CAZUL II

ngrijirea pacientului cu bronit acut

Culegerea datelor
1. Informaii generale
Nume: V
Prenume: L
Domiciliu:Brila, str. Negru Vod, Nr.18
Vrsta: 35 ani
Sex: Masculin
Naionalitate:Romna
Religie: cretin-ortodox
Ocupaie: salariat
Grup sanguin: AII Rh(+)
Condiii de via: satisfctoare
Stare civil: necstorit
Motivul internrii: tuse iritant, cefalee, dispnee, febr
Data internrii: 20.03.2015
Data externrii: 25.03.2015
Numr de zile de spitalizare: 5
Spitalul de Pneumoftiziologie Brila
Secia: Medical II
2. Informaii medicale
Antecedente heredocolaterale: tata - BPOC
Antecedente patologice: apendicectomie la 14 ani
Alergii: la Penicilin
Medicaie de fond administrat: nu are
Comportamente (fumat, alcool): neag
Diagnostic de internare: bronit acut
Situaie clinic la internare:
T.A= 140/70 mmHg
AV= 80 pulsaii/min
R= 25 respiraii/min
T= 38oC
SPO2= 95%

nlimea: 1.65m
Greutatea: 57 kg
3. Informaii fizice
Examen obiectiv
Stare general: bun
Stare nutriie: nesatisfctoare
Stare contien: pstrat
CONCLUZII ALE EXAMENULUI FIZIC:
FACIES: palid, cianoz perinazal
TEGUMENTE I MUCOASE: uor palide i umede
SISTEM MUSCULO-ADIPOS: normoton, constituie astenic, sistem adipos slab
reprezentat
SISTEM GANGLIONAR: nepalpabil
SISTEM OSTEO-ARTICULAR: integru, mobil
APARAT RESPIRATOR
-

torace normal conformat, care particip simetric la micrile respiratorii cu o

frecven respiratorie de 25 respiraii/min, la auscultaie sunt prezente raluri sibilante

difuze, tahipnee.
APARAT C. VASCULAR:cord n limite normale;
zgomote cardiace ritmice, accelerate;
A.V. = 80pulsaii/min
oc apexian n spaiul V intercostal stng;
T.A. = 140/70 mm Hg.;
APARAT DIGESTIV:apetit redus;
tranzit intestinal prezent ;
ficat i splin n limite normale.
APARAT URO-GENITAL: miciuni prezente
loje renale nedureroase la palpare i percuie
SISTEMUL NERVOS: orientare temporo-spaial bun
reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral

ISTORICUL BOLII:
Pacient n vrst de 35 ani se prezint la spital cu dispnee, tuse iritativ, febr,
cefalee, afirmnd c tusea dureaz de aproximativ 36 de ore, timp n care a aprut
cefaleea i febra. Pacientul afirm c a urmat un tratament acas mpotriva febrei
(Paracetamol) i a tusei (Paxeladine capsule). Pacientul mai afirm c, cu toate acestea
febra nu a sczut, ci a oscilat ntre 37.8C i 38C.

NEVOIA
FUNDAMENAL
AFECTAT
1.Nevoia de a
respira i de a avea
o bun circulaie

Plan de ngrijire a pacientului cu bronit acut-ZIUA I de intervenii, ziua I-II de spitalizare

DIAGNOSTIC DE
OBIECTIVE
INTERVENIILE ASISTENTEI
EVALUARE
NURSING
AUTONOME I DELEGATE
Alterarea respitaiei
datorit dispneei i
tusei iritative

- pacientul s
prezinte o bun
respiraie i ci
respiratorii
permeabile

- asigur repaus la pat

-aez
pacientul
n
poziie
semieznd pentru ai favoriza
respiraia
- aerisesc salonul
- umidific aerul din salon aeznd un
recipient cu ap pe calorifer i asigur
o temperatur optim de 20-22C
-msor functiile vitale: TA, P, R, To
-T.A=140/70mmHg
- AV=80 puls/min
- R=25resp/min
- T= 38C
- SPO2=95%
-supravegez pacientul pentru a
observa caracteristicile tusei, le
notez pentru a anuna medicul cu
privire la orar, frecven
- recoltez produse biologice pentru
examene
de
laborator,
la
recomandarea medicului: snge
pentru Ht, Hb, VSH, TGP, TGO,
uree, creatinin, acid uric
i urin pentru determinarea
densitii urinei, a pH-ului i a
sedimentelor urinare
- pregtesc
pacientul
pentru
examenul radiologic

-pacientul
prezint
tuse
iritativ, dispneea nc persist,
iar cefaleea s-a mai diminuat
- am notat valorile n foaia de
temperatur:
T.A=140/70mmHg
AV=80 puls/min
R=25resp/min
T= 38 oC
SPO2=95%

- am administrat la indicaia
medicului:
- Klacid 1fiol la 12h i.m
- Eurespal 80mg 3tb/zi
- Acetilcistein 200mg 1tb de 3
ori/zi
- Nurofen 200mg 1tb de 3 ori/zi

