UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE CAROL DAVILA

FACULTATEA DE MEDICINA DENTARA

CATEDRA DE IMPLANTOLOGIE ORALA
Clinica II SCUMC Carol Davila

METODE MODERNE DE
RESTAURARE A
CRESTELOR
Curs 10EDENTATE
CU DEFICIT OSOS GRAV

Tehnici chirurgicale de
elevatie a mucoasei sinusului
maxilar

Regiunea posterioar a maxilarului edentat

reprezint n implantologia oral cea mai dificil
situaie de restaurat protetic.
Absena dinilor determin frecvent o reducere
progresiv a volumului procesului alveolar,
reducere ce intereseaz mai ales dimensiunea
vertical osoas, cuprins ntre vrful crestei
alveolare i podeaua sinusului maxilar (denumit
de
Misch
dimensiune
osoas
vertical
subsinusal).
Prezena sinusului maxilar combinat cu
reducerea nlimii osului disponibil n zona
terminal a maxilarului determin dificulti
importante n inserarea implanturilor.

Structura osoas a pereilor sinusali este alctuit

n mare parte din esut osos compact. In unele
zone exist ns esut osos spongios care umple
spaiile cuprinse ntre corticale, mai ales la nivelul
zonelor inferioare (planeul sinusului maxilar).
Sinusul maxilar este legat de fosa nazal prin
ostium, infundibul i meatul nazal mijlociu. Aceste
structuri sunt denumite unitate osteo-meatal.
O importan deosebit o are faptul c aceast
deschidere este situat n partea superioar a
sinusului maxilar. Decolarea i ridicarea lateral
adecvat a membranei sinusale i inserarea grefei
osoase este posibil fr afectarea drenajului
sinusal.

Mucoasa sinusului maxilar este asemntoare cu

cea a sinusurilor paranazale, dar este mai puin
vascularizat.
Grosimea membranei este variabil, fiind cuprins
n general ntre 0,3-0,8 mm. Multe din glandele
seroase i mucoase ntlnite n membran sunt
situate aproape de ostium. O cantitate de mucus
este mpins ctre ostium de micarea de vibraie
a celulelor ciliate ale mucoasei sinusale.
Ostiumul sinusului maxilar i infundibulul unete
sinusul maxilar cu fosa nazal. Infundibulul este
un pasaj ngust care reprezint extensia superomedial a ostiumului i se extinde pe aproximativ
7-10 mm.

Pn n prima jumtate a anului 1970,

sinusul maxilar era considerat o limit
anatomic inviolabil n implantologia
oral.
O data cu dezvoltarea rapid a
implantologiei a aparut necesitatea de a
imagina tehnici chirurgicale care s
permit mrirea volumului procesului
alveolar atrofiat, mai ales n regiunea
distal a arcadei maxilare.

In jurul anilor 60-62, Linkow a observat apariia

unei regenerri osoase n jurul unui implant
lam care ptrundea civa milimetri n interiorul
sinusului maxilar, fr a perfora ns membrana
sinusal.
Pe aceast baz Linkow i Misch au pus bazele
unei tehnici care prevedea inserarea unui
implant lam care ptrundea 3 mm n sinusul
maxilar, fr perforarea membranei, ci doar
ridicnd-o.
Aceste prime lucrri au avut o aplicare clinic
limitat pentru ca tehnica de ridicare a
membranei era destul de aproximativ.

La nceputul anilor 70, H. Tatum a iniiat o

procedur chirurgical de elevare a
mucoasei
sinusale,
care
prevede
realizarea unei osteotomii vestibulare, prin
care este posibil ridicarea mucoasei, iar
spaiul astfel obinut este umplut cu esut
osos autolog, mrind astfel dimensiunea
osoas subsinusal. n acest proces
alveolar mrit vertical sunt apoi inserate
implanturile.

