A.

PREZENTAREA STUDIILOR DE CAZ

B.1. CAZUL I

B.1.1 CULEGEREA DATELOR

Pacientul N. S., n vrst de 36 ani, sex masculin, cu domiciului n jude ul Bacu,
localitatea Mrgineni, a fost internat la Secia de Ortopedie a Spitalului Judeean Bacu cu
urmtoarele simptome: durere vie la nivelul gambei stngi, deformarea regiunii, mobilitate
anormal, ntreruperea continuitii tibiei.
Diagnosticul de internare: Fractur de tibie stng fr deplasare
Din discuiile purtate cu pacientul reiese c nu a avut boli grave i nu a suferit interventii
chirurgicale. Are ocupaia de barman i locuiete cu familia ntr-o cas cu curte, n condi ii
decente. Gesturile personale i obiceiurile: program relativ normal de mas, alimenta ie normal,
consum 1-2 ceti de cafea pe zi, este fumtor cam 10 tigri pe zi, iar alcool consum
ocaziional.
Pacientul prezint o greutate 80 kg i o nlime de 172cm, grupa sanguin AII cu Rh
pozitiv (+); ca i antecedente personale: varicel i plgi tiate, nu este alergic la medicamente.
Pacientul s-a prezentat la Unitatea de Primire Urgene Bacu la data de 11.05.2015,
deoarece a avut un incident la fotbal, din cauza neateniei a czut. Pacientul acuz durere vie la
nivelul gambei stngi.
La serviciu de urgen este consultat evalundu-i-se funciile vitale, care sunt
urmtoarele:
Respirartia: 17 respiraii /minut, frecven normal
Puls: 80 pulsaii/minut
Tensiunea arterial: 120/80mmHg
Temperatura: 36,5oC
se face radiografie care confirm diagnosticul de fractur 13 medie de tibie stng, a gambei
stngi fr deplasare. Se face o imobilizare provizorie cu atel gipsat i este internat la Sec ia
de Ortopedie a Spitalului Judeean Bacu.
Dup incident pacientul prezint urmtoarele manifestri de dependen:

durere vie la nivelul membrului inferior stng care iradiaz spre degetele de la picior;
echimoze;
deformarea regiunii;
inapeten funcional;
mobilitate anormal;
anxietate;

Dup internare, n primele 12h, pacientul, dei este o persoan linitit i comunicativ, se
adapteaz mai greu la mediul spitalicesc. Au nceput s apar anumite probleme ale pacientului
cum ar fi:
-

nelinite
agitaie
spaim
somn agitat
dificultate de a se mbrca i dezbrca
trezire frecvent
disconfort n micare

B.1.2. PLAN DE NGRIJIREA AL PACIENTULUI N.S. SPITALIZAT CU

DIAGNOSTICUL FRACTUR DE TIBIE FR DEPLASARE
n perioada 11.05.2015- 16.05.2015
Nevoia alterat

Obiective de

Diagnostic de

ngrijire

ngrijire

2.

Intervenii

Evaluare

Autonome

Delegate

3.

4.

5.

1.

Pacientul
Nevoia de a se mica
i a avea o bun

aparatului

cu un

manifestat
imposibilitate

prin
de

- am administrat la
indicaia medicului

- am poziionat ct mai comod tratament cu antialgice.

minium pacientul n pat

datorit de cteva zile.

gipsat

- am asigurat un climat de

capabil s adopte calm i securitate

mobilitii confort n decurs

fizice

deplasare

fie

o poziie adecvat

postur
Alterarea

am

ajutat

satifacerea

pacientul

dificultate.

- se deplaseaz cu

nevoilor

ajutorul unui cru

13.05.2015

- am urmrit culoarea i starea

distale

- se dplaseaza cu
12.05.2015

fundamentale
tegumentelor

11.05.2015

extremitii

- se deplaseaza cu
ajutorul carjelor

Nevoia de a fi curat,
ngrijit, de a proteja
tegumentele i
mucoasele

Pacientul

s -

am

efectuat

toaleta

i -profilaxia antitetanic;

prezinte tegumente pansament steril al plagii

- pansament steril cu

12.05.2015
-pacientul prezint

integre n decurs - am urmrit zilnic starea soluie betadin la

echimoze i escoriaii

de 2-3 zile

13.05.2015

tegumentelor

Alterarea integritii

am

ajutat

tegumentelor din

satifacerea

cauza traumatismului

fundamentale

indicaia medicului.
pacientul

- nu prezint semne de

nevoilor

infecie la nivelul
escoriatiilor

manifestat prin plgi

14.05.2015

escoriate

Pacientul prezint
Pacientul

Nevoia de a dormi i a
se odihni

s - am asigurat un climat de

beneficieze de un calm i securitate

somn cantitativ i -

am

linistit

tegumente integre.
-am administrat sedative 12.05.2015
la indicaia medicului

pacientul

- pacientul se trezete
frecvent

calitativ n decurs legtur cu evoluia fracturii

din

cauza

gipsului

Alterarea somnului din de 2 zile

- am observat i notat calitatea

13.05.2015

cauza aparatului gipsat

somnului

- pacientul adoarme cu

manifestat prin treziri

ajutorul unor sedative

frecvente,

14.05.2015
-pacientul beneficeaz

Nevoia de a dormi i a

s beneficieze de

- asigur un climat de linite n

se odihni

un somn odihnitor

salon,nv pacientul tehnici de

Somn inadecvat din

relaxare

-diazepam 1 tableta/zi

de un somn odihnitor
13.05.2015
- pacientul adoarme cu
ajutorul unor sedative

cauza durerii

14.05.2015

manifestat prin

- pacientul se odihnete

insomnie
Nevoia de a se mica

-calmarea durerii

- stau de vorb cu paciantul i

i a avea o bun

in urmtoarele ore

l ncurajez

-dup administrare de

-administrez calmante, s evite

calmante durerea scade

micarea membrului afectat

n intensitate

- s fie echilibrat -

ncerc sa-i cstig ncrederea - distonocalm 1 tableta / zi

14.05.2015

psihic

i-i

-pacientul este receptiv

postur
Postur inadecvat din

- Algocalmin F II i.m

noaptea
13.05.2015

cauza traumatismului
manifestata prin
durerii la nivelul
membrului inferior
stng,
Nevoia de a dormi i a
se odihni
Alterarea strii de

