Sunteți pe pagina 1din 107

REVASCULARIZAREA ARTEREI

CORONARE DREPTE
Prof. dr. Grigore Tinica
dr. Andrei Lozba

ALEGEREA GRAFTURILOR
STRATIFICAREA RISCULUI DE OBSTRUCTIE A GRAFTURILOR

CUPRINS
1.Anatomia arterei coronare drepte
1.1. Anatomie descriptiva si clinica
1.2 Anatomie radiologica
2.1. Grafturi arteriale
2.1.2.Artera mamara interna
2.1.3.Artera radiala
2.1.4.Artera gastroepiploica
2.1.5. Grafturi arteriale rar utilizate
2.1.5.1Artera epigastrica inferioara
2.1.5.2.Artera splenica
2.1.5.3.Artera subscapulara
2.1.5.4.Artera mezenterica inferioara
2.1.5.5.Artera ulnara
2.1.5.6.Artera circumflexa femurala
2.1.5.7. Artera intercostala
2.2. Grafturi venoase
2.2.1.Vena safena interna
2.2.2.Alte grafturi safene
3. Revascularizarea arterei marginale acute
4.Bibliografie

1.Anatomia arterei coronare drepte


1.1Anatomie descriptiva si clinica
Artera coronara dreapta isi are originea din aorta, sinusul lui Valsalva drept, dirijanduse anterior si lateral inainte de a se angaja descendent in santul atrioventricular drept si se
indreapta posterior la nivelul marginii acute a ventriculului drept (1, 2, 3). In 85-90% din
cazuri, artera coronara dreapta depaseste crux cordis, unde realizeaza o curbura caracteristica
inainte de a se bifurca in artera descendenta posterioara si in artera posterolaterala dreapta.
Artera descendenta posterioara are traiectul in santul interventricular posterior,
extinzandu-se pe o distanta variabila spre apex. Da nastere unor ramuri perpendiculare,
arterele perforante septale posterioare, care se dirijeaza anterior in septul interventricular. In
mod tipic aceste iriga treimea posterioara a septului interventricular.
Artera posterolaterala dreapta este la originea unui numar variabil de ramuri care iriga
peretele posterior al ventriculului stang. Originea vaselor care iriga peretele postero-inferior al
ventriculului stang este variabila. Poate consista in ramuri ale arterei coronare drepte, ale
arterei circumflexe sau ale amandurora.
In prima portiune a arterei coronare drepte aceasta poate da ramuri catre peretele
anterior al ventriculului drept, care ies din santul atrioventricular drept avand un traiect
tortuos din cauza profunzimii arterei coronare drepte.
Tot in aceeasi regiune isi are originea artera atriala dreapta, care frecvent este la
originea arterei nodului sinusal. Mai distal, o artera atriala dreapta laterala poate aparea, care
poate fi lezata in caz de atriotomie dreapta.
In 50-60% din cazuri, artera nodului sinusal isi are originea in portiunea proximala a
arterei coronare drepte.
Artera (sau arterele) marginala acuta se ramifica din artera coronara dreapta la nivelul
marginei acute a cordului, inainte de bifurcarea acesteia la nivelul crux cordis. Aceste ramuri
iriga peretele liber al ventriculului drept.Uneori, in 10-20% din cazuri una din aceste artere
are un traiect de-a lungul suprafetei diafragmatice a ventriculului drept, ajungand distal la
nivelul septului interventricular distal.
In caz de pat coronarian cu dominanta dreapta, irigarea nodului atrioventricular se face
printr-o artera cu originea in portiunea de la nivelul crux cordis a arterei coronare drepte.

Figura nr. 1 : circulatia coronariana pe fata anterioara a cordului

Figura nr. 2 : circulatia coronariana pe fata inferioara a cordului


Artera coronara dreapta da nastere unor importante colaterale spre artera descendenta
anterioara prin ramurile perforante septale (1, 4, 5).
In plus, ramul infundibular (sau al conusului), cu originea in portiunea proximala a
arterei coronare drepte, are un traiect anterior la nivelul bazei infundibulului ventricular drept,
putand servi rol de artera colaterala spre artera descendenta anterioara. In 50% din cazuri,
aceasta porneste separat, din sinusul coronar drept.
4

Artera lui Kugel este un vas anastomotic intre portiunea proximala a arterei coronare
drepte si artera circumflexa, care poate da o ramura cu traiect la nivelul bazei septului
interatrial spre crux cordis, unde asigura circulatia colaterala la nivelul nodului
atrioventricular.

Figura nr. 3 : tipuri de circulatie colaterala coronariana in ocluzia arterei coronare drepte (
LAD - artera descendenta anterioara, C artera circumflexa, RC artera coronara dreapta,
OM - obtuza marginala, PD artera descendenta posterioara, PLV ramul posterolateral, AV
artera nodului atrioventricular) (5)

Figura nr. 4 : tipuri de circulatie colaterala coronariana in ocluzia arterei descendente


anterioare ( LAD - artera descendenta anterioara, C artera circumflexa, RC artera coronara
dreapta, OM - obtuza marginala, PD artera descendenta posterioara, PLV ramul
posterolateral, AV artera nodului atrioventricular) (5)

Variantele anatomice ale arterei coronare drepte sunt comune, cu importanta deosebita
pentru angiografie, proceduri interventionale si chirurgie coronara (1, 4) . Ostiumul acesteia
se gaseste in 59 % din cazuri la portiunii posterioare a sinusului coronar drept, in 40% in
regiunea mediana, 1% in portiunea anterioara, iar uneori poate porni din trunchiul comun al
coronarei stangi sau avea origine inalta la nivelul aortei. Poate avea origine dubla la nivelul
sinusului lui Valsalva drept. In 10 % din cazuri se poate bifurca imediat dupa ostium,
bifurcandu-se in 2 trunchiuri de calibru identic.

1.2.Anatomie radiologica
Pentru vizualizarea arterei coronare drepte si a ramurilor acesteia pe toata lungimea lor
sunt folosite urmatoarele incidente angiografice (5, 6):

1.2.1.Incidenta oblic anterior stang 30o

Figura nr. 5 : incidenta OAS 30o


Aceasta incidenta permite o vedere de ansamblu a arterei coronare drepte, cu o
imagine foarte buna asupra segmentului 2 (vertical).

1.2.2. Incidenta anteroposterioara, craniala 40o


Incidenta permite derularea intregului pat din aval al arterei coronare drepte (
segmentul 3, descendenta posterioara, ramurile retroventriculare stangi)

Figura nr. 6: incidenta anteroposterioara craniala 40o ( RCA artera coronara dreapta,
AM artera marginala acuta, PDA artera interventriculara posterioara, PLV ramuri
posterolaterale)
1.2.3. Incidenta oblic anterior drept 300
Este centrata pe segmentul 2 al coronarei drepte, permite in acleasi timp aprecierea
lungimii arterei descendente posterioare si o eventuala umplere prin colaterale a unei ramuri
coronariene stangi ocluzionate.

Figura nr. 7: incidenta OAD 30o, se observa umplerea retrograda a arterei descendente
anterioare

2.Tipuri de grafturi utilizate in revascularizarea coronarei drepte


2.1. Grafturi arteriale
Clasificare clinica
Diverse tipuri de grafturi arteriale sunt utilizate in revascularizarea coronariana, dar cu
exceptia arterei mamare interne stangi, considerata ca graft de electie pentru artera
descendenta anterioara, nu exista pana in prezent un consens privind folosirea optima a
celorlalte tipuri de vase. Pe de o parte toate sunt artere de conductanta si au unele proprietati
in comun cu grefoanele venoase, iar pe de alta provin din diverse regiuni ale corpului si au
roluri fiziologice diferite in functie de organul perfuzat. Astfel ele au o structura anatomica
diferita, dar si o reactivitate diferita din punct de vedere fiziologic si farmacologic.
Toate aceste aspecte induc o evolutie diferita a grafturilor in perioada peroperatorie si
la distanta. Aceste proprietati trebuie luate in vedere in utilizarea grafturilor arteriale, unele
dintre ele necesitand o pregatire farmacologica in timpul si dupa interventia chirurgicala.
Astfel pe baze anatomice, embriologice si fiziologice (vasoreactivitate), grafturile
arteriale se pot clasifica in (7,8):
1. Tip I : artere de tip somatic
2. Tip II : artere de tip splanhnic
3. Tip III : artere ale membrelor
Arterele de tip somatic sunt localizate la nivelul si iriga structurile parietale ale
corpului. Artera mamara interna este exemplul tipic pentru aceasta categorie. Alte artere din
aceasta categorie sunt artera epigastrica inferioara, artera subscapulara si arterele intercostale,
care au o contractilitate apropiata de a arterei mamare interne. Desi artera epigastrica
inferioara este o artera de tip histologic muscular, reactivitatea, ca si originea embriologica a
acesteia este apropiata de a arterei mamare interne (9). De fapt peretele acesteia este mai
subtire chiar ca al arterei mamare interne.
Arterele de tip splanhnic (visceral) au ca reprezentant tipic artera gastroepiploica. Alte
artere cu proprietati similare sunt artera splenica si artera mezenterica inferioara. Arterele de
tip II sunt predispuse spasmului deoarece au un grad de contractilitate ridicat, deoarece fluxul
sangvin splanhnic este supus unor variatii importante in functie de activitatea tractului
digestiv. Fluxul creste in timpul alimentatiei si scade in situatii critice.
Arterele de tip III ( ale membrelor) sunt clasic recunoscute ca avand o susceptibiliate
inalta pentru spasm atat in conditii fiziologice cat si patologice. Din aceasta categorie fac
parte artera radiala, ulnara si femurala circumflexa.

