Universitatea de Medicin i Farmacie Craiova

TEZ DE DOCTORAT

-rezumatConductor tiinific:
Prof. Dr. Mihai Brila

Doctorand:
Dr. Lucian-Eugen Stoica
2011

Universitatea de Medicin i Farmacie Craiova

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
MINIM INVAZIV AL INCONTINENEI
URINARE DE EFORT LA FEMEIE
Slinguri suburetrale TOT
TEZ DE DOCTORAT

Conductor tiinific:
Prof. Dr. Mihai Brila

Doctorand:
Dr. Lucian-Eugen Stoica

2011

PARTEA GENERAL
I.
INTRODUCERE
Incontinena urinar de efort este definit ca o pierdere involuntar de urin prin
uretr, n afara miciunilor, aprut la creterea presiunii intraabdominale (tuse,
strnut, rs, ridicarea de greuti, coborrea scrilor etc.), rezultat din deficiena
sistemului de nchidere uretral sau dintr-o disfuncie vezical. Afeciunea
aduce un handicap important pentru femeia afectat, cu consecine destul de
grave asupra vieii cotidiene i sociale a femeilor, dar mai ales cu consecine
psihologice de cele mai multe nu de neglijat (izolarea de cei din jur). [1].
Tratamentul chirurgical al incontienenei urinare nu este dect o secven (de
multe ori amnat nejustificat) din problematica terapeutic a unei patologii
mult mai vaste, iar actualele recomandri separ tratamentul n management
iniial i management specializat. Afeciunea aparine copiilor, femeilor de toate
vrstele, dar i brbailor. Managementul iniial cuprinde msuri generale,
msuri luate la primul contact al pacientului cu medicul (medicul de familie de
obicei), cu stabilirea istoricului bolii, examinarea clinic i cu primele probe de
laborator care s exclud o eventual infecie urinar sau alt patologie urinar.
Dac un tratament este iniiat la acest nivel, de obicei acesta este unul
conservator, empiric. Managementul specializat se aplic pacienilor la care
diagnosticul nu a putut fi stabilit de medicul de familie, la care tratamentul
empiric iniial a euat sau la acei pacieni la care istoricul i simptomele
sugereaz o condiie medical mai grav, ce necesit un diagnostic i tratament
specific, specializat. La acest nivel studiile urodinamice pot fi necesare, iar
msurile terapeutice sunt, de cele mai multe ori, invazive. n cazul incontinenei
urinare de efort la femeie principiul de baz al interveniei consta n suspensia
colului vezical i a uretrei proximale, nu doar pentru a le ascensiona n spatele
simfizei n perioada de repaus, ci mai ales pentru a evita coborrea sau
bascularea acestei regiuni n timpul eforturilor de orice natur.
DATE GENERALE
Istoric
n 1944 Perrin descrie fixarea poriunii anterioare a colului vezical, la esutul
fibros retropubian, dar i a feei anterioare a vezicii la inseriile pubiene ale
muchilor drepi abdominali. [6] Ideea a fost preluat n 1946 de Leger, care a
renunat la fixarea vezicii, ns efectua colposuspensia prin utilizarea unui
lambou aponevrotic care era cobort i fixat la peretele anterior al vaginului i la

bordul lateral al colului vezical. [6, 7] n 1949 Marchall-Marrcheti-Krantz

descriu aa-zisa uretrocistopexie retropubian care const n fixarea feei
anterioare a vaginului i bordul lateral al uretrei la simfiza pubian, respectiv, la
periostul feei posterioare a pubelui, utiliznd fire nerezorbabile. [6, 8]. n 1961
apare ns o alt variant a acestui procedeu, cunoscut sub denumirea de
tehnica Burch i ea const n fixarea pe cale abdominal a fundurilor de sac
laterale ale vaginului i ale fasciei endopelvice adiacente poriunii proximale i
mijlocii ale uretrei, la ligamentele pectiniale sau ligamentele lui Cooper (ele se
gsesc la nivelul suprafeelor posterioare ale ramurilor superioare ale osului
pubian. [9]. n 1990 Petros i Ulmsten pun bazele chirurgiei operatorii
antiincontinen fr tensiune avnd la baz principiile Teorei Integrale. [2]
1991 este anul n care au fost raportate primele colposuspensii laparoscopice de
ctre Vancaillie i Schuessler. Dou cazuri din primele patru colposuspensii au
trebuit laparotomizate datorit complicaiilor n urma dificultilor tehnicii prin
laparoscopie. n 1993, Liu a publicat o serie de 58 de cazuri de colposuspensii
laparoscopice transperitoneale cu o singur complicaie (leziune vezical)
rezolvat laparoscopic. n 1994 Nezhat a raportat o serie de 62 femei care au
fost operate laparoscopic efectundu-se colposuspensia ca prim procedur
chirurgical. La 16 dintre paciente, n funcie de aprecierea clinic a aspectului
anatomic, s-a efectuat i procedeul Moschowitz n profilaxia a elitrocelului.
Pentru a elimina dificultile legate de sutura laparoscopic, Ou i colab. au
introdus fixarea unei mee de ligamentul Cooper prin clipuri de titan.
Definiia incontinenei urinare la femei
Incontinena urinar de efort este cea mai frecvent form de incontinen la
femeie i este definit clinic ca o pierdere de urin intermitent, brusc i
involuntar la femeie n urma unui efort fizic, care produce o cretere a presiunii
intraabdominale (PIA)- tuse, rs, strnut, ridicarea de greuti. Pierderea
involuntar de urin,aprut zilnic,ca urmare a unei activiti fizice fiziologice
(efort minim), care n condiii normale nu declaneaz pierderea de urin
(tusea,strnutul,rsul,coborrea unor trepte,schimbarea poziiei corpului etc.)
este denumit incontinen urinar de efort (IUE) sau "de stres". n majoritatea
cazurilor IUE determin o serie de probleme de igien personal i,n cazuile
avansate,devine chiar o problem cu implicaii sociale (50% dintre persoanele
vrstnice, instituionalizate, au o problem de incontinen urinar). Pacientele
percep IUE ca pe un eveniment deranjant i, n unele cazuri, ca pe un stigmat
social, evitnd s-l aduc la cunotina medicului. Pacientele vrstnice apreciaz

greit, c aceast afeciune este consecina fireasc a procesului de mbtrnire

i, din acest motiv,pot beneficia foarte puin sau deloc de ajutorul medicului. n
cele mai multe cazuri, n funcie de gradul de incontinen, pierderea de urin
determin apariia unor complicaii locale (cum ar fi iritaii ale pielii,infecii ale
tractului urinar. Pierderea de urin este n strns relaie cu efortul fizic i
presupune un anumit grad de umplere a vezicii. Dac femeia a urinat i are
vezica goal, efortul nu mai declaneaz pierderea de urin.
Epidemiologie
Cele mai multe informaii sunt bazate pe studii asupra pacientelor ce se prezint
la spital. Alte studii sunt efectuate pe grupe selecionate de populaie, cum ar fi
pacientele n vrst internate n spital (Ouslander i colab. 1982), elevele colii
de asistente (Wolin 1969) sau un grup de voluntare, puternic motivate, suferinde
de incontinen urinar (Wymen i colab. 1987). S-a obinut astfel, o imagine
incomplet a morbiditii prin aceste boli, datorit raportrii incomplete a
cazurilor, complicat i mai mult prin faptul c nu toate pacientele cu suferin
urinar solicit consultul medical. De exemplu, Norton i colab. (1988) au
constatat c 25% dintre pacientele care s-au adresat unei clinici de
uroginecologie au ateptat mai mult de 5 ani pn cnd au solicitat un consult de
specialitate. Thomas i colab. (1980) au constatat c numai 1/3 dintre femeile cu
incontinen urinar moderat i sever au primit asisten medical. Robert i
colab. (1998) au constatat c brbaii cu simptome de incontinen urinar
solicit tratament de 2 ori mai des dect femeile cu aceeai patologie. Cu toate
acestea, numai 29% dintre brbai i 13% dintre femeile cu incontinen solicit,
n realitate, tratament pentru asemenea suferin. Cu toate acestea, un studiu
efectuat de Brocklehurst (1993) are concluzii mult mai optimiste: 52% dintre
pacienii suferinzi de incontinen urinar solicit imediat tratament i nc 31%
se adreseaz, mai trziu, medicului lor. Prevalena (proporia, dintr-o populaie
bine definit, a celor care prezint o boal sau un simptom puse n discuie) este
cel mai folosit parametru n aprecierea bolilor cronice. Incidena (numrul de
cazuri nou aprute ntr-o perioad de timp) poate fi un parametru mai potrivit
dect prevalena pentru simptomele acute, ca de exemplu polakiuria i disuria
produse de cistit sau de sindromul uretral. Cu toate acestea, dac manifestrile
respective sunt considerate n cadrul unui proces n desfurare, cu bacteriurie
intermitent, atunci prevalena poate fi, nc o dat, parametrul cel mai potrivit,
dei dificil de stabilit n absena semnelor persistente de boal. Estimarea

prevalenei are o valoare redus fr o definiie clar a simptomului sau a bolii

puse n discuie.
III. DATE ANATOMO-TOPOGRAFICE ALE PELVISULUI LA FEMEIE
Introducere
Aparatul genital i urinar sunt legate intim att anatomic ct i embriologic din
cele mai timpurii etape ale ontogenezei. Vezica urinar i uretra sunt situate
direct deasupra peretelui vaginal anterior, avnd cu acesta interrelaii anatomice,
funcionale, hormonale i ocazional patogenice. Termenul de "uroginecologie"
reprezint subspecialitatea care se ocup cu partea din ginecologie care interfer
cu dezordini anatomice i funcionale ale tractului urinar inferior, ambele
segmente anatomice fiind interconectate prin intermediul unor elemente comune
cum ar fi, de exemplu planeul pelvin, dar nu numai. [9] Fiecare organ pelvin
(urinar, genital sau intestinal) traverseaz acest planeu fibromuscular i
comunic cu exteriorul printr-un orificiu specific. Musculatura striat a
planeului pelvin mpreun cu interconexiunile fasciale acioneaz unitar pentru
a preveni deplasarea n repaus i la efort a acestor organe, pentru a le menine
continena (anal i urinar) i pentru a le controla activitile de expulzie
(defecaia i miciunea). Alt element capital n economia anatomic, funcional
i patogenic a pelvisului este esutul conjuntiv. Acesta se densific, se
orienteaz i distribuie n jurul diverselor elemente anatomice (muchi, inserii,
vase, pediculi vasculo-nervoi) pentru a forma fascii, tendoane, ligamente care
solidarizeaz organele ntre ele i laolalt de alte structuri ale corpului (oase,
muchi, etc.). [19]
A. Vezica urinar i uretra
Vezica urinar
Vezica urinar este constituit din muchiul detrusor, acoperit de adventice, cu
seroasa deasupra domului, i dublat de epiteliul submucos i tranziional. Dou
benzi proeminente pe partea dorsal a vezicii urinare formeaz unul din
marcajele musculaturii detrusoare. Acestea deriv din stratul longitudinal
exterior i trec pe lng uretr pentru a forma o bucl, bucla detrusoare; ditr-o
parte a acestei bucle unele fibre detrusoare prsesc zona jonciunii
uretrovezicale i se ataeaz de oasele pubiene i de pereii pelvieni. Acetia
sunt numii muchii pubovezicali. [20]
Trigonul vezical
n interiorul vezicii urinare exist o zon triunghiular vizibil, denumit
trigonul vezical ale crui vrfuri sunt formate de orificiile ureterale i meatul
urinar intern. Baza triunghiului, creasta interureteric formeaz un semn util n
identificarea orificiilor ureterale. Aceast ridictur triunghiular este format de
prezena unui grup specializat de fibre musculare netede care se afl n centrul
detrusorului i apar din celule primordiale separate. Acestea se continu

deasupra cu muchiul neted uretral (Woodburne 1965), i dedesubt se continu

cu uretra. [21]
Uretra
Uretra menine urina n vezic i de aceea este o structur important care ajut
la stabilirea continenei urinare. Este un organ tubular care se prelungete pe sub
vezic. n partea sa superioar este clar separat de vagin, alturat, dar partea
inferioar este unit cu peretele vaginal. n structura sa exist un numr de
elemente importante pentru funcia tractului urinar inferior. Localizarea acestora
este prezentat n tabelul 1. [22]
Localizare aproximativ*

Zona uretrei

Structuri parauretrale

0-20

Uretra intramural

20-60

Uretra medie

60-80

Membrana
perineal/Uretra
membranoas

80-100

Uretra distal

Lumenul
uretral
traverseaz
peretele
vezical
Sfincterul
uretral,
ligamentul pubouretral;
legtura de susinere a
vaginului.
Fibre
striate
din
diafragma
urogenital
(m. constrictor uretral i
uretrovaginal)
M. bulbocavernos

*Exprimat ca procent din lungimea total a uretrei

Tabel 1 Topografia structurilor uretrale i parauretrale

Sfincterul urogenital striat
Stratul exterior al uretrei este format din muchiul sfincterului urogenital striat
care se afl la aproximativ 20-80% din lungimea total a uretrei (msurat ca
procent din distana de la meatul intern la cel extern al uretrei). n cele dou
treimi superioare, fibrele sfincterului sunt situate ntr-o orientare circular
primar, n cel distal ele prsesc uretra i fie ncercuiesc peretele vaginal
formnd sfincterul uretrovaginal, fie se ntind de-a lungul ramului pubian
inferior deasupra membranei perineale (diafragma urogenital) formnd
compresorul uretrei. Acest muchi este alctuit n mare din fibre striate i
strnge lumenul imediat. (Fig.1) Studii asupra blocajului muscular arat c acest
muchi d aproximativ o treime din presiunea de nchidere a uretrei (Rud 1980).
[23] Muchiul neted uretral este adiacent [24] celui al trigonului i detrusorului,
dar poate fi separat de aceti muchi din punct de vedere embriologic, topografic
i morfolologic (Huisman 1983, Droes 1974). [20] Are un strat longitudinal
interior i un strat subire exterior, primul fiind mult mai proeminent dect al
doilea. Se afl n interiorul muchiului sfincter urogenital striat i sunt prezeni
pe toat lungimea celor 4/5 superioare ale uretrei.

Fig. 1 Sfincter striat urogenital dup extirparea membranei perineale i a

oaselor pubiene.
Vascularizaia submucoasei
n interiorul uretrei se afl un plex vascular surprinztor de bine dezvoltat, care
este mult mai sofisticat dect ne-am atepta, avnd n vedere nevoile obinuite
ale unui organ att de mic (Berkow 1953). Obturarea alimentrii arteriale a
acestor rezervoare influeneaz presiunea de nchidere a uretrei (Rud 1980). n
plus acestea se pare c sunt influenate de hormoni (Huisman 1983), i aa se
explic de ce unele persoane rspund la tratamentul cu estrogeni. [26]
Mucoasa
Mucoasa uretrei se continu deasupra epiteliului tranziional al vezicii i cu
epiteliul scuamos necheratinizat al vestibulului de dedesubt. Structura sa este
alctuit din aceste dou tipuri de epitelii, cu un punct de tranziie localizat n
diferite puncte, de la treimea de jos a uretrei, la un nivel mai sus de meatul
urinar intern. Aceast mucoas se formeaz din acelai sinus urogenital din care
se formeaz i partea inferioar a vaginului i vestibulul. Ca i aceste zone,
mucoasa sa este influenat de hormoni i sufer modificri semnificative n
funcie de starea de stimulare hormonal. [19]
esutul conjunctiv
Pe lng esutul contractil i vascular al uretrei, exist i o mas considerabil de
esut conjunctiv n interiorul muchiului i al submucoasei. Acest esut are att
fibre colagene ct i elastice. Studiile care au urmrit s nlture aspectele active
ale nchiderii uretrei au artat c elementele necontractile contribuie la
nchiderea uretrei (Huisman 1983). Cu toate acestea este dificil de studiat
difereniat funcia acestor esuturi, deoarece nu exist nici o modalitate
farmacologic sau chirurgical de blocare a acestora. [27]
Glandele
Exist o serie de glande n submucoas, mai ales de-a lungul suprafeei dorsale
(vaginale) a uretrei (Huffman 1948). Acestea sunt concentrate mai ales n
treimea inferioar i n cea median i variaz ca numr. Localizarea
diverticulului uretral, care deriv din dilatarea chistic a acestor glande, are
aceast distribuie fiind mai ales periferic i formndu-se mai ales de-a lungul
suprafeei dorsale a uretrei,n treimea distal a acesteia. n plus, originea lor n

interiorul submucoasei dovedete c fascia uretrei trebuie s fie ntins i

atenuat pe suprafaa lor i arat nevoia aproximrii dup extirparea
diverticulului. [28]
Jonciunea uretro-vezical
Termenul de jonciune uretrovezical este unul funcional i regional i nu se
refer la o singur entitate anatomic. Acest termen denumete zona de la baza
vezicii, unde lumenul uretral trece prin musculatura ngroat a bazei vezicii
urinare. De aceea este uneori considerat ca facnd parte din musculatura vezicii,
dar cuprinde i lumenul uretral studiat n timpul profilometriei de presiune
uretral (studiu urodinamic). Este o zon n care musculatura detrusoare,
inclusiv bucla detrusoare, nconjoar inelul trigonal i meatul uretral. [29]
A. Elemente anatomice de susinere
Planeul pelvian
Poziia, mobilitatea uretrei i vezicii sunt recunoscute ca foarte importante n
continena urinar (Hodgkinson 1953). [30] Examinarea fluoroscopic a artat
c poriunea superioar a uretrei i a jonciunii uretrovezicale sunt structuri
mobile n mod normal, n timp ce uretra periferic rmne fix n poziia ei
(Muellner 1951; Westby et al 1982). [31] Planeul pelvian este format din mai
multe componente ce se afl ntre peritoneul pelvian i tegumentul vulvar.
Acestea sunt de sus n jos: peritoneul, viscerele i fascia endopelvian, muchii
ridictori anali, membrana perineal, muchii genitali externi. Susinerea acestor
structuri se face prin conectarea lor de pelvisul osos prin structuri fasciale i prin
muchii de legtur. Prin structuri cum ar fi ligamentele cardinale i uterosacrate
i fasciile pubocervicale, viscerele au un rol important n alctuirea planeului
pelvian.
Fascia endopelvic
Stratul cel mai de sus al planeului pelvian este asigurat de fascia endopelvin
care unete organele pelviene de pereii pelvici, susinnd organele pelvice
(Ricci &Thom 1954, Uhlenhuth & Nolley 1957, DeLancey 1992). [32] Pe
fiecare parte a pelvisului fascia endopelvian alipete uterul i vaginul de pereii
pelvici. (Fig. 2) Partea care se alipete de uter este denumit parametrium, iar
cea care se alipete de vagin paracolpium. Parametrele sunt alctuite din ceea ce
clinic numim ligamentele cardinal i uterosacral (Range i Woodburne 1964;
Campbell 1950). Ligamentele uterosacrate reprezint marginea median vizibil
i palpabil a complexului ligamentar cardinal utero-sacrat. Dei numim aceste
esuturi "ligamente" i "fascii" nu sunt acelai tip de esuturi ca fasciile
muchilor [33] abdominali, rectali sau ca ligamentele de la genunchi, acestea
fiind lctuite din esut conjunctiv obinuit, dens. Aceste esuturi de susinere au
vase de snge proeminente; nervii i esutul conjuctiv fibros pot fi considerate ca
mezenterii care alimenteaz bilateral tractul genital. Dei n mod obinuit se
pune accent pe ligamentele care susin uterul, legturile vaginului cu peretele
pelvic sunt la fel de importante i rspund de susinerea normal a vaginului,

vezicii urinare i rectului, chiar dup histerectomie. Locul unde aceste susineri
sunt deteriorate influeneaz felul de prolaps: al vezicii, rectului sau vaginului,
iar nelegerea diferitelor caracteristici ale acestui suport, ajut la nelegerea
tipurilor diferite de prolaps care pot aprea.

Fig. 2 esuturile care susin cervixul i partea superioar a vaginului. Vezica

urinar a fost nlturat de la jonciunea uretrovezical (DeLancey 1992).
Cele dou treimi superioare ale vaginului sunt susinute i agate de pereii
pelvieni de paracolpium dup histerectomie (DeLancey 1992). Acest
paracolpium are dou poriuni. (Fig. 3) Poriunea superioar (nivel I) const
dintr-o coal relativ lung de esut care susine vaginul legndu-l de peretele
pelvin. n poriunea medie a vaginului, paracolposul leag vaginul de lateral i
mai direct de pereii pelvici (nivel II). Aceast legtur ntinde transversal
vaginul ntre vezic i rect i are o semnificaie funcional.Stratul care susine
vezica urinar (fascia pubocervical) este alctuit din peretele vaginal anterior i
legtura sa, prin fascia endopelvin, de peretele pelvian. Peretele vaginal
posterior i fascia endopelvin (fascia rectovaginal) formeaz un strat restrictiv
care mpiedic rectul s se aplece n fa, blocnd formarea unui rectocel. n
vaginul distal (nivel III) peretele vaginal este direct legat de structurile
nconjurtoare fr intervenia paracolposului. n fa fuzeaz cu uretra, n spate
cu corpul perineal iar lateral cu muchii ridictori anali.

Fig. 3 Nivel I de susiinere i nivel II de ataare; la nivelul I paracolposul

susine vaginul de pereii laterali pelvini. Fibrele de la nivelul I se prelungesc
att vertical ct i posterior spre sacru. La nivelul II vaginul este ataat la arcul
tendinos al fasciei pelvice- ATFP. (DeLancey 1992).

