ELECTROCARDIOGRAMA

curs 3
TULBURARI DE RITM

TULBURARI DE RITM SI CONDUCERE GENERALITATI

TULBURARI DE CONDUCERE (BLOCUL ATRIO-VENTRICULAR)
BATAI SI RITMURI DE SCAPARE
EXTRASISTOLE SI TAHICARDII
CARDIOSTIMULAREA
BOALA TESUTULUI EXCITOCONDUCTOR

TULBURARI DE RITM SI
CONDUCERE
GENERALITATI

Mecanismele tulburarilor
de ritm si conducere
Automatism anormal
Scazut (al nodului sinusal)
Crescut (al centrilor ectopici)

Blocuri
Reintrare

Automatism anormal

Bloc = intreruperea conducerii

Reintrarea
In jonctiune

Exista si alte reintrari (ex: flutter atrial)

pe cale accesorie

TULBURARI DE
CONDUCERE

Tulburari de conducere=blocuri

Bloc sino-atrial*

Bloc atrioventricular

Bloc de ramura
Stanga
Dreapta
Bloc fascicular
fascicul antero-sup
fascicul postero-inf

Blocurile atrioventriculare

Blocurile atrio-ventriculare
Grad I
toate P sunt urmate de
QRS
Interval PR > 0,20 sec

Grad II
Unele unde P nu sunt
urmate de QRS
Exista totusi o relatie intre
P si QRS

Grad III
Mai multe P decat QRS
Nici o relatie intre P si QRS

Bloc atrioventricular grad I

PR alungit
Fiecare P e urmat de QRS

Bloc atrioventricular grad II

tip Mobitz I (perioade Wenckebach)

PR se alungeste gradat, apoi o unda P nu e

urmata de QRS (P blocat)

Bloc atrioventricular grad II

tip Mobitz II

intervalul PR este constant si ocazional o unda P nu e

urmata de QRS

2,3 sau mai multe P sunt urmate de un QRS; intervalul dintre

ultimul P si QRS e constant

Blocul atrioventricular de grad III

(complet)

Nici o relatie intre P si QRS; nici un impuls nu se transmite de la atrii la

ventriculi
Ritmul de scapare e generat de
nodul atrioventricular, fascicul Hiss (QRS ingust) sau
miocardul ventricular (QRS larg)

Bloc atrioventricular de grad inalt reuneste

BAV de grad II Mobitz II
BAV de grad III (total)

Cele 2 entitati sunt asemanatoare ca

etiologie
simptomatologie
tratament

Circumstante de aparitie a ritmurilor

anormale
1.Pace-maker-ul normal (nodul sinusal) nu
descarca impulsuri sau acestea sunt
blocate inainte de a ajunge la ventriculi
- Batai de scapare si ritmuri de scapare, cu
frecvente inferioare de obicei celei a NS
2.Ritmuri rapide care uzurpa rolul de pacemaker al NS
- Extrasistole si tahicardii

Originea ritmurilor anormale

QRS ingust
(cu exceptia
coexistentei
bloc ramura
sau preexcitatie)
QRS larg

Batai si ritmuri de scapare

Bataie de scapare =
bataie cu originea in afara nodului sinusal
aparuta pe fondul unei opriri sinusale sau BAV de grad inalt
Ritm de scapare =
succesiune de 3 sau mai multe batai de scapare

Originea batailor si ritmuri de scapare

a) Atriale b) Jonctionale c) Ventriculare
Circumstanta:
Nodul sinusal nu descarca
impulsuri batai si ritmuri de scapare
atriale, jonctionale sau ventriculare
SAU
Impulsurile supraventriculare sunt
blocate inainte de a ajunge la
ventriculi (bloc av de grad inalt)
batai si ritmuri de scapare jonctionale
sau ventriculare
Frecventa: inferioara celei a NS
Reprezinta un mecanism de siguranta

a) Batai si ritmuri de scapare atriale

P diferit de P sinusal, PR normal sau alungit, QRS ingust

b) Batai si ritmuri de scapare

jonctionale
Activitatea atriala (P sinusal, sau f sau F) nu se vizualizeaza sau nu are relatie cu QRS
QRS ingust, frecventa 40-60/min

c) Batai si ritmuri de scapare

ventriculare
Activitatea atriala (P sau f sau F) nu se vizualizeaza sau nu are
relatie cu QRS
QRS larg, frecventa 20-40/min

Extrasistole si tahiaritmii
Extrasistola = bataie aparute prematur
Tahiaritmia = succesiune de min 3 batai
cu frecventa mare

Extrasistole = batai premature

Urmate deseori de o pauza post-extrasistolica
Atriale

Jonctionale

Ventriculare

Tahiaritmii
= Succesiune de 3 sau mai multe batai, cu
frecventa mare
Dupa durata:
Nesustinute (sub 30 sec)
Sustinute (peste 30 sec)

Dupa origine
Supraventriculare
Sinusale
Atriale
Jonctionale

Ventriculare

a) Tahiaritmii supraventriculare
Tahicardia sinusala
Tahicardia atriala
Tahicardia atriala haotica

Flutterul atrial
Fibrilatia atriala
Tahicardia jonctionala prin reintrare
(tahicardie paroxistica supraventriculara)

Tahicardia atriala
= succesiune de 3 sau mai multe batai extrasistolice atriale
(P diferit de P sinusal, QRS ingust); frecv=100-250/min

