Sunteți pe pagina 1din 96

MEDICAMENTELE

ANTIHIPERTENSIVE

Hipertensiunea arterial (HTA) - cretere persistent


a tensiunii arteriale sistolice i diastolice peste valorile

de 140/90 mmHg
cea mai frecvent dintre bolile cardiovasculare
important problem de sntate public.
HTA persistent - leziuni vasculare ireversibile
renale, cardiace i cerebrale

Prevalenta bolilor CV
Estimated Number of Persons With
Cardiovascular Disease in the US
Prevalenta (milioane)
10

20

30

60

12,200,000

IC

4,600,000

Stroke

4,400,000

Altele

50

50,000,000 (24%)

HTA
Cardiop isch

40

2,800,000

BP=blood pressure, CAD=coronary artery disease, CHF=congestive heart failure

American Heart Association . 2000 Heart and Stroke Statistical Update. 1999.

Romania studiul SEPHAR

Prevalenta generala 40,5% (daca adaugam SM) 44.5%


HTA sistolica izolata 38%
39% urmeaza tratament
7% control bun
Monoterapie 37%
43% - 2 medic
20% - 3 sau mai multi agenti terap
Utilizare: IECA 73%
BB 35%
Tiazide 30%
BCC -20%

scderea farmacologic a tensiunii arteriale


previne leziunile vasculare
scade substanial morbiditatea i mortalitatea prin
complicaiile bolii

Diagnosticul de HTA - msurri repetate ale TA


boala - asimptomatica
Etiologie
Hipertensiune arterial esenial - 85 - 90%
Secundar: renal, endocrin, cardiovascular -10-15%
Factorii de risc:
ereditatea (30-60%)
hiperlipidemia
fumatul
diabetul zaharat
obezitatea
alcoolul
aportul crescut de sodiu

Controlul bolii hipertensive

corectarea factorilor de risc


intervenia asupra mecanismelor de producere a HTA
corectarea tulburrilor hemodinamice prezente

Tratamentul nefarmacologic
Indicat: la valori tensionale cuprinse ntre 85-95 mmHg i la
pacienii cu HTA labil
controlul stressului
reducerea aportului de Na
scderea greutii
restricie de alcool, fumat, cafea
diet cu coninut de colesterol i grsimi saturate
aport de K i Ca
exerciii fizice

TA= DC X RVP
Mentinerea TA- reglarea DC si RVP in 4 situsuri

autonome: arteriole, venule postcapilare, cord, rinichi


Intervin in reglare: baroreflexele, sistemul renina
angiotensina - aldosteron, functia endoteliala
La hipertensivi - controlul se exercita prin aceleasi
mecanisme, dar baroreceptorii si reglarea renala sunt
setate la valori mai inalte
Medicamentele antihipertensive interfereaza cu aceste
mecanisme

Mecanismele de reglare fiziologica a TA

Clasificarea medicamentelor antihipertensive - dup


mecanismul de aciune

1. Inhibitoare simpatice centrale


2. Ganglioplegice
3. Simpaticoplegice
4. -adrenolitice
5. -adrenolitice
6. Vasodilatatoare musculotrope
7. Antireninice (-blocante, inhibitori simpatici centrali)
8. Antiangiotensinice: inhibitorii enzimei de conversie a

angiotensinei (IEC), blocani ai receptorilor pentru


angiotensin
9. Diuretice

Obiectivele tratamentului
primar reducerea pe termen lung a riscului de
morbiditate i mortalitate cardiovascular
1. scderea TA la valori-int difereniate n raport de prezena

sau absena altor factori de risc asociai


- <140/90 mm Hg - majoritatea pacienilor hipertensivi
- <130/80 mm Hg - pacienii cu DZ sau cu boli renale cronice
- 125/75 mmHg - proteinurie > 1g/24h
2. controlul factorilor de risc reversibili

controlul factorilor de risc reversibili


evitarea complicaiilor directe ale bolii
IC
IMA
AVC
IR progresiva
encefalopatie hipertensiva
anevrism disecant de aorta

HTA: factor de risc semnificativ pt boli CV


si renale
Cardiop
ischemica

Stroke

IC
HVS

Hipertensiune
Morbid.

Boli renale
Boli vasculare
periferice

Disabilit.

National High Blood Pressure Education Program Working Group. Arch Intern Med. 1993;153:186208.

