Diabetul si sarcina

Definitii
Diabetul preexistent: in general DZ tip I se asociaza cu
sarcina, dar in ultimii ani este in crestere incidenta DZ tip II
- complicatiile diabetului in sarcina sunt mai frecvente daca
acesta > 10 ani
Diabetul gestational: orice grad de intoleranta la glucoza
cu debut si diagnostic in sarcina
- cuprinde si DZ tip II necunoscut si care se diagnosticheaza
la screeningul de 24 -28 sapt
- DZ tip I = deficitul absolut de insulin
- DZ tip II = secreia deficitar sau rezistena la insulin

 Sarcina confer un status de rezisten la insulin i

hiperinsulinemie, ce poate predispune la diabet
gestaional
Rezistena la insulin n timpul sarcinii depinde de:
tulburrile secreiei de hormon de cretere i cortizol
(antagoniti insulinici), de cele ale secreiei de lactogen
placentar uman (cu rol n metabolismul glucozei i
acizilor grai) sau de tulburrile secreiei de insulinaz
Estrogenii i progestereronul pot contribui i ei la
dezechilibrul balanei glucoz/insulin, ca i creterea
aportului caloric, scderea efortului fizic i creterea
ponderala
DZ asociat sarcinii = sarcina cu risc obstetrical crescut

 Frecventa: 2,2 8% dintre sarcini

DZ gestational: ?! Screening selectiv (doar populatia cu

risc) sau screening universal (toata populatia
gravidelor) ?!

Factori de risc pentru diabetul gestational:

- IMC >= 30 (obezitate)
- fat macrosom in antecedente
- DZ gestational in antecedente
- DZ la rude gr I
- grup etnic cu prevalen crescut de DZ tip 2
(hispanici, afro-americani, amerindieni, asiatici SE)
- sd. ovarelor micropolichistice
- avorturi spontane in antecedente
Ghidurile de practica actuale: testare universala ( >3%)

Screening universal pt DZ gestational

Glicemie a jeune (repaus digestiv 8 ore) in trimestrul I de
sarcina
TTGO 75 gr in saptamana 24 28
Glicemie a jeune la 32, 36 si 40 saptamani
Gravidele cu risc:
TTGO 75 gr chiar din in trimestrul I
Management:
Glicemie a jeune >= 92 mg/dl ---- TTGO
TTGO modificat -------- consult diabetologie pt. tratament
Diagnostic de diabet gestational (criterii HAPO 2011):
TTGO 75: Glicemie la 1h >= 180mg/dl sau la 2h >= 153mg/dl

Counceling preconceptional in DZ:

Informare asupra riscurilor materno-fetale
Controlul diabetului: scop HbA1c ~ 6
- hipoglicemiantele orale sunt admise in sarcina
Atentionare asupra crizelor hipoglicemice
Controlul greutatii: in cazul obezelor scaderea BMI la 27,
poate fi util Metforminul
Se opresc tratamentele cu: inhibitori de enzima de
conversie, antagonistii de receptori pentru angiotensina
II, statinele
Examen oftalmologic (FO)

Dz in sarcina riscuri materne:

Criza hipoglicemica: apare la 51%, iar 20% necesita
asistenta, in special in DZ tip I
- cele mai severe intre 8 16 saptamani (se asociaza si cu
diagravidia de trim. I)
Cetoacidoza: apare la valori mai mici decat in populatia
generala, in special in caz de DZ tip I
- factori precipitanti : simpatomimeticele,
corticosteroizii, infectiile
Progresia retinopatiei:
- evaluare retina in trim. I si daca este retinopatie se
urmareste periodic: 16 -20 s, 28 s
- se pot efectua tratamente (fotocoagulare)

Dz in sarcina riscuri materne:

Aparitia nefropatiei, progresia ei (formele moderate si
avansate) catre insuficienta renala
- evaluare renela: urmarirea proteinuriei si a creatininemiei
pentru depistarea IR
- tratamentul cu inhibitori de enzima de conversie e CI
- asociaza mai frecvent: IUGR, HTA, preeclampsie, nastere
prematura
Preeclampsia (HTA & proteinurie): incidenta x 4
Deces matern (neobisnuit; cetoacidoza, pielonefrita,
eclampsie, sd HELLP)
Infectii: 80% DZ preexistent fac 1 infectie (urinara,
vaginita, infectie cai respiratorii, infectii puerperale, ale
plagii)

Dz in sarcina riscuri fetale si neonatale:

Anomalii congenitale: origine blastogenica, agresiunea se
produce < 7 s, factorul responsabil hiperglicemia materna,
rata creste proportional cu HbA1c > 7, cu cat mai mare
glicemia cu atat sunt afectate mai multe organe, 6 10 %
(dublu fata de populatia generala), doar in DZ preexistent
Crestere fetala patologica:
- IUGR: la DZ vechi cu boala macrovasculara
- Macrosomia fetala: transferul excesului de glucoza si
hiperinsulinemie fetala
- cresterea tesuturilor sensibile la insulina (oase, ficat.
muschi, tesut adipos) cu caractere antropometrice diferie
de macrosomia constitutionala HC/AC<1

Dz in sarcina riscuri fetale si neonatale:

Polihidramniosul (hiperglicemia fetala determina poliurie)
Avort spontan: risc 25% !! daca glicemia preprandiala >
120mg/dl sau HbA1c > 8
Nastere prematura: 10% ( hiperdistensia uterului datorita
polihidramniosului, suferinta fetala acuta)
Traumatism obsterical
Deces intrauterin:
- neexplicat, de obicei dupa 35 sapt., feti macrosomi,
datorat hipoxiei fetale si acidozei secundare unei
disfunctii placentare (degenerare hidropica) si/sau unor
aritmii cardiace prin hipopotasemie; apare chiar daca
controlul glicemiei este bun
- din cetoacidoza

Dz in sarcina riscuri fetale si neonatale:

Hipoglicemie
(hiperplazia
celulelor

datorita
hiperglicemiei materne)
Sd. de detresa respiratorie
Tahipneea tranzitorie a nou nascutului
Hipocalcemie
Hiperbilirubinemie si policitemie
Cardiomiopatie hipertrofica
Dificultati de alimentatie asociate cu evacuarea gastrica
intarziata

Management
Controlul cat mai bun al glicemiilor:
- glicemie a jeune <= 110mg/dl, 1h postprandial <= 140mg/dl
- dieta, insulina/ hipolipemiante orale, ex. fizice
Supravegherea starii fatului:
- screening malformatii congenitale (bitest, nu FP,
morfologie fetala trim. I si II)
- dg de macrosomie
- dupa 35 sapt. test nonstres, scor biofizic, velocimetrie
Doppler (toate predictori slabi pt deces iu)
Control prenatal ca sarcina cu risc obstetrical crescut
Echipa multidisciplinara
Nasterea: declansare medicamentoasa la 38 saptamani,
doar fetii > 4500gr operatie cezariana electiva