ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL

1. TRAUMATISMELE ABDOMINALE
2. PERITONITE ACUTE DIFUZE SI LOCALIZATE
3. HEMORAGII ABDOMINALE

INTERNE (IN CAVITATEA PERITONEALA)

EXTERIORIZATE (IN TUBUL DIGESTIV: HDS, HDI)

4. OCLUZII INTESTINALE

Etiologia contuziilor abdominale

accidente rutiere (50-75%) auto-auto, auto-pieton

cauze frecvente czturi, accidente industriale, accidente

recreaionale
cauze rare leziuni iatrogene (resuscitare CP, manevra
Heimlich)

Mechanism of Injury: Blunt vs.

Penetrating

Blunt: forces deform solid & hollow organs

leading to rupture/bleeding/peritonitis
Shearing forces due to deceleration eg,
liver/spleen at sights of ligamentous attachment
Spleen 55% > Liver 35%% > small bowel 10%
& retroperitoneal hematoma 15%

Mechanism of Injury: Blunt vs.

Penetrating

Penetrating: stab & low-velocity GSW inflict

trauma by laceration/cutting; high-velocity GSW
also transfer Kinetic Energy leading to
cavitation/fragmentation
Stab wounds: Liver 40% > SB 30% > Diaphragm
20% > Colon 15%
GSW: SB 50% > colon 40% > Liver 30% >
vascular structues 25%

PRIMARY SURVEY (ATLS)

A : Airway with cervical spine protect.
B : Breathing
C : Circulation --control external bleeding.
D : Disability or neurological status
E : Exposure (undress) & Environment
(temp control)

1/00

Assessment

Hypotension Expedite
Stable & no peritonitis detailed evaluation
Detailed History
PE: inspect EVERYWHERE; Percuss/Palpate

GSW 90% have significant intraperitoneal injury

Stab wounds 30% significant intraperitoneal injury
Hypotension with GSW or stabbing with peritonitis = laparotomy
Pelvic Stability compress ASIS with caution
Genitalia blood @ meatus or ecchymoses @ scrotum/perineum
suggests urethral tear
Rectum sphincter tone, prostate, blood (Bowel Perf)
Vagina blood?
Gluteal penetrating injuries = 50% incidence of intraabdominal
injury

What are the four modalities you

can use to evaluate the abdomen?

Plain Films
FAST
DPL
CT scan

Lavajul peritoneal diagnostic (DPL)

sensibilitate, specificitate n jur de 98%

pozitiv dac: - se aspir 5 ml (sau mai mult) de
snge
proaspt
- sunt prezente mai mult de 100.000
hematii/mm3
- sunt prezente mai mult de 500
leucocite/mm3
- se aspir bil, puroi sau resturi alimentare
- lichidul de lavaj se exteriorizeaz pe o
sond urinar sau o pleurostom
nu precizeaz localizarea i gravitatea leziunii; nu
evalueaz leziunile retroperitoneale
este nlocuit din ce n ce mai mult de
ultrasonografie
se poate realiza prin metoda nchis, semi-nchis
sau deschis

Ultrasonografia
FAST ( Focused Assessment with Sonography for
Trauma)
o examineaz spaiile perihepatic, perisplenic, pelvic
i pericardic
o detecteaz lichidul liber n cavitatea peritoneal
(minim 200 ml)
o lichidul liber apare ca un spaiu transsonic liniar
sau triunghiular
o examinarea spaiului Morison are sensibilitatea cea
mai mare
o mai rapid dect DPL
o nu poate evalua natura i proveniena lichidului
Ecografia organelor parenchimatoase
o n trauma hepatic se poate observa un pattern
difuz hiperecogen
Ecografia cu substan de contrast

Tomografia computerizat
sensibilitate 92-97%, specificitate 98%
vor fi evaluai prin CT doar pacienii stabili din punct de
vedere hemodinamic
evalueaz retroperitoneul
detecteaz contuzii, plgi, hematoame subcapsulare,
sngerare activ i leziuni vasculare pseudoanevrisme,
fistule arteriovenoase traumatice
valoarea predictiv negativ de 99,63% este suficient de
mare nct s permit externarea n siguran a pacienilor cu
un examen computer tomografic normal
se poate folosi pentru urmrirea bolnavilor traumatizai

2
1.
2.

Hemoragie activ,
CT cu substan de
contrast
Hemoragie activ,
arteriografie
selectiv
a.
hepatic dreapt

3.

a) hematom
subcapsular, b)
hematom
intraparenchimatos
4. sgei hematom
subcapsular; capete
de sgeat
hematom
intraparenchimatos

5,6 . Plgi hepatice, CT

cu substan de
contrast

Evaluation of Injuries
(SBI)

FAST

DPL

sensitivity 40-50% for hollow viscous injury3

sensitive for hemoperitoneum
when used alone to evaluate intra-abdominal injury,
it is associated with non-therapeutic laparotomy
rate of 20%2

CT

Good for detecting solid organ injury,

hemoperitoneum, retroperitoneal hemorrhage5
Accuracy in diagnosing blunt abdominal trauma
97.6%1
Advances in CT technology allow for acquisition of
images with improved speed and resolution

CT technique

Images obtained from

the diaphragm to
ischial tuberosities
IV contrast

Detection of solid organ

and vessel injury

Oral contrast

Detection of bowel injury

Can be administered
orally or via nasogastric
tube
Added benefit of imaging
with oral contrast is
currently debated in the
literature.

CT findings

2,5

Diagnostic

Bowel discontinuity
Extravasation of
oral contrast from
bowel
These findings have
high specificity for
SBMI, but are
relatively
insensitive (12%)
Extraluminal oral contrast around a
loop of small bowel (white arrows).6

Extraluminal Air2,6

Intraperitoneal Air

Free
Air

Sensitivity 50-75%
Other sources of free air

Anterior parietal
peritoneum
Perihepatic or perisplenic
regions
In the leaves of the
mesentery
Outlining retroperitoneal
structures

barotrauma, mechanical
ventilation, DPL,
introduction of air during
CT cystography.

View image with lung

window settings

Duodenal perforation:
Extraluminal, retroperitoneal
air abutting thick-walled
duodenum(white

Intramural Air2,6

Air bubbles in thickened bowel wall

May indicate injury to full thickness of
bowel wall when intramural air is seen
with extraluminal air

Intramural air in the ileum (solid arrow)

& adjacent interloop free fluid (open
arrows)6

Bowel Wall
Thickening2,6
>3mm on at
least 2
contiguous
images

However,
thickness is
related to extent of
luminal distension.
Therefore, relative
thickening and
circumferential
involvement
should be
compared to other
segments of bowel.
Seen in 61-75% of
SBMI.

Loops of jejunum with

circumferential wall thickening
(black arrows), hemoperitoneum
(arrowhead), and extravasated
contrast material (white arrows).6

Mesenteric
2,6
Infiltration
Stranding

Ill-defined increase in
attenuation in the
fatty mesenteric folds
Caused by
inflammation and
perivascular
hemorrhage

More commonly seen

when injury is on
mesenteric border
Can be seen with
mesenteric tears
bowel injury

Interloop fluid (white arrow) and

mesenteric stranding (open arrow)
without bowel-wall thickening,
suggesting mesenteric injury.6

Intraperitoneal Fluid2,6

Common sign in SBMI

Fluid

Can use attenuation to

differentiate between
fluids

Hemoperitoneum
Succus entericus

Blood ~45 Hounsfield

units
Succus Entericus <20
HU

Location of fluid helpful

in diagnosis

Fluid in mesentery
unlikely due to
hepatic/splenic injury,
and is more suggestive
of SBMI

Large mesenteric laceration and

hematoma. Blood in polygonal
shape between loops of small
bowel (arrowhead) and mesenteric
folds (short arrow). Free fluid
outlining colic gutters (long
arrows).2

Focal Hematoma

2,6

High Specificity 88%

Mesenteric
hematoma bordering
thickened bowel wall
is suggestive of
bowel injury

Retroperitoneal
hematoma with
duodenal bowel wall
thickening seen with
duodenal injury

Duodenal hematoma. Thick folds in

third portion duodenum
(arrowhead). Small amount of
mesenteric (short arrow) and
intraperitoneal fluid (long arrow).2

 Angiografia
folosit pentru a localiza sngerarea activ
permite embolizarea
util la anumii pacieni cu packing hepatic la care exist
dovezi de sngerare arterial
dificil din punct de vedere logistic

Laparoscopia
permite vizualizarea direct, apreciaz prezena
penetraiei, precizeaz calitatea i cantitatea lichidului
peritoneal
are potenial terapeutic hemostaz electric, laser, clipuri,
adezivi biologici
reduce numrul laparotomiilor nenecesare pentru
hemoperitoneu cu 25%
dezavantaje cost, inciden crescut a rezultatelor fals
negative, imposisbilitate de a evalua corect retroperitoneul
realizarea pneumoperitoneului n condiiile unei leziuni

Tratament conservator (management

nonoperator)

criterii de selecie - pacient stabil hemodinamic; 4 uniti de

snge
- absena semnelor de iritaie peritoneal
- hemoperitoneu 500 ml; absena leziunilor asociate
- selecia pacienilor este cheia succesului
aplicabil doar n cazul contuziilor abdominale, plgile penetrante
se exploreaz
iniial folosit doar pentru leziunile pn la gradul III, astzi se
poate folosi i n cazul leziunilor mai complexe
nregistrri continue: tensiune arterial sistolic , hematocrit,
diurez, numrul de uniti transfuzate
mijloace adjuvante: CT, angiografie, ERCP
rezultate: succes n 50-82%; 67% dintre cei care necesit
chirurgie au leziuni de gradul IV sau V
complicaii: leziuni nerecunoscute de organ cavitar, hemoragie n
doi timpi, abces intra-abdominal

Interventions

Gastric Tube: decompress stomach;

blood = possible esophagus/stomach
injury
Urinary Catheter: caution in
unstable pelvic fx; blood at the
meatus,; scrotal hematoma; perineal
ecchymoses [Retrograde
urethrogram]

Interventions

Urethrography: # 8 french catheter

secured at meatus, then 15-20 mL of
undiluted contrast with gentle pressure
Cystography: bulb syringe attached to a
foley cath held 40 cm above the patient;
300mL of contrast infused until flow
stops/patient has discomfort;
AB/oblique/post drainage views
CT Cystogram a better test

 Tratamentul chirurgical
principii: hemostaz, ndeprtarea esutului devitalizat, stabilirea
unui drenaj adecvat
manevra Pringle - clamparea ligamentului hepatoduodenal
- sngerarea se oprete: leziuni de a. hepatic,
tributare ale portei; sngerarea continu: leziuni ale vv. hepatice sau
ale VCI
- n condiii de normotermie se poate menine pn la
60 min
ligatura direct a vaselor sau canalelor biliare
debridare rezecia esutului devitalizat; scade riscul sepsisului,
hemoragiei ulterioare, biliragiei
packing cu epiploon (cu vascularizaie pstrat sau nu); surs de
macrofage, umple spaiul mort
ligatura selectiv a arterei hepatice; circulaia colateral bogat
previne insuficiena hepatic
hepatorafie, folosirea unui adeziv pe baz de fibrin
rezecii anatomice; mortalitate mare, n prezent se prefer debridarea
packing perihepatic aproximarea manual a parenchimului urmat
de plasarea de cmpuri uscate n jurul ficatului i direct deasupra
leziunii (niciodat n interiorul leziunii); n 30% din cazuri se va
dezvolta un abces perihepatic (prevenit prin antibioterapie i
ndeprtarea rapid a meelor)

HEMATOMUL RETROPERITONEAL
TRAUMATIC

Indications for laparotomy (celiotomy

if you are a fancy surgeon)

Blunt trauma with hypotension & clinical evidence of bleeding

Blunt trauma with positive DPL or FAST
Hypotension with penetrating abdominal wound
GSW traversing the peritoneal cavity or visceral/vascular
retroperitoneum
Evisceration
Bleeding from stomach, rectum, genitourinary tract &
penetrating trauma
Presenting peritonitis
Free air, retroperitoneal air or ruptured hemidiaphragm in
blunt trauma
CT demonstrating ruptured GI tract, intraperitoneal bladder,
renal pedicle injury, severe visceral parenchymal injury after
trauma

2. PERITONITELE ACUTE

DEFINITIE: inflamatia peritoneului, in cea mai larga acceptiune de origine

septica
GENERALITATI:
suprafata peritoneului este de aproximativ 2 m2 (peritoneul avand o foita parietala
si una viscerala)
histologic peritoneul este format din tesut conjunctiv dens acoperit de celule
mezoteliale
cavitatea peritoneala (virtuala) contine in mod normal 50-100 ml lichid seros
(exista un echilibru intre secretie si absorbtie)
DATE DE FIZIOPATOLOGIE A PERITONITELOR:
Factori agravanti in cadrul peritonitelor:
septicitatea mare a germenilor digestivi (mai ales cei din colon peritonita
stercorala);
factori adjuvanti, care favorizeaza sepsisul: bila, mucusul, sangele;
diseminare rapida prin miscarile imprimate de peristaltismul intestinal, miscarile
peretelui abdominal si miscarile respiratorii);
rezorbtia de toxine microbiene.
Mecanisme de aparare antrenate :
activitatea fagocitara;
tendinta de limitare a infectiei de catre epiploon, mezenter, ansele intestinale;
ileusul dinamic = paralizia reflexului de motricitate intestinala indusa de iritatia
peritoneului visceral (pare a fi un alt mecanism de limitare a infectiei).

ELEMENTELE DETERMINANTE ALE SOCULUI PERITONEAL

INFECTIE PERITONEALA
EXTENSIVA
ILEUS PARALITIC
(LEGEA LUI STOKES)

EXTRAVAZAREA DE LICHIDE
("SECTORUL AL 3-LEA")

REDUCEREA INGESTIILOR
DE LICHIDE
VARSATURI

HIPOVOLEMIE

REZORBTIA TOXINELOR
MICROBIENE
VASODILATATIE
PARALITICA

NB: Sectorul al 3-lea este constituit din:

- cavitatea peritoneala;
- tesutul conjunctiv retroperitoneal;
- lumenul intestinal dilatat.
CLASIFICAREA PERITONITELOR:
* in functie de modalitatea de contaminare:
>> peritonite primitive
>> peritonite secundare
* in functie de extensie:
>> peritonite localizate
>> peritonite difuze

INHIBITIE
MIOCARDICA

A. PERITONITELE SECUNDARE:
mecanism de producere: contaminare directa prin efractia peritoneului
visceral (de ex. apendicite; perforatii ulceroase gastroduodenale; perforatii
ale diverticulilor colici; piosalpinx netratat; ocluzii cu necroze de anse
intestinale; strangulari intestinale; tumori complicate perforativ, etc.); mai
rar sunt descrise peritonite produse prin efractia peritoneului parietal (plagi
penetrante);
au o frecventa mare, fiind constatate la 5-7% din necropsii;
bacteriologic: > sunt constatate asocierile de germeni
> colibacilul este aproape intotdeauna prezent, urmat de
enterococi, streptococi piogeni, stafilococi, pneumococi, bacteroides
fragilis,
clostridii, coci anaerobi
CLINIC:
1. SIMPTOMATOLOGIE
durerea: este simptomul cel mai constant (prezent aproape in toate
cazurile)
varsaturile: la inceput reflexe, pot evolua catre caracterul fecaloid in
stadiul complet al ocluziei paralitice
febra, tahicardie, puls slab, tahipnee, paloare, stare generala
alterata.

2. EX. CLINIC:
A. LA INSPECTIE: > faciesul peritoneal: ochi infundati in orbite,
buze uscate, aripi nazale pensate, pometi prabusiti
(deshidratare)
> respiratii superficiale, atitudine antalgica in cocos de
pusca
(bolnavul isi limiteaza miscarile abdomenului)
> abdomen imobil, rigid sau destins (peritonita veche)
B. PERCUTIE: > timpanism difuz (ileus dinamic)
> disparitia matitatii hepatice in cazul pneumoperitoneului
C. PALPARE: > aparare parietala involuntara, localizata sau
generalizata
> durere la decompresiunea brusca (Bloomberg)
> contractura generalizata (abdomen de lemn); dispare
in peritonitele
vechi
D. AUSCULTATIE: lipsa zgomotelor intestinale
E. TR/TV: bombarea dureroasa a fundului de sac Douglas

PARACLINIC:
1. RADIOGRAFIA ABDOMINALA SIMPLA (PE GOL):
> efectuata ideal in trei pozitii (de fata, in decubit dorsal si lateral
stang)
> argumente in favoarea ileusului dinamic: nivele hidroaerice
segmentare (peritonita localizata) sau difuze (peritonita
generalizata)
> pneumoperitoneu
2. EXAMENELE DE LABORATOR:
> putin utile in diagnosticul bolii, dar importante in urmarirea
eficacitatii tratamentului (urmarirea in dinamica a hematocritului,
prot. totale, uree, electroliti)
> leucocitoza
3. ECHOGRAFIA ABDOMINALA:
> prezenta revarsatului peritoneal

TRATAMENT:
>>> Interventia chirurgicala este incadrata de masurile de
reechilibrare si terapie intensiva.

Se urmareste:
punerea in repaus a tubului digestiv cu aport nutritional parenteral;
decomprimarea tubului digestiv (sonda nazogastrica);
combaterea insuficientei respiratorii (mentinerea bolnavului cu capul
si trunchiul ridicate, oxigenoterapie, ventilatie asistata la nevoie);
antibioterapia cu spectru larg;
reechilibrare hidroelectrolitica, realizata partial conform calculelor de
necesitati, partial empiric, monitorizand diureza orara si rezultatele
paraclinice de etapa;
transfuzii de sange la nevoie;
suport vasoactiv (dopamina, dobutamina, -adrenomimetice), suport
renal;
tratament cortizonic, simptomatic (combaterea durerii intrerupe
circuite reflexe socogene).

>>> Tratamentul chirurgical:

alegerea momentului operator este problema cheie, legata de
boala de baza, evolutia ei si varsta pacientului;
esentiala este intreruperea posibilitatii de contaminare a cavitatii
peritoneale, fie prin indepartarea organului contaminant
(apendice, trompa), fie prin sutura solutiei de continuitate
existenta la nivelul peretelui unui organ cavitar (stomac, colon)
debridarea tuturor spatiilor si compartimentarilor peritoneale;
lavajul cavitatii (SF, Ringer)
drenaj peritoneal larg (tuburi de dren in zonele declive ale
cavitatii peritoneale)

2. PERITONITELE PRIMITIVE (SPONTANE):

A. PERITONITELE INFECTIOASE
Definitie: sunt peritonitele care au sursa de contaminare
extraperitoneala, calea de contaminare fiind probabil hematogena (au
mai fost presupuse: calea limfatica transdiafragmatica pornind de la
afectiuni pleuropulmonare si calea ascendenta la tinerele fete pornind
de la vulvovaginite)
sunt rare, apar mai ales la copii cu sdr. nefrotic, fete tinere (<10 ani) si
adulti cu ascita;
sunt monomicrobiene, incriminati fiind streptococul hemolitic (66%) si
pneumococul (33%);
Clinic: - infectia cu streptococ hemolitic are un debut brutal, precedat
de cele mai multe
ori de infectii de cai respiratorii superioare,
cutanate sau chiar in cadrul unei septicemii, evolutia fiind fulminanta
- evolutie mai putin rapida in cazul peritonitelor pneumococice
(copii cu nefroza)

dureri abdominale foarte vii, periombilicale sau pe flancuri,

dar cel mai frecvent difuze
frisoane, febra (de la debut), herpes labial
varsaturi precoce, scaune diareice, sanguinolente
semne de tip reumatismal, angina, cefalee
copil cianotic, agitat, cu semne de toxemie si fenomene
nervoase
abdomen destins, dar fara contractura veritabila

Paraclinic: > leucocitoza marcata (20-50.000/mmc) cu

predominanta PMN
> lichidul peritoneal incolor, inodor, iar bacteriologic:
germen unic, gram-pozitiv
Tratament: medicamentos (antibiotic) - cu conditia excluderii
cu certitudine a unei peritonite secundare

B. PERITONITA TUBERCULOASA:
survine mai ales la femei, intre 10 si 40 de ani
aproape intotdeauna este asociata unei tuberculoze evolutive cu alta localizare,
calea de diseminare fiind hematogena in cea mai mare parte a cazurilor, alteori
limfatica prin traversarea diafragmului sau canaliculara in cazurile cu salpingita
tuberculoasa preexistenta
histopatologic: prezenta granulomului tuberculos, albicios translucid, cu
constituirea tuberculomului clasic
se disting doua forme evolutive:
forma ascitica: in aparenta primitiva, dar poate fi si secundara unei
salpingite tuberculoase
forma uscata: este fibrocazeoasa sau fibroadeziva

CLINIC: dureri abdominale, rar violente, insotite de anorexie, varsaturi si diaree,

febra moderata, pierdere in greutate, marirea de volum a abdomenului,
adenopatie cervicala
PARACLINIC: > leucocitoza moderata, VSH usor crescuta
> inoculare la cobai, cultura pe medii speciale (rezultate fals pozitive 3050%)
> examen histopatologic: certitudinea diagnostica
COMPLICATII: fistule intestinale, ocluzii pe bride sau aglutinari aderentiale
Tratament: tuberculostatic interventie chirurgicala in cazul complicatiilor