10

Tip I

Tip II

Tip III

Artere somatice

Artere splanhnice

Artere ale membrelor

Putin spastic

Spastic

Spastic

Artera mamara interna

Artera gastroepiploica

Artera radiala

Artera epigastrica inferioara

Artera splenica

Artera ulnara

Artera mezenterica inferioara

Artera circumflexa femurala

Artera subscapulara
Arterele intercostale

Tabel nr 1 : tipuri de grafturi arteriale


Utilizarea vasodilatatoarelor in managementul grafturilor arteriale
Toate arterele utilizate ca grafturi in bypassul coronarian sunt artere de calibru mic,
avand o tendinta intrinseca la spasm. Astfel terapia antispastica are o mare importanta in
dezvoltarea si functionarea optima a grefoanelor, in special in cazul celor provenite din artere
de tip II si III.
Ca substante intrate in protocoalele vasodilatatoare se pot enumera
1. Papaverina (10)
2. Nitratii
a. Nitroglicerina (11)
b. Nitratii retard (11, 12)
c. Nitroprusiatul de sodiu (11, 12)
3. Blocantele de canale de calciu
a. Dihidropiridine (13,14)
b. Fenilalchilamine (13, 15)
c. Benzotiazepine (13, 14)
4. Inhibitori de fosfodiesteraza
a. Amrinona
b. Milrinona (16, 17)
11

5. Antagonisti de Tx A2 (18)
6. Agonisti de canale de K (19, 20)
7. Antagonisti de alfa adrenoreceptori (21,22)
8. Agonisti de beta adrenoreceptori si de receptori dopaminergici (23, 24)
9. Factor de crestere vascular derivat din endoteliu (25)
10. Antihipertensive obisnuite (26)
a. Nicardipina
b. Hidralazina
c. Labetalol
d. Nicorandil

Efectul substantelor vasodilatatoare asupra grefoanelor arteriale depinde la randul lui


de diversi alti factori, cum ar fi
1. Tipul de vasoconstrictie al arterei
2. Stadiul de contractie/relaxare al arterei
3. Durata utilizarii vasodilatatorului
4. Concentratia vasodilatatorului
5. Debutul actiunii vasodilatatorului

12

Vasodilatator

Natura contractiei
Mediata de
agent
depolarizator

Vasodilatatie

Mediata de receptor

TXA2

alfa

ET

++++

++++

++++

AII

Debut

Durata

Toleranta

Aciditate

Uz
sistemic

Efect
inotrop

Rapid

Scurta

Buna

Nu

Da

Nu

Rapid

Scurta

Slaba

Nu

Da

Nu

Relativ
rapid

Lunga

Slaba

Nu

Nu

Negativ

Nitroglicerina

+++

Nitroprusiat de
sodiu

++

Nifedipin

+++++

Verapamil

+++++

Relativ
rapid

Lunga

Slaba

Nu

Da

Negativ

Diltiazem

+++++

Relativ
rapid

Lunga

Slaba

Nu

Da

Negativ

Papaverina

+++

+++

+++

Lent

Lunga

Nu

Da

Nu

Nu

Milrinona

+++

+++

+++

+++

Nu

Da

Da

Pozitiv

Antagonist
TXA2

++

++++

++

++

Nu

Nu

Agonist canale K
- Aprikalim

++

++

+++

+++

Nu

nu

Agonist canale K
KRN4884

++

+++

+++

Nu

Nu

Fenoxibenzamina

++++

Nu

Nu

Blocant calcic si
alfa antagonist

++++

++

++++

++

Nu

nu

Blocant receptor
angiotensina

+++

++

++

Nu

Nu

++

+/++

+/++

++

+++

++++

Tabel nr. 2 : comparatie intre tipurile de substante vasodilatatoare utilizate in


prepararea grafturilor arteriale (7)
Bazandu-se pe clasificarea de mai sus, unii autori (7) propun cateva recomandari de
urmat pentru utilizarea vasodilatatoarelor pentru grafturile arteriale.
1. Nu exista vasodilatator ideal, util in orice situatie. Vasodilatatoarele selective
de tip blocante de canale de calciu sunt mai potente cand vasoconstrictia este
calciu-mediata fata de receptor-mediata. Pe de alta parte utilizarea unor
vasodilatatoare mai putin selective de tip nitrati sau papaverina este restransa
de unele considerente clinice

13

2. Administratea peroperatorie de vasodilatatoare nu este in mod singular


focalizata pe grafturile arteriale, fiind utile si pentru dilatarea vaselor periferice
si a coronarelor
3. In cazul utilizarii arterelor de tip II si III utilizarea vasodilatatoarelor de tip
blocante de canale de calciu devine imperios necesara
4. Disectia atenta in timpul recoltarii grefoanelor arteriale este extrem de
importanta in preventia spasmului in timpul interventiei chirurgicale
5. Daca apar semne de debit cardiac scazut sau de ischemie la un pacient care
deja primeste vasodilatatoare, disfunctia de graft arterial nu este exclusa si
schimbarea terapiei vasodilatatoare poate fi luata in calcul
6. Cand pacientul primeste simpatomimetice ca suport inotrop, trebuie avut in
vedere ca aceste substante pot provoca spasm al grafturilor
7. Daca un singur vasodilatator nu este suficient pentru a combate spasmul
grefonului, o combinatie de tip nitrat blocant de canale de calciu poate fi
efectiva
8. Desi in timpul interventiei chirugicale papaverina poate fi utila in administrare
topica, este de evitat administrarea intraluminala. In acest caz se vor utiliza
nitrati, blocante de canale de calciu sau combinatia dintre cele doua, care au
proprietatea de a actiona rapid, fara risc de leziune a endoteliului vascular
9. Endoteliul grafturilor joaca un rol esential in preventia spasmului si patenta
acestora la distanta. De aceea este imperios necesar de a proteja endoteliul in
momentul interventiei chirurgicale, cand este utilizat drogul vasodilatator.
Protectia se realizeaza prin evitarea folosirii unei solutii cu ph acid, a injectarii
cu presiune mare in lumen si a traumatismului graftului in timpul recoltarii.

14

2.1.1. Artera mamara interna


Artera mamara interna stanga este utilizata practic in fiecare revascularizare
miocardica chirurgicala, fie singura, fie in montaje ce cuprind artera mamara interna dreapta
sau alte grafturi arteriale sau venoase. Revascularizarea cu doua artere mamare interne este
considerata a aduce benficiu in termen de supravietuire si este folosita din ce in ce mai mult in
practica.
Anatomie
Artera mamara interna isi are originea in prima parte a arterei subclaviculare, posterior
de capul claviculei. Are un traiect median si anterior, coborand in spatele primelor sase
cartilaje costale si a primelor sase spatii intercostale, la aproximativ 1 centimetru de marginea
sternala (27). Artera mamara interna si venele satelite se afla intr-un plan cuprins intre
muschii intercostali interni si transvers toracic. Artera mamara interna se divide la nivelul
celui de-al saselea spatiu intercostal in artera musculofrenica si in artera epigastrica
superioara. Se intalneste o mare variabilitate a nivelului de bifurcare si a ramurilor terminale.
Exista un numar variabil de ramuri colaterale sternale si intercostale anterioare, care in mod
normal se desprind separat, dar pot exista si trunchiuri comune de tip sternal - intercostal sau
sternal-perforante. In unele cazuri, exista o artera intercostala posterioara persistenta,
neconectata cu artera mamara interna, care poate asigura o sursa importanta de vascularizatie
sternala.

15

Figura nr. 8 : anatomia arterei mamare interne

16

Figura nr. 9 : sectiune transversa in segmentul anterior al unui spatiu intercostal


Histologie
Artera mamara interna este o artera de tip elastic, cu o intima subtire si o limitanta
elastica interna bine dezvoltata. Media este formata dintr-o combinatie de lamele elastice si
celule musculare netede. Numarul celulelor musculare netede diseminate printre fibrele elastic
creste spre capatul distal, unde media este predominent musculara.
Prelevarea arterei mamare interne
Dupa sternotomie, este recoltata artera mamara interna stanga. Un retractor mamar
intern este folosit pentru expunerea patului vascular mamar. Tractiunea excesiva poate
determina fracturi costale sau dislocari ale articulatiilor condrosternale, determinand durere
postoperatorie severa sau leziuni al plexului brahial. Pleura parietala si tesutul conjunctiv lax
cu paniculul adipos adiacent este indepartat de peretele toracic. Cavitatea pleurala stanga
poate fi disecata sau nu in functie de preferinta operatorului. Deschiderea spatiului pleural
permite o expunere mai usoara a arterei mamare interne, in special in portiunea proximala,
permitand acesteia un traiect mai lateral si mai posterior spre cord. Rotatia mesei de operatie
spre stanga si micsorarea volumului tidal al pacientului pot facilita vizualizarea pediculului
mamare intern. Artera mamara interna este identificata lateral de marginea sternului prin
inspectie sau prin palpare in cazul in care aceasta este acoperita de muschi. Artera poate fi
recoltata pediculata, semischeletizata sau scheletizata.
In cazul recoltarii arterei pediculate, disectia acesteia incepe la nivelul coastei 3 sau 4,
evitandu-se spatiul intercostal unde se gasesc ramuri al vasului. Fascia endotoracica este
incizata la 1 centimetru lateral si medial, formand un pedicul ce contine artera mamara interna
si venele satelite. Prima portiune a pediculului este disecata cu atentie de pe coasta.
Expunerea se face impingand usor pediculul cu un forceps sau apucand cu blandete fascia,
prinderea directa cu forcepsul fiind contraindicata. Tractiunea blanda a pediculului permite
expunerea ramurilor arteriale si venoase, vasele cu diametru mare trebuie ligaturate cu clipuri
pe versantul arterei mamare interne si cauterizate si ligaturate pe versantul peretelui toracic.
Cauterizarea apropiata de artera mamara interna este contraindicata, datorita riscului de
producere de leziune termica. Dupa formarea initiala a pediculului, disectia este contiunuata
17

proximal si distal. Muschiul transvers toracic trebuie sectionat pentru a identifica pediculul
distal, ulterior disectia ajungand la nivelul bifurcatiei arterei mamare interne. In sens proximal
disectia se desfasoara pana la nivelul marginii inferioare a venei subclaviculare, unde trebuie
evitata lezarea nervului frenic. Cand pediculul este complet, pacientul este heparinizat, si
pediculul este sectionat distal, chiar inainte de bifurcatie. Capatul distal este ligaturat si
ulterior intarit cu un clip metalic, iar pe cel proximal se plaseaza un clip de plastic iar
pediculul este infasurat intr-un burete imbibat de papaverina.
Fluxul sangvin sternal scade semnificativ dupa recoltarea arterei mamare interne in
mod pediculat. Scheletizarea arterei mamare interne reduce ischemia sternala produsa de
recoltarea acesteia. Studiile SPECT efectuate la nivel sternal dupa recoltarea arterei mamare
interne au demosntrat ca dupa prelevarea pediculata vascularizatia sternala scade brusc si de o
maniera importanta, in timp ce recoltarea scheletizata determina modificari minime la nivelul
vascularizatiei sternale. Analiza statistica multivariata a demonstrat ca tehnica de recoltarea a
grefonului mamar intern este singurul factor responsabil al ischemiei sternale postoperatorii.
In tehnica de recoltare scheletizata a arterei mamare interne, doar artera este
mobilizata, lasand plexul venos mamar intern adiacent intact.
In recoltarea arterei mamare interne sub forma semischeletizata, artera este prelevata
impreuna cu 2 vene satelite, lasand pe loc restul tesutului conjunctiv acompaniator
Strategia de graftare
Alegerea grafturilor si montajul realizat sunt de o importanta cruciala pentru rezultatul
procedurii de bypass. O singura artera mamara interna impreuna cu un numar variabil de
grafturi venoase este cel mai intalnit montaj de revascularizare miocardica chirurgicala. Daca
artera mamara interna stanga este folosita aproape exclusiv pentru graftarea sistemului
coronarian stang, reavscularizarea folosind ambele artere mamare interne este implicata in
graftarea arterei coronare drepte.
Artera mamara interna dreapta poate fi folosita ca grefon pediculat, scheletizat, sau ca
grefon liber, anastomozata la aorta ascendenta (rar) sau la artera mamara interna stanga
(montaj in T sau Y).

