Sunteți pe pagina 1din 13

INSTITUTUL DE CARDIOLOGIE

Protocol Instituional Insuficiena cardiac acut


Definiiile folosite n document
Insuficiena cardiac (IC) este un sindrom clinic la care pacienii se caracterizeaz prin
prezena:
Simptomelor tipice de insuficien cardiac (dispnee n efort fizic i n repaus,
fatigabilitate, edeme la gambe).
Semnelor tipice de insuficien cardiac (tahicardie, tahipnoe, raluri pulmonare,
pleurezie, dilatarea venelor jugulare, edeme periferice, hepatomegalie).
Dovezi obiective de alterare structural sau funcional a cordului n repaus
(cardiomegalie, zgomotul III cardiac, sufluri cardiace, modificri la
ecocardiografie, concentraia mrit a peptidei natriuretice).
Disfuncia sistolic asimptomatic a ventriculului stng este considerat a fi un precursor
al insuficienei cardiace congestive simptomatice i este asociat cu o mortalitate ridicat.
Majoritatea pacienilor cu IC au disfuncie sistolic i diastolic n repaus i n efort fizic.
Pacienii cu IC diastolic au simptome i/sau semne de IC i fracia de ejecie a VS
pstrat (>45-50%).
Insuficiena cardiac acut (ICA) este definit ca instalarea rapid a semnelor i
simptomelor de insuficien cardiac ce necesit tratament de urgen. Insuficiena
cardiac acut se poate prezenta ca insuficien cardiac acut de novo sau ca
exacerbarea acut a unei insuficiene cardiace cronice.
Pacientul cu ICA se poate prezenta cu una din urmtoarele (condiii) sindroame clinice:
Exacerbarea sau decompensarea insuficienei cardiace cronice: Pacieni cu
anamneza de exacerbare a IC cronice cunoscute i tratate i cu semne de congestie
sistemic i pulmonar.
ICA hipertensiv: semnele i simptomele de ICA sunt nsoite de tensiune
arterial crescut i funcie VS relativ conservat n prezena semnelor de
majorare a tonusului simpatic tahicardie i vasoconstricie. Rspunsul la
tratamentul administrat este rapid, iar mortalitatea spitaliceasc este joas.
Edem pulmonar este nsoit de dispnee sever, cu raluri subcrepitante, tahipnoe
i ortopnee, cu saturaia de oxigen de regul < 90% nainte de terapie.
oc cardiogen: ocul cardiogen este definit ca prezena semnelor de hipoperfuzie
tisular datorate insuficienei cardiace, chiar dup corectarea presarcinii i
tulburrilor de ritm grave. Semnele de hipoperfuzie tisular i congestie
pulmonar se dezvolt rapid.
IC prin debit cardiac crescut se caracterizeaz prin debit cardiac crescut, de
regul cu frecven cardiac crescut (prin aritmii, tireotoxicoz, anemie, boal
Paget, iatrogen sau prin alte mecanisme), cu periferie cald, congestie pulmonar,
i cteodat cu presiune arterial sczut ca n ocul septic.
Insuficiena cardiac dreapt se caracterizeaz prin sindrom de debit sczut, cu
presiune crescut n venele jugulare, hepatomegalie, hipotensiune i lipsa
congestiei pulmonare.

Clasificarea insuficienei cardiace acute


Clasificarea Killip a fost conceput pentru a estima severitatea disfunciei miocardice
n tratamentul infarctul miocardic acut
Caseta 1
Killip I fr semne de IC. Fr semne clinice de decompensare cardiac;
Killip II insuficien cardiac. Criteriile diagnostice includ raluri pulmonare,
galop de Z3 i hipertensiune venoas pulmonar. Congestie pulmonar cu
raluri umede n jumtatea inferioar a cmpurilor pulmonare;
Killip III insuficien cardiac sever. Edem pulmonar cu raluri pe ntreaga
arie pulmonar;
Killip IV oc cardiogen. Semnele includ hipotensiune (TAs 90 mm Hg) i
semne de vasoconstricie periferic precum oligurie, cianoz, diaforez.