Beneficiul scaderii TA
Scadere medie procentuala
Incidenta Stroke

3540%

IMA

2025%

IC

50%

Preventable CHD Events from


Control of Hypertension in US Adults
(Wong et al., Am Heart J 2003; 145: 888-95)
The greatest impact (absolute numbers) from control of

hypertension occurs in men, older persons, and those with


isolated systolic hypertension
The greatest proportion of preventable CHD events from
control of hypertension occurs in women
Optimal control of blood pressure could prevent more than
one third of CHD events in men and more than half of CHD
events in women

Tratamentul anti HTA: - in trepte


Asocierea medicamentelor anti HTA:
creste eficacitatea ,
antagonizarea reactiilor compensatorii ,
doze mai mici ( riscul r. adverse)
Societatea Europeana de HTA: inceperea

tratamentului cu 2 medicamente in doze mici


individualizat: stadiul bolii, varsta, boli asociate
Complianta!

Diureticele ca antihipertensive
medicamente de prim linie n tratamentul HTA
scad morbiditatea i mortalitatea prin boli cardiovasculare ALLHAT Study
cele mai folosite n tratamentul antihipertensiv tiazidele
a) Diureticele tiazidice

efect antihipertensiv de intensitate slab


iniial - creterea excreiei de sodiu i ap
administrare cronic - scade rezistena vascular periferic

Acioneaz la nivelul ramurii ascendente a ansei lui Henle blocarea co-transportorului pentru Na+ i ClEfecte
combat retenia hidrosalin reactiv
cresc renina plasmatic
combinaia diuretice-IEC - anuleaz efectul de activare a
sistemului nervos simpatic
scad calciuria
Indicatii
eficiente n mod particular la vrstnici i la pacienii din
rasa neagr
pacienii cu HTA i insuficien cardiac,
HTA hiporeninemica

efecte metabolice nedorite - administrate cronic


scad K seric - favorizeaz producerea aritmiilor
ventriculare maligne
cresc concentraia colesterolului total, a LDL-C i a
trigliceridelor
cresc glicemia i scad sensibilitatea la insulin
hiperuricemie i precipitarea atacurilor de gut
hipercalcemie prin inhibiia excreiei urinare de calciu
hiponatremie
Contraindicaii
sarcin i lactaie
Nu sunt eficiente la pacienii cu insuficien renal
i clearance al creatininei sub 30 ml/minut

HIDROCLOROTIAZIDA (Nefrix) cpr. 25 i 50 mg


cel mai folosit ca antihipertensiv

medicaie de nceput - n HTA uoar sau moderat, mai


ales la vrstnici.
se asociaz altor antihipertensive n tratamentul combinat
mai ales cu -blocante i IEC
12,5-25 mg/zi.
HTA severa - doze de 50 mg/zi asociate cu alte
antihipertensive.
CLORTALIDONA

efecte de lung durat.


12,5-50 mg/zi ntr-o singur priz

INDAPAMIDA (Tertensif, Imdapamid, Impamid)


cpr. 2,5 mg i cpr. cu eliberare prelungit 1,5 mg.
nrudit structural cu clortalidona
efect diuretic slab,
provoac vasodilataie

eficace i n insuficiena renal.


efecte secundare metabolice - mai reduse
Doza: 1.5-2,5 mg/zi. Doza maxim - 5 mg/zi.

b) Diureticele de ans
efect intens i rapid
eficace la pacienii cu insuficien renal sau cei care nu
rspund la tiazide
bolnavii cu funcie renal normal - inferioare ca
eficacitate tiazidelor
creterea fluxului sanguin renal

calciurie
Reaciile adverse - mai severe dect cele ale tiazidelor
rezervate pacienilor cu funcia renal alterat - RFG < 30

ml/minut sau creatinin seric > 2-2,5 mg/dl

FUROSEMIDUL (Furosemid, Lasix)


aciune intens
nu are avantaje fa de hidroclorotiazid n tratamentul
cronic al HTA
n tratamentul urgenelor hipertensive

TORASEMIDUL
asemntor furosemidului
efect prelungit pn la 24 de h

c) Diureticele economisitoare de potasiu


cresc eliminarea renal de sodiu
produc o economie relativ de potasiu
Triamteren i Amilorid

Frecvent n combinaie cu hidroclorotiazida (HCT).