spun s m solicite la nevoie;

la ndicaiile date i este

linite din cauza

mai linitit

anxetietii
manifestat prin treziri
frecvente
Nevoia de a se
mbrca i dezbrca

Pacientul s se
poat ncla i

Dificultatea de a se

desca singur la

ncla i descla din

renunarea

- identific capacitatea i
limitele fizice ale persoanei
ngrijite;
- i acord timp suficient pentru
al ncla sau descla;

- noteaz progresele fcute

de pacient

12.05.2015
-pacientul prezint
dificultate n ase se
ncla.
13.05.2015

cauza aparatului gipsat

aparatului gipsat - sugereaz aparintorilor s-I

manifestat prin

- se ncal i se

procure ncminte fr iret;

mbrac cu ajutorul

imposibilitatea de ase
mica

Nevoia de a nva

Pacientul i

cum sa i pstrazi

demonstreaz

deprinderile greite ale

sntatea

amabilitatea n

pacientului i le corecteaz;
- Efectueaz demonstraii

Lipsa cunostinelor din ndeplinirea

cauza inaccesibilitii

ngrijirii specifice

la informaii

in cazul fracturii

- Identific obiceiurile i

- Va ncuraja i ajuta la
dobndirea noilor
deprineri

aparintorilor
14.05.2015
pacientul se simte mai

comod;
15.05.2015
- Pacientul se arat
interesat de noile
cunostine

practice pentru ngrijirea

piciorului;
- ntocmete programe de

manifestat prin lipsa

recuperare i de recreere a

de comunicare
Nevoia de a comunica

Pacientul s

pacientului;
-explorez i stabilesc mreun -

Perturbarea

prezinte stare bun

cu pacientul ce activiti

- Pacientul comunic la

comunicrii cu familia de dispoziie

recreative i produc plcere, n

nivel afectiv cu echipa

din cauza spitalizrii

condiiile imobilizarii i

de ngrijire, cu familia i

manifestat

spitalizrii;

prietenii.

prin

dificultatea de a stabili

- permit ca familia s-i aduc

legtura cu acetia

un laptop sau tablet pentru ca

13.05.2015

pacientul s urmareasc
Nevoia de a

-calmarea durerii

emisiunile preferate.
-am asigurat un mediu de

- am pregtit fizic i

14.05.2015

evita pericolele

n urmtoarele

protecie psihic adecvat

psihic pacientul pentru

- dup administrare de

Alterarea strii fizice ore

strii de boal;

investigaiile

calmante durerea scade

din

-am asigurat curenie, igiena,

recomandate: explorare

n intensitate

traumatismului

aer curat i lenjerie n salon;

radiologic, examen

manifestat prin durere

- stau de vorb cu pacientul i

cardiologic i acord

la nivelul membrului

l ncurajez;

ngrijiri preoperatorii

inferior stng

- am comunicat cu pacientul

- am administrat

pentru a evalua caracteristica,

Algocalmin F II i.m

cauza

intensitatea i sediul durerii;

B.1.3 EVALUAREA FINAL

Pacientul N.S. a fost internat pe Secia Ortopedie a Spitalului Judeean Bacu din data de
11.05.2015 pn la data de 16.05.2015.
La internare a prezentat urmatoarele probleme:
durere vie la nivelul membrului inferior stng;
stare de neliniste;
spaima;
n timpul spitalizrii pacientului i s-au efectuat urmtoarele:

s-a administrat calmante, antialgice, sedative;

i s-a schimbat pansamentul;
s-a combtut anxietatea;
un somn odihnitor;
ngrijiri igieno-sanitare necesare;
o alimentaie corepunztoare;

Se externeaz cu urmtoarele recomandri :

revenirea la control (cnd recomand medicul, dac apar anumite probleme se revine

imediat);
evitarea forrii membrului inferior stng pn la revenirea complet;
continuarea tratamentului conform retetei;
repaus, piciorul mai sus dect corpul;
evitarea eforturilor fizice timp de o lun;