Clasificarea pe baza "severitii clinice"


Clasificarea se bazeaz pe aprecierea circulaiei periferice (perfuzia) i a rezultatelor
auscultaiei pulmonare (congestia).
Caseta 2
Pacienii sunt mprii n:
Clasa I (Grupul A) (piele cald, fr raluri)
Clasa II (Grupul B) (piele cald, raluri)
Clasa III (Grupul L) (piele rece, fr raluri)
Clasa IV (Grupul C) (piele rece, raluri).

Diagnosticul insuficienei cardiace acute


Figura 1. Algoritmul de diagnostic al insuficienei cardiace acute

ICA suspecta
Evaluare simptome si semne

ICC existent?
Modificri la ECG ?
Modificri ale concentraiei de gaze n snge?
Congestie pulmonar (radiologic) ? BNP

Da

Nu

Alt diagnostic,
posibil boal
pulmonar

Normal

Evaluarea prin
Ecocardiografie
Anormal
IC confirmat
Alegerea planului i
strategiei de tratament
Evaluarea tipului,
severitii, etiologiei
prin investigaii selectate

Tabel 1. Cauze i factori precipitani ai insuficienei cardiace acute

1. Decompensarea insuficienei cardiace cronice preexistente (de exemplu


cardiomiopatiile)
2. Sindroame coronariene acute
a. Infarct miocardic/angin instabil cu extindere mare a ischemiei
i disfuncie secundar ischemiei
b. Complicaie mecanic a infarctului miocardic acut
c. Infarct al ventriculului drept
3. Criza hipertensiv
4. Aritmii acute (tahicardie ventricular, fibrilaie ventricular, fibrilaie sau flutter
atrial, alte aritmii supraventriculare)
5. Regurgitri valvulare/endocardit/ruptur de cordaje, agravarea valvulopatiilor
preexistente
6. Stenoza aortic strns
7. Miocardita acut sever
8. Tamponada cardiac
9. Disecia de aort
10. Cardiomiopatiile postpartum
11. Factori precipitani non-cardiaci ne-cardiaci
a. Non-compliana la terapia medical
b. Suprancrcarea volemic
c. Infecii, n mod particular pneumonia sau septicemia
d. Afectare cerebral sever
e. Dup intervenii chirurgicale majore
f. Afectarea funciei renale
g. Astmul bronic
h. Uz de stupefiante
i. Consum de alcool
j. Feocromocitom
12. Sindroame cu debit cardiac crescut
a. Septicemie
b. Tireotoxicoza
c. Anemie
d. unturi

Diagnosticul de insuficien cardiac acut se bazeaz pe evidenierea semnelor


si simptomelor specifice sprijinit de investigaii corespunztoare precum ECG,
radiografia toracic, markerii biologici i ecocardiografia.
Caseta 3
Electrocardiograma
O electrocardiogram normal este rar ntlnit n insuficiena cardiac acut.
Electrocardiograma identific ritmul cardiac i poate servi la stabilirea etiologiei
insuficienei cardiace acute. Electrocardiograma este esenial n cazul sindroamelor
coronariene acute. Electrocardiograma poate indica de asemenea semnele de
suprasolicitare acut de ventricul stng i ventricul drept i de forare atrial, de
miopericardit i de condiii preexistente precum hipertrofie ventricular stng sau
dreapt sau cardiomiopatie dilatativ.
Caseta 4
Radiografia toracic
Radiografia toracic trebuie efectuat precoce la toi pacienii cu insuficien cardiac
acut pentru a evalua afeciunile toracice i cardiace preexistente (dimensiunile i forma
cordului) i pentru evaluarea gradului de congestie pulmonar. Este folosit att pentru
confirmarea diagnosticului, ct i pentru urmrirea rspunsului la terapie. Radiografia
toracic permite diagnosticul diferenial al insuficienei cardiace stngi cu boli
inflamatorii sau infecioase pulmonare.
Tabelul 2. Teste de laborator la pacienii spitalizai cu insuficien cardiac acut
Hemoleucogram
Numrtoare de
trombocite
INR

ntotdeauna
ntotdeauna
Dac pacientul este anticoagulant sau cu insuficien
cardiac sever

Proteina C reactiv
D-dimeri

De luat n considerare
De luat n considerare (fals pozitive dac PCR este crescut
sau n caz de spitalizare prelungit)

Uree i electrolii
(Na, K, uree, creatinin)
Glucoz sangvin
CFK MB, Tpoponinele
Gaze arteriale*
Transaminaze
Sumar de urin
BNP sau NTproBNP*
* - Not:

ntotdeauna
ntotdeauna
ntotdeauna
Insuficien sever sau la pacieni diabetici
De luat n considerare
De luat n considerare
De luat n considerare

Analiza gazelor din sngele arterial (Astrup) d posibilitatea aprecierii oxigenrii (pO2),
a gradului de insuficien respiratorie (pCO2), a echilibrului acido-bazic (pH) i a
deficitului de baze, i trebuie efectuat tuturor pacienilor cu insuficien cardiac sever.
Peptidul natriuretic plasmatic de tip B (BNP) este eliberat de ventriculului ca rspuns la
tensionarea peretelui i suprasarcina de volum i a fost folosit pentru a exclude sau a
identifica insuficiena cardiac la pacienii cu dispnee n departamentele de urgen. n
timpul edemului pulmonar cu instalare i remisie foarte rapide ("edemul-fulger") sau
regurgitaiei mitrale acute, nivelul BNP poate fi normal la momentul admisiei. n rest,
BNP are o bun valoare predictiv negativ pentru excluderea insuficienei cardiace.
Diverse condiii clinice pot influena concentraia BNP, precum insuficiena renal i
septicemia. Dac insuficiena cardiac acut este confirmat, nivelurile plasmatice
crescute ale BNP i NT pro-BNP aduc importante informaii prognostice.
Ecocardiografia
Ecocardiografia cu studiu Doppler este utilizat pentru evaluarea i monitorizarea funciei
regionale i globale a ventriculului drept i stng, a structurilor i funcionalitii valvelor,
a posibilelor boli pericardice, a complicaiilor mecanice ale infarctului miocardic acut, i,
mai rar, a formaiunilor nlocuitoare de spaiu.

Investigarea i monitorizarea pacienilor cu ICA


Monitorizarea pacientului ICA trebuie iniiat ct de curnd dup sosirea pacientului n
secia de terapie de urgen, n paralel cu realizarea examenelor i explorrilor menite a
dovedi etiologia primar. Tipurile i nivelul de complexitate a monitorizrii necesare
variaz dup caz, depinznd n mare parte de severitatea decompensrii cardiace i de
rspunsul terapeutic iniial.
Caseta 5
Monitorizare neinvaziv
La orice pacient n stare critic, este obligatorie monitorizarea elementelor de baz
(temperatur, frecvena respiratorie, frecvena cardiac, EKG, TA). Puls-oximetrul este
un dispozitiv neinvaziv simplu, care msoar saturaia cu oxigen a hemglobinei din
sngele arterial (SaO2). Monitorizarea puls-oximetric nentrerupt este indicat la toi
pacienii instabili aflai sub oxigenoterapie ce folosete fraciuni de oxigen inspirat
(FiO2) superioare celor ale aerului atmosferic.
Caseta 6
Monitorizare invaziv
Cateter arterial periferic (linie arterial) este indicat n dou mprejurri: 1) la pacientul
instabil hemodinamic, n special dac este conectat la un balon de contrapulsare aortic,
caz n care este necesar o analiz a TA la fiecare btaie cardiac, i 2) necesitatea
prelevrii repetate de probe sangvine.
Cateter venos central (CVC) ofer acces la circulaia venoas central, fiind aadar util
pentru administrarea de lichide i medicamente, ct i pentru monitorizarea CVP
(presiunii venoase centrale) i saturaiei n oxigen a sngelui venos (SvO2) n vena cav
superioar (VCS) i n atriul drept; aceasta din urm permite aprecierea estimativ a
transportului de oxigen.

