Sunteți pe pagina 1din 1

Localitatea:

Unitatea sanitar:

ADEVERIN

Nr. registru:

MEDICAL

Se adeverete c ... sex M / F, nscut()


n anul .., luna ., ziua ., cu domiciliul n sectorul / judeul
....... , localitatea Bucureti / ...., str. ...,
nr. ., avnd ocupaia de ........... la
......., este suferind de .......
Se recomand .....
S-a eliberat prezenta pentru a-i servi la .......
Data eliberrii: 20... luna ziua

Semntura i parafa medicului (L.S.)

......

Localitatea:
Unitatea sanitar:

D E VE R I N

Nr. registru:

E D IC AL

Se adeverete c ... sex M / F, nscut()


n anul .., luna ., ziua ., cu domiciliul n sectorul / judeul
....... , localitatea Bucureti / ...., str. ...,
nr. ., avnd ocupaia de ........... la
......., este suferind de .......
Se recomand .....
S-a eliberat prezenta pentru a-i servi la .......
Data eliberrii: 20... luna ziua

Semntura i parafa medicului (L.S.)