- fac testare pacientului la antibiotic, - testarea la antibiotic a ieit

deoarece acesta este alergic la negativ
Penicilin
- administrez medicaia prescris de
medic:
- antibiotice: Klacid
- antitusive i
antiinflamatoare: Eurespal
- antitermice: Nurofen
- mucolitice: ACC
2.Nevoia de a-i
menine
temperatura
corpului n limite
normale

Febr moderat

- pacientul s
prezinte
temperatura
corpului n limite
normale

- urmresc curba termic cu

nregistrri de mai multe ori pe zi i
notez valorile n foaia de
temperatur
- aplic pacientului comprese reci pe
frunte
- educ pacientul s schimbe lenjeria,
de pat i de corp, ori de cte ori este
nevoie
- menin tegumentele pacientului
curate i uscate
- monitorizez funciile vitale i le
notez n foaia de temperatur
- asigur un aport suficient de lichide
pe 24 de ore, hidratnd pacientul cu
lichide per oral, n cantitti mici, la
intervale regulate de timp
- supravegez permanent pacientul
-calculez bilanul ingesta excreta i
l notez n foaia de temperatur

- curba termic se menine n

subfebrilatate
T=37.8C

- pacientul coopereaz
cadrele medicale

cu

Somn neodihinior
datorit tusei i
dispneei

- pacientul s
beneficieze de un
somn odihnitor

3.Nevoia de a
dormi i a se odihni

- asigur un mediu ambiant

corespunztor, care s favorizeze
odihna pacientului: semiobscuritate
i linite perfect
- asigur un climat confortabil
aerisesc
salonul,
asigur
temperatura i umiditatea acestuia
- schimb lenjeria de pat i de corp
pentru a reduce disconfortul
- urmresc somnul pacientului
- urmresc funciile vitale fr a
deranja pacientul

- somnul pacientului este agitat

datorit factorilor perturbatori:
tuse, cefalee, dispnee

- factorii perturbatori nu au
- i administrez ceaiuri cldue (ceai putut fi eliminai ci doar
calmai
de tei)
- port discuii cu pacientul pentru a-l
liniti, explicndu-i scopul i natura
interveniilor
- asigur un mediu de securitate,
linitit

Comunicare
inadecvat datorit
anxietii

- pacientul s-i
exprime nevoile, s
poat comunica
eficient

- n ncurajez s-i exprime emoiile

i s comunice cu cei din jurul su
( echipa de ngrijire, familie, colegi
de salon ).

pacientul
nelege,
colaboreaz
i
comunic
eficient cu echipa de ngrijire,
familia i restul pacienilor din
- i explic pacientului importana salon
acumulrii de noi cunotine n ceea
ce privete afeciunea sa
- asigur ntrevederea cu cei dragi.

4.Nevoia de a

comunica

NEVOIA
FUNDAMENAL
AFECTAT
1.Nevoia de a
respira i de a avea
o bun circulaie

Plan de ngrijire a pacientului cu bronit acut-ZIUA II de intervenii, ziua III-IV de spitalizare

DIAGNOSTIC DE
OBIECTIVE
INTERVENII ASISTENTEI
EVALUARE
NURSING
AUTONOME I DELEGATE
Obstrucia cilor
respiratorii datorit
tusei i expectoraiei

- pacientul s
prezinte ci
respiratorii
permeabile i o
bun respiraie

- aerisesc salonul
- asigur umiditate i temperatur adecvat
- poziionez pacientul ntr-o poziie
confortabil i care s-i faciliteze
respiraia
- msor functiile vitale TA, P, R, T0
- administrez la indicaia medicului:
Klacid 1fiol la 12h i.m
Eurespal 80mg 3tb/zi
Acetilcistein 200mg 1tb de 3 ori/zi
Nurofen 200mg 1tb de 3 ori/zi
- ajut pacientul n efectuarea igenei
corporale i vestimentare
- asigur pacientul cu lenjerie de corp i
pat curat i confortabil.
- poziionez pacientul ct mai confortabil
-pregtesc materialele necesare captrii
sputei i servesc pacientul cu un vas
colector
- educ pacientul s nu stropeasc n jur i
s foloseasc batista
- educ pacientul s nu arunce corpuri
strine n scuiptoare
- instruiesc pacientul n legtur cu modul
cum trebuie s tueasc, s expectoreze i
s colecteze sputa
- educ pacientul s colecteze sputa n

- am administrat la
indicaia medicului:
Klacid 1fiol la 12h i.m
Eurespal 80mg 3tb/zi
Acetilcistein 200mg 1tb
de 3 ori/zi
Nurofen 200mg 1tb de 3
ori/zi
- am notat valorile n
foaia de temperatur:
T.A=130/70mmHg
AV=75 puls/min
R=22resp/min
T= 37.5C
SPO2=95%
-rezultatul

radiografiei

pulmonare-plmni
limite

normale

modificri radiologice

n
fr

recipientul colector, s nu o mprtie i

s nu o nghit
- mnuiesc scuiptorile cu pruden, m
spl i m dezinfectez
- apreciez cantitatea i aspectul secreiilor
eliminate
- recoltez produse patologice pentru
examene de laborator: sput
- dezobstruez cile respiratorii, prin
aspirarea secreiilor bronice i instilaii
cu soluie de efedrin 0.25%n ser
fiziologic
- menin tegumentele uscate i curate
- supraveghez pacientul
-administrez medicaia prescris de
medic: - antibiotice: Klacid
- antitusive i
antiinflamatoare: Eurespal
- antitermice: Nurofen
- mucolitice: ACC

