B.

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN
Pre op
a. Data Subyektif:

Pasien mengeluh nyeri pinggang

Pasien mengeluh badannya demam

Pasien mengeluh sakit pada waktu kencing

Pasien mengeluh mual, muntah

Pasien mengeluh kencingnya berdarah

Pasien mengeluh kandung kemihnya terasa penuh dan terasa terbakar

b. Data Obyektif:

Pasien tampak menggigil

S>37, 5 C

Hematuria

Disuria

Wajah pasien tampak meringis

Perubahan pola berkemih

Pada Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan ini dilakukan bersama dengan

pemeriksaan abdomen yang lain dengan cara inspeksi, palpasi, perkusi dan
auskultasi.
1. Ginjal dan ureter
Ginjal
Inspeksi : dengan posisi duduk atau supine dilihat adanya pembesaran
di daerah pinggang atau abdomen sebelah atas, asimetris ataukah adanya
perubahan warna kulit. Pembesaran pada daerah ini dapat disebabkan
karena hidronefrosis atau tumor pada retroperitonium.
Auskultasi : dengan menggunakan belt dari stetoskop di atas aorta
atau arteri renal untuk memeriksa adanya bruit. Adanya bruit di atas
arteri renal dapat disebabkan oleh gangguan aliran pada pembuluh darah
seperti stenosis atau aneurisma arteri renal.
Palpasi : palpasi pada ginjal dilakukan secara bimanual yaitu dengan
memakai dua tangan, tangan kiri diletakkan di sudut kosta-vertebra untuk
mengangkat ginjal ke atas sedangkan tangan kanan meraba dari depan

dengan sedikit menekan ke bawah (pada ginjal kanan), bagian bawah

dapat teraba pada orang yang kurus. Adanya pembesaran pada ginjal
seperti tumor, kista atau hidronefrosis biasa teraba dan terasa nyeri. Ureter
tidak dapat dipalpasi, tetapi bila terjadi spasme pada otot-ototnya akan
menghasilkan nyeri pada pinggang atau perut bagian bawah, menjalar ke
skrotum atau labia. Adanya distensi buli-buli akan teraba pada area di atas
simphisis atau setinggi umbilikus, yang disebabkan adanya obstruksi pada
leher buli-buli.
Perkusi : dengan memberikan

ketokan pada sudut kostavertebra,

adanya pembesaran ginjal karena hidronefrosis atau tumor ginjal akan

terasa nyeri ketok. Pada buli-buli diketahui adanya distensi karena retensi
urine dan terdengar redup, dapat diketahui batas atas buli-buli serta
adanya tumor/massa.
Uretra
Inspeksi : pada daerah meatus dan sekitarnya diketahui adanya
discharge, darah, mucus, atau drainase purulen. Kulit dan membran
mukosa dilihat adanya lesi, rash , atau kelainan pada penis atau scrotum,
labia atau vagina. Iritasi pada uretra biasanya dilaporkan dengan adanya
rasa tidak nyaman saat klien miksi. Dapat terlihat perbesaran pada
abdomen bawah bagian belakang.
Palpasi: Saat dilakukan penekanan, klien mengeluh nyeri.

a.

Hasil Laboratorium
Urinalisis

Secara umum menunjukkan SDM (sel darah merah), SDP (sel darah putih),
kristal (sistin, asam urat, kalsium oksalat), serpihan mineral, bakteri, pus. pH
mungkin asam (meningkatkan sistin, dan batu asam urat) atau alkalin
(meningkatkan magnesium, fosfat amonium, atau batu kalsium fosfat). Warna
urin mungkin ditemukan kuning, coklat gelap, berdarah/merah, dimana merah
menunjukkan hematuri (kemungkinan obstruksi urine, kalkulus renalis, tumor,
kegagalan ginjal).
PH : normal 4,6 6,8 (rata-rata 6,0), asam (meningkatkan sistin dan batu asam
urat), alkali (meningkatkan magnesium, fosfat amonium, atau batu kalsium
fosfat). Urine 24 jam : kreatinin, asam urat, kalsium, fosfat, oksalat, atau sistin
mungkin meningkat, kultur urine menunjukkan Infeksi Saluran Kencing .