Diursan - amilorid 5 mg i HCT 50 mg. iniial de cpr/zi,
se poate crete la 1 cpr/zi.
Triampur compositum i Turfa - triamteren i HCT
(12,5/25 mg respectiv 25/50 mg).

d) Diuretice antialdosteronice - spironolactona i


eplerenona
blocheaz receptorii pentru aldosteron
SPIRONOLACTONA (Aldactone, Spironolacton)

cpr. 25 mg, caps. 50 i 100 mg.


eficace n HTA cu hiperaldosteronism secundar
se poate asocia cu diureticele tiazidice - n HTA sever
n situaiile n care hidroclorotiazida i furosemidul sunt

contraindicate
n HTA cu renina sczut - btrni
pentru prevenirea remodelrii patologice post IMA i n
hipertrofia ventricular stng

Reacii adverse
impoten

ginecomastie - blocheaz i receptorii pentru androgeni


hiperplazie benign de prostat
EPLERENONA
asemntoare spironolactonei,
mai bine suportat
grad mare de selectivitate pentru receptorii aldosteronici
(afinitate mic pentru receptorii androgenici i
progesteronici)

reacii adverse minime


asocierea cu blocantele de calciu - cresc eficacitatea.
50-100 mg/zi

Interaciuni medicamentoase

1. Tiazidele i diureticele de ans - cresc toxicitatea


digitalicelor
2. Corticosteroizii- cresc riscul de hipopotasemie al

diureticelor
3. Antiinflamatoarele nesteroidiene - scad eficacitate
diureticelor (efectul antihipertensiv)
4. Beta adrenoliticele, IEC, AINS - scad concentraia
plasmatic a aldosteronului i poteneaz hiperpotasemia
produs de diureticele antialdosteronice

ALLHAT

Antihypertensive
Trial Design

Randomized, double-blind, multi-center clinical trial

Determine whether occurrence of fatal CHD or nonfatal

MI is lower for high-risk hypertensive patients treated with


newer agents (CCB, ACEI, alpha-blocker) compared with a
diuretic
42,418 high-risk hypertensive patients 55 years

Cumulative Event Rates for the


Primary Outcome (Fatal CHD or
Nonfatal MI) by ALLHAT Treatment
Group

ALLHAT

Cumulative CHD Event Rate

.2

.16

RR (95% CI)

p value

A/C

0.98 (0.90-1.07)

0.65

L/C

0.99 (0.91-1.08)

0.81

Chlorthalidone
Amlodipine
Lisinopril

.12

.08

.04

0
0
Number at Risk:
Chlorthalidone
Amlodipine
Lisinopril

15,255
9,048
9,054

1
14,477
8,576
8,535

2
13,820
8,218
8,123

3
4
Years to CHD Event
13,102
7,843
7,711

11,362
6,824
6,662

6,340
3,870
3,832

2,956
1,878
1,770

7
209
215
195

Cumulative Event Rates for Stroke


by ALLHAT Treatment Group

ALLHAT
.1

Cumulative Stroke Rate

.08

RR (95% CI)

p value

A/C

0.93 (0.81-1.06)

0.28

L/C

1.15 (1.02-1.30)

0.02

.06

Chlorthalidone
Amlodipine
Lisinopril

.04

.02

0
Number at risk:
Chlor
15,255
Amlo
9,048
Lisin
9,054

1
14,515
8,617
8,543

2
13,934
8,271
8,172

3
4
Years to Stroke
13,309
7,949
7,784

11,570
6,937
6,765

5
6,385
3,845
3,891

6
3,217
1,813
1,828

7
567
506
949

Cumulative Event Rates for Heart


Failure by ALLHAT Treatment Group

ALLHAT

Cumulative CHF Rate

.15

HR (95% CI)

p value

A/C

1.38 (1.25-1.52)

<.001

L/C

1.19 (1.07-1.31)

<.001

.12
Chlorthalidone
Amlodipine
Lisinopril

.09

.06

.03

0
0
Number at risk:
Chlor
15,255
Amlo
9,048
Lisin
9,054

14,528
8,535
8,496

13,898
8,185
8,096

3
4
Years to HF
13,224
7,801
7,689

11,511
6,785
6,698

5
6,369
3,775
3,789

6
3,016
1,780
1,837

7
384
210
313

ALLHAT

Overall Conclusions

Because of the superiority of thiazide-type


diuretics in preventing one or more major
forms of CVD and their lower cost, they
should be the drugs of choice for first-step
antihypertensive drug therapy.