18

Figura nr. 10 : montaj cu 2 artere mamare interne in situ


Avantajele teoretice ale grefonului pediculat sunt pastrarea fluxului normal arterial si
al drenajului venos si limfatic. Drenajul venos se realizeaza prin venele vasa vasorum si
venele mamare interne. In caz de obstructie apare edemul peretelui graftului si al pediculului
ceea ce duce cu timpul la fibroza. Aparitia edemului este prevenita de pastrarea vaselor
limfatice locale, care asigura drenajul eficient al pediculului. Daca inervatia simpatica a
pediculului este pastrata, aceasta poate participa la reglarea fluxului sangvin prin grefon in
functie de necesitati. Deasemenea, folosirea unui grefon pediculat nu necesita o anastomoza
proximala, evitand astfel manipularea prelungita a aortei ascendente, mai ales daca aceasta
prezinta pereti ateromatosi si calcificati.
Pentru obtinerea unui grefon scheletizat este necesara disectia minutioasa a
pediculului, separand artera de vene satelite, limfatice, tesut conjunctiv, care raman pe loc.
Avantajele sunt obtinerea unui grefon cu lungimea mai mare, cu flux mai bun si pastrarea
circulatiei colaterale sternale, ceea ce diminua rata complicatiilor de stabilitate si infectioase
la acest nivel.

19

In cazul recoltarii scheletizate bilaterale a arterei mamare interne, incidenta infectiilor


plagii sternale a fost de 1,7% (28). In acest studiu, complicatiile la nivelul sternului au aparut
la doar 2.6 % din pacientii diabetici, fara o diferenta statistic semnificativa fata de grupul
pacientilor nondiabetici. Calafiore si colaboratorii (29) , comparand 2 loturi de pacienti la care
arterele mamare interne s-au prelevat scheletizat, respectiv pediculat, au observat ca la
pacientii cu artere mamare interne scheletizate, incidenta infectiilor plagii sternale a fost de
1.7%, fata de 4.5% in celalalt grup. Cel mai mare beneficiu l-au avut pacientii diabetici, unde
incidenta a fost de 2.5% fata de 10%.
Datorita faptului ca este cronofaga si nu aduce avantaje sensibile in termen de
supravietuire, tehnica este realtiv putin uzitata in practica cotidiana.

Figura nr. 11 : montaj in T cu 2 artere mamare scheletizate, LIMA in grefon liber pe


artera descendenta posterioara.

20

In aproximativ o treime din situatii, artera mamara interna dreapta nu are o lungime
suficienta pentru a fi folosita ca grefon in situ, fiind folosita ca grefon liber anastomozata cu
aorta , sau ca parte dintr-un montaj in Y sau T cu artera mamara interna stanga. Aceste situatii
se intalnesc mai frecvent in revascularizarea sistemului coronarian drept, unde artera
interventriculara posterioara si mai ales ramurile posterolaterale necesita un conduct arterial
cat mai lung. Alungirea graftului mamar drept in situ prin fasciotomii poate avea frecvent
drept consecinta disfunctia acestuia (30). O alternativa simpla si eficienta este anastomozarea
la capatul distal a unui segment dintr-un alt tip de graft arterial, cel mai frecvent radial, rar
epigastric inferior sau ulnar, rezultand o extensie a graftului mamar.

Figura nr. 12 : montaj in T cu 2 artere mamare interne, RIMA in grefon liber


Utilizarea celor doua artere mamare interne a patruns mai greu in practica cotidiana
datorita timpului prelungit necesar recoltarii si potentialului de a genera complicatii la
21

nivelul sternului, in special la diabetici si obezi. Graftarea sistemului coronar stang cu doua
artere mamare in situ imbunatateste supravietuirea spre deosebire de cazul folosirii unei a
doua artere mamare pentru revascularizarea coronarei drepte.

Contraindicatii
Revascularizarea cu artere mamare are in putin cazuri contraindicatii, si acestea sunt
de regula relative (31, 32):
1. Stenoze semnificative la nivelul arterelor subclaviculare, acestea putand fi
totusi corectate preoperator chirurgical sau interventional
2. Lezarea arterei mamare interne in timpul recoltarii. Daca leziunea este
proximala, artera poate fi totusi folosita ca graft liber
3. Diabetul si obezitatea morbida cresc riscul complicatiilor sternale, desi in
cazul grafturilor mamare scheletonizate autorii afirma ca aceste aspecte
sunt evitate
4. Emfizemul pulmonar important poate limita lungimea utila a mamarei
interne.
Unii autori adauga aici functia alterata sever a ventriculului stang, varsta inaintata,
starea generala alterata, infarctul miocardic recent sau angioplastia coronariana esuata.

Rezultate la distanta
Grefoanele mamare interne, datorita rezsitentei la ateroscleroza, au o patenta excelenta
si stabila la distanta, avand ca rezultat o supravietuire si un interval de recurenta a ischemiei
mult mai bune ca in cazul grefoanelor safene.
Patenta la 10 ani a grafturilor mamare interne este de 90-95%, fata de 50-60% in cazul
celor venoase safene. La un an de la interventia chirurgicala, doar 80-90% din grafturile
safene sunt patente, datorita erorilor de tehnica, trombozei si hiperplaziei intimale. In primii 5
ani postoperator, se ocluzioneaza grafturile venoase cu o rata de 1-2% pe an, iar in urmatorii
5, rata este de 4-5% pe an. Aceasta crestere este datorata aparitiei aterosclerozei grafturilor.
Din cele 50-60% din grafturi patente la 10 ani, doar jumatate din acestea sunt fara
ateroscleroza documentata angiografic.
Spre deosebire de grafturile safene, grafturile mamare interne sunt atinse rar de
ateroscleroza, fapt care explica patenta lor stabila in timp. Mai putin de 4% din arterele
mamare interne prezinta leziuni aterosclerotice, iar mai putin de 1% presinta stenoze
22

semnificative hemodinamic (33, 34). Aceasta rezistenta la ateroscleroza deriva din structura
histologica a peretelui arterial, unde limitanta elastica interna bine dezvoltata concentric
inhiba migrarea celulelor musculare netede, implicit ateroscleroza.
Un alt factor implicat in pastrarea unei patente excelente pe termen lung este
endoteliul functional al arterei, care produce prostaciclina si factor de relaxare derivat din
endoteliu. Ambele substante au puternic efect vasodilatator si antiagregant plachetar,
influentand in sens pozitiv functionalitatea graftului pe termen lung.
Un punct slab a arterelor mamare interne este susceptibilitatea crescuta pentru spasm
si ocluzie cand sunt folosite pentru graftarea unor artere coronare moderat stenozate, cu un
important flux competitiv (35). Spre deosebire de vene, arterele au componenta musculara
mai importanta, putandu-si autoregla diametrul in functie de necesarul de flux sangvin. In
cazul graftarii unei coronare moderat stenozata, nevoia de flux sangvin pe calea grefonului
mamar intern este redusa, fapt ce induce constrictia acestuia, iar cu timpul atrofia. Barner
(36), a comunicat ca 11% din grafturile mamare interne sunt disfunctionale din cazul acestui
fenomen.
Aceasta ultima proprietate induce rezultate aparent surprinzatoare in cazul compararii
patentei grafturilor arteriale cu cele venoase in functie de gradul stenozei arterei coronare
graftate. La orice distanta de interventia chirurgicala si in cazul unor stenoze clinic
semnificative (>70%), grefoanele mamare interne si-au demonstrat superioritatea fata de cele
safene in cazul pontarii arterelor descendenta anterioara, diagonale, circumflexa si
descendenta posterioara. Totusi nu in toate cazurile patenta arterei mamare interne este
superioara venei safene interne in cazul graftarii trunchiului arterei coronare drepte. In cazul
coronarelor moderat stenozate (< 70%), patenta grefoanelor safene a fost mai buna decat a
celor mamare interne la un an postoperator si identica la 10 ani postoperator (37).
In concluzie, grefoanele arteriale mamare ar trebui utilizate in special pe sistemul
coronarian stang. In cazul graftarii sistemului coronarian drept, artera descendenta posterioara
este necesar a fi pontata ori de cate ori este posibil, iar in graftarea arterei coronare drepte cu o
stenoza < 70% este de evitat folosirea unui grefon mamar intern.
Alti factori care influenteaza patenta graftului mamar intern sunt:
1. Artera coronara graftata
2. Varsta tanara
3. Diabetul
4. Genul feminin
5. Calitatea si fluxul distal al arterei coronare graftate
6. Lateralitatea graftului
23

Factorii de risc de tip varsta tanara, diabet, gen feminin, sunt de fapt factori de risc
pentru o boala aterosclerotica difuza, agresiva. Acesti pacienti au, de regula, artere coronare
de diametru mic, cu ateromatoza difuza, iar grafturile anastomozate la acestea au un risc
crescut de disfunctie datorita fluxului scazut si dificultatii tehnice de a grafta vase mici.
Unii autori au afirmat ca grafturile mamare interne drepte au o patenta la distanta mai
redusa decat cele stangi. Totusi determinarile intraoperatorii au demonstrat ca grafturile
pediculate mamare interne drepte si stangi au un flux similar, iar patenta la un an este
similara. La 32 de saptamani postoperator, pe un lot de 207 pacienti Rankin (38) a relevat o
patenta de 100% in cazul mamarei interne drepte anastomozate pe descendenta anterioara,
95% cand este anastomozata pe artera coronara dreapta si 90% pe artera circumflexa.
Deci explicatia pentru care grafturile mamare interne drepte pot avea patenta mai
scazuta decat cele stangi nu provine din structura intrinseca a arterei mamare interne drepte, ci
modul in care sunt utilizate :
1. Traiectul mediastinal lung pe care il poate avea graftul mamar intern in situ
pana la nivelul anastomozei distale
2. Daca graftul mamar intern drept are o lungime importanta pana la nivelul
anastomozei distale, acesta poate include o mai mare portiune din segmentul
distal, care este muscular, mai predispus la spasm
3. Grafturile mamare interne drepte se folosesc extrem de rar in revascularizarea
arterei descendente anterioare.
Pentru a determina ce tip de strategie de revascularizare miocardica utilizand doua
artere mamare interne are influenta asupra supravietuirii, colectivul condus de Schmidt (39) a
analizat pe subgrupuri un lot de pacienti astfel graftati. Primul subgrup a cuprins pacientii care
aveau mamara interna stanga graftata pe descendenta anterioara si mamara interna dreapta pe
coronara dreapta, iar al doilea mamara interna stanga pe descendenta anterioara si mamara
interna dreapta pe artera circumflexa. Mortalitatea intraspitaliceasca a fost similara pentru
ambele grupuri, dar supravietuirea la distanta a fost mai buna in grupul in care ambele artere
mamare interne au fost graftate pe sistemul coronarian stang, curbele de supravietuire
incepand sa diveraga dupa al saselea an postoperator. La 9 ani supravietuirea in primul grup a
fost de 70% in timp ce in al doilea de 93% (p=0.02). La rezultate similare a ajuns Naunheim,
care a concluzionat ca folosirea unui al doilea graft mamar intern pe sistemul coronarian drept
nu aduce beneficii suplimentare in termen de supravietuire fata de utilizarea unui singur
grefon mamar intern pe sistemul coronarian stang (40).
Aceste variante de montaj sunt posibile in cazul in care exista o boala coronariana
bivasculara. In cazul unei maladii tritronculare, este necesar un montaj in Y sau in T cu o
artera mamara interna stanga pediculata si o artera mamara interna dreapta libera, sau doua
artere mamare impreuna cu un grefon arterial de tip artera gastroepiploica, radiala, epigastrica
inferioara sau grefon venos.
24

