MENINGITA MENINGOCOCIC

1. DEFINIIE
Infecia cu Neisseria meningitidis se poate prezenta ca:
rinofaringite (i purttori),
meningita cerebro- spinal epidemic,
meningococemie (i form fulminant).
2. ETIOLOGIE
Neisseria meningitidis, coc Gram negativ, gen Neisseria, familia Neisseriaceae; este fragil n
mediul extern, distrus de frig, cldur, uscciune.
Clasificare: 12 serogrupuri, mai frecvente fiind A, B, C, Y, W135
3. MANIFESTRILE PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC
n ultimii ani s-a observat un nivel relativ constant al morbiditii prin meningit bacterian,
incidena la 100.000 locuitori, n ara noastr, n ultimii ani, fiind n jur de 1 caz la 100.000 locuitori.
Evoluia bolii este sporadic, cu apariia de focare epidemice mai ales n colectiviti de copii
precolari sau colari.
Prezint periodicitate sezonier de iarn-primvar i multianual, cu epidemii la 5-10 ani.
Grupa de vrst cea mai afectat este de 0-10 ani , sexul masculin, dar i adolescenii.
Cel mai frecvent epidemiile sunt produse de grupul A.
4. DIAGNOSTIC POZITIV
4.1. DIAGNOSTIC CLINIC
Pot apare succesiv, rapid la acelai bolnav, faringita, meningita, septicemia.
Meningita meningococic
Este precedat de o faringit i nsoit de bacteriemie.
Incubaia, n medie 2-3 zile, poate varia ntre 1 i 5 zile.
Debutul este brusc, cu frison, febr, cefalee, vrsturi; la copii pot fi prezente convulsiile, de
asemenea debutul se poate face cu com.
Perioada de stare este caracterizat prin febr nalt, cefalee, vrsturi, fotofobie,
hiperestezie cutanat. Poate fi prezent poziia caracteristic n "coco de puc" dat de
sindromul de contractur. Bombarea fontanelei este un semn important, dar absena lui nu infirm
diagnosticul. Frecvent se ntlnete herpesul labial, care se poate extinde peribucal i la nivelul
feei. Afectarea sistemului nervos se face n grade variabile, cu delir, agitaie psihomotorie,
somnolen, chiar com, pareze i paralizii nesistematizate, incontinen vezical sau glob
vezical, convulsii.
Evoluia n absena tratamentului se face spre deces n 80-90% din cazuri, restul prezentnd
sechele grave.
Septicemia meningococic este o form acut (15-20% e form meningoencefalitic),
cu debut brusc, cu febr, frison, mialgii, artralgii sau chiar artrite supurate, delir i com. Exist leziuni
cutanate ca erupie peteial sau purpuric, posibil purpur necrotic cu evoluie spre gangren,
(leziuni din care poate fi izolat meningococul). Herpesul este frecvent. Leucocitoza e important
(20000-40000/mm3) i hemocultura pentru meningococ e pozitiv.
Meningococemia fulminant sau sindrom Waterhouse-Friderichsen, cu debut brutal i cu
deces posibil n mai puin de 10 ore. E caracterizat prin:
purpur intens, cu hemoragii;
hipotensiune arterial i vasoconstricie cu evoluie spre stare de oc;
febr sau hipotermie;
CID cu hemoragii cutanate i gastro-intestinale;
tablou de miocardit cu plmn de oc.
Decesul este frecvent n 24-36 de ore de unde importana unei antibioterapii precoce.
Meningococemia cronic e rar i se manifest prin episoade febrile repetate cu frison
artralgii, peteii, noduli purpurici.
Alte manifestri clinice n infecia meningococic:
pneumonia meningococic (cu diseminare pe cale bronhogen, nu hematogen).
Clinic se manifest ca o pneumonie lobar sau segmentar. Se nsoete de bacteriemie,
diagnosticul punndu-se prin examenul sputei sau prin hemoculturi.
pericardita, precoce purulent, sau tardiv sanguinolent, fr meningococ.
artrita, precoce purulent, sau n convalescen prin sensibilizare la antigenele
meningococice.
Complicaii i sechele

cloazonare, cu hidrocefalie intern urmat de atrofia scoarei cu grave sechele psihice;

