5 Lesiones del plexo braquial en el adulto Dres: §. PALAZzZi Cout y]. P. CACERES LUCERO* RECUERDO ANATOMICO El plexo braquial est4 constituido por las ramas anteriores de las races C5- C6-C7-€8 y DI (Figura 1). La anastomosis de la rafe C5, después de haber recibido una contribucién, de C4, con la rafe C8, forma parte del tronco primario superior (TPS). La rait C7 queda independiente; constituye el tronco primario medio (TPM) y representa el verdadero eje de asimetria del plexo. Las races C8 y DI se fu- sionan para formar el tronco primario inferior (TPI). Cada troneo primario se divide en dos ramas: anterior y posterior. La reunién de las tres ramas posteriores forma el tronco secundario pos- terior (TSP) 0 radiocireunflej. La reunién de las ramas anteriores del TPS y del TPM constituye el tron co secundario anteroextemno (TSAE), origen del nervio musculocuténeo y de la raiz externa del nervio mediano. ‘La rama anterior del TPI forma el tronco secundario anterointemo (TSAI), corigen de la raft interna de los nervios mediano y cubital. Existen numerosas variaciones anat6micas individuales en la situacién del plexo en relacién con = Cano Méico Teknen. Borcelona70 VALORACION DEL DANO CORPORAL : Ae, Ni oracious Fascicutys. CaTeRaLis D; FASCICULUS_ 1 ptrenicus POSTERIOR -v, MEDIALIS| IN RCLLARIS: J wimuscuco medals CUTaNEUS A. UUNARIS NLRADIALIS S.subecapulan ial, NL MEDIANUS ames sup cas Figura 1—Esquema del plexo braquial {os agujeros de conjuncién (plexos prefijados C4-C5-C6-C1-C8 y postfijados C6-C7-C8-D1-D2) y en la distribucién de las anastomosis, lo que explica ciettas paradojas elinicas 0 mielogréficas. El plexo adopta forma triangular, con la base en la columna y el vértice en laaxila, y el lado superior es mucho mas largo y vertical que el interior. Esta disposiciGn explica la mayor frecuencia en las avulsiones de las raf- es inferiores (C8-D1). La longitud promedio de cada raft del plexo es: C5, 4 em; C6, 3,1 cm; C8, 25 em, y DI, 2,4 em.LESIONES DEL PLEXO BRAQUIAL EN ELADULTO 71 En la regin supraclavicular, los troncos nerviosos transcurren entre los misculos escaleno anterior y escaleno medio, y en la regi6n infraclavicular acompafando al paquete vascular subelavio, entre el misculo subescapular y pectoral menor. SSISTEMATIZACION DEL PLEXO BRAQUIAL, 1. Elplexo braquial se dispone en dos planos: anterior y posterior. Estos dos planos son independientes desde las races hasta los troncos secundarios y nervios colaterales — El plano posterior, constante y simple destinado @ los misculos exten- sores del miembro superior. —El plano anterior, variable y complejo en raxén de la variabilidad de C7, destinado a la funcién de flexién. 2, Ladiseccién microseépica ascendente de 30 plexos permitié realizar a NA. RAKAS una cartografia o mapa de localizaci6n del transcurso topogrdfico de los fasefeulos (0 grupos fasciculares) en su localizaci6n cuadréntica. Es- ‘te mapa tiene gran importancia para la colocacién de los injertos en la re paracién microquirtrgica ante extensas pérdidas de sustancia (Figura 2) 3. En las lesiones por traccién (la causa més frecuente de las lesiones trau- sméticas), a eseructura que se rompe primero es la fibra nervioss, que pro- duce una gran disociacién entre los cabos nerviosos. La gran extensidn en Tongitud de estas lesiones obliga a grandes resecciones que s6lo pueden ser reparadas mediante injertos 0 neurotizaciones. 44. Moderns estudios (BONNELL) han determinado una cifta media de 130.000 fibras nerviosas por plexo (minimo 101.804-méximo 166.214) con la guiente distribucién: C5-23,000, C6-26.000, C7-31.500, C8-24.000 y DI 22.000. Las fibras motoras representan un tercio y las sensitivas dos tercios dl to- tal. Asimismo es interesante destacar que el 30 por 100 de las fibras nervio- sas del plexo estén destinadas a la inervacién de la cintura escapulat. Las ramas terminales principales presentan como promedio: nervio me- iano, 18.280 fibras nerviosas; nervio musculocutdneo, 6.061; nervio cubital, 16.412; nervio radial, 19.858; nervio citcunfiejo, 6.700.| RADIAL [[e] overa. WSC] wscnocunneo erry . nrecronaics CAC] meouno S (SSC) surmacscapucan Figura 2.—Exguema de NARAKAS sobre el tanscurso por el plexo de los fascicles o grupos fasciculares que constiuyen lo diver: S08 nerves perferios. TWHOAOD ONVA TEA NOIYUOTYALESIONES DEL PLEXO BRAQUIAL EN EL ADULTO 73 Estas cifras dan idea acerca de la complejidad de la estructura de plexo y de los grandes problemas en la reparacién y valoracién de los resultados. ‘TIPOS ANATOMOPATOLOGICOS DE LESION Segin el aspecto anatomopatol6gico se dviden en: 1. Auudsion radicular o lesion preganglionay. Se trata de un arrancamiento de las racillas nerviosas de la médula (Figura 3A), con muerte de las neuronas medulares correspondientes. La rait avulsionada puede ha- arse cerca o lejos del agujero de conjuncién correspondiente y la ci- catriz dural puede o no formar un seudomeningocele. 1Los intents de reimplantaciGn de las racillas (fila radiculara) en la médula, tanto experimentales como clinicos, han empezado a rea- lizarse com éxitos parciales en los itimos dos afios. En ocasiones, la la- ceracién medular puede presentar signos de piramidalismo en las ex tremidades inferiores, o trastornos esfinterianos. ‘No existe ninguna posiilidad de recuperacién esponténea. La neurona sensitiva situada en el ganglio sensitivo raquideo so- brevive, ast como el axén sensitivo periférico. En este hecho se basan las exploraciones de nivel 2. Lesiin postgangliona. Es posible que se presente como una ruptuta com- pleta (doble neurona) (Figura 3B). Corresponde a la neurotmesis de Seddon o lesién de grado 5 de Sunderland. Los eabos proximal y dis tal deben prepararse por resecciSn seriada microquirdrgica. La sutura sample es excepcional, por la tensién excesiva, La reparacion mediante injertos es la regla. O bien como una lesién en continuidad, se man- tiene en ocasiones una continuidad epineural. Corresponde a la axo- rotmesis grave o lesin tipo 3.0 4 de Sunderland (Figura 3C). Son lesiones de dificil evaluacién, por lo que el citujano debe te- ner presente la exploracién neurolégica, a evolucisn de las pérdidas neurolégicas y los datos del estimulador nervioso peroperatorio. En los ‘casos benignos est indicada la neurolisis externa cuidadosa, con epic neurectomia longitudinal subtotal en uns longitud no superior a 18- 20.cm y sin despegar el tronco nervioso del mesoneuro. En los casos con fibrosis fascicular, una reseccién apropiada y re- paracién mediante injertos autélogos.74 VALORACION DEL DANO CORPORAL TO =U Figura 3.—Lesiém pregangionar (A) lestén postganglionar completa (B) en contiouidad ©. Dependiendo del nivel topogrfico, las lesiones del plexo braquial (Figura 4) se dividen en: 4) Supraclaviculares, Bstas pueden ser preganglionates (avulsiones) 0 ppostganglionares, a nivel de las raices (espacio interescalénico) 0 de troncos primarios 5) Infraclaviculares. Son siempre postganglionares y pueden ocurrir en los tronces secundarios o en las ramas colaterales terminales. Son de mejor pronéstico,LESIONES DEL PLEXO BRAQUIAL ENELADULTO 75 weddia— Uangho raquige vax veo \eats) Ae. onuncion oncos primanios Ciavicule 1 secundaria ee ed Pre: ganglionares Postgangiionares Inti veweree —_ocleveularee Figura 4—Clasifieacion sein el nivel topogfico. ©) Lesiones a doble nivel. Ocurren en un 15 por 100 de las lesiones del plexo. Las eventualidades mis frecuentes son: la asociacién de una lesi6n radicular o en el tronco primario con atrancamiento a nivel muscular en el deltoides del circunflejo y del nervio musculocuté- neo a su entrada en el coracobiceps. (Qtro tipo frecuente es la asociacin de una lesion alta y la rotura den vio radial, en el caso de fracturasdiafsarias del huimero (15 por 100 de los ca- 405 segtin NARAKAS). Las lesiones del plexo braquial se dividen segin cl agente vulnerante en: 4) Abirtas. Heridas a nivel de la cara lateral del cuello o axilares, Entce ells hay que serialar las heridas por arma blanca, las heridas operato- ras, asf como las heridas por arma de fuego, en las que el cono de ati , Anat. Clin ,1980; 2: 289-298. CARVALHO, G.; NikkataHt, G., y SAMUI, Mu «Diagnosis and surgical indications of traumatic brachial plexus lesions from the neurosurgery viewpoint». Orchopade, 1997; 26 (7): 599-605, FERREIRA, A. Cs HENRIQUES, M. Fy BATISTA, F: «Traumatic lesions of the bra- chial plexus-. Acta Med. Port., 1998; U1 (2): 129-134 Kosske, J: «Anatomy of the brachial plexus», Orthopade, 1997; 26 (7): 586-589, MiLLESt, He: «Surgical management of braquial plexus injuriess. J. 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