Mesaje cheie
Alegerea unui diuretic in HTA - funcie de:
particularitile pacientului
efecte secundare
farmacocinetic (administrare unic)
se prefer tiazidele n doz mic (HCT 6,125 -12,5 mg
sau indapamid cu eliberare prelungit 1,5 - 2,5 mg/zi);
mai bine tolerate dect dozele mari, eficacitate foarte
bun
pentru a evita hipopotasemia - cronic - se pot asocia
tiazidele cu diuretice care economisesc potasiul
studiile clinice au artat c dozele mici de diuretice la
hipertensivi reduc incidena AVC cu 34%, a IC congestive
cu 42%, IMA cu 28%, mortalitatea cardiovascular cu
24% i mortalitatea total cu 10%

Medicamente care actioneaza


asupra Sistemului ReninaAngiotensina - Aldosteron

4 clase de medicamente care intervin in SRAA


Beta- blocantele ( secretia de renina ef beta1)
Inhibitorii directi ai reninei (Aliskiren)
IEC
Sartanii (BRAT1)

INHIBITORII ENZIMEI DE
CONVERSIE
(IEC)

Mecanism de actiune IEC


efectul - inhibarea enzimei de conversie care transform

angiotensina I n angiotensin II (forma activ)


IEC acioneaz
sistemul renin-angiotensin de tip endocrin - renina
secretat de zona juxtaglomerular a rinichiului i
angiotensina plasmatic
sistemele renin-angiotensin tisulare paracrine (vase miocardice i alte esuturi)
scaderea angiotensinei II:
vasoconstricia arterial direct i indirect
secreia de aldosteron

enzima de conversie - identic cu o kininaz responsabil


de inactivarea bradikininei - acumularea de BK
stimuleaz eliberarea de oxid nitric NO de ctre endoteliul

vascular
contribuie la efectul vasodilatator - alturi BK i PGI2
cresc nivelele circulante de factor natural reglator al
celulelor stem - N-acetil-seril-aspartil-lisil-prolin (Ac-SDKP)
contribuie la efectul cardioprotector

Mechanism of Action of
Angiotensin II Receptor Antagonists
Angiotensinogen
Bradykinin
ACE
inhibitors

Alternate
pathways

Angiotensin I
Angiotensin II

Inactive
peptides

AIIRAs

AT1 receptor

Vasodilation
? Attenuate growth and
disease progression

Efecte farmacologice
1. scad TA crescut - diastolica
arteriolodilataie ( RVP)
fr modificarea semnificativ a FC sau DC
gradul n care IEC scad TA crescut - depinde de
activitatea reninic plasmatic (ARP)
iniierea tratamentului cu doze mici de IEC i creterea lor

treptat
insuficien cardiac, restricie de sodiu, tratament diuretic!

2. cresc fluxul sanguin renal


fluxul sanguin cerebral, coronarian - neinfluenate
3. cresc compliana arterelor mari scderea TA sistolice
4. efect de protecie vascular - ntrzie evoluia ATS i previn
ruptura plcii ateromatoase
5. amelioreaz performanele cardiace - scad postsarcina
6. efect protector miocardic - previn hipertrofia ventricular
stng i ntrzie apariia insuficienei cardiace

7. efect antiproliferativ vascular - produc regresia


modificrilor structurale produse de HTA

8. Modific funcia secretorie a endoteliului vascular - cresc


eliberarea de BK, PG (PGI2, PGE2), NO
9. PostIMA - mpiedic remodelarea patologic a miocardului
ventricular, scad riscul aritmiilor ventriculare i mortalitatea

10. Efectul benefic al IEC n disfuncia ventricular stng


diferite grade asimptomatic

NYHA IV

previne i ntrzie progresia insuficienei cardiace


scade incidena evenimentelor cardiovasculare majore
reduce perioadele de spitalizare necesare
amelioreaz calitatea vieii la aceti pacieni

Indicaii
n toate formele de HTA
monoterapie - HTA moderat

HTA severa - asociere cu: -blocante, diuretice, blocani de


Ca, inhibitori simpatici cu aciune central
medicaie de elecie
1. hipertensivii vrstnici
2. HTA cu activitate reninic plasmatic (ARP) crescut
3. bolnavi care asociaz HTA i I.C. sau disfuncie
ventricular stng
4. HTA cu IMA n antecedente

