NOTIFICACION DE RIESGO

Nombres y apellidos del trabajador:

OBRA:

Plan de Seguridad,
Salud y Medio
Ambiente

D.N.I.:
Empresa contratante:

1. INFRACCION
NO CUMPLIO ESTANDAR DE PdR

NO IMPLEMENTO MEDIDA PREVENTIVA

COMETIO ACTO INSEGURO

NO ASISTIO A CHARLA DE INDUCCION

CREO CONDICION INSEGURA

OTROS (especificar)

2. DESCRIPCION DE LO OCURRIDO
Describa claramente lo ocurrido:

Lugar especfico del accidente:

FECHA:

HORA:

Firma:

Fecha:

Firma:

Fecha:

Firma:

Fecha:

3. ACCIONES CORRECTIVAS
3.1 SI SE TOMARON ACCIONES CORRECTIVAS
SI

CUANDO SE TOMO?
CUAL FUE?
QUIEN LA EJECUTO?

NO

POR QUE?
CUANDO SE TOMARA?
CUAL SERA?
QUIEN LA EJECUTARA?

PREVENCIONISTA DE OBRA:
Nombres y Apellidos:
JEFE INMEDIATO DEL NOTIFICADO:
Nombres y Apellidos:
ING. RESIDENTE:
Nombres y Apellidos: