Curs Tehnici de Interventie Cognitiv Comportamentale

DEPRESIA
Tulburari depresive DSM 5 (APA, 2013)

Tulburarea disruptiva de perturbare a dispozitiei (disruptive mood dysregulation)

Tulburarea depresiva majora
Tulburarea depresiva persistenta (distimia)
Tulburare disforica premenstruala
Tulburare depresiva indusa de medicament sau substanta
Alta tulburare depresiva specificata
Tulburare depresiva nespecificata

Tulburarea depresiva majora:

Episod depresiv major (unic sau recurent):
A. Cinci sau mai multe, aceleasi 2 saptamani. Cel putin unul este (1) sau (2):
1. Dispozitie depresiva
2. Diminuarea interesului sau placerii
3. Pierdere/luare in greutate
4. Insomnie/hipersomnie
5. Agitatie/Lentoare psihomotorie
6. Fatigabilitate sau lipsa de energie
7. Lipsa de valoare sau vinovatie excesiva sau inadecvata
8. Diminuarea capacitatii de gandire sau concentrare; indecizie
9. Ganduri recurente de moarte, plan sau tentativa suicidara
10.Distres sau disfunctionalitate
11.Nu substanta sau conditie medicala
12.Nu tulburare schizoafectiva, schizofrenie, tulburare schizofreniforma, tulburare
deliranta sau alta tulburare de tip psihotic
13.Niciun episod maniacal sau hipomaniacal
Specificanti de evolutie/severitate:

Usor
Moderat
Sever
Cu elemente psihotice
In remisiune partiala
In remisiune totala
Ex: Tulburare depresiva majora, episod unic, sever, fara elemente psihotice

Epidemiologie:
Prevalenta 12 luni: 7% din populatie, 30.4% (2% din populatie) severa; prima cauza
de dizabilitate in perioada de mijloc a vietii (APA, 2013)
Probabilitatea debutului creste semnificativ dupa pubertate; incidenta cea mai mare a
debutului al doilea deceniu de viata (APA, 2013)
Diferente semnificative de varsta: prevalenta intre 18-29 de ani de 3 ori mai mare
decat la 60+ (APA, 2013)
Risc de 1.5-3 ori mai mare la femei, incepand cu adolescenta (APA, 2013)

Depresie suicid:
-

Risc tentative suicidare non-fatale: 16-40% dintre pacientii cu MDD

Risc suicid reusit de 20 x mai mare decat in populatia generala
50% cazuri suicid precedate de cel putin o tentativa anterioara
Factori de risc tentativa: tentative anterioare, istoric familial, sex feminin, debut
timpuriu, EDM, lipsa de speranta, tulburare de personalitate comorbida, consum sau
dependenta de alcool, simptome psihotice, impulsivitate crescuta, ideatie suicidara,
etc.
- Factori de risc suicid reusit: sex masculin, istoric familial, lipsa de speranta, simptome
psihotice, tulburare de personalitate comorbida, abuz sau dependenta de alcool,
tulburari de anxietate

Teoria comportamentala:
Lewinsohn (1974+)
1. Rata redusa de intariri pozitive contingente cu comportamentul:
a. Mediu social sarac
b. Deficite comportamentale si in abilitati
c. Inabilitatea de a procesa intaririle pozitive; sensibilitatea crescuta fata de negativ
2. Intarirea sociala a depresiei
3. Deficiente in abilitatile sociale

Teorii cognitive:
Teoria lipsei de speranta (hopelessness) teorie stres vulnerabilitate (Abrahamson et. al.,
1989).
Lipsa de speranta:

1. Asteptari (expectante): privind probabilitatea de aparitie a unor consecinte

pozitive/negative
2. Asteptari (expectante) de tip neajutorare (helplessness) privind capacitatea persoanei
de a schimba (1).

1. Atribuiri globale si stabile privind evenimentele negative de viata si acordarea unei

importante crescute evenimentului
Si/sau
2. Consecinte negative inferate ale evenimentului de viata
Si/sau
3. Caracteristici negative inferate privind propria persoana in contextul evenimentului
negativ de viata.

Teoria cognitiva a lui Aaron T. Beck (1967, 1983, 2008) teorie stres-vulnerabilitate
Adverse developmental experiences Dysfunctional attitudes (schemas): cognitive
vulnerability Activation by stressful events Pervasive negative cognitive bias:
depression.
Genetic diathesis Reactive amygdala Cognitive biases Exaggeration of stressful
events Activation of hypothalamic pituitary-adrenal axis Dominance of limbic activity
over prefrontal function Deficient reappraisal of negative cognitions Depressive
symptoms.

Interventii psihosociale:
National Institute for Health and Care Excellence
APA Division 12: Society of Clinical Psychology
- Terapia Cognitiv-Comportamentala (inclusiv al treilea val) teorie validata, nu doar
interventia
- Terapia Interpersonala
- Terapia Comportamentala (ex. Activarea comportamentala)
- Terapia Psihodinamica de scurta durata

1. Evaluarea:
Terapeutica!
1. Diagnostic DSM: SCID
2. Severitate simptome: BDI, Hamilton
3. Mecanisme etiopatogenetice: DAS, ATQ

4. Personalitate: SCID II, Young Schema

5. Interviu Clinic
Interviul initial:
1.
2.
3.
-

Dificultati curente si istoric:

Simptome
Evenimente/probleme de viata
Instalarea problemelor curente
Lipsa de speranta/ganduri suicidare
LISTA DE PROBLEME
Definirea scopurilor
Educare/logica tratamentului:
Modelul CC al depresiei (cerc vicios ganduri depresie)
Strategii de schimbare
Speranta de schimbare

Conceptualizare (Freeman, 1998):

-

Ce probleme sunt? Cum afecteaza ele persoana?

Cum isi explica pacientul problema? Ce evaluari face?
Cum duce interactiunea evenimente + cognitie + comportament la depresie?
Cum a ajuns pacientul sa gandeasca si sa se comporte in acest fel? Experiente de
invatare timpurii.
- Ce strategii de interventie sugereaza conceptualizarea?
Structura sedinta tipica:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Review evaluari saptamanale (BDI, BAI)

Trecerea in revista a saptamanii
Review al temei de casa
Focalizarea pe problema/ele specifice
Tema de casa care deriva din punctul 4.
Trecere in revista a sedintei si concluzii

Etapa initiala (~4 saptamani):

OBIECTIVE:
- Activare comportamentala
- Identificarea gandurilor automate
- Intreruperea procesarii automate

Activarea comportamentala
Scop: facilitatea implicarii in contexte care ofera intariri, genereaza emotii pozitive si sunt
congruente cu valorile si obiectivele pe termen lung ale pacientului

- Automonitorizarea comportamentelor si dispozitiei/emotiilor si a relatiei dintre ele

- Identificarea activitatilor asociate cu emotii pozitive
- Eliminarea comportamentelor de evitare si facilitarea celor de implicare/apropiere
Ex. BATD (Brief behavioral activation treatment for depresion) (Lejuez et al.)
1.
2.
-

Constientizarea domeniilor de viata cele mai importante

Identificarea valorilor legate de acele domenii
Identificarea de activitati care corespund valorilor respective
Odata identificate, acestea sunt utilizate pentru a planifica activitatile zilnice.
Automonitorizare (zilnic in BATD):
Constientizarea comportamentelor care alimenteaza depresia
Intelegerea modului in care comportamentele afecteaza emotiile
Identificarea activitatilor zilnice placute si importante
Planificarea cresterii / reducerii anumitor activitati
Domenii de viata (Life areas), valori si activitati:
Relatii interpersonale
Scoala/ cariera
Hobby/ recreere/ ajutarea altora
Minte/ corp/ spiritualitate
Responsabilitati zilnice

Valori si activitati concrete pentru fiecare domeniu exemple:

Valoare: A fi un parinte iubitor:
Activitate: Sa ii spun in fiecare zi copilului meu ca il iubesc
Activitate: Sa pregatesc un mic-dejun special pentru copilul meu in fiecare weekend
Activitate: Sa imi iau copiii de la scoala la timp in fiecare zi

Valoare: A avea grija de membrii familiei:

Activitate: Sa ii aduc aminte mamei in fiecare zi sa isi ia medicamentele
Activitate: Sa stau cu copiii surorii mele o data pe saptamana
Activitate: Sa imi sun matusa o data pe saptamana
3. Selectarea si ierarhizarea activitatilor: 15 activitati ierarhizate de la cea mai simpla (1),
la cea mai grea (15)
4. Planificarea activitatilor
5. Contractele facilitarea suportului social:
a. Activitatea cu care am nevoie de ajutor
b. O persoana m-ar putea ajuta
c. Cum m-ar putea ajuta aceasta persoana sa fac activitatea?

Identificarea si intreruperea gandurilor automate

1. (Daily) Thought Record in sedinta si ca tema
Rol:
-

Mostre de ganduri
Legatura cognitie-emotie
Metacognitie
Distragere

Intreruperea procesarii automate

2. Distragere
3. Clarificarea sensurilor idiosincratice (ex. Generalizari: niciodata, nimeni, intotdeauna,
toata lumea etc)
4. Distantarea cognitiva
5. Etichetaea distorsiunilor
6. Analiza modificarilor emotionale din cursul sedintei
7. Biblioterapia
Alte strategii faza initiala:
- Rezolvarea de probleme
- Interventii legate de stilul de viata

Faza de mijloc a terapiei

- Generarea
- Testarea
- Exersarea

comportamentelor si interpretarilor alternative

I.
Ganduri automate:
- Aproape intotdeauna negative (cele disfunctionale)
- Predictibile, odata ce s-a identificat credinta centrala
- Stenograme (ex. O, nu!) sau imagini
GA (J. Beck, 1985):
1. Distorsionate
2. Acurate, dar duc la concluzii distorsionate
3. Acurate, dar dezadaptative

a. Identificare
b. Testare:
1. Disputare: - dovezile/datele; perspective alternative; avantaje/dezavantaje; cel mai
rau lucru; erorile
2. Experimente comportamentale
c. Varianta functionala (dovezi)
Ganduri automate probleme:
-

Refuzul de a le monitoriza/inregistra
Refuzul de a vorbi despre situatii suparatoare
mascarea gandurilor negative cu unele pozitive
Dificultati in etichetarea emotiilor
Dificultati in identificarea gandurilor
Varianta functionala nu are efect asupra emotiei
contaminarea cu gandurile pacientului
Disputare imposibila

II.
Credinte centrale:
- Nu reflecta realitatea
- Sunt rigide
- Impiedica atingerea obiectivelor
- Contrazicerea lor este asociata cu emotii puternice
- Impenetrabile la experienta
Domenii de continut:
- Beck: helplesness & unlovability (ex la neajutoare: sunt neajutorat, neputincios, lipsit
de control, slab, vulnerabil, prins in capcana, inadecvat, ineficient, incompetent etc...;
ex la unlovability: nu merit sa fiu iubit, nu merit sa fiu placut, sunt indezirabil, sunt
neatragator, sunt nedorit, celorlalti nu le pasa de mine, sunt rau, sunt lipsit de valoare,
sunt diferit/altfel, sunt plin de defecte ceilalti nu ma pot iubi prin urmare, nu sunt
suficient de bun incat sa fiu iubit de altii etc...)
- Altele: performanta, comfort, control, acceptare etc.

