1.

INFORMACIN GENERAL

Razn Social Empresa Contratista:

Nombre Comercial:
Domicilio Fiscal:
R.U.C.
Telfono:
Giro de la Empresa:
Nombre del Contacto/Cargo:
Nmero de Celular:

Compaa M
y direccin)

Subsidiarias / Afiliadas - Asociaciones

con otros Contratistas/ Subcontratistas
(Anexe lista si es necesario):
Compaa Matriz (Razn social
y direccin):
Afiliaciones comerciales
Nmero personal fijo y contratado:

Este documento tiene carcter de Declaracin Jurada

1.1 Ha ocurrido algn cambio en el nombre de la razn social en la Empresa Contratista en los ltimos 3 aos?
S c

No c

NA c

(Si la respuesta es S, proporcionar detalles)

1.2 La Empresa Contratista califica como Contratista Minero?

S c

No c

NA c

(Si la respuesta es S, indicar el nmero de registro)

1.3 Qu lnea(s) de negocio se va homologar?

S c

No c

NA c

(Si la respuesta es S, indicar el nmero de registro)

1.4 Que actividades criticas realizar la Empresa Contratista?

Trabajos en sistemas elctricos.

SI

NO

Trabajos a alturas mayores a 1.8 m.

SI

NO

Trabajos en espacios confinados.

SI

NO

Trabajos con excavaciones de ms de 1.5 m. de profundidad.

SI

NO

Trabajos en caliente.

SI

NO

Trabajos que involucran el uso de gras o izaje de materiales.

SI

NO

Trabajos con equipos o material radioactivo

SI

NO

Trabajos con una fuerza laboral mayor a 25 trabajadores.

SI

NO

SI
Trabajos que impliquen el uso, mantenimiento o alquiler de ms de 50 equipos mviles.

SI

NO

SI

NO

Trabajos de Voladura

SI

NO

Trabajos que impliquen el transporte en vas publicas de Materiales y Qumicos Peligrosos.

SI

NO

SI

NO

SI

NO

Trabajos que sean considerados como de Empresas Especializadas Contratistas Mineros

Trabajos que impliquen el transporte en vias publicas de Materiales y Qumicos Peligrosos.

Otros que impliquen un Riesgo Alto o Extremo.

2. SISTEMA DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

2.1 La Empresa Contratista cuenta con una Poltica de Seguridad y Salud Ocupacional aprobada por la Gerencia General de la empresa?
S c No c NA c (Valor: 1 punto)

(Si la respuesta es S, adjuntar una copia del documento, caso contrario , explicar )

2.2 La Empresa Contratista cuenta con los registros deIdentificacin de Peligros, Evaluacin y Control de Riesgos (IPERC) para las actividades
que realiza o realizar en Gold Fields La Cima S.A.A.?
S c No c NA c (Valor: 1 punto)

(Si la respuesta es S, adjuntar una copia del documento, caso contrario , explicar )

2.3 La Empresa Contratista cuenta con un listado de tareas de alto riesgo identificadas del IPERC?
S c No c NA c (Valor: 1 punto)

(Si la respuesta es S, adjuntar una copia del documento, caso contrario , explicar )

2.4 La Empresa Contratista tiene identificados los requerimientos legales relacionados a Seguridad y Salud Ocupacional que le son
aplicables a la actividades que desarrolla o desarrollar en Gold Fields La Cima S.A.A.?
S c No c NA c (Valor: 1 punto)

(Si la respuesta es S, proporcionar detalles)

2.5 La Empresa Contratista cuenta con todos los permisos, autorizaciones y polizas de indole legal que son necesarios para las actividades que
desarrolla o desarollar en Gold Fields La Cima S.A.A.?
S c No c

NA c (Valor: 2 puntos)

(Si la respuesta es S, proporcionar detalles)

2.6 La Empresa Contratista cuenta con Reglamento Interno de Seguridad y Salud Ocupacional?
S c No c
NA c (Valor: 1 punto)
(Si la respuesta es S, proporcionar detalles)

