Sunteți pe pagina 1din 47

PLANUL DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI CU OBEZITATE

(CAZURI CLINICE)

CAZ CLINIC NR. 1

CULEGEREA DATELOR
Pacienta A.M. in varsta de 41 ani, domiciliata in orasul .s-a prezentat la data
de 1.02.2001 la Spitalul de Psihiatrie pentru o simptomatologie exprimata
clinic prin: alterarea imaginii corporale, neliniste psihomotorie, anxietate,
scaderea capacitatii de concentrare, labilitate emotionala, irascibilitate,
astenie, scaderea randamentului in munca, cefalee.
Pacienta a declarat ca in prezent lucreaza ca femeie de serviciu la o
gradinita, este casatorita, are 2 copii si locuieste intr-o casa cu 4 camere.
Ca antecedente personale fiziologice declara: menarha la 14 ani, ciclu
menstrual cu flux normal si cu durata de 3-5 zile, avand 2 nasteri normale si
un avort.
Doamna declara ca antecedente personale patologice: o apendicectomie in
1975 si o operatie de fibrom uterin in 1998. nu se stie alergica la nici un
medicament, apartine grupei de sange AII si Rh (+).
Discutia cu pacienta a avut loc in Cabinetul medical o incapere confortabila si
linistita, fara zgomot creandu-se un climat de incredere empatica, in care
bolnava a afirmat ca se simte depasita de problemele familiale si de
sanatate. La intrebarile daca este consumatoare de alcool, cafea, tutun,
raspunsurile au fost in cantitati moderate.
Pacienta este internata pe sectia Nevroza femei cu diagnosticul de
Psihosindrom depresiv cauzat de perturbarea imaginii de sine si prezinta
urmatoarele functii vitale:
TA = 170 /90 mmHg
P = 85 batai /minut
Tcm = 170 cm
Gkg = 88 kg avand un surplus de 18 kg fata de greutatea ideala
Diagnostice de nursing
1. Anxietate cauzata de alterarea imaginii de sine manifestata prin facies
crispat, insomnie, adinamie, privire trista.
2. Alterarea comunicarii datorita depresiei manifestata prin apatie, izolare,
interiorizare.

3. Alterarea respiratiei datorita obezitatii, manifestata prin dispnee la eforturi


minime.
4. Alterarea mobilitatii fizice datorita obezitatii manifestata prin dureri
articulare (mai ales la nivelul coloanei vertebrale si articulatiilor membrelor
inferioare).
5. Diminuarea interesului fata de efectuarea activitatilor cotidiene datorata
ideilor de incurabilitate (neputinta de a slabi) manifestata prin descurajare,
pesimist, scaderea elanului vital.
6. Alterarea confortului cauzat de crizele migrenoide datorate HTA,
manifestata prin neliniste psihomotorie, irascibilitate, adinamie, apatie.
7. Insomnie datorata starilor depresive manifestata prin ochi incercanati si
adanciti in orbite, somnolenta diurna, oboseala matinala, aspect palid, privire
incetosata.
8. Regim alimentar inadecvat prin exces din cauza lipsei de cunostinte in
ceea ce priveste cantitatea si calitatea necesara manifestata prin surplus de
18 kg fata de greutatea ideala si curba ponderala ascendenta.

PLAN DE INGRIJIRE

DATA

DIAGNOSTICE DE
NURSING

1-7.02. 2001

1) Anxietate cauzata de
alterarea imaginii de
sine manifestata prin
facies crispat, insomnie,
adinamie, privire trista.

OBIECTIVE

Pacienta sa prezinte o stare


de securitate fizica si psihica pe
durata spitalizarii.

- asigur un microclimat corespun


o temperatura optima (in jur de 2

- asigur o comunicare adecvata c


mai clar si pe intelesul doamnei;

- ascult pacienta cu atentie lasan


preocupa;

- creez un climat de incredere em

- incurajez pacienta, asigurand-o


tratamentului

- administrez la indicatia medicu


1- 4.02.
2001

2) Alterarea comunicarii
datorata depresiei
manifestata prin apatie,
izolare, interiorizare.

Pacienta sa-si reia relatiile


interpersonale in termen de 4
zile.

- incurajez discutiile cu pa
sa-si exprime sentimentel
depresiei;

- sfatuiesc familia sa se im
prin vizite frecvente;

- incurajez comunicarea p

DATA

DIAGNOSTICE DE
NURSING

OBIECTIVE

IN

1-7.02. 2001

3) Alterarea respiratiei
datorata obezitatii,
manifestata prin dispnee
la eforturi minime.

Pacienta sa prezinte o
respiratie adecvata pe
durata spitalizarii (R = 18
resp. /min)
Pacienta sa scada din
greutatea actuala..

- explic pacientei ca dispneea se datore


depinde de procesul de slabire /de reve

- calculez greutatea ideala a pa


Gkg = 50 + 0,75(Tcm- 150) +(V-20)/4 x
unde Tcm = 170cm
V = 41 ani
Gkg = 69,7 kg

- urmaresc zilnic curba pondera

- explic pacientei necesitatea investiga

- asigur pacientei un program de exerc

- administrez la indicatia medic


minute inaintea celor 3 mese p

1-7.02. 2001

4) Alterarea mobilitatii
fizice datorata obezitatii
manifestata prin dureri
articulare (mai ales la
nivelul coloanei
vertebrale si articulatiilor
membrelor inferioare).

Pacienta sa nu mai
prezinte dureri articulare.
Pacienta sa scada din
greutate pe durata
spitalizarii.

- explic pacientei ca durerile sunt cons


procesul de slabire;,
- urmaresc zilnic curba ponderala;

- realizez impreuna cu pacienta


(gimnastica medicala);

- asigurarea unei alimentatii hipocalori


- ajutarea pacientei spre mobilizare;

- combaterea durerii si a surplusului po

- administrez la indicatia medicului alg


DATA

DIAGNOSTICE DE
NURSING

OBIECTIVE

1- 3.02.
2001

5) Diminuarea interesului
fata de efectuarea
activitatilor cotidiene
datorata ideilor de
incurabilitate (neputinta de a
slabi) manifestata prin
descurajare, pesimist,
scaderea elanului vital.

Pacienta sa-si
redobandeasca interesul
pentru desfasurarea
activitatilor cotidiene in
termen de 3 zile.

- stabilesc un program de ac
preveni plictiseala;

- dozez activitatea conform cu posib


- recompensez pacienta cu laude;

- antrenez pacienta cu activitati cotid


- asigur mediu corespunzator;

- amenajez camere de recrea


vizionari de filme;

- organizez activitati recreative spec

- notez reactiile si manifestarile paci


tristete;

administrez la indicatii

Vit. B1 (2 ml = 100 mg)

Xanax (comp = 0,2

1-3.02. 2001

6) Alterarea confortului
Crizele migre-noide sa
cauzat de crizele migrenoide diminueze in intensitate si
datorate HTA manifestata
frecventa in termen de 3
prin neliniste psihomotorie, zile.
irascibilitate, adinamie,
apatie.
Pacienta sa beneficieze
de confort fizic si psihic
pe termen de 3 zile.

- supraveghez semnele vitale ale pac


in F.O.;

- informez pacienta despre medicam

- discut cu pacienta pentru a identifi

- creez senzatie de bine pacientei pri

- aplic tehnici de ingrijire curenta, n

- administrez la indicatia medicului:


DATA

1-05.02.
2001

DIAGNOSTICE DE
NURSING

OBIECTIVE

7) Insomnie datorata starilor


depresive manifestata prin
ochi incercanati si adanciti in
orbite, somnolenta diurna,
oboseala matinala, aspect
palid, privire incetosata.

Pacienta sa beneficieze
de un somn odihnitor si
reconfortant pe toata
perioada noptii in termen de
5 zile.

IN

- asigur un climat adecvat


umiditate adecvata;
- asigur linistea in salon;

- supraveghez hidratarea si mine

- schimb lenjeria de corp si de pa


- aerisesc salonul seara;

- ofer seara o cana cu lapte sau c

- administrez la indicatia medicu


comprimat seara.

1-7.02. 2001 8) Regim alimentar inadecvat


din cauza lipsei de cunostinte
in ceea ce priveste cantitatea
si calitatea necesara
manifestata prin surplus de 18
kg fata de greutatea ideala si
curba ponderala ascendenta.

Pacientul sa cunoasca si
sa inteleaga regimul
alimentar in conformitate cu
varsta, greutatea corporala,
inaltime, activitatea
efectuata.
Pacientul sa scada
efectiv in greutate pe durata
spitalizarii.

- ajut pacienta pentru a se


prescris;

- urmaresc orarul si distributia m

- alcatuiesc un regim hipocaloric


- explorez gusturile pacientei la

- invat pacienta sa consume alim


necesarul in functie de activitatil

- urmaresc periodic curba ponde

INVESTIGATII MEDICALE
DATA

EXAMENUL

INTERPRETARE

1.02. 2001

VSH

10 mm /1h

Ht

41%

Hb

16 g%

7000mm3

Glicemie

80 mg%

Colesterol

280 mg%

Lipide totale

900 mg%

Trigliceride

170 mg%

Uree

40 mg%

Tymol

5 UML

Zn SO4

15 USH

2.02. 2001

Examen sumar de urina:

Absent

Albumine

Absent

Glucoza

Rare celule epiteliale

Sediment
2.02. 2001

Urocultura

Sterila

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS PRESCRIS


Data

Denumirea

Forma
farmeceutica

Calea de
administrare

Orar

Xanax

compr. (0,25mg)

Oral

2comp./x3/zi

Silutin

dg

Oral

3dg/zi

Imovane

compr. (7,5 mg)

Oral

1comp.(seara

Vit.B1

f(2ml = 100mg)

i.m.

1f/zi

Vit. B6

f(2ml = 50mg)

i.m.

1f/zi

Algocalmin

comp. (500mg)

oral

2comp./x2/zi

medicamentului
1-7.02.
2001

DIETA HIPOCALORICA RECOMANDATA


DATA
1,3,5-02
2001

ALIMENTE RECOMANDATE
Dimineata lapte rece sau cald;

Pranz

200 ml

- paine integrala cu margarina;

120 g

- un ou;

125 g

- carne slaba fara piele ;

200 ml

- iaurt ;

150 g

- legume verzi fierte in apa ;

150 g

- un fruct.
Seara

CANTITATEA

- cartofi fierti inabusiti,


- ceai fara zahar (cu zahazina, ciclamat) ;

200 ml
200 g

- branza de vaci.
2,7-02. 2001 Dimineata suc de fructe neandulcit;
- ciorba de legume ;
- paine neagra ;

Pranz

Seara

400 ml
200 g
80 g

- un fruct.

125 g

- peste slab fara piele ;

100 g

- salata verde asezanata ;

200 ml

- iaurt ;

200 ml

- lapte cald ;

200 ml

- supa de legume ;
- un ou ;
- paine neagra.

