Sunteți pe pagina 1din 31

PATOLOGIA

ESOFAGULU
I

Tulburari motorii ale


esofagului

o serie de entitati diferite


etiopatogenetic, dar care au in comun
dereglarea activitatii sfincterelor
esofagian superior si inferior, a
contractiilor peristaltice sau
neperistaltice ale esofagului si a
corelarii cu deglutitia

Tinand

cont de structura diferita a


esofagului ( musculatura striata in partea
superioara, respectiv musculatura
neteda in cea inferioara) TME se pot
clasifica in:
- tulburari ale sfincterului esofagian
superior (SES) si ale esofagului cervical
- tulburari ale esofagului inferior si ale
sfincterului esofagian inferior (SEI))

Tulburari

motorii ale SES si esofagului


cervical sunt legate in general de
deglutitie si se manifesta sub forma de
disfagie oro-faringiana.
Tulburari motorii ale esofagului
inferior si ale SEI
pot fi de tip hipermotilitate sau de tip
hipomotilitate
Acalazia cardiei este o tulburare motorie a
cardiei, care se caracterizeaza printr-o
relaxare absenta sau insuficienta a SEI in
timpul deglutitiei i disparitia progresiva a
peristalticii esofagiene

Tablou clinic: sindr. esofagian


Disfagia - atat la alimente solide, cat si la lichide
(disfagie paradoxala); se poate ameliora in
anumite pozitii (indreptarea spatelui, ridicarea
bratelor) si dupa consum de bauturi
carbogazoase (cresterea presiunii hidrostatice in
esofag); se poate exacerba dupa stres.
Durerea toracica, retrosternal, eventual cu
iradiere in umeri, spate, mandibula, apare
postprandial, eventual si noaptea. Uneori, chiar
caracter colicativ (colica esofagiana).
Pirozisul
Regurgitatia apare abia in faza de dilatare a
esofagului.
Sughitul, de obicei in timpul meselor prin
stimularea vagului de catre esofagul dilatat.
Simptome pulmonare, consecutive aspiratiei
bronsice: tuse nocturna si wheezing.

Diagnostic

clinic
examen radiologic cu pasta baritata dilatarea esofagului,
trecerea bolului alimentar in cantitati mici in stomac,
aspectul efilat al esofagului terminal de cioc de pasare
+/- largirea mediastinului
examen endoscopic obligator pentru excluderea unor
cauze organice,
evidentiaza o cardie
contractata, cu aspect de ac de gamalie, dar care poate fi
depasita fara probleme,
esofagul dilatat, cu resturi
alimentare
manometria esofagiana metoda de baza care evidentiaza
absenta sau insuficienta relaxare a cardiei si absenta
peristalticii esofagiene inferioare.
sunt crescute presiunea de
repaus a cardiei si presiunea de repaus intraesofagiana
scintigrafia esofagiana intarzierea transportului bolului
alimentar in esofag.

Complicatii
esofagiene:
- esofagita din cauza iritatiei, produsa
prin staza prelungita, prin producerea de
acid lactic si eventual prin infectie cu
Candida albicans; la randul ei poate da
nastere la alte complicatii (stenoza, HDS,
metaplazie)
- cancerul esofagian, pana la 7x mai
frecvent la bolnavi cu acalazie
extraesofagiene , de regul, pulmonare,
aparute prin aspiratie: infiltratii pulmonare si
chiar abcese.

Tratament

Tratamentul igieno-dietetic: inghitirea de boluri mici, bine


masticate, respectiv manevre, care sa favorizeze trecerea bolului
alimentar din esofag n stomac (ridicarea bratelor, hiperextensia
gatului, manevra Valsalva).
Tratamentul patogenetic in esenta vizeaza fie miorelaxarea
cardiei, fie dilacerarea musculara de la acest nivel
- Tratamentul miorelaxant
a) medicamentos agenti anticolinergici (atropina), nitrat de
amil, teofilina, agoniti 2-adrenergici, nitrai (isosorbit dinitrat
ISDN), blocani de Ca (nifedipina, diltiazem, verapamil). Efectele
favorabile dispar, din pacate, dupa cateva luni.
b) toxina botulinica se administreaza intrasfincterian (80 UI) si
blocheazs eliberarea de acetilcolina la nivel presinaptic. Efectele
sunt bune, dar de scurta durata, incat la 6-18 luni injectarea
trebuie repetata.
c) stimularea electrica transcutan cu frecventa joas
(TENS), care favorizeaza eliberarea de peptid vasoactiv intestinal
(VIP), cu efecte miorelaxante
- Tratamentul de dilacerare
a) dilatarea pneumatica a cardiei se face endoscopic cu
ajutorul unui balon care se umfla, sub control radiologic, in sedinte
succesive, incat musculatura acesteia este dilacerata. Accidente
posibile sunt perforatia, hemoragia, refluxul gastro-esofagian.
b) tratamentul chirurgical se face, de regula, la tineri, care
nu rspund favorabil la dilatarea pneumatic miotomia cardiei,
de obicei efectuata laparoscopic. n ultimul timp a ajuns s fie
metoda de electie in acalazie

