Examenul clinic al bolnavului reumatic

In diagnosticarea unei suferinte reumatice este importanta coroborarea

unor elemente obtinute in urma examenului clinic general cu elemente de specialitate
rezultate din examenul clinic al aparatului locomotor.
Etapele:
1).Anamneza este etapa premergatoare examenului clinic, foarte
importanta pentru ca identifica o serie de simptome frecvente in bolile reumatice,
printre care: durerea, redoarea articulara, tumefierea articulara, astenia musculara si
reducerea capacitatii functionale.
Durerea este simptomul cel mai frecvent intalnit si poate interesa una sau mai
multe articulatii. De aceasta sunt legate:
-felul debutului (brutal sau insidos);
-durata durerii, intensitatea, variatia ei pe 24 h;
-iradierea ei, factorii de ameliorare sau agravare.
Redoarea articulara poate aparea si evolua independent de durere:
-este matinala de obicei; este produsa de cresterea frecarii intraarticulare
prin degradarea cartilajului articular;
-durata ei este minima (in boli degenerative) si maxima (ore-in bolile
inflamatorii cronice).
Tumefierea articulara:
-semn de inflamatie si se asociaza cu roseata tegumentara si cresterea
temperaturii locale;
-poate fi insotita de durere si parestezii;
-dureaza ore si perioade de timp.
Astenia musculara duce la reducerea capacitatii functionale articulare. In afara
acestor simptome specifice, tot prin anamneza se evidentiaza:
-simptome caracteristice altor aparate si sisteme (digestive, respiratorii);
-pierderea ponderala simultana sau prealabila aparitiei suferintei
reumatice;
-medicatia folosita anterior de bolnav (eficacitate si efecte secundare)
importanta pentru stabilirea atitudinii terapeutice in continuare.
2).Examenul clinic general presupune examinarea completa
obligatoriu:
Examenul tegumentar poate evidentia:
-alopecie difuza sau insulara (pierderea parului);
-leziuni psoarizice pe pielea capului, coate, genunchi;
-eritem facial; ulceratii ale pielii organelor genitale barbatesti.
Examenul mucoaselor conjunctive sau mucoasa orala uscate; irita (inflamatia
irisului), ulceratii ale mucoaselor.
Examenul sistemului ganglionar limfaticadenopatie (umflarea lor).
Examenul aparatului respirator evidentiaza semne de serozita si de patologie
respiratorie neoplazica.
Examenul aparatului digestiv: splenomegalie si hepatomegalie.
Examenul aparatului nervos: semne de suferinta ale sistemului nervos periferic
(polinevrita) sau central.
3).Examenul aparatului locomotor:

a).Examenul coloanei vertebrale:

-coloana vertebrala trebuie privita ca un intreg si apoi examinat
fiecare segment;
-consta din inspectie, palpare, percutie;
-se efectueaza in ortostatism, decubit lateral si imobilizare;
-repere anatomice:-foseta suboccipitala (atlas);
-apaofizele spinoase C4-C5 si C7 proeminenta;
-spinele omoplatului (T2);
-crestele iliace (L4-L5).
Inspectia se face in pozitie ortostatica, in care coloana are o proiectie in
plan frontal, iar in plan sagital ea prezinta 3 curburi fiziologice: lordoza cervicala,
cifoza dorsala si lordoza lombara. Deviatiile in plan frontal se numesc scolioze al
caror unghi se masoara radiografic si clinic. Adevaratele scolioze sunt cele de
structura, cele functionale fiind mai mult atitudini scoliotice (in discopatii).
Palparea se face cu coloana vertebrala in conditii de relaxare musculara:
pentru segmentul cervical si dorsal in decubit ventral, iar pentru coloana lombara,
pacientul se aseaza pe un scaun cu fata la spatar si capul sprijinit. Se palpeaza
ligamentele interspinoase si santurile paravertebrale, care pot prezenta contracturi,
retracturi musculare, edem, colectii inflamatorii.
Percutia poate declansa durerea in punct fix sau la mai multe nivele:
vertebral si paravertebral.
Mobilitatea coloanei se testeaza global si segmentar, care pot prezenta
relatii normale sau modificari de aplitudine si durere:
Segmentul cervical este cel mai mobil; flexia=45 grade; extensia=45-60
grade; inclinarea laterala=45 grade; rotatie=60-80 grade. Flexia se testeaza clinic
prin indicele menton-stern (normal=0), cand privirea este anterioara el este 9-10 cm.
Flexia lateralaindicele tragus (varful urechii)-acromion, este importanta in evolutia
unor boli (spondilita anchilopoietica). Rotatia se realizeaza la nivelul articulatiei C1C2.
Segmentul toracal se exploreaza direct in plan frontal (flexia laterala a
trunchiului) si aprecierea miscarii de torsiune a trunchiului cu soldul fixat, iar indirect
prin masurarea expansiunii toracice diferite intre inspirul fortat si expirul fortat. Flexia
laterala se apreciaza clinic prin unghiul format de linia biacromiala si cea bicreta,
care normal este de 30 grade. Flexia toracala are 2 indici:
-indicele degete-sol, in ortostatism=0;
-indicele Schober dorsal reprezinta distanta dintre C7 si T12, care
creste de la 27-30 cm cu 3-4 cm.
Extensia coloanei (cu participarea segmentului cervical) se masoara prin
metoda Klaps: subiectul este in decubit ventral si face extensia maxima posibila,
determinandu-se apoi distanta masa-torace la nivelul lui D1 (normal=3 cm).
Rotatia dorso-lombara se apreciaza in decubit dorsal cu coatele flectate,
mobilizandu-se bazinul si coloana.
Segmentul lombar este mobil si antreneaza segmentul dorso-lombar si
articulatia coxo-femurala. Flexia lombara este cea mai importanta si se evidentiaza
prin manevra Schober: se masoara distanta de la punctul lombar inferior (L5-S1) cu
10 cm mai sus si creste cu 5 cm. Extensia se masoara prin aceeasi manevra, dar
invers.
Articulatiile sacro-iliace prezinta o mobilitate redusa. Sensibilitatea
dureroasa in flexie se masoara prin semnul Gaensler astfel: subiectul in sezand la
marginea mesei, cu un membru inferior extins, iar celalalt biflectat (din coapsa) si

acuza durere in aceasta articulatie. Pentru extensie, exista semnul Mennel: subiectul
in decubit ventral cu un membru in hiperextensie, iar celalalt hiperflectat. De
asemenea, apasarea cu indepartarea spinelor iliace antero-superioare produce
durere mare in inflamatie.
Examinari pentru evidentierea afectarii vertebrale:
Durerea in membrul inferior apare de cate ori apare o modificare de
tensiune intre duramater si discul intervertebral. Ea se evidentiaza prin urmatoarele
semne clinice:
semnul Leri: flexia capului produce durere in membrul inferior pentru ca
manevra trage ascendent duramaterul; se executa din decubit, sezand,
ortostatism;
semnul Lasegue: ridicarea membrului extins tractioneaza nervul sciatic si
produce durere; este influentata de supletea muschilor ischiogambieri si
integritatea articulatiei coxo-femurale;
semnul Bragard: la unghiul maxim nedureros al semnului anterior se executa
dorsi-flectia piciorului, iar dificultatea apare prin tensionarea ischio-gambierilor;
semnul echerului: din decubit dorsal se executa flexia trunchiului si a
membrelor inferioare concomitent, miscare dificila sau imposibila in afectiunile
vertebrale.
Reumatologie-C3
Examenul articular
Articulatia umarului are cea mai mare mobilitate:
Inspectia: umar coborat, cu capul inclinat pe partea bolnava, bratul in unghi de 90
grade si sustinut de celalalt membru sanatos;
-tumefactie si echimoze (post traumatic); echimozele pot difuza pe fata
interna si externa a toracelui (fracturi de humerus);
-tumefactie in periartrita scapulo-humerala (PSH) datorita bursitei
subacromio-deltoidiene;
-hipertrofii, atrofii musculare prin imobilizare in periartrita scapulo-humerala
sau paralizie de plex brahial.
Palparea: edem, inflamatii ale formatiunilor periarticulare si dureri in diverse
afectiuni ale umarului datorita tendinitelor.
Mobilitatea se exploreaza pasiv si activ, diferentiindu-se astfel partial o suferinta a
partilor moi extraarticulare de suferinta intraarticulara; este importanta studierea
gesticii: dus mana la ceafa, spate, pe cap, pe umarul opus;
-miscari posibile: flexie, extensie, ABD, ADD, rotatie interna, rotatie externa;
gestica uzuala foloseste in diverse situatii, pe diferite grade;
-in mobilizarea activa, in unele afectiuni (PSH), se evita un blocaj tranzitoriu;
-se pot folosi si miscari active cu rezistenta (miscari contrariate): daca in
miscarea de antepulsie apare dureretendinita de biceps; daca in ABD antiradiata
apare dureretendinita de supraspinos; daca in rotatia externa antiradiata apare
dureretendinita de subspinos.