60 g

DATA
4,6.02. 2001

ALIMENTE RECOMANDATE
Dimineata o cafea fara zahar;
- iaurt ;
-branza de vaci;
- un fruct.
Pranz

- carne de pasare fara piele;


- ciorba de legume ;
- un ou ;

Seara

- lapte cald ;
- branza nesarata ;
-un fruct +un ou;

CANTITATEA
200 ml
100 g
80 g
200 g
200 ml
100 g

Evaluare finala
Pacienta A.M. in varsta de 41 de ani a fost internata pe sectia Nervroza
femei a Spitalului de Psihiatrie acuzand urmatoarele simptome clinice:
alterarea imaginii corporale, neliniste psihomotorie, labilitate emotionala,
irascibilitate, astenie, scaderea randamentului in munca, cefalee, anxietate.
Pacientei i s-a pus diagnosticul de Psihosindrom depresiv cauzat de perturbarea imaginii de
sine si obezitate gradul I.
Pe durata internarii, pacienta a urmat tratament cu: Xanax, Imovane, Vit.B 1, Vit. B6, Silutin,
Algocalmin, in urma careia starea de sanatate s-a ameliorat.
La externare, la data de 7.02. 2001 doamna A.M. a primit urmatoarele recomandari:

sa duca o viata echilibrata lipsita de stress, de excese alimentare si de eforturi fizice


mari;

sa urmeze o dieta alimentara hipocalorica, hiposodata si hipolipidica (regim


restrictiv de 1200 calorii);

sa faca exercitii fizice, plimbari in aer liber;

control periodic si continuarea tratamentului inceput in spital.

CAZ CLINIC NR. 2

CULEGEREA DATELOR
Pacientul M.E. in varsta de 62 de ani, domiliciat in . se interneaza pe sectia
Medicala II in data de 11.03. 2001 pentru o simptomatologie exprimata clinic
prin: dispnee de efort si decubit, palpitatii, edeme la membrele inferioare,
anxietate, insomnie, cefalee, vertij, dureri occipitale.
Din discutie cu pacientul reiese faptul ca acesta este pensionar, nu este alergic la nici un
medicament, a prezentat bolile copilariei, are grupa OI si Rh (+). A mai fost spitalizat in 1995 si
1997 cu diagnosticul de HTA.
Pacientul stiindu-se hipertensiv de 6 ani nu a respectat recomandarile date de medic
referitoare la importanta regimului alimentar si a limitarii efortului fizic. In ultima perioada,
pacientul a facut abuz de alimente bogate in lipide, sare, a depus efort mai mare mai ales la
munca campului, orele de somn au fost insuficiente iar medicatia prescrisa de medic pe care
trebuia sa o ia la ore regulate a neglijat-o, toate acestea ducand la agravarea bolii.
La internare, pacientului i s-a pus diagnosticul de HTA, Obezitate gradul I si functiile vitale
inregistrau valorile:
TA = 190/110 mm Hg
P = 100 puls / min
R = 25 resp / min
Tcm = 170 cm
Gkg = 92 kg, avand un surplus de 17 kg fata de greutatea ideala.

Diagnostice de nursing
1) Dispnee datorita HTA manifestata prin polipnee (R = 25 resp /min),
hiperemie faciala, intoleranta la efort, transpiratii abundente.
2) Alterarea ritmului cardiac datorita cresterii patului vascular manifestata
prin palpitatii, tahicardie (P = 100 puls /min).
3) Eliminare inadecvata cantitativ datorita retentiei hidrosaline manifestata
prin oligurie (700 ml/zi), edeme.
4) Alimentatie inadecvata bolii datorita nerespectarii importantei regimului
alimentar (abuz de sare, grasimi) manifestata prin surplus de 17 kg fata de
greutatea ideala.
5) Insomnie datorita durerii occipitale manifestata prin oboseala, somnolenta
diurna, hipotonie fizica si psihica.
6) Anxietate datorita intolerantei la efort in efectuarea activitatilor cotidiene
si profesionale manifestata prin facies crispat, neliniste, instabilitate,
adinamie.
7) Cefalee datorita HTA manifestata prin facies crispat, irascibilitate la stimuli
sonori puternici.
8) Regim alimentar inadecvat prin exces din cauza lipsei de cunostinte in
ceea ce priveste cantitatea si calitatea alimentata necesara manifestat
prin surplus de 17 kg fata de greutatea ideala si curba ponderala
ascendenta.
9) Alterarea stimei de sine din cauza schimbarii imaginii corporale
manifestata prin iritabilitate, lipsa de comunicare, depresie moderata.

PLAN DE INGRIJIRE
DATA

11.03. 2001

DIAGNOSTICE DE
NURSING

1) Dispnee datorita HTA


manifestata prin polipnee (R
= 25 resp /min), hiperemie
faciala, intoleranta la efort,
transpiratii abundente.

OBIECTIVE

Pacientul sa prezinte o
respiratie normala (R = 18
resp/min) in termen de 24 h.

IN

- asigur o pozitie corespunzatoar


- supraveghez pacientul;
- umezesc serul din incapere;
- invat pacientul sa faca gimnast

- administrez tratamentul prescri


11-12.03
2001

2) Alterarea ritmului cardiac


datorita cresterii patului
vascular manifestata prin
palpitatii, tahicardie (P = 100
puls /min).

Pacientul sa prezinte un
ritm cardiac de 85 pulsatii
/min in termen de 2 zile.

- pozitionam bolnavul in semise


- asigur un climat de liniste, salo
- urmaresc zilnic pulsul central s
- aplic tehnici de favorizare a cir
- invat pacientul sa aiba o alimen
- invat pacientul sa reduca grasim

- administrez tratamentul prescri


asupra pacientului Nifedipina.
DATA

DIAGNOSTICE DE
NURSING

OBIECTIVE

IN

11-13.03
2001

3) Eliminare inadecvata
cantitativ datorita retentiei
hidrosaline manifestata prin
oligurie (700 ml/zi), edeme.