5. HTA cu HVS

6. HTA asociat cu boli vasculare periferice,


7. HTA cu nefropatie diabetic
8. HTA asociat cu astm bronic
9. HTA i hipercolesterolemie

10. I.C. cu ritm sinusal - prima linie de tratament


11.IMA - scad mortalitatea dac sunt administrai ct mai
precoce dup debutul infarctului
beneficii mai mari - bolnavii cu IMA + DZ sau HTA
timp de cteva sptmni

la cei cu risc (infarct extins, insuficien cardiac


dup IMA) - cronic

Reacii adverse
antihipertensivele cu cele mai puine efecte adverse
nu altereaz calitatea vieii
efecte secundare dependente de efectul farmacodinamic

hipotensiune n HTA cu hiperreninemie


are caracter ortostatic - asocierea de diuretice n
tratament, IEC sunt administrate n doz mai mic

hipotensiunea ortostatic frecvent la prima

doz
insuficien renal funcional - stenoz
bilateral de arter renal sau RFG de alta
cauz
hiperkaliemie prin hipoaldosteronism

Efecte adverse dependente de molecula IEC

rash tegumentar
tuse seac (mai ales la enalapril)
cefalee
grea, diaree
proteinurie prin glomerulopatie membranoas
disgeuzie (gust metalic), mai ales la IEC cu
grupri sulfhidril

neutropenie, mai ales la pacienii cu

colagenoze sau boli renoparenchimatoase


angioedem sever 0.1%,
efecte teratogene
hipotensiune, insuficien renal, moarte
subit la nou nscut dac mama a urmat
tratament cu IEC

Contraindicaii
1. HTA prin stenoz bilateral de arter renal
2. HTA n sarcin
3. HTA din insuficiena renal cronic avansat
4. Nu se asociaz cu diuretice antialdosteronice

i cu suplimente de potasiu

Interaciuni medicamentoase
Nu se asociaz cu
alcool - risc de hipotensiune
tutun - scade efectul IEC
sare fr sodiu - risc de hiperpotasemie
Pruden la asocierea cu AINS, K oral, beta-blocante

Monitorizarea tratamentului
Tratamentul - se ncepe cu doze mici
dozele se cresc n decurs de cteva zile (pacienii spitalizai) i

n cteva sptmni la pacienii tratai ambulator.


Monitorizarea tratamentului include:
Msurarea TA

Electroliii serici
Creatinina plasmatic

Reprezentanti
Generatia I: Captopril
Generatia II: Enalapril - promedicament, Lisinopril

Generatia III: Ramipril, Fosinopril, Trandolapril,

Perindopril, Moexipril, Quinapril.

Mesaje cheie
Indicate - toate formele de HTA, in monoterapie sau

tratament asociat
bine suportate
daca se asociaza cu diuretice, se reduce doza de IEC
se incepe tratamentul cu doze mici !!
pot produce IR daca scade RFG, favorizata de AINS

ANTAGONITII RECEPTORILOR
PENTRU ANGIOTENSINA II
(SARTANII)

acioneaz blocnd competitiv receptorii specifici pentru


angiotensina II de tip 1
produc - vasodilataie i scderea TA
receptorii pentru angiotensina II - AT1 i AT2
AT1 - situai mai ales n vase i miocard - creier, rinichi
AT2 - glanda MSR, rinichi i SNC, implicai n proliferarea

vascular
sartanii - afinitate mult mai mare pentru receptorii de tip AT1
comparativ cu cei AT2

Mecanismul de actiune al IEC (a) si al sartanilor (b)

Efectele potential patogene ale


Angiotensinei II
Cord
hipertrofie miocardica
fibroza interstitiala

Coronare
disfunctie endoteliala cu elib NO
coronaroconstrictie prin eliberare de NA

formare de radicali liberi (via NADH)


raspuns inflamator / instabilitatea placilor ateromatoase
stimularea captarii de LDL-C

Adapted from Opie and Gersh. Drugs for the Heart, 2001.

Rinichi
presiunii intraglomerulare
pierderii de albumine

fibroza glomerulara
reabsorbtiei de Na

fluxului sanguin renal

Glande suprarenale
aldosteron

Sistemul coagularii
fibrinogen
PAI-1 (plasminogen activator inhibitor-1) relativ la PTA

Adapted from Opie and Gersh. Drugs for the Heart, 2001.