a.
b.
-

Identificare: - inferate mai degraba de cat observate:

Teme sau preocupari centrale ale pacientului
Observarea emotiilor
Downward arrow
Abordare
1. Constientizarea si acceptarea prezentei lor:
Examinarea experientelor care au dus la dezvoltarea lor
Analogia cu prejudecatile/stereotipurile (Padesky, 1990)
Intelegerea mecanismelor prin care sunt mentinute
2. Modificare:
Disputare: logic, empiric, pragmatic

Avantaje/dezavantaje
Dovezi pro/contra
Fise de lucru (core beliefs worksheet)
Comportament ca si cand
Testarea istorica (hystorical test)
Autodezvaluirea
Metaforele
Experimentele comportamentale
Restructurarea amintirilor timpurii (imagerie dirijata; imagery rescripting)
Coping cards

Teme recuerente si persistente in depresie (Moore & Garland, 2003):

-

Convingeri legate de boala (depresie)

Convingeri privind neajutorarea si controlul emotional redus
Convingeri privind insignifianta si responsabilitatea
Convingeri privind lipsa de acceptare
Convingeri privind performanta si aprobarea

Faza de mijloc alte strategii

-

Training asertiv
Abilitati sociale
Expunere
Relaxare
Hipnoterapie
Strategii imagistice (abordare imagini mentale)

Ex. Hipnoterapie si imagerie (Alladin, 2007):

-

Relaxare
Modificari somatice
Crearea unei stari mentale placute
Sugestii de intarire a eului
Ex: editarea sau rescrierea unui fisier; imageria simbolica: usa iertarii (Watkins,
1990), aruncarea gunoiului, semineul, balonul rosu (Stanton, 1990)

Faza finala
Cand terminam?
- Evaluari
- Relatarile pacientului
- Observatiile terapeutului/persoanelor semnificative reflecta reducerea depresiei

1.
2.
3.
4.

Nivel mai ridicat de activitate

Functionare adecvata
Cresterea abilitatilor
Reducerea nr. Sedinte
Generalizare si transfer
Consolidarea achizitiilor
Prevenirea recaderilor: nr. episoade anterioare, severitatea simptomelor, raspuns mai
lent la terapie, suport social scazut.
Prevenirea recaderilor:
Trecere in revista: simptome initiale si scopurile
Raportarea situatiei prezente la simptomele initiale
Discutarea cauzelor schimbarii
Posibile situatii de stres viitoare si anticiparea strategiilor de coping

TULBURAREA BIPOLARA
Episod maniacal DSM 5 (APA, 2013)
A. Perioada distincta de dispozitie anormala si persistenta crescuta, expansiva sau
iritabila si nivel de energie sau activitate orientate spre scop anormal de mari, 1
saptamana, in fiecare zi, aproape toata ziua.
B. Trei sau mai multe (4 daca iritabila), schimbare semnificativa raportata la
comportamentul uzual:
1. Stima de sine exagerata sau grandoare
2. Scaderea necesitatii de somn
3. Locvacitate
4. Fuga de idei/ganduri accelerate
5. Distractibilitate, raportata sau observata
6. Cresterea activitatii orientate spre scop sau agitatie psihomotorie
7. Implicarea excesiva in activitati cu potential crescut de consecinte nedorite (engl.
painful)
C. Deteriorare semnificativa
D. Nu substanta sau conditie medicala
- Episod hipomaniacal: simptome 4 zile consecutiv
- Schimbare evidenta, dar nu atat de severa incat sa cauzeze afectare functionala
marcata sau sa necesite spitalizare. Daca exista elemente psihotice maniacal

Bipolara I: cel putin un episod maniacal (adesea asociat cu EDM; pot sa apara si episoade
hipomaniacale)
Bipolara II: cel putin 1 EDM, cel putin 1 episod hipomaniacal, fara episod maniacal

Epidemiologie:
- Prevalenta in decursul unui an: aprox. 0.6% BD I si 0.3-0.8% BD II (APA, 2013)
- Prevalenta in decursul vietii: 1% BD I si 0.4% BD II (NICE, 2014)
- Nu exista diferente de gen ca prevalenta (BD II?)
La femei: ciclare rapida si episoade mixte mai frecvente, manifestari depresive mai
frecvente, consum de alcool mai frecvent (APA, 2013)
- Varsta medie a debutului: aprox. 18 ani BD I, jumatatea celui de-al doilea deceniu de
viata BD II
- Recurenta: 70-95% cazuri, chiar cu tratament ( Miklowitz & Johnson, 2006)
- Durata ciclurilor scade in timp (ciclare rapida 10-24% din cazuri)
- Asociata cu nivel educational mai scazut, rata mai redusa de angajare, comportament
infractional mai crescut decat in populatia generala
- Asociata cu probleme de sanatate somatica (ex. BCV, diabet, artrita; Perron et al.,
2009)
- Heritabilitate: 85% (McGuffin et al., 2003); suprapunere partiala cu gene candidate
pentru schizofrenie (Miklowitz & Johnson, 2006)
- Suicid: peste 30% tentative (BD I si II); risc de 15x mai mare decat in populatia
generala; risc de 6.5 x mai mare rude de gradul I ale persoanelor cu BD decat in
populatia generala

Predictori psihosociali ai episoadelor:

1.
2.
-

Depresiv:
Evenimente de viata negative
Suport social scazut
Stil cognitiv negativ si stima de sine scazuta
Maniacal:
Schimbari legate de scopuri
Schimbari de program/stil de viata (ex. somn)

Teorii psihologice ale BD:

- Model cognitiv (Leahy et al., 2002):
bidirectionale.
- Beck (2014): self-expansive mode
- Model cognitiv (Lam et al., 1999, 2004):

model stres-vulnerabilitate; scheme

1. Cognitii disfunctionale legate de atingerea scopurilor (ex: daca ma straduiesc

suficient de mult ar trebui sa imi iasa orice incerc)
2. Cognitii legate de independenta (ex: nu am nevoie de aprobarea celorlalti pentru a
fi fericit)
- Modelul behavioral inhibition system (BIS) / behavioral approach system (BAS)
(Gray, 1976, 1982)
BAS (Depue et al., 1987; Wright & Lam, 2004): niveluri crescute manie; niveluri
scazute depresie
- Proiectii dopaminergice din tegumentul ventral, in amigdala, nucleul accumbens
si hipocamp cortexul prefrontal (Depue & Collins, 1999; Davidson, 1999).
BIS/BAS (Carver & White; Mayer et al., 1999, 2001) ambele implicate in tulburarea
bipolara
- Date ambigue pentru BIS

Tratament:
1.
2.
-

Medicatie: Litiu, anticonvulsivante, antipsihotice (vezi ghid NICE, 2014)

Noncomplianta: 15-46%
Recurenta in ciuda compliantei
Interventii psihosociale:
Psihoeducatie (pacient si familie), CBT, terapie familiala, interpersonal and social
rhythm therapy (vezi ghid NICE, 2014)

CBT:
-

Educarea pacientului si a familiei

Strategii de monitorizare (detectare timpurie a simptomelor si prevenirea recaderilor)
Complianta
Strategii de coping cu simptomele
Integrare sociala

Evaluare pre-interventie (Lam et al., 2010):

1. Istoric personal si familial (life chart)
2. Perceptia pacientului privind tulburarea si complianta cu tratamentul
3. Convingerile privind propria persoana, credinte disfunctionale si sentimentul de
stigmatizare
4. Strategii de coping cu boala in general si strategii de a face fata fazelor prodromale
5. Starea afectiva actuala: autoraportare sau observatie
6. Lipsa de speranta si ideatie suicidara
7. Relatii si performanta sociala

8. Resurse la dispozitia clientului (ex. financiare, suport social, etc)

Scale:
-

Internal State Scale

Mania Rating Scale
Altman Self-Rating Mania Scale
Beck Depression Inventory II
Hamilton Rating Scale for Depression
Beck Hopelessness Scale
Social Performance Schedule

A. Educare privind tulburarea si tratamentul

Structurare!
1. Notite
2. Inregistrare
3. Agenda clara
B. Monitorizare detectare timpurie a simptomelor si prevenirea recaderilor (Basco &
Rush, 2005)
1. Life Chart
2. Symptom Symmary Sheet
3. Mood graph
C. Complianta:
- Familiarizarea terapeutului cu medicatia si efectele acesteia
- Educarea pacientului si familiei
- Contract
Partea 1: Planul de tratament
Partea 2: Obstacole Potentiale
Intrapersonale/cognitive
Interpersonale/sociale
Tratament
Partea 3: Plan pentru depasirea obstacolelor
D. Strategii comportamentale (Basco & Rush, 2005)
1. Controlul factorilor declansatori ai simptomelor depresive (vezi MD)
2. Controlul factorilor declansatori ai simptomelor maniacale:
- Non-complianta la tratamentul medical
- Deprivarea de somn
- Supra-stimularea
- Consumul de alcool si substante

a. Monitorizare
b. Comportament pozitiv pentru blocarea unui negativ (Basco & Rush, 2005)
c. Igiena somnului: - recomandari durata, strategii de relaxare, strategii de evitare a
anxietatii, recomandari (contra)

d. Reducerea supra-stimularii prin planificare

e. Planificarea activitatilor: scopuri, ierarhie, lista A si lista B
3. Reducerea impulsivitatii comportamentale (faza maniacala)
- Planificare
- Reguli: (Newman et al., 2001): regula celor 24/48 de ore; regula parerii a doua
persoane
E. Strategii cognitive (Basco & Rush, 2005):
- Focalizate pe continut (distorsiuni) si proces (ex. viteza, distractibilitate)
Continut:
- Monitorizarea gandurilor (DTR) identificarea timpurie a semnalelor de schimbare
- Tehnici clasice de restructurare pozitive
- Strategii de distantare
Proces: (Basco & Rush, 2005):
1. Incentinirea mintii si a corpului: tehnici de relaxare (inclusiv activitati); reducerea
stimularii
2. Focalizarea: prioritizarea fixarea scopurilor; centrarea pe un singur lucru; lista A/B
3. Structurarea: rezolvarea de probleme si decizie; avantaje/dezavantaje; parerea altora;
regula celor 24/48 de ore
F. Managementul stresului:
- Stil de viata echilibrat
- Decizii de viata (ex: copii) si fixarea de limite)
- Managementul stresului acut (strategii de criza)
G. Facilitarea integrarii sociale:
- Comunicare: identificarea problemelor si reguli
- Strategii de management a agresivitatii
- Abordarea ideatiei paranoide (daca e cazul)
- Abordarea expectantelor nerealiste privind relatiile
- Abordarea problemelor sexuale