B.2. CAZUL II

B.2.1. CULEGEREA DATELOR

Pacientul F. N., n vrst de 41 ani, sex masculin, cu domiciuliul n judeul Bacu,
localitatea Bacu, a fost internat la Secia de Ortopedie a Spitalului Jude ean Bacu cu
urmtoarele simptome: durere vie la nivelul gambei membrului inferior drept, deformarea
regiunii, mobilitate anormal, ntreruperea continuitii.
Diagnosticul de internare: fractur de tibie la treimea medie inferioar a gambei drepte
cu deplasarea.
Din discuiile purtate cu pacientul reiese c nu a avut boli grave cu semnifica ie
patologic, neag TBC-ul i a suferit intervenii chirurgicale ( apendicectomie). Are ocupa ia
de inginer i locuiete cu familia ntr-un apartament cu trei camere, confortabil, condiii
decente. Gesturile personale si obiceiurile : program relativ regulat de mas, prefer
preparatele din pete, legume i salate, consum 2-3 ceti /zi de cafea, este fumtor cam 15
tigri / zi, iar alcool consum ocaziional.
Pacientul prezint o greutate de 84 kg si o nlime de 179 cm, grupa sanguin 0 I, Rh
pozitiv (+), ca i antecedente personale: bolile copilriei (varicel, rujeol, parotidit
epidemic), tatl decedat de infarct miocardic acut; nu prezint proteze, nu este alergic la
medicamente.
Pacientul s-a prezentat la Unitatea Primire Urgene, Secia Ortopedie a Spitalului
Judeean Bacu la data de 13.05.2015 cu urmtoarele manifestri : durere vie la nivelul
gambei membrului inferior drept, deformarea regiunii din treimea medie inferioar a gambei
drepte, mobilitate anormal, ntreruperea continuitii osului, netransmisibilitatea micrii.
Pacientul afirm c n cursul zilei 13.05.2015, n timpul meciului de fotbal n care era
juctor a fost faultat la membrul inferior drept, n urma creia a simit o durere vie, impoten
funcional i mobilitate anormal la nivelul gambei drepte motiv pentru care se prezint la
UPU, secia Ortopedie a Spitalului Judeean Bacu pentru investigaii.
Fiind supus examinrilor clinice, evalundu-i funciile vitale :
Respiraia: 19 respiraii/minut.
Puls: 78 pulsaii/minut.
Tensiunea arterial: 130/70 mmhg.

Temperatura:37oC.
n urma realizrii radiografiei fa i profil a gambei drepte, s-a confirmat diagnosticul de
fractur treimea medie inferioar tibie drept cu deplasare si s-a decis internarea n secia de
ortopedie a Spitalului Judeean Bacu pentru aplicarea tratamentului corspunztor.
Dup internare, n primele 12h au nceput s apar anumite probleme ale pacientului, cum
ar fi:
-

nelinite
agitaie
spaim
disconfort
somn agitat
dificultate n a se mbrca i dezbrca;
dispnee

B.2.2. PLAN DE NGRIJIRE PREOPERATOR AL PACIENTULUI F.N.

SPITALIZAT CU DIAGNOSTICUL DE FRACTUR DE TIBIE CU DEPLASARE
n perioada: 13.05.2015 16.05.2015
Nevoia afectat

Obiective

Diagnostic de

2.

Intervenii

ngrijire

Evaluare

Autonome

Delegate

3.

4.

5.

1.

Nevoia de a

-calmarea durerii

-am asigurat un mediu de protecie

- am pregtit fizic i psihic

14.05.2015

n urmtoarele

psihic adecvat strii de boal;

pacientul pentru

- dup administrare de

Alterarea strii fizice ore

-am asigurat curenie, igiena, aer

investigaiile recomandate:

calmante durerea

din cauza

curat i lenjerie n salon;

explorare radiologic,

scade n intensitate

traumatismului

- stau de vorb cu pacientul i l

examen cardiologic i acord

15.05.2015

manifestat prin durere

ncurajez;

ngrijiri preoperatorii

- n urma analgezicilor

la nivelul membrului

- am comunicat cu pacientul pentru a

- am administrat Algocalmin

administrate, pacientul

drept

evalua caracteristica, intensitatea i

F II i.m

nu mai prezint durere

evita pericolele

sediul durerii;
Nevoia de a dormi i a
se odihni

14.05.2015
s beneficieze

- asigur un climat de linite n salon,

-am administrat diazepam 1

- pacientul adoarme cu

Somn inadecvat din

de un somn

nv pacientul tehnici

tableta/zi

ajutorul sedativelor;

cauza durerii

odihnitor;

de relaxare;

15.05.2015

manifestat prin

- pacientul se

insomnia

odihnete mai bine;

Nevoia de a respira i
a avea o bun
circulaie
Altrerarea respiraiei

-s

prezinte -am poziionat bolnavul n decubit -

funciile

vitale dorsal la planul patului;

(TA. AV. R.) n -am

limite normale,

din cauza durerii

oxigenoterapie

respiraia

de oxigen

pe

prin: -

am

-n urma administrrii
administrat tratamentului

sonda hemisuccinat

la presiunea de 2 3 l/min

prin dispnee

se odihni

administrare

administrat 14.05.2015

de recomadat de medic

nazal pentru combaterea hipoxemiei hidrocortizon 300 mg, HSHC pacientul respir mai

intense manifestat

Nevoia de a dormi i a

mbuntit

am

1000 mg

usor;

-am aerisit salonul, am umidificat

16.05.2015

am monitorizat i msor funciile

-pacientul

vitale

respiraie normal:

vegetative:

TA=

80/50

prezint

mmHg, AV=100b/min., R=20r/min.,

R=16r/min,

T0C=360C, D=1500 ml, i am notat

TA=110/70mmHg,

- s fie echilibrat

valorile obinute n F.O.