Tahicardia atriala multifocala

Cel putin 3 tipuri de P; PR si RR variabile

Flutterul atrial
Mecanism: macroreintrare in atrii
Aspect ECG: unde P inlocuite de
unde F in dinte de fierastrau, cu
frecventa de 300/min, fara interval
izoelectric
Transmiterea la ventriculi se face
de obicei cu un grad de bloc
(jonctiunea protejeaza ventriculul
de ritmuri foarte rapide); ritm QRS
reg sau nereg

Flutter-ul atrial:
gradul de bloc a-v
1:1 rar

2:1 deseori; frecv

ventric:
150/min
Grad variabil de
bloc: ritm
ventric nereg
Grade mai inalte
de bloc: tratati
sau boala tes
excitocond

Flutter-ul atrial

Fibrilatia atriala
Mecanism: microreintrari
multiple
ECG:
undele P lipsesc;
prezente mici oscilatii
ale liniei de baza
(unde f) cu frecventa
mare (350-600/min);
QRS inguste, cu frecv
rapida si neregulata
(de obicei)

Fibrilatia atriala undele f

Fibrilatie atriala
cu ritm ventricular rapid

Fibrilatie atriala
cu ritm ventricular rapid

Fibrilatia atriala situatii particulare

FiA cu ritm ventricular lent
Tratata
Boala tesut excitoconductor

FiA cu ritm ventricular regulat (QRS ingust sau

larg)
Asociaza bloc a-v total cu ritm scapare jonct sau
ventric
Apare prin supradozaj digitalic sau boala tes
excitocond

FiA cu QRS larg

Asociaza bloc major de ramura
Asociaza sindrom preexcitatie WPW

Fibrilatia atriala ritmul ventricular rapid sau

lent

La frecv extreme, aparenta regularizare a ritm

Ritm lent: FiA tratata sau boala tesut excitocond

Fibrilatia atriala cu ritm ventricular regulat

=
FiA cu BAV total

FiA cu bloc av total, cu ritm de scapare jonctional sau ventricular

Undele f fac diferenta fata de oprirea sinusala cu ritm de scapare
Cauza: toxicitate digitalica sau boala tesutului excitocond

Fibrilatie atriala cu QRS larg

asociaza BRS

QRS larg (neobisnuit pt FiA), dar neregularitatea ritmului

pune diagnosticul

Fibrilatie atriala cu QRS larg

asociaza sindrom de preexcitatie

QRS deformat, cu morfologie variabila;

neregularitatea ritmului pune dg;
intervale RR foarte scurte = risc de fibrilatie ventriculara

Tahicardia jonctionala prin reintrare

(tahicardie paroxistica supraventriculara: TPSV)

Mecanism: reintrarea in interiorul

jonctiunii sau cu participarea unei cai
accesorii
P nevizibil; eventual P greu vizibil,
retrograd dupa QRS;
QRS ingust (exceptii: coexistenta BR; preexcitatia cu cond
antidromica)

Frecventa 150-250/min, ritm regulat

Poate apare pe cord normal

Tahicardii jonctionale prin reintrare

In jonctiune

pe cale accesorie

Tahicardie jonctionala (TPSV)

succesiune regulata si rapida de QRS inguste
inceput si final brusc

TPSV

TPSV la un pacient cu sindrom de preexcitat

Tahicardie jonctionala (TPSV)?

Tahiaritmii ventriculare
Tahicardia ventriculara
Fibrilatia ventriculara

Tahicardia ventriculara
Succesiune de 3 sau mai multe batai
ventriculare
Ritm rapid, peste 100/min (si regulat de obicei)
QRS larg
Apar in general pe cord patologic si au risc mare
de deteriorare hemodinamica si FiV
Dupa morfologie
Monomorfe
Polimorfe (torsada varfurilor)

Tahicardie ventriculara monomorfa

succesiune regulata, rapida, de QRS largi

Tahicardie ventriculara
monomorfa

Uneori se disting unde P fara relatie cu QRS (disociatie a-v)

Tahicardia ventriculara monomorfa

Uneori apar rare batai inguste = capturi

Tahicardie ventriculara polimorfa

(torsada varfurilor)

Fibrilatia ventriculara
Clinic: stop cardiac
ECG: Oscilatii rapide si neregulate; nu se mai
diferentiaza unde P, QRS
Necesita soc electric de urgenta

Cardiostimularea
Indicatie: bradicardii (ritmuri rare) simptomatice
Codificare:
Prima litera = camera stimulata
A II a litera = camera de sensing
A III a litera = mod de raspuns la sensing
R = rate responsive (frecv adaptabila)
VVI (R)= cardiostimulare unicamerala, ventriculara;
cea mai ieftina, cel mai des folosita la noi
DDD (R)= cardiostimulare bicamerala (atriu+
ventricul) varianta optima pentru pacientii fara FiA

ECG in stimularea ventriculara

Spike = Artefactul de cardiostimulare
Complexe ventriculare largi, deformate

ECG in cardiostimulare VVI

Spike = Artefactul de cardiostimulare
Complexe ventriculare largi, deformate

ECG in cardiostimulare DDD

Perechi de spike-uri (atrial si ventricular) urmate de
depolarizare atriala, respectiv ventriculara

Malfunctia de pace-maker

Boala nodului sinusal

Sinonime: Boala tesutului excitoconductor; sindrom tahi-bradi
Include: tulburari ale generarii impulsului in NS (bradic, oprire sinusala)
tulburari de conducere atrioventriculara
tulburari rapide de ritm supraventriculare

EXERCITII