Sugestii interventie (Basco & Rush, 2005):

- Diagnostic nou: educare + management stil de viata + symptom summary worksheet
- Instabil: mood graph + symptom summary worksheet + controlul factorilor
declansatori + managementul simptomelor cognitive si comportamentale + complianta
- Stabil: complianta + prevenirea recaderilor + scopuri de viata

ANXIETATEA DE SANATATE (HEALTH ANXIETY)

Definitie: anxietatea de sanate = tendinta de a resimti anxietate excesiva fata de propria
sanatate, rezultata din amenintarea perceputa de a avea sau a contacta o boala grava.
-

Emotii specifice (ex. frica)

Arousal fiziologic si simptome fizice asociate (ex: palpitatii)
Ganduri legate de boala si pericol si
Caracteristici comportamentale precum cautarea ajutorului medical sau evitarea
tuturor situatilor relationate cu ideea de boala (Taylor & Asmundson, 2004)

Diagnostic:
In cazuri patologice: DSM IV TR
-

Hipocondrie, in categoria tulburarilor de somatizare

Prevalenta: 1% in populatia generala, 2-7% in context clinic
Tulburare cronica, cu putine cazuri de remisie spontana
Tulburari asociate: fobie specifica de boala, tulburare deliranta (de tip somatic)

DSM 5:
- Illness anxiety disorder subtipul cu cautarea ingrijirii medicale sau subtipul cu
evitarea ingrijirii medicale
- Somatic symptom disorder cand este prezent cel putin un simptom
Hipocondria anxietate de sanatate:
- In CBT, hipocondria este conceptualizata ca tulburare de Anxietate ( Olatunji, Deacon
& Abramowitz, 2009).
Mecanisme uzuale:
- Credinte disfunctionale despre simptome si boala (ex: a crede ca bolile severe sunt mai
prevalente decat sunt de fapt sau ideea ca o boala care nu este descoperita si tratata
imediat poate fi fatala)
- Procese cognitive si perceptuale (ex: distorsiuni de confirmare si hipervigilenta la
stimuli externi, amplificare somatosenzoriala) si
- Comportamente de siguranta precum cautare de asigurari

Anxietatea de sanatate:
- Pe un continuum intre normal si patologic
- Transdiagnostica prezenta in tulburarea de panica, anxietate generalizata, OCD (ex.
frica de contaminare)
- Anxietatea de sanatate ingrijorari cu privire la boala prezente pentru cel putin 6 luni
si care persista in pofida reasigurarilor medicale) prevalenta mai ridicata decat
hipocondria, 5.7 % (Sunderland et al., 2013)
Evaluarea:
- Esential sa ne asiguram ca pacientul nu are o conditie medicala 2% din pacienti
trimisi la psiholog cu anxietate de sanatate au o conditie somatica serioasa
- Nu putem fi 100% siguri, dar sansele cresc daca:
1. Investigatii medicale repetate, conduse de medici diferiti care nu gasesc dovezi sa
explice problemele pacientului
2. Pacientul are acuze multiple, tranzitorii, nespecifice
3. Simptomele raportate nu se agraveaza in timp semnificativ
4. Factori cognitivi si comportamentali contribuie la aparitia si agravarea simtomelor.
Instrumente de evaluare:
Interviuri structurate: SCID, HAI (Health Anxiety Interview)
Scale: Illness Behavior Questionnaire, Illness Attitude Scales aspecte precum ingrijorarile
legate de boala, probabilitatea de imbolnavire, preocuparea fata de simptome, frica de moarte
Monitorizare: jurnal inainte de inceperea terapiei si intre timp.
Psihoeducatie si relatie terapeutica:
- Recunoastei ca suferinta pacientului este reala si exprimati empatie
- Descoperiti care sunt motivele pentru care pacientul are credinte distorsionate despre
boala
- Oferiti explicatii alternative si non-catastrofice pentru simptome si senzatii fizice
(body noise)
- Prezentati rolul factorilor psihologici ca o alternativa
- Prezentati CBT ca o incercare in care nimic nu este de pierdut si care poate oferi
metode mai bune de coping si daca pacientul sufera / va suferi de o boala
- Evitati atitudinea totul e in mintea ta si nu discreditati problemele pacientului.
Tehnici de restructurare cognitiva:
-

Corectarea credintelor distorsionate despre

Schimbari si senzatii fizice
Ideea de sanatate
Vulnerabilitatea la boala
Efectele comportamentelor de evitare, verificare si cautare de reasigurari medicale

Restructurare cognitiva pasi:

1. Prezentarea distorsiunilor cognitive lista
2. Monitorizarea episoadelor de anxietate
3. Disputarea credintelor disfunctionale si promovarea celor adaptative
Strategii: intrebari socratice, examinarea dovezilor (ce dovezi am, exista dovezi
contra, exista o explicatie alternativa?), discutarea mecanismului prin care apar
simptome. Disputati nevoia de certitudine!
Strategii comportamentale:
- Expunere interoceptiva la senzatii
- Expunere cu preventia raspunsului in cazul comportamentelor de evitare si reasigurare
- Atat rol de schimbare a comportamentului cat si de restructurare a cognitiilor
Managementul stresului:
- Exercitii de relaxare
- Rezolvare de probleme

TEHNICI DE EXPUNERE

Expunerea:
Expunerea deliberata si planificata la un stimul temut pana cand distresul 1) este mai
scazut decat nivelul pre-tratament si 2) este acceptabil pentru client
Expunerea in absenta pericolului reducerea comportamentelor de evitare si evadare
Tehnica eficienta in tulburarile de anxietate de sine statatoare sau in cadrul CBT
(Richard & Lauterbach, 2006), totusi multi profesionisti ezita sa o foloseasca
Anxietate: raspunsul fight or flight este pervaziv (apare si in absenta pericolului),
frecvent
Principii:

Pentru a fi eficienta, expunerea trebuie sa fie:

1. Gradata incepeti cu ceva ce creeaza anxietate dar care poate fi controlata
2. Prelungita pana cand anxietatea scade cu cel putin 50% din nivelul initial (pana la 2
ore)
3. Repetata pana cand anxietatea dinainte de a face expunerea devine similara cu cea
de la inceputul expunerii si este de intensitate moderata
4. Fara distractori comportamentele de siguranta trebuie abandonate pe parcurs (si
transpuse in trepte ale ierarhiei)
Modificarea comportamentului respondent:
-

Tehnica expunerii (flooding)

Tehnica imploziva
Tehnica desensibilizarii progresive
Tehnica expunerii gradate

Tehnica expunerii:
-

Expunere in vivo
Expunere in imaginar
Expunere in VR
Expunere interoceptiva (senzatie, gand, amintire)
Expunere la un stimul extern
Mecanism: inhibitia de stingere daca S conditionat nu este insotit de stimulul
neconditionat, treptat, acesta nu mai determina raspunsul neconditionat

Desensibilizarea progresiva:
- Intreruperea treptata a legaturii SC RC
Mecanism: inhibitia reciproca SC i se alatura un raspuns alternativ, incompatibil cu
anxietatea (relaxare)
Terapia cognitiv-comportamentala in tulburarea de anxietate generalizata (GAD)
Tulburarea de anxietate generalizata:
A. Ingrijorare si anxietate excesiva, vis-a-vis de diferite evenimente si activitati, prezente
aproape zilnic pe o perioada de 6 luni

B.
C.
D.

Persoana simte ca nu isi poate controla ingrijorarile

Ingrijorarile se asociaza cu trei sau mai multe dintre urmatoarele manifestari:
Neliniste si stari de tensionare
Oboseala
Dificultati de concentrare
Iritabilitate
Tensiune musculara
Tulburari de somn
Anxietatea si ingrijorarea nu sunt limitate la un aspect particular (o situatie, obiect
etc.) si nu se datoreaza altor tulburari de pe axa I

Anxietatea generalizata:
- In populatia generala, prevalenta este de 5%
- In populatia clinica, ce prezinta tulburari de anxietate, aproximativ 2% au anxietate
generalizata
- Comorbiditate: 60-90% cu alte tulburari
- Fobia sociala
- Tulburarea de panica
- Tulburarea obsesiv-compulsiva
- Tulburarea depresiva majora
- Tulburarea distimica
- Tulburari de personalitate
Anxietatea generalizata simptome particulare:
-

Tensiune musculara si hipervigilenta

Ingrijorare cu privire la probleme cotidiene si situatii ipotetice viitoare
Dificultati in rezolvarea problemelor si intoleranta la incertitudine
Dificultati in reglarea emotionala

Ingrijorarea:
- Un sir de ganduri cu valenta negativa si relativ incontrolabile (Penn State Research
Team, Borkovec et al., 1983)
- Un demers de tip rezolvare de probleme, legat de un eveniment incert din viitor
Distinctia fata de: anxietate, obsesii, ruminatie
Ingrijorare normala vs. Patologica: frecventa si controlabilitate
Evaluarea GAD
Evaluarea criteriilor de diagnostic:
- The Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM IV
- The Structured Clinical Interview for DSM for Axis I disorders
- Generalized Anxiety Disorder Questionnaire IV
Evaluarea ingrijorarii:

- The Penn State Worry Questionnaire

- Worry Domains Questionnaire
Evaluarea constructelor asociate:
-

The Why Worry? Questionnaire

The Consequences of Worrying Scale
The Meta-Cognitions Questionnaire
The Intolerance of Uncertainty Scale

CBT pentru GAD (Leahy, 2009):

20 de sedinte, 50 de minute
Structura unei sedinte:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Update si verificarea dispozitiei

Reamintirea sedintei anterioare
Agenda terapeutica
Verificarea temei
Exercitii si tehnici de interventie
Sumarizare
Tema pentru acasa
Feedback

Principii in terapia GAD:

Ingrijorarea mentinuta de:
1.
2.
3.
4.