- rezultatele analizelor de
laborator:
Hb=17g%
Ht=48%
VSH=8 mm/h
creatinina=10 mg%
uree=55 mg%
TGP=52U.I/L
TGO=31U.I/L
Thymol=3
ZnSO4=6

- pacientul nc mai
prezint respiraie
ineficient datorit tusei i
dispneei

2.Nevoia de a-i
menine
temperatura
corpului n limite
normale

Subfebrilitate

- pacientul s
prezinte
temperatura
corpului n limite
normale

- urmresc curba termic cu nregistrri

de mai multe ori pe zi
- aplic comprese reci pe frunte
- am administrat la indicaia medicului 1
tb paracetamol

- educ pacientul s schimbe lenjeria de

pat i de corp ori de cte ori este nevoie
- menin tegumentele curate i uscate
- hidratez pacientul cu supe i ceaiuri
calde
- asigur regim hidric adecvat
- supravegez permanent pacientul
- calculez bilanul ingesta excreta

3.Nevoia de a
dormi i a se odihni

Somn
perturbat datorit
tusei

- pacientul s
beneficieze de un
somn
corespunztor

- examen urin:
albumin absent
epitelii plate rare
leucocite rare
hematii foarte rare
glucoz absent
pH-ul= 7
- asigur un mediu ambiant corespunztor, densitatea= 1020
care s favorizeze odihna pacientului:
semiobscuritate i linite perfect
- ajut la diminuarea anxietii pacientului,
pentru exprimarea sentimentelor i
emoiilor acestuia
- educ pacientul pentru practicarea
metodelor de relaxare i destindere
- diminuez disconfortul pacientului,
asigurndu-i un mediu adecvat ct mai
aproape de obiceiurile practicate la - pacientul prezint somn
domiciliu
uor mbuntit, acesta
fiind mai rar ntrerupt de
accesele de tuse
- pacientul i-a ameliorat
starea de oboseal

Plan de ngrijire a pacientului cu bronit acut-ZIUA III de intervenii, ziua V de spitalizare

NEVOIA
FUNDAMENAL
AFECTAT
1.Nevoia de a
respira i de a avea
o bun circulaie

DIAGNOSTIC DE
NURSING

OBIECTIVE

INTERVENII ASISTENTEI
AUTONOME I DELEGATE

EVALUARE

Alterarea respiraiei
datorit acceselor
sporadice de tuse

- pacientul s
prezinte ci
respiratorii
permeabile i o
bun respiraie

- aerisesc salonul
- msor functiile vitale TA, P, R, T0
T.A=130/70mmHg
AV=75 puls/min
R=20resp/min
T= 37C
SPO2=95%
- nsoesc pacientul i l ajut n efectuarea
igenei
- asigur pacientul cu lenjerie de corp i
pat curat i confortabil
- asigur temperatur i umiditate adecvate
n salon
- poziionez pacientul ct mai confortabil
- apreciez cantitatea i aspectul secreiilor
eliminate
- efectuez instilaii cu soluie de efedrin
0.25%n ser fiziologic
- administrez medicaia prescris de
medic:
- antibiotice: Klacid
- antitusive i
antiinflamatoare: Eurespal
- antitermice: Nurofen

- pacientul expectoreaz
n cantitate mult mai mic
dect in zilele precedente
iar tusea
i-a sczut in intensitate
- am administrat la
indicaia medicului:
Klacid 1fiol la 12h i.m
Eurespal 80mg 3tb/zi
Acetilcistein 200mg 1tb
de 3 ori/zi
Nurofen 200mg 1tb de 3
ori/zi
T.A=130/70mmHg
AV=75 puls/min
R=20resp/min
T= 37oC
SPO2=95%
pacientul
prezint
temperatura corpului n
limite normale

- mucolitice: ACC
2.Nevoia de a
nva cum s-i
pstrezi sntatea

Lipsa cunotinelor
despre afeciunea
pulmonar

- pacientul s
dobndeasc
cunotine despre
afeciunea
pulmonar

- educ pacientul s respecte un regim

alimentar hipercaloric pentru combaterea
deficitului ponderal
- ncurajez pacientul s respecte i s
aplice n continuare dup externare
tratamentul indicat de medic
- educ pacientul:
- s respecte regimul alimentar
- s vin la controalele stabilite
de medic
- s evite frigul, poluarea
- s evite aglomeraiile
- s respecte msurile de igien
corporal i a spaiului de locuit
- s evite consumul de lichide i
de alimente reci

- pacientul i-a nsuit

unele cunotine despre
afeciunea pulmonar de
care sufer
- pacientul contientizeaz
factorii care-i pot duna
sntii