Pacientul sa aiba o
diureza normala din punct de
vedere cantitativ 1600 ml/zi
in termen de 2 zile.

- controlez zilnic diureza;


- reduc aportul de sodiu d
- corectez dezechilibrul hi
ionograma serica si urinar
- efectuez zilnic bilantul h
- cantaresc zilnic pacientu

- administrez zilnic la indicatia m


11-16.03
2001

4) Alimentatie inadecvata
bolii datorita nerespectarii
importantei regimului
alimentar (abuz de sare,
grasimi) manifestata prin
surplus de 17 kg fata de
greutatea ideala.

Pacientul sa beneficieze
de regim alimentar
hiposodat, hipocaloric pe
durata spitalizarii.

- invat pacientul despre im


- reduc din alimentatia bo
zilnica fiind de 2-5 g/zi.

- regimul fiind bogat in legume,


etc.;
- sa evite din alimentatie aliment
condimentele si sosurile;
- administrez pacientului mese m
fiind cu 2 h inainte de culcare;

- administrez la indicatia medicu


edemelor
DATA

DIAGNOSTICE DE
NURSING

OBIECTIVE

IN

11-12.03
2001

5) Insomnie datorita durerii


occipitale manifestata prin
oboseala, somnolenta diurna,
hipotonie fizica si psihica.

Pacientul sa beneficieze
de un somn linistit si bun in
termen de 2 zile.

- invat pacientul tehnici de


care sa le efectueze inain
- ofer pacientului o cana c
- observ si notez cantitate
gradul de satisfacere a ce

- administrez la indicatia medicu


11-16.03
2001

6) Anxietate datorita
intolerantei la efort in
efectuarea activitatilor
cotidiene si profesionale
manifestata prin facies
crispat, neliniste, instabilitate,
adinamie.

Pacientul sa beneficieze
de siguranta psihologica
pentru inlaturarea starii de
anxietate pe durata
spitalizarii.

- asigur un mediu de prote


a pacientului prin inlatura

- aleg un moment potrivit pentru


- furnizez explicatii despre boala
- identific cunostintele pe care le
- respect tacerile si plangerile pa
emotiile.

- administrez la indicatia medicu


DATA

DIAGNOSTICE DE
NURSING

OBIECTIVE

IN

11-16.03
2001

7) Cefalee datorita HTA


manifestata prin facies
crispat, irascibilitate la
stimuli sonori puternici.

Pacientul sa nu mai
prezinte cefalee pe durata
spitalizarii.

- asigur repaus la pat in perioada


- invat pacientul sa aiba o alimen
- sa intrerupa consumul de tutun
- sa reduca grasimile si clorura d
- informez pacientul asupra stad
poate sa-l depuna, asupra import
medicamentos.

- la indicatia medicului administ


(Enap, Captopril).
11-16.03
2001

DATA

8) Regim alimentar inadecvat


prin exces din cauza lipsei de
cunostinte in ceea ce priveste
cantitatea si calitatea
alimentata necesara
manifestat prin surplus de 17
kg fata de greutatea ideala si
curba ponderala ascendenta.

Pacientul sa cunoasca si
sa inteleaga necesitatea
regimului alimentar impus in
functie de greutate, inaltime,
activitate depusa pe durata
spitalizarii

DIAGNOSTICE DE
NURSING

OBIECTIVE

Pacientul sa prezinte
scadere in greutate.

- ajut pacientul pentru a se alime


- urmaresc orarul si distributia m
- alcatuiesc un regim hipocaloric
- invat pacientul sa consume alim
necesarul in functie de activitatil
- ii explic pacientului ca i-ar face
apara complicatii;
- asigur pacientului un program
- calculez greutatea ideala a paci
Gkg = 50 + 0,75 (Tcm 100) + (V
Tcm =170 cm; V = 62 ani; Gkg = 7
- cantaresc zilnic pacientul.

IN

11-12.03
2001

9) Alterarea stimei de sine din Pacientul sa-si


cauza schimbarii imaginii
redobandeasca stima de sine
corporale manifestata prin
in termen de 2 zile.
iritabilitate, lipsa de
comunicare, depresie
moderata.

- identific cu pacientul cau


aspectul fizic si ingrijirile i
- ajut pacientul sa-si schim
fizic;
- il incurajez si ii explic ca

- administrez la indicatia medicu

INVESTIGATII MEDICALE
DATA

EXAMENUL

INTERPRETARE

11.03. 2001

VSH

33 mm /1h

Ht

45%

Hb

13,2 g%

4800mm3

Glicemie

110 mg%

Colesterol

300 mg%

Lipide totale

850 mg%

Trigliceride

190 mg%

Uree

35 mg%

11.03. 2001

Examen sumar de urina:

Absent

Albumine

Absent

Glucoza

4-5 L/C Rare celule epitelial

Sediment
12.03. 2001

Electrocardiograma

1. HTA stadiu II
2. Cardiopatie ischemica

13.03.2001

Examen pulmonar

Cord pulmonar orizontalizat.


Transparenta normala.

12.03.2001

Examen fundului de ochi

Angiopatie hipertensiva.

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS PRESCRIS


Data

Denumirea

Forma farmeceutica

Calea de
administrare

Ora

Captopril

Comp.

Oral

Nifedipin

Comp.

Oral

2 tb

Nitropector

Comp.

Oral

2 tb

Ciprinol

Comp.

Oral

2 tb

Enap

Comp.

Oral

2 tb

Aspacardin

Comp.

Oral

2 tb

Furosemid

Comp.

Oral

1 tb

Meprobamat

Comp.

Oral

2 tb

Diazepam

Comp.