-acest exercitiu clinic se completeaza cu testarea goniometrica si cu

testarea musculara.
Articulatia cotului:
Inspectia: la acest nivel exista valoarea fiziologica de 170 grade; prin inspectie se
urmareste pastrarea sau modificarea acestui unghi, ce poate aparea in sechele
de rahitism, fracturi vicios consolidate;
-se evidentiaza deviatii si deformari, echimoze, fistule, tumefactii (datorate
traumatismelor, artritei cotului sau bursitei oleocraniene).
Palparea: pentru reliefurile osoase articulare (epicondil+epitrohlee) si partilor moi
adiacente;
-se pot evidentia absenta de epicondil, cauza tumefactiei (hematom, edem);
se pot izola diferite zone dureroase: durere in punct fix sau in toata articulatia;
-miscari posibile: flexie, extensie, supinatie, pronatie, activ si pasiv+testul
goniometric si muscular.

Mana: examen important datorita functiei sale importante de prehensiune:

Inspectia: roseata ei (dupa localizare si intindere)influentare limitata sau difuza;
-tumefierea articulara: unica sau multipla, pasagera sau persistenta (Ex:
tumefierea articulara simetrica ce prinde pumnul la o femeie tanara este un semn
clinic important de prehensiune in evolutie); deasemenea patognomonica: mana cu
deformari mari, luxatii si subluxatii ce determina deviatia cubitala a mainii (mana
reumatoida);
-edemul degetelor sau al mainii (sindromul AND-algoneurodistrof);
-chiste sinoviale tendinoase pe fata dorsala/palmara a mainii;
-retractia aponevrozei palmare cu interesarea flexorilor degetelor: maladia
Dupuytren;
-ajutor vicios ale mainii sau degetelor in paraliziile nervilor periferici ai
plexului brahial. Ele compromit prehensiunea si li se asociaza hipo- si atrofii
musculare.
Palparea: atentie sensibila la nivelul apofizei stiloide ulnare; in unele cazuri
se percuta ligamentul transvers al carpuluidurere in inflamatii (semnul
Tinel);
-operarea de parestezii pe fata palmara a degetelor 1-2, asociata cu
examinarea unor mici nodozitati palmaresuferinta locala cu compresia nervului
median;
-atentie mare la examinarea degetelor, ce trebuie evaluate ca aspect si
mobilitatea articulatiilor interfalangiene si metacarpofalangiene, sensibilitatea si
aspectul unghiilor si al zonei periunghiale.

