Sunteți pe pagina 1din 16

1

INFECIILE CHIRURGICALE
Alina Iorgulescu
Definiie: infeciile chirurgicale sunt infecii care necesit tratament chirurgical,
sau care apar dup manevre chirurgicale la nivelul plgii sau la distan de aceasta.
Ele pot fi clasificate n: primare, ce apar spontan fr o cauz aparent, i secundare,
postoperator sau posttraumatic.
Clasificare:
A. Acute localizate
I.
Infecii ale esuturilor moi
1. Infecii nesupurate:
- celulita, limfangita
- adenita, impetigo, erizipelul, foliculita
2. Abcese ale esuturilor moi
- abcesul, flegmonul
- stafilocociile cutanate: furunculul, furunculul antracoid,
hidrosadenita supurat
3. Infecii necrozante ale esuturilor moi (infecii cu clostridii, altele
dect tetanosul)
4. Fasceita necrozant
II.
Infeciile diferitelor caviti din organism:
- peritonite i abcese intraperitoneale
- empiem
- pericardita supurat
- artrita supurat
III.
Infecii nozocomiale
- infecii ale plgilor operatorii
IV. Infecii asociate cu diferite grefe sau proteze
B. Acute generalizate
I.
Tetanosul
II.
Antraxul
III.
Rabia
IV. Septicemia
C. Cronice
I.
Tuberculoza
II.
Echinococoza
III.
Actinomicoza i nocardioza
IV. Amibiaza
V. Febra tifoid
Subiectul cursului l fac infeciile acute localizate i generalizate, cu excepia celor
localizate la nivelul diferitelor caviti din organism i a celor asociate cu grefe sau
proteze.
Fiziopatologie.
Elementul caracteristic al infeciilor chirurgicale este necroza tisular. n infeciile
chirurgicale secundare ( postoperator sau posttraumatic) necroza este realizat de
factori mecanici, sau de ali factori fizici. n infeciile chirurgicale primitive

2
(spontane, cu poarta de intrare nedecelat) necroza este indus chimic (biochimic) de
enzimele bacteriene.
Constituirea unei infecii chirurgicale depinde de:
(1) patogenicitatea agentului infecios, care este rezultatul interaciunii dintre
mecanismele de aprare ale gazdei i virulena germenilor.
(2) Mecanismele de aprare ale gazdei:
- locale: prezena epiteliilor de nveli i a diferitelor secreii, aciunea de curire
prin prezena fluxului lacrimal i urinar, a cililor (trahee i bronhii), a peristaltismului,
mucusului, ph-ului (tract gastrointestinal) i imunitatea local (IgA).
- sistemice: sistemul imun.
(3) factori locali la nivelul porii de intrare: imunitatea deprimat, afeciunile
vasculare periferice, hipooxigenarea tisular (oc sau afeciuni caracterizate prin pO2
tisular redus)
(4) tehnica chirurgical (pentru infeciile postoperatorii).
Invazia tisular printr-un agent bacterian induce un rspuns inflamator variabil n
funcie de rezistena gazdei i de microorganismul infectant. Acest rspuns const
intr-o exudare rapid, aa-numita infecie acut. Ulterior se pot produce: rezoluia,
extinderea sau cronicizarea infeciei.
(1) Rezoluia este regresia fazei exudative, fr nici o injurie tisular evident. Multe
infecii acute sunt asanate n aceast faz cu sau fr utilizarea antibioterapiei.
(2) Extinderea se poate realiza pe 3 ci:
a) direct, cu necroz tisular local
b) limfatic
c) hematogen
a) Extindera direct. Necroza tisular se poate produce n prezena sau absena
infeciei. Necroza aseptic se produce n absena populrii bacteriene (ex:
infarctul miocardic). Necroza septic se poate produce n dou moduri:
esutul necrozat poate fi colonizat de microorganisme cu patogenicitate
redus sau absent genernd flegmonul
esutul necrozat poate fi populat cu bacterii care elibereaz enzime
proteolitice genernd lichefiere tisular - gangrena umed.
Agenii patogeni care produc fibrinoliza esutului fibroconjunctiv (ex:
streptococi hemolitici) determin o infecie tisular extensiv - celulita.
b) Diseminarea limfatic este caracteristic microorganismelor care nu produc
coagularea fibrinei (ex: streptococi). Se produce inflamaia peretelui vascular
limfatic adesea dureroas - limfangit. Embolizarea la nivelul vaselor
limfatice cu localizarea bacteriilor n ganglionii limfatici regionali induce o
reacie inflamatorie i adenopatie dureroas - limfadenita (aceast cale de
diseminare este mai frecvent n infeciile cronice, ex: tuberculoz)
c) Diseminare hematogen.
Prezena germenilor n snge (bacteriemia) este adesea lipsit de manifestri
clinice. Persistena bacteriilor n torentul sangvin asociat cu multiplicarea lor
(la pacienii imunodeprimai, sau n perioada postoperatorie) va stimula
mecanismele de aprare ale gazdei. Se constituie astfel faza sistemic a
infeciei, sepsisul, n care nu numai c germenii se multiplic n snge, dar
apare i o supraproducie de endotoxine din structura peretelui bacterian (prin
distrugerea unui numar mare de germeni n circulaie) i citokine care
declaneaz ocul septic.