BUN hasil normal 5 20 mg/dl tujuan untuk memperlihatkan kemampuan

ginjal untuk mengekskresi sisa yang nitrogen. BUN menjelaskan secara kasar
perkiraan Glomerular Filtration Rate. BUN dapat dipengaruhi oleh diet tinggi
protein, darah dalam saluran pencernaan status katabolik (cedera, infeksi).
Kreatinin serum hasil normal laki-laki 0,85 sampai 15mg/dl dan perempuan
0,70 sampai 1,25 mg/dl tujuannya untuk memperlihatkan kemampuan ginjal
untuk

mengekskresi

sisa

yang

bemitrogen. Abnormal

(tinggi

pada

serum/rendah pada urine) sekunder terhadap tingginya batu obstruktif pada

ginjal menyebabkan iskemia/nekrosis.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL (BERDASARKAN

PRIORITAS)
Berdasarkan pathway , maka didapatkan beberapa diagnose yaitu :
a. Diagnosa Pre OP
1) Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik karena robeknya jaringan viseral
dari bagian bagian ginjal yang terdapat batu yang ditandai dengan melaporkan
nyeri secara verbal, RR lebih dari normal (Normal = 16-20 x/mnt), TD meningkat
(Normal = 120/80mmHg), klien terlihat meringis, klien melindungi bagian tubuh
yang mengalami nyeri, klien menunjukkan perilaku distraksi.
2) Kerusakan eliminasi urin yang berhubungan dengan obstruksi anatomik karena
adanya batu pada saluran kemih yang ditandai dengan klien mengalami disuria,
mengalami keraguan berkemih, urin yang dikeluarkan sedikit.
3) Ansietas yang berhubungan dengan perubahan status kesehatan karena pengeluaran
urine yang abnormal yang ditandai dengan urin yang bercampur darah dan saat
miksi urine keluar bersama dengan batu kristal yang ditandai dengan mengatakan
seacra verbal tentang kecemasan, kekawatiran yang berlebihan, gangguan tidur.
4) Nausea berhubungan dengan distensi pada abdomen akibat peningkatan peristaltik
pada ureter, desakan batu pada ureter dan vesika urinari yang ditandai dengan klien
mengatakan secara verbal tentang mual, peningkatan salvias, peningkatan aktivitas
menelan.
5) Kurang pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan paparan informasi yang
ditandai dengan klien mengungkapkan adanya masalah, klien bertanya tanya
mengenai penyakitnya.
b. Diagnosa Post OP

1) Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik karena robeknya jaringan akibat
perlukaan untuk tindakan invasif yang menyeababkan terpotongnya /terlukanya
saraf free nerve ending (saraf saraf rangsang nyeri) yang ditandai dengan
melaporkan nyeri secara verbal, RR lebih dari normal (Normal = 16-20 x/mnt), TD
meningkat (Normal = 120/80mmHg), klien terlihat meringis, klien melindungi
bagian tubuh yang mengalami nyeri, klien menunjukkan perilaku distraksi.
2) Risiko Infeksi yang berhubungan dengan prosedur inpasif selama pembedahan.
3. INTERVENSI
a. INTERVENSI PRE OP
1) Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologi karena robeknya jaringan
viseral dari bagian bagian ginjal yang terdapat batu yang ditandai dengan
melaporkan nyeri secara verbal, RR lebih dari normal (Normal = 16-20
x/mnt), TD meningkat (Normal = 120/80mmHg), klien terlihat meringis, klien
melindungi bagian tubuh yang mengalami nyeri, klien menunjukkan perilaku
distraksi.
Tujuan :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ..x 24 jam, diharapkan nyeri klien
dapat dikontrol dengan kriteria hasil :
Pain Control
Menjelaskan faktor penyebab nyeri, skala 5 (Consistently demonstrated)
Menggunakan teknik non analgetik untuk mengurangi nyeri, skala 5
(Consistently demonstrated)
Menggunakan

analgetik

sesuai

rekomendasi,

skala

(Consistently

demonstrated)
Pain Level
Pelaporan nyeri, skala 5 (none)
Intervensi :
Kontrol nyeri :
1. Ajarkan prinsip-prinsip managemen nyeri pada klien seperti distraksi,
relaksasi, guided imagery.
Rasional : mengalihkan nyeri yang dialami klien.
2. Berikan lingkungan yang nyaman, misalnya tingkat kebisingan, pencahayaan,
suhu ruangan.

