Sunteți pe pagina 1din 22

LP 1: MANIFESTARI

CUTANATE IN INSUFICIENTA VENOASA


CRONICA

Dr. David Ramona-Elena


Medic rezident dermato-venerolog

Etiopatogenie:
Intoarcerea sangelui venos de la nivelul membrelor inferioare este asigurata
de:
Contractia musculaturii de la acest nivel
Presiunea capilara
Aspiratia toracica
Contractia venelor, in special cele superficiale care au peretii grosi, bogati in
fibre conjunctive si muschi

Afectiuni ale sistemului venos care stau la originea insuficientei venoase


cronice:
Varicele primare ale membrelor inferioare (transmitere AR)
Sechele de tromboflebita profunda (staza, hipercoagulabilitate, leziuni
parietale venoase)
Displaziile sistemului venos
Sindromul de compresie asupra venelor profunde

Factorii de risc ai trombozei venoase profunde:

Tratamente chirurgicale: interventii chirurgicale pe micul bazin, interventii


ortopedice la membrele inferioare, chirurgia abdominala
Traumatisme: accidente rutiere cu fracturi ce necesita imobilizare
Sarcina: riscul de tromboza creste in ultimul trimestru de sarcina si in
primele saptamani dupa nastere
Stari septice, neoplazii viscerale- elibereaza factori activatori ai coagularii
Tratamente medicamentoase trombogene: corticosteroizii, diuretice,
contraceptivele orale.

Tromboflebitele profunde se localizeaza in 50% din cazuri la membrul


inferior stang, in 30% din cazuri la cel drept si la 20% din bolnavi sunt
bilaterale.
Leziunile trofice in sindromul posttrombotic apar mult mai repede
decat in varicele primare, in medie dupa 2-3 ani de la episodul flebitic.

Factorii care favorizeaza instalarea si agravarea


insuficientei venoase cronice:

Ortostatism static prelungit (cresterea presiunii hidrostatice la membrele


inferioare)
Obezitatea (presiunea abdominala crescuta)
Sedentarism (neutilizarea pompelor musculare)
Deficiente musculare la nivelul membrelor inferioare
Anchiloze: gonartroza, tulburari functionale ale articulatiei coxofemurale
Sarcina
Varsta

Manifestari clinice:

Senzatia de gambe grele


Dureri la nivelul gambelor
Sindromul gambelor nelinistite nocturn
Crampe musculare, mai ales nocturne
Parestezii locale

Flebedemul
Edemul de origine venoasa este alb, nedureros, neinflamator, unilateral
sau bilateral, asimetric. Debuteaza perimaleolar, apoi afecteaza partea
distala a gambei si partea dorsala a piciorului. Se accentueaza in ortostatism
si la caldura. Initial se resoarbe in cursul noptii, pentru ca apoi sa se
permanentizeze. Precede celelalte manifestari clinice ale IVC.

Dermatita pigmentara si purpurica


(dermatita ocra Favre-Chaix)
Hematiile extravazate se dezintegreaza, iar
fierul este fagocitat de macrofage. Alaturi de
stocarea hemosiderinei, modificarile pigmentare
sunt cauzate si de stimularea activitatii
melanocitelor sub influenta inflamatiei.
La nivelul gambelor apar macule cu aspect
brun-caramiziu, care nu dispar la presiune
digitala. Cu timpul, pot conflua in placi cu
aceeasi culoare, apoi se organizeaza in placarde
brune.
Este situata cel mai frecvent in treimea
inferioara a gambei.

Eczema de staza
Apare datorita stazei venoase, sensibilizarii la flora microbiana, topicelor
aplicate, iritatiei intretinute de scurgerea secretiilor de la nivelul ulcerului.
Alergenele cele mai implicate sunt: antibioticele topice, lanolina, balsamul de
peru, pansamentele hidrocoloide, solutiile antiseptice.
Debuteaza periulceros, pruritul este constant, cel mai frecvent apare in treimea
inferioara a gambei si uneori eruptia disemineaza la distanta.

Dermo-hipodermita flebopatica
Complicatie tardiva, instalandu-se dupa 5-20 ani de evolutie a IVC.
Intitial apar placi infiltrative subcutanate, dure, acoperite de tegument
rosu si cald (stadiul acut).
Urmeaza stadiul subacut, in care avem infiltratie hipodermica
dureroasa, acoperita de tegument normal sau hiperpigmentat.
Dupa mai multi ani de evolutie, are loc un process inflamator si
fibrozant cronic, constituindu-se dermo-hipodermita flebopatica cronica.
Aceasta se manifesta ca o placa sau placard hipodermic scleroretractil, de
consistenta dura, lemnoasa, ce adera de piele si la aponevroza.