Distrugerea fibrelor de susinere superioare ale paracolposului duce la un altfel

de prolaps dect distrugerea structurilor de suinere de la nivelul median al
vaginului. Defectele de susinere de la nivel median al vaginului (fasciile
pubocervical i rectovaginal) duc la cistocel i rectocel, n timp ce pierderea
fibrelor superioare de susinere ale paracolposului i parametriului duc la prolaps
vaginal i uterin.
Diagfragma pelvic
Ligamentele i fasciile din pelvis s-ar ntinde dac ar fi supuse la efortul
continuu la care este supus planeul pelvic de ctre greutatea abdomenului.
Aceast ntindere a lor nu are loc deoarece muchii planeului pelvin nchid
planeul i suport greutatea organelor abdominale i pelviene mpiedicnd
astfel presiunea constant asupra ligamentelor. Sub stratul viscero-fascial se afl
grupul de muchi ridictori anali (Dickinson 1889). (Fig. 4)

Fig. 4 Muchiul ridictor anal vzut de dedesubt.Poriunea mchiului

pubococcigeu care se inser la rect i formeaz un U n spatele acestuia este
denumit muchiul puborectal.
Acetia au un esut conjunctiv care acoper att faa superioar ct i cea
inferioar, denumite fascia superioar i cea inferioar a muchilor ridictori
anali. Muchii ridictori anali au dou poriuni muchiul pubovisceral i
iliococcigian (Lawson 1974). [34] Muchiul pubovisceral este un muchi gros n
form de U ale crui capete apar din oasele pubiene pe ambele pri ale liniei
mediane i trec prin spatele rectului alctuind o formaiune de tip pratie. Lateral
muchiul iliococcigian apare dintr-o band fibroas de pe peretele pelvian arcus
tendinos al ridictorului anal i formeaz o coal relativ orizontal care
nconjoar deschiderea n interiorul pelvisului i un suport pe care stau organele.
Muchiul coccigian este cea mai de sus poriune a ridictorului anal i pornete
de la oasele pubiene pentru a se insera pe faa anterioar a coccisului,
reprezentnd doar o mic parte din complexul ridictorilor. Aceste fibre
musculare asigur ridicarea uretrei n timpul contraciei muchiului pelvian, dar
fibrele musculare ale levatorului nu au nici o legtur direct cu uretra. [35]
Deschiderea dintre fibrele muchilor ridictori anali, prin care trec uretra i
vaginul (i unde apare prolapsul) se numete hiatusul urogenital. Hiatusul este

unit anterior de oasele pubiene, lateral de muchii ridictori, iar dorsal de corpul
perineal i de sfincterul anal extern. Activitatea normal a muchilor ridictori
pstreaz hiatusul urogenital nchis, strnge vaginul, uretra i rectul nchizndule prin compresia de osul pubian i ridic planeul i organele. Muchiul
ridictor anal se contract constant (Parks et all 1962). [36]
Membrana perineal i muchii genitali externi
n poriunea anterioar a pelvisului, sub diafragma pelvin, se afl o membran
dens triunghiular, care are o deschidere central, denumit membrana
perineal (diafragma urogenital). Este situat la nivelul inelului himeneal, i
unete uretra, vaginul i corpul perineal de ramurile ischiopubiene. Chiar
deasupra membranei perineale se afl muchii compresori ai uretrei i ai
sfincterului uretrovaginal care fac parte din muchiul urogenital striat. Termenul
de membran perineal nlocuiete vechiul termen de diafragm urogenital i
reflect mai clar informaia anatomic (Oerlich 1983). [38] Anatomia corect
arat c presiunea n timpul tusei acioneaz n cea mai mare msur asupra
uretrei distale (Hilton i Stanton 1983; Constantinou 1985), unde uretra
compresoare i sfincterul uretrovaginal pot comprima lumenul nchis deja de
anticiparea tusei (DeLancey 1988). [39]
Poziia i mobilitatea uretrei
Cnd s-a descoperit importana poziiei uretrei n stabilirea continenei urinare,
observaiile anatomice au artat o alipire a esuturilor din jurul uretrei de oasele
pubiene. Aceste legturi au fost denumite ligamente pubouretrale (Zacharin
1968) i s-a observat c sunt n continuarea esutului conjunctiv al diafragmei
urogenitale (Milley & Nichols 1971). [33] Rolul conectrii esutului de susinere
al uretrei de muchiul ridictor se pare c este mai important dect s-a crezut
pn acum, din urmoarele motive: poziia n repaus a uretrei este nalt n
interiorul pelvisului, la aproximativ 3 cm deasupra prii inferioare a oaselor
pubiene (Noll & Hutch 1969) i deasupra locului de inserare a ligamentelor
pubouretrale posterioare care se leag de marginea joas a oaselor pubiene
(Zacharin 1968). Meninerea acestei poziii s-ar explica cel mai bine prin
activitatea constant a muchilor ridictori anali (Parks et al 1962). [41] n plus
cele, dou treimi superioare ale uretrei constituie o poriune mobil (Muellner
1951; Jeffcoate & Roberts 1952; Westby et all 1982) care se afl sub control
voluntar. Tot n acest zon se afl i muchii pubovezicali. [24] Acetia sunt
prelungiri ale muchiului detrusor (Gil Verner 1968; Woodburne 1968; Lancey
1989), sunt situai n cadrul unor esuturi conjuctive i cnd se iau n considerare
att elementele musculare ct i cele fibroase, poart numele de ligamente
pubovezicale aa cum muchiului neted al ligamentului rotund i se spune
ligament rotund. Dei uneori termenii de ligament pubovezical i ligament
pubouretral au fost considerai sinonimi, ligamentele pubovezicale sunt structuri
diferite de esuturile de susinere uretrale. Fibrele muchiului detrusor au o
capacitate mare de alungire iar aceste esuturi slabe nu sunt potrivite pentru a
menine poziia uretrei n stare de efort. n plus ele trec prin faa uretrei nu pe

sub aceasta, unde ar fi mai normal s fie localizate esuturile de susinere.De

aceea, nu este de mirare c fibrele detrusoare la pacientele cu incontinen de
efort nu difer de cele ale pacientelor care nu au aceast afeciune (Wilson et al
1983). Adevratele esuturi de susinere a uretrei, aa cum au fost descrise
anterior, sunt separate de ligamentul pubovezical printr-un plex vascular
proeminent. [47] Creterea presiunii abdominale face ca uretra, prin poziia ei,
s poat fi comprimat de sistemul de susinere. n acest caz, stabilitatea acestui
sistem de susinere i nu nlimea la care se afl uretra este cea care determin
continena de efort. La o pacient cu strat de susinere ferm, uretra ar fi
comprimat ntre presiunea abdominal i fascia pelvin n acelai fel n care se
poate opri scurgerea apei printr-un furtun de grdin clcnd pe el i
comprimndu-l pe beton.
IV. FIZIOPATOLOGIA INCONTINENEI URINARE DE EFORT
A. Mecanismul continenei urinare
Continena reprezint capacitatea de a reine urina n vezic ntre actele
voluntare de miciune. La femei, principalele componente musculare implicate
n stocarea i evacuarea urinei sunt: vezica urinar (muchiul detrusor), uretra
(musculatura neted), musculatura planeului pelvin i toate structurile fasciale
de susinere mecanic ale vezicii i uretrei (tip "hamac"). Coordonarea activitii
acestora este complex i implic att sistemul nervos central ct i nervii
periferici care trebuie s asigure o complian normal n lipsa oricrei
hiperactiviti vezicale. n condiii normale actul micional presupune o faz de
stocare, de acumulare vezical,urmat de inhibiia contint a reflexului de
urinare i n final de faza de evacuare controlat a urinei. Plecnd de la aceste
definiii este evident c vorbim despre dependena continenei de "puterea
rezistenei uretrale care depete forele de eliminare a urinii". [48] Acest
concept a fost exprimat pentru prima oar de Barnes (1940) i dovedit pentru
prima dat de Einhorning (1961), care a artat c se menine continena atunci
cnd presiunea uretral maxim depete presiunea vezicii sau cnd presiunea
de nchidere uretral era pozitiv.
Mecanismul continenei la efort
Creterea acut a presiunii intraabdominale datorate tusei, sau variaiilor de
presiune secundare depunerii unui efort sau micrii, toate vor depi presiunea
maxim normal de nchidere a uretrei n repaus i vor duce la incontinen,
dac nu se intervine cu influene suplimentare, care s susin mecanismul
continenei. Aceast presiune pozitiv de nchidere este meninut i la femeile
fr simptome, cnd crete presiunea intraabdominal de cel puin dou ori.
Nivelul de transmisie a presiunii intraabdominale la uretr poate fi cuantificat cu
ajutorul profilelor de presiune uretral nregistrate n timpul stresului. Rata
transmiterii presiunii este definit prin creterea presiunii uretrale ca procent al
creterii simultane nregistrate a presiunii intrabdominale. Acest parametru poate
fi nregistrat n mai multe puncte ale uretrei i se poate realiza profilul de
transmitere a presiunii. Folosind aceast tehnic s-a artat ca la femeile

sntoase transmisia creterilor de presiune intraabdominal se face pe toate cele

trei sferturi proximale din poriunea uretrei ce se afl deasupra diafragmei
urogenitale. (Fig.5)

Fig. 5 Profilurile de presiune uretral medie n repaus i (jos) profilurile

de transmisie a presiunii la un grup de femei fr simptome i 4 grupe
cu incontinen de stres de gravitate diferit (Hilton & Stanton, 1983)
n al doilea rnd, s-ar putea s existe un efect activ sau neuromuscular asupra
transmisiei, factor ce poate fi important n continena la efort. De asemenea, se
poate vedea din msurtorile simultane ale presiunii uretrale i vezicale c, n
zona din jurul celui de-al treilea sfert al lungimii uretrale funcionale ratele de
transmitere a presiunii depesc adesea 100%.
B. Fiziopatologia incontinenei urinare
Incontinena urinar poate fi definit ca o "condiie n care pierderea involuntar
de urin este o problem social sau de igien i se poate demonstra obiectiv"
(Abrams 1990). [45] n cazul unui tract urinar inferior intact, fluxul de urin
apare numai cnd presiunea intravezical depete presiunea uretral maxim,
sau cnd presiunea maxim de nchidere uretral ajunge la zero sau este
negativ. n mare aceasta are loc ca rezultat al urmtoarelor situaii:
1. scdere a presiunii uretrale asociat cu o cretere a presiunii intravezicale.
Aceasta se ntmpl n eliminarea normal sau n multe alte cazuri de
instabilitate a detrusorului, mai ales cele de origine idiopatic sau psihosomatic,
sau cele rezultate din leziunile neurologice de deasupra nivelului centrului
pontin de miciune.
2. cretere a presiunii intravezicale asociat cu o cretere a presiunii uretrale,
cea din urm fiind insuficient pentru a menine o presiune pozitiv de
nchidere. Acesta se ntlnete n instabilitatea detrusorului asociat cu
dissinergia sfincterului detrusorului care apare n urma leziunilor neurologice
deasupra centrului de miciune sacral, dar dedesubtul celui pontin.

3. cretere brusc i anormal a presiunii detrusorului n timpul umplerii

vezicii. Aceasta situaie este considerat de unii cercetatori ca fiind analog
instabilitii detrusorului, dar poate c ar fi mai bine interpretat ca o conformare
deficitar a vezicii. Aceasta se ntlnete n strile inflamatorii cronice cum ar fi
tuberculoza sau cistita interstiial i de asemenea n urma iradierii pelvine. O
situaie similar, care explic de asemenea incontinena, se ntlnete adesea n
retenia urinar cronic, unde presiunea vezicii crete brusc la sfritul umplerii.
4. pierdere a presiunii uretrale, fr nici o coinciden n presiunea vezical, aa
cum se ntmpl n cazul instabilitii uretrale. Acest efect poate aprea din
slbiciunea inerent a uretrei (incompetena intrinsec a sfincterului), sau mai
adesea din suportul uretral deficitar (adevrata incontinen urinar de efort). Se
cunosc de asemenea i schimbri n proprietile biochimice i mecanice ale
esuturilor conjunctive pelvine care apar progresiv odat cu naintarea n vrst;
efectele endocrine ale sarcinii pot de asemenea s accelereze acest proces (Sayer
1990; Landon 1989; Versi 1988). [50]
Fiziopatologia incontinenei urinare de efort din prisma "Teoriei integrale"
Vezica urinar este un organ imobil, distensibil. Rolul vezicii este de a acumula
i evacua urina provenit din tractul urinar superior. [45, 51] Principalul element
activ este reprezentat de muchiul detrusor vezical. Ca i muchiul cardiac,
detrusorul se destinde sub presiunea exercitat de fluid pn la o anumit limit
(capacitatea vezical maxim), dup care este iniiat contracia care cuprinde
ntreaga mas sinciial de fibre musculare netede. Un rol important n iniierea
contraciei l au receptorii de presiune localizai n peretele vezical la nivelul
bazei vezicii. Starea de repaus a receptorilor i implicit absena contraciei
detrusorului este dependent de stabilitatea anatomic a acestei regiuni. Baza
vezicii este susinut anatomic de fascia pubo-cervico-vezical i de peretele
anterior al vaginului, situat deasupra diafragmei pelvine (vaginul supralevator).
Starea de tensiune a acestui segment de perete vaginal, denumit de autorii
suedezi (Petros i Ulmsten) [51] "zona de elasticitate critic", influeneaz direct
mecanismul de asigurare a continenei urinare. Dac peretele vaginal este n
tensiune excesiv (colporafie strns) sau, dimpotriv, relaxat (prolaps de perete
vaginal), zona receptorilor de presiune i durere este activat, ceea ce determin
contracia detrusorului indiferent de starea de plenitudine a vezicii. Colul vezical
reprezint o unitate morfo-funcional care unete rezervorul vezical cu
conductul uretral i se poate identifica cu sfincterul intern al uretrei. n
constituia sa intr un inel de musculatur neted derivat din trigonul vezical i
dou anse n form de U derivate din detrusorul vezical (ansa lui Heiss i ansa
posterioar). [52, 53] nchiderea colului vezical se realizeaz prin trei
mecanisme distincte din punct de vedere biomecanic:
1. Primul mecanism de nchidere uretral
Starea normal a colului vezical este n poziia nchis. Aceasta se realizeaz prin
contracia activ a fibrelor musculare cu aciune lent (slow twitch) din
componena fasciculelor anterioare ale muchilor pubo-coccigieni i a

musculaturii striate periuretrale. Vaginul este tracionat anterior, basculnd n

jurul punctului E ca o trap. Peretele vaginal anterior este tensionat n sens
antero-lateral pe segmentul corespunztor zonei de elasticitate critic (A). n
acest fel sunt imobilizate punctele de inserie muscular a sfincterului striat al
uretrei (IP). Vectorul de for (VF) desfiineaz spaiul dintre peretele vaginal i
crista uretralis. Vascularizaia de tip "corpora cavernosa" de la nivelul crestei
faciliteaz ocluzia lumenului uretral. (Fig. 6,7) [53]

Fig. 6 BLvezica, PCM(A) fascicolul pubococcigian anterior, PUL ligamentul pubouretral, PSR zona receptorilor de presiune i durere, LP placa levatorie, ZCE zona de
elasticitate critic,E punctul fix inferior al vaginului, A zona hamacului vaginal, B
punctul fix superior al vaginului (dup Petros i Ulmsten).

Fig.7 Primul mecanism de nchidere uretral. PUSM musculatrur striat periuretral,

CU cristauretralis, IP punctele de inserie a musculaturii periuretrale, V peretele
vaginal anterior,VF vectorul de for, PUCM (A) fasciculul anterior al pubococcigeului.

2. Al doilea mecanism de nchidere uretral

nchiderea colului vezical este realizat prin elongaia uretrei proximale n sens
inferior i posterior de ctre un ansamblu muscular al diafragmei pelvice. [51]
Contracia fasciculului anterior al pubo-coccigeului PCM(A) pune n tensiune
peretele vaginal, mpingndu-l ctre uretra posterioar pe care o imobilizeaz.
Ligamentele pubo-vezicale (PUL) acioneaz ca elemente pasive de ancorare a
uretrei. n timpul efortului, contracia plcii levatorii (LP) determin punerea n
tensiune a vaginului supralevator. Partea lateral a muchilor pubo-coccigieni
(PCM) se transform prin contracie ntr-o structur semirigid care permite
muchiului longitudinal al anusului (LMA), conectat la diafragma pelvic prin
muchiul conector (CM), s fie tracionat basculnd ca o trap la nivelul

ligamentelor pubo-uretrale. Prin aceasta, baza vezicii este tracionat caudal i

permite nchiderea colului vezical. (Fig. 8) [53]

Fig. 8 Al doilea mecanism de nchidere uretral. PCM (A) fasciculul anterior al

muchiuluipubo-coccigian, PUL ligamentul pubo-uretral, PCM fasciculul lateral al
muchiului pubo-coccigian,LP placa levatorie, LMA muchiul longitudinal al anusului,
EAS sfincterul anal extern,CM muchiul conector (Shafik), R rectul, V vaginul, U
uretra

3. Al treilea mecanism de nchidere uretral

Acesta este un mecanism voluntar care implic n nchiderea uretrei muchi
care nu sunt specializai, dar pot fi antrenai prin gimnastic pelvic. Principalii
muchi sunt reprezentai de trei anse care intr n constituia grupului puborectal: ansa superioar, care este ataat la simfiz i care tracioneaz rectul i
vaginul anterior, ansa medie ataat la coccis, care tracioneaz rectul posterior
i ansa inferioar, ataat anterior la corpul perineal, care tracioneaz rectul, de
asemenea, anterior. Ansa superioar este cea care are rolul principal n
nchiderea uretrei, deoarece prin contracia sa faciliteaz aciunea celui de al
doilea mecanism de nchidere uretral.
(Fig. 9) [51, 53]

Fig. 9 Al treilea mecanism de nchidere voluntar a uretrei. Fasciculul lateral al

pubococcigeului este secionat (PCM). Muchiul puborectal cu cele trei diviziuni: fasciculul
superior, fasciculul mediu i fasciculul inferior, PS simfiza pubian, R rectul, V vaginul,
C coccisul.

Deschiderea colului vezical i miciunea normal

Evacuarea urinii din rezervorul vezical se realizeaz prin contracia detrusorului
vezical i deschiderea colului vezical. [45] Imediat, nainte ca miciunea s fie
iniiat, musculatura peretelui abdominal se contract, presiunea

intraabdominal crete i apoi urmeaz relaxarea muchilor pubo-coccigieni. Ca

efect direct, colul vezical coboar, fenomen care activeaz contracia
detrusorului. Fibrele longitudinale ale uretrei se contract, ceea ce duce la
scurtarea sa i colul vezical se deschide, realiznd fenomenul de funneling
(scurtarea uretrei i apariia plniei micionale). Rezistena opus n faa fluxului
urinar de ctre colul vezical este nvins de scderea tonususlui rabdosfincterului
comandat reflex prin inhibiia central a neuronilor motori localizai n
segmentele spinale doi, trei i patru. n timpul efortului, contracia fasciculului
pubo-coccigeu determin o cretere suplimentar a presiunii imediat distal de
maximum de presiune generat prin contracia sfincterului uretral extern.
Urmrind prin videocistografie n timpul miciunii, se constat c uretra se
nclin posterior aproape de orizontal, iar unghiul uretrovezical posterior
dispare. Vezica rmne imobil, singura modificare de poziie fiind cea a colului
vezical, care nu coboar sub nivelul marginii inferioare a simfizei pubiene. (Fig.
10) [53]

Fig. 10 Deschiderea colului vezical n timpul miciunii.(a) relaxarea fasciculului anterior al

pubococcigeului se realizeaz reflex prin activarea zonei receptorilor de ntindere din baza
vezicii (PSR).(b) spaiul dintre crista uretralis i peretele anterior al uretrei se mrete ca
urmare a relaxrii fasciculului muscular (PCM).

V. ETIOLOGIA INCONTINENEI URINARE DE EFORT

Factorii etiologici i mprim n patru tipuri: [54]
1. Terenul sau factorii predispozani, este vorba de ras, care influeneaz
indirect prevalena incontinenei.
2. Factori favorizani, cum sunt obezitatea, tabagismul asociat la o tuse cronic
i constipaia. Acetia induc hiperpresiunea pelvin repetat i durabil cu
inducerea disregularitilor n procesul de continen i miciune.
3. Factori de decompensare, ca urmare a unor tratamente medicamentoase, i
aici exist trei mecanisme distincte: a.) scderea presiunii intra-uretrale prin
stimularea receptorilor uretrali (antihipertensoarea antagoniste ale receptorilor

alfa-adrenergici cum ar fi Prazosinul, neurolepticele cu aciune colinergic:

Clozapine, Haloperidol i Clorpromazina); b.) creterea presiunii intravezicale
prin creterea diurezei (diureticele), prin diminuarea umplerii vezicale n urma
tratamentelor
anticolinergice
(Trihexifenidilul),
sau
prin
aciunea
betablocantelor (Pindolul), i instaurarea unei instabiliti vezicale la Cisaprid;
c.) efecte indirecte pe tractul urinar: inhibitorii de enzim de conversie, tusea,
constipaia prin derivatele de opiacee sau produii pe baz de fier, sedarea prin
alcool sau anxiolitice.
4. Factori declanatori, n principal traumatismul obstretical, cu toate c n
literatur rezultatele sunt contradictorii n ce privete prevalena incontinenei la
femeile multipare i nulipare. Riscul de incontinen urinar crete n ordinea
nulipare, pacientele cu seciune cezarian n antecedente i pacientele care au
nscut pe cale vaginal. n plus, exist i factori care in de iradierile pelvine
care induc o deschidere a colului vezical i crearea unei uretre rigide. [55]
Incompetena sfincterului uretral (ISD) are dou cauze coborrea colului
vezicii urinare i a uretrei proximale, i slbirea rezistenei uretrale. n mod
frecvent cele dou cauze apar mpreun.
Slbiciunea congenital a colului vezicii urinare
Ureta i colul vezical au form imperfect din cauza migrrii defectuoase i a
fuzionrii mezodermului pe linia median, ceea ce duce la un gt al vezicii mai
lat, o uretr mai scurt i deficiene ale muchilor netezi i striai. Simfiza i
clitorisul sunt despicate. Acest fel de incontinen nu poate fi eficient rezolvat
prin procedurile convenionale de ridicare a gtului vezicii, i se corecteaz prin
creterea rezistenei uretrale, adic prin folosirea unei bandelete suburetrale, a
unui sfincter urinar artificial sau a unui agent de umflare a uretrei (colagenul,
teflonul etc.). Slbirea congenital datorat suportului slab al planeului pelvian,
poate duce la instalarea incontinenei de stres chiar din adolescen i aa se
explic faptul c 5-10 % dintre fete au incontinen (Nemir i Middleton 1954;
Thomas i colaboratorii 1980). La femeile nulipare, care prezint incompetena
sfincterului uretral, s-a observat o deficien a formrii de colagen, care duce la
reducerea colagenului total i la scderea colagenului de tip I (Keane i
colaboratorii 1992).
Presiunea mecanic
Presiunea intraabdominal crescut, care se ntlnete la femeile obeze i la cele
cu boli respiratorii cronice, poate duce la incontinen la stres. Obezitatea este
prezent mai mult la femei nulipare aflate n premenopauz, cu incontinen de
stres, dect la femeile pare, cu incontinen la stres (Creighton i colaboratorii
1992). Obezitatea poate, de asemenea, s predispun la incontinen la stres
femeile cu slbiciune congenital sau deficit de dezvoltare a sfincterului uretral.
Naterea
Mai multe nateri pe cale vaginal cresc riscul de incontinen la stres
(Foldspang i colaboratorii 1992; Wilson i colaboratorii 1996). Chaliha i
colaboratorii (1999) au descoperit ntr-un studiu prospectiv efectuat pe 549 de

femei nulipare c prevalena incontinenei la stres nainte, n timpul i dup

natere a fost de respectiv 3,6%, 43,7% i 14,6%. ntr-un studiu ulterior efectuat
pe 286 de femei nulipare, care a urmrit investigarea urodinamic n al treilea
trimestru de sarcin, s-a observat o prevalen a incontinenei reale la stres de
9,1% i 5% la cele 161 de femei care au revenit la 12 sptmni dup natere
(Charliha i colaboratorii 1998). La acest grup de femei simptomele de
incontinen de stres postpartum au fost asociate celui de-al doilea stadiu de
travaliu activ de mai mare durat. Naterea poate duce la incontinen la stres ca
urmare a denervrii componentelor netede i striate ale mecanismului
sfincterului, planeului pelvian i fasciilor pubocervicale (Snooks i
colaboratorii 1984; Sayer i colaboratorii 1989) sau ca urmare a schimbrilor
aprute n mecanismul de susinere a uretrei (Peschers i colaboratorii 1996).
Menopauza
Deficitul de estrogen poate provoca slbirea suportului gtului vezicii i
pierderea nchiderii ermetice a uroteliului. Cu toate acestea, studiile privind
folosirea estrogenului nu au dovedit nicio mbuntire semnificativ a
incontinenei la stres (Fantl i colaboratorii 1994).
Traumatismul
Acestea implic fractura inelului pelvian i diastaza simfizei cu desprinderea
gtului vezicii de ligamentele pubouretrale, care l leag de spatele simfizei
pubiene (Stanton i colaboratorii 1981).
Operaiile ginecologice sau urologice n antecedente
Operaiile efectuate n apropierea colului vezical, pentru corectarea prolapsului
sau a incompetenei sfincterului uretral, pot duce la recidive ale incontinenei. n
urma unui studiu efectuat pe 120 de femei cu incontinen real la stres dovedit
urodinamic, Hilton i Stanton (1983) au descoperit c operaiile repetat nereuite
au fost asociate cu presiunea uretral sczut.
Medicamentele
Medicamentele hipotensive cum ar fi prazosinul, reserpine, alphamethyldopa i
phenoxybenzamine acioneaz prin inhibarea receptorilor -1- adrenergici, i
duc la incontinen urinar (Kiruluta i Andrews 1983; Dwyer i Teele 1992).
Muchii netezi ai uretrei proximale i ai colului vezical sunt inervai simpatic
(Awad i colaboratorii 1976) i blocajul -adrenergic are un efect relaxant prin
scderea presiunii uretrale (Anderson i colaboratorii 1981).
VI. DIAGNOSTICUL INCONTINENEI URINARE DE EFORT
Vom expune succint cele mai importante etape ale diagnosticului incontinenei
urinare de efort la femei, urmnd s tratm mai pe larg capitolul la explorri
urodinamice. Anamneza este prima etap a diagnosticului. Condus corect, se
obin numeroase date prin care putem s difereniem incontinena urinar la
efort, imperiozitatea micional sau chiar incontinena urinar mixt, precum i
gradul incontinenei urinare. Explorrile paraclinice: selecia examenelor

complementare se face n mod judicios, scopul fiind acela de a stabili un

diagnostic ct mai precis al tipului de incontinen urinar, de a recomand
secvena terapeutic cea mai potrivit i de a evalua prognosticul fiecrei
paciente pe baza tuturor examenelor complementare disponibile. Enumerm:
examenul de urin, sumar i/sau urocultura (examenul citobacteriologic al
urinei). La pacientele cu incontinen urinar, infecia urinar interfer la mai
multe nivele. Cistitele ca i uretritele se pot repercuta funcional asupra
aparatului urinar, declannd contracii vezicale i miciuni imprerioase care
scap controlului. Izolarea germenului se poate efectua prin recoltri din prima
poriune a jetului sau prin recoltri directe din uretr cu ajutorul unui cateter
special. Se pot efectua prelevri uretrale n vederea depistrii infeciilor
chlamidiene sau cu micoplasma, chiar dac prelevrile anterior efectuate au fost
negative. [60]
citologia vaginal cervical i chiar urinar;
examenele radiologice: radiografia reno-vezical simpl, urografia
intravenoas, uretrocistografia micional, cistocolpoproctografia dinamic i
probe videocistouretrografice; o atenie deosebit se atribuie colpocistogramei.
Pe imaginile de colpocistogram se observ n mod constant la pacientele cu
incontinena urinar de efort un comportament radiocinetic anormal al aparatului
urinar inferior. Aceste anomalii ale colpocistogramei sugereaz c incontinena
urinar de efort rezult n mare parte din factorii mecanici extrinseci de
deteriorarea dispozitivului de fixare a jonciunii uretro-vezicale. De aici
frecventa asociere a incontinenei urinare de efort cu prolapsurile vaginale i
faptul fundamental c incontinena de efort pur este forma chirurgical a
incontinenei urinare. Au fost descrise dou forme anatomo-radiologice ale
incontinenei urinare i o a treia le asociaz: cervico-cistoptoza, vezicalizarea
uretral i tipul mixt. Pacientele cu incontinen de urin nelegat de efort, cu
anomalii ale comportamentului detrusorului sau ale mecanismului intrinsec de
nchidere au la colpocistogram un comportament normal al aparatului urinar
inferior. Exist o mare frecven a incontinenei mixte, ce asociaz un factor
extrinsec uretropelvin unei perturbri intrinsece a mecanismului de nchidere i a
unor anomalii ale comportamentului vezical, ce arat importana asocierii clinice
cu colpocistograma i bilanul urodinamic.
explorarea endoscopic se efectueaz n caz de dureri vezicale i/sau hematurie
asociat sau nu cu uretroscopia. Cistouretroscopia nu aduce nimic n plus n
cazul pacientelor care nu au antecedente urologice cunoscute i nicio
simptomatologie clinic sau modificarea urodinamic ce poate evoca o
instabilitate vezical dar permite verificarea integritii vezicale.
explorarea ecografic endovaginal, transrectal, transperineal i mai nou
uretral cu transductoare speciale;
explorarea prin RMN aprut mult mai recent pentru studiul dinamicii pelviene
sau pentru evaluarea pre-/postoperatorie a modificrilor etajului pelvic; [61]
electromiografia sfincterian (EMS).

Reinem la examenele paraclinice trei entiti speciale: calendarul micional,

Pad-testul i explorrile urodinamice. Calendarul micional (frequency volume
chart sau FVC) urmrete, la un aport hidric normal, momentul i volumul
miciunilor, eventual se noteaz episoadele de incontinen sau imperiozitate.
Este esenial s nu ne fondm tratamentul pe rezultatele acestei singure
investigaii i mai degrab este esenial, nainte de a ncepe tratamentul, s se
exclud alte etiologii ale simptomelor vezicale, cum ar fi neoplaziile, litiaza etc.
Testul scutecului (Pad testing, Test de pesee de la couche) este o metod de
cuantificare a pierderilor urinare prin cntrirea absorbantului intim (padul)
nainte i dup un efort fizic bine stabilit pe durata de o or. [63, 64]
Simptomul clasic al incompetenei sfincterului uretral este incontinena la stres;
totui, multe paciente acuz frecvena, incontinena de urgen i incontinena la
poziia stnd n picioare (Cardozo i Stanton 1980).
La examenul clinic nu apar trsturi speciale generale sau neurologice.
Epispadiasul este uor de recunoscut. Coborrea peretelui vaginal anterior
(cistouretrocel) este prezent la aproximativ 50% din femeile cu incompetena
sfincterului. Trebuie evaluate capacitatea i mobilitatea vaginului (care indic
afectarea vaginului) deoarece acestea pot fi relevante n stabilirea variantei
chirurgicale pentru redobndirea continenei. Trebuie notate i alte probleme de
prolaps genital sau de patologie uterin sau ovarian ca s se poat efectua
chirurgia reparatorie i pentru aceste elemente odat cu cea pentru continen.
Muli clinicieni au demonstrat discrepane ntre rezultatele clinice i cele
urodinamice (Haylen i Frazer 1987; Ng i Murray 1989). O combinaie a
incontinenei la stres, incontinenei de urgen i frecvenei sugereaz foarte
probabil instabilitatea detrusorului. n urma unui studiu urodinamic efectuat pe
un numr de 800 de femei, aproximativ 50% au fost diagnosticate cu
incompetena sfincterului uretral. Din acestea doar 31% aveau simptomul i
semnul de incontinen la stres iar 1,5% prezentau doar simptomul de
incontinen la stres (Haylen i Frazer 1987). Din tot grupul 85% prezentau
iminen, incontinen la iminen i la stres dar numai 25% au dovedit la testare
instabilitatea detrusorului. La fel s-a ntmplat i cu tulburrile de golire: 53%
prezentau dou simptome ale tulburrilor de golire care au fost confirmate doar
n 10% din cazuri prin testare.
Cistometria i videouretrografia
Diagnosticul cistometric de scurgere urinar indic prezena instabilitii
detrusorului sau a dificultilor de golire; doar dac nu apare instabilitatea
detrusorului se poate ajunge prin excludere la diagnosticul de incompeten a
sfincterului uretral. Combinaia cistometriei i screeningului radiologic cu
nregistrarea video, mpreun cu examenul ecografic, permit excluderea altor
diagnostice (prezenei unui diverticul uretral, i uneori prezena fistulelor urinare
etc.), precum i stabilirea inclusiv a cauzei incontinenei. Aceste investigaii
contribuie prea puin la stabilirea clar a incompetenei sfincterului uretral
(Stanton i colaboratorii 1986).

Profilometria presiunii uretrale

Rolul profilometriei presiunii uretrale (UPP) n diagnosticarea incompetenei
sfincterului uretral rmne controversat. Versi i colaboratorii (1986) au declarat
c "suprapunerea ntre normal i GSI (USI) a fost att de mare nct a fcut
imposibil diagnosticarea corect". Sand i colaboratorii (1987) au msurat
presiunea de nchidere uretral i au stabilit c o scdere de 20 centimetri
coloan de ap indic o uretr cu presiune sczut, i reprezint un element
important n eecul chirurgiei reparatorii. Hilton (1988) a cercetat conceptul de
uretr instabil ca i cauz a incompetenei sfincterului i a descoperit c o
schimbare relativ de 30% a presiunii maxime de nchidere uretral era
elementul cel mai sigur n detectarea acestei afeciuni. Principalul dezavantaj al
presiunii uretrale este relativa instabilitate a cateterului, care duce la rezultate
false sau suprapuse la pacientele continente i incontinente.
Presiunea de pierdere urinar la manevra Valsalva (VLPP)
Aceast tehnic de diagnosticare relativ recent poate fi folosit pentru a msura
rezistena uretral n diagnosticarea deficienei intrinseci a sfincterului. O
presiune de sub 60 de centimetri coloan de ap n poziie stnd n picioare la un
volum de 150 ml dovedete deficiena intrinsec a sfincterului. n comparatie cu
UPP, VLPP d rezultate similare dar testul este mai puin costisitor i dureaz
mai puin (Theofrastous i colaboratorii 1995).
Ecografia
Ecografia depisteaz golirea incomplet a vezicii, care poate duce la
incontinen la stres. Poate permite evaluarea poziiei i deplasrii gtului
vezicii, relevante n diagnosticarea incompetenei sfincterului uretral i poate fi
util n analizarea eecului chirurgiei convenionale i n alegerea final a altei
operaii (Creighton i colaboratorii 1994). Pe de alt parte, examinarea
ecografic d imaginea de ansamblu a patologiei parenchimatoase abdominale,
prin evaluarea global a tuturor parenchimelor abdominale.
Investigaii speciale
Pe lng testele standard cum ar fi cistometria i uroflowmetria, evaluarea
acuzelor privind tractul urinar inferior la femei necesit uneori investigaii
speciale pentru obinerea de informaii suplimentare. n acest capitol vom
descrie folosirea i limitele mai multor investigaii specifice pe care medicii le
consider utile n anumite cazuri: testele cu absorbant, testul de sensibilitate
exagerat la clorur de bethanecol i testul cu vrf "Q".
1. Testul cu absorbant
Un mijloc rapid, economic i sensibil de detectare i cuantificare a pierderii de
urin la pacientele incontinente ar fi de mare ajutor n practica clinic. Au fost
concepute diverse forme de absorbante pentru a rspunde acestei cerine, care au
avut mai mult sau mai puin succes. n general, este mai uor de detectat
pierderea de urin dect de cuantificat corect gradul de incontinen de care
sufer o pacient.

2. Teste cu colorani
Dac se d pacientei o substan medicamentoas care schimb culoarea urinei
se poate rezolva aceast ultim problem. Cnd se procedeaz astfel, colorarea
absorbantului dovedete clar c a avut loc pierderea de urin. Substanele care
pot colora urina sunt albastrul de metil, indigo carmin sau hidroclorura de
fenazopiridin (Pyridium, Parke-Devis). ntr-un studiu controlat de investigare a
eficienei Pyridium-lui n detectarea pierderii de urin (Wall i colaboratorii
1990), 18 femei cu incontinen real la stres, dovedit urodinamic au fost
comparate cu 23 de voluntare continente, fr simptome. Dup un test
standardizat de 1 or, toate pacientele cu incontinen real la stres au prezentat
absorbantele ptate; totui, 11 (52%) din pacientele fr simptome au avut de
asemenea absorbantele ptate. Analiza greutii suplimentare a absorbantelor din
cele dou grupe a artat c prima grup a prezentat o medie a creterii de
greutate de 16,5 g n timp ce media la pacientele asimptomatice a fost de 0,1 g.
Aceasta indic faptul c urina colorat de Pyridium, care s-a scurs n timpul
miciunii normale a ptat esuturile periuretrale, ceea ce a dus la schimbarea de
culoare a absorbantului n timpul testului. De aceea, ptarea uoar a
absorbantului ntr-un astfel de test, trebuie interpretat cu atenie. Cu toate
acestea testele cu colorani pot fi extrem de utile n depistarea afectrii
intraoperator a tractului urinar, sau n depistarea unei fistule.
3. Testele electronice cu absorbant
n principiu aceasta este o modalitate excelent de detectare i cuantificare a
pierderii de urin (James i colaboratorii 1971; Caldwell 1974). Totui n
practic nu s-a dovedit foarte eficient. Sistemul ofer informaii corecte privind
scurgerea de urin i frecvena acesteia, dar d mari erori n cuantificarea
pierderii de urin (Rowan i colaboratorii 1976; Stanton i Ritchie 1977;
Robinson i Stanton 1981; Eadie i colaboratorii 1983). De asemenea
absorbantele cu electrozi sunt i mult mai costisitoare dect absorbantele
igienice folosite n mod curent.
4. Testul de sensibilitate exagerat la clorur de Bethanecol
n 1939 fiziologul american Walter B Cannon a propus o "lege a denervrii" pe
care a dezvoltat-o ulterior Cannon i Rosenblueth 1949. Pe baza experienelor
efectuate pe animale el a declarat c atunci cnd se distruge o unitate dintr-o
serie de neuroni efereni, se dezvolt o iritabilitate crescut la ageni chimici n
structura sau structurile izolate, efectul fiind maxim n zona denervat. Pe baza
acestui principiu i n urma observaiei c structurile stimulate normal de
acetilcholin devin exagerat de sensibile la clorura de bethanecol atunci cnd
sunt denervate, Lapides i colaboratorii (1962 a i b) au conceput un test pe care
l-au folosit pentru diagnosticarea denervrii senzoriale a vezicii.
5. Testul Q-tip
Un test simplu i necostisitor pentru evaluarea hipermobilitii uretrale a fost
conceput de Crystle i colaboratorii (1971). Testul implic introducerea unui
tampon de vat (numit "Q-tip" n America de Nord, unde este folosit pe scar

larg) n uretr i msurarea deformrii axului cu un goniometru ortopedic n

timpul manevrelor de tuse i Valsalva. Crystle i colaboratorii au declarat c
deformarea din exterior a axului Q-tip reprezint o aproximare corect a
coborrii uretrei aa cum este msurat prin cistouretrografie cu lan. Primii
autori au propus ca testul Q-tip s fie folosit n locul studiilor radiografice ale
gtului vezicii i uretrei, pentru a diferenia ntre pacientele cu deficiene de Tip
I i Tip II conform vechilor clasificri a lui Green privind deficienele de
susinere a uretrei i incontinena la stres (Green 1962, 1968).

PARTEA SPECIAL
I.
SCOPUL LUCRRII
n ncercarea de a fi minim invazivi am iniiat ncepnd cu 2007, n Clinicile de
Urologie i Ginecologie din Craiova, tehnica sling-ului suburetral transobturator,
iar odat cu aceast tehnic ne-am propus s lmurim unele dileme, de aici i
scopul lucrrii, care este acela de a gsi locul acestei tehnici minim invazive n
armamentariumul terapeutic al incontinenei urinare de efort la femeie. Dup
depirea perioadei de nceput i a curbei de nvare am imaginat un procedeu
personal de asociere a bandeletei suburetrale transobturatorii cu folosirea meei
de polipropilen pentru sacrocolposuspensie la pacientele ce prezint
incontinena urinar de efort alturi de prolapsul urogenital de grad mare.
ncercm s evideniem faptul c slingurile suburetrale n uroginecologie sunt o
alegere minim invaziv prin care se pot rezolva sau ameliora incontinenele
urinare de efort. Exist accesorii dedicate, practic din fiecare situaie deosebit
ntlnit, nscndu-se instrumentul de lucru care permite depirea momentului
de impas. Sunt centre unde rezolvarea chirurgical deschis a incontinenei
urinare aproape c nu mai exist, eventual ea adresndu-se cazurilor selecionate
cu asocieri patologice complexe sau la care toate procedurile minim invazive au
euat, ceea ce se ntmpl destul de rar.
II.
OBIECTIVE
Primul obiectiv a constat n a demonstra c procedeele retropubice sunt
superioare pe termen mediu i lung plicaturii suburetrale i suspensiei cu acul
(286 cazuri urmrite). n momentul iniierii efecturii procedeului de montare
transobturatorie a bandeletelor mediouretrale (ianuarie 2007) era demarat din
anul 1998 un studiu prospectiv privind comparaia dintre eficiena pe termen
mediu i lung a diverselor procedee de tratament chirurgical n incontinena
urinar de efort la femeie. Practic la acea dat se efectuau trei tipuri de
intervenii chirurgicale i anume plicatura suburetral Kelly, suspensia
transvaginal cu acul sau variante ale acesteia i colposuspesia Burch. La
nceput indicaiile pentru o procedur sau alta ineau, n special, de preferina
chirurgului, procedeul plicaturii tip Kelly fiind preponderent datorit simplitii
tehnice i evoluiei imediate simple n majoritatea cazurilor. Pn la dotarea cu

aparatura de investigaie urodinamic (1998) criteriul de selecie pentru celelalte

dou procedee era clinic n exclusivitate i se rezuma la forma recidivat, n
special dup operaia Kelly, sau la anumite forme considerate ca fiind mai grave
anamnestic i dup anumite teste clinice specifice. Introducerea investigaiei
urodinamice a reuit, n primul rnd, s obiectiveze tipul de incontinen
preoperator n cazurile selecionate i s analizeze obiectiv un segment, poate nu
cel mai important, dintre pacientele operate. Multe paciente nu s-au regsit ntro analiz ulterioar nici cel puin clinic a eficacitii procedeului
antiincontinen la care fuseser supuse. Mai mult, un numr mare de recidive
nu s-au regsit n statistica computerizat a aparaturii urodinamice. Al doilea
obiectiv a constat n a demonstra c tehnica transobturatorie (23 de cazuri)
aduce n plus avantajele chirurgiei minim invazive, chiar fa de chirurgia
laparoscopic , ce a nlocuit, n timp, chirurgia deschis pentru efectuarea
colposuspensiei tip Burch. Pornind de la rezultatele de etap ale acestui studiu i
de la studierea rezultatelor diverselor metaanalize din literatur [11, 68] am
iniiat tehnica transobturatorie n clinica de urologie i n serviciile de
ginecologie ale Spitalului Clinic Judeean de Urgen Craiova , locuri n care s-a
ajuns acum ca bandeletele s fie considerate soluia incontinenei urinare de
efort, n pofida faptului c intervenia de colposuspensie tip Burch a fost timp de
trei decenii standardul de aur.[69]
Al treilea obiectiv este analiza unui procedeu personal imaginat ca alternativ
de tratament minim invaziv n prolapsul urogenital de grad mare asociat cu
incontinena urinar de efort ocult (8cazuri). n derularea efecturii abordului
minim invaziv i beneficiind de aportul investigaiei urodinamice am demarat un
procedeu personal de tratament, procedeu care mbin montarea transobturatorie
de sling suburetral mediouretral cu o tehnic de protezare foarte la mod i
eficace de sacrocolposuspensie cu me de polipropilen. [70, 71]
I.
MATERIAL I METOD
A. Caracteristicile lotului din studiul comparativ
n Clinicile de Urologie i Ginecologie ale Spitalului Clinic Judeean de Urgen
Craiova, n perioada ianuarie 1998 martie 2003 a avut loc un studiu prospectiv
comparativ n care s-au analizat rezultatele tehnicilor chirurgicale uzuale n
incontinena urinar de efort. Studiul comparativ cuprinde un numr de 286 de
paciente. n cele mai multe cazuri interveniile chirurgicale au fost efectuate de
aceeai echip operatorie. n principal s-au folosit trei tipuri de intervenii
chirurgicale.
Operaia Kelly a fost efectuat n majoritatea situaiilor (128 cazuri) i oricum
numai la pacietele fr antecedende de alte intervenii antiincontinen. De
asemenea, tehnica nu a fost folosit n cazul incontinenei grav manifeste
anamnestic (gradul 3) sau n cazul presiunilor uretrale mici obiectivate
urodinamic. Fiind o intervenie simpl din punct de vedere tehnic a fost
preferat la pacientele obeze i mai tarate i la cele cu activiti fizice
uoare/medii. (Tabel 2)

Suspensia transvaginal cu ac a fost realizat n mai multe variante de tehnic

n special n ceea ce privete trecerea firului de suspensie, sintagma "cu ac" fiind
mai mult generic. A fost preferat datorit relativei uurine tehnice i n
cazurile recidivate sau clinic grave de la nceput, acolo unde investigaia
urodinamic a fost efectuat de principiu. Firul, de obicei monofilament i
obligatoriu solid (Nr. 1-2 USP) i nerezorbabil a fost trecut retrobubic prin
diferite variante de pasaj (de cele mai multe ori printr-un ac de puncie sau
folosind drept cru un histerometru- procedeu imaginat i publicat de Dr.
Copaci la Timioara). De asemenea, maniera de fixare la aponevroz, la muchii
drepi abdominali, a diferit nesemnificativ de la o etap la alta. Iniial se efectua
o incizie de cca. 5 cm. cuprinznd tegumentul, esutul celular subcutanat pn
la nivelul aponevrozei, la colurile creia se trec firele de suspensie. [72] Mai
apoi s-au imaginat incizii minime laterale, nodul fiind realizat la nivelul uneia
dintre ele (stnga sau dreapta), dup trecerea firului prin tunelizarea subcutanat
cu acul sau cu histerometrul. Principiul minim invazivitii innd i de
superioritatea mai multor incizii mici dect a sumei lor n una singur. (Tabel 2)
Procedeul Burch a fost efectuat pentru tratarea incontinenei urinare de efort
recidivate (50%) i n general a formelor grave de incontinen (65%). (Tabel 2)
Numrul mare de colposuspensii, comparabil cu cel al plicaturii suburetrale se
explic prin adresabilitatea ntr-o secie ginecologic de profil i a statisticilor
personale i din literatur unde operaia tip Kelly este de departe cea mai nsoit
de eecuri pe termen mediu nemaivorbind de cel pe termen lung. [73] Incizia
median clasic a fost nlocuit cu un tip de incizie transversal din considerente
estetice. Tehnica de abord a spaiului retropubic a fost att transperitoneal, ct
i retroperitoneal probabil datorit experienei mari a acestei ci de acces n
sfera ginecologiei i asocierii n unele cazuri cu o patologie pelvin
concomitent.
Kelly
Operaia
Semnificaia
Total paciente Suspensie
N=286
Transvaginal n=128
Burch*
statistic
Caracteristici
cu ac
n= 106
n=52
Vrsta medie
49 (42-61)
53 (40-71)
51 (43-68)
NS**
Paritate medie i 3 (0-6)
limite
Index de masa 25,9 4,5
corporal kg/m2
Prima operaie
25

2 (1-4)

2 (0-5)

NS**

27,1 3,9

27,1 3,5

<0,1

158

58

27

48

26

37

Operaie recurent
Operaie nainte de
urodinamic
Kelly

Antiincontinen
pe cale abdominal

Gradul I

52

Gradul II
Gradul III

24
28

76
0

34
72

Suspensie
transvaginal cu ac

Gradul
incontinenei
nr.