3
Principii terapeutice.
Profilaxia.
n cazul plgilor, prevenirea infeciei este mai important dect tratamentul curativ
i se realizeaz prin:
manipularea adecvat a esuturilor
tehnici aseptice
antibioprofilaxie adecvat
evitarea contaminrii masive
manipularea atent a materialelor infectate
respectarea riguroas a asepsiei i antisepsiei
Tratamentul.
1. n faza exudativ se produce rezoluia infeciei prin aciunea mecanismelor de
aprare ale gazdei sau cu ajutorul antibioterapiei , tratamentului antiinflamator local i
general i al imobilizrii. Pentru obinerea rezoluiei n aceast faz este necesar
surprinderea precoce a infeciei.
Elementele importante n determinarea vindecrii sunt:
a) timpul scurs de la debut pn la instituitrea tratamentului
b) rezistena gazdei
c) vascularizaia optim a esutului afectat
d) antibioterapie adecvat i eficient
2. Odat depit faza exudativ este necesar tratamentul chirurgical cu ndeprtarea
esuturilor necrozate i drenajul abcesului.
3. Defectele structurale i funcionale produse ca urmare a infeciei acute pot
necesita tratament reconstructiv.
Alegerea antibioticului.
Deoarece este aproape ntotdeauna imposibil s se cunoasc exact, de la nceput,
natura microorganismului infectant i sensibilitatea lui la antibioterapie, nceperea
tratamentului antibiotic se bazeaz pe:
probabilitatea prezenei unui anumit germene n funcie de tabloul clinic
patogenicitatea, sinergismul i antagonismul posibililor germeni implicai n
infeciile mixte
concentraia antibiotic ce poate fi atins la locul infeciei (dependent de
farmacocinetica i farmacodinamica antibioticului)
reaciile adverse ale antibioticului
interaciunile negative ale antibioticului asupra mecanismelor de aprare ale gazdei
gradul de severitate al infeciei i, n consecin, de urgena instituirii tratamentului
antibiotic
Ulterior se va nlocui tratamentul cu antibioterapie intit n funcie de rezultatul
culturilor efectuate din diverse produse patologice i al antibiogramei.
INFECIILE CHIRURGICALE ACUTE LOCALIZATE
CELULITA
Definiie: este o infecie invaziv nesupurativ, cu germeni banali, a esutului
conjunctiv. Termenul de celulit este adesea utilizat eronat pentru a defini infiltraia
adipoas indurativ a unor zone ca oldurile, coapsele, braele.

4
Substratul microscopic este o inflamaie sever a dermului i esutului subcutanat,
n care dei exist numerose polimorfonucleare nu apar focare supurative dect cel
mult uneori la poarta de intrare.
Etiologia. Agentul etiologic este cel mai des streptococul, dar pot fi ntlnii i ali
germeni piogeni. Recoltarea produsului patologic pentru examenul bacteriologic este
dificil, dar uneori hemoculturile pot fi pozitive.
Date clinice. Celulita apare de obicei la nivelul unei extremiti ca o zon de
tegument edemaiat, cu coloraie rou nchis. Placardul inflamator se extinde rapid
centrifug, de la poarta de intrare, iar marginile sale au uneori un contur ters, alteori
sunt precis reprezentate ca o margine net uor reliefat fa de tegumentele
nvecinate (ca n erizipel).
Poarta de intrare poate fi o plag operatorie, o injecie, un ulcer cronic cutanat, o
zon de dermatit sau de micoz. Nu rareori aceti pacieni sunt tarai: diabetici,
cirotici, alcoolici, imunodeprimai, neoplazici.
De la focarul celuluitic se constituie deseori trasee de limfangit, reprezentate de
cordoane inflamatorii dermice roii, dureroase, iar la nivelul grupelor ganglionare
limfatice regionale pot aprea fenomene de limfadenit. De obicei nu apar focare
supurative.
Fenomenelor locoregionale li se adaug, n raport cu severitatea infeciei i cu
reactivitatea gazdei, semne generale inflamatorii: febra i alterarea strii generale.
Diagnostic diferenial:
leziuni supurative ce necesit incizie i drenaj
tromboflebit cu edem intens periflebitic
alergii de contact
inflamaia chimic aseptic dup anumite injecii
fasceita necrozant
Tratamentul: presupune repaus complet al zonei afectate, poziie elevat, prini
local care s cuprind i s depeasc zona inflamat si penicilinoterapie 2,4 mil./24
ore i.m. n lipsa rspunsului la tratament dup 12-24 ore trebuie suspectat prezena
unui abces la poarta de intrare, care necesit incizie i drenaj, sau prezena unui
Stafilococ ori a altui germene rezistent la Penicilin, care necesit schimbarea
antibioticului. Din a doua linie de tratament fac parte: cefalosporinele, clindamicina,
cloramfenicolul, metronidazolul. n formele cu evoluie extensiv si cu reacie
general sever se impune spitalizarea.
LIMFANGITA ACUT
Definiie: este o inflamaie septic nesupurativ a vaselor limfatice eferente unei
leziuni infecioase (plag infectat, furuncul, panariiu, celulit, etc.); leziunea
microscopic este inflamaia acut a peretelui vascular limfatic.
Etiologie: cel mai adesea streptococic sau stafilococic.
Date clinice: placard eritematos cu trenee roii pe traseul vaselor limfatice; la
palpare acestea apar sub forma unor cordoane indurate, dureroase, ntre plaga
infectat i ganglionii regionali inflamai (adenit acut).
Semnele generale inflamatorii apar n funcie de severitatea infeciei i de teren i
sunt: febra, frisonul, alterarea strii generale.
Diagnostic diferenial:
- leziunile supurate ce necesit incizie si drenaj
- tromboflebita superficial
- celulita.