Rasional : Menurunkan reaksi terhadap stimulasi dari luar atau sensivitas pada
cahaya dan meningkatkan istirahat/relaksasi.
3. Kurangi atau hilangkan faktor pencetus atau yang meningkatkan nyeri pada
klien.
Rasional : untuk mengurangi perasaan nyeri yang dialami klien.
4. Delegatif dalam pemberian analgetik, kortikosteroid atau steroid baik topical
maupun local.
Rasional : Mengurangi rasa nyeri pada area yang sakit
Pain Level
1. Kaji skala nyeri serta faktor yang memperberat nyeri klien.
Rasional : Nyeri sebagai pengalaman subjektif dan harus digambarkan oleh
klien. Bantu klien untuk menilai nyeri dengan membandingkannya dengan
pengalaman lain
2. Kaji tanda tanda vital klien, seperti : nadi, RR, dan tekanan darah.
Rasional : Peningkatan nilai nadi, RR, dan tekanan darah mengindikasikan
nyeri.
2) Kerusakan eliminasi urin yang berhubungan dengan obstruksi anatomik
karena adanya batu pada saluran kemih yang ditandai dengan klien
mengalami disuria, mengalami keraguan berkemih, urin yang dikeluarkan
sedikit.
Tujuan :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ..x 24 jam, diharapkan eliminasi
urin klien kembali normal dengan kriteria hasil :
Urinary Elimination

Pola eliminasi, skala 5 (not compromised )

Jumlah urine, skala5 (not compromised )

Warna urine, skala 5 (not compromised)

Kejernihan urine, skala 5 (not compromised)

Frekuensi berkemih, skala 5 (none)

Retensi urine, skala 5 (none)

Intevensi :
Urinary Elimination Management

1. Monitor eliminasi urine yang meliputi frekuensi, konsistensi, bau, volume,

kejernihan dan ada tidaknya benda asing (batu batu kristal ).
Rasional : abnormalitas yang ditemukan pada proses berkemih dan urine yang
dihasilkan dapat menunjukkan progresifitas perjalanan penyakit.
2. Monitor tanda dan gejala adanya retensi urine.
Rasional : ketidakmampuan klien dalam mengeluarkan urine secara normal
dapat sebagai indikasi pembesaran batu yang ada pada pelvis ginjal, ureter serta
vesika urinari klien.
3. Catat waktu terakhir miksi klien.
Rasional : sebagai indikator waktu, lamanya retensi urine berlangsung.
4. Berikan obat diuretik, seperti : obat golongan Thiazide.
Rasional : pemberian obat ini dapat membantu memperlancar miksi dan
mengerus/membawa batu batu kecil bersama keluar bersama urin.
Urinary retention Care
1. Monitor intake dan output klien.
Rasional : sebagai indikasi adanya abnormalitas pada proses perkemihan klien.
2. Monitor derajat distensi pada bleder/vesika urinari klien dengan palpasi dan
perkusi.
Rasional : vesika urinari yang derajat ditensinya tinggi mengindikasikan adanya
urine yang tertahan.
3. Kolaborasi pemasangan kateter jika memingkinkan.
Rasional : kateter dapat membantu melancarkan pembuangan urine
3) Ansietas yang berhubungan dengan perubahan status kesehatan karena
pengeluaran urine yang abnormal yang ditandai dengan urin yang bercampur
darah dan saat miksi urine keluar bersama dengan batu kristal.
Tujuan :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ..x 24 jam, diharapkan kecemasan
klien terhadap penyakit klien dapat berkurang dengan kriteria hasil :
Anxiety Level
Mengatakan secara verbal tentang kecemasan, skala 5 (none)
Mengatakan secara verbal tentang ketakutan, skala 5 (none)
Kepanikan, skala 5 (none)
Anxiety Self Control
Mampu mengurangi penyebab cemas, skala 5 ( Consistently demonstrated )
Mengontrol respon cemas, skala 5 ( Consistently demonstrated )
Intervensi :
Anxiety Reduction
1. Observasi adanya tanda tanda cemas/ansietas baik secara verbal maupun
nonverbal.