Cateterul arterial pulmonar (CAP)este un cateter flotant cu balon, care msoar att
presiunile n VCS, atriul drept, ventriculul drept i artera pulmonar, ct i debitul
cardiac. Folosirea CAP este recomandat la pacienii instabili hemodinamic i care nu
rspund n mod favorabil tratamentului convenional, precum i pacienilor la care
coexist congestia i hipoperfuzia. n aceste cazuri, CAP este introdus pentru a asigura o
ncrcare lichidian optim a ventriculelor i pentru a ghida terapia vasoactiv i
inotropic pozitiv. Dat fiind c frecvena complicaiilor crete direct proporional cu
durata folosirii CAP, este esenial ca folosirea acestuia s fie limitat la cazurile n care
este necesar rspunsul la o ntrebare clinic precis, dispozitivul fiind nlturat de ndat
ce acest rspuns a fost obinut.
Coronaroangiografia este indicat la pacieni cu IC acut cu semne de ischemie, ca
angor instabil sau sindrom coronarian acut, n lipsa contraindicaiilor.

Tratamentul insuficienei cardiace acute


Figura 2. Algoritmul de iniiere a tratamentului n IC acut
Insuficien cardiac acut

Tratament simptomatic imediat

Pacient instabil sau cu


durere

Da

Analgezie, sedare

Congestie pulmonar

Da

Vasodilatatoare,
diuretice

Saturaia sngelui
arterial cu O2 < 95%

FCC i ritmul normal

Da

Nu

O2/ventilaie noninvaziv,
NIPPV, ventilare mecanic

Pacing, antiaritmice,
cardioversia

Scopurile tratamentului n insuficiena cardiac acut


Scopul imediat este reprezentat de ameliorarea simptomatologiei i stabilizarea
hemodinamic. Pacienii cu IC acut necesit o strategie de tratament n care s fie luate
n considerare nu numai beneficiile de termen scurt, dar i efectele tratamentului aplicat
n staionar asupra prognozei acestor pacieni pe termen lung.
Tabel 3. Scopurile tratamentului n IC acut
Imediate (n secia de terapie intensiv)
Ameliorarea simptomelor
Restabilirea oxigenrii
mbuntirea perfuziei tisulare i hemodinamicii
Minimalizarea afectrii cardiace/renale
Reducerea duratei de aflare n secia de terapie intensiv
Intermediare (n staionar)
Stabilizarea hemodinamic a pacientului i optimizarea strategiei de tratament
Iniierea tratamentului farmacologic adecvat al IC
Selectarea pacienilor pentru intervenii chirurgicale i implantarea cardiostimulatoarelor
Reducerea duratei de spitalizare
Managementul pacientului la externare
Elaborarea planului de tratament ambulatoriu
Educaia pacientului i iniierea modificrilor n stilul de via
Elaborarea profilaxiei secundare adecvate
Prevenirea reinternrilor
mbuntirea calitii vieii i supravieuirii

Oxigenul i suportul ventilator


Caseta 7
Oxigenul i asistena ventilatorie
Prioritatea principal n tratamentul pacienilor cu insuficien cardiac acut este
obinerea unor niveluri adecvate de oxigenare la nivel celular cu scopul de a
preveni disfuncia de organ i instalarea insuficienei multiorganice. De aceea,
este important meninerea unei saturaii a oxigenului n limite normale (95-98%),
cu scopul de a maximiza oferta de oxigen la nivel tisular i oxigenarea tisular.
Suportul ventilator fr intubaie endotraheal
Ventilaia noninvaziv este o metod de ventilaie mecanic la pacieni care nu
necesit intubaie endotraheal i volumul de aer (sau oxigen/amestec gazos) este
furnizat pacientului printr-un ventilator, la o presiune stabilit, prin canul nazal
sau masc facial - ventilaia noninvaziv cu presiune pozitiv (NIPPV).
Ventilaia noninvaziv cu presiune pozitiv la sfritul expiraiei (PEEP) este
indicat ca metod urgent de tratament la toi pacienii cu edem pulmonar de
genez cardiac i n IC acut hipertensiv i trebuie folosit cu precauie n ocul
cardiogen i insuficiena cardiac dreapt.
Intubaia endotraheal sau ventilaia mecanic este indicat la pacienii la care

furnizarea oxigenului prin ventilaia noninvaziv nu este suficient i la care


progreseaz insuficiena respiratorie i hipercapnia.
PEEP de 5-7,5 cm H2O trebuie aplicat iniial cu titrarea n dependen de
rspunsul clinic pn la 10 cm H2O; fracia oxigenului inspirat (FiO2) trebuie s
fie 0.40.
Ventilaia noninvaziv se aplic de obicei 30 min/or pn ce dispnea i saturaia
oxigenului se amelioreaz fr NIPPV.

