Depus decontul (numrul i data)

Unitatea

ORDIN DE DEPLASARE (DELEGAIE)

Nr.
Dl./D-na
avnd funcia de
este delegat pentru

la

la

Durata deplasrii de la
Se legitimeaz cu

tampila unitii i semntura

Data
Sosit *)
Plecat *)
Cu (fr) cazare
tampila unitii i

semntura

Sosit *)
Plecat *)
Cu (fr) cazare
tampila unitii i

semntura
*) Se va completa ziua, luna, anul i ora.

Sosit *)
Plecat *)
Cu (fr) cazare
tampila unitii i

semntura

Sosit *)
Plecat *)
Cu (fr) cazare
tampila unitii i

semntura

14-5-4

t2

(verso)
Ziua i ora plecrii

Avans spre decontare:

Ziua i ora sosirii

- Primit la plecare

Data depunerii decontului

- Primit n timpul deplasrii

lei
lei

Penalizri calculate

TOTAL

lei

CHELTUIELI EFECTUATE CONFORM DOCUMENTELOR ANEXATE

Felul actului i emitentul
Nr. i data actului
Suma

TOTAL CHELTUIELI
Diferena de restituit s-a depus cu dispoziie
primit
de ncasare ctre casierie nr.
Diferena de

restituit

din

Aprobat
conductorul
unitii,

Control
flnanciarpreventiv,

Verificat

decont,

lei

ef compartiment,

Titular avans,