Rasional : pengungkapan kecemasan secara langsung tentang kecemasan dari

klien, dapat menandakan level cemas klien.
2. Bantu pasien untuk mengidentifikasi situasi yang dapat menstimulus kecemasan.
Rasional : agar pasien dapat mengatasi dan menanggulangi kecemasan pasien.
3. Jelaskan segala sesuatu mengenai penyakit yang klien derita.
Rasional : menambah wawasan klien tentang penyakit klien dapat meningkatkan
pengertian klien tentang penyakitnya, sehingga dapat mengurangi kecemasan
klien.
4. Ajarkan klien teknik relaxasi, seperti menarik nafas dalam.
Rasional : dapat memberi efek ketenangan pada klien.
5. Kolaborasi pemberian medikasi berupa obat penenang.
Rasional : untuk menurunkan ansietas klien yang terjadi secara berlebihan.
4) Nausea berhubungan dengan distensi pada abdomen akibat peningkatan
peristaltik pada ureter, desakan batu pada ureter dan vesika urinari yang
ditandai dengan klien mengatakan secara verbal tentang mual, peningkatan
salivasi, peningkatan aktivitas menelan.
Tujuan :
Setelah diberikan asuhan keperawatan selamax24 jam diharapkan nausea klien
dapat berkurang dengan kriteria hasil :
Nausea & Vomiting Control
Mengenali onset terjadinya mual, dengan skala 5 (consistenly demonstrated)
Menjelaskan faktor penyebab mual, dengan skala 5 (consistenly demonstrated)
Mampu menggunakan antiemetik yang direkomendasikan, dengan skala 5
(consistenly demonstrated)
Nausea & Vomiting Severity
Ekskresi saliva yang berlebih, dengan skala 5 (none)
Frekuensi nausea, dengan skala 5 (none)
Intensitas nausea, dengan skala 5 (none)
Intervensi :
Nausea Management
1. Identifikasi faktor penyebab adanya nausea.
Rasional : untuk menentukan intervensi yang tepat pada klien.
2. Kurangi faktor risiko terjadinya nausea.
Rasional : menurunkan frekuensi nausea dan beratnya nausea.
3. Ajarkan klien untuk tidur dan istirahat yang adekuat untuk mengurangi nausea.
Rasional : mengurangi respon mual/nausea pada klien.
4. Ajarkan makan sedikit tapi sering dan dalam kondisi hangat.
Rasional : untuk mempertahankan asupan makanan yang adekuat dan mencegah
penurunan berat badan akibat penurunan nafsu makan akibat mual.
5. Berikan informasi tentang nausea yang muncul, seperti : penyebab dan lamanya.

Rasional : memberikan informasi yang jelas tentang nausea dapat membantu

pasien mengatasi nauseanya secara mandiri.
6. Kolaborasi pemberian obat antiemetik yang efektif untuk mencegah mual, jika
memungkinkan.
Rasional : untuk mengurangi respon mual dan mencegah adanya muntah pada
klien
5) Kurang pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan paparan informasi
yang ditandai dengan klien mengungkapkan adanya masalah, klien bertanya
tanya mengenai penyakitnya.
Tujuan :
Setelah diberikan Asuhan Keperawatan x 12 jam diharapkan klien memahami
proses penyakit yang dideritanya dengan kriteria hasil :
Knowledge : Disease Prosess
Faktor penyebab penyakit, dengan skala 5 ( extensive Knowledge )
Tanda dan gejala penyakit, dengan skala 5 ( extensive Knowledge )
Efek dari penyakit yang dialami, dengan skala 5 ( extensive knowledge )
Strategi untuk meminimalisir progresifitas penyakitnya, dengan skala 5
( extensive knowlege )
Intervensi :
Teaching : Disease Process
1. Identifikasi tingkat pengetahuan klien tentang penyakitnya.
Rasional : agar dapat memberikan HE yang tepat.
2. Berikan informasi ( HE ) tentang hal hal yang terkait tentang penyakit,
penyebab, proses penyakit, pencegahan dan penangananny.
Rasional : tahap pemberian HE dan membatu menanbah pengetahuan klien
tentang penyakitnya.
3. Jelaskan rasional dari setiap tindakan/terapi yang diberikan.
Rasional : dapat mengurangi ansietas dan pengetahuannya tentang treatmen dan
terapi yang diberikan.
4. Berikan kesempatan klien untuk mencari opini kedua tentang penyakitnya.
Rasional : memberi kesempatan klien untuk menambah pengetahuan klien
tentang penyakitnya dan memberikan kesempatan pada klien untuk menetukan
keputusan tentang treatme/terapi yang dibutuhkan klien.
b. INTERVENSI POST OP
1) Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik karena robeknya jaringan
akibat perlukaan untuk tindakan invasif yang menyeababkan terpotongnya
/terlukanya saraf free nerve ending (saraf saraf rangsang nyeri) yang ditandai
dengan melaporkan nyeri secara verbal, RR lebih dari normal (Normal = 16-