- discut cu pacientul explicndu-i

-am administrat

AV=60b/min,
15.05.2015

Psihic;

necisitatea interveniei;

distonocalm 1 tableta / zi

-pacientul este

Alterarea strii de

- i prezint pacientei echipa de

receptiv la indicaiile

linite din cauza

intervenie conferandu-i n acelai

date i este mai

anxetietii

timp ncredere n acestia;

linitit

manifestat prin treziri

-ncerc s-i ctig ncrederea i-i spun

frecvente

s m solicite la nevoie

Nevoia de a fi curat,

- am protejat (observ) aspectul

- am efectua toaleta plagii

14.05.2015

ngrijit, de a proteja

tegumentului din jurul aparatului

solutii antiseptice. Betadina,

- tegumente uor

gipsat (cianoz, paloarea)

Alcool iodat

inflamate i

tegumentele i

- s prezinte

mucoasele
Alterarea integritii

tegumente curate

- am urmarit prezenta oricarui miros

- am administrat Zinnat

edemaiate;

i integre

emanat de la nivelul aparatului gipsat

500ml la 12ore

15.05.2015

tegumentelor din

i culoarea tegumentului (mirosul

-pacienrul prezint

cauza traumatismului

fetid denot prezena escarei de

echimoze i escoreaii

manifestat prin plgi

decubit sau infecia plgii);

se aplica comprese

escoriante

- efecutez toaleta paial zilnic la pat;

reci;

- schimb lenjeria de pat i de corp

16.05.2015

de cte ori este nevoie

-pacientul n urma
ingrijirilor acordate nu
prezint semne de

Nevoia de a se

- s beneficieze

-ajut pacientul s se alimenteze i

infecie
15.05.2015

alimenta i hidrata

de o alimentaie

i servesc alimentele la o temperatur

-pacientul are o

corespunztoare

moderat, la ore regulate i prezentate

alimentaie i o

nutriiei din cauza

ct mai atrgtor;

hidratare

spitalizrii manifestat

-am deservit pacientul cu alimente

echilibrat;

prin diminuarea

uor digerabile;

apetitului.

- am explicat pacientului cu o sear

Risc de alterare al

nainte de intervenia chirurgical, nu

trebuie s se alimenteze i ca i se va
efectua clisma evacuatorie

Nevoia de a se mica
i a avea o bun

capabil

postur
Alterarea

-pacientul s fie

- am poziionat ct mai comod

s pacientul n pat

adopte o poziie
datorit minium confort n

aparatului
manifestat

medicului tratament cu

- am ajutat pacientul n satifacerea antialgicesi antinflamatoare

mobilitii adecvat cu un nevoilor fundamentale

fizice

- am administrat la indicaia

tador 1x2 pe zi

- am urmrit culoarea i starea

- pacientul se mic cu
greu datorit
aparatului gipsat;
15.05.2015

gipsat decurs de cteva tegumentelor extremitii distale

-pacientul se

prin zile.

imposibilitate

14. 05.2015

deplaseaz cu ajutorul

de

unui cricior;

deplasare

16.05.2015
-pacientul adopt o
poziie adecvat, fr
-s prezinte

- mi pregtesc urmtoarele materiale;

- la indicaia medicului

dureri.
16.05.2015

rezultatul

tvia renal, recipient pentru

recoltez snge pentru:

-rezultatele sunt

Posibilitatea

analizelor n

dezinfecia de tip I, garou, mnui,

determinarea grup sanguin

urmtoarele: 0I,

modificrii a

limite normale

ace sterile, vacutainere (rou sau

Rh, HLG, TQ,AP, uree,

Rh(+), HLG

portocaliu, mov, albastru);

-informez pacientul asupra scopului

glicemie, creatinina

leucocite-7400mm3,

Nevoia de a evita
pericolele

constantelor biologice
datorit
traumatismului
manifestat prin
diferene ale
constantelor biologice

punciei;
- asez pacientul n poziie
confortabil;
- examinez calitatea i starea venelor;
- dezinfectez tegumentele, aplic

trombocite 350000 /mm3,

hemoglobin - 12,g/dl,
TQ 9 (8-14),
AP 80% (75-100%),

garoul la o distande 7-8cmdeasupra

uree - 37 mg/dl,

locului punciei;
- rog pacientul s strng pumnul

glicemie - 1,00 mg/dl,

pentru cavenele s devin turgescente

creatinina - 0,8mg/dl

B.2.3. INTERVENTII SPECIFICE PREOPERATORII 17-18.05.2015

Pregatirea psihic:
i explic pacientului necesitatea interveniei, ncerc s l linitesc, s l ncurajez, i
prezint echipa care va efectua intervenia conferndu-i ncrederea n acestia i l asigur c
atunci cnd va fi adus de la sala de operaie eu voi fi lng el i l voi ncuraja i sprijini.
Pregatirea fizic:
Supraveghez funciile vitale;
Recoltarea de snge pentru examen de laborator:
- hemolucograma;
- VSH;
- creatinina;
- glicemie;
- TS;
- TC;
- grupa sangvina i RH
Analiza de urin: examen sumar de urin;
Se efectueaz EKG;
Consultul preanestezic
Pregatirea alimentar:
Cu o zi naintea interveniei chirurgicale pacientul va avea o alimentaie hidric, iar n
dimineaa interveniei nu va consuma nimic.
Pregatirea medicamentoas:
n preziua interveniei, seara i se administreaz un calmant la indicaia medicului.
Pregatirea in dimineata interventiei:
- Se face toaleta general;
- Se pregtete cmpul operator;
ngrijiri post operatorii imediate: Pregtirea salonului : - Salonul se aerisete;
- Se schimb lenjeria de pat;
- La ora 11:45 pacientul este adus n salon;
- Se aseaz n decubit dorsal fr pern
- Se urmresc funciile vitale;
- i umezesc buzele pentru a nltura senzaia de sete;
- Supraveghez n continuare starea pacientului;

Stabilirea prioritilor post operatorii :

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Calmarea durerii;
S linitesc pacientul;
S-i acord ngrijirile igieno-sanitare;
S aib o alimentaie corespunztoare;
S aib o poziie corespunztoare;
Plaga s evolueze favorabil;

B.2.4. PLAN DE NGRIJIRE POST-OPERATOR AL PACIENTULUI F.N. CU FRACTUR DE TIBIE

Spitalizat : 19.05.2015 25.05.2015
Nevoia afectat/
Diagnostic de ngrijire

Obiective

Intervenii

2.

