Sunteți pe pagina 1din 57

Tipuri de timpanograma

Tehnica de obtinere a functiei


complianta/presiune se numeste
timpanometrie;
Reprezentarea grafica a acestei functii se
numeste timpanograma;

Timpanograma de tip A

Timpanograma de tip A are urmatoarele


caracteristici:
Are forma de clopot cu un varf bine definit cu
semnificatia ca in casa timpanului exista o perna de
aer;
Varful este centrat pe presinea 0 ( presiune
atmosferica);
Se considera ca presiunea din urechea medie este
normala daca varful curbei este situat intre presiunile
de + sau 100 daPa sau (mm coloana de apa)

Timpanograma de tip A

Ramurile clopotului au o deschidere bine definita


astfel incat doua verticale ridicate de la valorile
-50 si + 50 daPa trebuie sa intersecteze cursa de
40% din inaltime.
Acest parametru se numeste gradient.
La -200 daPa curba ramane la o distanta mai mare
de abscisa decat la valoarea +200 daPa.
Acest lucru se poate explica printr-o anumita
rezisteanta a timpanului la tractiuni spre exterior.

Variante ale timpanogramei de


tip A

As complianta este mai mica decat normalul


si se intalneste in fixare de lant osicular
( otosleroza);

Ad complianta este cu mult peste normal si


apare in timpane monomerice sau in
intreruperi de lant osicular;

Timpanograma de tip B

Apare ca urmare a faptului ca variatiile de


presiune nu mai pot modifica valoarea
compliantei;
Aerul din casa timpanului este inlocuit fie de
lichid ( sange, serozitate), fie de substanta
solida ( glomus de jugulara);
Varful este absent sau foarte slab definit in
zona presiunilor negative ( > - 200 mm);

Maximul complianta = sub nivelul normal;

Timpanograma de tip C

Descrie situatia in care in casa timpanului


exista o depresiune aeriana.
Mecanismul de producere: daca aerul se
rarefiaza in urechea medie datorita unei
disfunctii tubare, pentru ca timpanul sa ia o
pozitie mediana iar complianta sa atinga
valorea maxima , trebuie creata in C.A.E o
depresiune de aceeasi valoare.

Exista un varf foarte clar definit dar se afla in


zona frecventelor negative;
Varful este situat dupa 200 daPa;
Varful compliantei poate fi normal;

Curba cu varfuri multiple

Se datoreaza unor zone cu rezonanta diferita;


Semnifica prezenta unor sechele postotitice;

Varfuri false
Mimeaza timpanograma de tip As dar
varful se datoreaza unor cicatrici
timpanale;
Nu exista o perna de aer in casa
timpanului;
Mimeaza otita seroasa dar in realitate este
un timpan rigidizat ca urmare a sechelelor
post-otitice insotit de o depresiune
simpla;

Curbe plate false


Apar timpanograme de tip B cand de fapt
sunt timpanograme de tip C, dar cu varful la
600 daPa;
Situatii care nu au legatura cu timpanul:
1. sonda montata defectuos ( varful sondei
este infundat in piesa de etanseizare)
2. polip auricular care obtureaza C.A.E.;
3. C.A.E. in fund de sac ( aplazie )
4. dop de cerumen;

Urechi medii in care aerul a fost


inlocuit:
Colectii neinflamatorii( hemotimpan);
Timpan bleu idiopatic:
Tumori vasculare ( tumora glomica,
glomus de jugulara, anevrism carotidian),
acestea nu se manifesta decat daca intra
in contact cu timpanul caruia ii transmit
pulsatiile lor;
Colesteatom sub timpan neperforat;

Concluzii:

Sonda masoara cu prioritate impedanta a ceea ce


se afla in fata ei, adica a timpanului;
Manifestarile de rigiditate sau de elasticitate puse
in evidenta depind in primul rand de supletea
timpanului, care este dependenta de structura sa
proprie, normala sau patologica sau de ceea ce se
gaseste in urechea medie ( depresiune aeriana,
colectie lichidiana, aderente) si abia in al doilea
rand de lantul osicular, a carui mobiliate are
influenta asupra mobilitatii timpanului.