Oral

1 tb

Captopril

Comp.

Oral

2 tb

Ciprinol

Comp.

Oral

2 tb

Aspacardin

Comp.

Oral

2 tb

Enap

Comp.

Oral

2 tb

Furosemid

Comp.

Oral

1 tb

Meprobamat

Comp.

Oral

2 tb

Diazepam

Comp.

Oral

2 tb

medicamentului
11-13
03 2001

14-16
03
2001

x2t

DIETA HIPOCALORICA RECOMANDATA


DATA
11,13,15-03
2001

ALIMENTE RECOMANDATE
Dimineata
-

paine alba fara sare;

iaurt;
branza ;
-

un ou

CANTITATEA
80g
200 ml
50g
125g
150g
200 ml

Pranz
-

carne slaba fara piele ;

supa de legume;

un fruct;

lapte.

80g
50g
200 ml

Seara

12,14, 16
03.2001

paine neagra fara sare ;

branza nesarata ;

lapte cald ;

un ou.

Dimineata
-

peste slab fara piele;

paine fara sare;

iaurt;

150g
80g
200 ml
200g

un fruct.

Pranz

100g
100g

salata de rosii ;

carne de pasare fiarta ;

cartofi fierti.

Seara
-

lapte fiert;

o felie de paine ;

branza de vaci ;

un ou.

200 ml
60g
100g

Evaluare finala
Pacientul M.E. in varsta de 62 de ani a fost internat pe sectia Medicala II
la data de 11.03.2001 pentru urmatoarele simptome: dispnee de efort,
dureri occipitale, vertij, edem la nivelul membrelor inferioare, anxietate, TA =
190/110 mm Hg; P = 100 puls./min; R = 23 resp./min; G kg = 92 kg; Tcm = 170
cm, punandu-se diagnosticul de:
1. HTA stadiul II;
2. Cardiopatie ischemica dureroasa;
3. Obezitate gradul I.
Pe perioada spitalizarii a urmat o serie de investigatii medicale (VSH, hemoleucograma,
lipidograma, uree, glicemie, EKG, RX pulmonar, examenul F.O.), precum si un tratament
medicamentos cu: Captopril, Nifedipin, Nitropector, Ciprinol, Enap, Aspacardin, Furosemid,
Meporbamat, Diazepam si un regim hipocaloric.
Bolnavul se extreneaza la data de 16.03.2001 in stare de ameliorat cu TA = 145/80 mm Hg,
P = 80 puls/min; R = 17 resp./min si a fost instruit in legatura cu:
Importanta regimului hiposodat si hipocaloric;
Evitarea din alimentatie a sarii, grasimilor, bauturilor alcoolice, tutunului,
condimentelor, sosuri.
Va consuma mai multe zarzavaturi, paste fainoase in cantitati limitate,
grasimi crude vegetale, lapte si branzeturi dulci;
Control periodic si urmarea tratamentului prescris de medic

CAZ CLINIC NR. 3

CULEGEREA DATELOR
Pacienta M.L. in varsta de 36 de ani din localitatea , s-a prezentat la Spitalul
Judetean la data de 21.05.2001 pentru o simptomatologie exprimata clinic
prin: astenie, hipotonie musculara, dispnee de efort, frilozitate, depresie,
tulburari de memorie si concentrare, somnolenta diurna, bradipsihie,
bradilalie, bradicardie, constipatie, disconfort digestiv, gust amar.
Din discutia cu pacienta reiese faptul ca ea este invatatoare in localitatea respectiva, este
casatorita, are un copil si locuieste intr-o casa cu 4 camere.
Veniturile familiale medii, completate cu venituri provenind din agricultura, posedand
teren agricol si livada care satisfac nevoile de legume, fructe si cereale ale familiei.
Ca antecedente personale fiziologice pacienta declara: menarha la 14 ani, flux normal si cu
durata de 3-4 zile, avand o nastere normala si nici un avort.Nu se stie alergica la nici un
medicament si apartine grupei de sange A II si Rh(+).
La antecedentele personale patologice d-na afirma: in 1995 a fost diagnosticata cu
mixedem si in 1996 cu tetanie latenta. La intrebarile daca este consumatoare de alcool, cafea,
tutun, raspunsurile pacientei au fost: in cantitati moderate.
Pacienta se interneaza pe sectia Medicala I prezentand diagnosticul de: Hipotiroidie
manifestata prin obezitate de gradul I si are urmatoarele functii vitale:
TA = 140/90 mm Hg;
P = 52 puls./min;
Tcm =162 cm;
Gkg = 82 kg, avand un surplus de 15 kg fata de greutatea ideala.
Diagnostice de nursing
1) Alterarea confortului datorat surplusului ponderal manifestata prin
curba ponderala ascendenta.
2) Alterarea proceselor de gandire si memorie din cauza dereglarilor
hormonale manifestata prin lentoare, indiferenta, somnolenta diurna,
scaderea intelectului.
3) Deficit de autoingrijire din cauza scaderii mobilitatii, tulburarilor
psihice manifestata prin forta musculara infiltrata, reflexe incetinite.

4) Alterarea integritatii tegumentelor din cauza dezechilibrului


hormonal manifestata prin tegumente groase, infiltrate, palid-galbui,
uscaciune excesiva.
5) Alterarea eliminarilor intestinale din cauza disconfortului digestiv
manifestata prin constipatie, meteorism;
6) Circulatie inadecvata din cauza surplusului ponderal manifestata
prin bradicardie, cresterea tensiunii arteriale minime.
7) Respiratie inadecvata din cauza obezitatii manifestata prin dispnee
de efort.
8) Alterarea fanerelor din cauza dezechilibrului hormonal manifestata
prin unghii groase, casante si par subtire, uscat si rar.
9) Comunicare inadecvata din
manifestata prin bradilalie, bradipsihie.

cauza

dereglarilor

hormonale

10) Alterarea imaginii de sine din cauza schimbarii aparentei fizice


manifestata prin facies crispat, iritabilitate, inchidere in sine, izolare.