5
Tratament: repaus complet al zonei afectate, poziie elevat, prini local cu
soluie antiseptic, tratamentul chirurgical corect al plgii infectate sau al supuraiei
care a generat limfangita, antibioterapie sistemic; n cazul limfangitei supurate sau
gangrenoase (prin tromboz limfatic extensiv) focarele septice vor fi tratate
chirurgical (incizie, evacuare, lavaj).
ADENITA ACUT
Definiie: inflamaia septic a ganglionilor limfatici care apare dup un proces de
limfangit acut cu simptomatologie mai mult sau mai puin evident.
Etiologie: tulpini virulente de streptococi i stafilococi
Date clinice: Inflamaia acut a ganglionilor limfatici se poate prezenta sub mai
multe forme clinice:
Adenita acut. Adenopatie dureroasa unic sau multipl, cu sau fr periadenit, cu
sau fr semne clinice de limfangit n teritoriul aferent; tegumentele supraiacente nu
sunt modificate i nu se asociaz semne generale.
Adenita supurat. Adenopatie unic sau multipl, cu edem i eritem al tegumentelor
supraiacente i prezena fluctuenei, care stabilete caracterul supurat al leziunii; se
asociaz impotena funcional relativ n funcie de localizare i semne generale
(febra, frisonul, alterarea strii generale)
Adenoflegmonul. Supuraie acut difuz i extensiv a ganglionilor limfatici i a
esuturilor nconjurtoare; asocierea semnelor generale este regula.
Tratament:
Adenita acut: repaus la pat, antibioterapie sistemic, tratament corect al porii de
intrare a germenilor.
Adenita supurat i adenoflegmonul: se asociaz tratamentul chirurgical (incizie,
evacuare, lavaj).
FOLICULITA
Definiie: inflamaia acut septic a foliculului pilos, manifestat printr-un
conglomerat de papule eritematoase centrate de firele de pr, fr implicarea
tegumentelor nconjurtoare i nici a esuturilor profunde.
Etiologie: Stafilococul auriu
Tratament. De obicei nu necesit antibioterapie fiind suficient aplicarea de
cldur local, igiena riguroas i utilizarea de spunuri germicide i ageni topici
(mupirocin sau bacitracin). n formele severe, trenante, recurente se administreaz
antibioterapie oral cu Dicloxacilin sau Cloxacilin 2g/24ore, divizate in 4 doze timp
de 7-10 zile. n formele ce evolueaz ctre pustule se indic incizie i drenaj.
Leziunile faciale necesit antibioterapie sistemic, intravenoas.
IMPETIGO
Definiie: infecia superficial a pielii manifestat prin papule roii, indolore ce se
transform rapid n vezicule, apoi n pustule care se sparg i devin coalescente, cu
aspect caracteristic de cruste; nu se asociaz manifestri generale i nici complicaii
streptococice la distana (endocardit, nefropatie).
Etiologie: Streptococul grup A si uneori ali streptococi sau Stafilococul auriu.
Tratament:Tratamentul topic cu mupirocin (Bactroban) este eficient in 90% din
cazuri. Tratamentul sistemic: Benzatinpenicilin G (Moldamin) 0,6-1,2 mil. UI i.m. n
doz unic sau eritromicina 1,2 g/24 h 7 zile, asociat cu igiena local riguroas.
ERIZIPELUL

6
Definiie: inflamaia acut septic nesupurat a pielii cu interesarea marcat a
vaselor limfatice subcutanate.
Etiologie: Streptococul grupA i rareori alte tulpini de streptococi sau Stafilococul
auriu.
Localizare: tegumentul feei prin contaminarea unor leziuni cutante minore din
rezervorul microbian situat n tractul respirator superior; plgile postoperatorii sau
posttraumatice contaminate streptococic.
Tablou clinic:
- Debut brusc cu stare de curbatur, febr, frisoane, cefalee, vrsturi. Apariia leziunii
cutanate este precedat de prurit i jen dureroas local; la scurt timp apare o mic
arie eritematoas ce se extinde rapid, n cteva ore, ajungnd la maximum n 3-6 zile.
- Perioada de stare. Leziunea cutanat devine un placard inflamator eritematos,
edematos, cu margini nete, boselate, uor reliefate, cu vezicule i bule ce se sparg i
formeaz cruste. Leziunea evolueaz centrifug, cu vindecarea iniial a zonei centrale,
care poate rmne hiperpigmentat. Se asociaz bacteriemia i febra ridicat.
- Rezoluia. ncepe dup o sptmn. Se pot nregistra recderi, mai ales n arii cu
obstrucie limfatic cronic.
Diagnostic: clinic i paraclinic (izolarea germenelui din tractul respirator, snge
sau lichidul veziculelor).
Tratament. Spitalizarea nu este obligatorie dac poate fi asigurat supravegherea
pacientului prin control zilnic i dac acesta nu este tarat. Antibioterapie:
penicilinoterapie n doze mari (8-12 mil.U/24 ore) timp de 7-14 zile sau eritromicin
1,2 g./24ore timp de 7 zile; local prini.
ABCESUL I FLEGMONUL
Definiie abces: colecie purulent cantonat ntr-o cavitate neoformat, rezultat
prin necroz tisular septic localizat.
Din punct de vedere anatomopatologic cavitatea abcesului are un perete format
din 3 straturi:
- intern, fibroleucocitar, membrana piogen
- mediu, conjunctivocapilar de neoformaie
- extern, fibroscleros
Definiie flegmon: inflamaie acut difuz a esutului conjunctiv, cu necroz
tisular septic extensiv, fr tendin la delimitare.
Etiologie: streptococul i stafilococul.
Date clinice. Examenul local relev semnele unei inflamaii acute: tumor
(tumefacie bine delimitat n caz de abces i imprecis delimitat n caz de flegmon),
dolor (iniial durere local pulsatil exacerbat de palpare, ulterior tensiune
dureroas), rubor, calor i functio laesa.
Manifestri generale - cele ale unei afeciuni septice: alterarea strii generale,
febra ridicat, frisoanele, cefalea, inapetena i tahicardia. Acestea sunt mai pregnante
n cazul flegmoanelor, caracterizate prin lipsa oricrei tendine de delimitare din
partea organismului i agresivitate deosebit a germenilor.
Diagnostic diferenial:
- sarcoamele cu evoluie rapid
- abcesul rece suprainfectat
- chistul sebaceu infectat
- osteomielita acut
- limfangita