Dup 1980 Kent i Blok modific aceast tehnic

i abordeaz sinusul maxilar pe cale vestibular
folosind tehnica numit a ferestrei laterale
inversate, iar n 1984 Misch modific tehnica i o
denumete tehnica ferestrei laterale rsturnate.
Tot n aceast perioad, o serie de autori au
ncercat o mrire a distanei subsinusale folosind
grefe autogene aezate pe planeul sinusului
maxilar, grefe n care ulterior au fost insereate
implanturi. In lucrrile lor, Misch, Branemark i
Wagner au artat o rat de succes pentru aceste
cazuri ntr-o proporie de peste 70%.
Intre 1986-1987 Tatum, Smiler i Holmes au
prezentat studiile lor privind folosirea materialelor
neresorbabile pentru grefarea sinusurilor, urmate
de introducerea de implanturi osteointegrate, cu o
rat de succes de 85%.

Tehnica chirurgical direct

(clasic)
Pacienii crora li se va efectua o intervenie
chirurgical de elevare a mucoasei sinusale
trebuie s primeas n scop profilactic antibiotice.
Tehnica de elevare a mucoasei sinusale are
potenial de infectare datorit abordului transoral,
a implicrii sinusului maxilar i a introducerii
grefelor alogene sau autogene.
Avnd n vedere flora nespecific, mixt i
polimorf a cavitii bucale, antibioticul de elecie
este Amoxicilina sau o cefalosporin (Cefaclor).
Antibioticele reduc rata infeciei sub 5%.

Tehnica debuteaz cu o incizie pe coama crestei

alveolare plasat 1-2 mm spre palat pornind de la
nivelul tuberozitii maxilare pn la nivelul
premolarului 1 superior, care se continu cu o
incizie vertical de aproximativ 15mm.
Dup decolarea mucoperiostal se stabilete locul
de realizare a ferestrei. Inainte de aceasta trebuie
stabilit cu exactitate limita peretelui anterior al
sinusului, precum i locul cel mai facil de abordare
a osteotomiei.
Prin percuie i ajutat de o lumin puternic se
stabileste locul unde se va realiza osteotomia,
care trebuie s fie plasat la aproximativ 6-8 mm
de peretele anterior, aproximativ 10 mm de coama
crestei, acolo unde grosimea osoas este cea mai
redus.

Cu ajutorul unei freze sferice de =3 mm cu turaie

redus i bogat irigat se realizeaz osteotomia pe
conturul marcat anterior fie prin punctare cu o frez
de diametru mic, fie prin marcare cu creion de os.
Manevra trebui fcut cu delicatee pentru a nu
perfora mucoasa Schneiderian n timpul osteotomiei.
Cu un fuloar bont, prin palpare uoar n centrul tablei
osoase circumscris de osteotomie, se constat dac
osteotomia este complet.
Aceasta este complet dac sub presiune fragmentul
osos se nfund uor spre cavitatea sinusal.
Dac nfundarea este parial, ori se definitiveaz
osteotomia cu freza iniial, ori se fractureaz prin
lovire uoar cu ciocan de teflon a unui instrument
bont, fixat n centrul fragmentului osos.

Cu un decolator rotunjit la capete (fr a avea

muchii tioase) se decoleaz mai nti mucoasa
Schneiderian pe conturul liniei de osteotomie
dinspre aceasta spre cavitatea sinusal.
Este foarte important ca n acest moment i pe tot
parcursul decolrii mucoasei sinusale de os
decolatoarele s fie n contact permanent cu osul,
cu vrful orientat ctre acesta.
Dup ce s-a realizat decolarea pe conturul
osteotomiei la 3-4 mm fragmentul osos mpreun
cu mucoasa sinusal devine mobil n timpul
manevrelor respiratorii.
In acest moment se poate detaa fragmentul osos
circumscris de osteotomie care se poate utiliza n
amestec cu materialul de augmentare dup ce a
fost frmiat.