Evolutie si prognostic

Evolutia bolii este lenta si indelungata, cu agravarea


progresiva a simptomelor.
Prognosticul, in ciuda complicatiilor, este in general
benign

Boala de reflux gastroesofagian


= totalitatea simptomelor i modificrilor
morfologice ale mucoasei esofagiene, induse
de refluxul gastro-esofagian.
este un fenomen fiziologic, dar are consecine
negative, cnd, depete limitele fiziologice.
Refluxul patologic apare:
tonusul SEI,
undelor peristaltice din esofagul inferior sau
prin coninutul agresiv al refluatului (HCl,
pepsin, acizi biliari, fermeni pancreatici),
respectiv, cantitatea mare a acestuia.
Incidena:> 10%, mai ales n rile dezvoltate
este mai mare la i la vrstnici .

Etiopatogenez

factori favorizani:unele alimente (grsimi, alcool)


i medicamente (anticolinergice, teofilin, nitrai,
inhibitori de canale de Ca, antagoniti adrenergici), fumatul, obezitatea, graviditatea,
ascita, hernia hiatal, sclerozarea varicelor
esofagiene, intervenii chirurgicale (vagotomie,
gastrectomie), sclerodermie, clinostatismul,
tusea.
impiedica mecanisme fiziologice antireflux,
diminundu-le (presiunea SEI, undele peristaltice
din esofagul inferior, cantitatea salivei).
1. Tulburrile de motilitate gastric, cu ntrzierea
evacurii stomacului, hipersecreie de HCl i
presiunii intragastrice, ambele cu efect negativ
asupra BRGE. Acelai efect l au mesele copioase,
consumul excesiv de lichide gazoase, stenozele
duodenale.

2. Agresivitatea bolului alimentar din stomac +


scderea mecanismelor antireflux
3. sensibilitatea mucoasei esofagiene, care depinde
de: - rezistena epitelial, determinat de irigarea
sanguin
- turn-overul celular
- factorul epidermal de cretere
- etaneitatea jonciunilor intercelulare
Helicobacterul pylori este considerat a avea un rol
protector anti-BRGE

Tablou clinic

simptomele

sindromului esofagian: pirozis,


regurgitaii acide, disfagie, odinofagie,
eructaii, sialoree.
Pirozisul apare imediat postalimentar i se
exacerbeaz la efort, mai ales de ridicare
de greuti i n clinostatism, se calmeaz
dup antiacide .
simptome datorit afectrii organelor de
vecintate: rgueal (prin edem al corzilor
vocale, datorit regurgitaiilor acide), tuse,
chiar astm bronic, arsuri bucale .

Diagnostic
clinic + endoscopic.
Examinarea endoscopic
elimin cauze organice

ale sindromului
esofagian i difereniaz ntre cele dou
forme clinice: BRGE cu esofagit de reflux
i BRGE endoscopic negativ (aspect
normal sau edem, friabilitate a mucoasei,
iregularitate a liniei Z)
permite aprecierea gravitii esofagitei
i evideniaz eventualele complicaii
(esofag Barrett, ulcer, stenoz).
testul Bernstein i pH-metria de 24h
(sistem Holter).
Foarte util este testul terapeutic.

Diagnosticul diferenial:
esofagite de alte etiologii,
cancer esofagian,
TME,
diverticuli esofagieni,
ulcer duodenal,
ulcer gastric,
angin pectoral.
Complicaii
stenoza esofagian benign (prin cicatrizarea
leziunilor de esofagit),
esofagul Barrett,
ulcerul esofagian,
HDS
perforaia esofagian

Tratament
Tratamentul igieno-dietetic
evitarea

meselor copioase, a excesului de


buturi gazoase, grsimi, alcool, cafea i
condimente
abandonarea fumatului i a alimentelor cu pH
acid
masticaie bun
evitarea AINS + medicamentele care tonusul
SEI (anticolinergice, nitrii, eufilin, antagoniti
-adrenergici, agoniti -adrenergici, blocani ai
canalelor de Ca, diazepam, antidepresive
triciclice)
se indic cina cu cel puin 2 ore nainte de
culcare
utilizarea mai multor perne n timpul somnului.