Tromboflebita varicoasa
Complica 10% din cazurile de IVC. Apare un cordon dureros, dur,
inflamator, situat pe traiectul unui pachet varicos. Evolutia este in general
benigna. Nu da embolii pulmonare, dar neglijata se poate complica cu o
tromboflebita profunda.

Ulcerul venos
Pierderea de substanta dermo-hipodermica, survenita la un bolnav cu IVC,
cu evolutie cronica si fara tendinta la vindecare spontana.
Ulcerele venoase sunt nedureroase, aceasta trasatura fiind element
principal de diferentiere fata de ulcerele arteriale. Prezenta durerii indica o
suprainfectie, o componenta arteriala asociata (ulcere mixte) sau o componenta
neurologica, cum ar fi prinderea nervilor in mansonul de dermatoscleroza.

Dupa dimensiune, ulcerele sunt mici (<1 cm), mijlocii (1-4 cm), mari (4-10
cm) sau gigante (>10 cm) diametru.
Dupa adancime, ulcerele pot fi superficiale (cativa mm si prognostic bun) sau
profunde.
Dupa vechime, ulcerele pot fi recente (istoric <2 luni), vechi (2-31 luni) sau
foarte vechi (>31 luni).
Ulcerul este localizat preferential in 1/3 distala a gambelor, pe fata interna.
Astfel, ulcerul venos se localizeaza in 60-70% din cazuri la nivelul regiunii
maleolare interne (locul cu cele mai frecvente perforante si unde se exercita cel
mai puternic presiunea hidrostatica).
In 84% din cazuri este unilateral.
Frecventa este mai mare la gamba stanga datorita particularitatilor
anatomice ale venei iliace stangi.
Marginile pot fi suple sau caloase, iar fundul ulcerului poate fi necrotic, scleros
sau granulat.

Urmatoarele caractere sunt evocatoare pentru un ulcer


venos: este cel mai adesea unic, de talie mare, putin
dureros, cu sediul supramalelolar intern, iar tegumentul
periulceros poarta marca tulburarilor trofice din IVC.

Diagnostic diferential:
Ulcere arteritice: 3-8% din ulcerele de gamba. Sunt dureroase, cu topografie
diferita, deseori distal. Tegumentul periulceros este rece si lipsit de pilozitate.
Durerea este permanenta, accentuate de pozitia orizontala. Ulcerul este aton,
avascularizat, cu fundul acoperit de sfacel. Ulcerul are slaba tendinta la vindecare.
Pulsul periferic este absent.

Clasificarea

CEAP

10

C 0: fr semne vizibile sau palpabile de Insuficien Venoas


Cronic
C1 : prezena de venectazii sau varicoziti reticulare

C2 : varice prezente

C3 : varice plus edeme prezente


C4 : varice plus edeme plus modificri trofice ( D.pigm. de staz,
lipodermatoscleroz, eczema de staz)
C5 : varice plus edeme plus mod. trofice plus cicatrici
postulceroase
C6 : varice plus edeme plus mod. trofice plus UCG deschise

Examenul paraclinic- Echo Doppler


- flebografie
Complicaii:
- Suprainfectia ( 75-90% dintre ulcere sunt suprainfectate cu stafilococi, pioceanic,
streptococi -hemolitici, proteus.
- Eczematizarea
- Hemoragia
- Cancerizarea (rar), dupa intervale lungi de timp

Tratament:
Contentia elastica: de la extremitati spre partea proximala, compresia fiind mai mare la
glezne si mai scazuta la genunchi.

Flebotonicele au actiune asupra sistemului veno-capilar. Amelioreaza tulburarile


subiective, precum senzatia de greutate in gambe, durerile, crampele si
paresteziile.

Tratamentul local presupune:


Debridarea chirurgicala
Combaterea infectiei
Stimularea granularii si epitelizarii

Tratamentul sistemic consta in administrarea de :


Antibiotice- in cazul pacientilor cu manifestari infectioase sistemice sau locale
(limfangita, erizipel, abcese parti moi, celulita, cresterea rapida in diametru a
ulcerului, cresterea in intensitate a durerii, stari febrile)
Flebotonice
Hemoreologice (scad vascozitatea sangelui, inhiba agregarea plachetara, cresc
activitatea fibrinolitica).