C. PERITONITE LOCALIZATE (ABCESUL INTRAPERITONEAL):

prin mecanismele de aparare infectia este circumscrisa, dar nu
indepartata
complicatii grave: fistulizare, generalizare si diseminarea hematogena a
infectiei (septicemii, flebite, pileflebite)
abcesele intraperitoneale pot aparea de la inceput in evolutia bolii
(apendicita, colecistita, diverticulita, salpingita) sau corespund unor
localizari secundare in evolutia unei peritonite generalizate
LOCALIZARI PARTICULARE:
1. Abcesul pelvin:
urmarea unor supuratii ale organelor de vecinatate: sigmoid, trompa,
apendice pelvin sau a unor exsudate care se aduna decliv in fundul de sac
Douglas
semne generale (febra septica, anorexie, greata) si locale (diaree
mucoasa, tenesme rectale, disurie, polakiurie)
TR/TV: bombarea fundului de sac Douglas
evolutie naturala: fistulizare in rect
2. Abcesul subfrenic
= termen generic pentru colectiile situate intre mezocolonul transvers si
diafragm
mai frecvente la barbati intre 40-60 de ani
mortalitate mare in lipsa tratamentului (90%)

adevaratele colectii subfrenice: suprahepatice drepte (anterioare si

posterioare), suprahepatice stangi si intersplenofrenice
se mai adauga supuratiile subhepatice drepte si stangi si cele de la nivelul
bursei omentale
pleurezia bazala este frecventa (de reactie sau purulenta); se pot insoti de
supuratii pulmonare (abces, gangrena pulmonara)
mecanism: > cel mai frecvent secundare unor interventii chirurgicale in
etajul
supramezocolic
> rar in cadrul unor septicemii (diseminare hematogena)
> alte cauze rare: abcese hepatice, chiste hidatice hepatice sau
splenice
suprainfectate, pancreatite necrotice
semnele generale sunt mai frapante decat cele locale: tahicardie, frisoane,
febra, alterarea starii generale, deshidratare
semne locale: dureri de intensitate variabila, aparare localizata, impastare
semne pleuropulmonare: tuse, dispnee, matitate in baza hemitoracelui
respectiv
paraclinic: radiologie (inaltarea unui hemidiafragm, hipomotilitatea sa),
ecografia abdominala, CT, punctia ghidata
Tratament:
tratament antibiotic pana la localizarea colectiei (antibiotice cu spectru
larg)
chirurgical: evacuarea colectiei, lavajul chimic, drenaj

Pneumoperitoneu unilateral aspect radiologic

Pneumoperitoneu bilateral aspect radiologic

Pneumoperitoneu aspect CT

Perforatie ulceroas aspect intraoperator

Peritonita apendiculara generalizata

Peritonita apendiculara localizata

Apendicita acuta gangrenoasa

3. HEMORAGIILE DIGESTIVE SI PERITONEALE

3.1. HEMORAGIILE DIGESTIVE (hemoragii exteriorizate)
Definitie: reprezinta sangerarile produse la nivelul tubului digestiv si exteriorizate
fie pe cale superioara prin varsatura, fie inferioara pe cale anala.
Au fost impartite in hemoragii digestive superioare (HDS) si inferioare (HDI).
Clasic, limita anatomica de demarcatie este flexura duodenojejunala (Treitz).
O alta delimitare, mai practica, ar fi:
HDS = hemoragii provenite din esofag, stomac, duoden si prima ansa jejunala in
caz de anastomoza gastrojejunala; este vorba de sangerari ce pot fi
exteriorizate prin varsatura.
HDI (de multe ori denumite generic rectoragii) = cele produse sub acest nivel
(jejuno-ileon, colon, rect, anus).
Clinic, exteriorizarea unei hemoragii digestive se poate face in mai multe moduri:
hematemeza = varsatura cu sange proaspat (hemoragie abundenta) sau cu
aspect de zat de cafea (hemoglobina transformata de HCl in hematina)
melena = exteriorizarea de sange digerat prin defecatie (scaun cu aspect de
pacura: negru lucios, moale, semiformat, urat mirositor si repetibil)
hematochezie = exteriorizarea de sange proaspat si cheaguri pe cale rectala,
secundara unei sangerari superioare abundente, cu peristaltica accelerata
(sangele nu mai are timp sa fie digerat in TD)
rectoragii = exteriorizarea de sange proaspat pe cale rectala ca rezultat al unei
HDI

A. HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE

Cauzele HDS:
ESOFAGIENE

Varice esofagiene , esofagite erozive, ulcer esofagian, tumori

benigne si maligne, corpi straini, sdr. Mallory -Weiss, diverticuli,
iatrogen (EDS, biopsii, dilatatii)
GASTRICE
Ulcer gastric, gastrite acute sau cronice hemoragice, b.
Menetrier, tumori benigne si maligne, hernie hiatala,
angiodisplazii, corpi straini
DUODENALE
Ulcer duodenal, duodenite, diverticuli, tumori (ampulom
vaterian)
HEMOBILIA
Traumatisme, anevrism rupt de artera hepatica, litiaza biliara,
tumori de cai biliare
WIRSUNGORAGIA Pancreatita acuta si cronica, tumori pancreatice, tesut pancreatic
sau gastric heterotopic
ALTE CAUZE
Ciroza hepatica, splenopatii, tromboza venei porte, tromboza
arterei splenice, obstructia vv. suprahepatice (sdr. Budd-Chiari),
HDS postoperatorii (din transa de sutura,
gastrita de reflux, ulcer), vasculopatii (anevrisme, b. RenduOsler, hemangioame, vasculite), hemopatii (hemofilii, PTI,
policitemia vera, trombocitopenii, purpura Henoch-Schonlein),
b. de sistem ( sarcoidoza, mielom multiplu, LES,
b. renale cu uremie

NB: ulcerele gastrice/duodenale + gastroduodenitele sunt raspunzatoare de 5060% din episoadele de HDS
Diagnostic:
Cuprinde: I. Diagnosticul de HDS
II. Aprecierea gravitatii hemoragiei
III. Diagnosticul etiologic
I. Diagnosticul de HDS: este un diagnostic in principal clinic
A. Anamneza > bolnavul descrie aspectul varsaturii/scaunului lipotimie
> APP: hepatita, ciroza, ulcer, b. hematologice
> medicamente: aspirina, trombostop
B. Ex. clinic: > semne de anemie acuta posthemoragica(..)
> TR: scaun melenic (a se diferentia de falsele melene produse
de alimente:
spanac, urzici, afine, ficat; medicamente: fier, bismut,
carbune medicinal)
> aspiratia nazogastrica
> ex. de laborator: Hb, Ht, grup sangvin, profil al coagularii,
uree
II. Aprecierea gravitatii hemoragiei:
PARAMETRII DE GRAVITATE:
A. Clinici: paloarea sclerotegumentara, numarul, abundenta si aspectul
hematemezelor, melenelor si hematocheziilor, puls, TA, indice Algover (AV/TA sist)
B. Paraclinici: Hb, Ht , ureea

C. Raspunsul la tratament
D. Criterii endoscopice de gravitate: fistula vasculara cu sangerare in jet, vas
vizibil in craterul ulceros, cheag
III. Diagnosticul etiologic:
A. Tranzitul baritat gastroduodenal: valoare relativa (poate evidentia o leziune
care sa nu fie sursa reala a hemoragiei; craterul ulceros poate fi obstruat de un
cheag)
B. EDS: metoda cea mai fiabila (95%)
C. Angiografia selectiva:
> in HDS angiografie selectiva de tr. celiac sau de a. mezenterica superioara
> mai valoroasa ca metoda diagnostica in HDI
> poate detecta afectiuni rare (hemobilia, telangiectazia ereditara, diverticuli
hemoragici)
D. Scanarea cu radioizotopi: administrarea i. v. de hematii sau albumina marcate
cu izotopi si detectarea lor in TD; determina localizarea sangerarii, dar nu tipul
leziunii
E. Alte investigatii: CT, scintigrama hepatica, splenoportografie
F. Explorarea intraoperatorie
Tratament:
A. Resuscitarea si reechilibrarea hidroelectrolitica:

resuscitarea, atunci cand este cazul, dupa protocolul clasic (BLS)