Acest lucru este important deoarece, in


caz de patologii asociate ce actioneaza
simultan si asupra lantului osicular si
asupra timpanului, ceea ce primeaza sunt
manifestarile timpanice;

Diagnostic diferential prin


complianta statica a urechii medii:
Otoscleroza: timpanograma de tip As cu
complianta mica datorita cresterii rigiditatii
date fixarea platinei in fereastra ovala;
Intrerupere de lan t osicular : tipanograma
de tip Ad;
Disfunctie tubara : timpanograma de tip C
Colectie lichidiana, otite seroase:
timpanograma de tip B;

Sindromul de contractie a nuschiului


Tensor- Timpani

Folosind un ton al sondei de 550 Hz s-a observat


ca la unii dintre subiecti impedanta acustica a
urechii fluctueaza destul de mult in mod
neregulat;
Inregistrarea arata o suprapunere a unor oscilatii
sincrone cu pulsul peste o ondulatie mai larga;
S-a concluzionat ca modificarile de impedanta se
datoreaza contractiilor tonice fluctuante ale
muschiului tensor timpani;

Argumente ce indica faptul ca muschiul care


se contracta este tensor timpani ci nu
muschiul stapedian

1. Schimbarile de impedanta au o
amplitudine mai mare decat cea care poate
fi obtinuta ca raspuns reflex al muschiului
stapedian la stimularea acustica;
2. Acest fenomen a fost observat la multe
urechi in care interferenta muschiului
stapedian a fost exclusa rin fixarea
stapediana, discontinuitate a lantului
osicular;

Simptome asociate sindromului de contractie


a muschiului tensor timpani

Senzatie de presiune si plenitudine a


urechii, cateodata otalgie;
Tinitus;
Anomalii ale perceptiei sonore
(discriminare a vorbirii in ciuda unei
audiograme tonale in limite normale);
Senzatie de ameteala nespecifica ( teste
vestibulare normale );

Reflexul stapedian

Unul din macanismele de protectie a elementelor


mobile din urechea interna ( celulele ciliate externe)
este reprezentat de mecanismul reflex al muschilor din
U.M.;
Reflexul stapedian se declanseaza in urma unei
stimulari sonore puternice 80 dB SL;
Din pacate, mecanismul de aparare reprezentat de
contractia reflexa a muschiului stapedian actioneaza
ca un filtru trece- sus, permitand frecventelor acute sa
afecteze organul lui Corti;
De asemenea un alt defect este incapacitatea sa de a
dura mai mult din cauza oboselii perstimulatorii.

Reflexul stapedian poate fi declansat si de


stimuli neacustici : stimuli electrici aplicati la
nivelul C.A.E. sau stimuli tactili jet de aer
proiectat in C.A.E.
Reflexul stapedian este bilateral chiar daca
stimularea acustica se face unilaetral;
S-a inceput prin a masura modificarea
compliantei la una din urechi in timp ce
stimularea sonora se efectua la urechea opusa;

In obtinerea reflexului stapedian contralateral


stimularea si detectia sunt contralaetrale una in
raport cu cealalta;
Se va face distinctie intre urechea stimulata si
urechea efectoare;
Conditii preliminare: trebuie sa-i asiguram
urechii efectoare conditii optime de complianta
astfel incat cea mai mica modificare a tensiunii
muschiului stapedian sa poata modifica
complianta.

Aceasta conditie se realizeaza rin obtinerea unei


echipresiuni intre casa timpanului si C.A.E.;
In acel moment timpanul este in pozitie de repaus;
Momentul de echipresiune este reprezentat pe
timpanograma prin varful acesteia;
O alta conditie preliminara se realizaeaza prin
instruirea pacientului: sa nu se miste, sa nu
vorbeasca, sa nu mestece, si sa nu inghita in
timpul testarii;

Prezenta reflexului stapedian are o


semnificatie diagnostica mai mare decat
absenta lui;
Stimularea sonora se poate face cu tonuri
pure sau zgomot alb;
Pragul reflexului stapedian este
intensitatea cea mai mica la care se
observa modificarea compliantei

S-a demonstrat prin studii ca muschiul


stapedian incepe sa se contracte la
intensitati mai mici ale stimularii sonore,
dar numai modificarea compliantei
acustice valideaza prezenta sau nu a
reflexului stapedian acustic;