Intoleranta la incertitudine
Credinte despre ingrijorare
Evitare experientiala
Scheme cognitive

Tratamentul GAD:
Etapa 1:
-

Construirea relatiei terapeutice

Informatii despre GAD conceptualizare
Informatii despre CBT, expectante pentru tratament
Stabilirea scopurilor lista de probleme

Modelul intolerantei la incertitudine (Dugas, Gagnon, Ladouceur & Freeston, 1998):

Stimulus Worry / Mood State Intolerance of Uncertainty/ Cognitive Avoidance/
Worry Appraisal
De evaluat tinte ale interventiei:
- Ingrijorarea continut, frecventa, durata

- Probleme Comportamentale comportamente de siguranta si cautarea de reasigurari;

rezolvare de probleme si managementul timpului
- Ganduri automate, credinte irationale
- Arousalul fiziologic si insomnia
- Probleme interpersonale
Interventia in ingrijorare:
1. Evaluarea teoriilor personale despre ingrijorare credinte pozitive si negative
Ex: ingrijorarea este incrontrolabila
- Amanarea ingrijorarii
- Distragerea atentionala
- Tehnici mindfulness
2. Predictiile ingrijorarii worry diary
3. Distinctie intre ingrijorarea functionala si disfunctionala
- Ingrijorari plauzibile vs. Implauzibile
- Actiune vs. Fantezie (pot sa fac ceva?)
4. Expunerea la ingrijorari lant inferential
Ex: expunerea la cele mai negative imagini (a merge la inchisoare pentru intarzieri in
plata impozitelor)
5. Ingrijorarea si schemele cognitive personale (ex. sunt de neiubit)
6. Restructurarea nevoii absolutiste de certitudine
Tehnici de management al anxietatii:
1.
2.
-

Tehnici de relaxare si control al respiratiei

Igiena somnului:
Restrangerea activitatilor facute in pat
Planificarea activitatilor pentru ziua urmatoare, cu cateva ore inainte de culcare
Notarea si restructurarea gandurilor automate
Daca somnul nu vine dupa 15 minute angajarea in alte activitati, renuntarea la scopul
de a adormi

Tehnici de interventie la nivel de comportament:

- Rezolvare de probleme si managementul timpului: planificare, prioritizarea sarcinilor,
acordarea de recompense la momentul potrivit
- Comportamente de siguranta
Finalizarea terapiei:
- Pregatirea pentru a deveni propriul terapeut
- Discutarea recaderilor plan pentru situatii problematice
- Expectante realiste

TERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTALA PENTRU

TULBURARI ALIMENTARE
Anorexia nervoasa:
A. Restrictia comportamentului alimentar rezultand in greutate scazuta (sub 85%; IMC
sub 17.5)
B. Frica intensa de a nu lua in greutate
C. Perturbare de imagine corporala
D. (Amenoree nu mai apare in DSM 5)
Bulimia nervoasa:
A. Episoade recurente de mancat compulsiv

1. Criteriul temporal
2. Sentimentul de pierdere a controlului
B. Comportamente compensatorii (90%)
C. De cel putin o data pe saptamana, timp de 3 luni
D. Autoevaluare bazata pe forma si greutatea corporala
Nu sunt indeplinite criteriile pentru anorexie
Binge eating disorder:
A.
B.
C.
D.
E.

Episoade recurente de binge/mancat compulsiv

Mancat in ciuda senzatiei de satietate, prea repede, in lipsa foamei, jena fata de mancat
Distres ridicat fata de acest comportament
Episoade cel putin o data pe saptamana, timp de 3 luni
Nu sunt indeplinite criteriile pentru anorexia nervoasa sau bulimia nervoasa

Bulimia nervoasa:
Prevalenta: 1% (AN) 3% (BN) pana la 10%?
Comorbiditate:
-

Depresie (AN si BN) pana la 65%

Anxietate (AN SI BN)
OCD (AN) pana la 35%
Abuz de substante (BN) pana la 30%

Debut: 16-17 ani AN; BN mai tarziu

Prognostic: mai bun in BN
Teoria CC a Bulimiei Nervoase (Fairburn et al., 2003):
1.
2.
3.
4.

Perfectionism clinic
Stima de sina scazuta
Intoleranta afectiva
Dificultati interpersonale

Tratamentul Bulimiei Nervoase:

- 20 de sedinte, 20 de saptamani
- 4 stadii distincte
I.
Interviul initial (aprox. 2 sedinte):
1. Obiectivele pacientului
2. Probleme alimentare curente:
- Patternuri alimentare
- Strategii de control al greutatii
- Atitudini privind corpul si greutatea
3. Afectarea produsa de problemele alimentare:
- Psihosociala

- Fizica
4. Istoricul si evolutia tulburarii
5. Probleme medicale si psihiatrice comorbide curente
6. Scurta istorie personala
7. Istoric psihiatric si medical personal si al familiei
8. Situatia actuala
9. Atitudinea privind tratamentul
10.Evaluare inaltime si greutate!!
Scale:
- Eating Disorder examination questionnaire
- Clinical Impairment Assessment
- Eating Disorder Examintation
Contraindicatii imediate:
-

Deteriorari (probleme) medicale majore

Risc suicidar iminent
Depresie severa
Consum persistent de substante
Situatie de criza

Etapa I Sedinta initiala (0):

-

Motivarea/angajarea pacientului si discutarea posibilitatii schimbarii

Evaluarea severitatii problemelor curente (focalizata pe tratament)
Conceptualizarea
Explicarea logicii tratamentului (clarificari)
Introducerea automonitorizarii (clarificari)
Tema

Sedinta 1-8:
1.
2.
3.
4.
5.

Review formulare monitorizare (puncte cheie)

EDUCARE (greutate si verificarea greutatii) cantarirea in fiecare sedinta
Stabilirea unui pattern alimentar regulat
Recomandari (DA si NU)
Abordarea comportamentelor compensatorii (purgare, exercitii)
Implicarea altora (daca e cazul)

Educare:
- Cantarire frecveta si factori care influenteaza greutatea
- Problemele alimentare
- IMC (greutatea in kg / inaltimea in mp)
Pattern alimentar regulat:

3 mese + 2-3 gustari: micul dejun, pranzul, gustare de dupa-masa, masa de seara, gustare de
seara. Pacientii trebuie lasati sa aleaga ce doresc sa manance
Abordarea strategiilor compensatorii
Functii aditionale:
-

A evita senzatia de plin

A avea un abdomen plat
Modularea emotiilor
Auto-pedepsire

Etapa II:
Obiective:
-

Trecerea in revista a progresului (ex. EDE-Q)

Identificarea barierelor in calea schimbarii (!depresie)
Trecerea in revista a conceptualizarii
Planificarea etapei urmatoare mecanismele de mentinere

Etapa III:
Abordeaza mecanismele de mentinere ale tulburarilor alimentare:
1. Supra-evaluare forma & greutate proces dificil si de durata
Strategii:
1.1. Identificare supra-evaluare in care domeniu investesti mai mult:
- Identificare consecinte:
1.1.1. Riscul pe care il implica o felie dominanta
1.1.2. Ingustarea oportunitatilor si valorilor
1.1.3. Probleme pe care le pune evaluarea centrata exagerat pe aspectul fizic: nu este total
sub control, idealul nu este atins niciodata
1.2. Verificare aspect fizic si evitarea:
- Educarea (ex. comparatia)
- Evaluare (monitorizare)
- Chestionare (ex. Care e motivul? Crede ca e prea frecvent? Exista parti ale corpului
care ii plac? Exista efecte adverse?
- Utilizarea oglinzii si compararea cu altii
1.3. Sentimentul de a fi gras:
- educare
- Monitorizare legatura cu emotiile
- Legatura cu anumite comportamente si senzatii corporale
- Extindere repertoriu domenii relevante

2. Exagerare control asupra comportamentului alimentar

3. Retinere alimentara (restraint) incercari de a reduce consumul alimentar
2.1. Restrictia alimentara ca problema (somatic, emotional, cognitiv, binge eating
etc)
2.2. Identificarea regulilor alimentare (ce, cand, cum, cat, etc)
2.3. Modificarea regulilor alimentare (restructurare si experimente comp.)
4. Restrictie alimentara (restriction) mancat mai putin (obiectiv)
5. Greutatea scazuta
6. Modificari ale comportamentului alimentar sub influenta evenimentelor externe si
emotiilor
Relatia cu evenimente/emotii:
- Monitorizare
- Rezolvare de probleme
- Strategii de control emotional mood intolerance
Etapa IV:
1.
2.
3.
4.
5.
-

Ingrijorarile pacientului privind terminarea terapiei

Review si consolidarea progreselor
Reluarea punctelor slabe
Oferirea in scris a unui plan/strategii de coping pentru mentinerea castigurilor
Reducerea riscului de recadere:
Strategii pe care pacientul trebuie sa le continue
Expectante realiste
Distinctia cadere vs. recadere
Reducerea riscurilor
Plan pentru situatiile problematice
Plan pe termen lung

TULBURAREA DE PERSONALITATE BORDERLINE

Personalitatea:
Configuratia trasaturilor unei persoane: interpersonale, cognitive, psihodinamice si biologice.
Fiecare trasatua le intareste pe celalte, perpetuand stabilitatea si consistenta comportamentala
intregului (Millon & Davis, 2000)
Personalitatea: normal vs. Patologic:
- Capacitatea de adaptare la mediu in mod flexibil + perceptii si comportamente care
asigura starea de bine (Millon & Davis, 2000)
- Incapacitatea de a actiona flexibil in raport cu caracteristicile situationale + perceptii si
comportamente specifice care reduc starea de bine, sunt dezadaptative si compromit
sanatatea si fitness-ul individului (Millon & Davis, 2000)
Tulburarile de personalitate in DSM 5 (APA, 2013):
- Pattern stabil de experiente interioare si comportamente, care deviaza semnificativ de
la asteptarile culturii individului, este pervaziv si inflexibil, se instaleaza in
adolescenta sau perioada adulta tanara, este stabil in timp si duce la distres sau
disfunctionalitate
- Se manifesta in 2 sau mai multe domenii: cognitiv, afectiv, interpersonal, controlul
impulsurilor

Modele cognitive:
- A. Beck (1990,2004)
- J. Young (2003)
- M. Linehan (1993)
Predispozitie biologica (perspectiva evolutionista; Beck, 1990) + Factori de mediu
Criterii DSM 5 (APA, 2013):
Borderline Adolf Stern (1938):
A. Pattern pervaziv de instabilitate a relatiilor interpersonale, imaginii de sine si starilor
afective si impulsivitate marcata, incepand precoce in perioada adulta si prezent intr-o
varietate de contexte, indicat de 5+
1. Eforturi disperate de a evita abandonul real sau imaginar
2. Tipar de relatii interpersonale intense si instabile alternare intre idealizare si
devalorizare
3. Perturbare de identitate: imagine de sine marcat si persistent instabila
4. Impulsivitate in cel putin 2 domenii care sunt potential autoprejudiciante
(cheltuieli, sex, abuz de substanta, mancat compulsiv, condus imprudent)
5. Comportament, gesturi sau amenintari recuere de suicid sau comportament
automutilant
6. Instabilitate afectiva (disforie episodica intensa; iritabilitate sau anxietate care
dureaza de regula cateva ore si rar cateva zile)
7. Sentiment cronic de vid
8. Manie intensa si inadecvata sau dificultatea de a controla mania
9. Ideatie paranoida sau simptome disociative severe, tranzitorii, in legatura cu
stresul.
Comportamente parasuicidare:
1. Comportament de automutilare intentionate, non-fatale, care genereaza leziuni
tisulare, boala sau risc de moarte
2. Ingerarea de medicamente sau alte substane neprescrise sau in exces fata de doza
prescrisa, cu intentia clara de a-ti face rau
70-75% dintre pacienti
Propuneri alternative DSM 5:
A. Disfunctionalitate moderata sau crescuta in functionarea personalitatii, manifestata
prin dificultati in doua sau mai multe dintre urmatoarele domenii:
1. Identitate: imagine de sine saraca, slab dezvoltata sau instabila, asociata adesea cu
autocritica exagerata, traire cronica de vid, manifestari disociative in conditii de
stres
2. Directie/sens in viata: instabilitate in ceea ce priveste scopurile, aspiratiile, valorile
sau planurile de cariera