Sartanii (BRA) - inhib efectele angiotensinei II

contracia muchilor netezi vasculari


rspunsurile presoare rapide i lente
eliberarea de vasopresin
secreia de aldosteron
eliberarea de catecolamine din MSR

creterea tonusului simpatic


modificri ale funciei renale
hipertrofie i hiperplazie celular

Reacii adverse - 2 tipuri


dependente de inhibiia efectelor angiotensinei II
hipotensiune - la pacienii cu hipovolemie, tratamentul

se ncepe tot cu doze mici, crescute treptat.


hiperpotasemie
insuficien renal (mai ales n stenoza bilateral de

arter renal)
dependente de molecul
tusea - mult mai rar dect la IEC
angioedem (foarte rar)

Indicaii
HTA form medie i sever
mai puin eficieni la pacienii din rasa neagr i la cei
cu renina seric sczut
efectul maxim- dup 1 lun de tratament
daca nu sunt eficienti n monoterapie - asocierea unui
diuretic tiazidic

Contraindicaii
sarcin

LOSARTAN (Cozaar) cpr. 12,5 mg i 50 mg


eficien ~ enalaprilul
antiagregant plachetar
Bd redus
se metabolizeaz hepatic - metabolit mai activ dect

losartanul, T1/2 - 9 h
Reacii adverse ameeli, insomnie, dureri musculare,
congestie nazal
Contraindicaii sarcin
Doza: 25-100 mg/zi n 1-2 prize

VALSARTANUL (Diovan) cpr.80 mg i 160 mg


asemntor losartanului
absorbia - redus n prezena alimentelor

80-320 mg/zi
IRBESARTANUL (Aprovel) cpr.150 i 300 mg
reduce progresia bolilor renale - independent
de scaderea TA
sigur si bine tolerat
se elimin renal (20%) i biliar (80%)
dozajul - nu trebuie redus n IR i IH moderat
doza -150-300 mg/zi ntr-o singur priz

TELMISARTAN (Micardis Pritor) cpr. 40 mg i 80 mg


T1/2 foarte lung - 24h
40-80 mg/zi o singur dat
CANDESARTAN (Atacand) cpr. 4 mg, 8 mg i 16 mg

cel mai puternic inhibitor al receptorilor AT1


promedicament - activat n timpul absorbiei intestinale
4-32 mg ntr-o singur administrare.

Inhibitorii directi ai reninei


Renina proteaza aspartica (impreuna cu pepsina,

cathesina si chimosima), produsa prin clivarea proreninei


are specificitate mare pt angiotensinogen
in absenta reninei nu se pot sintetiza nici ATI nici
ATII
actioneaza pe rec pt pro-renina/renina
ALISKIREN inhhibitor competitiv cu inalta
specificitate al reninei

Eficacitate comparabila cu a altor medicamente anti

HTA (IEC, HCT)


Bine suportat
R. adv: diaree la doze mari
Adm: oral in o doza/zi
Se poate asocia cu diureticele, BCC, sartanii
In unele tari nu este aprobat inca pt tratamentul
HTA

Beta - blocantele
situate n prima linie de tratament antihipertensiv.
eficacitate n tratamentul HTA, cardiopatia ischemic,

aritmii

Mecanism de aciune
blocheaz competitiv i reversibil receptorii mpiedicnd

aciunile catecolaminelor pe aceti receptori


blocarea receptorilor presinaptici (2) - inhib eliberarea
de noradrenalin

Clasificare
dup afinitatea fa de receptori
selective (blocheaz numai receptorii 1)
neselective (blocheaz toate tipurile de receptori )
dup aciunea lor pe receptorii
antagoniti complei - propranololul, atenololul,
metoprololul

antagoniti pariali - activitate simpatic intrinsec


(ASI).
aciune de stabilizare membranar de tip anestezic

local - unele -adrenolitice

Efectele farmacologice ale adrenoliticelor


1. Efecte cardiovasculare
negativeaz toate proprietile miocardului,
efect cronotrop negativ
efect inotrop negativ
scad fora de contracie a miocardului, debitul
cardiac, lucrul inimii i consumul de oxigen al
miocardului
exista posibilitatea declanrii insuficienei cardiace
la bolnavii cu rezerva contractil sczut

Efect batmotrop negativ - scad excitabilitatea


miocardului
efect dromotrop negativ - ncetinesc
conducerea atrioventricular a impulsurilori
prelungesc intervalul PR

Scderea TA crescute - administrare cronic


Mecanisme:

scderea debitului cardiac


inhibiia secreiei de renin (efect 1)
SNC ( tonusului simpatic prin inhibiie simpatic central)
blocarea receptorilor presinaptici
nu are caracter ortostatic
iniial rezistena periferic - crescut
administrare cronic - rezistena periferic scade, n 1-2 spt
normotensivi - scderea TA este minim

2. Efecte asupra aparatului respirator.


creterea rezistenei la fluxul aerian n cile respiratorii -

la pacienii cu astm bronic,


declaneaz bronhospasm i criza de astm bronic
indivizii normali - nesemnificativ.
folosirea adrenoliticelor selective pe receptorii 1 nu
este considerat sigur
nu exist nici un -blocant capabil s evite complet
riscul declanrii crizei de astm bronic
strict contraindicate n astmul bronic!