determinarea si monitorizarea constantelor vitale

cateterizarea a 1-2 vene, cu recoltarea imediata de grup sangvin, hemograma,

timpi de coagulare

oxigenoterapie
sonda nazogastrica spalarea cu solutii reci si bicarbonat
monitorizara diurezei
reechilibrarea volemica: solutii cristaloide (SF, Ringer)
transfuzii de sange: sangele integral aduce si factori ai coagularii
B. Corectarea coagularii: plasma proaspata, masa trombocitara
(trombocitopenii), vitamina K, Ca gluconic, adrenostazin, etamsilat
C. Antisecretorii/antiacide: * anti-H2 (ranitidina, famotidina, nizatidina) efect rapid
* IPP (omeprazol): efect puternic, eficace dupa 24h
* antiacide: bicarbonat, sucralfat
D. Metode de hemostaza endoscopica: injectare de adrenalina, alcool
absolut, electrocoagulare, termocoagulare, laserterapie. In caz de
varice esofagiene: injectare perivariceala de substante sclerozante
(alcool, moruat de sodiu), ligatura cu benzi elastice (bandare)
E. Hemostaza angiografica: embolizare (Gelfoam), injectare de
vasopresina
F. In caz de varice esofagiene: tamponament cu sonda cu dublu balonas
(Sengstaken-Blakemore)
> complicatii: leziuni de decubit, rupturi esofagiene, sdr. Mendelson,
EPA, aritmii
> resangerare la suprimarea sondei (20-50%)

Tratamentul chirurgical:
Indicatii: 1. Hemoragie cataclismica: bolnavul se exsanguineaza daca nu se
intervine
chirurgical de urgenta
2. Hemoragie grava, pacient instabil hemodinamic (hipotensiune): pacient
ce
necesita >1,5l sange in cursul resuscitarii initiale sau >1U (400ml)
la 8h
3. Hemoragie ce nu se opreste cu masurile maximale de terapie medicala
4. Hemoragie ce se repeta pe parcursul aceleiasi internari
5. Criterii endoscopice de gravitate cu risc mare de resangerare
6. Situatii particulare: pacienti ce refuza transfuziile, grupa de sange rara
cu
disponibilitati scazute de sange, masa eritorcitara
Pentru ulcerul gastroduodenal hemoragic > rezectie gastrica 2/3 cu GDA tip
Pean
> bulbantrectomie cu vagotomie tronculara
> rezectie de excludere + hemostaza in situ
> pacienti tarati: hemostaza in situ
Tumori gastrice > benigne: rezectii limitate
> maligne: rezectie paleativa sau hemostaza in situ la tum. nerezecabile
Varicele esofagiene rupte > ligatura directa a varicelor prin abord
transgastric/toracic
> intreruperea surselor de vascularizatie care alimenteaza
varicele:
transsectiune esofagiana/gastrica sup., esogastrectomie polara superiora
deconexiune azygoportala
> suntul portocav in urgenta

B. HEMORAGIILE DIGESTIVE INFERIOARE

spre deosebire de HDS, marea majoritate a HDI (85%) sunt usoare,
autolimitante
Cauzele HDI:
COLONICE
Polipi/polipoza, diverticuloza, RCUH, boala Crohn, colita de
iradiere, corpi straini, tumori benigne sau maligne

RECTALE
ANALE
INTESTINALE

Rectite, tumori benigne sau maligne, RCUH, boala Crohn

Traumatisme, fisura anala, hemoroizi,
cancer anal, melanom, boala Crohn, infectii (lues)
Diverticul Meckel, telescopari (invaginatie intestinala),
angiodisplazii, ulcere, corpi straini, tumori, infarct
enteromezenteric

Diagnostic:
>>> in absenta urgentei majore in care primeaza masurile clasice de monitorizare si
reechilibrare (rar in cazul HDI - cca 5%), problema principala este diagnosticul etiologic
>>> gesturi OBLIGATORII: TR, anuscopia, rectoscopia

A. Anamneza este importanta pentru diagnostic:

sangerare fara durere: diverticulite, teleangiectazii, diverticulita Meckel

sangerare precedata de dureri abdominale: ischemie intestinala, boala

inflamatorie

antecedente de diaree, afte, artrita, anorexie, febra: boli inflamatorii

intestinale

sngerare cu snge proaspat ce apare dupa scaun, lasand urme pe vasul de

toaleta sau lenjerie: fisura anala, hemoroizi

dr de snge pe fecale: neoplasm/polip la nivelul colonului stang

defecatie dureroasa, urmata de sangerare: fisura anala

B. Tuseul rectal
confirma sindromul (sange pe degetul explorator)
inspectia regiunii ano-perianale: tumori, fistule, fisuri, hemoroizi
hipertonie sfincteriana: fisura anala, hemoroizi trombozati
identifica tumori situate la cel mult 10 cm de orificiul anal

C. Anuscopia: etapa obligatorie, care vizualizeaza leziuni de la nivelul

canalului anal
(pe o distanta de 10-12 cm de la linia anocutanata)
D. Rectoscopia cu rectoscopul rigid vizualizeaza pana la 20-25 cm de
orificiul anal;
are
riscuri
perforative,
fiind
inlocuita
tot
mai
mult
cu
fibrosigmoidoscopia (sigmoidoscop
flexibil)
Daca aceste metode nu stabilesc diagnosticul se continua cu:
E. Irigografia ( dublu contrast): metoda cu dublu contrast (insuflare
cu aer - proba
Fischer) are acuratete de 90%.
F. Colonoscopia: precizeaza sediul leziunii la 30-40% din bv. cu
irigografii negative
G. Alte metode: angiografia selectiva, scintigrafia cu hematii
marcate

Tratament:

msuri de resuscitare (daca este cazul), reechilibrare, refacerea

capitalului hematic, corectarea tulburarilor de coagulare (vezi
HDS)
vasopresina: mare succes in sangerarile diverticulare
embolizarea arteriografica cu Gelfoam
terapia endoscopica: electrocoagulare, laser
tratamentul chirurgical: daca sursa sangerarii nu poate fi
identificata se apeleaza, in ultima instanta la colectomie totala
oarba

3.2. HEMORAGIILE INTRAPERITONEALE

(HEMORAGII INTERNE)
Hemoperitoneul (sangerarea in marea cavitate peritoneala) are
o etiologie extrem de variata:
A. Traumatic: * pe organe parenchimatoase: splina (ruptura in
unul sau doi
timpi, plagi), ficat, rinichi, pancreas
* pe organe indemne: epiploon, mezouri, vase mari
* pe organe patologice: splenomegalie, hepatomegalie, tumori
vasculare, anevrisme
* pe anomalii congenitale
* traumatisme iatrogene: punctii, interventii chirurgicale
B. Nontraumatic: * de origine genitala: sarcina ectopica (90%),
chist ovarian
hematic rupt, hematosalpinx eclatat
* alte cauze: ruptura de: anevrism, noduli de regenerare sau
tumori hepatice (adenom), tumori abdominale, ruptura
spontana de splina

Diagnostic:
diagnosticul pozitiv este o necesitate de urgenta
in general aspectul clinic este rezultanta a doua sindroame:
hemoragie interna
iritatie peritoneala
1. Anamneza: > informatii asupra eventualului traumatism
> femeie in perioada de amenoree de 6-8 sapt., urmata
de pierderi sanguine
neregulate de aspect negricios,
insotite de dureri abdominale sugereaza
SEU rupta
> modalitatea de debut: brusc sau insidios
* dureri abdominale, localizate initial in zona viscerului implicat,
ulterior difuze
* greata, varsaturi, diaree, durere in umar (iritatie frenica)
* astenie fizica, lipotimie
2. Ex. clinic:
diagnosticul de sindrom:
* ex. fizic general: paloare tegumentara, transpiratii, vertij, sete, puls
tahicardic si filiform, hipotensiune