Caseta 8
Morfina i analogii n insuficiena cardiac acut
Morfina este indicat n stadiile precoce de tratament la pacienii internai cu insuficien
cardiac acut sever, n mod special dac prezint anxietate i dispnee. Morfina produce
venodilataie i dilataie arterial uoar i scade frecvena cardiac. n majoritatea
studiilor, bolusuri intravenoase de morfin de 3 mg au fost administrate imediat ce a fost
realizat un abord venos. Morfina amelioreaz dispneea i alte simptome la pacienii cu
insuficien cardiac acut i insuficien cardiac cronic. Doza poate fi repetat, dac
este necesar.

Diureticele n ICA
Administrarea i/v a diureticelor este indicat la pacienii cu IC acut, n prezena
simptomelor de congestie i retenie lichidian.
Diureza excesiv poate provoca hipovolemie, scderea concentraiei de sodiu n
ser i majora probabilitatea de hipotensiune la iniierea tratamentului cu IECA sau
ARA.
Tabel 4. Indicaiile i dozele de diuretice n IC acut
Retenie de Diureticul
Doza pe zi Comentariu
lichide
(mg)
Administrarea oral sau i/v n
Moderat
Furosemida sau 20 40
conformitate cu simptomele clinice.
bumetanidina sau 0,5 -1
Titrarea dozei n dependen de
10 - 20
torasemida
rspunsul clinic. Monitorizarea K, Na,
creatininei n ser, TA
Majoritatea dozei i/v
40 100
Sever
Furosemida;
De preferat perfuzii fa de doze mari
Perfuzii
de
5

40 n bolus
furosemid
Oral sau i/v
mg/or
Bumetanida
Oral
14
torasemida
20 - 100
Combinarea este mai preferat dect
Rezistena la Adugarea
dozele foarte nalte de diuretice de
diuretice de hydrochlortiazidei 50 100
ans.
sau metolazonei
2,5 10
ans

sau
spironolactonei

Cu alcaloz
Rezistena la
diureticele
de ans i
tiazide

25 - 50

acetazolamida
0,5 mg
Administrarea
dopaminei
(vazodilatare
renal)
sau
dobutaminei

Metolazona este preferat, dac


clearinsul creatininei < 30 ml/min.
Spironolactona se indic n absena
insuficienei renale i la valorile
normale sau sczute a potasiului n
ser.
i/v
n prezena insuficienei renale este
posibil
ultrafiltrarea
sau
hemodializa.
Posibil
scderea
concentraiei de sodiu n ser.

Vasodilatatoarele n ICA
Vasodilatatoarele sunt indicate la majoritatea pacienilor cu insuficien cardiac acut ca
prim linie de tratament, n lipsa hipotensiunii simptomatice (TA sistolic < 90 mmHg)
sau valvulopatiilor obstructive severe.
Vasodilatatoarele reduc semnele de congestie pulmonar fr compromiterea
debitului cardiac sau creterii cerinei de oxigen la pacienii cu IC acut, n special
la acei cu sindrom coronarian acut.
Hipotensiunea (TA sistolic < 90 mmHg) trebuie evitat la pacienii cu
insuficien renal.
Tabel 5. Indicaiile i dozele vasodilatatoarelor n ICA
Vasodilatator

Indicaii

Doza

Nitroglicerina

ICA cnd TA
este adecvat
(TA sistolic >
90 mmHg)
ICA cnd TA
este adecvat
(TA sistolic >
90 mmHg)
Crizele
hipertensive,
oc cardiogen
n combinaie
cu inotrope
ICA cnd TA
este adecvat
(TA sistolic >
90 mmHg)

Iniial 10 20g/min. Se
crete pn la
200g/min.
Iniial 1 mg/h
se crete pn la
10mg/h

Isosorbid
dinitrat
Nitroprusiat

Nesiritide*

* - nu este nregistrat n RM

Reacii
adverse
Hipotensiune
arterial,
cefalee

Alte

Hipotensiune
arterial,
cefalee

Toleran la
administrare
continu

0,3-5
g/kg/min

Hipotensiune
arterial,
intoxicaia cu
cianur

nalt specific

Bolus 2g/kg
urmat de
perfuzie cu
0,0150,03g/kg/min

Hipotensiune
arterial

Toleran la
administrare
continu

Figura 3. Strategia de tratament in IC acut n baza valorilor tensiunii arteriale


sistolice
Oxigen/ventilaie noninvaziv
Diuretic de ans +/- vasodilatator
Evaluarea clinic