7
-

erizipelul
gangrena gazoas
Tratament. n perioada de debut a abcesului - tratament conservator: repaus la
pat, prini local, antibioterapie sistemic dac semnele generale sunt importante.
Trebuie verificat prezena oricrei colecii n profunzime prin puncie cu ac gros n
zona de maxim tumefacie.
Abcesele constituite i flegmoanele necesit tratament chirurgical obligatoriu:
incizie i drenaj. Incizii largi n zona de maxim fluctuen pentru abcese, eventual
multiple, asociate sau nu cu contraincizii pentru plasarea drenurilor, debridri ample i
lavaj abundent cu ap oxigenat, apoi pansamente frecvente.
Toaleta chirurgical se face sub anestezie locoregional sau rahidian. Tratamentul
ambulator nu este recomandat dect pentru supuraiile superficiale, strict localizate.
Este obligatorie recoltarea secreiilor patologice pentru examen bacteriologic
complet (frotiu direct, culturi, antibiogram).
Antibioterapia:
- nu este obligatorie pentru abcesele superficiale corect tratate chirurgical;
- este obligatorie la pacienii tarai cu abcese profunde, cu semne generale
importante i n cazul flegmoanelor;
- pn la identificarea germenului implicat se administreaz o penicilin rezistent
la penicilinaz (oxacilin sau nafcilin), gentamicin, tobramicin sau netilmicin,
ulterior antibioterapie intit.
STAFILOCOCIILE CUTANATE
FURUNCULUL, FURUNCULUL ANTRACOID I FURUNCULOZA
Definiii. Furunculul: inflamaie acut septic a foliculului pilos i glandei
sebacee anexe. Furunculul antracoid: conglomerat de furuncule confluente pe un
placard edematos, eritematos. Furunculoza: asocierea de furuncule multiple sau
recurente cu localizri variate; apare de obicei la adulii tineri cu tulburri hormonale
ce induc dereglri in homeostazia cutanat.
Etiologie: stafilococul auriu i rareori alb, bacili difteroizi anaerobi.
Anatomopatologie - caracteristic este burbionul - esut purulent necrotic sub
forma unui dop, generat de necroza septic a aparatului pilosebaceu i a dermului
adiacent.
Date clinice.
Furunculul - iniial papul eritematoas pruriginoas i dureroas care ulterior
devine pustul; edem dur i eritem al tegumentelor adiacente; asociaz sau nu
adenopatie regional; semnele generale sunt absente.
Furunculul antracoid - debuteaz ca un furuncul care se extinde ulterior, devenind
placard eritematos - edematos cu numeroase orificii pustuloase; aportul sangvin
cutanat n zona central este perturbat conducnd la necroz. Localizarea sa n
regiunea nucal este caracteristic pacienilor diabetici i se complic uneori cu
tromboflebita sinusurilor venoase intracraniene (accident grav cu risc letal mare).
Manifestri generale de stare septic: febra, frisonul, alterarea strii generale, cefalee.
Diagnosticul diferenial:
- nodulii reumatoizi
- nodulii gutoi
- bursita
- sinovita
- eritemul nodos

8
- infeciile fungice
- tumorile cutanate benigne i maligne
- chistele sebacee sau de incluziune epitelial inflamate (dar nu infectate)
Tratament. Cheia tratamentului o reprezint incizia i drenajul leziunii specifice.
Furunculul simplu: incizie cu extragerea obligatorie a burbionului, lavaj cu ap
oxigenat i cloramin, sub anestezie local i pansamente zilnice. Nu se asociaz
antibioterapie. Vindecarea este de regul rapid.
Form clinic: abcesul n buton de cma prin extinderea subcutanat a
infeciei, genernd un focar septic cu dou caviti; necesit incizie mai larg i
profund a abcesului subcutanat, asigurnd astfel vindecarea rapid.
Furunculul antracoid impune spitalizare. Tratamentul chirurgical const n incizie
n cruce cu excizia esuturilor necrotice, efectuat sub anestezie general. Se
asociaz antibioterapia cu peniciline antistafilococice (penicilin G 8- 12 milioane
U.I., oxacilin 4g/zi), eritromicin 1,2 g/ zi sau clindamicin.
Furunculoza i furunculul antracoid impun investigarea pacientului n scopul
diagnosticrii unei afeciuni de ordin general, asociat cu scderea rezistenei
antiinfecioase (diabet zaharat, stri de imunodeficien).
HIDROSADENITA SUPURAT
Definiie. Infecie a glandelor sudoripare apocrine ntlnit de obicei la adulii
tineri.
Etiologie: stafilococul i germenii anaerobi (n special peptostreptococi)
Date clinice. Se localizeaz n zone cu glande sudoripare numeroase (axila,
regiunea inghinal). Se caracterizeaz prin semne inflamatorii locale ca i cele
ntlnite n furunculoz i impotena funcional a membrului adiacent focarului
hidrosadenitic. n lipsa complicaiilor nu se asociaz semne generale.
Diagnosticul diferenial:
- furunculoza
- furunculul antracoid
Tratament: incizia i drenajul focarelor septice urmate de lavaj. Asocierea
antibioterapiei cu ciprofloxacin este util. Tratamentul hormonal cu leuprolide sau
cyproterone acetat ajut vindecarea i previne recurena. Isotretinoinum este un
stereoizomer sintetic al acidului all-transretinoic (tretinoina), care se folosete n
tratamentul formelor grave de hidrosadenit (asociat cu acnee) refractare la terapia
standard. Uneori necesit excizia complet a esutului infectat pn la fascia profund,
urmat de sutur secundar sau de gref tegumentar.
Profilaxia recidivelor se face printr-o igien riguroas cu evitarea aplicrii de
soluii astringente. Tendina la cronicizare ridic suspiciunea prezenei unei micoze
locale i impune investigarea n acest sens.
INFECIILE NECROZANTE ALE ESUTURILOR MOI
Definiie: sunt infecii cu spectru larg i cu potenial letal variabil, de la simpla
contaminare la abcesul gazos, celulita clostridian, miozita clostridian localizat i
difuz i gangrena edematoas.
Etiologie: desi pot fi infecii monomicrobiene (clostridiene de obicei), adesea sunt
infecii polimicrobiene sinergice. Microorganismele izolate din infeciile
polimicrobiene necrozante ale esuturilor moi sunt adesea asocieri de stafilococi (n
special Stafilococul epidermidis), streptococi hemolitici, enterococi, specii de
Enterobacteriacee ( Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae i
Pseudomonas Aeruginosa ), Bacteroides, coci Gram-pozitivi anaerobi i specii de