Date
urodinamice
Lungime
funcional uretral
21 5
23 8
58
(mm) medie
deviaie standard
Presiunea
de
nchidere uretral
n repaus (cm
41 17
50 20
42 25
P<0,1
H2O, medie
deviaie standard
Rata de ransmisie
a presiunii n 1/3
proximal a uretrei
79 29
91 28
79 34
(% deviaie
standard
Rata de transmisie
a presiunii n 1/3
medie a uretrei (%
80 30
98 35
70 32
P<0,5

deviaie
standard)
Rata de transmisie
a presiunii n 1/3
distal a uretrei (%
70 43
80 33
65 37
P=0,2

deviaie
standard)
* Colposuspensie Burch pe cale deschi\ transperitoneal, ** Nesemnificativ

Tabel 2 Caracteristicile pacientelor din studiul comparativ n corelaie cu

datele urodinamice preoperatorii i interveniile chirurgicale
Datele urodinamice prezentate sunt mediane ale cazurilor investigate ntre anii
2000 i 2003 i nici mcar a tuturor acestora. Aceasta se datoreaz faptului c
aparatura urodinamic a fost achiziionat i a intrat n uzul curent de
investigaie a incontinenei urinare mai trziu i nu toate cazurile au beneficiat
de aceast investigaie att din metode subiective (lips timp, necooperare etc.)
ct i obiective (neprezentare a pacientelor, patologie infecioas intercutrent

etc.). Toate pacientele care au beneficiat de operaii altele dect plicatura tip
Kelly au fost selecionate din rndul celor cu presiuni constant mai mici la cele
trei nivele ale uretrei cum se observ din tabel. Lungimea funcional a uretrei
nu a constituit un criteriu de ncadrare operatorie, numai statistic a reieit c la
azurile operate prin suspensie retropubic aceasta a fost mai scurt.
B. Caracteristicile lotului selectat pentru bandelet suburetral
transobturatorie Din ianuarie 2007 s-a iniiat un studiu prospectiv paralel
referitor la rezultatele bandeletelor suburetrale transobturatorii n tratamentul
incontinenei urinare de efort primare i recidivate. n perioada ianuarie 2007
martie 2009 s-a efectuat montarea de bandelet mediosuburetral la un numr de
23 paciente cu incontinen urinar de efort. Criteriul de selecie pentru
intervenie a fost diagnosticarea incontinenei urinare prin examen clinic n
primul rnd. Criteriul principal de neincludere n lot a fost legat de antecedentele
patologice cardiovasculare ale pacientelor (7 cazuri). Un alt criteriu de
neincludere a fost obezitatea extrem. S-au efectuat intervenii i n cazuri
recidivate dup intervenia Kelly. S-a efectuat investigaie urodinamic
multicanal pentru fiecare caz de incontinen recidivat selectat clinic n vederea
excluderii disinergiei de detrusor i a deficienei intriseci de sfincter uretral. Au
fost excluse pacientele cu infecii urinare manifeste sau oculte, pacientele
diabetice i neuropate n antecedente. Alte paciente au fost excluse prin
examenul neurologic la momentul internrii, diabet descoperit la momentul
internrii sau cele care au avut uroculturi pozitive; toate aceste investigaii sau
consulturi interdisciplinare s-au efectuat obligatoriu pentru tot lotul din studiu.
n Tabelul 3 sunt prezentate caracteristicile pacientelor tratate prin montarea de
bandelet suburetral transobturatorie, dup ndeplinirea criteriilor de recrutare.
Pacientele s-au ncadrat ca limit de vrst cuprins ntre 47 i 65 de ani iar n
ceea ce privete paritatea majoritatea a avut dou nateri, numai o pacient fiind
nulipar dar avnd un avort lun mare n antecedente. Incontinena urinar
primar a fost n doar patru cazuri care au prezentat de la nceput din punct de
vedere anamnestic gradul III de incontinen urinar; celelalte cazuri (19 cazuri)
fiind n majoritate recidivate dup operaia antiincontinen tip Kelly. n ceea ce
privete gradul clinic al incontinenei majoritatea (17 cazuri) au fost gradul II,
patru cazuri prezentnd incontinen grav (gradul III). Toate pacientele au fost
supuse investigaiei urodinamice i ncadrate conform valorilor din tabel n
categoria hipermobilitii cu procente n jur de dou treimi n ceea ce privete
transmisia presiunii n cele trei puncte uretrale i cu lungime funional de
aproximativ 20 mm. Presiunea de scurgere la manevra Valsalva (VLPP) s-a
situat n jurul alorii de 72 cm H2O iar presiunea de nchidere uretral n repaus a
avut o median de 40 cm H2O.

Bandelet transobturatorie mediosuburetral N=23

Vrst medie i limite
Paritate medie i limite
Index de mas corporeal kg/m2
IUE primar
Operaie recurent (dup Kelly)
Gradul incontinenei
Gradul I
Gradul II
Gradul III
Lungime funcional uretral (mm)
medie DS
Presiunea de nchidere uretral n repaus
(cm H2O, medie DS)
Rata de transmisie a presiunii n 1/3
proximal a uretrei
(% deviaie standard)
Rata de transmisie a presiunii n 1/3
medie a uretrei (% DS)
Rata de transmisie a presiunii n 1/3
distal a uretrei (% DS)
VLPP (cm H2O) DS

56 (47-65)
2 (0-4)
30,6 kg/m2
4
19
2
17
4
20+/-6
40+/-22
77+/-30

89 29
71 41
72 10

Tabel 3 Caracteristicile pacientelor tratate cu bandelet de polipropilen

transobturotorie mediosuburetral.
C. Caracteristicile lotului selectat i tratat prin procedeul personal
Slingul suburetral transobturator asociat cu sacrocolpopexie cu me de
polipropilen l-am imaginat pentru pacientele care asociaz prolaps genital de
grad mare cu incontinen urinar de efort ocult. Criteriile de selecie au fost
clinice i s-a urmrit diagnosticarea incontinenei de efort aprute dup
reducerea manual sau intrumental a prolapsului urogenital. Aceste paciente
puteau beneficia pn acum de intervenii chirurgicale seriate. Se intervenea n
primul timp chirurgical pentru corectarea prolapsului (de obicei se practica
histerectomie cu fixarea bontului vaginal la ligamentele rotunde), iar
postoperator se constata incontinena urinar i se efectua intervenie Burch de
obicei sau colpoperineorafie anterioar tip Kelly, ceea ce oferea un mare
disconfort pacientei prin interveniile seriate abdominale sau vaginale, cu
spitalizare prelungit i riscuri nsumate mai mari. Procedeul personal aduce att

avantajul rezolvrii situaiei medicale n aceeai intervenie, ct i rezultate

funcionale mai bune.Vrsta celor opt paciente selectate pentru procedeul
personal cu plas a fost curins ntre 47 i 63 ani cu o medie de 58 ani, cu
aceeai paritate medie ca i n lotul precedent (bandeleta de polipropilen
mediosuburetral transobturatorie). Toate pacientele au avut gradul II i III de
incontinen repartizate n mod egal i toate au prezentat recuren dup operaia
antiincontinen tip Kelly. (Tabel 4) Investigaia urodinamic efectuat la toate
pacientele a certificat diagnosticul fiziopatologic de deficien intrinsec a
sfincterului uretral sau incompeten sfincterian prin valorile mici de transmisie
n cele trei puncte uretrale i prin absena lungimii funcionale a uretrei.
Presiunea de scurgere la manevra Valsalva (VLPP) a fost practic elementul ce a
ncadrat pacientele n forma grav de incontinen urinar i anume
incompetena sfincterian. Valoarea acesteia s-a situat n jurul a 16 cm H2O n
timp ce presiunea de nchidere uretral n repaus a fost de 24 cm H2O.
Sacrocolposuspensie cu me de polipropilen asociat cu bandelet
mediosuburetral N=8
Vrst medie i limite
58 (47 - 63)
Paritate medie i limite
2 (1 - 3)
2
Index de mas corporeal kg/m
30,3 kg/m2
IUE primar
0
Operaie recurent 2 (dup Kelly)
8
Gradul incontinenei
Gradul I

Gradul II
Gradul III
Lungime funcional uretral (mm) medie
DS
Presiunea de nchidere uretral n repaus (cm
H2O, medie DS)
Rata de transmisie a presiunii n 1/3
proximal a uretrei (% deviaie standard)

4
4
0
24 (18 / 30)
42 (39 / 44)

Rata de transmisie a presiunii n 1/3 medie a

uretrei (% DS)

31 (28 / 33)

Rata de transmisie a presiunii n 1/3 distal a

uretrei (% DS)

31 (29 / 33)

VLPP (cm H2O) DS

16 (12 / 21

Tabel 4 Caracteristicile pacientelor tratate prin procedeu personal.

IV. ETAPELE DIAGNOSTICULUI I RECRUTAREA

PACIENTELOR TRATATE CU BANDELET SUBURETRAL
A. Selecia anamnestic
Acuze subiective
Principala acuz a fost reprezentat de pierderea de urin la un anumit tip de
efort. Dintre pacientele ce au fost recrutate pentru procedurile antiincontinen
cu bandelet transobturatorie 17 au reprezentat incontinen recidivat dup
operaia tip Kelly, iar restul (5 cazuri) au fost cu incontinen prin
hipermobilitate form primar. Principalul tip de efort incriminat a fost tusea i
strnutul, mai puin activitile
fizice gen alergat, ridicarea brusc de greuti, etc. (Fig. 26) Pentru uurina
ncadrri anamnestice n diagnostic i orientarea iniial ntr-un tip sau altul de
incontinen urinar am apelat la un tip de chestionar standardizat. Dac o
femeie a rspuns afirmativ la ntrebarea iniial n legtur cu pierderea
involuntar de urin, ea a fost n continuare chestionat asupra frecvenei
pierderilor (mai puin de un episod pe lun, unul sau mai multe episoade pe lun,
unul sau mai multe episoade pe sptmn sau zilnic, n fiecare zi sau n fiecare
noapte sau ambele), asupra cantitii pierdute la fiecare episod, circumstanelor
n care au aprut pierderile (care pot include tuse, strnut, rs, ridicarea de
obiecte grele), dac pierderea este soit sau nu de o nevoie brusc i puternic
de a urina i dac persoana consider pierderea de urin o problem pentru
desfurarea activitilor cotidiene (nici o problem, un inconvenient minor, o
problem suprtoare sau o problem major). Am elaborat urmtorul chestionar
pornind de la chestionarul Hodgkinson [74] i considernd c sunt cuprinse toate
elementele importante pentru orientarea diagnosticului clinic al incontinenei
urinare.
Variabile i categorii
Femeile care au rspuns afirmativ la ntrebarea iniial sau care au oferit detalii
cu privire la frecvena, volumul i tipul de pierdere care confirm prezena
incontinenei au fost considerate ca prezentnd incontinen. Pentru
caracterizarea severitii incontinenei a fost utilizat un indice de severitate
elaborat de Sandvik i colab. (2000). Pe baza chestionarelor pacientele au fost
ncadrate n categoria de incontinen urinar de efort (25 %), incontinen de tip
urgen micional(4 %) i incontinen de tip mixt(18 %). Pacientele cu
incontinen urinar prin disinergie vezico-sfincterian au fost excluse. Un
procent de 40 a reprezentat incontinena tip mixt (rezultat anamnestic prin
chestionar). Aceste paciente au fost supuse investigaiei urodinamice i
confirmarea acestui tip de incontinen a exclus pacientele din lot. Acest fapt s-a
datorat faptului c fiind n studiu un procedeu care se poate sonda cu disinergie
de novo nu am vrut s interferm rezultatele nostre cu elemente de disinergie
prexistente. Categoriile de vrst au fost separate pe grupe de 5 sau de 10 ani.
Indexul de mas corporal a fost calculat pe baza msurtorilor obinute la

examenul iniial i s-au utilizat trei categorii: sub 25 kg/m2, ntre 25 i 29 kg/m2
i peste 30 g/m2.
Consideraii etice
Toate femeile incluse n lot au fost informate n ceea ce privete utilizarea
datelor obinute i i-au dat consimmntul n aceast privin.
Analiza statistic
Pentru testarea diferenelor dintre proporii a fost efectuat testul chi ptrat.
Modificarea efectului a fost testat prin testul Breslow-Day de omogenitate ntre
rapoarte dup analiz stratificat. Suprapunerile au fost evaluate prin raportare
diferenial Mantel-Haenszel i analize de regresie logistic. Pentru corectarea
suprapunerilor au fost efectuate multiple analize de regresie logistic. n cadrul
analizelor de regresie logistic, continena a fost considerat rezultatul alternativ
pentru toate celelalte rezultate (incontinena minim, moderat sau sever, toate
formele de incontinen). Vrsta a fost utilizat n analiz ca termen linear, cu
increment de un an. n lotul femeilor cu nateri n antecedente a fost calculat
proporia incontinenei care poate fi atribuit naterilor vaginale. Riscul
atribuibil n lotul femeilor cu nateri vaginale a fost calculat cu formula ([PvPc]/Pv)x100, unde Pv i Pc reprezint prevalena incontinenei n grupul expus
(la naterea vaginal) i, respectiv prevalena incontinenei n grupul neexpus
naterii vaginale (grupul de operaii cezariene). Riscul atribuibil populaional a
fost definit ca procent prin formula ([Pv-Pc]xPrex100)/Pt, unde Pre reprezint
proporia de femei pare expuse la naterea vaginal iar Pt reprezint prevalena
femeilor pare n populaia total. |75| Rezultatele au fost raportate cu intervale de
confiden de 95 de procente. Valorile p mai mici de 0,05 au fost considerate ca
avnd semnificaie statistic. Analiza statistic a fost realizat utiliznd
programul SPSS (versiunea 11.0).
B. Selecia clinic
Examenul clinic
Examenul clinic a constat n primul rnd n evidenierea pierderii de urin i
asocierea prolapsului utero-vaginal nu mai mult de gradul II conform
standardizrii PAPQ. Examenul clinic general s-a focalizat pe stabilirea
criteriilor de includere sau neincludere n ambele loturi. Au fost excluse cazurile
cu operaii abdominale n antecedente, cele recidivate dup intervenii
antiincontinen altele dect plicatura suburetral sau apendicectomii, bolnavele
cu afeciuni cardio-respiratorii i metabolice. Au fost excluse obezitile gradul
III-IV conform formulei dar i femeile cu un grad mai mic de obezitate ns cu
un pliu subcutanat hipogastrit mai mare de 5-6 cm.
Examenul clinic local a constat n primul rnd n obiectivarea pierderii de urin
la tuse cu pacienta aflat n poziie ginecologic. Depistarea altor afeciuni
pelvice vor fi prezentate mai departe.
Testul cu Q-tip
Un test simplu i necostisitor pentru evaluarea hipermobilitii uretrale a fost
conceput de Crystle i colaboratorii (1971). [76] Testul Q-tip, dac este efectuat

corect, este o modalitate uoar, necostisitoare i sigur de cuantificare a

mobilitii gtului vezicii la femeile incontinente sau continente cu sau fr
relaxare pelvian. Nu am utilizat testul la pacientele care au fost deja operate
pentru incontinen, unde am considerat ca testul Q-tip este ineficient. Pacientele
cu prolaps asociat cu incontinen ocult au fost incluse n lotul cu
sacrocolposuspensie cu me de polipropilen asociat cu bandelet suburetral.
De asemenea nu au fost selecionate n loturile de tratament al incontinenei
urinare pacientele cu antecedende de diabet zaharat sau afeciuni neurologice
fr a se mai atepta rezultatele examenelor interdisciplinare.
C. Selecia paraclinic
Investigaia urodinamic preoperatorie a fost efectuat la toate pacientele supuse
interveniei chirurgicale.
Scopurile testelor urodinamice sunt:
1. S confirme simptomele (e.g. incontinena sau dificultatea la golire) i
gravitatea lor
2. S duc la stabilirea diagnosticului
3. S depisteze alte anomalii (e.g. instabilitatea detrusorului)
4. S confirme modalitatea de rezolvare
Testele urodinamice trebuie precedate de efectuarea unei uroculturi pentru a
evita procedurile invazive care ar agrava infecia de la nivelul tractului urinar,
deoarece altfel rezultatele ar fi neconcludente.
Profilometria presiunii uretrale
Rolul profilometriei presiunii uretrale (UPP) n diagnosticarea incompetenei
sfincterului uretral rmne controversat. Versi i colaboratorii (1986) au declarat
c "suprapunerea ntre normal i GSI (USI) a fost att de mare nct a fcut
imposibil diagnosticarea corect". Sand i colaboratorii (1987) au msurat
presiunea de nchidere uretral i au stabilit c o scdere de 20 centimetri
coloan de ap indic o uretr cu presiune sczut, i reprezint un element
important n eecul chirurgiei reparatorii. Hilton (1988) a cercetat conceptul de
uretr instabil ca i cauz a incompetenei sfincterului i a descoperit c o
schimbare relativ de 30% a presiunii maxime de nchidere uretral era
elementul cel mai sigur n detectarea acestei afeciuni.
Presiunile Valsalva n punctul de scurgere (VLPP)
Aceast tehnic de diagnosticare relativ recent poate fi folosit pentru a msura
rezistena uretral n diagnosticarea deficienei intrinseci a sfincterului. O
presiune de sub 60 de centimetri coloan de ap n poziie stnd n picioare la un
volum de 150 ml dovedete deficiena intrinsec a sfincterului. Testul este
considerat foarte exact i cu mare procent de repetare la aproximativ 80% din
pacientele adulte cu USI (Bump i colaboratorii 1995). n comparaie cu UPP,
VLPP d rezultate similare dar testul este mai puin costisitor i dureaz mai
puin (Theofrastous i colaboratorii 1995). Totui, Alcalay i colaboratorii
(1994) au gsit o specificitate crescut (100%) dar o sensibilitate redus (69%)

n diagnosticarea incontinenei reale la stres, i precizie redus n diagnosticarea

incontinenei la stres n comparaie cu variabilele UPP.
Ecografia
Ecografia depisteaz golirea incomplet a vezicii care poate duce la incontinen
la stres. Poate permite evaluarea poziiei i deplasrii gtului vezicii, relevante n
diagnosticarea incompetenei sfincterului uretral i poate fi util n analizarea
eecului chirurgiei convenionale i n alegerea final a altei operaii (Creighton
i colaboratorii 1994). De asemenea ecografia a fost principalul examen
paraclinic de obiectivare a afeciunilor pelvine asociate. [82]
B. Tehnici chirurgicale
Operaia Kelly
Este o intervenie extrem de folosit n serviciile de ginecologie, mai ales
datorit dificultilor tehnice minime, perioadei scurte de spitalizare i a
complicaiilor reduse. Se efectueaz cu pacienta n talie ginecologic, de obicei
sub rahianestezie, prin disecia peretelui vaginal anterior, suburetral, cu excizia
unei poriuni romboidale din mucoasa vaginal cu sutura ulterioar a marginilor
breei vaginale. Spitalizarea postoperatorie este scurt, complicaiile reduse, dar
rezultatele postoperatorii pe termen lung sunt reduse n privina eficacitii
pentru IUE.
Colposuspensia Burch
Introducere
n prezent sunt recunoscute dou tipuri principale de incontinen urinar de
efort: prin hipermobilitatea uretrei i prin deficiena intrinsec de sfincter uretral.
Hipermobilitatea uretrei
Dispoziia spaial normal a uretrei este asigurat la dou nivele:
nivelul superior corespunde jonciuni uretro-vezicale i uretrei proximale.
Principalele mijloace de susinere sunt ligamentele pubo-uretrale i hamacul
format de peretele vaginal anterior ancorat la pereii pelvici prin fascia
endopelvic. Afectarea structurilor de la acest nivel determin hipermobilitatea
uretrei proximale n sens cranio-caudal i antero-posterior. Leziunile pot fi unisau bilaterale, situate la nivelul ligamentelor pubo-uretrale sau fasciei
endopelvice, care susine vaginul. n aceste situaii mecanismul de coaptare
uretral ct i cel de nchidere a colului vezical sunt afectate. Traducerea
imagistic const n coborrea jonciunii uretro-vezicale sub nivelul marginii
inferioare a simfizei pubiene. Clinic, semnele sunt reduse, putndu-se evidenia
uneori uretrocelul sau prolapsul pereilor vaginali laterali (cistocel cu pliuri
pstrate). Urodinamic, lungimea uretrei funcionale este redus, iar VLPP are
valori cuprinse ntre 20-90 cm H2O. Abordarea laparoscopic ofer o serie de
avantaje fa de calea clasic i anume: expunerea i vizibilitatea mai bun a
cmpului operator, disecia cu acuratee a spaiului retropubic cu evidenierea
clar a reperelor anatomice, hemostaza mai bun, plasament parauretral i
paravaginal precis al suturilor, aproximarea fr tensiune a esuturilor.
Colposuspensia laparoscopic tip Burch este eficace n incontinena urinar de

efort prin hipermobilitate. Reperele anatomice ale spaiului retropubic sunt:

simfiza pubian, ligamentele Cooper, gaura i pachetul vasculo-nervos
obturator, arcul tendinos al fasciei endopelvine. Grsimea paravaginal este
decolat la 2 cm de uretr i de colul vezical pn la evidenierea fasciei
pubocervicale, procedeu uurat de plasarea unui deget n canalul vaginal.
Urmeaz plasarea firelor de sutur, o pereche la nivelul uretrei medii i alta la
nivelul celei proximale. (Fig. 11)

Fig. 11 Plasarea fibrelor de suspensie pe reperul degetului intravaginal

A. Tehnica TOT
A fost descris pentru prima oar de Emmanuel Delorme n 2001. Dup o
perioad n care nu a fost folosit s-a revenit la ea i imaginat dou ci de
inserie a bandeletei prin fosa obturatorie- din exterior spre interior (outside-in,
descris de Delorme) i dinspre interior spre exterior (inside-out, descris de
Leval). n studiul nostru am folosit tehnica Delorme (outside-in), aa c o vom
descrie pe aceasta. Pacienta este plasat n poziie ginecologic, cu coapsele bine
duse n lateral, pentru a expune spaiul lateral de labia mare (fig. 13). Dup
dezinfecia zonei perineale i a vaginului, se drapeaz pacienta cu cmpuri
sterile, se fixeaz labiile mari la tegument cu fire separate, pentru o vizibilitate
mai bun i se monateaz sonda Foley pentru golirea vezicii, identificarea
colului vezical (prin poziia balonetului), dar i pentru identificarea uretrei. Se
incizeaz peretele vaginal anterior la 0-5/1 cm sub meatul uretral, pe o distan
de 2-3 cm, dar departe de colul vezical, pentru a evita instalarea unei
imperioziti "de novo".