Daca grafturile mamare pediculate pot fi anastomozate pe trunchiul coronarei drepte,


artera descendenta posterioara, artera descendenta anterioara si ramurile diagonale, cele libere
sunt montate de obicei pe artera descendenta posterioara sau ramurile marginale din artera
circumflexa.
Supravietuirea la 5 ani este similara la ambele tipuri de grefoane (95%), in timp ce
patenta la 10 ani este de 84% in cazul graftului mamar intern drept pediculat fata de 79%
pentru graftul liber. In functie de vasul graftat, patentele sunt urmatoarele (tabelul nr 3) (7)

Vas graftat

Patenta la 5 ani

Descendenta anterioara

96%

Diagonala

93%

Ram Intermediar
Circumflexa

90%

Marginale
Coronara dreapta

79%

Descedenta posterioara
87 %
Retroventriculara stanga

Tabelul nr. 3 : patenta la 5 ani a grafturilor mamare interne in functie de vasul


graftat
Se observa ca patentele grafturilor anastomozate pe sistemul coronarian drept au o
patenta mai scazuta.
In cazul compararii patentei grafturilor mamare pediculate fata de cele libere pe
sistemul coronarian, se noteaza ca patenta este superioara pentru cele libere pe artera
circumflexa si ramurile marginale si pentru coronara dreapta ( tabelul nr 4) (7)

25

Artera graftata
Artera descendenta
anterioara

Mamara interna dreapta


pediculata

Mamara interna dreapta


libera

94.7%

96.4%

84.8%

92%

79.3%

91.2%

Diagonale
Ram Intermediar
Circumflexa
Marginale
Artera coronara dreapta
Artera descendenta
posterioara
Artera retroventriculara
posterioara

Tabelul nr. 4 : patenta grafturilor mamare libere si pediculate in functie de vasul


graftat
Explicatii pentru patenta scazuta a grafturilor mamare interne drepte pe sistemul
coronarian drept se regasesc atat la nivelul graftului cat si la nivelul arterei coronare drepte.
Astfel, in cazul folosirii unui grefon pediculat, aprecierea lungimii grefonului este dificila ,
datorita asimetriei cordului, in special pentru anastomozarea in sistemul coronar drept.
Adesea, la nivelul intentionat al anastomozei, artera coronara dreapta prezinta o anastomoza
difuza, cu peretii ingrosati, necesitand astfel graftarea in distalitate, de obicei pe artera
descendenta posterioara, ducand la o tensionare nedorita a grefonului, crescand riscul de
disfunctie.
Pe de alta parte avantajul graftului liber este de a putea fi anastomozat cu practic orice
artera, avand o lungime suficienta pentru a fi suturat pe artera coronara dreapta, artera
descendenta posterioara sau artera retroventriculara stanga. In plus, lungimea nefiind un
impediment, partea distala a arterei mamare interne drepte, mai musculara, poate fi excizata,
scazand astfel riscul disfunctiei graftului.
In concluzie, pe coronara dreapta, grafturile mamare interne drepte libere sunt de
preferat celor pediculate. Datorita patentei care descreste in ordinea artera descendenta
anterioara, artere diagonale, artere marginale, artera coronara dreapta, este indicat ca in cazul
revascularizarii miocardice cu doua artere mamare, mamara interna dreapta sa fie
anastomozata tot pe sistemul coronarian stang.
26

2.1.2Artera radiala
Introdusa din 1971, ulterior cazuta in dizgratie datorita ratei mari de ocluzie, artera
radiala este in prezent, dupa introducerea protocoalelor antispastice si a recoltarii atraumatice,
un grefon din ce in ce mai folosit in revascularizarea miocardica chirurgicala.
Anatomie
Artera radiala emerge din artera humerala proximal de tendonul bicepsului. La nivelul
atebratului proximal artera radiala are un traiect sub muschiul brahioradial. Mai distal, ea
emerge de sub acest muschi, devenind mai superficiala, avand un traiect la nivelul fasciei
antebrahiale, intre tendonul muschiului brahioradial si flexorul radial al carpului si anterior de
radius si de muschiul patrat pronator. Artera recurenta radiala emerge din peretele lateral al
arterei radiale imediat dupa ce aceasta se desprinde din artera humerala. De pe suprafetele
laterale si profunde ale arterei radiale se desprin numeroase ramuri musculare mici La nivelul
articulatiei carporadiale se desprind ramul carpian radial, ramul carpian dorsal, arcada
palmara superficiala si arcada palmara profunda, care se ananstomozeaza cu ramurile similare
din artera ulnara. De-a lungul traiectului, artera radiala este acompaniata de un plex venos
satelit. Lungimea arterei radiale este intre 18 si 22 centimetri, iar diametrul intre 2 si 3
milimetri (4, 41).
Variatii anatomice
Variantele anatomice al arterei radiale sunt rare si se refera in general la originea
aberanta a acesteia din artera brahiala sau axilara. Aceste aspecte nu constituie contraindicatii
propriu-zise, ci implica mai mult modificari de tehnica operatorie.
In cazuri exceptionale (< 0,5%), la femei, arterele radiale pot fi hipoplazice, cu
diametru sub 1.5 milimetri, fara modificari de calibru dupa administratrea de antispastice. In
aceste situatii, arterele radiale nu se pot utiliza drept grafturi, dupa cum se evita si utilizarea
arterelor mamare interne, indicandu-se mai curand folosirea grafturilor venoase safene.

Figura nr.13 : muschiul brahioradial este retractat, artera radiala se gaseste superficial,
urmand sa fie recoltata in bloc impreuna cu venele satelite.
27

Fluxul prin arcadele palmare


Inainte de recoltarea arterei radiale este obligatorie evaluarea riscului pentru ischemia
mainii. Aceasta se realizeaza clasic prin testul Allen, care evalueaza intr-un mod simplu
contributia arterelor radiala si ulnara la irigarea mainii. Pumnul este strans, iar arterele radiala
si ulnara sunt comprimate manual, pana cand se obtine exsanguinarea completa a mainii. Apoi
se opreste comprimarea arterei ulnare si se masoara timpul pana la recolorarea mainii. Se
considera ca testul Allen este pozitiv daca recolorarea completa a tuturor degetelor nu apare
inainte de 6 secunde. Acest test este folosit frecvent inainte de cateterizarea arterei radiale, dar
numeroase studii au relevat faptul ca sunt frecvente rezultatele fals-pozitive si fals-negative,
ceea ce a impus cautarea altor metode de evaluare a circulatiei palmare.
Astfel plasarea unui pulsoximetru la nivelul policelui va evidentia oxigenarea la acest
nivel. Comprimarea arterelor radiala si ulnara va duce la scaderea saturatiei oxigenului la
acest nivel. Daca la reluarea fluxului ulnar saturatia nu revine la normal, aceast fapt traduce
un flux iadecvat la nivelul arcadelor palmare. In cazul unei mansete de tensiune plasate la
nivelul primei falange a policelui, scaderea tensiunii arteriale sistolice sub 40 mm Hg indica
un test pozitiv. Alta posibilitate este a evidentia fluxul la nivelul arterei principale a policelui,
prin ecografie Doppler. Alterarea semnalului normal trifazic indica disfunctia arterei ulnare.
Daca transductorul Doppler este plasat la nivelul capului celui de-al treilea
metacarpian, se paote evidentia fluxul prin arcada palmara superficiala. Scaderea intensitatii
semnalului Doppler dupa compresia arterei radiale indica un flux insuficient prin artera
ulnara.
Aplicarea testului Allen in varianta originala sau modificata duce la excluderea unor
potentiali candidati la recoltarea arterei radiale ( intre 20 si 40 %).
Totusi unii autori (42) considera ca nu exista o corelatie stransa intre anatomia
circulatiei membrului superior si pozitivitatea testului Allen, considerand ca artera ulnara este
invariabil prezenta , putand in intregime prelua fluxul sangvin brahial, fara pierderi in
functionalitatea locala chiar la persoanele care lucreaza intens manual.
Patologia arterei radiale
Situatiile cele mai frecvente a neutilizarii arterei radiale provin din afectarea structurii
arterei radiale, mult mai frecventa ca in cazul arterei mamare interne.
La pacientii cu diabet zaharat dezechilibrat, peretii arterei radiale pot fi atinsi de
mediocalcinoza. In cazul unei ateroscleroze avanasate artera radiala poate fi stenozata sau
chiar trombozata. Astfel, in cazul pacientilor care necesita bypass coronarian, frecventa
calcificarilor macroscopice la nivelul arterei radiale este de 5%, iar a celor microscopice de 13
%. Varsta si fumatul sunt factorii de risc pentru ateroscleroza si calcificarile de la nivelul
arterelor radiale.

28

La pacientii care au fost supusi cateterizarii arterei radiale ( gazometrie, monitorizare


invaziva a presiunii arteriale) se poate observa fibroza focala sau disectia portiunii distale a
arterei radiale. De regula portiunea proximala a arterei este intacta.
Similar, coronarografia realizata pe cale de acces radiala poate determina leziuni la
nivelul intimei datorita spasmului arterei pe firul ghid. Unele studii au evidentiat o scadere a
patentei grafturilor radiale provenite din artere anterior cateterizate. Pana la aparitia unor noi
date, folosirea drept graft a arterelor radiale anterior cateterizate reprezinta o contraindicatie
relativa.
O evaluare ecografica Doppler preoperatorie a arterei radiale poate evalua calitatea
peretelui si patenta acesteia, evitand o incizie inutila. Aceasta explorare este indicata inainte
de orice recoltare. In plus examinarea Doppler poate evalua statusul celorlalte artere ale
membrului superior. In cazul unei stenoze severe a arterei subclaviculare, brahiale sau ulnare
recoltarea arterei radiale nu este indicata. In cazul pacientilor atinsi de insuficienta renala
cronica, care se pot indrepta spre hemodializa, este preferabil de a pastra artera radiala pentru
crearea unei fistule arteriovenoase.
In ciuda contraindicatiilor, numarul pacientilor la care nu se poate utiliza artera radiala
este redus , de numai 7 % (4, 7, 43).
Prelevarea arterei radiale
Clasic, se recolteaza artera radiala de la bratul nondominant al pacientului, datorita
evitarii unor complicatii neurologice ( de cele mai multe ori subclinice) si pentru recoltarea in
acelasi timp operator al arterei mamare interne stangi si a arterei radiale stangi. Artera radiala
de la bratul dominant poate fi recoltata. Tatoulis si colaboratorii (44) au prezentat un lot de
261 de pacienti la care s-a prelevat artera radiala bilateral, fara deficit functional la nivelul
membrelor superioare.
Bratul, cu mana acoperita steril este plasat pe un suport perpendicular pe axul lung al
mesei de operatie. Ca in figura , o incizie cu curbura medial este realizata la nivelul pielii care
acopera artera radiala pornind de la un punct situat la 2 centimetri superior de stiloida radiala
catre un punct situat la 2 centimetri de plica cotului si la 1 centimetru medial de tendonul
bicepsului (figura nr. 14). Prelevarea poate incepe la orice capat al arterei radiale, majoritatea
chirurgilor preferand sa inceapa de la capatul distal. Tesutul subcutanat este disecat cu
electrocauterul. Fascia profunda a antebratului este incizata direct deasupra arterei radiale.
Artera radiala este recoltata pediculat, cu minima manipulare directa, putand fi utilizate
bisturiul clasic sau cel cu ultrasunete , ori ansa diatermica. Unele date sugereaza ca fluxul prin
graft este superior cand se utilizeaza bisturiul cu ultrasunete.In jumatatea proximala a
antebratului retractia laterala a muschilui brahioradial faciliteaza expunerea arterei radiale. La
capatul distal al disectiei venele satelite sunt identificate si ligaturate individual. La capatul
proximal al inciziei se observa ramul recurent radial si un plex venos important medial de
artera radiala. Ramul recurent radial este lasat intact.Dupa ce pediculul este format si
pacientul a primit heparina, artera se sectioneaza proximal si distal, acesta este plasat intr-o
29