3. Empatie: capacitatea compromisa de a recunoaste trairile si nevoile altora, alaturi

de hipersensibilitate interpersonala; perceperea celorlalti este distorsionata spre
trasaturi negative sau vulnerabilitati
4. Intimitate: relatii apropiate intense, instabile si conflictuale, marcate de
neincredere, dependenta si preocupare anxioasa cu abandonul real sau imaginar;
relatiile apropiate oscileaza adresea intre extreme de idealizare si devalorizare si
alternari intre implicare exagerata si retragere.
B. Patru sau mai multe dintre urmatoarele sapte trasaturi de personalitate patologice,
dintre care cel putin una trebuie sa fie: (5) impulsivitate, (6) asumarea riscului, (7)
ostilitate:
1. Labilitate emotionala (aspect al afectivitatii negative): experiente emotionale
instabile si schimbari frecvente de dispozitie; emotiile apar usor, sunt intense si/sau
disproportionate raportat la evenimente sau circumstante.
2. Anxietate (predispozitie) (aspect al afectivitatii negative): stari intense de
tensiune, nervozitate sau panica, adesea ca raspuns al stresorilor interpersonali;
ingrijorare referitoare la efectele negative ale unor experiente neplacute trecute si
3.
evenimente negative viitoare; trairi de teama, alerta sau amenintare legata de
incertitudine; teama de anu ceda sau de a pierde controlul.
4. Insecuritate de separare (aspect al afectivitatii negative): teama de a fi respins
si/sau de separare de persoanele semnificative, asociate cu teama de dependenta
excesiva si pierderea completa a autonomiei.
5. Depresie (predispozitie) (aspect al afectivitatii negative): stari frecvente de
deprimare, suparare si/sau lipsa de speranta; dificultati de a-si reveni din aceste
stari; pesimism legat de viitor; rusine pervaziva; sentimente de inferioritate; ideatie
si comportamente suicidare.
6. Impulsivitate (aspect al dezinhibitiei): comportamente sub impulsul momentului,
ca reactie la stimul imediati; actiuni cantonate in prezent, fara un plan in prealabil
sau luarea in calcul a consecintelor; dificultati in a elabora sau urma planuri;
sentimente de presiune si comportament de auto-vatamare, in situatii de stres
emotional.
7. Asumarea riscului (aspect al dezinhibitiei): angajarea in activitati periculoase,
riscante si potential autoprejudiciante, in mod gratuit si fara a tine cont de
consecinte; lipsa de preocupare fata de limitele personale si negarea realitatii
pericolului personal.
8. Ostilitate (aspect al antagonismului): trairi de furie persistente si frecvente, furie
sau iritabilitate ca raspuns la ofense minore.

Epidemiologie (Crowell et al., 2009):

- Mediana in pop. Generala: 1.6% (APA, 2013), dar unele studii: pana la 5.9%
- In mediu clinic (primary care) aprox 6% (APA, 2013)

- Pana la 10% dintre pacientii cu probleme psihice in regim ambulator

- Pana la 20% dintre pacientii cu probleme psihice internati
- Diagnostica predominant la femei (70-75% din cazuri)
Suicid in BPD:
- Intre 9-28% dintre persoanele care se sinucid, o tulburare de personalitate
diagnosticabila; 55% dintre cei care au tentative; BPD pe primul loc (Joiner et al.,
2005)
- Aproximativ 50% dntre pacientii cu BPD, cel putin o tentativa suicidara severa; media
in decursul vietii aproximativ 3 tentative
- Istoric de tentativa anteriora, predictor mai puternic al reusitei decat in orice alta
categorie diagnostica (65% vs. 33% MDD)
- Suicid reusit: intre 6-10% dintre pacienti (Lieb et al., 2004)
Comorbiditati BPD:
-

Depresie
Consum de substante
Tulburari alimentare
Tulburari de anxietate (panica, PTSD, fobie sociala, GAD)
Tulburare bipolara
Agresivitate crescuta
Alte tulburari de personalitate
Numeroase probleme de adaptare (scoala, cuplu, serviciu)

Dialectical Behavior Therapy (Linehan, 1993): cognitive behavioral treatment of borderline

personality disorder:
1. Principiul inter-relationarii si al intregului
2. Principiul polaritatii
3. Sinteza teza-antiteza
BPD (Linehan, 1993):
1. Esec dialectic (dialectical failure):
- Oscilatii rigide intre contrarii
- Tendinta de a vedea realitatea in categorii polarizate si incapacitatea de a realiza
sinteza
2. Probleme legate de sine confuzie privind propria identitate; cantonarea in prezent
3. Izolare si alienare sociala
4. Probleme de autoreglare: By this they mean that the disorder represents a primary
breakdown of the regulation (Linehan, 1993)
5. Mediu timpuriu invalidant
Probleme de autoreglare:
1. Vulnerabilitate emotionala:

2.
-

Sensibilitate crescuta la stimuli emotionali

Intensitate crescuta a emotiilor
Revenire dificila la nivelul de baza
Modularea emotionala:
Inhibarea comportamentelor inadecvate
Autoorganizare si coordonarea comportamentelor in vederea atingerii unui scop
Capacitatea de a te linisti (self-soothe) dupa emotii intense
Capacitatea de reorientare a atentiei in conditii de emotii intense

Mediu social invalidant:

Nu neaparat cruzime, abuz, neglijare severa, patologie.
Caracteristici:
1. Dorintele, emotiile, comportamentele legitime (valide) ale indivilului sunt neglijate,
desconsiderate, neintelese, patologizate.
2. Comportamente problematice (ex. periculoase, pasivitate) sunt valitate.
3. Experientele persoanei sunt atribuite unor trasaturi inacceptabile social ale acesteia.
Consecinte mediu invalidant:
- Persoana nu invata sa isi eticheteze/ explice emotiile in maniera uzuala in mediul
social
- Persoana nu invata sa tolereze frustrarea si distresul
- Persoana nu invata sa aiba incredere in propriile reactii subiective si cognitive, ca
raspunsuri valide la evenimente
Abuz sexual:
- Bryer et al. (1987): 86% dintre pacienti cu borderline comparativ cu 34% alte categorii
de pacienti (inpatient)
- Wagner et al. & Herman et al. (1989): 67-76% vs. 26% (outpatients).

BPD Modelul biosocial (Linehan, 2009)

Tranzactii intre biologie si mediu:
1. Control redus al impulsurilor, timpuriu vulnerabilitate biologica
Ex: Torgersen at. al (2000) concordanta 38% gemeni MZ si 11% gemeni DZ; risc de
5 x mai mare intre rude de gradul I
2. Vulnerabilitatea emotionala crescuta mentinuta de mediu
3. Intaririle reciproce intre vulnerabilitatea biologica si mediu accentueaza problemele de
reglare emotionala
4. Adolescenta tarzie: constelatie de trasaturi si strategii de coping dezadaptative
caracteristice BPD

DBT vs. CBT clasic:

- Accentul pus pe validarea si acceptarea comportamentului si emotiilor curente
- Accentul pus pe managementul comportamentelor care interfereaza cu terapia (la
client si terapeut)
- Accentul pus pe relatia terapeutica
- Accentul pus pe procesele dialectice
- Contractele terapeutice

Interventie prioritizare:
1.
2.
3.
4.

Comportamente suicidare, parasuicidare si periculoase

Comportamente care afecteaza procesul terapeutic
Probleme care afecteaza sever calitatea vietii
Consolidarea abilitatilor emotionale si comportamentale dobandite
Durata sedinte: 60-120 minute

Obiective primare ale interventiei Etapa I

1.
2.
3.
4.

Reducerea comportamentelor suicidare:

Comportamente de criza
Comportamente parasuicidare
Ideatie suicidara si amenintari
Expectante si convingeri referitoare la suicid
Emotii legate de suicid
Suicidul ca deficit in rezolvarea de probleme
Reducerea comportamentelor care interfereaza cu terapia:
Atitudinea fata de sedinte (butterfly vs. attached)
Lipsa de atentie
Lipsa de colaborare
Lipsa de complianta
Fortarea limitelor terapeutului
Comportamente problematice ale terapeutului
Abordare comportamente care interfereaza cu calitatea vietii
Dezvoltare de abilitati (skills training)

Obiective primare ale interventiei Etapa II

5.
6.

Reducerea comportamentelor disfunctionale legate de PTSD:

Acceptarea realitatii traumei si/sau abuzului
Reducerea autoinvinovatirii si autostigmatizarii
Reducerea negarii si intruziunilor
Cresterea autoacceptarii/ / respectului de sine

7. Atingerea scopurilor personale

Obiective secundare ale interventiei (Linehan, 1993):

- Cresterea abilitatii de reglare emotionala; descresterea reactivitatii emotionale
- Cresterea autovalidarii; descresterea autoinvalidarii
- Stimularea deciziilor realiste; descresterea comportamentelor generatoare de situatii de
criza
- Stimularea experientierii emotionale; reducerea doliului inhibat
- Cresterea rezolvarii active a problemelor; reducerea comportamentelor pasiv-agresive
- Cresterea comunicarii emotionale acurate; reducerea dependentei emotionale

STRATEGII DE INTERVENTIE BPD

Etape interventie:
- Stabilire obiective / lista de probleme inclusiv Axa I a life worth living
Motivarea pacientului
- Monitorizare si analiza functionala motivarea pacientului
- Implementare strategii interventie

Categorii strategii:
1.
2.
-

Strategii dialectice
Strategii de baza (core)
Validare
Rezolvare de probleme
a. Strategi stilistice comunicare (doua stiluri)
b. Strategii de managementul cazului
c. Strategii integrative (ex. comp (para)suicidar)

1.Strategii dialectice:
- infuzeaza intregul proces terapeutic
- subliniaza tensiunea creativa produsa de emotii contradictorii, tipare cognitive si
comportamentale opuse
- incearca sa concilieze tensiunile: Change may be facilitated by emphasizing acceptance,
and acceptance by emphasizing change (Linehan, 1993)
Strategii dialectice specifice:
1.
2.
3.
4.
5.