Fig.12Instrumentar i disecia suburetral pn la ramurile ischiopubiene

Se disec mucoasa vaginal i fascia pubocervical de uretr, cu foarfeca

ndreptat spre mucoasa vaginal (pentru a evita lezarea accidental a uretrei),
iar dac disecia se face n planul corect sngerarea este minim. Se continu
disecia cu vrful foarfecii ndreptat ctre umrul pacientei, pn se palpeaz
ramul osos ischiopubian de ambele pri (fig. 13). Dup secionarea suturilor
dintre labiile mari i tegument, se palpeaz marginea lateral a ramurii
descendente a osului pubian i se efectueaz o butonier cu vrful bisturiului la
acest nivel n locul intersectat de orizontala prin meatul uretral sau clitoris (n
funcie de gradul incontinenei urinare- dac incontinena este sever se trece
bandeleta la nivelul clitorisului).

Fig. 13 Disecia suburetral (detaliu).

Pentru trecerea bandeletei de partea stng a pacientei se ine tuneler-ul cu mna
dreapt, se pune vrful acestuia n butoniera tegumentar creat n stnga, se
poziioneaz tuneler-ul perpendicular pa esuturi i se apas uor pn ce se
depete membrana obturatorie (moment n care se simte senzaia de
ptrundere n gol). Cu indexul minii stngi n trana vaginal se asteapt i se
ghideaz vrful tuneler-ul pn ce iese prin brea vaginal. Se monteaz
bandeleta i se trece transobturator de o parte, dup care se procedeaz identic i
de partea opus, innd tunelerul cu mna stng i ateptnd vrful acestuia n
brea vaginal cu indexul minii drepte (fig. 14, 15)

Fig.14

Trecerea

tuneler-ului

prin

Fig. 15 Montarea bandeletei suburetrale

fosa

obturatorie

stng.

V. DESCRIEREA PROCEDEULUI PERSONAL

Aa cum am specificat mai devreme, la pacientele cu incontinen urinar ocult
(aprut dup reducerea manual sau instrumental a prolapsului) asociat cu
prolaps urogenital de grad mare am asociat montarea de sling mediosuburetral
de polipropilen montat transobturator asociat cu sacrocolposuspensie
transperitoneal cu me de polipropilen (se fixeaz fundurile de sac vaginale
posterioare i peretele posterior uterin la mea de polipropilen, iar aceasta se
fixeaz la promontoriu fr tensiune dup reducerea prolapsului, cu nchiderea
peritoneului parietal posterior peste plasa de polipropilen- adic
extraperitonializarea meei de polipropilen).
VI. REZULTATELE STUDIULUI COMPARATIV
Tehnica evalurii statistice
Datele sunt reprezentate ca +/- DS sau ca mediane cu intervale. Ratele de
continen sunt exprimate ca numr de femei continente pe grup. S-au efectuat
analize unidimensionate cu teste 2 i Fisher, teste de asociere pentru tabelele
stratificate ale variabilelor categoriei i analiza de fluctuaie pentru variabilele
continue. S-a folosit regresia logistic multipl pentru a testa tipul de procedur
chirurgical, gradul de incontinen, vrsta (50 vs >50 ani), indexul de mas
corporal (kg/m2, greutate n kg mprit la ptratul nlimii n metri), operaie
primar sau recurent, i presiunea nchiderii uretrale (20 cm coloan de ap)
ca elemente de predicie a rezultatului. Diferenele dintre datele urodinamice
pre- i postoperator au fost analizate cu teste t duble i un model linear
generalizat pentru msurtori repetate. S-au efectuat multiple comparaii
ulterioare cu ajustri pentru diferenele cel mai puin semnificative. S-au
folosit produse software SPSS (SPSS inc. Chicago Ill). P<0,05 a fost considerat
important din punct de vedere statistic.
Studiu comparativ
n total 128 paciente (44%) au fost supuse colpoperineorafiei anterioare, 52
(18%) suspensiei cu ac a jonciunii uretrovezicale (efectuat cu colporafie
anterioar), i 106 colposuspensie Burch (37%) (Tabel 7). Toate pacientele cu
incontinen uoar (grad I) au fost supuse plicaturrii suburetrale; nu s-a
efectuat la nici una din aceste paciente suspensie cu ac sau colposuspensie. Nu
exist diferene semnificative ntre cele 3grupe n ceea ce privete vrsta sau
paritatea. Indexul mediu de mas corporal al pacientelor supuse suspensiei cu
ac a fost semnificativ mai mare dect al celor din celelalte grupe chirurgicale
(Tabel 7). Majoritatea pacientelor pentru care aceasta era o procedur recurent
au fost supuse colposuspensiei Burch. Operaiile anterioare sunt prezentate n
Tabelul 7.
Rata de continen
Ratele totale obiective de continen la pacientele rmase sub urmrire dup
5 ani au fost de 61% (65/107) dup plicaturare suburetral, 65% (31/48) dup
suspensie transvaginal cu ac i 79% (80/101) dup colposuspensie Burch prin

laparotomie. Diferena dintre cele dou proceduri vaginale nu a fost statistic

semnificativ, n timp ce colposuspensia a fost statistic superioar ambelor
operaii vaginale (P< 0,05).
suspensie
Kelly
colposuspensie Semnificaie
transvaginal N=128
Burch*
statistic
cu ac: N=52
N=106
Continene la 82
79
90
NS
1
lun
postoperator
%
n urmrire
48
107
101
la 5 ani (nr.)
Continente
61
59
79
P<0,05
la 5 ani %
* Colposuspensie Burch pe cale deschis transperitoneal

Tabel 7 Rata de continen subiectiv la 1 lun postoperator i la pacientele n

urmrire la 5 ani postoperator raportat tipul de intervenie.
NB. Au fost considerate retrospectiv numai cazurille cu control urodinamic la 5
ani chiar dac au lipsit la 1 an sau la 1 lun.
Rata de continen dup plicaturare suburetral a fost de 82% (43/52) din
pacientele cu incontinen uoar la efort, dar 49% (37/76) la pacientele cu
incontinen moderat (P<0,02). Rata de continen la pacientele cu incontinen
moderat sau sever a fost de 49% (59/121) dup suspensie transvaginal cu ac
i 79% (84/106) dup operaia Burch (P<0,02, Tabel 8). Pentru ambele
proceduri vaginale rata de continen a fost mai mare la pacientele >50 ani dect
la pacientele 50 ani, dar aceste diferene au fost semnificative doar n cazul
plicaturrii suburetrale. Rezultatele dup colposuspensia Burch au fost aproape
identice la cele dou grupe de vrst (Tabel 8). 27 paciente cu incontinen la
efort recurent au fost supuse suspensiei transvaginale cu ac, iar 55% dintre
acestea erau continente dup 5 ani. Rata de continen la pacientele care au fost
supuse colposuspensiei Burch pentru incontinen recurent a fost mai slab
dect la cele la care era prima operaie, dar nu n mod semnificativ. (Tabel 8)
Rata de continen a fost uor mai slab la pacientele cu presiune uretral
sczut (20 cm coloan de ap), dar numrul de paciente i acest grup a fost
redus iar diferenele nu au fost statistic semnificative. (Tabel 8)
Paciente continente
Suspensie
transvaginal cu Kelly
Operaia Burch
ac
Gradul
Nr.
%
Nr.
%
Nr.
%
continenei
Gradul I
43
82
Gradul II
19
86
37
4+9
33
97
p<0,02

Gradul III 22
78
Vrst
<50 de ani 18
63
>50 de ani 19
66
Indexul de mas corporal
<25 kg/m2
52
2
>25-30 kg/m 24
43
2
>30 kg/m
28
61
Statusul operator
Prima operaie 25 65
Recurent
27 55
Presiune de nchidere uretral
>20 cmH2O 40
81
<20 cmH2O 48
69

61

84

69
78

50
69

40
36

93
92

45
49
34

66
51
78

38
38
40

66
79
84

74

61

58
48

84
73

74
70

61
57

82
48

80
46

Tabel 8 Rata de continen postoperatorie n acord cu caracterisiticile

pacientelor i n funcie de tipul interveniei.
n analiza regresiei logistice multiple tipul de procedur chirurgical, gradul de
incontinen i vrsta au influenat mult rezultatul. Indexul de mas corporal
preoperator, faptul c era prima operaie sau recurent i presiunea de nchidere
uretral nu au influenat semnificativ rezultatul. Incontinena a recidivat la un
numr total de 106 paciente. Din cele 25 de colposuspensii Burch euate, 5
(23%) nu au reuit din cauza unei instabiliti de novo a detrusorului,
comparativ cu 2 (8,3%) din 24 suspensii cu ac euate i 4 (10%) din 42 de
colporafii anterioare nereuite (P = 0,1).
Date urodinamice
nainte de operaie pacientele care au fost supuse colporafiei anterioare aveau
presiuni maxime de nchidere uretral n repaus i rate de transmitere a presiunii
n toate treimile de uretr semnificativ mai mari (Tabel 8). Tabelul arat rata de
continen pre- i postoperator n funcie de operaie i rezultat. Dup colporafie
anterioar lungimea uretrei funcionale a sczut puin dar semnificativ, n timp
ce presiunea de nchidere a uretrei i rata de transmitere a presiunii au rmas
neschimbate. Att pentru suspensia cu ac, ct i pentru colposuspensia Burch,
rata de transmitere a presiunii s-a mbuntit semnificativ la pacientele care au
fost continente dup operaie i a rmas aproape neschimbat la pacientele care
au rmas incontinente.
Cateterizare i operaii ulterioare
Patrusprezece paciente (2 dup plicaturare suburetral, 8 dup suspensie cu
ac i 6 dup colposuspensie Burch au necesitat cateterizare timp >14 zile dup
operaie. O pacient a fost supus uretrolizei din cauza unei disfuncii de golire
persistente dup colposuspensie Burch. La 2 paciente (4%) s-au scos suturile de
la suspensia cu ac din cauza reaciei de respingere a organismului. n total, 17

paciente (5%) au fost supuse la 19 reintervenii pentru complicaii perioperative,

recidiva incontinenei la efort, sau alte probleme.
VII. ANALIZA PROCEDEELOR DE SLING MEDIOSUBURETRAL
TRANSOBTURATORII
Analiza procedeului transobturator de montare de bandelete
mediosuburetrale de polipropilen
Studiul preliminar montare de bandelete suburetrale transobturatorii
Timpul operator mediu a fost de 16 min. (9-35). Sngerarea medie
intraoperatorie a fost de 80 ml. Durata medie de reluare a miciunilor a fost de
2,3 zile (2-7). Volumul urinar rezidual evaluat ecografic dup 5 zile a fost de
aproximativ 50 ml. Durata medie de spitalizare a fost de 3 zile (1-5 zile).Toate
cazurile au fost reevaluate prin investigaie urodinamic la externare. n tabel
sunt redai comparativ parametrii urodinamici nregistrai preoperator, la
externare, la 1 an i la 2-3 ani. (Tabelul 9, 10, 11)
Parametrul urodinamic Preoperator
Postoperator externare
urmrit
Lungimea funcional
20+/-6
24+/- 4
uretral (mm)
Presiunea maxim de 40+/-22
49+/-25
nchidere uretral n
repaus (cmH2O)
Rata de transmitere a 75+/-30
101+/-16
presiunii n uretr (%)
VLPP (cm H2O)
72+/-10
94+/-14
Debitul (ml/sec)
12+/-2
22+/-8
Tabel 9 Parametrii urodinamici pre- i post montare de bandelet
transobturatorie suburetral.
Parametrul urodinamic Postoperator externare 12 luni
urmrit
Lungimea funcional
24+/-4
23+/-6
uretral (mm)
Presiunea maxim de
nchidere
49+/-25
47+/-20
uretral n repaus (cm
H2O)
Rata de transmitere a
presiunii
101+/-16
99+/-18
n uretr (%)
VLPP (cm H2O)
94+/-14
96+/-13
Debitul (ml/sec)
22+/-8
23+/-8
Tabel 10 Parametrii urodinamici comparativi la un an postoperator

Parametrul urodinamic 12 luni

2-3 ani
urmrit
Lungimea funcional
23+/-6
23+/-8
uretral (mm)
Presiunea maxim de
nchidere
47+/-20
46+/-18
uretral n repaus (cm
H2O)
Rata de transmitere a
presiunii
99+/-18
100+/-19
n uretr (%)
VLPP (cm H2O)
96+/-13
98+/-12
Debitul (ml/sec)
23+/-8
24+/-11
Tabel 11 Parametrii urodinamici comparativi la doi-trei ani postoperator
Rezultatele urodinamice arat revenirea ctre valori normale a parametrilor
profilometriei uretrale i a ratei de transmitere a presiunii n uretr, dar, mai ales,
a debitului de evacuare a urinii. Pacientele sunt urmrite prin chestionar i
examen clinic la 12 luni i, respectiv, 2-3 ani postoperator i reevaluate
urodinamic la 12 luni i 2-3 ani postoperator.
Perspective:
1. Lrgirea indicaiilor bandeletelor mediosuburetrale de polipropilen n
incontinena urinar de efort.
2. Lrgirea indicaiilor bandeletelor mediosuburetrale prin asocierea cu
socrocolposuspensia cu me de polipropilen n cazul prolapsului urogenital de
grad mare..
Burch
Bandelet suburetral
TOT
Timp operator
89 (75-112)
16 (9-35)
Sngerare medie
Durata medie
miciune

123 ml
reluare 3,8 zile (2-7)

80 ml
2,3 zile (1-4)

Volumul mediu rezidual 80 ml

la 3 zile

70 ml

Durata
medie
spitalizare

3 (1-5)

de 5 (2-7)

Investigaie urodinamic

Parial

Tabel 12 Comparaie parametrii

da

Din Tabelul 12 reiese c timpul operator a fost mai scurt n varianta cu bandeleta
suburetral a tehnicii, alturi de toi ceilali parametrii, respectiv, sngerarea
medie, durata de reluare a miciunii, durata medie de spitalizare au fost
favorabili cii minim invazive. Totui trebuie specificat c: n timp ce
bandeletele suburetrale din studiu au beneficiat de o analiz riguroas i pas cu
pas a evoluiei intra- i postoperatorii nu acelai lucru putem spune despre
analiza retrospectiv a cii clasice- unde o parte din cazuri au fost pierdute din
urmrire, muli parametrii (de timp, cantitate de sngerare, reluare miciune etc.)
nu au fost consemnai la momentul interveniei, iar investigaia urodinamic nu
a fost realizat dect n cazuri selecionate.
Metodele de evaluare a rezultatelor
A. Metoda obiectiv
Metoda obiectiv utilizat de noi se bazeaz pe examinarea clinic efectuat de
ctre medic (acesta este cel care stabilete o scal de severitate a acestei
incontinene).
a. Vindecarea incontinenei urinare de stres este confirmat n studiul nostru prin
absena la examenele ginecologice postoperatorii a orictui episod de scurgere
urinar involuntar sau n timpul unor eforturi (testul la tuse negativ). Miciunile
trebuie s fie spontane, reziduu postmicional sub 50 ml i s nu existe semne
clinice de instabilitate micional.
b. Noiunea de ameliorare obiectiv a fost definit n studiul nostru ca o reducere
semnificativ a pierderilor urinare (minime pierderi urinare la examenul
ginecologic n timpul eforturilor mari de tuse), pierderi care prin caracterul lor
minimal au fcut ca bolnavele s nu doreasc o terapie suplimentar.
c. Eecul operaiilor noastre evaluate obiectiv a fost definit prin prezena unor
pierderi urinare importante obiectivate la examenul ginecologic, pe care medicul
mpreun cu pacienta le apreciaz ca fiind de cantiti identice sau exacerbate
fa de situaia de dinainte de operaie.
Aceast evaluare obiectiv poate avea mai multe cauze de eroare:
A fost realizat la intervale variabile de timp de la momentul operaiilor
(cuprins ntre 2 i 3 ani);
A fost realizat de medici diferii, dup nite indicaii standardizate dar care
pot totui ridica anumite incertitudini asupra rigurozitii respectrii lor;
Noiunea de ameliorare obiectiv menionat mai sus a pus multe probleme n
ceea ce privete elementul cantitativ al pierderilor urinare pe care medicul
trebuia s-l aprecieze; n anumite situaii au fost de una sau de 2 examinri
suplimentare pentru evaluarea ct mai exact a pierderilor urinare. Din dorina
de a fi ct mai precii n exprimarea rezultatelor noastre, am raportat rezultatele
obiective la cele subiective pentru evaluarea concordanelor sau a discordanelor
existente ntre acestea. Explorrile urodinamice postoperatorii au fost efectuate
numai la cazurile la care rezultatele subiective au fost considerate
nesatisfctoare sau insuficiente acolo unde au aprut anumite complicaii

postoperatorii. Din aceast cauz ele nu au putut fi utilizate la aprecierea

obiectiv a rezultatelor, ci numai pentru explorarea eecurilor terapeutice.
B. Metoda subiectiv
Pentru evaluarea subiectiv a rezultatelor noastre am folosit metoda
chestionarelor. Am fi putut utiliza un chestionar care a fost publicat relativ
recent de Avery i Abrams n analiza incontinenei urinare de efort numit
International Consultation in Incontinence Questionnaire (ICIQ) [62, 112].
Dup primele publicaii aprute folosind acest chestionar s-a demonstrat
validitatea sa, fiabilitatea sa i sensibilitatea sa la orice schimbare aprut.
Fiabilitatea sa se obiectivizeaz printr-o valoare alfa a lui Cronbach de 0,95.
Exist i o traducere validat n limba romn, dar chestionarul n sine cuprinde
un numr mic de ntrebri care nu ne-au satisfcut pentru evaluarea pacientelor
noastre. De aceea chestionarele utilizate de noi sunt o concepie proprie i includ
17 ntrebri de baz care sunt cuprinse n majoritatea chestionarelor specifice
existente n literatur, lund drept referin n special ICIQ-ul [113] i
chestionarul BFLUTS (Bristol Female Lower Urinary Tract Symptoms
Questionnaire) a lui Jackson i Adams, publicat n 1996 [114]. ntrebrile
noastre sunt n numr mai mare dect n mod obinuit deoarece am dorit
obinerea i a unor date care s permit o evaluare subiectiv a eventualelor
complicaii.
Rata de succes i de satisfacie au fost pentru noi punctele finale cele mai
importante ale acestei evaluri. Eecurile dar i complicaiile au fost principalele
teme de discuii care deosebesc aceast tehnic de altele.
La fiecare pacient am calculat un punctaj general, nsumnd punctele obinute
la cele 6 ntrebri de baz. Punctajele finale au variat de la 8 (cea mai mic
valoare) la 24 de puncte (cea mai mare), cu mediana de 16. Am mprit lotul
nostru de paciente n 3 categorii astfel:
a. Vindecate subiectiv (succese): de la 18-24 puncte;
b. Ameliorarea subiectiv de la 14-17 puncte;
c. Eecuri subiective de la 8-13 puncte.
Am calculat apoi diferitele procente (rate) subiective corespunztor acestor
punctaje:
1. rata de vindecare subiectiv;
2. rata de ameliorare subiectiv;
3. rata de eecuri subiective.
Am calculat i Rata Global Subiectiv de Succes care le nglobeaz pe primele
2 anterioare (1+2); am comparat rezultatele subiective obinute astfel de noi prin
acest procedeu chirurgical, mai nti cu rezultatele noastre obiective, pentru a
determina corespondena dintre ele. Apoi am comparat rezultatele noastre att
subiectiv ct i obiectiv, cu cele din literatur. Rezultatele noastre au fost apoi
comparate cu rezultatele altor tehnici chirurgicale folosite pn acum n
tratamentul IUE, n special operaia Burch (prin laparotomie sau laparoscopie),