solutie de papaverina 1% in sange arterial heparinizat aflat la temperatura camerei. Alternativ,


in timpul prepararii pediculului se poate diseca artera la capatul distal, injectandu-se
intraluminal 5 mililitri de solutie 1 % papverina in sange arterial heparinizat. Capatul distal
exte ocluzionat cu un clip, permitand distensia arterei radiale si disectia ei in amonte. Dupa
recoltarea pediculului radial, se realizeaza hemostaza locala si inchiderea plagii antebrahiale
prin sutura plan cu plan. Pentru preventia formarii unui hematom sau serom se poate plasa un
dren aspirativ.

Figura nr.14 : prelevarea graftului radial


Au fost raportate cazuri de prelevare endoscopica a arterei radiale (45), cu impact
functional si estetic favorabil, fara insa ase cunoaste date privind patenta acestora la distanta.
In timpul recoltarii arterei radiale trebuie evitata lezarea a doi nervi. Nervul cutanat
antebrahial lateral, care este situat superficial langa muschiul brahioradial, avand un traiect
apropiat de marginea lui mediala. Realizand incizia cutanata medial de marginea muschiului
brahioradial, se evita lezarea acestui nerv. In cazul leziunii, vor apare parestezii si tulburari de
sensibilitate la nivelul fetei anterioare a antebratului, in regiunea radiala.
Ramul superficial al nervului radial se gaseste sub muschiul brahioradial si in cele
doua treimi proximale ale antebratului are un traiect paralel cu artera radiala. Lezarea acestui
nerv produce parestezie si amorteala la nivelul policelui si a regiunii dorsale a mainii.
Protejarea acestui nerv se realizeaza prin evitarea tractiunii lateral excesive la nivelul
muschiului brahioradial.
La o treime din pacienti apar parestezii, senzatie de amorteala, slabiciune la nivelul
policelui, dar caracterul acestora este tranzitor. La un an postoperator doar 10% din pacienti
prezinta simptome reziduale, din care 1% sunt au caracter sever sau invalidant (46).

30

Protocoale medicamentoase antispastice


Fiind o artera de tip III, cu potential spastic ridicat, artera radiala are nevoie de o
pregatire speciala intra- si postoperatorie pentru evitarea spasmului si compromiterea
graftului. Daca la inceput rata de disfunctie a grafturilor radiale era de 35%, in prezent, dupa
modificarile de tehnica de recoltare care cuprind evitarea scheletizarii si utilizarea blocantelor
de calciu, patenta la 93-95% la 1 an si la 83-89% la 5 ani (47, 48).
Spasmul arterei radiale se intalneste aproape inevitabil in timpul recoltarii si in
perioada postoperatorie. Mecanismele vasospasmului radial sunt legate de oxidul nitric,
prostaciclina si contractial muschiului neted. Astfel, in timpul recoltarii si perioadei
postoperatorii, pentru buna functionare a graftului radial este necesar un tratament
vasodilatator. Astfel protocoalele initiale includeau papaverina ca vasodilatator de uz topic,
intraoperator si diltiazemul ca vasodilatator de uz sistemic.
Pentru patenta la distanta a grafturilor radiale, in afara de tratamentul spasmolitic, este
necesara si prezervarea endoteliului. Endoteliul vascular elibereaza un numar de factori de
relaxare vasculara derivati din endoteliu ( EDRF), care joaca un rol deosebit de important in
vasodilatatie si inhibitia agregarii plachetare. Cand endoteliul este traumatizat, functia
antiplachetara a EDRF este diminuata si trombocitele pot adera de suprafetele endoteliale
denudate sau lezate. Astfel se activeaza cascada coagularii si formarea de tromb, ceea ce duce
la ocluzia graftului.

Protocolul antispastic ideal trebuie sa aiba umatoarele caracteristici (7).


1. efect antispatic foarte bun
2. protectie maxima a functiei endoteliale a graftului
3. efect rapid peroperator
4. fara efecte secundare majore

31

Autor

Topic

Sistemic

Postoperator oral

Acar (49)

Papaverina + sange

Diltiazem

Diltiazem

Dietl (50)

Papaverina +
diltiazem in conditii
de spasm

Diltiazem

60 ml papaverina
Reyes (41)

Diltiazem
60 ml sange

He (51)

Verapamil +
nitroglicerina

Nicardipina

Esmore (52)

Verapamil +
nitroglicerina

Nitroglicerina

Tatoulis (48)

Papaverina

Nitroglicerina

Blocant calcic

Amlodipina

Tabelul nr. 5 : tipuri de protocoale antispatice


Dintre diversele protocoale (tabel nr. 5), cel care cuprinde solutia verapamilnitroglicerina pentru uz topic, adusa la un ph de 7.4 se apropie cel mai mult de ideal, aducand
o vasodilatatatie cu instalare rapida, completa si de durata indelungata, asociata cu prezervare
maxima a functiei endoteliale.
Avantajele solutiei verpamil nitroglicerina fata de clasica papaverina sunt debutul
mai rapid al instalarii vasodilatatiei maxime si ph-ul neutru. Papaverina este instabila intr-o
solutie nonacida, putand precipita. Solutiile acide au ca dezavantaj lezarea endoteliului
Potenta vasodilatatoare a blocantelor canalelor de calciu asupra grafturilor arteriale si
venoase scade in ordinea nifedipin, verapamil, diltiazem. Pentru ca nifedipinul nu este
disponibil pentru uz intravenos sau topic, se foloseste verapamilul. In plus, verapamilul are
avantajele cunoscute in boala coronariana, pe langa acestea numarandu-se inhibarea agregarii
plachetare, inhibarea proliferarii celuleleor musculare netede si ameliorarea tulburarilor
vasomotorii.
Dezavantajele blocantelor canalelor de calciu sunt reprezentate de faptul ca atunci
cand vasul este contractat printr-un mecanism dependent de receptor, potenta vasodilatatorie
scade semnificativ si de faptul ca intrarea in actiune este relativ lenta fata de nitroglicerina.

32

Astfle solutia verapamil- nitroglicerina combina avantajele celor doua substante avand
efecte pozitive nu numai pe artera radiala, cat si pe mamara interna sau pe grefonul venos
safen.
Pentru preventia spasmului graftului radial se indica de unii autori, continuarea
administrarii unui blocant de canale de calciu, de preferinta de tip dihidropiridinic inca 6-12
luni.

Rezultate
Daca recoltarea grefonului radial se face atraumatic si folosind un protocol
vasodilatator medicamentos, spasmul graftului in perioada postoperatorie devine un fenomen
rar intalnit, atat clinic, cat si din punctul de vedere al modificarilor electrocardiografice sau
enzimatice caruia ii pot fi atribuite. De altfel, pornind de la aceste considerente administratrea
de rutina a blocantelor de calciu pe cale intravenoasa, in unitatea de terapie intensiva, a fost in
mare parte abandonata, datorita riscurilor determinata de efectul introp negativ al acestora.De
altfel studiile clinice sau bazate pe angiograme ale grafturilor, scintigrafie au demonstrat ca nu
exista vreun avantaj al continuarii tratamentului cu blocante de calciu dincolo de primul an
postoperator.
Daca la inceput rata de disfunctie a grafturilor radiale era de 35%, in prezent, dupa
modificarile de tehnica de recoltare care cuprind evitarea scheletizarii si utilizarea blocantelor
de calciu, patenta la 93-95% la 1 an si la 83-89% la 5 ani (47, 48).
Patenta scazuta s-a intalnit in studiile in care coronarografia s-a realizat la pacientii
simptomatici, iar studiile in care angiogarfia s-a realizat la intervalul de timp stabilit prin
protocol au relevat o patenta crescuta.
Patenta arterei radiale nu depinde de sediul anastomozei proximale, in schimb
diametrul acesteia este mult influentata de fluxul competitiv. Disfunctia graftului apare mai
frecvent daca vasul tinta are o stenoza moderata, si daca acesta este anastomozat pe artera
coronara dreapta.
In studiul lui Maniar (53), la care controlul angiografic s-a realizat la pacientii
simptomatici, patentele grafturilor radiale la 2 ani postoperator in functie de teritoriul graftat
au fost de (tabel nr.6) :

33

Artera graftata

Patenta la 2 ani

artera descendenta anterioara

83.3%

artera circumflexa

75.2%

artera coronara dreapta

72.7%

Tabel nr 6 Patenta grafturilor radiale la 2 ani, dupa (53)


Patenta conductului radial in functie de stenoza arterei graftate a fost dupa (53)
stenoza critica 83%
stenoza severa 68.8%
stenoza moderata 57.3%

Studiul lui Tatoulis (54), cu explorare coronarografica cuprinsa in protocol a relevat


urmatoarele patente la 5 ani, in functie de artera graftata :

Artera graftata

Patenta la 10 ani

artera descendenta anterioara

90.7%

artera circumflexa

92.5 %

artera coronara dreapta

86.7%

Tabel nr.7 : patenta la 5 ani a grafturilor radiale in functie de teritoriul revascularizat

O evaluare la 10 ani postoperator realizata de exchipa lui Tatoulis (55), cu explorarea


coronarografica realizata in acelasi conditii, a aratat urmatorarele patente in functie de
teritoriul revascularizat (tabel nr. 8):
34

Artera graftata

Patenta la 10 ani

Artera descendenta anterioara

96%

Artera diagonala
90%
Ramul intermediar
Artera circumflexa

89%

Artera coronara dreapta

83%

Artera interventriculara posterioara

89%

Artera posterolaterala

86%

Tabel nr 8: patenta la 10 ani a grafturilor radiale in functie de teritoriul revascularizat

Figura nr. 15: imagine angiografica a unui graft radial pe artera coronara dreapta la 5
ani postoperator
35

Figura nr. 16: imagine angiografica a unui graft radial pe artera coronara dreapta la 12
ani postoperator
In ceea ce priveste supravietuirea ea este la 5 ani de 92%, iar la 8 ani de 86%. La 5 ani,
89% din pacientii operati nu aveau angina ( monitorizare prin clinica, electrocardiograma, test
de efort), iar infarctul miocardic avea o rata de 1 % si insuficienta cardiaca de 6 %. Necesarul
de angioplastie percutana transluminala a fost de 3% la 5 ani (7).