TAS >100 mmHg

Vasodilatatoare (NTG,
ISDN, Nitroprusiat,
nesiritid, levomisendan)

TAS< 85 mmHg

TAS 85-100 mmHg


Vasodilatatoare i/sau
inotrope (dobutamin,
PDEI, levosimendan)

Incrcare volemic?
Inotrope pozitive
(dopamin> 5 g/kg/min)

Rspuns favorabil:

Fr rspuns:

stabilizare i iniiere cu
diuretic, IECA/ARA, beta
adrenoblocant

ageni inotropi pozitivi,


vasopesori, suport mecanic,
CAP

Agenii inotropi n ICA


Agenii inotropi sunt indicai n prezena hipoperfuziei periferice (hipotensiune,
scderea funciei renale) cu sau fr congestie pulmonar sau edem pulmonar
refractare la diuretice i vasodilatatoare n doze optime.
Perfuzia agenilor inotropi poate induce aritmii atriale i ventriculare, de aceea
monitorizarea continu a ECG este recomandat n aceste cazuri.
Tabelul 6. Administrarea agenilor inotropi pozitivi

Dobutamina
Dopamina

Bolus
Nu
Nu

Milrinona
25-75g/kg in 10-20 min
Enoximone
0,25-0,75g/kg
Levosimendan* 12-14g/kg in 10 min**
Noradrenalina
Adrenalina

Nu
1 mg i.v. in resuscitare,
se poate repeta la 3-5 min

Rata de perfuzie i.v.


2-20g/kg/min(+)
<3g/kg/min; efect renal(+);
3-5g/kg/min: inotrop (+),
>5g/kg/min: +, vasopresor (+)
0,375-0,75g/kg/min
1,25-7,5g/kg/min
0,1g/kg/min se poate scade rata de
perfuzie la 0,05 sau se poate crete la
0,2g/kg/min
0,2-1g/kg/min
0,05-0,5g/kg/min

* - Acest agent are i proprieti de vasodilatator


** - la pacienii hipotensivi (TA sistolic < 100 mmHg) se recomand iniierea terapiei n perfuzie

Caseta 9
Dobutamina
Dobutamina este un agent inotrop pozitiv care acioneaz n principal prin
stimularea receptorilor 1 i 2 ntr-un raport de 3/1. Aciunea sa clinic este
rezultatul efectelor inotrop-pozitive i cronotrope directe doz-dependente.
Dopamina
Dopamina este o catecolamin endogen i un precursor al noradrenalinei.
Efectele sale sunt doz-dependente i implic 3 populaii diferite de receptori:
dopaminergici, -adrenergici i -adrenergici.
La doze mici (< 2 g/kg/min i.v.) aceasta acioneaz doar pe receptorii periferici
dopaminergici i scade rezistena periferic direct i indirect. La acest dozaj,
aciunea sa poate determina mbuntirea fluxului sanguin renal, ratei filtrrii
glomerulare, diurezei i ratei excreiei sodiului, cu un rspuns crescut la
administrarea diureticelor, la pacienii cu hipoperfuzie renal i insuficien
renal.
La doze mai mari (> 2g/kg/min i.v.), dopamina stimuleaz receptorii adrenergici direct i indirect avnd ca i consecin creterea contractilitii
miocardice i a debitului cardiac i majorarea riscului de tahicardie i aritmii. La
doze > 5 g/kg/min, dopamina acioneaz pe receptorii -adrenergici cu creterea
rezistenei vasculare periferice. Doze mici de dopamin se combin frecvent cu
doze mai mari de dobutamin.
Milrinona i enoximone
Milrinona i enoximona sunt cei doi inhibitori de fosfodiesteraz III (PDEI)
utilizai n practica clinic. Cnd sunt administrai la pacieni cu insuficien
cardiac avansat, aceti ageni se asociaz cu un semnificativ efect inotrop i
vasodilatator periferic, cu creterea debitului cardiac i a volumului-btaie i
scderea concomitent a presiunii arteriale pulmonare, presiunii capilare
pulmonare blocate i rezistenei vasculare sistemice i pulmonare.
Levosimendan
Levosimendanul are dou mecanisme principale de aciune: sensibilizarea la
calciu a proteinelor contractile, responsabil de aciunea inotrop-pozitiv, precum
i deschiderea canalelor de potasiu de la nivelul musculaturii netede, responsabil
de vasodilataia periferic. Levosimendan este indicat la pacienii cu insuficien
cardiac cu debit cardiac sczut, simptomatic, secundar disfunciei sistolice fr
hipotensiune sever.
Timpul su de njumtire este de ~ 80 de ore, ceea ce probabil explic efectele
hemodinamice prelungite ale perfuziei de 24 de ore cu levosimendan. Efectul
inotrop al preparatului este independent de stimularea beta-adrenergic i de aceea
poate fi indicat la pacienii care administreaz beta adrenoblocante.
Vasopresoare (adrenalina i noradrenalina)
Cnd combinaia de inotrop-pozitive i diuretice eueaz n restaurarea perfuziei
adecvate arteriale i periferice n ciuda unei mbuntiri a debitului cardiac, poate
fi necesar terapia vasopresoare. Vasopresoarele pot fi folosite de asemenea n