* ex. local: abdomen moderat marit de volum, dureros difuz, cu semne

modeste de aparare musculara si alte semne de iritatie peritoneala ce nu
ating amploarea celor din sdr. peritonitic
* TR/TV: bombarea fundului de sac Douglas, care este sensibil la palpare
3. Diagnosticul paraclinic:
a. Punctia abdominala, sau la femei mai fiabila culdocenteza: pun uneori
diagnosticul de certitudine
> punctia abdominala se poate face in cele 4 cadrane, dar de obicei se face
in fosa iliaca stanga
> acuratetea metodei: 60-70%; punctia negativa nu exclude diagnosticul
> des inlocuita de lavajul peritoneal: sensibilitate 95%
> plasarea intraabdominala, printr-o incizie minima mediana subombilicala
a unui cateter spion
b. Investigatii imagistice: ecografia abdominala, CT : prezenta
revarsatului peritoneal cu masurarea CT a densitatii lichidiene; identificarea
sursei sangerarii
c. Laparoscopia diagnostica: poate fi convertita, cand este posibil, in scop
terapeutic, evitand laparotomia
Tratament:
medical: resuscitare, reechilibrare, corectarea coagularii
chirurgical: fie hemostaza prin sutura/ligatura zonei afectate
(hepatorafie, sutura unor vase din mezouri) fie prin exereza organului
afectat (splenectomie, anexectomie, enterectomie).

Varice esofagiene cu cherry spot

Gastrita acuta eroziv-hemoragica

Ulcer gastric acut hemoragic (Forrest IIa =

cheag aderent)

Angiodisplazie in antru

Polipoza colonica

Rectocolita ulcerohemoragica

Hemoperitoneu prin ruptura de splina

Ruptura de splina piesa operatorie

4. OCLUZII INTESTINALE

Definitie: ocluzia intestinala este un sindrom acut abdominal determinat

de oprirea completa si de durata a tranzitului intestinal pentru materii
fecale si gaze.
Reprezinta cca 20% din cazurile de abdomen acut, afecteaza mai frecvent
bolnavii intre 40-70 de ani, cu incidenta barbati/femei aproximativ egala
Clasificare: in functie de natura obstacolului, se impart in:
1. Ocluzii mecanice;
2. Ocluzii functionale (dinamice).
1. OCLUZIILE MECANICE
Cauza: prezenta unui obstacol real in tranzitul digestiv
Clasificare:
A. in functie de evolutie:
> ocluzie acuta: instalata brusc, in cateva zile, evolutia fara tratament
este spre exitus
> subocluzia: ocluzie incompleta ce poate duce in cateva zile la instalarea
unei ocluzii complete

B. in functie de localizare:
> ocluzii ale intestinului subtire: inalte si joase
> ocluzii ale intestinului gros
C. in functie de tipul obstructiei:
> obliterare simpla (obstructie fara afectarea vascularizatiei
ansei) data de
corpi straini: calculi biliari (ileus biliar), fito- sau
trichobezoar, fecaloame, ghem parazitar (ascarizi)
malformatii congenitale: atrezii si stenoze congenitale,
imperforatia anala, malrotatie, diverticul Meckel
tumori benigne sau maligne, stenoze inflamatorii (enterita
regionala, tbc, colita ulceroasa), leziuni traumatice,
iradiere, anastomoze digestive stenozante
compresiuni extrinseci: bride si aderente, tumori
extraintestinale, periviscerite, plastroane

NB: afecteaza mai frecvent colonul

> strangularea: la obstructie se adauga din start un proces de

ischemie intestinala secundar constrictiei vaselor din mezou sau
parietale, cu evolutie rapida (ore) spre necroza(staza
venoasa.ischemie arteriala.necroza)
Volvulus

Invaginatie

Evisceratie

hernii externe sau interne strangulate

NB: afecteaza cel mai frecvent intestinul subtire

Ocluzia prin obstructie: apar modificari mai lente

la nivelul obstacolului: spasm + inflamatie parietala, iar in timp se

constituie necroza, cu pericolul perforarii in santul de compresiune
(seroasa cedeaza ultima);

deasupra obstacolului: anse dilatate (pe anumite segmente pot

aparea perforatii diastatice). Staza aerolichidiana si presiunea
intralumenala crescuta duc la scaderea fluxului sanguin intestinal, cu
staza venoasa si capilara, urmata de ischemie. Modificarile peretelui
intestinal depind de presiunea intralumenala: la presiuni mici apar
petesii hemoragice (reversibile), urmate de cresterea permeabilitatii
parietale, apoi de necroza si gangrena. In peritoneu apare un exsudat
serohemoragic (steril in primele ore) ce se suprainfecteaza ulterior
prin migratia transparietala a florei microbiene;

tardiv poate aparea perforatia ansei gangrenate, cu peritonita acuta

hiperseptica.

Ocluzia prin strangulare: modificari rapide (cateva ore)

initial apare ischemia reversibila (staza venoasa si capilara),

cu congestie pasiva prin compresiunea vaselor mezenterice;
ansa strangulata este destinsa, rosu-bruna, cu edem parietal,
anse fara peristaltism spontan, cu pulsatii arteriale prezente;
apare extravazat sanguin

ulterior apare faza ireversibila: ansa negru-verzuie, friabila,

cu zone de tromboza vasculara si infarctizari parietale,
seroasa fara luciu (frunza vesteda), cu peristaltism si pulsatii
arteriale absente ireversibil; evolutia este spre perforatie.

NB: dintre straturile parietale, mucoasa este cea mai sensibila la

ischemie

Fiziopatologia ocluziilor
Adaptarea intestinului la cresterea presiunii intralumenale se
realizeaza prin:
scaderea tonusului musculaturii
inversarea peristaltismului, cu varsaturi:
obstacol sus situat: varsaturi eficace (evacueaza intestinul
- duoden sau primii 80 cm ai jejunului)
obstacol jos situat: varsaturi ineficace, se produce
distensia
In ocluziile intestinului gros, trecerea continutului colic in
intestinul subtire depinde de comportamentul valvulei
Bauhin:

valvula continenta (2/3 cazuri): impiedica refluxul in intestin,

creste f. mult presiunea in colon, realizandu-se o ocluzie de
tipul bombei intestinale (evolutie grava, lipsesc varsaturile);
vezi perf.diastazica

valvula incontinenta: reflux in intestinul subtire, cu varsaturi

fecaloide

In primele ore ale instalarii ocluziei, continutul intestinal este format

aproape numai
din gaze, la care se adauga ulterior lichidele.
Gazele provin din:
aerul atmosferic inghitit (65%)
din metabolism (35%) prin :
difuzarea gazelor din sange,
prin eliberarea de CO2 din bicarbonatul sucului pancreatic,
din actiunea bacteriilor asupra reziduurilor alimentare.
Azotul reprezinta cam 70% din gaze (CO 2, O2 se absorb).
Lichidele din ansa destinsa se acumuleaza mai tarziu prin
hipersecretia glandelor
digestive, transsudatia plasmatica si scaderea absorbtiei. Se pot
acumula 8-10 l in 24
de ore.