Arcul reflex

Arcul reflex al reflexului stapedian este compus


din 3 segmente:
1. Segmentul aferent cuprinde: cohleea si nervul
auditiv de partea urechii stimulate;
2. Segmentul eferent cuprinde: nervul facial,
nervul stapedian, lantul osicular si timpanul;
3. Segmentul intermediar ( situat in trunchiul
cerebral) asigura legatura intre nucleul cohlear si
nucleii nervului facial situati ipsi si contralateral;

In functie de urechea stimulata, putem inregistra


reflexul stapedian acustic contralateral prin
stimularea urechii opuse aceleia in care se afla
sonda impedansnetrului sau reflex stapedian
acustic ipsilateral in care stimularea se face la
urechea in care se afla sonda;
Daca reflexul stapedian este prezent putem avea
informatii despre: urechea stimulata si urechea
efectoare;

Urechea stimulata
In caz de surditate profunda sau cofoza,
reflexul stapedian nu va aparea daca
urechea stimulata prezinta o hipoacuzie
egala sau mai mare de 85 dB HL;
In cazul leziunilor cohleare, reflexul
stapedian va aparea la mai putin de 60 dB
( poate obiectiva prezenta
recruitmentului);

Reflexul stapedian se comporta diferit (in


functie de frecventa) la stimulare acustica
prelungita: amplitudinea lui nu se modifica la
frecvente grave ( 500 si 1000 Hz ), in timp ce
la frecventele acute ( 2 si 4 kHz ) amplitudinea
scade;
Aplicatie importanta in diagnosticul diferential
al hipoacuziilor neurosenzorilae o constituie:
R.D.T ( Relex Decay Test )

Reflex Decay Test

Henry Anderson a constatat ca daca se


stimuleaza cu 10 dB peste pragul reflexului
stapedian la 500 si 1000 Hz, timp de 10 sec.
amplitudinea reflexului stapedian se va
mentine la valorile initiale la pacientii fara
leziuni retrocohleare , in timp ce la pacientii cu
astfel de leziuni ( neurinom de acustic) se va
observa scaderea amplitudinii sub 50% din
valoarea initiala in primele 5 secunde.

Urechea efectoare

La nivelul urechii efectaore vor fi studiate


contractia musculara si consecintele acesteia
asupra compliantei urechii medii;
H.T. mascheaza detectarea reflexului stapedian;
Defectul mecanic al urechii medii actioneaza in
doua sensuri: atat de la urechea externa la urechea
interna ( leziunea produce atenuarea stimularii),
cat si de la modificarea compliantei in C.A.E prin
blocarea efectului contractiei muschiului
stapedian asupra lanutului osicular;

Aplicatii clinice ale reflexului


stapedian

Diagnostic diferential intre H.T si H.N.S


H.T este consecutiva unei leziuni situate in
urechea medie si pentru obiectivizarea
reflexului stapedian este necesar ca urechea
medie sa fie normala;
Concluzie: H.T aboleste reflexul stapedian
acustic de aceeasi parte;

Diagnosticul diferential al H.T cu


timpan inchis: afectarea lanutului
osicular se manifesta fie prin fixarea lui
, fie prin intreruperaea continuitatii lui;
In ambele cazuri reflexul stapedian ar
trebuie sa fie absent dar vom face 2
precizari:

1. Fixarea scaritei in fereastra ovala


( otoscleroza) poate fi surprinsa in diverse
stadii de evolutie;
Daca fixarea este completa, reflexul stapedian
va fi absent;
Daca fixarea platinara este incompleta va
aparea efectul on/off caracterizat prin aparitia a
doua deflexiuni la inceputul si la sfarsitul
stimularii sonore, deflexiuni care sunt in sensul
opus unui reflex stapedian acustic normal

2.Intreruperea lantului osicular la


nivelul arcului stapedian ( malformativa
sau posttraumatica) permite totusi
aparitia si obiectivarea reflexului
stapedian deoarece leziunea este situata
distal fata de locul de insertie a
tendonului muschiului stapedian;