Acceptare SI schimbare
Utilizarea metaforelor si umorului
Avocatul diavolului
Activarea mintii intelepte (wise mind) ratiune SI emotie
Stil de comunicare (caldura + confruntare)

2.1. Strategii de baza I: Validarea (Linehan, 1993):

- principalele strategii folosite in etapele initiale ale tratamentului
- focalizate pe acceptare
- transmit faptul ca emotiile si comportamentul au sens
- nu trivializeaza si nu judeca comportamentul pacientului
Pasi validare:
1. Observare activa
2. Reflectare (empatie, nu neaparat acord)
3. Validare directa tipic DBT comportamentul este adaptativ raportat la contextul in
care apare
Tipuri validare:
a) Emotionala:
- Oportunitatea de exprimare emotionala
- Terapeutul il ajuta pe Pacient sa-si observe si sa-si eticheteze emotiile (toate
componentele)
- Terapeutul reflecta emotiile Pacientului
- Terapeutul comunica faptul ca acestea sunt justificate
b) Comportamentala:
- Observarea tiparului comportamental si etichetarea lui (descriere)
- Identificarea lui trebuie (legat de sine) si contracararea lui (refuzul de a accepta
realitatea)
- Trecerea spre nemultumire / dezamagire
c) Cognitiva:
- Amorsarea si reflectarea gandurilor
- Distinctie descriere / interpretare
- Acceptare ganduri
- Respectul fata de valorile pacientului
d) Cheerleading:
- Recunoasterea eforturilor pacientului
- Exprimarea sperantei
- Focalizarea pe abilitatile pacientuli
- Comunicarea faptului ca terapeutul este de partea pacientului
- Expectantele terapeutului sunt realiste si le comunica pacientul
- Terapeutul il sustine pe pacient in perioadele de criza

2.2.

Strategii de baza II: Rezolvarea de probleme (Linehan, 1993)

1. Strategii didactice:

- Factori care influenteaza comportamentul

- Comportamentele parasuicidare ca strategii de rezolvare de probleme
- Biblioterapie
2. Analiza functionala:
- Definirea comportamentului problema
- Chaining analysis: analiza sirului de evenimente care duce la aparitia
comportamentului
- Generarea de ipoteze privind factorii care controleaza comportamentul
3. Insight (interpretation) strategies nu ia locul analizei functionale este mai
interpretativa:
- Evidentierea (highlight)
- Observarea si descrierea tiparelor recurente
- Descrierea implicatiilor comportamentului
- Acceptarea implicatiilor
4. Strategii de analiza a solutiei:
- Identificare scopuri, dorinte, nevoi
- Generarea solutiilor
- Evaluarea solutiilor (eficienta potentiala raportata la expectante; obstacole)

Rezolvarea de probleme:
- Alegerea solutiei
- Posibile probleme in implementare
- Implementarea solutiei alese si analizarea rezultatului
1. Strategii de angajare:
- Liste pro & contra
- Avocatul diavolului
- Foot in the door (Freedman & Fraser, 1966) / Door in the face (Cialdini et al., 1975)
- Libertatea de alegere si lipsa alternativelor
- Utilizare principii shaping
- Mentinerea sperantei
2.3. Alte strategii de schimbare:
1. Managementul contingentelor:
- Relatia terapeutica modalitate de management al contingentelor
- Intarirea comportamentelor dezirabile
- Extinctia
- Utilizarea consecintelor aversive: Intaririle nu se afla sub controlul Terapeutului; Nu
exista intariri suficient de puternice.
Consecinte aversive:
- Confruntare si dezacord
- Corectia si supracorectia
- vacante terapeutice
- Intreruperea terapiei ca ultima solutie (+ trimiterea la altcineva)
Limitele terapeutului & fermitate in respectarea lor
2. Restructurarea cognitiva
Rol: - evaluarea si schimbarea continuturilor si procesului

- Se combina cu strategiile de validare

Focalizare:
a. Gandire non-dialectica (ex. dihotomica)
b. Reguli gresite (ex. asumptii)
c. Descrieri gresite
d. Alocarea disfunctionala a atentiei
3. Expunerea:
- Anxietate
- Vinovatie
- Rusine
- Furie
Mecanism:
- Extinctie
- Habituare
- Blocarea tendintelor actionale
Principii:
1. Stimuli care genereaza reactia afectiva conditionata
2. Acordul si implicarea pacientului
3. Reactia afectiva nu risca sa fie intarita
- Anxietate frica este disproportionata fata de stimul
- Vina excesiva / nesustinuta
- Rusine pervaziva, interfereaza cu terapia, adesea greu de inteles de catre Terapeut
- Furie expunere la situatii care in cele din urma se solutioneaza in favoarea
pacientului
4. Blocarea tendintelor actionale asocioate cu emotiile problematice:
- act your way into feeling different
- Blocarea evitarii in cazul furiei, concomitent cu expunerea se incearca blocarea
[auto]agresivitatii si a tendintei de a raspunde agresiv (overt si covert)
5. Inlocuirea expresiei emotionale asociate cu o emotie
6. Cresterea controlului perceput asupra evenimentului
7. Expunerea la evenimente traumatice a 2-a faza a terapiei

4. Dezvoltarea de deprinderi:
Achizitie instruire, modelare
Consolidare exersare, feedback
Generalizare teme, contexte variate
Abilitati:
1. Mindfulness
2. Eficienta interpersonala
3. Reglare emotionala
4. Tolerarea distresului

Interventie situatii de criza:

1. Centrarea pe emotie (mai putin pe continut) validare + reflectare + oportunitate de

ventilare emotionala
2. Explorarea problemei:
- Focalizare pe prezent
- Analizare factori precipitanti ai crizei
- Formularea / conceptualizarea problemei
3. Focalizare pe rezolvarea problemei:
- Sugestii si sfaturi
- Apel la deprinderile invatate in cursul terapiei
- Analiza consecintelor viitoare a planurilor de actiune (recompense imediate vs.
Amanate)
- Elaborarea si intarirea raspunsurilor adaptative
- Identificarea factorilor care pot interfera cu planul
4. Centrare pe tolerarea emotiilor
5. Obtinerea angajamentului privind planul de actiune
6. Evlauarea riscului suicidar

Comportament suicidar/parasuicidar
Reguli DBT (Linehan, 1993):
1. Episoadele suicidare si parasuicidare sunt analizate intotdeauna in detaliu
2. Pacientul nu are voie sa il contacteze pe Terapeut timp de 24h dupa actul parasuicidar
(cu exceptia situatiilor de pericol iminent)
3. Pacientului nu i se recomanda medicatie potential letala

Interventie comportament suicidar/parasuicidar

Trecut:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Evaluarea frecventei, intensitatii si severitatii

Realizarea analizei functionale (chain analysis)
Gasirea de solutii alternative si cresterea tolerantei
Discutarea efectelor negative ale comportamentului
Intarirea raspunsurilor alternative (non-suicidare)
Angajament?
Validarea suferintei pacientului

Risc iminent:
1.
2.
3.
4.
5.

Evaluarea riscului spitalizare

Indepartarea mijloacelor letale (ex. alcool, droguri)
Suicidul nu este o solutie dezirabila (NU strategii paradoxale!!)
Generarea de solutii si cresterea sperantei
Pastrarea legaturii (inclusiv la telefon)

6. Anticiparea situatiilor problematice viitoare

7. Limitarea confidentialitatii

DEZVOLTAREA DE ABILITATI
TOLERAREA DISTRESULUI
Criza (Linehan, 2015):
- Situatii stresante, cu potential de consecinte negative
- De scurta durata
Abilitati:
1. STOP: reducerea/blocarea comportamentelor problematice (Stop, Take a step Back,
Observe, Proceed mindfully) + analize avantaje / dezavantaje si rolul ei

2. TIP: reducerea activarii atunci cand acesta e foarte crescuta (Temperature apa rece
pe fata, Intense exercise cel putin 20 de minute, Paced breathing, Paired muscle
relaxation)
3. Distragere: atunci cand distresul e foarte crescut/coplesitor; atunci cand problema nu
poate fi rezolvata imediat (Activities, Contributing, Comparisons, Emotions, Pushing
away, Thoughts, Sensations)
4. Self-soothing: vaz, auz, miros, gust, tact / atingere (recomandari self-soothing)
5. Improving the moment: daca distragerea si autolinistirea nu functioneaza: Imagery,
Meaning, Prayer, Relaxing Actions, One thing in the moment, Vacation,
Encouragement (Sensory awareness)
6. Acceptare

DEZVOLTAREA DE ABILITATI
REGLAREA EMOTIONALA
Modelul modal al emotiilor (Gross, 2014):
Situatie Atentie Evaluare Raspuns Situatie.
- Modularea emotiilor pe care le are o persoana, a felului in care acestea sunt traite si
exprimate (Gross, 2014)
Modelul procesual al reglarii emotionale (Gross, 2014)

Intelegerea si etichetarea emotiilor (Linehan, 2015)

Informatii de transmis:
- Ce sunt emotiile
- Care este rolul lor exemple pe baza unor emotii specifice (ex. comunicare, motivare
etc)
- Importanta reglarii emotiilor si factorii care ne stau in cale (ex. vulnerabilitati
biologice si rezultat al mediului, lipsa abilitatilor, resurse limitate, intaririle)
- Multicomponentiale (model) schimbarea unei componente le afecteaza pe celelalte.

Abilitati (Linehan, 2015):

1. Observarea, descriereasi etichetarea emotiilor

2. Schimbarea raspunsurilor emotionale:
a. Verificarea datelor (check the facts) ABC cognitiv si exersarealui rolul
gandurilor in reactiile la evenimente/situatii; gandurile pot fi distorsionate;
gandirea absolutista si impactul ei;
b. Actiune opusa (opposite action) daca restructurarea nu are efect imediat, daca
emotia este exagerata (intensitate, durata), raportat la situatie, daca impiedica
atingerea scopurilor, daca Pacientul evita lucruri pe care trebuie sa le faca
! Exemple pe emotii specifice
c. Rezolvarea de probleme (1) situatii sau persoane care trezesc probleme
emotionale; (2) situatii sau persoane pe care le evitam; (3) probleme care apar o
singura data; (4) probleme repetate; (5) esecuri repetate de a inhiba comportamente
distructive; (6) situatii problematice continue
3. Crearea de experiente emotionale pozitive:
- Un lucru placut/zi si planificarea lucrurilor placute din timp
- Restructurarea convingerii ca nu meritam si renuntarea la evitare ( ex: nu merita
efortul)
- Cultivarea mindfulness legat de evenimente pozitive, atunci cand se intampla (inclusiv
participare)
- Refocalizarea mintii pe aspecte pozitive (cand e posibil)
- Atitudine unmindfull fata de ingrijorare
- Rabdare
4. Dezvoltarea competentei (mastery) si a strategiilor de coping anticipat:
- Competenta: cel putin 1 lucru pe zi, planuri care cresc sansa de succes (realiste),
cresterea gradata a dificultatii, cautare a unor provocari
- Coping anticipat: descrierea problemei, alegerea strategiei (abilitatii), imaginarea
situatiei, exersare, strategii de relaxare dupa exersare
5. Grija fata de minte prin grija fata de corp
P L treat Physical illness
E balance Eating
A avoid mood Altering substances
S balance Sleep
E get Exercise

DEZVOLTAREA DE ABILITATI
EFICIENTA INTERPERSONALA
1. Abilitati de baza (core) (Linehan, 2015)
1.1. Clarificarea scopurilor: ce ne dorim, relatii pozitive, respect fata de propria
persoana
1.2. Eficienta in atingerea obiectivelor: DEAR MAN
1.3. Eficienta in relatie: GIVE
1.4. Eficienta in respectul fata de propria persoana: FAST
1.5. Eficienta in evaluarea optiunilor