Autonome

Delegate

3.

4.

1.

Nevoia de a
evita pericolele

Evaluare

-ameliorarea

-asez pacientul comod n pat, administrez -

durerii n

calmante;

5.

am

administrat 17.05.2015 -durerea scade n

conform

F.O. intensitate dup aproximativ

Alterarea strii fizice urmtoarele

- am prevenit complicaiile, i am Algocalmin 1f i.m.,

din

combtut infecia cu soluii antiseptice i - antibiotice: Cefort - calmantului;

cauza 3 ore;

traumatismului

antibioticoterapie;

manifestat prin durere

- am ameliorat durerea, prin administrare -

la nivelul plgii

de antalgice conform foii de observaie;

post-operator

- am calmat pacientul, i

linite

din

administrez prezint

anticoagulante

lam faxiparin

pacientul

posibilitatea

nu
de

potential infecios,
19.05.2015

exprim

temerile,

nelege

nevoile,

privete evoluia afeciunii pe care o

necesitatea

-linitirea

prezint;
-discut cu pacientul i ncerc s l

medicamentos, ortopedic
18.05.2015
pacientul

pacientului

linitesc i s-i explic c dup intervenie

adoarme

de

durerile sunt fireti, s rabde i c trebuie

sedativelor;

cauza

s aib rbdare i ncredere n echipa de

19.05.2015 - pacientul nelege

intervenie;

i pare linitit;

-aez pacientul n decubit dorsal i-i

17.05.2015 -pacientul respect

se odihni
strii

18.05.2015

determinat s gndeasca pozitiv n ce

Nevoia de a dormi i a
Alterarea

1g la 12 ore

30 min dup administrarea

anxetietii manifestat
prin treziri frecvente
Nevoia de a se mica i

-rahianestezie

tratamentului

cu

ajutorul

a avea o bun postur

explic c nu este voie s se mite i c

Postur inadecvat din

trebuie s stea fr pern 24 h.

cauza

indicaiile date;

imobilizrii

impus de rahianestezie
manifestat

prin

limitarea micarilor.
Nevoia de afi curat i
de a-i proteja

- s prezinte -efecuez toaleta parial la pat, schimb

tegumente

tegumentele

curate

Deficit temporar de

integer;

lenjeria de pat i de corp la nevoie;

i -am urmrit aspectul tegumentelor

- am folosit solutii 18.05.2015 - plag suturat

antiseptice

Alcool fr semne de infecie;

sanitar

- am efectuat masaj la nivelul regiunilor -

am

21.05.2015 -pacientul prezint

administrat tegumente curate i integer;

autongrijire din cauza

corporale expuse la escare, cu alcool antiinflamatoare

imobilizrii n aparat

sanitar;

gipsat manifestat prin

-am mobilizat pacienta n ezut;

conform F.O.

dificultatea de a-i
acorda

ngrijiri

de

igien
Nevoia de a dormi i a
se odihni
Somn

somn

inadecvat

cauza
manifestat
insomnia

-s prezinte un -asigur un climat de linite n salon, -

din calitativ

durerii cantitativ;
prin

am

administrat 18.02.2015 - pacientul prezint

explic importanta unor ore suficiente de diazepam 1 taleta seara

i somn;

insomnii
19.05.2015
adoarme

pacientul

cu

ajutorul

sedativelor;
21.05.2015

-pacientul

se

Nevoia de a se

-s beneficieze -dup

alimenta i hidrata
Alterarea

de o

chirurgical,

am -

am

ap, iar n ziua urmtoarea cu alimente ser fiziologic

din cauza imobilizrii corespunztor

- 1000 (iaurt i lichide)

uor digerabile i am asigurat un aport ml. conform F.O.

prin are din punct suficient de lichide

inapetenta

de

pacientul

alimentat i hidratat pacientul cu ceai i Glucoza 10% 1000 ml, consum doar unele alimente

alimentaiei alimentaie

manifestat

intervenia

odihnete mai bine

administrat 20.05.2015
-

pacientul

consuma ntreaga cantitate de

vedere - n zilele urmtoare servesc pacientul cu

calitativ

23.05.2015
alimente;

i alimente prezentate ct mai estetic i la

cantitativ;

temperatur moderat, de cte ori are

Nevoia de a se mica i

nevoie;
-s beneficieze -schimb poziia pacientului la fiecare 2 - imobilizare prevzut 20.05.2015 - pacientul se poate

a avea o bun postur

de

Alterarea

mobilitii pentru

fizice
aparatului
manifestat
imposibilitate
deplasare

baston ore;
a

cu

dispozitiv

se -planific un program de exerciii n traciune

datorit putea deplasa

funcie de capacitatea pacientului;

gipsat

- am explicat pacientului: n ce const

prin

necesitatea traciunii pentru vindecarea

de

membrului afectat, modul de realizare a

amplitudinii

micrilor

permise,

poziionarea corect a corpului n timpul

traciunii;
- am mbuntit poziionarea corpului
n timpul activitii (reeducare posturala);

de deplasa cu ajutorul unui cru;

extensie 25.05.2015 -pacientul continu

transosoasa continu

exerciiile stabilite fr a se
fora

- am minimalizat

efectele imobilizrii

(organice i psiho-sociale);
- am meninut tonusul muscular i
creterea toleranei la efort prin efectuare
Nevoia de afi curat i
de a-i proteja

prin

integritii
manifestat

plag

operatorie.