Consecintele distensiei intestinale:

A. Locale:
creste presiunea intralumenala in ansa din amonte pana la 40-50 cm
apa (normal 2-4 cm apa) cu staza si ischemie;

tulburari ale motilitatii intestinale: initial peristaltism accentuat, urmat

de epuizare cu distensie, iar in final atonia intestinala;

tulburari secretorii intestinale: hipersecretie

cresterea permeabilitatii
continutului;

scaderea absorbtiei pana la 10% din normal;

leziuni parietale: staza veno-capilara, edem, tromboze vasculare,

necroze ischemice.
.

peretelui

intestinal

cu

transmigrarea

B. Generale:

pierderi de apa si electroliti: acumulare in anse, varsaturi (8-10 l) cu

reducerea volumului plasmatic si deshidratare hipotona (pierderi mari
de Na si K). Apar tulburari majore ale echilibrelor hidroelectrolitic si
acidobazic;

pierderi de masa sanguina si proteine: creste permeabilitatea capilara.

Volumul sangelui sechestrat intr-o ansa strangulata depinde de
lungimea ansei, in medie 10-30% din volumul sanguin total;

absorbtia agentilor toxici, in special in ocluzia prin strangulare, unde

in lumen exista conditii favorabile de exacerbare a florei microbiene
(E. colli, Clostridium);

tulburari circulatorii: hipovolemie, hipotensiune

tulburari respiratorii: hipoventilatie, tahipnee, complicatii (atelectazii,

pneumonii);

tulburari hepatorenale: insuficienta hepatica, rinichi de soc, oligurie,

azotemie, IRA

DISTENSIA COLONICA

STAZA VENOASA SI CAPILARA

TULBURARI DE PERMEABILITATE
(EXHEMIE PLASMATICA)

LICHID IN LUMEN
(SPATIUL III)

EDEM
PARIETAL

HIPOTENSIUNE
TAHICARDIE

ASCITA

DESHIDRATARE
HIPOVOLEMIE

TULB. ELECTROLITICE,
HIPOPROTEINEMIE

HIPERTONIE
PLASMATICA

HEMOCONCENTRATIE

TULBURARI CIRCULATORII GENERALE

SOC + MSOF

Diagnosticul pozitiv
Cuprinde mai multe etape si trebuie sa precizeze:
I. Existenta ocluziei;
II. Localizarea obstacolului;
III. Existenta sau absenta strangularii;
IV. Cauza ocluziei.
I. Existenta ocluziei
1. Clinic:
A. Semne si simptome
Durerea: de obicei primul si cel mai constant simptom al ocluziei
(determinata de distensie, hiperperistaltism, tractiuni/compresiuni ale
mezenterului); in ocluziile pe IS iradiaza epigastric si periombilical,
iar in cele ale IG in reg. subombilicala
Varsaturile: apar de obicei precoce; initial reflexe, ulterior datorita
inversarii peristaltismului; abundente si persistente in ocluziile inalte,
tardive si reduse in cele joase; la inceput alimentare, ulterior bilioase,
apoi fecaloide
Oprirea tranzitului pentru materii fecale si gaze este semnul
functional cel mai caracteristic; in prima faza bolnavul mai poate avea
1-2 scaune sau emisii de gaze din intestinul distal de ocluzie

B. Examenul obiectiv:
* Inspectia abdomenului:
- meteorismul initial localizat la nivelul ocluziei, ulterior
generalizat. Au fost descrise doua tipuri de meteorism
generalizat:
dilatatia abdominala in cadru (flancuri+epigastru) ce
caracterizeaza un obstacol pe colonul terminal
dilatatia periombilicala in ocluziile IS.
Mai sunt descrise: balonarea asimetrica, cu abdomen ovoid,
cu axa mare orientata dinspre FIS spre Hc. dr. in volvulusul
sigmoidului (semn Bayer) si distensia marcata a cecului in
ileusul colic (semn Bouveret).
- miscari peristaltice vizibile, ce pot f i provocate prin
excitatia mecanica manuala a peretelui abominal;

* Palparea abdomenului:
- cautarea punctelor herniare;
- decelarea de puncte dureroase la nivelul ansei strangulate;
- rezistenta elastica a peretelui abdominal;
- absenta contracturii abdominale in fazele initiale; poate fi prezenta in
infarctul enteromezenteric, volvulus, perforatia unei anse necrozate;
- provocarea clapotajului in balonarile localizate sau generalizate.
* Percutia abdomenului:
- timpanism generalizat;
- scaderea/disparitia matitatii hepatice prin distensia colonului;
- matitate deplasabila pe flancuri in caz de revarsat peritoneal (fazele
avansate ale ocluziei).
* Auscultatia abdomenului: hiperperistaltism (zgomote vii, frecvente - semn
Schlange)
* TR: ampula rectala goala; poate decela o leziune rectala stenozanta, o
tumora de invaginatie sau un fecalom.
* TV: afectiuni genitale (tumori ovariene torsionate, fibroame uterine
compresive)

2. Radiologic:
- imagini hidroaerice (tuburi de orga sau cuiburi de randunica) specifice;
in ocluzia IS imaginile hidroaerice sunt numeroase, de dimensiuni mici si
cu sediul central;
in ocluzia IG sunt mai reduse ca numar, inalte si dispuse periferic in
cadru; la cca 5% din bolnavii cu ocluzie examenul este negativ;
- in ileusul biliar: aerobilie si prezenta calculului in intestin;
- in suspiciunea ocluziei de IG clisma baritata aduce informatii importante.
3. Examenele de laborator:
- sunt utile: HG, proteinemia, ionograma, uree, pH sanguin, rezerva alcalina;
- leucocitoza: de obicei moderata in ocluziile prin obliterare, mare in
strangulari si foarte mare (25-40000/mmc) in infarctul intestinal.
II. Diagnosticul localizarii obstacolului
A. Ocluziile IS: de obicei debut brusc, evolutie rapida (mai ales cele prin
strangulare); dureri vii, colicative, sau continue, varsaturi frecvente,
alterarea rapida a starii generale, meteorism absent sau moderat, localizat;
Rx: multiple imagini hidroaerice periombilicale;
B. Ocluziile IG: debut insidios, dureri mai atenuate; varsaturile lipsesc sau
apar tardiv, starea generala se mentine buna, meteorism accentuat; Rx:
dilatare in cadru

III. Diagnosticul prezentei/absentei strangularii

Ocluzia prin strangulare: debut brusc, durere vie, continua, cu
paloare, transpiratii, tahicardie, stare de soc, varsaturi precoce;
abdomen dureros sau cu aparare localizata, meteorizat; semnele
Rx apar precoce, ansa destinsa in potcoava; leucocitoza marcata
(15-25000/mmc); acidoza
Ocluzia prin obliterare: dureri colicative de intensitate variabila,
evolutie lenta, stare generala relativ buna, varsaturile si distensia
abdominala apar tardiv, fara aparare musc.
IV. Diagnosticul etiologic
in cazul herniilor externe strangulate, diagnosticul este simplu;
debutul brusc la copil cu prezenta unei formatiuni tumorale
dureroase, insotita de hemoragie digestiva pledeaza pentru
invaginatie;
adulti cu interventii chirurgicale in antecedente si semne de
ocluzie a IS ocluzie pe brida;
varstnic, instalarea lenta a unei ocluzii cu distensie abdominala
marcata, fara varsaturi sau colici, cu imagini hidroaerice
dispuse in cadru neoplasm de colon.