PLAN DE INGRIJIRE
DATA

21-27
05

DIAGNOSTICE DE
NURSING

1) Alterarea confortului
datorat surplusului ponderal
manifestata prin curba
ponderala ascendenta.

OBIECTIVE

Pacienta sa beneficieze
de confort fizic si psihic pe
durata spitalizarii.

2001

IN

discut cu pacienta pentr


creez senzatie de bine p
facilitez contactul cu alti
alcatuiesc un regim hipo
urmaresc orarul si distrib
urmaresc periodic greuta
calculez greutatea ideala

Gkg = 50 + 0,75
Tcm = 162 cm
V = 36 ani
Gkg = 67 kg.
21-23
05
2001

2) Alterarea proceselor de
gandire si memorie din cauza
dereglarilor hormonale
manifestata prin lentoare,
indiferenta, somnolenta
diurna, scaderea intelectului.

Pacienta sa demonstreze
orientare temporo-spatiala,
sa creasca motivatia pentru
unele activitati in termen de
3 zile.

- ajut pacienta sa se orien


propria persoana;

- sugerez bolnavei sa completeze


- o ajut sa-si recunoasca capacita
- las pacienta sa faca tot ceea ce

- administrez la indicatia medicu


DATA

DIAGNOSTICE DE
NURSING

OBIECTIVE

21-22
05
2001

3) Deficit de autoingrijire din


cauza scaderii mobilitatii,
tulburarilor psihice
manifestata prin forta
musculara infiltrata, reflexe
incetinite.

Pacienta sa aiba tonusul


muscular si forta musculara
adecvata activitatii depuse in
termen de 2 zile.

- planific un program de
capacitatea pacientei;
- ajut pacienta sa faca b
masaje la nivelul extrem
- invat pacienta care est

- administrez la indicatia med


21-27
05
2001

4) Alterarea integritatii
tegumentelor din cauza
dezechilibrului hormonal
manifestata prin tegumente
groase, infiltrate, palidgalbui, uscaciune excesiva.

Pacienta sa prezinte
tegumente si mucoase normale
in timp de o saptamana.

- ajut pacienta in functie de sta


efectuez toaleta pe regiuni;
- constientizez pacienta in leg
tegumentelor pentru prevenire
- pregatesc materialele pentru
- asigur temperatura camerei (

- administrez la indicatia med


DATA

21-23
05
2001

DIAGNOSTICE DE
NURSING

5) Alterarea eliminarilor
intestinale din cauza
disconfortului digestiv
manifestata prin constipatie,
meteorism;

OBIECTIVE

Pacienta sa aiba tranzit


intestinal in limite fiziologice
pe termen de 3 zile.

- asigurarea eliminarilor
de lichide (cand nu sunt
- urmaresc si notez in F.O
scaunelor;
- efectuez la nevoie clism
uleioasa.

- administrez daca este nevoie

21-27
05
2001

6) Circulatie inadecvata din


cauza surplusului ponderal
manifestata prin bradicardie,
cresterea tensiunii arteriale
minime.

Pacienta sa prezinte o
circulatie adecvata pe durata
spitalizarii.
P = 60 puls/min
TA = 140/80 mm Hg

- invat pacienta sa intre


cafea;
- sa aiba o alimentatie b
- sa reduca grasimile din
- aplic tehnici de favoriz
active, mesaje;
- masor zilnic TA si pulsu

- administrez la indicatia med

DATA

DIAGNOSTICE DE
NURSING

OBIECTIVE

21-27

7) Respiratie inadecvata din


cauza obezitatii manifestata prin
dispnee de efort.

Pacienta sa prezinte o respiratie


normala pe durata spitalizarii

05

(R = 18 resp./min)

2001

21-27
05
2001

8) Alterarea fanerelor din cauza


dezechilibrului hormonal
manifestata prin unghii groase,
casante si par subtire, uscat si
rar.

Pacienta sa-si modifice pe cat


posibil aspectul exterior al fanerelor
pe durata spitalizarii.

- asigur pozitia sezand


- invat pacienta sa faca
- invat pacienta sa renu
- calculez greutatea ide
- urmaresc curba pond
- recomand o alimenta
- aerisesc salonul dimi

- ajut pacienta la e
spalare cu sampon
pentru par subtire
- o ajut sa-si piept
- invat pacienta cu

- administrez la indicat
DATA

DIAGNOSTICE DE

OBIECTIVE

NURSING

21-22
05
2001

9) Comunicare inadecvata din


cauza dereglarilor hormonale
manifestata prin bradilalie,
bradipsihie.

Pacienta sa comunice
normal cu familia si cu
ceilalti pacienti in termen de
2 zile.

- linistesc bolnava cu privire l


interventiilor;
- familiarizez pacienta cu med
- cercetez posibilitatile de com
- organizez activitati recreativ

- administrez la indicatia med


21-23
05
2001

10) Alterarea imaginii de sine


din cauza schimbarii aparentei
fizice manifestata prin facies
crispat, iritabilitate, inchidere in
sine, izolare.

Pacienta sa-si
redobandeasca stima de sine
in termen de 3 zile.