9
Clostridium. Dintre speciile de clostridii cel mai frecvent ntlnite sunt: Clostridium
perfringens (Cl. Welchi), Cl. edematiens, Cl. septicum. Clostridiile sunt specii
saprofite. Au o larg raspndire n mediul nconjurator, pe pmnt, praf i nisip,
putnd contamina de asemenea mbrcmintea i tegumentele. Clostridiile sunt bacili
G (+) anaerobi, sporulai.
Fiziopatologie: Contaminarea plgii este urmat de multiplicarea bacteriilor cu
eliberare de exotoxine cu efect necrozant, care difuzeaz n esuturile adiacente porii
de intrare (producnd necroz) i ptrund i n torentul circulator genernd multiple
injurii organofuncionale, care pot culmina cu starea de oc toxicoseptic.
Multiplicarea germenilor este favorizat de hipoxia tisulara ntlnit n
urmatoarele situaii:
- vascularizaie tisular deficitar
- traumatisme musculare
- edem tisular sever
- prezena de corpi strini n plag
- prezena microorganismelor consumatoare de oxigen
Factorii de risc pentru infeciile necrozante ale esuturilor moi sunt:
- varsta peste 50 de ani
- ateroscleroza
- arsurile
- pacienii neoplazici sau imunodeprimai
- alcoolismul
- corticoterapia
- diabetul zaharat
- hipoalbuminemia
- abuzul de droguri injectabile
- malnutriia
- obezitatea
- diverticulita ocult
- afeciunile vasculare periferice
- infeciile postoperatorii
- hernia femural strangulat cu flegmon piostercoral
- politraumatismele
Tabloul clinic: Cel mai adesea infeciile necrozante se localizeaza la nivelul
extremitilor, abdomenului, coapselor i perineului. Deoarece aceste infecii
debuteaz n planurile profunde, tegumentele par relativ indemne pn n fazele
avansate ale infeciei. De aceea diagnosticul diferenial cu o infecie nenecrozant sau
o simpl celulit este uneori dificil. Sunt cteva elemente clinice care orienteaz
diagnosticul:
- leziunnile tegumentare: eritemul, edemul n tensiune, drenajul de culoare gri,
veziculele sau bulele, necrozele, ulcerele, crepitaiile.
- durerea: durerea se extinde dincolo de marginile infeciei aparente, este
intens, disproporionat cu semnele locale, uneori redus sau anestezie a
tegumentelor n zona infeciei aparente.
- tabloul general: febra, temperatura local crescut, tahicardia, diaforeza,
delirium toxic.
Forme clinice aparte sunt:

10
Fasceita necrozant polimicrobiana. Este o infecie invaziv a fasciilor de nveli
ale maselor musculare, complicat cu tromboza septic a vaselor nutritive ale pielii i,
consecutiv, necroza cutanat. Etiologia este polimicrobiana. Punctul de plecare este de
obicei o plag punctiform, adesea postinjecional sau un ulcer cronic varicos, de
unde infecia se propag de-a lungul fasciilor de nveli, care de regul au
vascularizaie precar. Se produce tromboza vaselor ce strbat fasciile spre suprafa,
cu necroz tegumentar consecutiv. Nu se asociaz leziuni musculare sau osoase.
Necroza fascial este de regul mai ntins dect cea cutanat. Leziunile
tegumentare sunt zone necrotice i flictenulare nconjurate de edem i eritem, iar la
palpare se percep crepitaii. Adesea se asociaz anestezia tegumentelor afectate.
Pacientul este febril i tahicardic i poate dezvolta oc toxicoseptic.
Infeciile clostridiene
A. Simpla contaminare clostridian este ntlnit n multiple plgi fr a fi urmat de
apariia unor infecii severe. Plaga prezint adesea un exudat seropurulent maroniu.
Absena caracterului invaziv se datoreaz localizrii bacteriilor numai la nivelul
suprafeei necrotice a plgii. Buna oxigenare a esuturilor adiacente mpiedic
multiplicarea clostridian.
B. Abcesul gazos - infecie clostridian de obicei localizat, fr caracter invaziv.
Delimitarea procesului septic este favorizat de integritatea maselor musculare i de
hemodinamica local normal. Durerea local i edemul sunt moderate, iar rsunetul
general nu are severitatea strilor toxicoseptice, dei pacientul este febril i tahicardic.
Plaga are secreia caracteristic infeciei clostridiene: seropurulent maronie, extrem
de fetid, cu bule de gaz ce pot difuza uneori i n esutul conjunctiv nvecinat.
C. Celulita clostridian crepitant este o infecie invaziv a esutului subcutanat,
favorizat de traumatisme i de ischemie, deci de condiii care induc devitalizarea i
hipoxia sau anoxia esuturilor. Evolueaz de obicei suprafascial i se poate extinde cu
mare rapiditate, producnd un edem crepitant de culoare alb. Semnele i simptomele
generale sunt modeste ca amploare i gravitate - element de difereniere fa de
miozita clostridian.
D. Miozita clostridian localizat. Este rar ntlnit, de obicei dup un traumatism.
Infecia intereseaz masa muscular dar nu are caracter invaziv. Plaga este edematos,
crepitant, cu secreie seropurulent maronie i cu bule de gaz, foarte fetid. Nu apar
de obicei semne de ischemie a membrului respectiv, iar pe plan general se
nregistreaz febr i tahicardie, dar fr alterare sever a strii pacientului.
E. Miozita clostridian difuz sau gangrena gazoas se dezvolt de obicei dup un
interval scurt (maximum cteva zile) de la traumatismul care a lezat i infectat masa
muscular. Semnele locale sunt severe i rapid evolutive: dureri intense, edem
accentuat, secreie seropurulent fetid i cu bule de gaz, crepitaii la palpare.
Bolnavul devine n scurt timp febril, tahicardic, cu o stare toxicoseptic profund,
care evolueaz spre insuficien hepatorenal i exitus. Extensia procesului septic n
masele musculare depete de regul ntinderea edemului superficial.
F. Gangrena edematoas este determinat de Clostridium edematiens (Cl. novyi).
Infecia masei musculare nu este nsoit de producere de gaze ci de un edem foarte
important. Agresivitatea procesului septic este extrem, cu sfrit deseori fatal datorit
toxemiei.
Tratamentul.
Profilaxia infeciilor clostridiene se realizeaz prin tratarea corect a plgilor
contaminate teluric, cu praf, excremente, fragmente de mbrcminte, cu retenie de
corpi strini sau cu devitalizri ntinse de mase musculare i cu ischemie tisular. De