Topodiagnosticul hipoacuziilor
neurosenzoriale

Face diferentierea intre hioacuziile cohleare si


cele retrocohleare;
Diagnosticul precoce al leziunilor retocohleare
este esential pentru ca o astfel de patologie ,
de obicei tumorala(neurinom de acustic) pune
in pericol viata daca nu este descoperita si
tratata in timp util;
In hipoacuziile cohleare pragul reflexului
stapedian este egal sau mai mic de 60 dB ;

In hipoacuziile retocohleare, reflexul stapedian este


fie absent ( la stimularea urechii afectate) atunci cand
ar trebui sa fie prezent ( prag tonal normal), fie testul
Reflex Decay Test este patologic;
In cazul unei leziuni centrale care intrerupe arcul
reflexului stapedian contralateral la nivelul
trunchiului cerebral se va obtine o configuratie
orizontala, la care ambele reflexe stapediene
contralaterale vor fi absente in timp ce reflexele
declansate ipsilateral vor fi prezente;

Indicele de relaxare a reflexului


stapedian

A fost descris de NORRIS si permite sa se


faca diferenta, la praguri egale ale reflexului
stapedian intre un auz normal si o hipoacuzie
neurosenzoriala;
Metoda: se emite un sunet pur pulsat ( timp de
ridicare si de cobaorare = 30 ms, durata
semalului si durata pauzei = 180 ms) la 10 dB
peste pragul reflexului stapedian

La o ureche normala , relaxarea musculara dupa


fiecare stimulare este suficienta pentru ca impedanta
sa scada cu 52-56%;
In leziunile cohleare pulsatia este prea rapida pentru
ca muschiul stapedian sa se decontracteze atat de
repede si indicele de relaxare devine infinit mai
mic( sub 30% putand ajunge chiar la 0 )

Deflexiunea in sens opus


D.S.O

D.S.O consta in aparitia doar la


stimularea ipsilaterala cu tonuri pure de
intensitati mari a unei deflexiuni in sens
opus fata de modalitatea normala de
scadere a compliantei prin contractia
muschiului stapedian

Ca si in cazul reflexului stapedian, D.S.O se


obtine doar la presiunea corespunzatoare
maximului compliantei;
La majoritatea pacientilor care au prezentat
D.S.O s-a confirmat chirurgical fixarea
platinara(otoscleroza), boala Lobstein-van
der Hoeve, boala Paget;
Absenta D.S.O ridica suspiciunea
intreruperii lantului osicular in alta parte
decat la nivelul platinei, precum si
posibiliatea existentei unei leziuni multiple;

In cazul timpanogramei de tip C


daca se stimuleaza la presiunea
ambientala nu se va obtine
deflexiunea in sens opus, in timp
ce acelasi tip de stimularea dar
efectuata la presiunea la care
complianta este maxima va
determina aparitia D.S.O;

Model audiologic tipic pentru


cazurile cu fixare platinara:

Hiopacuzie de transmisie;
Timpanograma de tip As;
Reflex stapedian contralateral
absent;
Deflexiune in sens opus
ipsilateral;

Fixare platinara

D.S.O in functie de:

Intensitate;
Frecventa;
Durata stimulului;

Amplitudinea deflexiunii in sens


opus creste proportional cu frecventa
tonului ( de la 0,5 la 2 kHz ), dupa
care (la 4 kHz ) scade brusc iar
deflexiunea in sens opus poate sa nu
mai apara;
Dinamica amplitudinii deflexiunii in
sens opus de la prag la maxim este in
functie de frecventa;

Spre deosebire de reflexul stapedian


acustic, deflexiunea in sens opus apare in
caz de fixare platinara pura;
Este prezenta chiar si caz de absenta
congenitala sau dobandita a tendonului
muschiului stapedian;
Nu oboseste la stimularea continua;
Atat deflexiunea in sens opus cat si
efectul ON-OFF obtinut dupa stimularea
contralaterala pot sa apara la urechi
aparent sanatoase ( cu prag la 20dB si
Rinne pozitiv audiometric), fiind
manifestari ale unor leziuni ascunse;

Cand D.S.O si efectul ON-OFF apar


impreuna cu o hipoacuzie
neurosenzoriala, diagnosticul de
otoscleroza labirintizata este sigur si
ajuta in incercarea de a stabili un
diagnostic in unele sindroame
vertiginoase;
D.S.O este mai precoce si poate sa apara
cand stimularea contralaterala inca
declanseaza un reflex stapedian normal;