aplicaii

reci,

administrez

- pansament cu alcool, -plaga are o evoluie

aplicaia punga cu ghea;

prescris de medic;

tegumentelor din cauza

operaiei

de exerciii pasive i active;

evolueze - efectuez zilnic pansarea plgii,

favorabil

tegumentele
Alterarea

-s

post

- n data de 26.05.2015 la indicaia

medicului scot firele.

bun,iar n data de 26.05.2015

specialistul decide externarea

B.2.5. EVALUARE FINAL

Pacientul F.N.. a fost internat pe Secia Ortopedie a Judeean Bacu la data de
13.05.2015 pn la data de 26.05.2015 .
La internare a prezentat urmtoarele probleme :
- Durere vie la nivelul membrului inferior drept;
- Stare de nelinite
- Anxietate
- Dispnee
Preoperator mi-am propus urmtoarele obiective :
- Se calmeaz durerea;
- S combat anxietatea;
- S aib un somn odihnitor;
- S-i acord ngrijiri igieno-sanitare necesare;
- S aib o alimentaie corepunztoare;
- Pregtirea pentru intervenia chirurgical
Pe perioada de spitalizare n data de 18.05.2015 se efectueaz intervenia chirurgical.
Postoperator starea general este favorabil, evoluia plgii este bun, pacientul
rmne internat pn la data de 26.05.15 cnd i se scot firele, iar medicul decide externarea.
Se externeaz cu urmtoarele recomandri :
- va respecta perioada de imobilizare n aparat gipsat (40 de zile)
- va respecta un regim alimentar bogat n proteine, calciu, sruri minerale;
-

revenirea la control;
evitarea efortului fizic;
fizio terapie;

- dup scoaterea aparatului gipsat, va efectua exerciii fizice uoare, care s pun n
micare grupele de muschi aflate n imobilitate prelungit;

B.3.CAZUL III

B.3.1 CULEGEREA DATELOR

Pacienta S.M., n vrst de 28 ani, sex feminin, cu domiciliul n jude ul Bacu,
localitatea Bacu a fost internat n Secia de Ortopedie a Spitalului Judeean Bacu cu
urmtoarele simptome: durere vie la nivelul gambei stngi, deformarea regiunii, mobilitate
anormal, ntreruperea continuitii.
Din discuiile purtate cu pacienta reiese c nu a avut boli grave cu semnifica ie
patologic, neag TBC-ul i nu a suferit intervenii chirurgicale. Are ocupaia de profesoar i
locuiete cu familia ntr-un apartament cu 2 camere, condiii decente. Gesturile personale i
obiceurile: programul relativ regulat de mas, alimentaie normal, consum 1-2 ceti/zi de
cafea, este nefumtoare, iar alcool consum ocaziional.
Pacienta prezint o greutate de 50 kg, nlime 160 cm, grupa sanguin BIII, Rh
pozitiv (+), ca i antecedente personale: bolile copilriei (varicel, rujeol), nu prezint
proteze, nu este alergic la medicamente.
Pacienta s-a prezentat la Unitatea de Primire Urgene, Secia Ortopedie a Spitalului
Judeean Bacu la data de 18.05.2015 cu urmtoarele manifestri:
-

impoten funcional a membrului inferior stng

deformarea regiunii
ntreruperea continuitii osului
netransmisibilitatea micrii

Pacienta afirm c n cursul zilei de 18.05.2015 n urma unui accident, S.M. a acuzat o
durere vie la nivelul gambei stngi fapt ce a determinat s se prezinte la Spitalul Jude ean de
Urgen Bacu, unde este consultat de un medic specialist, i se administreaz un calmant, i se
fac exminrile clinice evalundu-i funciile vitale:
Tensiunea arteriarl: 120/60mmHg
Pulsul: 76 pulsaii/minut
Respiraia: 17 respiraii/minut
Temperatura: 36,7oC
i paraclinice realizndu-i o radiografie care confirm diagnosticul de fracur de tibie stng
cu deplasare i se face o mobilizare provizorie n atel ghipsat, apoi o interneaz pe Secia de
Ortopedie a Spitalului Judeean Bacu.

Dup internare n primele ore au aprut anumite probleme, cum ar fi: a nceput s
devin agitat, nelinistit, s aib somnul agitat i s se trezeasc frecvent. De i din discu iile
purtate cu pacienta, este o fire linitit i comunicativ care se adapteaz mai greu la mediul
spitalicesc. Perioada spitalizrii este de 11 zile

B.3.2. PLAN DE NGRIJIRE PREOPERATOR AL PACIENTEI S.M. CU FRACTUR DE TIBIE

din data de: 18.05.2015 21.05.2015
Nevoia afectat/
Diagnostic de
ngrijire

Obiective

Intervenii

2.

Evaluare

Autonome

Delegate

3.

4.

5.

1.