11
o importan deosebit este toaleta primar a plgii, efectuat imediat dup
traumatism, nainte de instituirea tratamentului chirurgical propriu-zis.
Tratamentul curativ:
- chirurgical: incizii largi cu debridare i excizia esuturilor devitalizate pn n
esut sntos i apoi pansament mbibat cu ap oxigenat.
- antibiotic:
Penicilina sau ampicilina plus un aminoglicozid (ex., gentamicina) i acoperire pentru
anaerobi (ex., clindamicina sau metronidazol)
Ampicilina-sulbactam (Unasyn)
Ticarcilina-clavulanate de potasiu (Timentin)
Piperacilina-tazobactam (Zosyn)
Imipenem-cilastatin (Primaxin)
Cefalosporine antipseudomonas (ex., ceftazidime) i clindamicin sau ronidazol
Nafcillin (Unipen) plus acoperire pentru anaerobi si Gram-negativi
Vancomiin plus acoperire pentru Gram-negativi (ex. aminoglicozid,aztreonam , sau
cefalosporine de generaia a III-a)

- antitoxemic: seroterapie antigangrenoas polivalent ce conine anticorpi


mpotriva Cl. Welchi, Cl. septicum i Cl. edematiens (400000-600000 u.i., i.m.);
- de susinere:
a. tratament de deocare i susinere a funciilor vitale
b. corectarea anemiei prin transfuzii de snge
c. corectarea acidozei metabolice
d. oxigenoterapie hiperbar: expunere intermitent la O2, 3 atm.; este eficient
numai aplicat n primele 48ore i numai asociat tratamentului chirurgical
corect.
e. tratament simptomatic: antialgic i antipiretic
f. sedare, numai dac este absolut necesar.
INFECIILE PLGILOR OPERATORII
Definiie. Reprezint cea mai frecvent complicaie postoperatorie i apar datorit
contaminrii din cursul sau de dup intervenia chirurgical. Locul de producere este
plaga. Infecia este de obicei limitat la esutul subcutanat. n ciuda tuturor eforturilor
de a menine asepsia, cele mai multe plgi operatorii sunt mai mult sau mai puin
contaminate.
Infecia apare rar dac contaminarea este minim, dac la nivelul plgii s-a
exercitat un traumatism minim, dac esutul subcutanat este bine vascularizat i
oxigenat i dac nu exist spaii moarte.
Clasificarea interveniilor chirurgicale n funcie de gradul de contaminare:
1. curate nu s-a produs nici o contaminare din surse endogene sau exogene
2. curat contaminate: chirurgie gastric sau biliar
3. nalt contaminate (intervenii pe colon nepregtit, intervenii de urgen pentru
sngerare sau perforaie digestiv)
4. infectate.
Frecvena de apariie a infeciilor variaz n funcie de aceast clasificare: aprox.
1,5%, 2-5%, 5-30%, >30%.
Factori favorizani pentru apariia infeciilor plgii operatorii:

12
Preoperator. Prezena infeciei la nivelul sau n apropierea viitoarei plgi
operatorii aa cum se ntmpl n:
- infecii ale pielii: n mod deosebit cele datorate stafilococilor din rezervoarele
nazal, orofaringian sau de la nivelul minilor;
- contaminarea plgii prin infecie de la nivelul unor viscere inflamate sau perforate
(ulcer perforat, apendicit acut) ;
- pacieni susceptibili: malnutrii, hipoproteici, cu avitaminoze, diabet, boli
neoplazice, corticoterapie prelungit.
Intraoperator:
- Infecii propagate pe cale aerian, avnd ca surs diferite dispozitive din sala de
operaie, sau personalul chirurgical sau cel care asigur nursingul; agentul etiologic
este de obicei stafilococul. Acest mod de contaminare prezint o importan deosebit
pentru interveniile n care se realizeaz implanturi protetice;
- Infecii de contact de la personalul medical, instrumentar, soluii (pentru
dezinfecia pielii, pentru splare), material moale ;
- Tehnic chirurgical inadecvat: formara de hematoame, obliterara incomplet a
spaiilor moarte, suturile musculare ischemiante, contaminarea plgii cu coninut
intestinal;
- Intervenii in zone anatomice intens contaminate (intestin gros, membrele
inferioare cu leziuni de gangren la diabetici).
Postoperator:
- continuarea factorilor preoperatori;
- autoinfectri ale plgilor, n special cu stafilococi de la nivelul tegumentelor sau
cavitii nazale, streptococi din rezervorul orofaringian, germeni coliformi din fecale;
- infecii ncruciate de la personalul medical sau cel care asigur nursingul,
transmise pe cale aerian sau prin contact; acest mecanism este frecvent ntlnit n
situaiile n care exist tuburi de dren.
n mediul chirurgical exist contaminare endemic cu stafilococi multirezisteni
care nu au neaprat o patogenitate crescut, dar produc o morbiditate semnificativ.
Controlul acestei contaminri necesit msuri epidemiologice adecvate.
Etiologie. Multe din infeciile plgilor au o etiologie polimicrobian:
1. stafilococii - cel mai adesea sunt coagulazo-pozitivi, penicilinazo-rezisteni;
2. germenii coliformi: esh. coli, proteus si pseudomonas - germeni ce colonizeaz n
mod fiziologic intestinul i care pot contamina plgile dup chirurgia tractului
intestinal;
3. streptococii hemolitici - streptococul hemolitic face parte din flora ce
colonizeaz n mod normal nazofaringele la 5% din populaie;
4. germenii anaerobi - clostridii i bacteroides; infeciile clostridiene sunt detaliate la
infecii necrozante ale esuturilor moi i tetanos. Bacteroides este un germene frecvent
ntlnit n infeciile plgilor dup chirurgia intestinului gros, inclusiv apendice.
Tablou clinic. Debutul are loc de obicei n primele 7 zile postoperator.
Simptome: alterarea strii generale, anorexie i durere sau doar jen dureroas la
nivelul plgii.
Semne:
- locale: eritem, edem, induraie, celulit, abces franc;
- generale: febr si tahicardie.
Tratament.
Profilaxie.
1. Tratamentul preoperator al oricror afeciuni de ordin general.