- identific cu pacienta ca
pentru aspectul fizic si i
- ajut pacienta sa-si sch
sau fizic;
- o incurajez si ii explic c
dieta hipocalorica si exe

- administrez la indicatia med

INVESTIGATII MEDICALE
DATA

EXAMENUL

INTERPRETARE

21.05. 2001

VSH

11 mm /1h

Hb

9g %

Ht

42 %

6200mm3

Calcemie

8,5%

Glicemie

70 mg%

Lipide totale

850 mg%

Trigliceride

220 mg%

Colesterol

350 mg%

TSH

14 m UI /ml

T4 (Tiroxina)

3g /dL

T3 (Triiodotiroina)

65 mg /dL

Reflexograma achiliana

Reflexe lente

RC (radioiodocaptarea tiroidiana)

2 h = 5%
24 h = 20%

Ecografie tiroidiana

Lobi tiroidieni aproximativ 20/23


neomogeni difuzi.

EKG

Ischemie (complexe hipovolante


aplatizat sau inversat)

Examen sumar de urina:

Absent

Albumine

Absent

Glucoza
Sediment

Frecventi oxalati de Ca.

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS PRESCRIS


Data

Denumirea

Forma farmeceutica

Calea de
administrare

Comp. (0,1 mg sau 0,2


mg)

Oral

Ora

medicamentului
21-27
05

Thyro 4
Gluconolactat de Ca si Mg

2001

IM
Fiole

Aspacardin

com

1f /zi in cu
7-10 zile

Oral
Cp. (1cp=180mg)

Ferronat

3 cp
Oral

Sirop
Hidroxin

3-4 ling
Oral

Cp (25 sau 10 mg)

1 cp

DIETA HIPOCALORICA RECOMANDATA


DATA
21,23,25,2705 2001

ALIMENTE RECOMANDATE
Dimineata

CANTITATEA
200 ml

ceai fara zahar;

lapte dulce;

branza ;

125g

un ou.

200g

Pranz

200 ml
50g

100 ml

carne de pasare fara piele ;

supa de legume;

salata de rosii cu castraveti ;

un fruct;

200 ml
200g

Seara

22, 24, 26

lapte fiert ;

cartofi inabusiti ;

un fruct (mar).

Dimineata

200 ml

05

iaurt;

100g

2001

peste slab fara piele;

100g

un fruct.

100g

Pranz

200g

carne de vita fiarta;

ciorba de legume;

cartofi fierti.

Seara
-

o cana cu lapte;

2 oua intregi;

paine neagra;

un fruct (mar).
Evaluare finala

Pacienta M.L. in varsta de 36 de ani a fost internata la data de 21.05.2001 pe


sectia Medicala I a Spitalului Judetean acuzand urmatoarele simptome
clinice: astenie, hipotonie musculara, dispnee de efort, frilozitate, depresie,
tulburari de memorie si concentrare, somnolenta diurna, bradipsihie,
bradilalie, bradicardie, constipatie, disconfort digestiv.
Pacientei i s-a pus diagnosticul de Hipotiroidie manifestata prin Obezitate
gradul I si Anemie hipocroma.

200 ml
100g

Pe durata spiralizarii, pacienta a urmat tratament cu Thyro 4, Aspacardin,


Gluconolactat de Ca si Mg, Ferronat, Hidroxizin si o dieta hipocalorica si
hipolipidica in urma careia starea de sanatate s-a ameliorat.
La externare, la data de 27.05.2001 d-na M.L. a primit urmatoarele
recomandari:
sa urmeze tratamentul recomandat astfel: Thyro 4 sa ia cate un
comp. timp de 2 saptamani dupa care sa creasca la o comp
timp de 2-3 saptamani dupa care sa creasca la 1 comp. timp
indelungat. Supradozarea are efecte asupra aparatului cardiovascular.
Sa duca o viata echilibrata lipsita de stress;
Sa evite eforturile fizice mari;
Sa urmeze o dieta hipocalorica si hipolipidica;
Sa faca exercitii fizice zilnice, plimbari in aer liber;
Control periodic si continuarea tratamentului prescris de medic.

CONCLUZIE
Slabirea obezului, mentinerea fostului obez in limitele greutatii corporale
sunt imperative, de maxima importanta. Prin realizarea lor nu numai ca se
recupereaza un bolnav, dar mai ales se previne acele temute complicatii
cardiovasculare care ii ameninta viata.
Daca obezul isi eludeaza boala, necunoscand necesitatea tratarii ei,
deoarece nu il supara nimic sau se simte perfect, in scurt timp va plati
un tribut greu acestei grave iresponsabilitati.
Davidson si Passmore au meritul de a fi exprimat foarte just absurditatea
practica a conceptiilor asupra obezitatii: De cand cauzele imediate ale
obezitatii sunt supraalimentatia si lipsa exercitiilor fizice, remediile sunt
accesibile pentru toti insa multi pacienti au nevoie de mult ajutor pentru
folosirea lor.

ANEXE

Diagrama afectiunilor cauzate de obezitate:

CENTRUL DE NUTRITIE SI BOLI METABOLICE IASI


REGIM DE APROXIMATIV 900 CALORII
80-85 g proteine
500-600 mg sodiu
1.Alimente indispensabile de consumat in cantitate controlata in 24
de ore:
- carne slaba 250 g sau echivalenti;
- iaurt 400 ml (lapte);
- oua 1 bucata;
- legume verzi 300 g sau echivalenti;
- fructe 250 g (2 mere mijlocii);
- 1-2 lamai;
- salata verde;
- 1,2 l apa minerala, sifon, citronada cu zaharina.
2. Echivalenti proteici
-

125 g carne fiarta = 125 g peste slab fara piele;


= 125 g ficat;
= 80 g pasare fara piele;
= 100 g pastrama vita (sau oaie);
= 150 salam, parizer, cremvusti;
= 2 oua intregi + 25 g sunca, muschi, salam;
= 600 ml lapte, iaurt;
= 90 g branza nesarata de preferat de vaca)
- 25 g branza nesarata = 25 g salam (parizer, muschi) = 200 ml lapte, iaurt;
1 ou.
Echivalenti legume:
-

200 g legume verzi = 100g morcovi, mazare verde, sfecla rosie, varza
Bruxelles, cartofi.
3. Exemple de repartitie in curs de 24 de ore (facultativ)
Micul dejun
- cafea sau ceai fara zahar (cu zaharina, ciclamat);
- 200 ml iaurt, lapte (sau echivalenti);
- branza 25 g (sau echivalenti);
- 1 ou (sau echivalenti).
Dejunul
-

carne slaba 125 g sau echivalenti.