20 x/mnt), TD meningkat (Normal = 120/80mmHg), klien terlihat meringis,

klien melindungi bagian tubuh yang mengalami nyeri, klien menunjukkan
perilaku distraksi.
Tujuan :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ..x 24 jam, diharapkan nyeri klien
dapat dikontrol dengan kriteria hasil :
Pain Control
Menjelaskan faktor penyebab nyeri, skala 5 (Consistently demonstrated).
Menggunakan teknik non analgetik untuk mengurangi nyeri, skala 5
(Consistently demonstrated).
Menggunakan

analgetik

sesuai

rekomendasi,

skala

(Consistently

demonstrated).
Pain Level

Pelaporan nyeri, skala 5 (none)

Intervensi :
Kontrol nyeri
1. Ajarkan prinsip-prinsip managemen nyeri pada klien seperti distraksi, relaksasi,
guided imagery.
Rasional : mengalihkan nyeri yang dialami klien.
2. Berikan lingkungan yang nyaman, misalnya tingkat kebisingan, pencahayaan,
suhu ruangan.
Rasional : Menurunkan reaksi terhadap stimulasi dari luar atau sensivitas pada
cahaya dan meningkatkan istirahat/relaksasi.
3. Kurangi atau hilangkan faktor pencetus atau yang meningkatkan nyeri pada
klien.
Rasional : untuk mengurangi perasaan nyeri yang dialami klien.
4. Delegatif dalam pemberian analgetik, kortikosteroid atau steroid baik topical
maupun local.
Rasional : Mengurangi rasa nyeri pada area yang sakit.
Pain Level
1. Kaji skala nyeri serta faktor yang memperberat nyeri klien.
Rasional : Nyeri sebagai pengalaman subjektif dan harus digambarkan oleh
klien. Bantu klien untuk menilai nyeri dengan membandingkannya dengan
pengalaman lain.

2. Kaji tanda tanda vital klien, seperti : nadi, RR, dan tekanan darah.
Rasional : Peningkatan nilai nadi, RR, dan tekanan darah mengindikasikan
nyeri.
2) Risiko

Infeksi

yang

berhubungan

dengan

prosedur

inpasif

selama

pembedahan.
Tujuan :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ..x 24 jam, diharapkan infeksi
terjadi dengan kriteria hasil :
Risk Control : Infection process
Mampu mengidentifikasi tanda tanda munculnya infeksi, skala 5 (consistenly
demonstrated)
Mempertahankan kondisi lingkungan sekitar klien agar tetap bersih, skala 5
(consistenly demonstrated)
Dapat memperagakan cara mencuci tangan yang baik dan benar, skala 5
(consistenly demonstrated)
Menggunakan UP dan tindakan aseptic dalam menangani klien, skala 5
(consistenly demonstrated)
Mempraktikkan tindakan yang dapat melindungi diri dari infeksi, skala 5
(consistenly demonstrated)
Intervensi :
Wound care:
1. Luka dibersihkan dan diganti dressingnya minimal 1 x sehari.
Rasional : lingkungan luka yang bersih menurunkan risiko invasi bakteri.
2. Monitor karakteristik luka meliputi (ada tidaknya cairan, ukuran, warna, bau).
Rasional : Perubahan karakteristik luka menandakan ada tidaknya infeksi
misalnya, luka terdapat pus, berbau, ukuran meluas, warna sekitar luka menjadi
kemerahan tanda-tanda tersebut menyatakan adanya infeksi.
3. Pertahkan teknik steril dalam membersihkan luka.
Rasional: Teknik steril dalam perawatan luka mencegah transmisi kuman dari
tangan perawat ke area luka.
4. Catat kondisi luka secara teratur setiap melakukan rawat luka.
Rasional : Mengevaluasi kondisi luka untuk mengetahui tanda-tanda infeksi
sehingga dapat memberikan intervensi yang tepat.
5. Ajarkan kepada klien tanda dan gejala infeksi.

Rasional : Klien dapat mengidentifikasi tanda-tanda infeksi sehingga dapat

melaporkan dengan segera kepada perawat.
Infection control:
1. Pertahankan kebersihan lingkungan sekitar klien.
Rasional : Lingkungan bersih mengurangi risiko invasi bakteri penyebab infeksi.
2. Batasi pengunjung.
Rasional : mengurangi transmisi mikroorganisme dari pengunjung ke klien.
3. Ajarkan klien cara mencuci tangan dengan baik dan benar.
Rasional : Menghindari transmisi kuman dari tangan ke daerah luka yang
menempel di tangan.
4. Kolaborasi pemberian antibiotic sesuai indikasi.
Rasional : antibiotic yang tepat dapat mengurangi replikasi bakteri.
5. Cek tanda-tanda vital klien seperti (temperature).
Rasional : Peningkatan suhu tubuh klien menandakan terjadinya infeksi.