36

2.1.3. Artera gastroepiploic dreapt


Utilizarea arterei gastroepiploice drepte ca graft n revascularizarea coronarian a
intrat n practica clinic din 1984. Dac este recoltat corect poate oferi o lungime de 20
centimetri de grefon util. Folosit ca graft pediculat, cu originea la nivelul arterei
gastroduodenale, poate ajunge la nivelul oricrii regiuni cardiace. Este utilizat n special
pentru graftarea arterei descendente posterioare, fiind considerat conductul ideal pentru
aceast arter. Rar, este folosit fie ca grefon liber, fie ca fcnd parte din montaje de tip Y
sau T cu alte artere.
Anatomie
Artera gastroepiploic dreapt este ramura principal a arterei gastroduodenale, ram al
arterei hepatice. Dup ramificarea din artera gastroduodenal, artera gastroepiploic are un
traiect superior, dnd ramuri ce irig capul pancreasului, duodenul i pilorul, apoi se ndreapt
spre marea curbur a stomacului, dnd ramuri pentru antrum. Ulterior, artera intr n marele
oment i da ramuri perechi pentru feele anterioare i posterioare ale stomacului, diminund
progresiv in calibru. La nivelul poriunii medii a marii curburi a stomacului artera se
anastomozeaz cu artera gastroepiploic stng. Variantele de origine i traiect sunt
numeroase, importan practic nsemnat avnd originea din artera mezenteric superioar n
5% din cazuri.
Prelevarea arterei gastroepiploice
Artera gastroepiploica dreapta este recoltata dupa recoltarea arterei mamare interne
stangi (55). Sternotomia mediana este extinsa inferior cu o laparotomie mediana superioara.
Se realizeaza decompresia nazogastrica. Marea curbura gastrica este expusa prin disectia
marelui oment extern de arcada gastroepiploica, cu prezervarea atenta a arterei. Artera
gastroepiploica dreapta este palpata pentru a se aprecia patenta. Ulterior un pedicul format din
artera gastroepiploica si benele satelite este format prin disectie circumferentiala din marele
oment si marea curbura gastrica. Se ligatureaza ramurile marginale cu electrocauterul, clips
sau bisturiul cu ultrasunete. Trebuie avuta in vedere ligatura tuturor acestor ramuri, deoarece
riscul de formare a unor hematoame mezenterice de mari dimensiuni este crescut. Disectia se
intinde proximal pana la nivelul pilorului, iar distal, de-a lungul marii curburi a stomacului,
pana la artera gastroepiploica stanga. Dupa heparinizare sistemica, se sectioneaza artera
gastrepiploica dreapta si se evalueaza nivelul fluxului. La capatul distal se plaseaza un clamp
vascular si se efectueaza prtocolul antispastic.
Plasarea pediculului anterior de stomac si duoden minimizeaza riscul de tensionare a
graftului in cazul aparitiei distensiei gastrice, dar il plaseaza intr-o zona de risc de sectiune in
cazul unei eventuale laparotomii anterioare. Calea optima a pediculului pana la intrarea in
pericard depinde de lungimea pediculului, artera coronara care trebuie revascularizata si de
dimensiunile lobului stang hepatic. Pediculul poate fi pozitionat prehepatic sau retrohepatic in
functie de situatia anatomica a arterei care trebuie revascularizate. Cativa centimetri din
37

pedicul trebuie sa fie situati intrapericardic pentru a se evita tensionarea anastomozei


coronariene si a permite o mobilitate cardiaca normala.
In cazul cand nu se poate ajunge la vasul tinta sau nu mai exista alte conducte
disponibile, artera gastroepiploica dreapta poate fi folosita ca graft liber.

Figura nr. 17 : anatomia arterei gastroepiploice

38

Figura nr. 18 : aspectul intraoperator dupa realizarea anastomozei intre artera


gastroepiploica si artera coronara dreapta
Contraindicaii
Singura contraindicaie absolut n utilizarea arterei gastroepiploice este prezena n
antecedente a gastrectomiei totale sau pariale (7). Recoltarea este posibil chiar i n cazul
pacienilor cu obezitate morbid. La pacienii care au suferit intervenii chirurgicale la nivelul
etajului abdominal superior, aderenele n jurul stomacului sunt relativ difuze.
Management peroperator
Artera gastroepiploic are o structur muscular mai dezvoltat ca a arterei mamare
interne, fiind mai supus spasmului dect aceasta, neajungnd totui la nivelul de spasm
nregistrat n cazul arterei radiale. Situaiile de tip hipovolemie sau hipotermie trebuie
prevenite sau rapid corectate. Adrenoreceptorii de la nivelul arterei gastroepiploice sunt n
principal de tip 1, cu un efect beta slab i inconstant. Agonitii alfa i inotropii cu efect alfa
important cresc presiunea sangvin pe baza cretereii tonusului vascular, crescnd riscul de
spasm al graftului. De aceea folosirea dopaminei i dobutaminei trebuie fcut n doze mici.
In general spasmul perioperator al arterei gastroepiploice nu reprezint o problem.
Trebuie evitat manipularea agresiv a arterei n procesul de recoltare i lezarea peretelui
arterial. Utilizarea blocantelor de calciu pentru prevenirea spasmului nu este necesar. Ca
msur de siguran suplimentar, pentru evitarea tensionrii anastomozei, se folosete o
sond de aspiraie nazo-gastric.

39

Rezultate
Patena la distan a graftului gastroepiploic pediculat este foarte bun, fiind de 95 %
la un an i de 88 % la 6 ani. In statistica lui Suma (7) , pe 1118 pacieni la care s-a folosit ca
graft artera gastroepiploic in situ, marea majoritate a anastomozelor a fost realizat pe artera
coronar dreapt i ramurile sale.

Artera graftat

Numr cazuri

Descendenta anterioar

70

Diagonal

Circumflex

174

Coronar dreapt

889

Tabelul nr. 9: tipul de artere graftate cu artera gastroepiploica


In aceast serie s-au mai folosit pentru graftare artera mamar intern n 97% din
cazuri, artera radial, artera epigastric inferioar, vena safen intern. Numrul mediu de
grafturi a fost de 3,1, iar numrul mediu de grafturi arteriale de 2,4 per pacient. Mortalitatea
la 1 an a fost de 1,5%, iar undele Q noi au aprut la 1,3% din cazuri. In total, patena
grafturilor in situ a fost de 96% la 1 an. Graftul gastroepiploic liber a avut o permeabilitate de
80 % la 1 an.
Grandjean si colaboratorii (56), pe un lot de pacieni graftati cu doua artere mamare
interne i arter gastroepiploic, a decelat o supravieuire de 95,5% la 5 ani. Pe loturi de
pacieni revascularizai similar, Nishida (57) a observat o supravieuire de 93% iar Hirose (58)
de 92.6%. Supravieuirea la 10 ani de 87% a fost observat de Tavila (59) pe un lot de
pacieni revascularizai cu dou artere mamare interne i artera gastroepiploic.
Patena la distan de 5 ani postoperator a fost de 82% n seria lui Voutilainen (60) i
de 84.4% n cea a lui Hirose (58), iar n seria lui Suma (61) patenele grafturilor
gastroepiploice au fost de 91,4%, 80,5%, 62.5% la 1, 5 , respectiv 10 ani. Cauzele disfunciei
grafturilor gastroepiploice sunt reprezentate de stenoza la nivelul anastomozei i de fluxul
competitiv prin artera coronar graftat, care avea o stenoz moderat. Studiul grafturilor la
10-15 ani nu a evideniat leziuni aterosclerotice sau stenoze, sugernd o boal a grefonului
mult mai puin important ca n cazul grefoanelor safene. In concluzie pstrarea unei bune
patene la nivelul graftului gastroepiploic este determinat n special de existenei unei
stenoze critice pe artera coronar graftat.

40

Figura nr. 19 : aspectul angiografic al unui graft pediculat gastroepiploic la nivelul


arterei coronare drepte la 15 ani postoperator
Ca evoluii recente putem enumera folosirea arterei gastroepiploice sub form de
grefon scheletizat, care par a avea o paten mai bun n perioada postoperatorie precice i
utlizarea pediculului acestei artere ca graft biologic prin tratarea omentului cu factor de
cretere fibroblastic.

41

2.1.5 Artere utilizate rar ca graft coronarian


2.1.5.1.Artera epigastric inferioar
Puig i colaboratorii (7) au propus n 1987 artera epigastric inferioar utilizat ca
graft liber n revascularizarea coronarian. Dac este anastomozat proximal pe aort, graftul
liber epigastric inferior poate ajunge s fie anastomozat pe arterele descendent anterioar,
diagonale, circumflex sau coronar dreapt. In cazul unui montaj n T cu artera mamar
intern dreapt sau stng, grefonul epigastric inferior poate revasculariza ramurile diagonale
sau marginale. Dac se folosete graftul compozit mamar intern epigastric anastomozat
termino-terminal, se poate revasculariza teritoriul distal al coronarei drepte.
Indicaiile de folosire sunt pacienii care deja au avut proceduri de stripping ale
venelor safene, sau venele safene interne au fost deja recoltate, cu boal arterial periferic
sever, sau arterele mamare interne sunt fie deja folosite, fie inutilizabile. Dup o prim
experien ncurajatoare, indicaiile au fost lrgite , cuprinznd pacienii tineri (sub 60 ani),
diabetici, cu boal coronarian trivascular, cu necesar de revascularizare miocardic
complet.
Anatomie
Artera epigastric inferioar i are originea pe faa anteromedial a arterei iliace
externe, deasupra arcadei inghinale, se ndreapt transversal i medial. Dup ce atinge
marginea muchiului drept abdominal, trece ntre fascia transversalis i peritoneu. In acest
segment iniial, se pot gsi plci aterosclerotice n 10 % din cazuri. Aproape de artera iliaca
dat trei ramuri colaterale : funicular, obturator si ramuri anastomotice pentru arcada
obturatorie. In portiunea initiala artera epigastrica inferioara are raport cu ductul deferent la
barbati si cu ligamentul rotund la femei.
Poriunea din arter utilizabil ca grefon este cea de dup intersecia cu ductul
deferent sau ligamentul rotund. Astfel se poate obine un grefon utilizabil de 8-13 centimetri
lungime medie i de 17-19 centimetri lungime maxim (63).