2.7 La Empresa Contratista cuenta con Objetivos y Programa Anual de Gestin de Seguridad y Salud Ocupacional?
S c No c

NA c (Valor: 1 punto)

(Si la respuesta es S, srvase remitir una copia del documento, caso contrario explicar)

2.8 La empresa Contratista cuenta con las Descripciones de Puesto documentadas, donde se verifique la educacin, formacin y experiencia
necesarios en Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente del personal asignado a trabajos en Gold Fields La Cima S.A.A.?
S c No c

NA c

(Valor: 2 puntos)

(Si la respuesta es S, srvase remitir una copia del documento, caso contrario explicar)

2.9 La empresa Contratista cuenta con los curriculums documentados que sustenten lo indicado en las Descripciones de Puesto
(educacion, formacion y experiencia) del personal asignado a trabajos en Gold Fields La Cima S.A.A.?
S c No c NA c (Valor: 1 punto)

(Si la respuesta es S, srvase remitir una copia del documento, caso contrario explicar)

2.10 La empresa contratista cuenta con Listas maestras de documentos internos, externos y de registros de sus documentos y registros
relacionados con Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente?
S c No c

NA c (Valor: 1 punto)

(Si la respuesta es S, srvase remitir una copia del documento, caso contrario explicar)

2.11 La empresa contratista cuenta con un Listado de maquinas/equipos utilizados en los procesos de ejecuccin de sus obras/servicio de la lnea
a homologar? (Descripcin, Marca, Capaciadad, Ao de fabricacin, Aquilado o propio)
S c No c

NA c (Valor: 1 punto)

(Si la respuesta es S, srvase remitir una copia del documento, caso contrario explicar)

2.12 La empresa contratista cuenta con un Programa de Mantenimiento Preventivo para los vehiculos y equipos moviles asignados a los trabajos
en Gold Fields La Cima S.A.A.Cuenta con evidencia de cumplimiento de dicho programa?
S c No c

NA c (Valor: 2 puntos)

(Si la respuesta es S, srvase remitir una copia del documento, caso contrario explicar)

2.13 La empresa Contratista cuenta con Procedimientos Estandar de Tareas (PET) y Permisos de Trabajos de Alto Riesgo (PETAR) para las
tareas de Riesgo Alto que han sido identificadas en el registro de Identificacin de Peligros, Evaluacin y Control de Riesgos (IPERC)?
S c No c

NA c (Valor: 1 punto)

(Si la respuesta es S, srvase remitir una copia del documento, caso contrario explicar)

2.14 La empresa Contratista cuenta con el Comit de SSO o Supervisor de SSO segn el requerimiento del D.S. 005-2012 TR o D.S. 055-2010EM?
S c No c

NA c

(Valor: 2 puntos)

(Si la respuesta es S, srvase remitir una copia del documento, caso contrario explicar)

2.15 La Empresa Contratista cuenta con un presupuesto asignado a Seguridad y Salud Ocupacional para las actividades que
desarrollar en Gold Fields La Cima S.A.A.? (Equipos de proteccin personal, Equipos para respuesta a emergencias,
seguros SCTR, otros controles)
S c No c NA c (Valor: 2 punto)

(Si la respuesta es S, srvase remitir una copia del documento, caso contrario explicar)

2.16 La Empresa Contratista cuenta con procedimientos especficos de Respuesta a Emergencias para las actividades que desarrollar en Gold
Fields La Cima S.A.A.? Cuenta con un programa de simulacros y evidencia de participacin de sismos, incendios y otros?
S c No c NA c (Valor: 0.5 + 0.5 puntos)

(Si la respuesta es S, srvase remitir una copia del documento, caso contrario explicar)

3. ORGANIZACIN DEL AREA DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

3.1 La Empresa Contratista cuenta con un Responsable de Seguridad y Salud Ocupacional para la Lnea de negocio a homologar?
S c

No c (Sin puntaje)
(Si la respuesta es S, adjuntar detalles de la persona)

Nombre:
Cargo:
Reporta a:

Profesin:

