie
Hipercoagulabilitate

28

SINDROMUL METABOLIC
OBEZITATE
INSULINOREZISTEN I
TULBURRI DE GLICOREGLARE

D
iabet
Diabet
zaharat
zaharat tip
tip 22

DISLIPIDEMIE

Boli
Boli
cardiovasculare
cardiovasculare

HIPERTENSIUNE ARTERIAL

OMS, ATP III, IDF, EGIR, AACE, AHA/NHLBI

29

Sindromul metabolic - definiie

Agregare de factori de risc care crete riscul
de apariie a diabetului zaharat de tip 2 i a
bolilor cardiovasculare.

2x
Sindrom
metabolic

Boli
cardiovasculare

3x

5x

Diabet zaharat de
tip2

30

31

ESTIMAREA RISCULUI
CARDIOVASCULAR

32

RISCUL ABSOLUT, RISCUL RELATIV,

RISCUL REZIDUAL
Riscul este definit ca probabilitatea ca o persoan s
fie afectat de o anumit boal, ntr-un anume
interval de timp, mai lung sau mai scurt.
Riscul absolut defineste probabilitatea de a dezvolta
afeciunea (de exemplu boala cardiovascular) ntr-o
anumit perioad de timp. n funcie de lungimea
acestei perioade de timp, riscul absolut poate fi: pe
termen scurt (de maximum 10 ani) sau pe termen
lung (peste 10 ani).
Riscul relativ este definit ca un raportul ntre riscul
de apariie a unei boli n grupul expus factorului de
risc i riscul de apariie a acelei boli n grupul
neexpusl factorului de risc.
Riscul rezidual este cel care rmne dup controlul
mono- sau multifactorial aplicat corect.
33

IDENTIFICAREA FACTORILOR DE RISC

CARDIOVASCULAR LA PACIENII CU DIABET ZAHARAT

anamneza detaliat: antecedentele

heredocolaterale, antecedentele personale
patologice (inclusiv aspecte legate de evoluia
diabetului zaharat vechime, tip de tratment,
prezena complicaiilor i de evoluia greutii),
obiceiurile alimentare, obiceiul de a fuma, de a
consuma alcool, particulariti profesionale i de
personalitate, stres psihosocial, tulburri de somn,
nivel de activitate fizic;
examenul fizic obiectiv: iclusiv calcularea indicelui
de mas corporal, msurarea circumferinei
abdominale i msurarea tensiunii arteriale);
efectuarea profilului lipidic i a glicemiei,
microalbuminuriei.
34

FACTORII DE RISC CARDIOVASCULAR

LA PACIENII CU DZ
EVALUAI CEL PUIN ANUAL.
Dislipidemia,
HTA,
Fumatul,
Istoricul familial pozitiv de BCI cu debut
precoce
Prezena micro- sau macroalbuminuriei.
Durata DZ, gradul controlului metabolic,
prezena complicaiilor cronice.

35

SCORUL FRAMINGHAM
dezvoltat pe o populaie american
6 factori de risc: sex, vrst, starea de
fumtor, colesterol total, HDL col, TAS
Risc:

sczut (sub 10%);

moderat (10-20%);

crescut (mai mare egal 20%)
avantaje: uor de folosit
dezavantaje: subestimeaz riscul la
persoanele cu mai muli factori de risc
exprimai moderat sau un singur factor de
risc puternic exprimat
36

Step 1: Age
Step 6: Adding Up the Points
Systolic BP
(mm Hg)
<120
120-129
130-139
140-159
160

HDL-C
(mg/dL)
60

Points
-1

50-59

40-49

<40

Points
if Untreated
0
0
1
1
2

Points
if Treated
0
1
2
2
3

37
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment o
Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486

38

Years
20-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79

Points
-7
-3
0
3
6
8
10
12
14
16

Age
Total cholesterol
HDL-cholesterol
Systolic blood pressure
Smoking status
Point total

Step 2: Total Cholesterol

Note: Risk estimates were derived from the experience of the Framingham Heart Study, a
predominantly Caucasian population in Massachusetts, USA.
39

40
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment
of High
Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486

DIAGRAMELE SCORE
populaie european
pentru Romnia se aplic cele pentru regiunile cu
risc crescut
5 factori de risc: sex, vrst, starea de fumtor,
colesterol total, TAS

Risc:
sczut (sub 1%);
moderat (1-5%);
crescut (mai mare sau egal 5%)

Avantaje: uor de folosit

Dezavantaje: subestimeaz riscul la persoanele cu
DZ, sindrom metabolic, rude cu BCV prematur
41

DIAGRAMELE SCORE

42

SCORUL UKPDS
specific pentru persoanele cu DZ tip 2
predicii pentru morbiditate i mortalitate
coronarian i cerebrovascular
utilizeaz 10 factori de risc: sex, vrst, durata
diabetului, etnicitatea, prezena fibrilaiei
atriale, starea de fumtor, Hb A1c, colesterolul
total, HDL colesterolul i TA sistolic
clase de risc:

sczut (<15%),

moderat (15-30%)

crescut (30%).
43

ESTIMAREA RISCULUI CARDIOVASCULAR LA

PERSOANELE CU DIABET ZAHARAT
The UKPDS Risk Engine
provides risk estimates
and 95% confidence
intervals, in individuals
with type 2 diabetes not
known to have heart
disease, for:
non-fatal and fatal
coronary heart disease
non-fatal and fatal stroke
Stratificarea riscului:
<15% risc sczut
15-30% risc moderat
30% risc crescut

44

45

Secondary
Prevention
Other Atherosclerotic
Manifestations

46

PREVENIA I MANAGEMENTUL
BOLII CARDIOVASCULARE
Optimizarea stilului de via
Controlul glicemic
Controlul hipertensiunii arteriale;
Managementul dislipidemiei;
Agenii antiplachetari;
Renunarea la fumat

47

MULTUMESC PENTRU
ATENIE!

48