3. Efecte asupra ochiului


unele -adrenolitice - sistemic sau local reduc
presiunea intraocular crescut - secreia umorii
apoase

4. Efectul anxiolitic
mai pregnant pentru cele liposolubile care ptrund bine
n SNC
reduc tremorul provocat de stimularea receptorilor 2
musculari i manifestrile vegetative ale emoiilor

5. Efecte metabolice
antagonizeaz efectele metabolice ale catecolaminelor
inhiba lipoliza i glicogenoliza hepatic
pacienii diabetici - crete riscul hipoglicemiei induse de
exerciiu
pruden la pacienii cu diabet insulino - dependent

mascheaz tahicardia produs de hipoglicemie


modific profilul lipemic al plasmei in administrare cronica
VLDL si HDL colesterolul

6. Alte efecte nelegate de blocarea receptorilor


Efectul de tip anestezic local
descris la unele -adrenolitice, prin blocarea canalelor de
Na

la concentraii terapeutice - lipsit de relevan clinic.


nu sunt folosite n glaucom
Activitatea simpatic intrinsec
prezent la unele -adrenolitice - oxprenolol - agonist
parial la nivelul receptorilor

Farmacocinetic
bine absorbite dup administrare oral
vrfuri plasmatice - dup 1-3 ore
Propranololul
fenomenul primului pasaj hepatic
biodisponiobilitate mic

procesul de metabolizare hepatic este saturabil.


diferena de doze dintre calea oral (80-120 mg) i cea
intravenoas (5 mg)

T1/2 - ntre 3-6 ore


Exceptie - esmololul cu un T foarte scurt (aproximativ
10) i nadololul cu T1/2 de 14-24 ore

rapid distribuite n esuturi


liposolubile propranolol, metoprolol
se absorb complet din intestinul subire

se elimin preponderent prin ficat


T1/2 relativ scurt
variaii ale concentraiei plasmatice ntre diferii indivizi
traverseaza BHE patrund in SNC
hidrosolubile atenolol, nadololul
nu trec prin BHE i nu au efect adverse nervos centrale
se elimin renal
T1/2 mai lung

concentraie plasmatic mai puin variabila

Reaciile adverse ale -adrenoliticelor


1. declanarea insuficienei cardiace (rezerv miocardic
sczut)
B cu ASI sau proprieti vasodilatatoare - mai sigure
administrarea cronic a unor -blocante n doze mici n
unele forme de IC - crete rata supravieuirii la anumii
pacieni
2. bradicardie, bloc atrioventricular
3. extremiti reci, agravarea bolilor vasculospastice
4. bronhospasm - pot declana criza de astm bronic chiar n
doze mici.
5. SNC - oboseal, tulburri de somn (insomnie, comaruri),
depresie, mai ales cele cu liposolubilitate crescut

6. tulburri de dinamic sexual i disfuncii sexuale


7. mascheaz reaciile hipoglicemice la diabeticii insulinodependeni i ntrzie revenirea din hipoglicemia insulinic
se prefer -adrenoliticele selective
8. favorizeaz apariia aterosclerozei, mai ales cele
neselective
9. intreruperea brusc a tratamentului - fenomene de

rebound
crize de angin pectoral, declanarea IMA, aritmii sau
moarte subit
ntreruperea tratamentului -blocant - treptat, prin
reducerea progresiv a dozelor!