suspensiile suburetrale TVT sau alte variante de tip sling. Am analizat detaliat i
complicaiile noastre, att n ce privete tipul de complicaie ct i rata lor,
factorii ca metode de preventive. i la acest capitol am comparat rezultatele i
concluziile noastre cu cele existente n literatur. n fine, am analizat i comparat
cu alte lucrri publicate din literatur diferite aspecte care in de:
Tipul de anestezie;
Durata operaiei, spitalizrii i perioadei de recuperare (convalescena);
Durata medie a interveniei;
Durata medie de meninere a sondei vezicale i reeducarea postoperatorie;
Necesitatea explorrii urodinamice (EUD) pre- i postoperatorie;
Alte posibile metode de explorare pre-, intra- i postoperatorii;
Utilizarea procedeului la pacientele obeze i n vrst;
Recidive postoperatorii;
Costul procedurii.
Referitor la tipul de anestezie, n studiul nostru am folosit att anestezie general
cu intubaie ct i anestezie rahidian aceasta pentru confortul echipei operatorii
studiul efectndu-se pentru o tehnic operatorie i analiza parametrilor acesteia
de perspectiv avndu-se n vedere i apelarea la anestezia local. Durata
spitalizrii i perioadei de recuperare a fost inferioar (3 zile) mediei de
spitalizare pentru chirurgia clasic ginecologic n general (5 zile) i operaiei
Burch clasice n special (5 zile). Durata medie a interveniei a fost, de asemenea
inferioar mediei pentru chirurgia clasic (16 minute fa de respectiv 65
minute) i aceasta s-a ameliorat odat cu antrenarea echipei operatorii.
Menionm c aceast durat este comparabil cu rezultatele din literatur.
Sonda vezical a fost meninut timp de 2 zile la toate cazurile i a necesitat
repunerea acesteia n varianta cu dop n 6 cazuri. Explorarea urodinamic a
fost efectuat att pre- ct i postoperator imediat i la un an i, respectiv, la 2-3
ani n toate cazurile. S-au evitat includerea n studiu a procedurilor efectuate la
pacientele obeze, tarate sau naintate n vrst (pentru a nu influena rezultatele
cu factori ce nu in de tehnica chirurgical n sine). Nu au existat recidive
postoperatorii nici subiective i nici din punct de vedere urodinamic.Costul
procedurii nu a putut fi evaluat i urmeaz a fi pus n discuie ntr-o etap
ulterioar.
VIII. Analiza procedeului personal
(sling suburetral asociat cu sacrocolposuspensie cu me de polipropilen)
Clasicele indicaii pentru slingul suburetral sunt reprezentate de:
1. Incontinena urinar de efort, cu deficien sfincterian intrinsec (ISD);
2. Incontinena urinar dup o prealabil intervenie chirurgical euat;
3. Condiii care cresc riscul intcontinenei recurente, cum ar fi bolile pulmonare
cronice, obezitatea, situaiile pacientelor care prin profesia sau prin efortul fizic
legat de anumite activiti sportive solicit foarte mult etajul de susinere al

perineului. Exist o tendin actual de a indica aceste proceduri i pentru

incontinenele urinare de efort primare.
Parametrul
urodinamic Preoperator
Externare
urmrit
Lungimea funcional
0
21+/-4
uretral (mm)
Presiunea
maxim
de
nchidere
34 (32-36)
44+/-20
uretral n repaus (cm H2O)
Rata de transmitere a 42 (30-44)
83+/-11
presiunii
n uretr (%)
VLPP (cm H2O)
16 (12-21)
88+/-18
Debitul (ml/sec)
8+/-2
19+/-4
Tabel 13 Parametrii urodinamici comparativi pre i postoperator
Parametrul
urodinamic Externare
12 luni
urmrit
Lungimea funcional
21+/-4
20+/-6
uretral (mm)
Presiunea
maxim
de 44+/-20
44+/-18
nchidere
uretral n repaus (cm H2O)
Rata de transmitere a 83+/-11
80+/-10
presiunii
n uretr (%)
VLPP (cm H2O)
88+/-18
85+/-16
Debitul (ml/sec)
19+/-4
21+/-6
Tabel 14 Parametrii urodinamici comparativi la un an
Parametrul
urodinamic 12 luni
2 - 3 ani
urmrit
Lungimea funcional
20+/-6
21+/-6
uretral (mm)
Presiunea maxim de 44+/-18
40+/-20
nchidere
uretral n repaus (cm
H2O)
Rata de transmitere a 80+/-10
81+/-11
presiunii
n uretr (%)

VLPP (cm H2O)

85+/-16

87+/-18

Debitul (ml/sec)
21+/-6
20+/-6
Tabel 15 Parametrii urodinamici comparativi la 2-3 ani
Din cele trei tabele de urmrire (Tabelele 13, 14, 15) urodinamic la un an i 2-3
ani reiese c mbuntirea imediat postoperatorie n ceea ce privete lungimea
funcional a uretrei i VLPP se menin la valori comparabile. Celelalte
elemente de analiz obiectiv i subiectiv sunt similare suprapunndu-se
temporal cu cele 23 de cazuri prezentate mai nainte.
IX. DIFICULTI
TEHNICE
ALE
TRATAMENTULUI
IUE
ASOCIATE CU PROLAPS UROGENITAL
Disecia spaiului retropubic nu pune probleme tehnice speciale dac reperele
anatomice sunt familiare din aceast perspectiv de abord, n special ligamentele
Cooper, simfiza pubian. Urmeaz un timp operator delicat i anume
evidenierea fundului de sac Douglas, cu disecia peritoneului de pe colul uterin
i fundul de sac vaginal posterior, scopul interveniei abdominale fiind ancorarea
acestui reper anatomic la promontoriu prin intermediul unei mee de
polipropilen. Separarea peritoneului de vagin i uter se face prin disecie boant
(preferabil cu compresa sau foarfeca boant) pe tutorele unui deget plasat
intravaginal imediat sub balonaul sondei vezicale. Este un timp operator
incomod ca poziie operatorie i dificil n realizarea corect a unei zone
convenabile ce apare uor alb sidefie de o parte i de alta a colului uterin i a
jonciunii utero-vaginale. Disecia incorect, intempestiv, necoordonat ca zon
i tensiune de locul degetului intravaginal duce la sngerri ce limiteaz cmpul
operator (un caz n studiu efectuat) sau poate determina leziuni vezicale (un alt
caz). De asemenea locul unde se fixeaz firele de monofilament vaginale i
uterine (pentru ancorarea distal a meei de polipropilen) trebuie s fie bine
evideniat i clar pentru plasarea solid i sigur a viitoarei suturi. Dificultatea
tehnic poate fi trecut prin buna coordonare a echipei chirurgicale i printr-o
bun iluminare a zonei. Micile sngerri pot fi stpnite prin coagulare bipolar.
Cel mai dificil timp operator este trecerea cu acul a firelor de sutura i
aproximarea structurilor. Eficace este plasarea a patru suturi la nivelul fundului
de sac vaginal posterior i a dou/trei suturi la nivelul corpului uterin, iar la
promontoriu este suficient s se ancoreze cu dou suturi mea de polipropilen
lateral de colon, la promontoriu, dup secionarea i disecia peritoneului vaginal
posterior. n afara dificultilor specifice acestor ligaturi chirurgul este
confruntat cu probleme de hemostaz, pentru c la nivelul promontoriului , de
cele mai multe ori, exist vene presacrate care dau bti de cap din punctul de
vedere al hemostazei. De asemenea trebuie corect tensionate suturile i ajustat
lungimea meei de polipropilen pentru a nu pune tensiune n esuturi, dar, pe de
alt parte, lungimea trebuie s fie optim ca s stabilizeze uretra i jonciunea
uretrovezical i nu s o suspende excesiv organele genitale interne, aa cum ar

fi tentat s fac un nceptor. Slingul suburetral l-am montat n toate cazurile ca

prim timp operator, dup care am efectuat procedura abdominal, iar mea de
polipropilen necesar susinerii organelor genitale prolabate a fost montat
retroperitoneal (cu sutura peritoneului peste plas n aa manier nct mea s
fie retroperitoneal). De cele mai multe ori bandeleta de polipropilen a fost
montat suburetral naintea timpului abdominal, cu repoziionarea pacientei din
poziie ginecologic, cu reluarea draprii i dezinfeciei zonei abdominale
ulterior (fig. 17)

Fig. 17 prolaps urogenital asociat cu incontinen dup reducerea prolapsului

(timpul chirurgical perineal- montare de sling suburetral
X. COMPLICAII
Complicaii specifice colposuspensiei
S-a nregistrat lezarea accidental a vezicii urinare ntr-un caz, n timpul
deschiderii spaiului retropubic, rezolvat prin sutur a plgii vezicale cu fir
rezorbabil 2-0. n 2 cazuri a fost necesar reinstituirea drenajului vezical
transuretral pentru retenie urinar peste 48 de ore. La 2 paciente postoperator a
aprut instabilitate de detrusor de novo, manifest clinic prin urgen i
confirmat de investigaia urodinamic la 3 sptmni postoperator. n aceste
cazuri am instituit tratament cu clorur de trospium (Inkontan) n doz de 45
mg/zi, cu remisia simptomatologiei. Nu am nregistrat nici o hematurie
macroscopic postoperatorie. Vom prezenta dect complicaiile aprute n cele
opt cazuri abordate n studiul procedeului personal (Tabel 18). A existat o
sngerare postoperatorie care s-a remis datorit drenajului eficient al spaiului
Douglas i a susinerii coagulrii locale prin hemostatice. Nu au existat
fenomene de rejet a plasei de protezare. n schimb toate pacientele au necesitat
un timp mai lung de meninere a sondei vezicale prin repunerea acesteia i
meninerea ei n medie patru zile n varianta cu dop.
Complicaii
Grup de pacieni
Retenie de urin
Cistotomie
Disinergie persistent (subiectiv)

3 (13%)
1 (4%)
0

Disinergie de novo (subiectiv)

1 (4%)
Disinergie (obiectiv urodinamic)
0
IUE (subiectiv)
2 (2%)
IUE (obiectiv)
0
Tabel 18 Complicaii comparaii cele dou loturi
XI. DISCUII
Tehnici chirurgicale
Exist pn n prezent, n chirurgia incontinenei urinare, peste 200 de tehnici,
care uneori se deosebesc foarte puin printr-un element minor, ce poate fi foarte
important, chiar esenial. [123] Lucrul primordial n aceast chirurgie
funcional, pretenioas i delicat, este obinerea unei eficaciti maxime,
durabile, cu minimum de risc posibil, cu complicaii mici, puine i care au o
rezolvare favorabil n marea lor majoritate. Inflaia mare a operaiilor descrise
este secundar, legat de mai multe motive:
1. Nici o intervenie nu este eficace 100%, iar dac eficacitatea sa este excelent
ea este grevat de complicaii;
2. Principiile fiziopatologice ale curei incontinenei sunt greu de stabilit i de
neles;
3. Domeniul chirurgiei a fost mult timp neglijat din cauza c incontinena
urinar la efort aprea ca o fatalitate legat de procesul de mbtrnire i din
aceast cauz, doar relativ recent (de aproximativ 30 de ani) au aprut reale i
bine conduse pentru a compara rezultatele diferitelor tehnici chirurgicale.
Principiul de baz const n suspensia colului vezical i a uretrei proximale, nu
pentru a le ascensiona n spatele simfizei n perioada de repaus, dar mai ales
pentru a evita coborrea sau bascularea acestei regiuni n timpul eforturilor.
Aceste elemente anatomice trebuie reintroduse n incinta presional abdominal,
dar ele trebuie s rmn n aceast poziie, n special cu ocazia eforturilor.
Realizm astfel o suspensie care este de obicei obinut prin utilizarea pereilor
vaginali, de unde i termenul de sacrocolposuspensie. Toate interveniile au, de
asemenea, scopul de a corecta vezicalizarea uretrei, ptoza vezical, de a restabili
unghiul uretrovezical posterior i de a crea un plan fascial stabil, rezistent la
compresia uretral n timpul efortului de tuse. Aceste tehnici produc o alungire a
uretrei funcionale i, prin aceasta, o cretere a zonei de continen. Toate
operaiile care au la baz aceste mecanisme au ns i un efect de obstrucie
uretral, numit i efect disuriant.Spre deosebire de terapiile medicamentoase sau
fizioterapice, chirurgia ofer cea mai mare rat de curabilitate, chiar i la femeile
n vrst. Ea este de asemenea asociat cu o morbiditate crescut. Desigur c la
pacientele n vrst, unde simptomatologia nu este att de handicapant din
punct de vedere social, n unele cazuri, nu sunt justificate procedurile
chirurgicale. Din punct de vedere al cii de abord, dar i al cronologiei apariiei
acestor tehnici, noi le mprim n patru mari categorii:

I. Cile abdominale (exclusiv abdominale);

II. Cile exclusiv vaginale;
III. Cile mixte (incluznd i procedeele sling);
IV. Injectrile periuretrale proximale.
Procedura care trebuie selecionat la orice pacient [60] trebuie s in
seama de mai muli factori:
1. Necesitatea unei laparotomii pentru tratamentul altei boli ginecologice
(ex: histeroctomie pentru fibrom);
2. Coexistena unei tulburri de static pelvian (cistocel, rectocel, etc.)
care necesit gesturi sau tehnici suplimentare;
3. Starea de sntate i vrsta pacientei;
4. Prezena unui deficit sfincterian intrinsec;
5. Existena prealabil a unei intervenii chirurgicale, fie pe cale
abdominal, fie pe cale vaginal, pentru tratamentul acelorai sau altor
tulburri de static pelvian;
6. Priceperea, ndemnarea i experiena chirurgului.
Acest studiu a fost realizat pentru a evalua metoda chirurgical folosit pentru
tratamentul incontinenei urinare de efort la pacientele cu deficien sfincterian
intrinsec, paciente cu hipermobilitate uretral i paciente cu prolaps urogenital
de grad mare.
Material i metod
23 paciente cu hipermobilitate uretral i 8 cu prolaps urogenital de grad mare
cu incontinen ocult, cu vrsta cuprins ntre 42 i 73 ani (medie 47,8 ani) cu o
paritate medie de 3,1 (0-5) l-a care s-a practicat cura incontinenei pe cale
perineal, transobturatorie cu sling de polipropilen montat mediosuburetral i
operaia sling asociat cu sacrocolposuspensie cu me de polipropilen ntre
2007 i 2010 au fost prospectiv analizate. Evaluarea urodinamic a fost efectuat
pre- i postoperator la toate pacientele. Pacientele au fost grupate n dou loturi
23 cu incontinen urinar de efort (cu/fr hipermobiliate)- Valsalva Leak
Point Presure egal sau superioar valorii de 60 cm H2O i 8 paciente cu prolaps
urogenital de grad mare asociat cu incontinen ocult (descoperit clinic dup
reducerea manual sau instrumental a prolapsului i confirmat urodinamic).
Perioada medie de urmrire a fost de 24,7 luni (3-38 luni). 3 paciente (9,3%) au
avut hiperactivitate de detrusor nainte de operaie i 16 au avut disfuncii de
golire nainte de operaie. Rata de vindecare postoperatorie a fost de 88% pentru
incontinena urinar de efort. Studiul a artat de asemenea c 22% dintre
paciente au disfuncie de golire, i 11% au hiperactivitate vezical. Durata medie
de spitalizare a fost de 2,3 zile (1-3 zile), mai lung n lotul de paciente cu
chirurgie abdominal. Nu a existat nici o diferen ntre parametrii la pacientele
cu deficien sfincterian i la cele cu hipermobilitate uretral. Cura chirurgical
antiincontinen pe cale perineal, cu slimg de polipropilen reprezint o tehnic

eficient pentru pacientele cu hipermobilitate uretral ct i cele cu deficien

sfincterin cu o rat de vindecare de 88%. Aceast rat nalt de succes este
asociat cu un nou concept fiziopatologic al IUE. O tehnic mai puin invaziv
este mult mai uor de tolerat de ctre paciente. Acest studiu evalueaz
eficacitatea operaiei pe cale perineal la pacientele cuprinse n studiu. Rata
mare de tulburri micionale postoperatorii a fost legat de hiperactivitatea de
detrusor conform evalurii urodinamice. La toate pacientele s-a folosit un istoric
detaliat, un chestionar pentru a vedea impactul asupra calitii vieii, nainte de
tratament, examinarea ginecologic, urocultura, examenul sumar de urin,
examenul ecografic. Cuantificarea obiectiv a severitii incontinenei a fost
fcut prin determinarea punctului de presiune cnd pacienta pierde urin la
efort n studiile urodinamice. Toate pacientele au fost evaluate urodinamic
multicanal nainte de operaie i postoperator n timpul unei perioade de 3-6 luni
n toate cazurile (cistometrie, flowmetrie, VLPP (la o cantitate de aproximativ
200 ml de umplere a vezicii i a primei senzaii de miciune). Pentru a evalua
semnificaia ntre cele 2 grupe a fost utilizat testul statistic Fischer. Nivelul de
semnificaie a fost setat la p<0.05. Studiile preoperatorii au artat incontinena
urinar de efort n 90% dintre paciente i 10% (3) incontinen mixt (paciente
care au primit tratament medicamentos preoperator). Miciunea imperioas a
fost constatat la 16 paciente nainte de chirurgie. Media punctului de presiune
de pierdere a urinii a fost ntre 72+/-33,6 cm H2O (14- 45). Pacientele au fost
divizate n dou grupuri: A, cele cu diagnosticul hipermobilitate uretral (VLPP
> sau = cu 60 cm H2O (8) i B cele cu deficien sfincterian (VLPP < 60 cm
H2O, 22). Nu s-au decelat diferene semnificative n relaia cu vrsta, paritatea,
prezena defectelor de planeu pelvic, ca cistocel, rectocel, enterocel, sau ruptura
perineal. Singura diferen ntre cele 2 grupuri de paciente a fost SLPP (stress
leak point pressure) 91,7 i 41,6 cm H2O (p<0,001). Trei paciente au prezentat
postoperator retenie urinar, i au necesitat sondare vezical i pstrarea sondei
timp de 4-5 zile. 30% au prezentat miciuni imperioase i 5% au prezentat
imperiozitate micional "de novo". Medicaia anticolinergic a fost administrat
pentru o lun postoperator (Inkontan 30 mg/zi), cu ameliorarea iminenei
micionale. Studiile urodinamice postoperatorii nu au artat contracii neinhibate
ale detrusorului dect la 3 paciente. 10,1% au prezentat incontinen urinar de
efort confirmat urodinamic. Nu au fost diferene statistice semnificative ntre
SLPP (stress leaking point pressure) n studiile urodinamice pre i postoperator
(64+/-10,2) versus 56+/-14,3 cm H2O) . Nu au fost semnalate diferene
semnificative statistic ntre pacientele cu hipermobilitate uretral i cele cu DSI
referitoare la retenia urinar, miciunile imperioase, disinergia "de novo".
Spitalizarea medie a fost de 2,3 zile (1-3 zile) pentru cele 2 grupuri de paciente.
Att ct s-a putut nota i evalua nu au fost diferene semnificative la parametrii
analizai. Rata de vindecare este de 88% n timp ce n literatur rata este
cuprins ntre 73-93%.Civa autori au artat rata de vindecare subiectiv i
obiectiv destul de ridicat i cu cteva incidente sau complicaii la operaiile pe

cale laparoscopic. Sunt cteva date referitoare la comparaiile ntre operaiile de

tip sling i cele abdominale, suspensia cu ac, colporafia anterioar. Perioada de
urmrire postoperatorie a fost de 24+/-7 luni. Rata de vindecare a operaiei de tip
sling n literatur d date de pn la 97% la 134 luni de la operaie i disfuncii
vezicale de 41%. mbuntirea calitii vieii a fost de 88% i rezolvarea
incontinenei a fost de 84%. Dac pacientele au fost ntrebate dac ar face
operaia din nou 82% au rspuns DA. Conceptul curent este c aceast
procedur (sling) este mai eficient dect celelalte. 3 paciente au prezentat
retenie urinar postoperatorie. Exist o tendin de a reduce gradual tensiunea la
montarea bandeletei. Incidena miciunilor imperioase a fost de 3-30%,
hiperactivitate detrusor de 7%. Slingul suburetral transobturator este o tehnic
eficient pentru tratamentul IUE, DSI i cele cu hipermobilitate uretral cu o
rat de vindecare de 88% n statistica noastr. Rata nalt de imperiozitate
micional nu este legat de hiperactivitate vezical evaluat prin studii
urodinamice, ci, se pare c este legat de montarea bandeletei n vecintatea
colului vezical (de aceea este recomandat plasarea ct mai distal a bandeletei
de polipropilen (mediouretral sau ct mai spre meatul uretral extern).
Discuii pe marginea metodelor de evaluare a rezultatelor
Pentru evaluarea rezultatelor acestei tehnici chirurgicale se utilizeaz n general
dou metode. Metoda obiectiv presupune fie evidenierea efectiv a pierderilor
urinare mai mari sau mai mici la examenul ginecologic efectuat postoperator la
diferite intervale de timp, fie prin PAD-test care este mult mai practic i mai
greu de efectuat, fie prin efectuarea unei explorri urodinamice postoperatorii
care, de cele mai multe ori, comparat cu aceeai explorare efectuat preoperator
va observa ameliorarea sau alterarea diferiilor parametri urodinamici i, astfel,
se ncadreaz pacienta ntr-o anumit grup, corespunztoare rezultatelor
urodinamice. Fa-n fa cu costurile, cu caracterul invaziv al tehnicilor
urodinamice, cu dificultile tehnice de a exprima cantitativ anumii parametri i
cu probleme ntmpinate la efectuarea Pad-testului (tampoanele necesitnd o
stocare ntr-un recipient nchis ermetic, nainte i dup utilizare, pentru a evita
evaporarea), exist metoda subiectiv sau metoda chestionarelor care const n
distribuirea ctre fiecare pacient a unui chestionar, care cuprinde mai multe
ntrebri la care pacienta trebuie s rspund. Pe baza acestor rspunsuri se
apreciaz rezultatele interveniilor chirurgicale n funcie de o clasificare dat,
specific fiecrui chestionar. Metoda noastr obiectiv de evaluare se bazeaz pe
examinarea clinic efectuat de ctre medic, examinare care stabilete prin testul
la efort, fie prezena incontinenei i red o scal de severitate a acesteia, fie
absena ei. Partizanii metodei subiective susin ideea c rezultatele acestor
operaii se obiectivizeaz cel mai bine conform declaraiilor pacientei i
eficiena tehnicilor chirurgicale reiese cel mai bine din rspunsurile pe care
pacientele le dau la chestionarele amintite anterior. Pe de alt parte, ei susin
inutilitatea metodei urodinamice postoperatorii la o pacient care, din punct de