4. SISTEMA DE GESTIN AMBIENTAL

4.1La Empresa Contratista cuenta con una Politica Ambiental aprobada por la Gerencia General de la empresa?
S c No c NA c (Valor: 1 punto)

(Si la respuesta es S, adjuntar una copia del documento, caso contrario , explicar )

4.2 La Empresa Contratista cuenta con los registros deidentificacin y valoracin de aspectos ambientales para las actividades que realiza o
realizar en Gold Fields La Cima S.A.A.?
S c No c NA c (Valor: 1 punto)

(Si la respuesta es S, adjuntar una copia del documento, caso contrario , explicar )

4.3 La Empresa Contratista cuenta con un listado de actividades con aspectos ambientales significativos identificados?
S c No c NA c (Valor: 1 punto)

(Si la respuesta es S, adjuntar una copia del documento, caso contrario , explicar )

4.4 La Empresa Contratista tiene identificados los requerimientos legales relacionados a Medio Ambiente que le son aplicables a la actividades
que desarrollara en Gold Fields La Cima S.A.A.?
S c No c NA c (Valor: 1 punto)

(Si la respuesta es S, proporcionar detalles)

4.5 La Empresa Contratista cuenta con todos los permisos y autorizaciones de ndole legal ambiental que son necesarios para las actividades que
desarrolla o desarollar en Gold Fields La Cima S.A.A.?
S c No c

NA c (Valor: 2 puntos)

(Si la respuesta es S, proporcionar detalles)

4.6 La Empresa Contratista cuenta con el procedimiento de Gestin de Residuos Slidos de Gold Fields La Cima S.A.A.? Cuenta con evidencia
de la capacitacin en dicho procedimiento a su personal asignado?
S c No c

NA c (Valor: 0.5 + 0.5 puntos)

(Si la respuesta es S, proporcionar detalles)

4.7 La Empresa Contratista cuenta con procedimientos operacionales documentados para los Aspectos Ambientales Significativos de las
actividades que realiza o realizar?
S c No c

NA c (Valor: 1 punto)

(Si la respuesta es S, srvase remitir una copia del documento, caso contrario explicar)

5. ESTADSTICAS EN SEGURIDAD
5.1 Usando la informacin de incidentes de trabajo de los ltimos 3 aos de la Empresa Contratista (incluyendo subcontratistas)
puntaje)
Completar :

200__

200__

(Sin

200__

a. Nmero total de Incidentes Fatales

b. Nmero total de Incidentes con Tiempo Perdido
c. Total de Horas Hombre Trabajadas
d. Nmero Total de Accidentes Triviales

5.2 Ha habido algn incidente fatal en su compaa en los ltimos 3 aos?

S c

No c (Valor: 1 punto)

(Si la respuesta es S, proporcionar una copia del informe de investigacin realizado por la Empresa Contratista.

6. SANCIONES POR INCUMPLIMIENTO DE NORMAS

6.1 Algn organismo gubernamental ha impuesto multas a la Empresa Contratista por incumplimiento de requerimientos legales de Seguridad,
Salud Ocupacional y Medio Ambiente en los ltimos 2 aos?
S c

No c (Valor: 2 puntos)
(Si la respuesta es S, proporcionar detalles)

6.2Gold Fields La Cima S.A.A. ha impuesto multas a la Empresa Contratista por incumplimiento de las normas de Seguridad, Salud Ocupacional y
Medio Ambiente en el ltimo ao?
S c

No c (Valor: 1 punto)
(Si la respuesta es S, proporcionar detalles)

7. OTROS
7.1La Empresa contratista evidencia el cumplimiento de pagos de salarios a tiempo a su personal fijo y contratado en el ltimo ao?
S c

No c (Valor: 2 puntos)
(Si la respuesta es S, proporcionar detalles)

Formato Completado y Documentos Adjuntados por:

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:

Responsable de Evaluacin

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Cargo:
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Firma:
Comentarios

Resultado :

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
Comentarios

Puntaje total obtenido:

Puntaje mnimo aceptable: 80% (28 de 35 puntos)

Homologada :

SI

NO c