urgen pentru susinerea vieii i meninerea perfuziei n condiiile unei


hipotensiuni amenintoare de via. Avnd n vedere c ocul cardiogen este
asociat cu rezistene vasculare crescute, orice vasopresor trebuie folosit cu
pruden i doar tranzitoriu, din cauz c poate crete postsarcina unei inimi cu
insuficien i n consecin s scad i mai mult fluxul sanguin la nivelul
organelor-int.
Glicozidele cardiace
n sindroamele de insuficien cardiac acut, glicozidele cardiace produc o
uoar cretere a debitului cardiac i o reducere a presiunilor de umplere i pot fi
utilizai pentru reducerea ratei ventriculare n fibrilaia atrial.

Managementul insuficienei cardiace acute

inta terapiei n IC acut la etapa de pre-spital i n unitatea de terapie intensiv


este de a ameliora oxigenarea tisular i stabilizarea hemodinamicii, scopul fiind
n ameliorarea simptomelor i posibilitatea efecturii interveniilor ulterioare.

Caseta 10
Tratamentul IC acute se administreaz conform sindromului clinic prezentat de
pacient:
IC cronic exacerbat sau decompensat: Vasodilatatori i diuretice de ans sunt
recomandai. Agenii inotropi pozitivi sunt utilizai n caz de hipotensiune sau
hipoperfuzie tisular.
Edemul pulmonar: Morfina este recomandat n prezena dispneei nsoite cu
durei i anxietate. Vasodilatatorii i diureticele sunt recomandate n tensiunea
arterial normal sau majorat. Agenii inotropi pozitivi sunt utilizai n caz de
hipotensiune sau hipoperfuzie tisular. Intubarea i respiraia artificial este
utilizat pentru obinerea unei oxigenri adecvate.
IC acut hipertensiv: Vasodilatatorii sunt recomandai sub monitorizare strict,
diuretice sunt indicate la pacienii cu semne de retenie de lichide i n edemul
pulmonar.
oc cardiogen: Ageni inotropi pozitivi urmai de perfuzii de lichide n cazul
meninerii hipotensiunii (TAS < 90 mmHg). Balon de contrapulsare aortic sau
suport mecanic pentru cord poate fi recomandate la unii pacieni,
Insuficien cardiac dreapt: Agenii inotropi pozitivi sunt utilizai n caz de
hipotensiune sau hipoperfuzie tisular. Perfuziile de lichide sunt puin eficiente.
IC acut i sindromul coronarian acut: n sindromul coronarian acut complicat cu
IC acut reperfuzia ct mai urgent poate ameliora prognoza. Tratamentul
chirurgical urgent este indicat la pacieni cu complicaii mecanice dup IM acut.
n ocul cardiogen determinat de sindroamele coronariene acute, angiografia
coronarian i revascularizarea trebuie efectuate ct mai curnd posibil.