Pentru a mbunti capacitatea de osteogenez, n

trecut materialul de augmentare folosit era amestecat
cu mduv osoas hematogen, recoltat de obicei din
creasta iliac sau cu fragmente osoase recoltate din
corticala extern mandibular.
Actualmente, n clinica noastr se utilizeaz plasm
bogat n plachete sangvine (platelet rich plasma
PRP). S-a demonstrat c plachetele conin cel puin 3
factori de cretere: PDGF, TGF-B1 i TGF-B2. PRP-ul
se obine din snge recoltat de la pacient (50 ml) n
amestec cu anticoagulant (citrat de sodiu), care este
supus unui procedeu de centrifugare. Inainte de
amestecul cu materialul de augmentare (hidroxil apatit
poroas) este iniiat procesul de coagulare prin
adugarea de clorur de calciu 10%, amestecat cu
10000 UI de trombin.

Produsul astfel obinut este introdus i tapetat n

cavitatea sinusal.

Dac creasta alveolar are o nlime de

minim 5 mm care s asigure stabilizarea
primar a implanturilor, se poate trece apoi
la realizarea neoalveolelor n care vor fi
inserate minim 3 implanturi ale cror
dimensiuni vor fi de cel puin =5mm i o
lungime de minim 12 mm pentru a putea
asigura longevitate implantului, dat fiind
forele masticatorii de la acest nivel.

Dup o compactare prealabil a materialului de

augmentare n jurul implanturilor, marginile
osoase ale fereastrei sunt bizotate iar aceasta
este protejat cu membrane rezorbabile fixate cu
pinuri adecvate pentru a evita riscul de a plonja
esut fibros n materialul de augmentare. Se
practic sutura plgii, iar protezarea provizorie,
care de obicei n aceste situaii se face cu
proteze acrilice pariale sau totale, impune
rebazarea acestora cu material soft de tip Viscogel sau Kerr-Fitt.
Incrcarea protetic a implanturilor se va face la
aproximativ 7 luni.

Avantajele metodei:
Aceast tehnic d posibilitatea implantologului:
s reconstruiasc maxilarul superior atrofiat
s nlocuiasc proteza mobil a pacientului cu o
lucrare protetic fix
s reduc atrofierea progresiv i continu a
crestei alveolare terminale

Condiii care limiteaz avantajele

acestei tehnici:
orice sinuzit acut sau cronic sau alt stare patologic
a sinusurilor trebuie eliminate preoperator
tehnica este relativ dificil
implantologul trebuie s posede cunotine i pregtire
adecvat, precum i capacitatea de a trata eventualele
incidente aprute intraoperator sau complicaii
postoperatorii
lipsa unui instrumentar i materiale adecvate fac
imposibil abordarea acestei tehnici
se poate produce perforarea mucoasei Schneideriene,
fapt ce impune sutura acesteia dac este posibil, fixarea
unei membrane rezorbabile la locul defectului sau n
ultim instan nlturarea acesteia

Complicaiile poteniale care ar

putea aprea sunt:
dehiscena cu expunerea membranei
infecia este ntotdeauna o potenial
problem n orice procedeu chirurgical care
implic o gref
pierderea potenial a implanturilor

Tehnica chirurgical intern

(modern)
Aceast tehnic este pretabil n situaia n care
nlimea crestei este de aproximativ 6-8 mm i
prezint
o
dimensiune
vestibulo-oral
de
aproximativ 8-10 mm pentru a permite inserarea
unor implanturi al cror diametru mai mare s vin
s compenseze un suport corespunztor forelor
masticatorii de la acest nivel.
Prin
aceast
tehnic,
elevaia
mucoasei
schneideriene i compensarea spaiului dintre
aceasta i podeaua sinusal nu trebuie s fie mai
mare de 2-3 mm. Altfel exist riscul perforrii
mucoasei sinusale i compromiterea interveniei
prin aceast metod.

Pacientul va fi prevenit dup interventie s nu fac

manevre de aspiraie i expiraie nazal puternic
(s nu-i sufle nasul, s nu-l penseze cnd
strnut) timp de 7-10 zile.
Pentru igiena local endonazal se recomand
instilaii cu soluii antiseptice i mucosolvante
(Bixtonim) i toaletarea local cu tampoane de
vat mbibate n aceste soluii, pentru a
permeabiliza cile respiratorii i pentru a asigura
confortul pacientului.