Nevoia de a
evita pericolele
Alterarea

-calmarea

durerii

urmatoarele ore

strii

n - -am asigurat un mediu de protecie

psihic adecvat strii de boal;

am

administrat 18.05.2015

Algocalmin F II i.m

- dup administrare de

- stau de vorb cu pacienta i o

calmante durerea scade n

fizice din cauza

ncurajez

intensitate

traumatismului

-administrez

manifestat

micarea membrului afectat

prin

calmante,

evite

durere la nivelul
membrului
drept
Nevoia de a
dormi i a se
odihni
Alterarea
de

linite

- s fie echilibrat psihic

- discut cu pacienta explicndu-i

-am

Necesitatea interventiei

distonocalm 1 tableta / -pacienta este receptiv la

strii
din

prezint

pacientei

echipa

intervenie conferndu-i n acelai timp

ncredere n acetia

cauza anxetietii

-ncerc s-i ctig ncrederea i-i

manifestat prin

spun s m solicite la nevoie

treziri frecvente

de zi

administrat 19.05.2015
indicatiile date i este mai
linitit;

Nevoia de a

s beneficieze de un somn

- asigur un climat linititor n salon, -am

dormi i a se

odihnitor;

nv pacienta tehnici de relaxare;

administrat 19.05.2015

diazepam 1 tableta/zi

odihni

- pacienta se odihnete
mai bine;

Somn inadecvat
din cauza durerii
manifestat prin
insomnie
Nevoia de a fi

curat, ngrijit, de

curate

emanat de la nivelul aparatului gipsat i

antiseptice

i integer;

culoarea te (mirosul fetid denot

Alcool iodat

tegumente curate i

prezena escarei de decubit sau infecia

Antibiotic

integer;

a proteja

prezinte

tegumente --am sesizat prezenta oricarui miros

tegumentele i
mucoasele

Betadina, -pacienta prezint

plgii);

Alterarea

- efecutez toaleta partial zilnic la pat;

integritii

- schimb lenjeria de pat i de corp

tegumentelor

de cate ori este nevoie;

din

-tualeta plagii solutii 20.05.2015

cauza

traumatismului
manifestat prin
plgi excoriate
Nevoia de a se
alimenta i
hidrata

beneficieze

de

alimentaie corespunzatoare

o -ajut pacienta s se alimenteze i

20.05.2015

i servesc alimentele la o temperature

-pacienta are o alimentaie

moderat, la ore regulate i prezentate

i o hidratare echilibrat;

Risc de alterare

ct mai atragtor;

al nutriiei din

-cu

cauza spitalizrii

chirurgicale

manifestat prin

alimente uor digerabile;

sear
am

nainte
deservit

interveniei
pacientei

diminuarea
apetitului.
Nevoia de a se

-pacientul s fie capabil s

mica i a avea o

adopte o poziie adecvat cu pacientul n pat

bun postur
Alterarea

un minium confort n decurs

de cteva zile.

- am poziionat ct mai comod

- am administrat la
indicaia medicului

- am urmrit culoarea i starea tratament cu

tegumentelor extremitii distale

21.05.2015
-pacientul adopt o poziie
adecvat, fr dureri.

antialgice.

mobilitii fizice
datorit
aparatului gipsat
manifestat prin
imposibilitate de
deplasare
Nevoia dea evita
pericolele

-s prezinte rezultatul

-am executat puncionarea unei vene,

-recoltez i trimit

21.05.2015

analizelor n limite normale

am recoltat snge pentru determinarea

probele la laborator;

rezultatele sunt bune;

Posibilitatea

grup sanguin Rh, HLG, TQ,AP,INR,

modificrii a

uree, glicemie, creatinina

constantelor
biologice datorit

traumatismului
manifestat prin
diferene ale
constantelor
biologice

B.3.3. INTERVENTII SPECIFICE PREOPERATOR 20 21.05.2015

Pregatirea psihica :
i explic pacientei necesitatea interveniei , ncerc s o linitesc, s o
ncurajez, i prezint echipa care va efectua intervenia conferndu-i ncrederea n
acetia i o asigur c atunci cnd va fi adus de la sala de operaie eu voi fi lng
ea i o voi ncuraja i sprijini.
Pregatirea fizica:
Supraveghez funciile vitale;
Recoltarea de sange pentru examen de laborator:
Hemolucograma
VSH
Creatinina
Glicemie
TS
TC
Grupa sangvina si RH
Analiza de urina : examen sumar de urina
Se efectueaza EKG
Consul preanestezic
Pregatirea alimentara :
Cu o zi naintea interveniei chirurgicale pacienta va avea o alimentaie hidrica, iar n
dimineaa interveniei nu va consuma nimic.
Pregatirea medicamentoasa :
n preziua interveniei, seara pacinentei i se administreaz un calmant la indicaia
medicului.
Pregatirea in dimineata interventiei:
Se face toaleta general;
Se pregatete cmpul operator;
ngrijiri post operatorii imediate :
Pregatirea salonului : Salonul se aerisete;
Se schimba lenjeria de pat;
La ora 11:45 pacienta este adus n salon;
Se aseaz n decubit dorsal fr pern;
Se urmresc funciile vitale;
i umezesc buzele pentru a nltura senzaia de sete;
Supraveghez n continuare starea pacientei;
Stabilirea prioritatilor post operator:
1.Calmarea durerii;

2.S linitesc pacienta;

3.S-i acord ngrijirile igieno-sanitare;
4.S aib o alimentaie corespunzatoare;
5.S aib o poziie corespunzatoare;
6.Plaga s evolueze favorabil;

B.3.4. PLAN DE NGRIJIRE POSTOPERATOR AL PACIENTEI S.M. CU FRACTUR DE TIBIE

pe data de 22.05.2015 28.05.2015
Nevoia afectat/
Diagnostic de
ngrijire

Obiective
2.

Intervenii

Evaluare

Autonome

Delegate

3.

4.

5.

1.

Nevoia de a evita
pericolele

-ameliorarea durerii n

-aez pacienta comod n pat, i

-am

administrat 22.05.2015

urmatoarele 3 ore;

administrez calmante

algocalmin 1fiola i.m.