vedere clinic, este vindecat sau net ameliorat. Prin metodologia de apreciere a
rezultatelor, prin chestionare trimise pacientelor n faza postoperatorie, studiul
nostru se apropie mult de cel publicat de Haab i Zimmern incluznd 40 de
paciente i avnd o perioad de follow-up de 48 de luni,respectiv 4 ani. [127]
Exist numeroase studii n literatur care coreleaz scorurile de calitatea vieii
cu datele obinute din explorrile urodinamice comparnd cele dou metode.
Exist numeroase publicaii efectuate de Amarenco, Sander, Versi, Haab i
Blanc care valideaz aceste chestionar , obinnd rezultate identice cu cele
obinute prin metoda obiectiv urodinamic. [63, 127, 128]
Scoruri (Chestionare) de simptome
1. Incontinence Severity Index (ISI) (categorii de la 1 la 4)
2. Urogenital Distress Inventory (UDI) 19 ntrebri (Uebersax 1994); forma
scurt (UDI-6: 6 ntrebri 1995)
3. Symptom Severity Index (SSI) (Black 1996)
4. Bristol Female Lower Urinary tract Symptoms (BFLUTS) (Jackson + Adams
1996)
5. Mesure du handicap Urinare (MHU) (Amarenco 1992)
6. KBO Test (1994)
7. Pelvic floor Distress Inventory (PFDI), Barber 2001 [131]
8. Pelvic Floor Impact Questionnaire (PFIQ), Barber 2001 [131]
Raportul ntre Metoda Subiectiv i Obiectiv
Sunt multiple lucrri n literatur n care se menioneaz corelaia foarte bun
care exist ntre datele subiective i cele obiective (relevate de ctre medic) n
aprecierea severitii incontinenei, iar aceast corelare este chiar foarte nalt la
pacientele cu incontinen mic i medie i este uor mai sczut la pacientele cu
incontinen sever. [14] i noi am comparat din punct de vedere statistic
rezultatele noastre subiective cu cele obietive, avnd termeni de comparaie cele
3 grupuri de paciente: vindecate (subiectiv i obiectiv), ameliorate (subiectiv i
obiectiv) i eecuri (subiective i obiective). Nu s-au constatat diferene
semnificative ntre cele 2 metode, ambele metode de evaluare fiind valabile i
echivalente. Rezultatele subiective sunt n general mai mari fa de cele
obiective. n studiul nostru, am obinut contrariul (rezultatele obiective mai
mari), diferena fiind foarte mic.Aceast situaie am mai ntlnit-o n cteva
publicaii chiar recente. [11, 130, 134] O lucrare n care rata curativ subiectiv
este inferioar ratei obiective este cea publicat de Jeffry, prima la valori de 66%
i cea de-a doua la valori de 89,3%, diferena dintre cele dou fiind
semnificativ. Rata curativ subiectiv n acelai studiu la pacientele cu
incontinen mixt a fost chiar mic (37,9%). [135] La evaluarea att obiectiv
ct i subiectiv a cazurilor noastre am ntmpinat dificulti majore care se
datoreaz mai multor motive:

1. contactarea pacientelor foarte dificil, datorit adreselor care erau de multe ori
greite n foile de observaie, adrese schimbate, adrese ale unor aparintori, etc;
2. paciente care rspund foarte greu la chestionarele trimise, necesitnd
trimiterea a 3 uneori 4 chestionare pentru a primi n final rspuns;
3. paciente care sunt de alt etnie i nu neleg toate aspectele interogate;
4. paciente cu nivel socioeconomic precar care nu tiu s rspund la toate
ntrebrile i care au necesitat convorbiri telefonice sau ntrevederi suplimentare;
5. au fost paciente care s-au prezentat foarte greu la consultaiile postoperatorii
i care nu nelegeau necesitatea efecturii lor (mai ales cele cu evoluie bun).
Toate aceste elemente au generat imposibilitatea urmririi foarte precise n timp
a pacientelor operate i prin urmare imposibilitatea urmririi evoluiei n timp a
rezultatelor noastre. Nu am putut sub nici o form compara rezultatele pe termen
scurt fa de cele pe termen lung. Perioada medie de urmrire n studiul nostru,
de 24,6 luni, o apreciem mulumitor de lung, avnd n vedere c din cele 44 de
studii analizate, 23 au avut perioade de follow-up mai mici. Nu am avut nici o
pacient care a ieit din studiu sau nu a mai venit la controalele periodice. O
singur pacient a decedat la 2,5 ani de la operaie din cauza unui infarct
miocardic. Mai avem un numr de 4 paciente care au evoluat clinic favorabil,
care au rspuns la primele chestionare trimise, fiind ncadrate n grupul
pacientelor cu vindecare i care ulterior nu au mai venit la control sau nu au
rspuns la nici o scrisoare. n literatur exist deja studii care raporteaz
perioada de follow-up de 5 ani. n general rata de succes pe termen scurt se
situeaz la valori de 80-90%, iar pe termen lung (5 ani dup Nilson) la 84,7%.
[136] Se pare c degradarea rezultatelor n timp pentru aceast operaie este mult
mai lent fa de celelalte procedee chirurgicale descrise pn n prezent n
tratamentul IUE la femei (vom reveni asupra acestei comparaii). Gradul de
satisfacie al pacientelor este ns mai sczut, la valori de 70-75% i acesta, n
principal, din cauza disuriei sau imperiozitii micionale, ce apar postoperator.
Necesitatea explorrilor urodinamice pre i postoperatorii
n studiul nostru, explorrile urodinamice s-au efectuat n 62% din cazuri, din
numeroase motive pe care le-am expus deja i asupra crora nu mai revenim.
Aici au fost incluse n special IU n legtur cu o posibil insuficien
sfincterian sau cu o instabilitate vezical. n cazurile n care exist o
hipermobilitate uretral cu/sau o insuficien sfincterian intrinsec, tehnica
recomandat este slingul pubo-vaginal care stabilizeaz poziia uretrei,
ndeosebi n timpul eforturilor. Am vzut mai devreme c tehnica se mai poate
aplica i n cazurile de incontinen urinar mixt. n Mare Britanie, Royal
Collage of Obstetrics and Gynecologyst recomand bilanul urodinamic ca fiind
obligatoriu i indispensabil oricrei intervenii chirurgicale pentru incontinena
urinar de stres. n ciuda acestor recomandri, trebuie s reamintim c atitudinile
i conduitele sunt de multe ori variabile de la o ar la alta, n funcie de
posibilitile teoretice i tehnice pe care le ofer sistemul propriu de sntate. Pe

de alt parte, un studiu canadian publicat n 2003 de Ferell i colaboratorii

stabilete nite recomandri pentru pacientele cu incontinen de stres naintea
oricrei intervenii chirurgicale. Recomandrile, n numr de 7 se refer n
special la etiologia incontinenei, la examinarea clinic minuioas preoperatorie
pentru evidenierea unei patologii asociate, a unui prolaps, a unei hipermobiliti
uretrale i pentru a obiectiva incontinena, pentru a evalua reziduul
postmicional i, eventual, prezena infeciilor urinare. Ultima recomandare se
refer la pacientele care au o incontinen de stres pur obiectivat clinic i la
care, preoperator, nu sunt necesare teste urodinamice. Este la latitudinea
clinicianului s efectueze sau nu aceste teste urodinamice. Am efectuat de rutin
testele urodinamice la pacientele cu recidive ale incontinenei dup alte tehnici
chirurgicale.
Consideraii privind tensiunea asupra bandeletei de suspensie
Incontinena urinar de efort este o afeciune n care tratamentul chirurgical
reprezint n ultimii 50 de ani principalul i cel mai eficace mijloc terapeutic,
chiar dac au fost autori care au ncercat i msuri terapeutice nechirurgicale
(reeducarea planeului pelvin prin kinetoterapie, medicamente, electrostimulare
etc.). Analiza rezultatelor la distan arat c majoritatea dintre cele mai folosite
procedee nu reuesc s ofere rezultate stabile n mai mult de 60-80% din cazuri
la 2 ani pentru ca la 5 ani ansa de succes s scad cu nc 10-20 de procente.
Aceast concluzie este ngrijortoare deoarece asemenea procente de recidiv a
unei boli nu se ntlnesc dect n patologia oncologic a femeii. Ca principal
cauz de eec a procedeelor suburetrale cu sling a fost incriminat iniial
calitatea materialului din care era confecionat slingul (material microporos, ce
nu permitea penetrarea de ctre celule i, ca atare, nu permitea integrarea n
corp, cu reacie tisular la acestea. Diveri autori folosind materiale de sutur
diverse de la bandelete autologe (din fascie de drepi abdominali), pn la
bandelete de polipropilen, folosite n prezent, au constatat diferene
semnificative n ceea ce privete rata de succes a acestor procedee, rat mult
mbuntit de introducerea slingurilor de polipropilen din material
macroporos. n procedeele Burch i Gittes, unde suspensia colului vezical se
face indirect prin ancorarea fundurilor de sac laterale la structuri ligamentare
solide, peretele vaginal anterior i, indirect, baza vezicii sunt puse ntr-o tensiune
anormal. Conform cercetrilor lui Petros i Ulmsten, autorii teoriei integrative
de apariie a incontinenei urinare de efort, ce st la baza soluiei cu slinguri
pentru rezolvarea incontinenei urinare, n zona situat n contact direct dintre
vagin, uretra proximal i baza vezicii se afl o arie de receptori de ntindere i
presiune situai n peretele vezical. n mod normal, cnd relaiile anatomice
dintre vagin i vezica se pstreaz, aceast zon se afl ntr-o stare de "linite".
Excitarea zonei prin destinderea anormal cauzat n mod fiziologic de distensia
peretelui vezical n faza de acumulare, determin apariia unui semnal transmis
cortexului pentru iniierea miciunii. Acesta este tradus senzorial prin prima

senzaie de miciune; aceasta apare la valori apropiate de capacitatea vezical

maxim, semnal care poate fi inhibat voluntar. Dac zona acestor receptori este
pus n tensiune artificial semnalul de iniiere a miciunii corespunde cu cel care
apare la capacitatea maxim de umplere vezical ceea ce declaneaz
imperiozitatea urinar. Astfel, la o cantitate de urin care n mod normal nu ar
trebui s declaneze nici o senzaie de miciune, aceasta apare ca rezultat al
ridicrii pragului de "nelinite" a zonei de recepie prin tensionarea anormal a
peretelui vezical. Procedeele de suspensie transvaginal retropubic a colului
vezical nu prezint inconvenientul de a modifica statica organelor pelvice,
deoarece traciunea firelor de suspensie se repartizeaz strict asupra esuturilor
periuretrale. n cazul slingurilor plasate transobturator nu am ntlnit dect foarte
rar fenomene disurice postoperator i asta dup curba de nvare (teama de
eroziuni uretrale sau de retenie postoperatorie ne-a fcut la iniierea tehnicii n
clinic s nu punem tensiune deloc n bandelet; astfel la nceputuri eficiena
procedurii nu a fost mare, lucru schimbat cu trecerea timpului, cnd temerile au
sczut i tensiunea n bandelet a fost practic la limita dat de lungimea ei, fr
s se interpun ntre bandelet i uretr foarfeca sau alt instrument de deprtare).
XII. CONCLUZII
Tratamentul incontinenei urinare de efort este multidisciplinar, la el trebuie s
participe medicul de familie, kinetoterapeutul, ginecologul, urologul etc.
Tratamentul chirurgical este de obicei ultima redut terapeutic, dar, de cele mai
multe ori, singurul care poate s ofere un procent bun de curabilitate pe termen
lung. Numrul mare de procedee chirurgicale pentru tratamentul incontinenei
urinare de efort la femei reflect multitudinea problemelor ridicate de aceast
patologie, care, i n prezent, are multe necunoscute. Tratamentul cel mai
eficient este cel individual, selectarea procedurii optime n fiecare caz depinznd
de particularitile anatomice i funcionale ale fiecrui pacient, n special de
gradul incontinenei, gradul de prolaps, gradul de insuficien a detrusorului
vezical i al sistemului care realizeaz continena sau susinerea organelor
pelvine. Medicina cunoate la ora actual o dezvoltare accelerat a unor noi
tehnologii cu scop preventiv, diagnostic i terapeutic care stimuleaz i "oblig"
lumea medical s fac alegerile i s stabileasc strategiile cele mai bune n
funcie de criterii de securitate, eficacitate i utilitate. Tehnica de sling suburetral
de polipropilen este o procedur chirurgical de tratament al incontinenei
urinare de efort care se bazeaz pe conceptual inovator de susinere a uretrei
mijlocii printr-o bandelet de protezare multifilamentar neresorbabil, care, se
plaseaz pe cale vaginal, i care se ncastreaz esuturi, genernd neoligamente de susinere. Ea are la baz principiile "teoriei integrale", care
reprezint noul concept fiziopatologic al incontinenei urinare la femei. Consider
c tehnica de fixare a bandeletei prin trecerea transobturatorie este o variant
sigur de stabilizare solid a jonciunii cisto-uretrale i a uretrei medii.
Variantele TOT sau a bandeletei retropubice (TVT) stabilizeaz regiunea

menionat la structuri moi, uneori laxe,bazndu-se n special pe fibroza n timp

a esuturilor periproterice. Am efectuat primele operaii de acest gen n anul
2007, acumulnd de atunci peste 120 de cazuri de paciente operate n Clinicile
de Urologie i Ginecologie ale Spitalului Clinic Judeean Nr. 1 Craiova. Studiul
nostru este o analiz retrospectiv a rezultatelor noastre, care sunt comparate pe
multiple planuri cu alte studii din literatur care folosesc aceeai tehnic, sau
tehnici ce folosesc acelai principiu terapeutic, ori tehnici care erau considerate
pn nu de mult golden standardul terapiei incontinenei urinare la femei. Am
utilizat n analiza rezultatelor noastre att metoda obiectiv ct i subiectiv. Nu
am gsit diferene semnificative statistic ntre cele dou metode, ambele
conducnd la rezultate cvasi-similare:
1. Din punct de vedere al eficacitii, noi am obinut o rat de vindecare i o rat
de ameliorare comparabil cu cele publicate n literatur, ambele cumulate
genernd o rat global de succes considerat foarte bun.
2. Perioada medie de urmrire din studiul nostru de 2-3 ani poate fi considerat
de asemenea mulumitoare, fiind o perioad intermediar ntre studiile care au
publicat rezultate recente cu acest procedeu i studiile care menioneaz
perioade de follow-up mai mari de 3 ani.
3. Procentul nostru de eecuri a fost mic i a fost corelat statistic cu rata
complicaiilor intra sau postoperatorii, ceea ce sugereaz c evitarea acestor
complicaii atrage dup sine o diminuare a riscului de recidiv postoperatorie a
incontinenei.
4. Rezultatele noastre, n termeni de eficacitate, sunt de asemenea comparabile
cu rezultatele studiilor analizate din literatur, studii care folosesc n tratamentul
incontinenei operaia Burch clasic sau alte slinguri de suspensie uretral.
5. n caz de incontinene urinare recidivate, am obinut o rat de succes de 85%,
uor inferioar fa de cazurile cu incontinen urinar primar i absolut
comparabil cu rezultatele altor publicaii.
6. Am utilizat acest procedeu i la pacientele cu prolaps genital de grad mic (I
sau II), care ns nu au necesitat dect cel mult o operaie plastic minim,
anterioar sau posterioar, excluznd cazurile care necesitau o histerectomie
total pe cale vaginal (cazuri la care am optat pentru asocierea slingului
suburetral cu sacrocolpopexia cu me de polipropilen). i n aceste cazuri am
obinut o rat global de succes subiectiv de 89%, care este aproape identic
(chiar uor mai mare) cu de ratele de succes la operaiile neasociate cu terapia
chirurgical a prolapsului. Aceste valori sunt de asemenea comparabile cu cele
din literatur, referitoare la aceast chestiune.
7. Procedeul se aplic i la pacientele obeze la care alte tehnici chirurgicale prin
laparoscopie sau proceduri abdominale impun cteva riscuri operatorii
suplimentare i sunt grevate de eficien mai mic i de complicaii
postoperatorii mult mai frecvente i mai grave.
8. Din studiul nostru reiese de asemenea o durat medie a operaiei, similar

cu cele publicate pn n prezent. Menionez ns c a existat o perioad de

"nvare" la iniierea tehnicii n clinica noastr (atunci cnd durata interveniilor
era mai lung).
9. Procentul global al complicaiilor din studiul nostru a fost foarte mic, de
asemenea comparabil cu multiplele rezultate publicate anterior n literatur i
aceasta se refer la toate complicaiile care au fost amplu tratate n tez.
10. Complicaiile intra-/postoperatorii au constat n: 1 perforaie uretral (sutura
uretrei cu fir rezorbabil 3.0 i continuarea procedurii de montare de bandelet,
fr alte complicaii a rezolvat situaia) i 1hematom paravaginal, ce s-a rezorbit
spontan. Procentele noastre n raport cu fiecare din aceste complicaii sunt de
cele mai multe ori inferioare sau identice cu cele aprute n literatura de
specialitate. Menionm de asemenea, absena din cazuistica noastr a
complicaiilor hemoragice intraoperatorii, a leziunii vasculare majore, a
leziunilor nervoase sau a perforaiilor intestinale accidentale. Complicaiile
intraoperatorii au fost recunoscute i tratate corespunztor fr s pericliteze la
distan evoluia cazului. Am constat apariia acestor complicaii la cazuri deja
operate anterior pentru incontinen (colpoperineorafie anterioar), lucru ce a
fcut mai dificil disecia suburetral.
11. Expunem, de asemenea, n teza noastr modalitatea prin care noi am rezolvat
i tratat fiecare dintre complicaiile noastre dar i multiplele variante terapeutice
de rezolvare care exist n literatur, cu argumentele pro i contra pentru fiecare
din posibilitile existente.
12. Am demonstrat i subliniat pe parcursul tezei n repetate rnduri, necesitatea
dobndirii unei experiene chirurgicale cu acest procedeu. Este un element care
intervine att n rata complicaiilor, ct i ca factor determinant ce influeneaz
procentele de succes global ale acestei operaii.
13. Am dezbtut pe larg problemele legate de costurile globale ale unei chirurgii
care se vrea a fi tot mai scump, n faza iniial, prin dispozitivele costisitoare pe
care le utilizeaz, dar tot mai ieftin n globalitatea sa, prin:
a. Scurtarea interveniei chirurgicale
b. Spitalizare postchirurgical minim, cu costuri legate de medicaia
postoperatorie minime
c. Durat medie de convalescen, pn la rentoarcerea pacientei n mijlocul
familiei i n cmpul muncii
d. Complicaii postoperatorii puine
14. Tehnica de montare de bandelet mediosuburetral de polipropilen dar, mai
ales sacrocolposuspensia cu me de polipropilen asociat cu sling suburetral
(procedeu personal) au fost apreciate cu ocazia prezentrii unor referate i
postere la manifestri naionale i internaionale.