Importanta clinica rezulta din aceea ca o


ureche la care a aparut deflexiunea in sens
opus trebuie urmarita in timp pentru
atingerea corecta a momentului interventiei
chirurgicale functionale;
Singura diferenta notabila este ca in
evolutie, efectul ON-OFF dispare si in acest
caz reflexul acustic contralaral devine
absent, ceea ce nu va mai permite nici
diagnostic etiologic , nici topodiagnostic in
timp ce deflexiunea in sens opus ramane ca
oamprenta a fixarii platinare;

Deflexiunea in sens opus apare si in


malformatii congenitale cu leziune la nivel
arcului stapedian intre insertia tendonului
muschiului stapedian si platina;
Defexiunea in sens opus apare si paralizie
faciala periferica;
Evolutia paraliziei spre recuperarea functiei
nervului VII este marcata de revenirea
aspectului impedansmetric de la D.S.O la
cel normal, de reflex stapedian prezent;

Evaluarea functiei Trompei lui


Eustache
Functia trompei lui Eustache este de a
ventila urechea medie si de a asigura
astfel echipresiunea pe cele doua fete ale
timpanului punandu-l in conditii de
maxima capacitate de vibratie;
Disfunctia trompei duce , in special la
copii, la afectiuni supurative ale urechii
care pot deveni severe sau chiar
netratabile;

Evaluarea functiei trompei lui Eustache se poate


face prin masuratori timpanometrice atat pe urechi
cu timpan intact cat si pe urechi cu perforatie
timpanica;
La urechi cu timpan intact aceste masuratori se fac
pentru a aprecia pericolul de otite iarla urechile cu
perforatii timpanice se executa pentru a aprecia
functia trompei in vederea unei interventii
chirurgicale functionale;
Aceasta tehnica se bazeaza pe presupunerea ca
plasamentul varfului timpnogramei aproximeaza
presiunea existenta in casa timpanului;

Daca trompa este normala se observa o


deplasare minora o varfului timpanogramei
dupa ce pacientul a inghitit;
Daca timpanul este perforat exista un protocol
de examinare si anume: Testul Valsalva:
Se introduce o presiune pozitiva ( 200 daPa) in
C.A.E;
I se cere pacientului sa inghita de 5 ori;
Daca trompa este permeabila , la fiecare
inghititura se observa o scadere a presiunii in
C.A.E;
Ultima manevra de inghitire aduce presiune din
C.A.E la 0;

Evaluarea auzului prin pragurile


reflexului stapedian

S-a crezut ca determinand cu acuratete


pragurile reflexului stapedian ( proba
obiectiva) se poate trasa o curba asemanatoare
cu cea obtinuta din audiometria tonala liminara
(proba subiectiva);
Acesta se dorea a fi un test de auz in special
pentru copii;
Din pacate, aceasta prezuntie nu este corecta
datorita faptului ca nu sensibilatea absoluta
determina declansarea reflexului stapedian ci
sonoria stimulului activator;

Reflexul stapedian acustic depinde nu numai


de intensitatea stimulului, ci si de frecventa sa;
Pragul reflexului stapedian pentru stimuli de
banda larga (zgomot alb) este mai scazut decat
cel obtinut prin stimularea cu tonuri pure;
Astfel, pentru un auz normal, pragul reflexului
stapedian pentru tonuri pure este de 73-105 dB
SPL, in timp ce pragul reflexului stapedian
pentru zgomot alb este de 68,5 dB SPL;

NIEMEYER si SESTERHENN au stabilit


urmatoarea formula:
Pierderea medie a auzului pe 4 frecvente ( 500,
1000, 2000 si 4000 Hz) este egala cu nivelul
mediu al pragurilor reflexului stapedian pe
cele 4 frecvente -2,5 x dL2( in care dL2
reprezinta diferenta dintre media pragurilor
reflexului stapedian pe cele 4 frecvente si
pragul reflexului stapedian pentru zgomot alb);
Aceasta formula da pierderea medie a auzului
direct in dB HL si s-a dovedit a fi destul de
exacta pentru curbele audiometrice plate