Cina

Legume verzi 150 g fierte in apa (6-7 linguri dupa fierbere);


Salata verde asezonata 100g;
1 fruct;
200 ml iaurt;
La fel ca si la pranz cu suprimarea iaurtului.

4. Sfaturi
alimentatia dv. este sarata normal, fara grasimi, fara bauturi alcoolice;
asezonarea salatei: ulei parafina, lamaie, otet, piper, ceapa, usturoi,
mustar, patrunjel, tarhon;
salata si legume: salata verde, spanac, varza, fasole pastai, ardei,
castraveti, ceapa, ciuperci, conopida, gulii, loboda, marar, patlagele
rosi, praz, urzici;
mod de preparare: carne fiarta prajita la cuptor sau gratar. Legumele
se fierb in apa sau aburi;
supele si borsurile se pot prepara din alimente indicate in acest regim
si se poate adauga lamaie, bors, otet;
alegerea fructelor: toate fructele in afara de struguri si banane;
alegerea branzeturilor: toate branzeturile cu mai putin de 50% grasimi.
5. Indicatii speciale
- luati 3 mese pe zi, nu sariti nici o masa, nu mancati in plus;
- beti obligatoriu 1,5 l lichide pe zi;
- cantariti-va o data la 2 zile dimineata si pe nemancate;
- nu consumati decat alimentele citate in acest regim!
- Regimul dv. este personal, iar durata lui este fixata de medic;
Acest regim trebuie obligatoriu insotit de alte regimuri de
stabilizare. Trecerea directa la o alimentatie obisnuita produce
ingrasare.
CENTRUL DE NUTRITIE SI BOLI METABOLICE IASI
REGIM DE APROXIMATIV 1200 CALORII
80-85 g proteine
70-80 g glucide
750-800 mg sodiu
1.Alimente indispensabile de consumat in cantitate controlata in 24
de ore:
-

carne slaba 250 g sau echivalenti;


branza nesarata 50 g sau echivalenti;
iaurt, lapte 400 ml;
oua 1 bucata;

- legume verzi 600 g (sau echivalenti);


- ulei de floarea soarelui sau porumb 20 ml (sau unt 20g) 1 lingura;
- 1-2 lamai;
- fructe 250-300 g (a se cantari);
- salata verde;
- 1,2 l apa minerala, sifon, citronada cu zaharina sau ciclamat.
2. Echivalenti proteici
-

125 g carne fiarta = 125 g peste slab fara piele;


= 125 g ficat;
= 80 g sunca Praga, pastrama vita (sau oaie);
= 150 salam, parizer, crenvusti;
= 2 oua intregi + 25 g sunca, muschi, salam;
= 500 ml lapte, iaurt;
= 70 g branza cu mai putin de 50% materii grase.
- 50 g branza = 2 oua
= 50 g sunca Praga, muschi, salam
= 5200 ml lapte, iaurt.
Echivalenti legume:
-

200 g legume verzi = 100g morcovi, mazare verde, sfecla rosie, varza
Bruxelles, cartofi.
3. Exemple de repartitie in curs de 24 de ore (facultativ)
Micul dejun
- cafea sau ceai fara zahar (cu zaharina, ciclamat);
- branza 50 g (sau echivalenti);
- 200 ml iaurt, lapte (sau echivalenti);
- 1 ou (ora 10) plus un fruct.
Pranz
Cina

supa (bors) din alimente permise in 24 ore;


carne 125 g (sau echivalenti).
legume verzi 300 g (sau echivalenti legume)
salata verde (sau cruditati) asezonata 100g;
1 fruct;
200 ml iaurt;
La fel ca si la pranz cu suprimarea iaurtului.

4. Sfaturi

alimentatia dv. este sarata normal, fara grasimi, fara bauturi alcoolice;
asezonarea salatei: ulei parafina, lamaie, otet, piper, ceapa, usturoi,
mustar, patrunjel, tarhon;

salata si legume: salata verde, spanac, varza, fasole pastai, ardei,


castraveti, ceapa, ciuperci, conopida, gulii, loboda, marar, patlagele
rosi, praz, urzici;
mod de preparare: carne fiarta prajita la cuptor sau gratar. Legumele
se fierb in apa sau aburi;
supele si borsurile se pot prepara din alimente indicate in acest regim
si se poate adauga lamaie, bors, otet;
alegerea fructelor: toate fructele in afara de struguri si banane;
alegerea branzeturilor: toate branzeturile cu mai putin de 50% grasimi.
a. Indicatii speciale
- Alimentatia dv. este fara produse dulci, fara alcool, fara paine
(mamaliga);
- beti obligatoriu 1,5 l lichide pe zi;
- cantariti-va o data la 2 zile dimineata si pe nemancate;
- in caz de constipatie folositi ulei de parafina sau supozitoare cu
glicerina si nimic altceva.
- Regimul dv. este personal, iar durata lui este fixata de medic;