13
2. Pregatirea mecanic i antibacterian a intestinului inaintea interveniilor
programate pe intestinul gros.
3. Antibioterapia perioperatorie (nceput preoperator) este indicat:
a. cnd este cunoscut sau doar suspectat o intervenie contaminant ;
b. cnd se inser proteze n cursul interveniei ;
c. cnd pacientul are o afeciune valvular cardiac cunoscut (risc de
endocardit bacterian subacut);
d. la pacienii debilitai sau sub corticoterapie ;
e. n plgile accidentale contaminate.
4. Sterilizarea instrumentarului, cmpului operator cutanat i a materialelor moi
utilizate.
5. Izolarea plgii cu cmpuri de plastic, n special atunci cnd au loc intervenii
contaminante.
6. Excizia atent a esuturilor i toaleta riguroas n plgile contaminate.
7. nchiderea atent a plgii, evitnd suturile ischemiante, formarea de hematoame,
spaiile moarte i asociind drenajul plgii i antibioterapie local naintea nchiderii
complete a plgii, atunci cnd s-a produs contaminarea ei.
Sepsisul survine predominent n esutul celuloadipos subcutanat, astfel c dac o
plag contaminat este iniial lsat deschis i se realizeaz sutura primar ntrziat
dup 4-5 zile, apariia infeciei plgii este mai puin probabil.
Tratamentul curativ:
1. izolarea germenului ori de cte ori este posibil ;
2. antibioterapie sistemic intit n caz de celulit sau septicemie ;
3. drenajul este esenial n prezena puroiului i se realizeaz prin extragerea ctorva
fire de la nivelul plgii, sau chiar deschiderea ntregii plgi (cu vindecare per
secundam) ;
4. toaleta chirurgical a plgii.
INFECII CHIRURGICALE ACUTE GENERALIZATE
TETANOSUL
Definiie. Este o toxiinfecie specific, acut, adesea fatal, determinat de
exotoxina produs de Clostridium tetani la nivelul plgilor. Tetanosul este o afeciune
ce poate fi evitat n proporie de 100% printr-o imunizare anterioara activ.
Etiologie. Clostridium tetani: bacil gram pozitiv, sporulat, strict anaerob.
Date clinice. Incubaia variaz de la 24 de ore la 2 luni, cu o medie de 7-9 zile.
Durata depinde de amploarea contaminrii i de caracterele plgii. ntrzierea
tratamentului chirurgical corect al plgii i a terapiei antitoxinice scurteaz perioada
de incubaie. Prognosticul este cu att mai sever cu ct incubaia a fost mai scurt.
Elementele eseniale pentru diagnostic sunt: prezena unei plgi cu risc tetanigen,
care nu a fost tratat corect i precoce, limitarea micrilor mandibulei prin spasm
dureros al muchilor maseteri, spasmul muchilor faciali (risus sardonicus), rigiditatea
cefei, uneori laringospasm, spasme tonice i convulsii generalizate induse de orice
excitani din mediul nconjurator.
Un astfel de tablou clinic impune evacuarea pacientului de maxim urgena la cea
mai apropiat unitate spitaliceasc, dotat cu secie de terapie intensiv, ntruct
fenomenele toxice nervoase se pot agrava rapid, cu paralizia muchilor respiratori i
exitus prin insuficien respiratorie acut.
Tratament.

14
A. Profilaxia. Gravitatea toxiinfeciei tetanice impune o profilaxie riguroas realizat
prin imunizarea corect a populaiei i recunoaterea i tratarea corect a plgilor cu
risc tetanigen.
Imunizarea antitetanic:
- activ - prin vaccinare cu anatoxin tetanic purificat i adsorbit (ATPA)
conform instruciunilor Ministerului Sntii ;
- pasiv cu ser antitetanic sau imunoglobuluine antitetanice umane.
Atitudinea fa de o plag cu risc tetanigen:
Plgi cu risc tetanigen:
- plgile nepate cu achii de lemn, spini, cuie, corn de vite, cu sau fr retenie de
corpi strini ;
- mucturile de animale;
- plgile contaminate teluric, cu praf sau cu excremente de animale ;
- plgile anfractuoase cu zdrobire de esuturi, cu zone devitalizate ;
- fracturile deschise;
- arsurile de gradul II, III;
- ulcerele varicoase, cronice, infectate;
- perforaii uterine prin avort delictual.
1. Tratament chirurgical. Plgile traumatice cu risc tetanigen trebuie asanate
chirurgical precoce, prin deschidere larg, debridare, nlturarea corpilor strini i a
esuturilor devitalizate, lavaj abundent cu ap oxigenat i, n final, plaga va fi lsat
deschis, sau marginile sale vor fi apropiate lax pentru un drenaj ct mai eficient.
2. Antibioterapia - se instituie de urgen penicilinoterapie, 8 milioane U.I. pe 24 de
ore, i.v.,7-10 zile.
3. Tratament antitoxemie. La persoanele la care avem certitudinea unei vaccinri
antitetanice anterioare corecte se va administra ATPA 0,5 ml. i.m., doz repetat la 2,
6 i 20 de luni. La cei nevaccinai sau cu antecedente vaccinale nesigure: ser
antitetanic (1500- 3000U.I.), sau imunoglobulin A.T. 250 U.I., cu precauiile de
testare i eventual desensibilizare. Concomitent se va administra ATPA 0,5 ml. i.m. (n
alt mn dect cea n care s-a injectat serul) i se vor mai efectua ulterior, la intervale
de dou sptmni, alte dou administrri, pentru realizarea unei vaccinri complete.
B. Tratamentul curativ
Se instituie de urgen, ndat dup stabilirea diagnosticului, pn la evacuarea
pacientului la cea mai apropiat unitate spitaliceasc dotat cu secie de terapie
intensiv, ntruct fenomenele neurotoxice se pot agrava rapid cu paralizia muchilor
respiratori i exitus prin insuficien respiratorie acut.
1. Seroterapia antitetanic;
2. Antibioterapie - penicilin G in doze mari 20 milioane U.I. in 24 de ore i.v. Scopul
antibioterapiei este de a omor clostridiile cantonate la poarta de intrare i de a
mpiedica astfel producerea unor noi cantiti de neurotoxin, dar nu are efect asupra
toxinei deja eliberate.
3. Tratamentul chirurgical (dac plaga nu a fost rezolvat corect la momentul iniial)
- dup declanarea semnelor clinice ale bolii se va temporiza tratamentul chirurgical
timp de o or, dup nceperea seroterapiei masive antitetanice. Manevrele chirurgicale
se vor efectua sub anestezie adecvat, n mediu spitalicesc, pentru c orice stimuli
brutali pot declana crizele convulsive tetanice.
4. Tratamentul de susinere este de o importan deosebit, datorit fenomenelor
toxice nervoase ce evolueaz rapid cu paralizia muchilor respiratori i insuficien
respiratorie acut.

