Sunteți pe pagina 1din 2

ANEXA 4

DECLARAIE
Subsemnatul () .........................................,
avnd

CNP........................................................

localitatea

domiciliat()

.........................................

strada.......................................................................... nr. .............., bl. ........,


sc. .........., et. ......., apt. ..., sector/jude .................................
declar pe proprie rspundere, cunoscnd prevederile art. 292 Cod penal cu
privire la falsul n declaraii, c n ultimii 5 ani:
- am deinut i dein calitatea de asociat, actionar, administrator la urmtoarele
societi
comerciale: ..............................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
................................................................
- am obinut i obin urmtoarele categorii de venituri impozabile:
ACTIVITATI INDEPENDENTE

ANII

_______________________

DIVIDENDE

ANII

________________________

AGRICULTURA SI SILVICULTURA

TRANSFER TITLURI

ANII ________________________

ANII

________________________

CEDAREA FOLOSINTEI BUNURILOR

ANII

________________________
DREPTURI DE PROPRIETATE INTELECTUALA

SALARII, VENITURI ASIMILATE SALARIILOR


________________________

ANII ________________________

ANII

ALTE VENITURI

Data:

ANII ________________________

Semntura,