BIBLIOGRAFIE
1. Abrams P., Blaivas J.G., Stanton S.L., et al: The Standardization of
trminology of lower urinary tract function, Scand J Urol Nephrol, 1988,
114(suppl):5
2. Petros PE, Ulmsten U: An integral theory of female urinary incontinence.
Experimental and clinical considerations, Acta Obstet Gynecol Scand, 1990,
153:7.
3. Hulka J.F., Reich H.: Stress Urinary Incontinence, In :TextBook of
Laparoscopy-Third Edition,WB Saunders Co, Philadelphia,1998, 329-350.
4. Nezhat C.: Laparoscopic Urethral Suspension: Operative Gyecologic
Laparoscopy-priciple and theniques-second edition, Mc Graw-Hill New York
2000, 339-353.
5. Niculescu N., Brtil P., Nicodin O, Ursuleanu A.:Anatomia chirurgical a
pelvisului, n: Chirurgia laparoscopic Ginecologic noiuni i tehnici de
baz Sylvi, Bucureti, 2003, 101-113.
6. Sirbu P., Chiricu I., Pandele A., Seatlacec D. Chirurgia Ginecologic; Ed.
Medical Bucureti, 1981, Vol. 1
7. Robert Henry G. Nouveau traite de Technique Chirurgicale, Ed. Masson et
Cie, Paris 1969, Tome XIV, Ginecologie
8. Tanko A. Female Urinary incontinence, diagnosis and treatment; Akademiai
Kiado, Budapest, 1994
9. Doret M., Golfier F., Raudrant D. La Colposuspension rtropubienne (selon
Burch) par coelioscopie. Techniques et rsultats sur la continence; J Gynecol
Obstet Biol Reprod 2000;29:650-654
10. Liu C.Y.: Laparoscopic retropubic colposuspension (Burch procedure): A
review of 58 cases. J Reprod Med 1993,526-530.
11. Diokno A.C., Burgio K., Fultz N.H., Kinchen K.S., Obenchain R., Bump
R.C. prevalence and outcomes of continence surgery in community dwelling
women; J Urol 2003;170:507-511
12. Diokno A.C., Brock B.M., Brown M.B., Herjog A.R.: Prevalence of urinary
incontinence and other urological symptoms in the noninstitutionalised elderly. J
Urol, 136:1022-5, 1986
13. Deruelle P., Houfflin-Debarge V., Nayama M., Vinatier D., Crepin G.,
Cosson M. Analyse comparative des echelles devaluation de lincontinance
chez la femme; Gynecologie Obstetrique et Fertilite 2003;31:516-520
14. Mellville J.L., Miller E.A., fialkow M.F., Lentz G.M., Miller J.L., Fenner
D.e> relationship between patient report and physician assessment of urinary
incontinence severity; Am J Obstet Gynecol 2003;189:76-80
15. Brtila P. The Anatomy of Urinary Continence in Women; Romanian J of
Urogynecol Oel Floor Disorders 2003;1:5-18
16. Hameed N., Ali A. Tension-free vaginal tape and female stress urinary
incontinence. Our initial experience in Pakistan. J Ayub Med Coll Abbottabad
2006;18(2):77-79

17. Hirai Kouzo, Sumi T., Kanaoka Y., Ishiko O. female urinary incontinence:
diagnosis, treatment and patients concerns; Drugs Today (Barc) 2002;38(7):48793
18. Hunskaar G., Lose D., Sykes D., Voss S. The prevelance of urinary
incontinence in women in four European countries; BJU International
2003;93:324-330
19. Lupu G. Anatomia omului. Aparatul genital. Ed. Universitatea Carol Davila,
Bucureti 2005
20. Krantz K. E. The anatomy of the urethra and anterior vaginal wall A.J.O.D.
62: 374 1951
21. Sampselle C.M. Changes in pelvic muscle strenght and stress urinary
incontinance associate with cildbirth J.Obs.Gyn.Neonat.N.19: 371 1990
22. Gosling J.A. The structure of the female lower urinry tract and pelvic floor.
Urol.Clin.N.Amer 12: 207 1983
23. Raz S., Stothers L., Young G.P., Short J., Marks B., Chopra A., Wahle G.R.
vaginal sling for anatomical incontinence and intrinsic sphincter dysfunction:
efficacy and outcome analysis; J Urol 1996;156(1):166-70
24. Bannowsky A., Juenemann K-P. Innervation and Function of the Female
Urynary Bladder and Urethra; EUA Update Series 1 2003;120-127
25. Jarvis G.J. Surgery for genuine stress incontinence; Brit J Obstet Gynecol
1994; 101(5) : 371-4
26. Mellier G., Mathevet P., Galaud J.-P, Dargent D. Incontinence urinaire
d'effort; Encycl Med Chir, Gynecologie, 300-A-10,1994
27. Briggs M., Williams E.S.: Urinary incontinence, BMJ, 304:255, 1992
28. Klutke C., Golumb J., Barbaric Z., Raz S.: The anatomy of stress
incontinence: magnetic resonance imaging of the female bladder neck and
urethra, J Urol, 563-566, 1990
29. Dargent D. Repertoire de chirurgie gincologique par voie vaginale; Ed.
Ediprim, Lyon, 1986, France
30. Hodgkinson C.P. Stress urinary incontinence: diagnosis and treatment. Clin
Obstet Gynecol 1978;21(3):649-815
31. Waetjen L.E., Subak L.L., Shen H., Lin F., Wang T.H., Vittinghoff E.,
Brown J.S. Stress urinary incontinence surgery in the United States; Obstet
Gynecol 2003;101:671-6
32. DeLancey J.O.L. Fascial and muscular abdominalities in womes with
urethral hypermobility and anterior vaginal wall prolapse; Am J Obstet Gynecol
2002;187:93-8
33. Narducci F., Occelli B., hautefeuille J., Cosson M., Francke J.-P., Querleu
D., Crepin G. L'arc tendineux du fascia pelvien: etude anatomique; J Gynecol
Obstet Biol reprod 2000;29:644-649
34. Low J.A. Management of anatomic urinary incontinence by vaginal repair
A.J.O.97: 308 1967

35. Tanagho E.A.:Colpocystourethropexy: The way we do it. J Urol 1976,751753.

36. Stanton S.L. Stress urinary incontinence CIBA.F. SYMP 151: 182 1990
37. McGuire E.J., Gardy M., DeLancey J.O. Treatment of incontinence with
pelvic prolaps UROL Cl. N. Am 18: 122 1991
38. Horbach N.S.Genuine SUI:Best surgical approach. Contemp Obstet
Gynecol, 1992, 37-53.
39. McGuire E.J., Fizpatrick C.C Wan, J et all Clinical assessement of urethral
function. J Urol 150:409, 1995
40. Walters N.D.; Jackson G.M. Urethral mobility and its relationship to stress
incontinence women J.Rep.Med 35:777 1990
41. Ostergard D.R. the neorological control of micturation and voiding reflexis
Obstet.Gynecol. Surd 34:147 1979
42. Swash M. The neorogenic ipothesis of stress incontinence CIBA
Found.Symp. 151:156 1990
43. Gardy M., Kzminski M., Delancey J., McGuire E. J Stress incontinence and
cystoceles J.Urol 145: 1211 1991
44. Zaharin R. F. the anatomic supports of the female urethra Obste. Gynecol
32: 754 1968
45. DeLancey J.O.L. Fascial and muscular abdominalities in womes with
urethral hypermobility and anterior vaginal wall prolapse;
Am J Obstet Gynecol 2002;187:93-8
46. Richardson D. A., Ostergard D. R. Evolution of surgery for stress urinary
incontinence Cont. Obstet. Gynecol. 21: 52 1983
47. Harris T. A., Bent A. E. Genital prolaps with or without urinary incontinence
J. Rep. Med. 35: 792 1990
48. Anderson R.S. Neurogenic element to urinary genuine stress incontinence.
Br. -J - Obstet - Gynecol 91: 41 1984
49. Gosling J. A. The structure of the female lower urinary tract and pelvig
floor. Urol. Clin. N. Amer. 12: 207 1983
50. Cardozo L.: Urogynecology, New York, 1997, Churchill Livingstone
51. Goeschen K., Petros P.P. Die Integral Theorie: Ein neuer Weg des
Verstehens-Teil 3; Gyn 2003;8:246-266
52. Papa Petros P.E., Ulmsten U. An integral theory and its method dor the
diagnosis and management of female urinary incontinence; Scand J Urol
Nephrol 1993; 27 (suppl 153):1-93. [PubMed]
53. Papa Petros P.E., Ulmsten U. An Anatomical Classification a New
Paradigm for Management of Urinary dysfunction in the female; Int Urogynecol
J 1999; 10:29-35
54. Quievy A., Couturier F., prudhon C., Abram F., Al Salti R., Ansieau J.P.
Incontinence urinaire d'effort chez la femme. Physiophathologie et traitement
chirurgical par les techniques de Burch et TVT; Presse Med 2002;31:80-86

55. Rortveit G., Daltveit A.K., Hannestad Y.S., Hunskaar S. Urinary

incontinence after vaginal delivery or cesarean section; N Eng J Med
2003;348(10):900-7
56. Bhatia N.N., Bergman A., Karram M.: Changes in urethral resistance
following incontinence surgery, Urology, 34:200, 1989
57. Green T. H. Urinary stress incontinace: Diferenttial diagnosis,
pathophisiology and management A. J. O. G 122: 368 1975
58. Bhatia N.N., Bergman A.: Urodynamic appraisal of the Bonney test in
women with stress urinary incontinence, Obstet Gynecol, 62:6969, 1983
59. Rosencrantz M., Menefee S.A., Lukacz E.S. The correlation of uretral
mobility and point Aa of the pelvic organ prolapse quantification system before
and after surgery; AmJ Obstet Gynecol 2006;195:1841-5
60. Manta D., Mitroi G. Patologia urinara la femeie; Ed. Didactica si Pedagog.,
R.A., Bucuresti, 1996
61. Kim S.W., Sohn D.W., Kim S.D., Kim S.J., Jung Y.S., Kim D.B., Kim
H.W., Cho Y.H. The difference of pelvic floor with dynamic MRI before and
after tension-free vaginal tape procedure in female stress urinary incontinence;
Eur Urol Suppl 2008;7(3):121
62. Abrams P. Urodynamics; Ed Spinger, 3-th Edition, 2006
63. Amarenco G., Richard F. Evaluation clinique de lincontinence urinaire de la
femme; J Gynecol Obstet Biol reprod 2001;30:733-746
64. Schumacher S., Muller S.C. Stress and mixed incontinence; Der Urologe [A]
10;2004;43:1289-1300
65. Calomfirescu N., Manu-Marin A.V. Urodinamica i Neurologie. Principii,
Tehnici, Aplicaii; Ed. Academiei Romne, Bucureti 2004
66. Iliescu L. Urodinamica aparatului urinar inferior; Ed. Arc 2000; Bucureti
2003
67. Liapis A., Bakas P., Creatzas G. Burch colposuspension and tension-free
vaginal tape in the management of stress urinary incontinence; Europ Urol
2002;41(4)469-73
68. Farrell S.A., Epp A., Flood C., Lajoie F., MacMillan B., Mainprize T.,
Robert M. the evaluation of stress incontinence prior to primary surgery; J
Obstet Gynecol canada (JOGC) 2003;25(4):313-324
69. Alcay M., Monga A., Stanton S.L., Burch colposuspension a 10-20 year
follow-up (published erratum, appears in Br J Obstet Gynecol 1996:103:290)
70. Curti P., Gigli F., Fabrello M., DAmico A., Cerruto M.A., Zattoni F. TVT
and TVT-O for treatment of stress urinary incontinence with intrinsic sphincter
deficiency; Eur Urol Suppl 2008;7(3):122
71. Debodinance P. Soutenement sous-uretral par voie obturatrice pour la cure
chirurgicale de lincontinence urinaire deffort feminine: dehors en dedans
(Monarc) versus dedans en dehors (TVT-O). Les deux vois sont-elle
securisantes? J Gynecol Obstet Biol Reprod 2006;35(6):671-577

72. Dolan L., Hilton P. Surgical management for Stress Incontinence: Which
Technique When? EAU Update Series 1; 2003:154-165
73. Gillon G., Stanton S.L. Long-term follow-up of surgery for urinary
incontinence in erderly woman. Br. - J - Urol 56:468 1984
74. Hodgkinson C.P. Stress urinary incontinence A. J. O. G. 108: 141 1970
75. Udny Yule G. Kendall M G Introducere n teoria statisticii ed XIV Editura
tiinific Bucureti 1969
76. Caputo E.M., Benson J.T.: The Qtip test and urethrovesical junction
mobility, Obstet Gynecol, 82:8926, 1993
77. OConnel HE, McGuire EJ: Leak point pressure, In ODonnel PD: Urinary
incontinence, St Loius, 1997, Mosby;
78. Nitti VW, Combs AJ: Correlation of Valsalva leak point pressure with
subjective degree of stress urinary incontinence in women, J Urol, 155: 281,
1996;
79. Rosenzweig BA, Bhatia NN, Nelson AL: Dynamic urethral pressure
profilometry pressure transmission ratio: what do the number really mean?
Obstet Gynecol 77:586, 1991
80. Blaivas J.G.: Multichannel urodynamic studies, Urology, 1984, 23:421
81. Bump R.C.: The urodynamic laboratory, Obstet Gynecol Clin North Am,
16:795, 1989
82. Holmes J.H.: Ultrasonic studies of bladder filling and contour, in Hinman
J.F. (ed) Hydrodynamics of Micturition, Charles C Thomas, Illinois, 1971
83. Cohen Stephen M. Operative Laparoscopy & hysteroscopy; Ed. Churchill
Livingstone Inc, 1996
84. Stamey T.A. Endoscopic suspension of the vesical neck for urinary
incontinence; Surg Gynecol Obstet 1973;136:547-54
85. Zullo F., Palomba S., Piccione F., Morelli M., Arduino B., Mastrantonio P.
Laparoscopic Burch colposuspension: a randomised controlled trial comparing
two transperitoneal surgical techniques; Obstet Gynecol 2001;98:783-788
86. Dolan L., Hilton P. Surgical management for Stress Incontinence: Which
Technique When? EAU Update Series 1;2003:154-165
87. Brtil P., Nicodim O., Niculescu N., Ursuleanu A. Anatomia chirurgical
laparoscopic. Anatomia chirurgical a pelvisului Cap. VII 202
88. LOWER AM,SUTTON C, GRUDZINSKAS G: Laparoscopic
Colposuspension, In: Introduction to Gynaecological Endoscopy,ISIS Medical
Media, Oxford 1996, 186-195.
89. Marrero M.A., Corfman R.S. Laparoscopic use of sutures. Clin Obstet
Gynecol 1991;34:387-394
90. Reich H., Clarke H.C., Sekel L. A simple method for ligating with straight
and curved needles in operative laparoscopy. Obstet Gynecol 1992:79:143-147
91. Weston P.V. A new clinch knot. Obstet Gynecol 1991;78:144-147
92. Nathanson L.K., Nathanson P.D.K., Cuschieri A. Safety of vessel ligation in
laparoscopic surgery. Endoscopy 1991;23:206-209

93. Hermieu J.F., Milcent S. Les Bandelettes sous-uretrales synthetiques dans le

traitment de l'incontinence urinaire deffort feminine; Prog Urol 2003;13:636647
94. Deval B., Houari Y.E., Rafii A., Levardon M. Frondes sous-uretro-vesicales
et bandelettes spus-uretrales: revue de litterature;
J Gynecol Obstet Biol Reprod 2002;31:131-43
95. Debodinance P., Berrocal J., Clave H., Cosson M., Garbin O., Jacquetin B.,
Rosenthal C., Salet-Lizee D., Villet R. Evolution des idees sur le traitement
chirurgical des plolapsus genitaux; J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004;33:57788
96. Cosson M., Boukerrou M., Lambaudie E., Lobry P., Crepin G., Ego A.
Proprietes mecaniques des implants biologiques ou synthetiques utilises dans les
cures de prolapsus et dincontinence urinaire de la femme: quel este le materiau
ideal? J Gynecol Obstet Biol Reprod 2003;32:321-328
97. Foote A.J., Maughan V., Carne C. Laparoscopic colposuspension versus
vaginal suburethral slingplasty: a randomised prospective trial; Aust N Z J
Obstet gynecol 2006;46(6):517-20
98. Sung L., Noh C.H., Chung J.Y. Sparc sling system for treatment of female
stress and mixed urinary incontinence in erderly; Eur Urol Suppl 2008;7(3):123
99. Barber M.D., Gustilo-Ashby A.M., Chen C.C.G., Kaplan P., Paraiso M.F.R.,
Walters M.D. Perioperative complications and advers events of the MONARC
transobturator tape, compared with the tension-free vaginal tape; Am J Obstet
Gynecol 2006;195:1820-5
100. Delorme E., Droupy S., de Tayrac R., Delmas V. La bandelette transobturatice (Uratape). Un Nouveau precede mini-invasif de traitement de
l'incontinence urianire de la femme; Prog Urol 2003;13:656-659
101. Miller J-J.R., Botros S.M., Akl M.N., Aschkenazi S.O., Beaumont J.L.,
Goldberg R.P., Sand P.K. Is transobturator tape as effective as tension-free
vaginal tape in patients with borderline maximum urethral closure pressure? Am
J Obstet Gynecol 2006;195:1799-804
102. Chung M.K., Chung R.P. comparison of laparoscopic Burch and tensionfree vaginal tape in treating stress urinary incontinence in obese patients; J
Society Laparoscopic Surgery 2002;6(1):17-21
103. Kocjancic E., Costantini E., Crivellaro S., Degiorgi G., Tosco L., Porena
M.; Tension-free vaginal tape vs. trans obturator tape: is there any difference in
the mixed incontinence patients? Results of a multicenter randomised trial; Eur
Urol Suppl 2008;7(3):123
104. Barry C., Lim Y.N., Muller R., Hitchins S., Corstiaans A., Foot A.,
Greenland H., Frazer M., Rane A. A multi-center,randomised clinical control
trial comparing (RP) approach versus the transobturator approach (TO) for
tension-free,suburethral sling treatment of urodynamic stress incontinence: the
TORP study Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2008;19(2):171-8

105. De Leval J. Nouvel Surgical Technique for the Treatment of Female Stress
Urinary Incontinence: Transobturator Vaginal Tape Inside-Out; European
Urology 2003;44:724-730
106. Sola D.V., pardo S.J., Ricci A.P., Guiloff F.E., Chiang M.H. TVTversus
TVT-O for Minimally Invasive Surgical Correction of Stress Urinary
Incontinence; International Braz J Urol 2007;33:246-53
107. Waltregny D., Gaspar Y., Reul O., Hamida W., Bonnet P., de Leval J.
TVT-O for the Treatment of Female Stress Urinary Incontinence: Results of a
Prospective Study after a 3-Year Minimum Follow-Up; European Urol
2008;53:401-410
108. Pushkar D.Y., Kasyan G.R. TVT vs. TVT-O: does surgical approach affect
cure rate? Eur Urol Suppl 2008;7(3):148
109. Oliveira R., Pinto R., Silva J., Silva C., Silva A., Cruz F. Short term
assessment of TVT-Secure for treatment of female stress urinary incontinence.
A single-institution experience; Eur Urol Suppl 2008;7(3):122
110. Appel R.A. In situ vafinal wall sling; Urology 2000;56(3):499-503
111. McGuire E.J., Fizpatrick C.C Wan, J et all Clinical assessement of urethral
function. J Urol 150:409, 1995
112. Avery K., Donovan J., Peters T.J, Shaw C., gotoh M., Abrams P. ICIQ: a
brief and robust measure for evaluating the symptoms and impact of urinary
incontinence; Neurourol Urodyn 2004;23(4):322-30
113. Abrams P, Avery K, Gardener N, donovan J. the International Consultation
on Incontinence Modular Questionnaire: www.iciq.net; J Urol 2006;175:1063-6
114. Croak A.J., Schulte V., Peron S., Klingele C., gebhart J., Lee R.
Transvaginal tape lysis for urinary obstruction after tensionfree vaginal tape
placement. J Urol 2003;169:2238-2241
115. Rodriguez L.V., Raz S. Prospective analysis of patients treated with a distal
urethral polypropylene sling for symptoms of stress urinary incontinence:
surgical outcome and satisfaction determined by patient driven questionnaires; J
Urol 2003;170:857-863
116. Chou E.C-L., Flisser A.J., Panagopulos G., Blaivas J.G. Effective treatment
for mixed urinary incontinence with a pubovaginal sling; J Urol 2003;170:494497
117. Walsh I.K., Nambirajan T., Donellan S.M., Mahendra V., Stone A.R.
cadaveric fascial lata pubovaginal slings: early results on safety, efficacy and
patient satisfaction; BJU International 2002;90:415-19
118. Crivellaro S., Smith J.J., Kocjancic E., Bresette J.F. Transvaginal sling
using acellular human dermal allograf: safety and efficacy in 253 patients; J
Urol 2004;172(4 Pt 1):1374-8
119. Flynn B.J., Yap W.T. Pubovaginal sling using allograft fascia lata versus
autograft fascia for all types of stress urinary incontinence: 2-year minimum
followup; J Urol 2002;167:608-612

120. Soderstrom R.M., Vancaillie T.G.: Urogynecological Procedures, In:

Operative laparoscopy-second edition, Lippincott- Raven,Philadelphia, 1998,
235-242.
121. Vancaillie T.G., Schuessler W.: Laparoscopic bladder neck suspension. J
Laparoendoscop Surg 1991, 1969-1973.
122. Abrams P., Artibani W., Cardozo L., Khoury S., Wein A. Clinical manual
of incontinence in Women; Ed Health Publications 2005
123. Luca V. Limite i interferene n tratamentul medical i chirurgical al
incontinenei de urin la femeie; Medicina modern 2002; vol IX, nr. 2: 75-82
124. Bunyavejehevin S. Can pre-operative urodynamic study predict the
successful outcome of tension-free vaginal tape (TVT) operation in Thai women
stress urinary incontinence? J Med Assoc Thai 2005;88(11):1493-6
125. Laurikainen E., Kiiholma P. The Tension-Free Vaginal Tape procedure for
female urinary incontinence without preoperative urodynamic evaluation; J Am
Collage of Surgeons 2003;196(4):579-83
126. Weber A.M., Taylor R.J., Wei J.T., Lemack G., Piedmonte M.R., Walters
M.D. The cost-effectiveness of preoperative testing (basic office assessment vs.
urodynamics) for stress urinary incontinence is women; BJU international
2002;89(4):356-63
127. Haab F., Trockman B.A., Zimmern P.E., Leach G.E. Results of
pubovaginal sling for treatment of intrinsic sphincter deficiency determined by
questionnaire analysis; J Urol 1997;158(5):1738-41
128. Sander P., Moller L.M.A., Rudnicki P.M., lose G. Does the tension-free
vaginal tape procedure affect the voiding phase? Pressure-flow studies before
and 1 year after surgery. BJU International 2002;89(7):694-8
129. Jelovsek J.E., Barber M.D., Karram M.M., Walters M.D., Paraiso M.F.R.
randomised trial of laparoscopic Burch colposuspension versus tension-free
vaginal tape: long-term follow up; BJOG 2008;115:219-225
130. Wang A.C., Chen M-C. The correlation between preoperative voiding
mechanism and surgical outcome of the tension-free vaginal tape procedure,
with reference to the quality of life; BJU international 2003;91(6):502-6
131. De Tayrac R., Chaveaud-Lambling A., Fernandez D., Fernandez H.
Instruments de mesure de la qualit de vie chez les pacientes prsentant un
prolapsus gnito-urinaire: J. Gynecol. Obstet Biol Reprod 2003;32:503-523
132. Tamanini J.T.N., Dambros M., DAncona C.A.L., Palma P.C.R., Botega
N.J., Rios L.A.S., Gomes C.M., BaracatF., Bezzera C.A., Netto jr.N.R.
Concurrent validity, internal consistency and responsiveness of the portuguese
vision of the Kings Health Questionnaire (K.H.Q.) in women after stress
urinary incontinence surgery; International Braz J Urol 2004;30(6):479-486
133. Tamanini J.T.N., Dambros M., DAncona C.A.L., Palma P.C.R., Netto Jr
N.R. Validation of the International Consultation on Incontinence
Questionnaire Short Form (ICIQ-SF) for Portuguesse; Rev Saude Publica
2004;38(3):1-6

134. Sander P., Sorensen F., Lose G. Does the tension-free vaginal tape
procedure (TVT) affect the voiding function over time? Pressure-flow studies 1
year and 3(1/2) years after TVT. Neurourol Urodyn 2007;26(7):995-7
135. Jelovsek J.E., Barber M.D., Karram M.M., Walters M.D., Paraiso M.F.R.
Randomised trial of laparoscopic Burch colposuspension versus tension-free
vaginal tape: long-term follow up; BJOG 2008;115:219-225
136. Nilsson C.G., Kuuva N., Falconer C., Ulmsten U. Long-term results of the
tension-free vaginal tape (TVT) procedure for surgical treatment of female stress
urinary incontinence; Int Urogynecol J Pelv Foor Disfunctyon 2001;12:5-8
137. Gateau T., Faramarzi-Roques R., Le Normand L., Glemain P., Buzelin
J.M., Ballanger P. Clinical and Urodynamic Repercussion after TVT Procedure
and How to Diminish Patient COmplaints; European Urology 2003;44:372-376