15
Relaxarea muscular este un element important n tratamentul tetanosului,
asociat cu o sedare medie care reduce efectele stimuluilor senzitivi. Se va administra
diazepam injectabil 40-120 mg. pe 24 de ore sau midazolam, cu efect anticonvulsivant
i decontracturant i sedativ, fr depresie respiratorie. Este bine s evitm
barbituricele injectabile, care pot induce depresia respiratorie, dac nu dispunem de
mijloacele adecvate de asistare a respiraiei. Pacientul va fi plasat ntr-o ncpere
izolata cu stimulare ambiental minim.
Traheostomia are un rol important n tratamentul tetanosului:
- protejeaz mpotriva asfixiei prin laringospasm;
- reduce riscul aspiraiei;
- faciliteaz asistarea mecanic a respiraiei.
ANTRAXUL
Definiie: Antraxul este o zoonoz transmis de la animale (slbatice sau
domestice) la om, prin contact direct cu animalele infectate sau cu produsele acestora
(direct sau prin insecte vectori). Boala este de obicei ntlnit la ciobani sau ali
ngrijitori de animale.
Leziunea caracteristic antraxului uman este ulcerul cutanat necrozant - pustula
malign.
Ocazional se ntlnesc:
- infecia sever mediastinal sau pulmonar prin inhalarea germenului ;
- infecia gastrointestinal sau orofaringian prin ingestie;
- meningita sau alte forme de diseminare secundare bacteriemiei.
Etiologie: bacilul crbunos - bacillus anthracis - bacil aerob, Gram pozitiv,
sporulat.
Date clinice. Antraxul cutanat:
- forma cea mai frecvent, cu cel mai bun prognostic;
- leziunea apare pe zonele expuse;
- iniial papul eritematoas, pruriginoas, nedureroas;
- ulterior apar vezicule, care se ulcereaz i formeaz o escar neagr, ce evolueaz
spre remisiune dup 5 zile de la debut ;
- ulcerul este nconjurat de o zon de edem extensiv alb gelatinos, care persist
cteva sptmni ;
- uneori leziunile sunt multiple;
- de obicei nu se asociaz semne generale ;
- n lipsa tratamentului, 10-20% din cazuri au evoluie grav, prin diseminare
hematogen si transformara septicemic a bolii.
Tratament.
Profilaxia:
- vaccinarea mpotriva infeciei cu Bacillus antracis este eficient i reduce
incidena infeciei la populatia expus.
- de maxim importan este manipularea atent i incinerarea cadavrelor
animalelor infectate.
Tratamentul curativ al antraxului cutanat:
- chirurgical: pansament uscat simplu;
- antibiotic: de maxim importan,
- penicilin G 8 milioane U.I. n 24 de ore i.v., 7- 10 zile
- tetraciclin sau eritomicin 2g n 24 de ore per os, pentru c exist tulpini de
bacillus antracis rezistente la penicilin.

16
- seroterapie anticrbunoas cu administrare i.m. sau i.v. n doze adaptate dup
severitatea bolii ;
- tratamentul de susinere prezint importan deosebit n formele de antrax cutanat
cu diseminare hematogen (rareori ntlnite dac se instituie tratament corect
precoce), i n cele cu interesare primar pleuropulmonar, meningeal, intestinal.
RABIA
Definiie. Rabia este o encefalit viral transmis de obicei prin saliva animalelor
infectate, dei s-au nregistrat i contaminri prin aerosoli. La om virusul rabic este
inoculat prin muctura de cine, pisic, vulpe, lup i alte animale infectate.
Date clinice. Perioada de incubaie la om variaz de la 10 zile la civa ani.
Simptomatologia debuteaz cu durere i parestezii la nivelul plgii mucate. Ulterior
se asociaz febr, iritabilitate, alterarea strii generale, disfagie, hidrofobie i spasm
laringian. n stadiul terminal apar convulsiile i paralizia.
Diagnostic diferenial:
1. cu tetanosul - tabloul clinic este asemntor; cel mai important element al
diagnosticului diferenial este anamneza ;
2. cu poliomielita - de difereniat de forma paralitic a rabiei.
Profilaxia: Tratamentul profilactic este esenial pentru c, odat declanat, boala
este fatal.
Plgile mucate trebuiesc tratate de urgen prin:
- splare abundent i repetat cu ap i spun.
- antibioterapie cu amoxicilina-acid clavulanic (Augmentin) sau cefuroxime sau
doxiciclina, pentru c aceste plagi pot fi contaminate cu Pasteurella multocida,
Eikenella corrodens i alte specii de Bacteroides ce pot determina leziuni necrotice
rapid extensive.
- se face profilaxia tetanosului.
- n cazul expunerii severe se impune infiltrarea cu ser antirabic (jumtate din doza
total) a zonei ce circumscrie plaga.
Decizia de tratament antirabic se ia innd seama de:
- circumstanele n care s-a produs muctura;
- dimensiunile i localizarea rnii;
- prezena rabiei n regiune;
- tipul de animal care a produs plaga ;
Profilaxia cuprinde:
- imunizarea pasiv cu anticorpi ;
- imunuzarea activ cu vaccin.
Forma optim de imunizare pasiv este imunoglobulina uman antirabic (20
U.I./kg.). 50% din doz este folosit pentru infiltrarea plgii, restul se administreaz
intramuscular. Poate fi folosit serul antirabic de cal (40 U.I./kg.), dup testarea
prealabil a sensibilitii la serul de cal.
Imunizarea activ se realizeaz cu vaccin antirabic cu celule diploide umane,
administrat sub forma a 5 injecii intramusculare n zilele 0, 3, 7, 14, 28 dup
expunere. Profilaxia preexpunere, cu 3 injecii din vaccinul antirabic cu celule
diploide umane, este recomandat persoanelor cu risc crescut de expunere (veterinari,
ngrijitori de animale).
Tratament. Odata declanat, boala este letal. Terapia intensiv presupune
meninerea oxigenrii, controlul micrilor respiratorii i meninerea dezobstruciei
cilor aeriene.