42

Figura nr. 20 : anatomia arterei epigastrice inferioare


Artera epigastric inferioar are un perete subire, care nu este dependent de vasa
vasorum din adventice pentru nutriie, ci utilizeaz fluxul sangvin din lumen. Este o arter de
tip muscular, lamelele elastice fiind subiri, fenestrate, la nivelul celor dou limitante elastice.
Similar arterei mamare interne, limitanta elastic intern a arterei epigastrice inferioare are
puine fenestraii, mpiedicnd migrarea celulelor musculare netede, ngroarea intimei i
ateroscleroza.

43

Prelevarea arterei epigastrice inferioare


Artera epigastrica inferioara necesita o manipulare mai redusa in timpul recoltarii
decatartera mamara interna. Se poate utiliza o incizie mediana infraombilicala sau o incizie
transversa suprapubiana. Avantajul acesteia din urma este ca permite prelevarea bilaterala a
arterei epigastrice inferioare. Cand doar un singur graft este necesar, se poate utiliza o incizie
transversa laterala de 2-4 centimetri, care are si avantajul unui bun rezultat cosmetic (64).
Incizia traverseaza pielea, tesutul celular subcutanat si aponevroza. Muschiul drept
abdominal este retractat medial, iar vasele epigastrice inferioare sunt identificate in tesutul
celular preperitoneal. Disectia este extinsa pana cand graftul are un diametru potrivit realizarii
unei anastomoze cu o artera coronara.
Disectia pediculului epigastric inferior pastreaza si o parte din grasimea preperitoneala
adiacenta pentru a evita lezarea graftului. Ramurile colaterale sunt ligaturate, acordandu-se
atentie in cazul folosirii electrocauterului pentru a nu traumatiza artera epigastrica inferioara.
Ulterior pediculul epigastric inferior este acoperit cu solutie de papaverina si lasat in
pozitia initiala pentru a evita hipoxia si de a mentine functia endoteliala, transportul
transmembranar, tonusul vasomotor. Pediculul este masurat pentru a se aprecia lungimea
utila.
Pediculul epigastric inferior este sectional imediat inainte de realizarea anastomozei la
nivelul arterelor coronare.
Complicaii i contraindicaii
Cea mai frecvent complicaie datorat recoltrii este hematomul abdominal sau
reroperitoneal, care are o frecven ntre 3,6 i 17% (n funie de serii). Infeciile peretelui
abdominal sunt rare, aprnd n principal la obezi i diabetici. Cu frecven redus se
ntlnesc herniile incizionale i leziunile ductului deferent.
Datorit unor cazuri care au prezentat, dup recoltarea arterelor mamare i a arterei
epigastrice inferioare, ischemie acut bilateral a membrelor inferioare datorit unei ocluzii a
aortei abdominale, utilizarea arterei epigastrice inferioare este contraindicat n condiiile unei
boli arteriale periferice avansate. Deasemenea, tot n cazul recoltrii celor 3 artere, riscul
infeciei i dehiscenei sternale crete foarte mult la pacienii care au factori de risc pentru
complicaii la acest nivel (obezi, diabetici).

Rezultate
Pe un lot de 263 de pacieni la care s-a folosit i artera epigastric inferioar,
distribuia arterelor coronare astfel graftate a fost urmtoarea (7).

44

Artera coronar

Numr pacieni

Descendent anterioar

58

20.5

Diagonal

136

48.2

Obtuza marginal

56

19.8

Descendenta posterioar

3.2

Coronara dreapt

23

8.1

Tabel nr. 10: arterele coronare graftate cu artera epigastrica inferioara

Figura nr. 21 : graft epigastric inferior pe artera coronara dreapta, difuz stenozat
Patena imediat a grafturilor epigastrice inferioare variaz n limite largi ntre diveri
autori fiind ntre 57% (65) i 100 % (66). Aceast discordan se explic prin intervalul de
timp ntre intervenia chirurgical si controlul angiografic, tehnica folosit, dar i prin
numrul de pacieni nrolai n studii.
45

Autori

Grafturi patente

Grafturi patente (%)

Puig (63)

15/17

88%

Mills (66)

3/3

100%

Perrault (65)

8/14

57%

Gurn (67)

132/135

97%

Tabel nr. 11: patenta imediata a grafturilor epigastrice inferioare in literatura


Din cauzele tehnice care influeneaz patena imediat se pot enumera anastomozarea
graftului la o aort ascendent cu perei ngroai, ateromatoi, ateroscleroza prezent chiar la
nivelul poriunii iniiale a arterei epigastrice inferioare n 24% din cazuri i gradul de stenoz
a vasului coronarian graftat. Prezena unui flux competitiv la nivelul arterei coronare native
determin ngustarea difuz a graftului epigastric inferior anastomozat pe artera coronar
dreapt.
Artera epigastric inferioar este un vas de tip muscular, deci medicaia antispastic
intra- i postoperatorie ( blocante ale canalelolr de calciu, nitrii) i manipularea atraumatic a
arterei n timpul recoltrii sunt absolut necesare pentru prevenirea spasmului i astfel
pstrarea patenei graftului.
In cazul utilizrii arterei epigastrice inferioare ca grefon liber patenele la distan
variaz ntre 87,5% i 100%, n funcie de studii.

Autor

Interval de
timp

Grafturi
studiate

Grafturi
patente

Grafturi
patente (%)

Buche (68)

8.5 luni

48

44

92%

Buche

25 luni

29

28

97%

Buche

39 luni

100%

Puig (69)

82 luni

16

14

87.5%

Tabel nr. 12: patenta grafturilor epigastrice inferioare


In cazul folosirii arterei epigastrice inferioare ca parte a unui montaj n T sau Y cu
artera mamar intern se observ o paten mai bun, care se poate explica prin absena
anastomozei la nivelul aortei ascendente. Studiul lui Calafiore (70) a demonstrat o paten de
46

96% (<12 luni, 67/70 pacieni) i de 100 % (5/% pacieni) peste 12 luni, iar n studiul lui
Ayabe (71) o paten de 94.9% (37/39 pacieni) la 12 luni.
Dei furnizeaz grefoane cu o paten acceptabil cnd sunt utilizate dup ndeplinirea
unor condiii ( absena unei boli aterosclerotice ntinse, graftarea unor stenoze coronariene
critice, risc de complicaii parietale redus), artera epigastric inferioar este folosit rara n
bypassul coronarian, numai n cazuri selecionate.

47

2.1.5.2. Artera splenic


Artera splenic poate fi utilizat att ca grefon in situ, ct i ca grefon liber. Datorit
dificultilor de prelevare, a potenialului de lezare pancreatic, a lungimii uneori reduse, a
friabilitii intimei, utilizarea acestei este limitat, fiind rezervat cazurilor ce necesit
repetarea interveniei de revascularizare miocardic chirurgical. In cazul sistemului
coronarian drept artera splenic se folosete de regul in situ, n diverse montaje cu vena
safen intern sau artera gastroepiploic.
Prelevarea arterei splenice
Interventia chirurgicala care cuprinde folosirea arterei splenice incepe printr-o
sternotomie mediana, care este extinsa printr-o laparotomie mediana de 4-5 centimetri (7).
Artera splenica este abordata prin spatiul dintre stomac si colonul transvers. Daca se
intentioneaza si prelevarea arterei epigastrice inferioare, aceasta trebuie realizata inanite de
cea a arterei splenice.
Artera splenica este vizibila langa corpul pancreasului. Recoltarea incepe in acest loc
si se extinde spre oroginea din trunchiul celiac. Artera splenica da numeroase colaterale spre
pancreas care trebuiesc ligaturate si sectionate cu atentie, pentru a evita lezarea pancreasului.
In momentul atingerii trunchiului celiac, prelevarea trebuie continuata intr-o maniera similara
spre hilul splinei. Daca splina nu este lezata, aceasta poate fi pastrata, datorita faptului ca
vasele gastrice scurte pot asigura o vascularizatie splenica suficienta. In cazul recoltarii arterei
gastroepiploice drepte este necesara splenectomia, datorita compromiterii fluxului prin
arterele gastrice scurte.
Lungimea grefonului astfel obtinut este de aproximativ 15 centimetri.Artera splenica
are un traiect foarte tortuos, putandu-i-se creste lungimea prin sectionarea aderentelor
adventiciale.
Daca artera este utilizata pentru revascularizarea peretelui inferior (artera coronara
dreapta sau artera descendenta posterioara), poate fi folosita in situ. Vasul poate fi tunelizat
retrogastric, la nivelul tendonului central al diafragmului si anastomozata cu artera
interventriculara posterioara (figura nr 22).
In cazul folosirii ca graft liber, datorita lungimii sale, artera splenica poate
revasculariza artera descendenta anterioara, artera diagonala, ramul intermediar si artera
coronara dreapta.

48

Figura nr. 22 : artera splenica ca grefon in situpoate fi tunelizata retrogastric si prin


nucleul tendinos al diafragmului pentru a fi anastomozata cu artera descendenta posterioara.
Nu exist pn n prezent date privind permeabilitate la distan a acestei artere
folosite ca graft coronarian.

49

2.1.5.3. Artera subscapular


Artera subscapular este ramul cel mai important al arterei axilare, i mpreun cu
artera toracodorsal poate fi folosit ca grefon in situ pentru revascularizarea miocardic
chirurgical n cadrul reinterveniilor
Anatomie
Cel mai important ram al arterei axilare este artera subscapulara. Ea emerge din
treimea distala a arterei axilare, avand un traiect inferior si medial, de-a lungul marginii
anterioare a muschiului subscapular, ulterior de-a lungul marginii muschiului mare dorsal.
Artera subscapulara devine artera toracodorsala dupa desprinderea arterei circumflexe
scapulare. Da numeroase ramuri colaterale pentru peretele toracic si are un traiect descendent.
Recoltarea acesteia ca graft liber nu influenteaza vascularizatia muschiului mare dorsal,
datorita ramurilor colaterale provenite din arterele intercostale.
Diametrul arterei subscapulare in treimea superioara este de 3.5 4,5 milimetri, iar
lungimea utila in cazul utilizarii ca graft liber este de 12 14 centimetri. Graftul poate fi
folosit doar daca diamtrul distal la locul planificat al anastomozei este de peste 2 milimetri.
Artera toracodorsala este continuarea arterei subscapulare in 75% din cazuri, iar in
25% din cazuri emerge direct din artera axilara. Lungimea medie este de 12 milimetri, iar
diametrul mediu de 3.44 1.49 milimetri (72).
Prelevarea arterei subscapulare
Exista doua posibilitati de recoltare a arterei subscapulare : prin toracotomie stanga (
in situatia cand si bypassul coronarian se realizeaza prin toracotomie stanga) si prin calea
axilara dreapta (cand se foloseste sternotomia mediana).
Modalitatea cea mai utilizata este cea pe cale axilara dreapta. Pacientul este pozitionat
in decubit lateral cu bratul in abductie si cotul flectat la 900. Este important ca umarul sa nu
fie intins pentru a preveni lezarea plexului brahial. Se realizeaza o incizie inzigzag la nivelul
axilei, continuata cu o incizie de-a lungul marginii posterioare a muschiului mare dorsal.
Initial este identificat segmentul distal al arterei toracodorsale, ulterior acesta urmarindu-se in
profunzimea fosei axilare pe o lungime de 10 centimetri. Artera este acompaniata de 2 vene
satelite si de nervul toracodorsal. Artera circumflexa scapulara este identificata si ligaturata.
Ulterior se degaja artera subscapulara si se obtine un graft de lungime convenabila

50

Figura nr. 23 : anatomia arterei subscapulare


Aceast artera este de tip muscular i poate prezenta semne de ateroscleroz incipent
n 8 % din cazuri. Pn n prezent, experiena cu graft arterial subscapular se reduce la 6
cazuri, n toate acestea utilizndu-se pentru revascularizarea sistemului coronarian stng.