Intoxicaia acut cu -adrenolitice

Manifestari
hipotensiune arterial
bradicardie, bloc atrio-ventricular
convulsii
Tratamentul
atropin i glucagon i.v. - combaterea bradicardiei
stimularea electric temporar a cordului (pace-maker)
izoprenalin sau -agoniti - creterea TA

anticonvulsivante

Indicaiile clinice ale -adrenoliticelor


1. Hipertensiunea arterial

bolnavi tineri sau la cei cu renina plasmatic crescut


prima indicaie - la bolnavii hipertensivi cu tahicardie,
sindrom hiperkinetic sau anxietate
bolnavii hipertensivi care asociaz aritmii
supraventriculare
HTA perioperatorie
HTA asociat cu cardiopatie ischemic sau infarct
miocardic acut

bolnavi tratai cu vasodilatatoare directe - pentru


contracararea reaciilor de stimulare simpatic

2. Cardiopatia ischemic

3. Infarctul miocardic acut


4. Aritmii ventriculare i supraventriculare
5. Cardiomiopatia obstructiv hipertrofic
6. Insuficiena cardiac
7. Feocromocitom
8. Hipertiroidism 9. Migren
10. Prolaps de valv mitral
11. Anevrism disecant de aort
12. Glaucom
13. Hipertensiunea portal

Contraindicaiile beta adrenoliticelor

Astm bronic
Angin vasospastic Prinzmetal
Bloc atrioventricular
Bradicardie < 55 bti/minut
Insuficien cardiac necontrolat
Boli vasculospastice
Depresie

Pruden n
Bronhopneumopatie obstructiv cronic
Insuficien cardiac compensat
Diabetici
Nu se administreaz adrenalin,
simpatomimetice directe
Sarcin

Reprezentanti
a) Beta adrenolitice neselective

PROPRANOLOLUL
prototipul medicamentelor beta blocante.
lipsit de ASI, aciune chinidinic slab
liposolubil
primul pasaj hepatic - eliminare n boli hepatice
Doza in HTA: 80-120 mg/zi maxim 320 mg/zi

CARVEDILOLUL (Dilatrend) cpr. 12,5 mg. i 25 mg


beta adrenolitic neselectiv cu aciune 1-blocant

proprieti antioxidante - benefic n IC


HTA - 12,5 mg/zi n dou prize - 25 mg/zi
SOTALOLUL (Darob, Sotalex) cpr. 80 i 160 mg
neselectiv pur, fr aciune chinidinic i ASI.
aciune de blocant al canalelor de K - antiaritmic.

HTA - 160 mg/zi - maxim 600 mg/zi n 1-2 prize.

b) Beta adrenoliticele selective


ATENOLOLUL - Atenolol+, Tenormin, Vascoten, Atenil,

Blocotenol - cpr. 50 mg i 100 mg.


beta - 1 adrenolitic pur, fr ASI si efect anestezic local
hidrosolubil efecte SNC
metabolizare n proporie redus
eliminat renal - neschimbat
T1/2 - 8 ore, tendina de cumulare n insuficien renal
50-100 mg/zi n doz unic dimineaa

METOPROLOLUL (Betaloc, Betaloc-zok,


Egiloc) cpr. 50 mg, 100 i 200 mg
fara ASI, efect anestezic local slab
se absoarbe complet

fenomenul primului pasaj hepatic - variaii ale

concentraiei plasmatice pentru aceeai doz ntre


diferii indivizi
metabolizat extensiv n ficat, se elimin urinar
T1/2 - 4 ore
scade mortalitatea n IMA i reduce riscul de recidiv a
infarctului
crete i supravieuirea n insuficiena cardiac
50-300 mg/zi n 1-2 prize, dup mese

BISOPROLOLUL (Concor) cpr. 5 mg i 10 mg.


1 adrenolitic
T1/2 lung - 10-12 h - o dat pe zi
se elimin renal sub form de metabolii activi sau
nemodificat (50%)
5-10 mg/zi
NEBIVOLOLUL (Nebilet) cpr. 5 mg.
5 mg/zi n doz unic
Elibereaza NO, vasodilatator
Doza se reduce n insuficien renal, la vrstnici - 2.5 mg/zi

Mesaje cheie
Beta blocantele - prim opiune sigur i eficace n HTA.
scad riscul evenimentelor cardiovasculare majore la

pacienii hipertensivi i normotensivi.


intreruperea tratamentului - gradat.
de elecie

tineri
n prezena sindromului hiperkinetic,
HTA i cardiopatie ischemic
hipertensivi tratai cu vasodilatatoare directe.

vrstnicii - suport mai greu reaciile adverse ale BB,


n acelai timp: prevenia AVC, a insuficienei cardiace i

a infarctului miocardic acut este cel mai bine realizat de


beta blocante la varstnici
Contraindicate: bradicardie, BAV, AB
agraveaz insuficiena cardiac necontrolata