surditate prezent n 3-5% din cazuri;
strabism (afectarea nervului III) sau cecitate (afectarea nervului optic);
sechele psihice: cefalee, insomnii, depresie.
Sindromul de iritaie meningean
Apare ca urmare a unui proces inflamator sau/i iritativ al meningelui, determinat de factori
infecioi (bacterii, virusuri, fungi) sau toxici.
Clinic se manifest prin semne de hipertensiune intracranian i neuroradiculit care apar,
att n meningism, ct i in meningite. n meningite, sindromul meningean se asociaz cu modificri
citologice i biochimice ale LCR, iar n meningism sindromul de iritaie meningean este prezent
concomitent cu un LCR de aspect normal i fr modificri ale parametrilor citologici i biochimici.
Semne de hipertensiune intracranian:
cefalee intens, care nu cedeaz la antalgice, dar diminu dup vrstur sau depletive;
rahialgii, accentuate de flexia coloanei, se pot nsoi de hiperestezie cutanat;
fotofobia duce la nchiderea ochilor sau la ndreptarea privirii spre zona ntunecat a
camerei;
vrsturile sunt neprecedate de grea, n jet, apar frecvent, matinal la mobilizarea
bolnavului;
bombarea fontanelei anterioare la sugar;
tulburri vegetative vasomotorii, transpiraii profuze.
Sindromul de contractur:
poziia n'' coco de puc'': bolnavul st n decubit lateral, are capul n hiperextensie,
coloana toraco-lombar flectat, cu flexia membrelor inferioare pe torace, a coapselor pe
abdomen i a gambelor pe coapse;
redoarea de ceaf: contractura muchilor paravertebrali ai gtului nu permite flexia capului
pe torace, dac se foreaz aceast manevr apare flexia genunchilor (semnul Brudzinski I sau
al cefei);
semnul Kernig I sau al trunchiului: flexia trunchiului pe abdomen determin flexia
genunchilor;
semnul Brudzinski II sau contro-lateral: bolnavul se poziioneaz n decubit dorsal, se face
flexia gambei pe coaps, urmat de extensia brusc a genunchiului.
Acest semn este pozitiv dac apare flexie i la cellalt genunchi;
semnul Kernig II sau al membrelor inferioare este pozitiv dac flexia membrelor inferioare
pe abdomen este urmat de flexia genunchilor i apariia durerii n muchii posteriori ai coapselor
i gambelor
semnul trepiedului i semnul srutului pot fi efectuate la bolnavii cooperani crora li se
solicit s stea n poziie eznd. Aceasta se poate realiza doar prin flectarea genunchilor i
sprijinirea pe membrele superioare situate posterior (semnul trepiedului). Bolnavii cu sindrom
meningean bine exprimat nu pot face flexia capului spre genunchi i nu pot atinge genunchii cu
buzele (semnul srutului).
La sugari i copiii mici aceste semne pot fi nlocuite cu semnul Lassage: suspendarea copilului
prin susinerea corpului la nivelul axilelor determin flexia coapselor pe bazin i a gambelor pe
coapse. Dac se extinde un membru inferior acesta revine ca un resort n poziia descris anterior. De
menionat c la sugari, semnele de contractur pot fi absente, suspiciunea diagnosticului de meningit
fiind atras de bombarea fontanelei, febr, vrsturi i plnsul iritativ la manevre de flexie a coloanei
vertebrale.
4.2 DIAGNOSTIC DE LABORATOR
A. Diagnostic bacteriologic const n evidenierea meningococului n snge i LCR.
Produse patologice: se recolteaz n primul rnd LCR, nainte de a se administra antibiotice
i se transport rapid la laborator, ferit de variaiile de temperatur i lumin. Se recomand, de
asemenea, recoltarea sngelui pentru hemocultur i a exudatului nazofaringian.
1.Examen direct al lichidului cefalorahidian evideniaz:
aspect: tulbure sau franc purulent, cu aspect de zeam de varz, cu tent glbui-verzuie; mai
rar, poate fi opalescent sau clar;
hiper sau normotensiv, reacie Pandy intens pozitiv;

albuminorahie peste 300-500 mg%;