Diagnosticul diferential
1. Ileusul paralitic;
2. Pancreatita acuta - formele atipice, cu distensie abdominala
marcata: durere in bara, stare de soc, hTA, amilazemia si
amilazuria, lipazemia;
3. Ulcerul perforat - prezentarile tardive cu ileus dinamic:
antecedente, febra, pneumoperitoneu;
4. Apendicita acuta la batrani - cand predomina semne de ileus:
aparare musculara in FID, febra
5. Colecistite acute: antecedente, localizarea si iradierea
durerii, aparare musc. in hc. dr.
6. Infarctul intestinal: bolnavi cardiaci (FiA), debut brusc,
dureri abdominale difuze, sensibilitate generalizata (uneori
aparare), melena, oprirea incompleta a tranzitului intestinal

Evolutie
A. Debut: brusc/insidios;
B. Perioada de stare: varsaturi, durerile se intensifica, oprirea
definitiva a tranzitului pentru gaze si materiile fecale; starea
generala este inca buna
C. Faza terminala: durerile scad sau dispar (atonie intestinala),
varsaturi fecaloide, distensie abdominala maxima, semne generale de
toxemie, tahicardie cu hTA, oligurie, uremie.
Complicatii

tulburari hidroelectrolitice majore;

insuficienta renala acuta (hipovolemie, soc);

pneumonia de aspiratie (sdr. Mendelsohn), mai ales postoperator

precoce;

peritonita: migrarea transparietala a germenilor, necroza

parietala, perforatii diastatice;

Tratament

1. Tratamentul medical
Corectarea tulburarilor umorale (hipovolemia, dezechilibrele
hidroelectrolitice si acidobazice), reducerea distensiei abdominale si
tratamentul bolilor asociate.
Pregatirea preoperatorie de urgenta:
a) aspiratie digestiva continua: evacueaza stomacul, reduce distansia
intestinala, previne pneumonia de aspiratie;
b) reechilibrarea volemica si electrolitica
se folosesc glucoza 10%, SF, sol. Ringer lactat, substituenti
plasmatici, sange
aprecierea pierderilor/reusitei reechilibrarii se face clinic: controlul
TA, pulsului, diurezei si paraclinic: monitorizarea PVC, Ht, ionograma,
pO2 si pCO2 plasmatice.
c) reechilibrarea acidobazica
- in acidoza metabolica (mai frecventa) se administreaza bicarbonat de
sodiu;
- in alcaloza metabolica (pierderi de suc gastric prin varsaturi, insotita
de hipopotasemie) se administreaza clorura de potasiu sau amoniu.
d) antibioterapie
e) oxigenoterapia
f) tratamentul bolilor asociate

2. Tratamentul chirurgical

Are 2 obiective majore:

indepartarea/ocolirea obstacolului
evacuarea continutului intestinal si a revarsatului peritoneal
Interventia de urgenta este indicata in:
1. ocluzia prin strangulare
2. durerile cresc in intensitate si sunt continue dupa trat. de
reechilibrare + aspiratie
3. ocluziile colice acute cu distensie marcata si risc de perforatie
diastatica cecala
4. iritatie peritoneala

Se admite ca, in ocluziile prin obturare perioada preoperatorie poate

dura 6-24 de
ore, iar in cea prin strangulare nu trebuie sa depaseasca 2-6 ore.
Anestezie: preferata AG cu IOT (previne sdr. Mendelsohn) +
novocainizarea mezourilor.
Atitudinea depinde de cauza ocluziei si viabilitatea ansei afectate:
>> ansa viabila: - eliberarea intestinului fara deschiderea sa
(sectionarea aderentelor,
bridelor, devolvulare, dezinvaginare);
- rezectie limitata sau extinsa in stenoze, tumori stenozante;
- enterotomie minima cu enterorafie (indepartarea unui calcul biliar,
corp strain);

>> ansa neviabila: se impune rezectia (daca starea generala este

grava se poate exterioriza ansa, urmand ca rezectia si restabilirea
tranzitului sa se faca intr-un timp ulterior);
>> viabilitate la limita: se infiltreaza mezenterul cu novocaina 1%
si se urmareste culoarea si peristaltica ansei
In caz de obstacol ce nu poate fi indepartat (tumori inoperabile,
stenoze multiple, bloc aderential intens) se impune ocolirea sa printr-o
derivatie externa (ileostomie, colostomie) sau interna.
In cancerul de colon (cea mai frecventa cauza de ocluzie a IG) se poate
practica: colectomia segmentara; hemicolectomia dreapta sau stanga;
anus iliac drept sau stang definitiv. Tratamentul obisnuit consta in
rezectie urmata de anastomoza TT.
3. Tratamentul postoperator
- aspiratie gastrica pana la reluarea tranzitului intestinal;
- reechilibrare volemica sustinuta, electrolitica si acidobazica;
- antibioterapie;
- tratamentul complicatiilor.

Complicatiile postoperatorii
1. Pulmonare: pneumania de aspiratie, embolii, bronhopneumonia, pleurezii
(reprezinta 20-25% dintre cazuri);
2. Cardiovasculare: IC, aritmii, IMA, embolii si tromboze arteriale,
tromboflebite (8-10%)
3. AVC (4-5%);
4. Peritonitele, ocluziile intestinale postoperatorii precoce;
5. Soc toxicoseptic ireversibil (cca 2-3%);
6. Complicatii ale plagii operatorii: hematoame, infectii, dehiscente,
evisceratii (6-7%).
Mortalitate
* timpul scurs de la debut la prezentare este un factor determinant;
* valorile sunt de 10-20% functie de varsta, prezenta/absenta strangularii
(Mo 25-30% in strangulare), cauza ocluziei, bolile asociate.

2. OCLUZIILE DINAMICE (FUNCTIONALE)

Definitie: intreruperea tranzitului intestinal pentru materiile fecale si gaze
prin pierderea capacitatii intestinale de propulsie a continutului intestinal,
datorita unor tulburari functionale.
Ocluziile dinamice sunt de 2 feluri:
>> ileus dinamic (spastic);
>> ileus adinamic (paralitic).

A. Ileusul dinamic (spastic)

* foarte rar;
* contractia persistenta a musculaturii netede intestinale;
* cauze - locale: din intestin (corpi straini, alimente iritante, ulceratii
intestinale);
- reflexe: leziuni de plex celiac, contuzii abdominale, ileus postoperator;
- SNC: tumori cerebrale, intoxicatia cu Pb, psihopatii;
- nedeterminate.
* zona cel mai frecvent afectata este ileonul terminal;
* clinic se aseamana cu ocluzia mecanica.
* tratament: spasmul poate ceda spontan dupa laparotomie; daca nu cedeaza
se infiltreaza mezenterul cu novocaina 1% si se cauta factorii locali iritanti.
B. Ileusul paralitic
* apare inhibitia musculaturii netede;
* cauze >> intraabdominale - iritatie peritoneala (chimica, microbiana);
- iritatie retroperitoneala (hemoragia, infectia);
- tulburari vasculare (trombembolia vaselor mezenterice);
- reflexe (colica renala, biliara, torsiune de viscere);
>> extraabdominale - neurogene;
- toxice (intox. cu Pb, uremia, pneumonia, empiemul).
* clinic: distensie abdominala importanta, durere surda, continua, absenta
zgomotelor intestinale

* tratamentul medical - administrare de morfina (scade distensia),

solutii hipertone, clisme
- blocarea nervilor splanhnici
- medicatie blocanta a receptorilor adrenergici
(miostin)
* tratamentul chirurgical - cand ileusul este provocat de peritonita se
va trata afectiunea
cauzala
- in iritatiile retroperitoneale cu ileus cu
distensie mare se poate
practica enterostomie sau
colostomie
- in trombembolia mezenterica se trateaza
infarctul
enteromezenteric.

Ocluzie pe brida (IS) rgf. abdominala simpla

Ocluzie colon rgf. abdominala simpla

Ocluzie IS anse destinse

Ocluzie pe brida inel de strictiune

Neoplasm sigmoidian stenozant

Ileus biliar rgf. abdominala simpla

Ileus biliar extragerea calculului