2.
-

Alte abilitati:
Dezvoltarea de relatii noi si legarea de noi prietenii (joc de rol conversatie!)
Incheierea relatiilor distructive
Strategii comportamentale de schimbare a comportamentului (managementul
contingentelor)
- Mindfulness in relatii
- Gasirea caii de mijloc (dialectica)

ANXIETATEA SOCIALA
Componenta centrala
Teama de evaluare (negativa) universala
-

Intensitatea
Durata
Frecventa
Evitare disfunctionala
Diferenta fata de timiditate

Diagnostic DSM

A. Frica marcanta sau persistenta de una sau mai multe situatii sociale sau de
performanta, in care persoana este expusa unor persoae nefamiliare sau posibilitatii
observarii de catre altii. Individul se teme ca va actiona (sau va prezenta simptome
anxioase) care vor fi umilitoare sau jenante.
B. Expunerea la situatia sociala temuta provoaca aproape constant anxietatea care ia
forma unui atac de panica limitat situational sau predispus situational
C. Persoana recunoaste ca frica sa este excesiva sau nejustificata
D. Situatiile sociale sau de performanta sunt evitate sau indurate cu anxietate sau distres
intens
E. Evitarea, anticiparea sau distresul interfereaza semnificativ cu rutina normala, cu
functionarea profesionala sau activitatile sociale sau exista un distres marcat legat de
fobie
F. Durata de cel putin 6 luni la persoanele sub 18ani
G. & H. Nu substanta sau CMG. Daca exista o CMG, frica nu este asociata

Situatii problematice:
-

Initiere / mentinere conversatie

Vorbit in public
performa in public
Ocazii sociale (ex.petreceri, intalnire)
A fi in centrul atentiei
Interactiune cu persoane cu autoritate
Comportament asertiv
Conversatie la telefon
Contact vizual cu persoane necunoscute
Mancat in public
Scris in fata altora
Folosirea toaletelor publice

- Fobie sociala generalizata vs. Negeneralizata

Manifestari somatice:
-

Palpitatii 79%
Tremurat 75%
Transpiratii 74%
Tensiune musculara 64%
Gol in stomac 63%
Gura uscata 61%
Caldura/frisoane 57%
Inrosire 51%
Dureri de cap 46%

Manifestari comportamentale: cel mai frecvent evitare

Caracteristici cognitive:
-

Exagerarea aspectelor negative ale propriului comportament

Focalizare excesiva asupra propriei persoane
Catastrofarea evaluarii negative
Perfectionism
Control perceput redus

Afectare functionala:
-

Educational
Profesional
Economic
Social (relatii intime)
Emotional (comorbiditati)

Scopurile interventiei:
-

Reducerea anxietatii anticipative prin modificarea bias-urilor interpretative negative

Contracararea atentiei exagerate asupra propriei persoane
Eliminarea strategiilor de siguranta
Cresterea tolerantei la anxietate
Eliminarea inhibitiei in contexte sociale
Reducerea ruminatiei post-eveniment
Modificarea schemelor cognitive cu privire la propria vulnerabilitate

Etape in interventie:
-

Psihoeducatie, stabilirea obiectivelor si a ierarhiei

Restructurare cognitiva pentru anxietatea anticipatorie
Reducerea procesarii centrate pe sine prin joc de rol si video-feedback
Restructurarea cognitiva cu privire la evaluarile primite in timpul interactiunilor
sociale
- Expunere la situatii sociale
- Interventii cognitive pentru ruminatia post-eveniment

DIALECTICAL BEHAVIOR THERAPY (DBT): MINDFULNESS

& OTHER SKILLS
Starea de mindfulness se caracterizeaza prin:
-

Centrarea pe prezent / pe elementele propriei experiente prezente

O atitudine deschisa / receptiva fata de propria experienta
Largirea campului atentional
O atitudine non-evaluativa a experientelor externe si interne
?? reflexie si auto-reflexie
?? atitudine constientizarea naturii variabile a propriilor evaluari;
Diferenta state vs. Trait?

Abilitati in DBT:
1.
2.
3.
4.
5.

Mindfulness componenta centrala care se reflecta in toate celelalte abilitati;

Toleranta la distres;
Reglare emotionala
Eficienta interpersonala
Alegerea drumului de mijloc

De ce dezvoltam abilitatile?
Conceptualizarea DBT asupra problemelor emotionale si comportamentale:

- Problemele cu care se confrunta pacientii isi au originea in emotiile negative foarte

intense pe care le traiesc si in modurile dezadaptative in care acestia incearca sa le
controleze sau sa le faca fata (ex: abuz de substante, comportamente parasuicidare)
- Nu este de ajuns ca pacientul sa inteleaga de unde apar problemele...
- Interventia presupune dezvoltarea specifica a abilitatilor pentru controlul emotiilor si a
unor strategii de coping mai adaptative
Strategie generala:
- Monitorizarea problemelor si a abilitatilor (jurnal pacientului, formulare standard sau
personalizate);
- Analiza legaturilor dintre situatii, ganduri, emotii, comportamente si strategii de
coping (ne intereseaza care este lantul care declanseaza sau intretine problemele
pacientului)
- Analiza abilitatilor care lipsesc pacientului si care ar putea fi antrenate pentru a bloca
lantul consecintelor dezadaptative
- Principiul DBT: ca sa pot sa ii invat pe altii, trebuie sa practic eu mai intai
Trei moduri ale mintii:
- Mintea rationala
- Mintea emotionala
- Mintea inteleapta o imbinare / sinteza intre primele doua
Mindfulness este folosit ca metoda pentru a tine in balanta mintea rationala si cea
emotionala si de a ramane in sfera mintii intelepte
De ce mintea inteleapta? Cum ar putea conduce mintea rationala sau cea emotionala la
problemele emotionale si comportamentale?

Abilitatile ce compun mindfulness:

1.
2.
-

Ce sa fac? (what skills)

Observatie
Descriere
Participare? (de obicei fac doar una pe rand
Cum sa fac? (how skills)
Non-evaluativ
Una pe rand (one-mindfully)
Eficient

Cum pot sa intru si sa raman in starea de mindfulness?

1. Centreaza-te pe o activitate
2. Concentreaza-te pe o activitate
3. Urmareste momentele in care atentia fuge

4. Adu inapoi atentia spre ceea ce faceai

- Metafora maimutei si a catelului
- Exercitii formale vs. Informale
Formale: un timp si o activitate dedicata intrarii in starea de mindfulness
Informale: poate fi orice activitate obisnuita pe care o fac mindfull

Exercitii:
1. Numararea respiratiei
2. Norii gandurilor
3. A fi in propriul corp

Beneficii ale mindfulness (din pespectiva DBT):

-

Controlul propriei minti

Imbunatatirea capacitatii de reglare emotionala
Cresterea controlului comportamental
Imbunatatirea concentrarii si a memoriei
Imersarea in viata
Relaxare

Cum sa abordezi pacientii care nu reusesc sa faca exercitiile?

-

Ma face sa ma simt mai anxios

Nu am timp
Pur si simplu nu pot
Nu pot sta concentrat

Discutie: Mindfulness si emotiile pozitive:

- Adoptarea unei atitudini non-evaluative va reduce relevanta motivationala,
inclusiv pentru evenimentele placute (de aici reiese ca intensitatea emotiilor
pozitive ar putea sa se reduca)
- Cum ar putea totusi mindfulness sa produca emotii pozitive? (cai indirecte vs.
cai directe)

SCHIZOFRENIA
Tulburarile de spectru schizofren si alte tulburari psihotice simptome (APA, 2013)
Idei delirante:
- Idei rigide, care nu se schimba in lumina dovezilor contrare clare sau rezonabile
(DSM IV: convingeri eronate care implica de regula o interpretare falsa a
perceptiilor sau experientelor)
- Continuturi variate: de persecutie, referinta, somatice, religioase, de grandoare
- Bizare sau non-vizare
- Simptom pozitiv
Halucinatii:
- Experiente similare cu cele perceptive, care apar in absenta stimulilor externi.
Sunt vii si clare, au forta si impactul perceptiilor normale si nu se afla sub
control voluntar
- Orice modalitate senzoriala; cele auditive sunt cele mai frecvente in
schizofrenie si tulburarile asociate
- Nu la adormire (hipnagogice) sau trezire (hipnapompice)
- Parte normala a experientei religioase in anumite culturi
- Simptom pozitiv
Gandire (limbaj) dezorganizata
Ex: deraiere sau slabirea asociatiilor; tangentialitate; incoerenta sau salata de cuvinte
Comportament profund dezorganizat sau comportament motor anormal (inclusiv
catatonie)
Catatonie scadere severa a reactivitatii la mediu (negativism, posturi rigide, bizare, mutism
sau stupor), excitatie catatonica, miscari stereotipe, grimase, ecolalie
Simptome negative foarte importante in schizofrenie
-

Reducerea expresivitatii emotionale

Avolitie
Alogie
Anhedonie
Asocialitate

Tulburarile de spectru schizofren si alte tulburari psihotice (APA, 2013)

-

Tulburarea de personalitate schizotipala

Tulburarea deliranta
Tulburare psihotica scurta
Tulburarea schizofreniforma
Schizofrenie
Tulburare schizoafectiva
Tulburare psihotica indusa de o substanta / medicatie
Tulburare psihotica datorata unei alte conditii medicale
Catatonie asociata cu o alta tulburare mentala
Tulburare catatonica datorata unei alte conditii medicale
Catatonie nespecificata
Alta tulburare de spectru schizofren si alte tulburari psihotice specificata
Tulburare de spectru schizofren si alte tulburari psihotice nespecificata

Criterii DSM 5 (APA, 2013)

A. Doua sau mai multe, prezente un timp semnificativ, timp de 1 luna (sau mai putin,
daca tratate eficient). Cel putin 1 trebuie sa fie 1,2 sau 3
1. Idei delirante
2. Halucinatii
3. Limbaj dezorganizat
4. Comportament profund dezorganizat sau catatonie
5. Simptome negative
B. O perioada semnificativa de la debutul tulburarii, functionarea intr-unul din domeniile
majore, munca, relatii interpersonale, autoingrijire, este semnificativ sub nivelul
anterior de functionare
C. Semne continue ale tulburarii, cel putin 6 luni. Cel putin 1 luna (mai putin daca sunt
tratate), simptome de la criteriul A (simptome de faza activa)
D. Nu tulburare schizoafectiva, depresiva sau bipolara cu elemente psihotice
E. Nu substante sau alta conditie medicala generala
F. Daca istoric de tulburare de spectru autist sau alta tulburare de comunicare cu debut in
copilarie, diagnosticul de schizofrenie se pune doar daca sunt prezente idei delirante
sau halucinatii severe, alaturi de alte simptome tipice schizofreniei, timp de cel putin 1
luna