sediment: conine mii sau zeci de mii de elemente celulare, cu predominana de 95-100% a
neutrofilelor (majoritatea sunt morfologic intacte, dar pe msura evoluiei bolii, acestea apar ca
umbre nucleare);
glicorahie mult sczut, prin consum de ctre flora bacterian aerob;
clorurorahie sczut;
pH acid prin acumularea de acid piruvic i lactic.
Sedimentul obinut prin centrifugarea lichidului cefalorahidian permite vizualizarea germenilor
n circa 60% din cazurile manifeste clinic, pe frotiuri colorate Gram. Examinarea microscopic relev
polimorfonucleare i prezena cocilor gram negativi caracteristici (reniformi, n diplo cu concavitile
fa n fa) situai frecvent intracelular i extracelular. Prezena leucocitelor n numr mare pledeaz
pentru un prognostic favorabil.
Morfologia caracteristic se poate modifica n cazurile care au primit deja un tratament cu
Penicilin G, germenii avnd dimensiuni sporite i uneori ridicnd dificulti de diagnostic.
Aspectul de neisserie, coroborat cu datele clinice, permite de cele mai multe ori diagnosticul
de meningococ, dar confirmarea trebuie obinut prin culturi (urmate de serotipare) sau prin teste
imune (latex i coaglutinarea LCR cu antiseruri specifice pentru ct mai multe serotipuri de
meningococ- A, C, Y, W 135 i B).
2. Izolarea
Sedimentul din LCR se nsmneaz pe medii de cultur mbogite, cum sunt gelozachocolat, mediul Muller-Hinton sau mediul de tip HYL selectiv (cu adaus de antibiotice).
Exudatul nazofaringian se nsmneaz imediat dup recoltare pe mediul Muller-Hinton
sau mediu de tip HYL, cu adaus de antibiotice (lincomicin, colimicin) pentru inhibarea altor
specii microbiene existente n exudat. Etapele de identificare se desfoar identic cu cele de la
LCR.
Sngele pentru hemocultur se nsmneaz direct pe medii de cultur lichide (bulion
glucozat 2% respectnd proporia de 5 % snge). Examinrile se fac zilnic timp de 5-7 zile prin
subculturi i identificri ca la LCR.
3. Identificarea se bazeaz pe aspectul morfologic pe frotiuri colorate Gram i prin testul
oxidazei care este pozitiv.
B. Diagnostic serologic const n decelarea n snge a antigenelor specifice.
C. Teste de laborator nespecifice
sindrom inflamator: VSH mult crescut, leucocitoz, neutrofilie;
hiperglicemie tranzitorie;
hiperazotemie, i
acidoz metabolic sau mixt.
4.3. DATE EPIDEMIOLOGICE
Factorii epidemiologici principali
1. Izvorul de infecie
bolnavul cu meningit, contagios prin secreii nazofaringiene la sfritul perioadei de
incubaie, n perioada de stare i uneori n convalescen (administrarea tratamentului
antibiotic scurteaz perioada de contagiozitate la 1-2 zile);
bolnavul cu rinofaringit meningococic;
infectaii inaparent sau cu forme clinice atipice 1000 de forme inaparente la 1 caz
clinic manifest;
purttorii nazali sau faringieni de meningococ, care sunt n medie de 20% din populaie,
iar n epidemii pot ajunge pn la 90%; portajul este tranzitor, de la1-2 sptmni pn la 3
luni, rar mai mult.
Indicele de contagiozitate este mare, dar virulena este sczut.
2. Transmiterea
aerian, prin picturi;
prin obiecte contaminate (excepional).
3. Receptivitatea
general, mai mare la copii, scade cu vrsta;
4. Imunitatea
specific de grup, durabil;

transplacentar, pn la 6 luni;
postvaccinal, 2 ani.
Factorii epidemiologici secundari
naturali de mediu: anotimpul rece;
economico-sociali: aglomeraia, colectivitile;
individuali: vrsta, deficite de componente ale complementului, C3, C6, C8, IgA
local, afeciuni intercurente.
Profilaxie i combatere
1. Msuri fa de izvorul de infecie
depistare: epidemiologic, clinic, laborator;
declarare: nominal, lunar;
Cazul va fi anunat la 24 de ore de la depistare.
izolare: obligatorie n spital, externarea dup examen bacteriologic
2. Msuri fa de cile de transmitere
aerisire, curenie, dezinfecie obinuit
3. Msuri fa de receptivi
imunizare activ cu vaccin antimeningococic monovalent sau polivalent (A, C, Y, W),
care se poate administra intradermic sau subcutanat, dup vrsta de 3 luni (pentru grupul
A), oferind protecie de 95-100%;
profilaxie cu penicilin n colectiviti de precolari;
dac portajul n colectivitate depete 20% - semnal de alarm.
4. TRATAMENT
Tratamentul trebuie instituit extrem de urgent, la 30 minute, de la internare i de la
efectuarea punciei lombare.
De precocitatea diagnosticului i corectitudinea terapiei depinde prognosticul bolnavului.
Este important s nu se nceap terapia antibiotic n teren, deoarece aceasta induce
modificri ale LCR care preteaz la confuzie cu meningitele virale, i deci la ntrzierea
diagnosticului.
Tratamentul etiotrop const n administrarea de antibiotice timp de 7-10 zile:
Penicilin: 8-12 milioane uniti la adult i 2-400.000 UI/kg c/zi la copil;
Ampicilina: 8-12 g/zi la adult, sau 250-300 mg/kg c /zi la copil;
Cloramfenicol: 3g/zi la adult sau 50-75 mg /kgc/zi la copil;
Cefalosporine generaia a III a : 2-3 g/zi la adult sau 80-100 mg/kgc/zi la copil.
De menionat creterea rezistenei meningococului la penicilin, motiv pentru care se
folosete
tot
mai
frecvent
dubla
terapie:
penicilin+cloramfenicol,
sau
ampicilin+cloramfenicol, sau celolosporine+cloramfenicol.
Tratamentul patogenetic
depleie cu glucoz hiperton, Manitol;
antiinflamatorii steroidiene: hemisuccinat de hidrocortizon 300-500mg/zi la adult;
antiinflamatorii nesteroidiene: aspirin, ibuprofen;
anticonvulsivante: diazepam, fenobarbital;
vitamine de grup B;
piracetam.