Articulatia soldului: pentru examinarea acesteia sunt necesare:

-examenul mersului; masurarea celor 2 membre inferioare (lungime,
circumferinta coapselor, simetria feselor); mobilitatea (flexie, extensie,);
sensibilitatea burselor-trohanteriana (miscari de rotatie interna cu partea dureroasa).
-iliopectinee (ABD+flexia coapsei; ca si flexia/extensia fortata, sunt
dureroase);
-ischiogluteala (pozitia sezand provoaca durere)
Inspectia: pozitia vicioasa a soldului:

-sold in flexum (compensator in hiperlordoza lombara); flexum mare de 90

grade cu dureri in triunghiul lui Scarpasemnul lui Motte, de psoita;
-sold fixat in decubit dorsal in flexie, ADD si rotatie externasemn de
coxoza, apare la 90% din adultii peste 50 ani, datorita dezvoltarii unei artroze la
acest nivel;
-examenul mersului: mers leganat (luxatie congenitala de sold), mers
salutand (coxoza), cu baza de sustinere largita;
-masurarea este utila in special in cazul sesizarii la inspectie a unei scurtari
de membru inferior ce se poate dovedi real sau aparent. Se face pe
segmentelungimea coapsei sau a gambei (coapsa-10 cm mai sus de rotula);
-inspectia evidentiaza discrepovite intre aspectul feselor: influentata de
tumori, abcese, modificari ale proeminentelor osoase, hipotrofii si atrofii musculare.
Palparea: infiltrate inflamatorii, edem, hipotonii musculare, contracturi sau
retracturi musculare.
Mobilizarea se face pasiv, activ, si acestea cu rezerve prin care se pot
determina puncte sugestive pentru diagnostic: bolnavul in decubit lateral,
face ABD soldului, iar daca apare durerebursita de mare fesier; la
ADDtendinita de ADD.
Articulatia genunchiului: in decubit cu genunchii apropiatipozitii
vicioase;
-genunchi recurvatum (hiperextensie) in sechele polio, post traumatice sau
hiperlaxitate capsulo-ligamentara congenitala;
-genuncii plati-anomalie congenitala prin lipsa rotulei;
-genunchii in var sau valg-modificarea orientarii gambei fata de coapsa
determinand angulatie laterala (genu varum) sau mediala (valg); se intalnesc in
gonartroze. Clinic se masoara distanta dintre condilii femurali (var) si maleolele
interne (valgum).
-modificarea partilor moi: genunchi in trifoi prin depunere de tesut adipos in
jurul articulatiei;
-tumefierea anterioara a genunchiului prin bursita de rotula;
-la inspectie si palpare pe fata posterioara a genunchiuluichisturi Becker
pe tendoanele muschiului semimembranos sau gemeni, care in 50% din cazuri
comunica liber cu cavitatea articulara reactionand in inflamatii sinoviale;
-prezenta excesiva de lichid sinovial poate fi observata prin inspectie (in
cantitati mari) sau palpatoriu prin flotarea rotulei;
-examinarea genunchiului evidentiaza afectarea musculara sau afectarea
burselor;
-mobilitate: flexie, extensie, pasiv, activ si cu rezerva+testarea goniometrica
si musculara.

Picior si glezna: examinarea piciorului se bazeaza pe inspectie si palpare:

Inspectia: eventuale diformitati congenitale sau dobandite: halomegalie,
hilus valgus, aplazie de falange (lipsa), bursite, degete in ciocan,
polidactilie;
-retractia aponevrozei plantare (boala Lederhosse);
-deviatiile axului piciorului fata de axul gleznei: picior in valg sau in var;

-aspectul curburii plantare (podograma): platfus, accentuarea curburii, sprijin

pe antepicior (picior eguin-congenital sau imobilizat lung timp si retractie de tendon
ahilean);
-inspectie-modificarea tegumentului: rosu in artrite acute; violaceu in
tulburari circulare (sindromul AND).
Palparea: modificarea de temperatura locala (crescuta in inflamatii);
tumefiere perimaleolara a halucelui; sensibilitatea plantei la nivelul insertiei
tendonului ahilean (tendinita ahileana).
Mobilitatea: miscari de eversie si inversie+mobilitatea degetelor+test
goniometric si bilant muscular.