Evolutie
Prodrom:
- Anxietate, tulburari de somn, iritabilitate

- Depresie, izolare
- Agresivitate, impulsivitate, dezinhibite
- Idei prevalente, iluzii perceptive
Faza activa
Faza reziduala 25-40% pacienti simptome psihotice reziduale cronice intre episoade

Epidemiologie
1. Prevalenta in decursul vietii: intre 0.3-0.7%, dar exista variatii in functie de tara,
rasa/etnie etc (APA, 2013)
2. Diferente de gen: simptome negative mai severe si cronicitate mai crescuta la barbati
3. Varsta debutului: adolescenta tarzie jumatatea celui de al treilea deceniu de viata
(cel mai frecvent: barbati inceputul mijlocul deceniului al 2lea de viata; femei
sfarsitul deceniului al 2lea de viata)
4. Evolutie: favorabila in aprox 20% din cazuri; numar mic de persoane recuperare
completa; simptomele negative si deficitele cognitive mai persistente

Debut timpuriu:
Rar debut in copilarie sau adolescenta
Ex: Ropcke & Eggers (2005): media de varsta a debutului 16 ani (AS: 1.52)
Ex: Thompson et al. (2001): debut pana la 12 ani

Risc suicidar:
- Aproximativ 20% - tentative; 5-6% dintre pacienti mor prin suicid
- Risc crescut pe tot parcursul vietii, la femei si barbati
- Pericol deosebit: barbati tineri cu consum de substante; alti factori de risc:
depresie, lipsa de speranta, lipsa unui loc de munca

Neurobiologie
1. Anomalii anatomice:
- Densitate redusa de celule piramidale in prefrontalul dorsolateral (Lewis et al.,
2003)
- Volum cu 30-40% mai mare al ventriculilor laterali (Lawrie & Abukmeil, 1998
review)
- Volum redus al hipocampului & talamusului (Davidson & Heirichs, 2003)

- Reducere mai accentuata a volumului creierului odata cu imbatranirea

2. Anomalii functionale:
- Ex: hipofrontalitate (Gur&Gur, 2005, review)
- Neurotransmitatori: ex dopamina, serotonina, glutamat, GABA
Deficite cognitive:
- Deficite in numeroase domenii cognitive: memorie (memorie de lucru, memorie
episodica), limbaj, functii executive
- Impact semnificativ asupra calitatii vietii; unele studii: impact mai mare decat
simptomele pozitive si negative
- Stabile in timp
- Prezente si la rude; efect cu atat mai puternic cu cat incarcatura genetica e mai
mare
- Rol cauzal in aparitia tulburarii? (ex. ML)
Etiologie factori genetici:
Heritabilitate crescuta aproximativ 80%
Genele candidat cu cele mai puternice dovezi (Allen et al., 2008); DRD1 (dopamine receptor
D1), DTNBP1 (dystrobrevin binding protein 1), MTHFR (Methylene tetrahydrofolate
reductase), TPH1 (tryptophan hydroxiylase)
Factori mediu:
- Trauma, consum de substante (ex. cannabis), statutul de imigrant, locuitorii
metropolelor etc.
Tratament:
1. Medicatie
- Beneficii incontestabile: simptome, recadere, mortalitate, prevenirea recaderilor
- Unii autori: eficienta supraestimata, iar efectele secundare, adesea subestimate
- Non-complianta crescuta: 40-50% dintre pacienti
Ex: Lieberman et al., (2005): N = 1493; 74% dintre pacienti au intrerupt
tratamentul inainte de 18 luni

Interventii psihosociale:
1. Adulti (NICE/NCCMH, 2014):
- Adherence therapy: nevalidata
- Terapie prin arta: simptome negative
- Terapie cognitiv comportamentala: reducerea respitalizarii, reducerea duratei
spitalizarii, reducerea intensitatii simptomelor (PANSS), depresie, functionare
sociala, simptome pozitive si negative (date limitate), costuri
- Remediere cognitiva: dovezi limitate

- Consiliere si terapie suportiva: nevalidat

- Interventii familiale: recadere si durata spitalizare, severitate simptome, costuri
- Terapii psihodinamice si psihanalitice: nevalidat
- Psihoeducatie: nevalidat
- Dezvoltarea abilitatilor sociale: nevalidat
2. Copii (NICE/NCCMH, 2013):
Terapie prin arta: date insuficiente pentru concluzii clare, recomandari pe baza
rezultatelor de la adulti interventie de grup pentru simptome negative
Terapie cognitiv-comportamentala: date insuficiente pentru concluzii clare;
recomandari pe baza rezultatelor de la adulti reducerea simptomelor, inclusiv in faza
acuta; interventii familiale + CBT individual
Interventii familiale: date insuficiente pentru concluzii clare; recomandari pe baza
rezultatelor de la adulti reducere simptome, prevenire recaderi; in combinatie cu
CBT

Interventie CBT:
-

Adecvarea pentru CBT

Motivatie
Durata interventie (6-9 luni)
Durata sedinte (15-45 minute)
Preferabil individuala
Relatia terapeutica: - bariere legate de terapeut; bariere legate de pacient
(suspiciune, simptome negative, dezorganizae, rigiditate cognitiva)

Idei delirante conceptualizare (Beck et al., 2009):

1. Perspectiva egocentrica:
- Sinele ca obiect self-referential bias
- Explicatii cauzale ale starilor interne externalization bias
- Intentionalizing bias
- Testarea inadecvata a realitatii
2. Distorsiuni cognitive:
- Catastrofare (niveluri ridicate de ingrijorare si anxietate)
- Scoaterea lucrurilor din context: abstractizarea selectiva, suprageneralizarea,
gandirea dihotomica
- Procesare cognitiva inadecvata (efectul Spinoza; Gilbert & Gill, 2000)

Halucinatii conceptualizare (Beck et al., 2009):

- Imagini auditive, limbaj intern si monitorizarea sursei, bucla fonologica
Aparitie:

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Predispozitie pentru imagini auditive

Scheme hiperactive ganduri automate care se transforma in voci
Dezinhibitie
Externalizare
Deficiente in testarea realitatii
Erori de rationament

Mentinere (Birchwood & Chadwick, 1996, 1997l Escher et al., 2002)

Convingeri privind vocile:
-

Identitate
Intentie
Omniscienta
Omnipotenta
Mai importante decat continutul halucinatiei?

Simptome negative Conceptualizarea CC (Beck et al., 2009):

1.
2.
3.
4.

Relatia simptome negative simptome pozitive simptome negative secundare

Aversiune sociala inclusiv la rudele sanatoase ale P cu schizofrenie
Atitudini defetiste privind performanta
Asteptari / expectante negative: privind placerea, legate de succes, datorare
stigmatizarii
5. Convingeri privind resurse personale limitate

Idei delirante
A. Evaluare:
- Continut
- Distorsiuni cognitive (consecinte idei delirante)
- Convingeri si interpretari subiacente
- Raspunsuri emotionale si comportamentale
- Dovezi
- Identificarea factorilor declansatori
- Metacognitii
- Raspunsuri emotionale si comportamentale la metacognitii
B. Analiza functionala:
a. Antecedente
b. Dovezi percepute in favoarea convingerii
c. Interpretari distorsionate curente
d. Distres curent
C. Conceptualizare ideile delirante ca B-uri
D. Interventie:
Scop: reducerea convingerii, caracterului pervaziv si a distresului

- Daca idei delirante multiple: se incepe cu cele periferice

- Disputarea vizeaza dovezile, nu ideea in sine
Strategii:
1. Educare si normalizare:
- Rolul stresului in generarea simptomelor
- Manifestari in populatia generala (continuum)
2. Prezentarea modelului cognitiv (exemple)
3. Cognitiv & comportamental:
- Chestionarea inferentelor (dovezilor)
- Abordarea cognitiilor centrale non-delirante
- Reducerea efectelor emotionale
- Experimente comportamentale

Halucinatii
Obiectiv: reducerea distresului NU eliminarea vocilor (nerealist) (Beck et al., 2009)
Distres legat de:

A.

B.

C.
D.

- Continut
- Convingeri privind vocile
- Idei delirante privind vocile
- Convingeri autoevaluative
Evaluare:
- Proprietati fizice
- Frecventa si severitate
- Convingeri privind vocile
- Evaluare functionala: monitorizare; identificarea factorilor/situatiilor
declansatoare; raspunsul comportamental; istoric
- Factori negativi relationati cu continutul; convingeri privind controlul (agency),
semnificatia, scopul si consecintele
Educare si normalizare:
- in populatia generala
Factori declansatori:
- alcoolul si drogurile (si abstinenta)
- anxietatea
- depresia
- deprivarea de somn si oboseala
- conflictele interpersonale
- zgomotul de fond puternic si monoton
- TV
Conceptualizare
Interventie: strategii cognitive si comportamentale:
- Focalizare (SUDS 1-100)
- Self-soothing si distragere

Chestionarea validitatii continutului

Managementul amenintarii si comenzilor
Experimente comportamentale (testarea realitatii)
Abordarea ideilor delirante privind vocile
Abordarea autoevaluarilor
Abordarea comportamentelor de siguranta

Simptome negative
A Evaluare simptome / cognitii:
-

Efectele secundare ale medicatiei

Substimulare / suprastimulare din mediu
Simptome negative secundare anxietatii sau depresiei
Simptome negative secundare simptomelor pozitive
Cognitii / evaluari asociate cu simptomele
Continuitatea / discontinuitatea simptomelor in timp caracteristica a fazei
premorbide (Lencz et al., 2004)

C.Conceptualizare: focalizarea asupra cognitiilor disfunctionale privind performanta si

evaluarilor negative a simptomelor
D. Educare si normalizare:
- model stres-vulnerabilitate pentru simptome negative
- formularea simptomelor negative ca raspunsuri la stres
- modelul ABC cu exemple
E. Interventie:
SN Secundare: strategii de coping; comportamente justificate in cadrul sistemului de ideatie
delirant
Obiectiv: reducerea dezangajarii
Interventie: abordare simptome pozitive + expunere
SN primare:
Obiectiv: strategii de crestere a motivatiei si reconectarea cu scopuri de viata semnificative
Spre deosebire de depresie: nu neaparat revenirea la nivelul anterior, ci gasirea de noi scopuri

Simptome negative

1. Expectante reduse privind placerea:

- Identificare distorsiuni
- Cautare dovezi contrare
- Planificarea de activitati cu sens
- Evaluare nivel placere in vivo
- Utilizare feedback pentru modificare expectante
2. Expectante reduse privind succesul:
- Exista surse externe de presiune privind performantele?
- Importanta stabilirii scopurilor
- Descompunerea scopurilor generale
- Structurarea si planificarea scopurilor
- Obstacole in calea atingerii
3. Stigmatizarea:
- Normalizare
- Includerea intr-o retea de suport
- Identificarea situatiilor in care sansa de stigmatizare e foarte probabila/putin
probabila
- Managementul situatiilor sociale problematice (ex. utilizarea mijloacelor de
transport in comun)
Alte strategii:
- Abordarea traumelor (daca e cazul)
- Relaxare