Tratamentul medicamentos:
inhibitori de pomp de protoni (pompa
H+/K+ATP-aza), timp de 2-6 sptmni:
Omeprazol 40 mg/zi (10,11,21)
prokinetice (care presiunea SEI, ex.
metoclopramid),
antisecretorii: blocani ai receptorilor histaminici
H2 (ex. nizatidin, famotidin).
Tratamentul endoscopic:
aplicarea de energie prin radiofrecven
(ntrerupe cile vagale aferente, cu efect negativ
asupra relaxrii SEI)
injectarea n zona SEI de substane cu efect de
volum (cresc competena sfincterului)
gastroplicatura endoluminal (efectuarea unor
suturi cu plicaturarea pliurilor fundice proximale)

Tratament chirurgical:
Rar in BRGE (intervenie laparoscopic antireflux)
in unele complicaii (stenoz, ulcer, esofag
Barrett) indicaia operatorie poate deveni major
Evoluie i prognostic
este n general benign
complicaiile rare
Prognosticul este bun.

esofagita

o serie de tumori
maligne
CANCERUL
ESOFAGIAN

cuprinde

de regul n poriunea distal sau mijlocie


punct de plecare din mucoasa esofagian
reprezint 5-7% dintre cancerele digestive
Majoritatea carcinoame
prevalena mai mare la i la vrstnici, n
categoriile sociale mai defavorizate

CANCERUL ESOFAGIAN
Etiopatogenez: * factori de risc:
consumul

de buturi alcoolice, fumatul, dieta srac


n vitamine i Zn, iritaii fizice (alimente fierbini,
dure, substane caustice, expuneri la radiaii
ionizante)

* stri patologice cu risc crescut:


EB

stare preneoplazic
sindromul Plummer-Vinson (disfagia sideropenic)
cancere din sfera ORL
esofagita caustic
megaesofagul
stenoza peptic
diverticulii esofagieni
hiperkeratoza palmo-plantar (tiloza)

CANCERUL ESOFAGIAN
Morfopatologie
95% sunt carcinoame
5% forme mixte: carcino-sarcoame,
pseudosarcoame, melanoame, APUD-oame
exist 2 forme de carcinoame:
1. cu celule scuamoase
2. adenocarcinomul
Macroscopic: aspect vegetant, ulceros, schiros
infiltrativ sau forme combinate
Microscopic:
cu celule scuamoaseasp. de epiteliom
spinocelular
adenocarcinomul de epiteliom cilindric
granular

CANCERUL ESOFAGIAN
Tablou clinic:
n faz precoce asimptomatic, HDS, eventual ocult
n faz avansat simptomatic:
disfagia

cu caracter progresiv ( alimente


solide lichide)
regurgitaii, durere toracic (substernal / n
spate)
disfonie (prin afectarea nervului recurent)
tuse (prin aspiraie sau fistul eso-traheal)
semnele de impregnare malign: anorexie,
G, anemie
Examenul obiectiv: srac
palpare

metastaze supraclaviculare i hepatice

CANCERUL ESOFAGIAN

DIAGNOSTIC
examenul radiologic cu past baritata: ngustare
a lumenului esofagian, eventual cu dilatare
proximal
Examenul endoscopic dg. Exact
Cromoendoscopie (zona malign rmne
necolorat
examen citologic prin periaj
Biopsia este suverana

CANCERUL ESOFAGIAN
Stadializarea (dup sistemul TNM):
eco-endoscopie
CT
este

util determinarea antigenului


carcinoembrionar (CEA)
CEA ~ prezena metastazelor

CANCERUL ESOFAGIAN
Diagnosticul
stenozele benigne esofagiene
acalazia
cancerul gastric subcardial
tumori compresive extrinseci
Complicaii
fistulele eso-bronice sau eso-traheale
pneumoniile de aspiraie
perforaia esofagului mediastinitei, HDS

CANCERUL ESOFAGIAN
TRATAMENTUL chirurgical: radical (esofagectomie)
rata de supravieuire la 5 ani rmne mic
procedee paliative (gastrostomie, esofagoplastie
paliativ)
Pre-

/ postoperator se face radioterapie n formele


cu celule scuamoase
complicaii postterapeutice mari (stricturi, perforaii,
fistule, hemoragii, pneumopatii de iradiere)
afectarea traheo-bronic CI radioterapia
adenocarcinomul nu este radiosensibil
chimioterapia

preoperatorie rezultate modeste


(Cisplatin, Bleomicin, Adriamicin, 5- Fluorouracil)
rezultate mai bune s-au obinut prin tratament mixt
radio- + chimioterapic

CANCERUL ESOFAGIAN
n formele precoce: musectomia endoscopic
Trat. paliativ nechirurgical pt.pstrarea
deglutiiei:
dilataii endoscopice repetate
aplicarea unei endoproteze esofagiene
injectare intratumoral de alcool absolut
necroza tumorii
ablaie cu laser Nd:YAG (neodimin-ytriualuminiu-garnet)
electrocoagulare
gastrostomie endoscopic percutan
Tratamentul profilactic:
depistarea i tratamentul EB
monitorizarea endoscopic a EB

CANCERUL ESOFAGIAN
Evoluie
rapida metastaze ganglionare (cervicale,
traheo-bronice, celiace, perigastrice) i
viscerale (hepatice, pulmonare, gastrice,
renale sau osoase)
Prognosticul: rezervat
mortalitatea de 75% n primul an n formele
avansate,
supravieuire la 5 ani: < 5% pt. c. cu celule
scuamoase
< 10% pentru adenocarcinom
descoperirea de obicei tardive
nformele incipiente, tratate corespunztor
supravieuirea la 5 ani la 85%