Tehnica const n: anestezie, incizie, decolare,

marcare i prepararea neoalveolei pn la nivelul
podelei sinusale, fr a o penetra.
Practicianul percepe n acest moment o opoziie ce
se datoreaz corticalei compacte de la acest nivel,
i permanent se coreleaz cu marcajele de pe frez
i dimensiunea vertical a crestei edentate decelat
radiologic.
Pentru prelucrarea diametrului final al neoalveolei
se succed dup freza de =2mm, fie freze spad,
fie se utilizeaz osteotoame, cu ajutorul crora,
concomitent cu calibrarea neoalveolei se realizeaz
i o condensare osoas lateral.

Realizarea neoalveolelor i
condensarea lateral cu ajutorul
osteotoamelor

Perforarea corticalei sinusale

i elevaia membranei
schneideriene.

Dup ce s-a realizat calibrarea prin una din

metodele de mai sus, cu un osteotom de diametru
corespunztor cu cel final al neoalveolei se
realizeaz fracturarea corticalei podelei sinusale de
la acest nivel prin loviri succesive blnde cu un
ciocan cu cap de teflon, urmrind n permanen
marcajele existente pe osteotom.
Vom avea n vedere ca, din punctul de plecare cnd
osteotomul este n contact cu corticala podelei
sinusale, acesta s nu se nfunde mai mult de 2-3
mm, pentru a nu perfora membrana schneiderian,
considerat fiind prin experimente c acesta este
nivelul mediu de extensibilitate a mucoasei sinusale
sntoase, fr a fi supus riscului de perforare.
Dac situaia impune inserarea mai multor
implanturi, pentru urmtoarele neoalveole se
procedeaz urmnd aceeai succesiune de
manevre.

Se depune materialul de augmentare, care de asemenea va fi

condensat prin manevre blnde, ajutai fie de un condensator
de mn, fie de osteotomul utilizat la elevaie. Se va avea n
vedere ca n timpul condensrii s nu se creeze tensiuni foarte
mari, pentru c i n acest moment exist riscul perforrii
mucoasei.

Se inser implantul dup tehnica cunoscut, i dac se

intenioneaz a se insera mai multe implanturi, manevrele de
inserare vor fi precedate la fiecare implant n parte de
depunerea materialului de augmentare n fiecare neoalveol.

Se monteaz uruburile de cicatrizare, se sutureaz i

las n repaus 5-6 luni, dup care se procedeaz
montarea bonturilor protetice, protezare provizorie
protezare definitiv.

se
la
i

Repoziionarea nervului
alveolar inferior

Cazurile care necesit repoziionarea

nervului alveolar inferior sunt destul de
rare.
n implantologia oral, repoziionarea
nervului alveolar inferior se realizeaz
pentru mrirea volumului osului disponibil
pentru
inserarea
de
implanturi
endoosoase, sau, n cazul implanturilor
subperiostale, pentru a permite un design
mai bun.

n cazul implanturilor endoosoase, neoalveola

trebuie s treac fie lingual, fie vestibular de nervul
alveolar inferior. n aceste cazuri, nervul este
abordat dinspre vestibular, i este fie mpins ctre
lingual, fie tracionat ctre vestibular. Aceasta
creeaz o zon de siguran care permite
realizarea neoalveolelor.
n cazul implanturilor subperiostale, dac gaura
mentonier prin care nervul alveolar inferior
prsete canalul mandibular este plasat n
apropierea crestei alveolare sau chiar pe aceasta,
poate compromite plasarea sau rezistena
conectorilor principali. Pentru a rezolva acest
inconvenient, gura mentonier poate fi deplasat
inferior i nervul alveolar inferior replasat apical.

V mulumesc pentru
atenie.
Conf. Dr. Ioan Sarbu