-durerea

Alterarea strii fizice

- am ameliorat durerea, prin -antibiotice: Cefort - 1g la intensitate

din

administrare

cauza

de

antalgice 12 ore

scade

n
dup

aproximativ 30 min dup

traumatismului

conform foii de observaie;

manifestat prin durere

- am calmat pacientul, i lam

la nivelul plgii

determinat

post-operator

pozitiv n ce privete evoluia

Nevoia de a dormi i a

afeciunii pe care o prezint;

-discut cu pacienta i ncerc s

23.05.2015

o linitesc i s-i explic c

- pacienta nelege i pare

de

dac dup intervenie durerile

linitit

cauza

sunt fireti, rabd i c trebuie

se odihni
Alterarea
linite

strii
din

-linitirea pacientei;

gndeasca

anxetietii

s aib rbdare i ncredere n

manifestat prin treziri

echipa de intervenie

frecvente

administrarea calmantului

Nevoia de a se mica

-rahianestezie

-aez

pacienta

decubit

24.05.2015

i a avea o bun

dorsal i-i explic c nu este

-pacienta

postur

voie s se mite i c trebuie

indicaiile date

Postur inadecvat din

cauza

respect

s stea fr perin 24 h

imobilizrii

impus

de

rahianestezie
manifestat

prin

limitarea micarilor.
Nevoia de afi curat i
de a-i proteja

- s prezinte tegumente

-efecuez toaleta parial la pat,

curate i integre

schimb lenjeria de pat i de sanitar

-pacienta

corp la nevoie;

tegumente curate i integre

tegumentele
Deficit temporar de

-am

autongrijire din cauza

tegumentelor (edem, cianoza,

imobilizrii n aparat

paloarea);

gipsat manifestat prin

- am efectuat masaj la nivelul

dificultatea de a-i

regiunilor corporale expuse la

acorda

ngrijiri

de

urmrit

- solutii antiseptice Alcool 25.05.2015

prezint

aspectul

escare, cu alcool sanitar;

igien
Nevoia de a dormi i a

-s prezinte un somn

-asigur un climat de linite

se odihni

calitativ i cantitativ;

n salon, explic importana

-pacienta se odihnete mai

unor ore suficiente de somn;

bine n urmtoarele nopi

Somn inadecvat din

-diazepam 1 taleta seara

26.05.2015

cauza

durerii

manifestat

prin

insomnia
Nevoia de a se

-s

alimenta i hidrata

beneficieze

de

o -dup intervenia chirurgical, - am administrat Glucoza 27.05.2015

alimentaie

am

Alterarea alimentaiei corespunztoare din punct

din cauza imobilizrii de
manifestat

i a avea o bun
postur
mobilitii

fizice
aparatului
manifestat
imposibilitate
deplasare

calitativ

prin cantitativ

inapetenta
Nevoia de a se mica

Alterarea

vedere

datorit

alimentat

hidratat 10%

pacientul cu ceai i ap, iar n fiziologic

i ziua urmtoarea cu alimente conform F.O.

ml,

ser -pacienta

consum

- 1000 ml. ntreaga

cantitate de alimente

uor digerabile i am asigurat

un aport suficient de lichide

-s beneficieze de baston -schimb poziia pacientului la

28.05.2015

pentru a se putea deplasa

-pacienta

fiecare 2 ore;

continu

-planific

un

program

de

exerciiile stabilite fr a

exerciii

funcie

de

se fora

capacitatea pacientei;

gipsat

- am mbuntit poziionarea

prin

corpului n timpul activitii

de

1000

(reeducare posturala);
- am minimalizat

efectele

imobilizrii (organice i psihosociale);

-

am

meninut

tonusul

muscular i creterea toleranei

la efort prin efectuare de

- s fie alimentat

exerciii pasive i active;

-ajut pacienta zilnic s se

29.05.2015

corespunzator

alimenteze, oferundu-i

-pacienta are o alimentaie

Risc de alterare al

alimente la o temperatur

echilibrat pentru a nu lua

nutriiei din cauza

moderat , la ore fixe i

prea mult n greutate;

spitalizrii manifestat

prezentate ct mai atrgtor;

Nevoia de a se
alimenta i hidrata

prin diminuarea
apetitului.
Nevoia de afi curat i
de a-i proteja
tegumentele
Alterarea

integritii

tegumentelor
cauza

din
operaiei

manifestat prin plag

post operatorie.

-s evolueze favorabil

efectuez

zilnic

pansarea - cefort

-plaga are o evoluie bun,

plgii, aplicaii reci,

iar n data de 30.05.2015

- n data de 30.05.2015 la

specialistul

indicaia medicului scot

externarea

firele.

decide

B.3.5. EVALUARE FINAL

Pacienta S.M. a fost internat pe Sectia Ortopedie a Spitalului Judetean Bacu din data de
18.02.2015 pn la data de 30.05.2015 .
La internare a prezentat urmtoarele probleme:
Durere vie la nivelul membrului inferior stng;
Stare de nelinite
Spaim
Pre-operator mi-am propus urmtoarele obiective :

S calmeaz durerea
S combat anxietatea
S aib un somn odihnitor
S-i acord ngrijiri igieno-sanitare necesare
S aib o alimentaie corepunzatoare
Pregatirea pentru intervenia chirurgical

Pe perioada de spitalizare n data de 21.05.2015 se efectueaz intervenia chirurgical.

Post-operator starea general este favorabil, evoluia plgii este bun, pacienta rmne internat
pn la data de 30.05.2015 cnd i se scot firele , iar medicul decide externarea.
Se externeaza cu urmatoarele recomandri :
-

Revenirea la control;
Evitarea efortului fizic;
Fizio terapie;