51

2.1.5.4 Artera mezenteric inferioar


Impreun cu artera colic stng, artera mezenteric inferioar poate fi folosit ca
grefon liber n revascularizarea miocardic chirurgical secundar , n condiiile unei circulaii
colaterale adecvate prin artera mezenteric superioar. Pn n prezent acest tip de conduct
arterial a fost folosit ca grefon liber, exclusiv n revascularizarea coronarei stngi.
Anatomie
Artera mezenterica inferioara emerge din aorta abdominala la 3 4 centimetri desupra
bifurcatiei acesteia. Dupa un traiect inferior si spre stanga, se divide in doua ramuri. Ramul
superior este artera colica stanga in doua treimi din cazuri. In restul situatiilor, se continua cu
una sau doua artere sigmoide.Ramul inferior, dupa ce da doua sau trei ramuri sigmoide, se
continua cu artera rectala superioara.
Lungimea trunchiului arterei mezenterice inferioare este de 3 4 centimetri, iar
diametrul de 3 5 milmetri. Artera colica stanga are o lungime de 6 9 centimetri si un
diamteru de 2 3 milimetri, iar artera rectala superioara de 122.5 centimetri cu un diametru
de 2.5 milimetri.
Prelevarea arterei mezenterice inferioare
In timp ce prima echipa chirgicala recolteaza artera mamara interna, echipa a doua
recolteaza artera mezenterica inferioara printr-o laparotomie mediana subombilicala (73). Cu
ajutorul unui departator, ansele intestinale sunt deplasate spre dreapta. Se incizeaza peritoneul
si grasimea care acopera artera mezenterica inferioara. Artera se recolteaza scheletizat.
Disectia continua superior pana la bifurcatia arterei colice stangi in cele doua ramuri
terminale, superioara si inferioara. In acest punct este vizibila arcada lui Haller-Riolan
(anastomoza intre ramurile arterei colice medii si arterei colice stangi). Daca o a doua arcada
secundara anastomotica este vizibila, ramul ascendent sau descedent al arterei colice stangi
poate fi disecat si scheletizat. Ulterior, disectia se xtinde la nivelul ramului descendent al
arterei mezenterice inferioare, ramurile sigmoide ( cu exceptia celui inferior) fiind ligaturate.
Daca unul din aceste ramuri are o lungime si un diametru acceptabile, poate fi scheletizat la
randul lui pentru a fi utilizat drept graft pentru revascularizarea coronariana. Artera rectala
superioara este scheletizata pana la nivelul pelvisului. Ulterior artera mezenterica inferioara
este ligaturata si sectionata la originea ei din aorta, iar arterele colica stanga si rectala
superioara sunt sectionate la randul lor.
Ulterior graftul astfel recoltat este prezervat in solutie salina heparinizata si destins cu
o solutie de papaverina, ulterior invelit in material texitil imbibat cu papaverina. Acest lucru
este esential, deoarce dupa recoltare artera mezenterica inferioara si ramurile ei scad in
lungime, parand mai scurte decat in situatia normala.

52

Figura nr. 24 : anatomia arterei mezenterice inferioare

53

2.1.5.5.Artera ulnar
Dup succesul redescoperirii arterei radiale ca graft n revascularizarea coronarian,
unii autori au propus utilizarea arterei ulnare drept conduct n acest tip de intervenie. Exist
pacieni la care artera radial este dominant n circulaia antebraului i a minii, utilizarea
acesteia ca grefon avnd un risc crescut de ischemie la nivelul membrului superior
(aproximativ 6 % din cazuri). In aceste cazuri se poate preleva artera ulnar, dup evaluarea
circulaiei colaterale la nivelul arcadelor palmare, care este slab reprezentat sau inexistent la
6 % din pacieni.
Anatomie
Artera ulnara incepe la nivelul fosei cubitale, ca ram terminal al raterei humerale.
Trece pe partea mediala a compartimentului muscular al flexorilor la nivelul antebratului,
intre fosa cubitala si retinaculul flexorilor. Artera ulnara se gaseste lipita de fata laterala a
nervului ulnar pana la capatul distal al acesteia. La nivelul fosei cubitale artera este asezata pe
muschiul brahial si este incrucisata de nervul median, care trece lateral fata de aceasta. Artera
ulnara paraseste fosa cubitala profund fata de patratul pronator si de nervul medial, care trece
intre cele doua capete ale muschiului.
Traiectul arterei ulnare in jumatatea distala a antebratului este reprezentat de o linie
care uneste epicondilul medial al humerusului cu fata laterala a pisiformului.
La nivelul compartimentului flexorilor artera ulnara este asezata pe flexorul profund al
degetelor. Inainte de a acompania nervul ulnar, artera trece sub flexorul superficial al
degetelor, printr-o arcada fibroasa care se gaseste intre capatul humero-ulnar si cel radial,
peste flexorul radial al carpului si palmarul lung. In treimea medie a antebratului, artera ulnara
se gaseste sub flexorul ulnar al carpului, in timp ce in treimea distala se gaseste lateral de
tendonul acestuia, acoperita de fascia profunda, fascia superficiala si de piele. La nivelul
retinaculului flexorilor, artera se gaseste sub palmarul scurt si ramul cutanat palmar al
nervului ulnar.
De-a lungul traiectului, artera ulnara este acompaniata de vene satelie, intre care se
gasesc numeroase anastomoze. De la nivelul nervului ulnar pornesc filete simpatice pentru
artera ulnara.

54

Artera ulnara prezinta trei ramuri secundare importante la nivelul originii si trei la
nivel distal, si un numar variabil de ramuri colaterale musculare si pentru nervul ulnar.
Arterele ulnare recurente, anterioara si posterioara pornesc de la nivelul fosei cubitale
si participa la formarea cercului anastomotic de la nivelul regiunii cubitale. Artera interosoasa
comuna porneste distal de tuberozitatea radiala, divizandu-se dupa un traiect de 2 3
centimetru, la marginea superioara a membranei interosoase, in arterele interosoase anterioara
si posterioara, care contribuie la formarea cercurilor anastomotice din regiunea cubitala si
radiocarpiana.
La capatul distal al arterei ulnare, langa pisiform, emerg arterele carpale ulnare
anterioara si posterioara, care intra in compunerea arcurilor carpale anterior si posterior, care
fac parte din , care intra in compunerea arcurilor carpale anterior si posterior, care fac parte
din cercul anastomotic de la nivelul articulatiei radiocarpiene. Ramul profund al arterei ulnare
acompaniaza ramul profund al nervului ulnar, intrand in componenta arcului palmar profund.

1. A.brahiala
2. A.radiala
3. A. recurenta radiala
4. A.radiala superficiala
5. A.radiala profunda
6. A.ulnara
7. A.recurenta ulnara anterioara/posterioara
8. A.interosoasa comuna
9. A.interosoasa anterioara
10. A.interosoasa posterioara
11. Ram ulnar superficial
12. Ram ulnar profund

Figura nr.25 : anatomia arterelor antebratului

55

Prelevarea arterei ulnare


Bratul este pozitionat in abductie la 90o, in rotatie externa completa cu mana in
supinatie. Incizia incepe la 3 centimetri deasupra articulatiei radiocarpiene de-a lungul unei
linii ce uneste marginea laterala a pisiformului cu epicondilul medial, de-a lungul marginii
laterale a tendonului flexorului ulnar al carpului. La jumatatea antebratului, se curbeaza
anterior in directia tendonului bicepsului si se termina la 3 centimetri de plica cotului ( figura
nr. 26 , A)
Recoltarea arterei ulnare incepe printr-o disectie distala. Se identifica artera impreuna
cu venele satelite dupa incizia fasciei profunde intre tendoanele flexorului ulnar al carpului,
medial si ale flexorului superficial al degetelor, lateral (figura nr. 26, B).
La nivelul celor doua treimi distale ale antebratului artera ulanra se gaseste in raport
direct cu nervul ulnar (figura nr. 26, C). Manipularea nervului trebuie facuta cu atentie,
datorita faptului ca acesta poate fi mascat de artera ulnara si de venele satelite. Ramurile
colateral nervoase ale arterei ulnare pot fi sectionate, fara riscul de a provoca o afectare
neurologica. Pediculul vascular este mobilizat, realizandu-se cliparea ramurilor arterial si
venoase mici. Disectia continua in sens proximal, prin separarea flexorului ulnar al carpului
de flexorul superficial al degetelor, pana la trecerea arterei sub muschii iserati pe epicondilul
medial.
Inainte de a incepe recoltarea capatului proximal al arterei ulnare, artera si venele
satelite sunt sectionate si clipate. Artera ulnara este injectata retrograd cu o solutie continand
parti egale de sange heparinat si solutie Ringer lactat, continand papaverina, ulterior fiind
lasata sa se destinda pasiv.
Capatul proximal al arterei ulnare este recoltat pana la nivelul nervului medial si al
arterei interosoase. Intreimea superioara a antebratului, artera ulnara se separa de nervul ulnar,
intainte de atrece printre flexorul superficial al degetelor si lungul palmar siflexorul radial al
carpului. Artera este asezata pe flexorul profund al degetelor, de pe care este disecata si
sectionata.(figura nr. 26, D). Artera trebuie sectionata distal de memrgenta arterei interosoase,
care este un ram colateral important pentru antebrat.

56

Figura nr. 26 : Recoltarea arterei ulnare (7)

57

Studiul lui Newcomb (7) a cuprins 25 pacieni la care s-a folosit artera ulnar ca graft
liber sau fcnd parte dintr-un montaj n T sau Y cu artera mamar intern n urmtoarele
teritorii.
Artera coronar graftat

Numrul de cazuri

Ramuri marginale

Artera coronar dreapt

Ramuri diagonale

Artera interventricular posterioar

Artera retroventricular stng

Ramul intermediar

Total

25

Tabel nr. 13 distributia teritoriala a grafturilor ulnare


Pn n prezent nu exist sudii privind patena grafturilor ulnare, dar avnd n vedere
similaritatea ca structur i funcie cu artera radial, rezultatele observate n cazul acesteia din
urm ar putea fi extrapolate.

58

Figura nr. 27 : graft arterial ulnar pe artera descendenta posterioara la 6 ani


postoperator
Singura complicaie major n cazul utilizrii arterei ulnare ar fi ischemia nervului
ulnar care a aprut ntr-un singur caz din studiu.

59

2.1.5.6. Ramul descendent al arterei circumflexe femurale


Artera circumflex femural este ram al arterei femurale profunde, avnd la rndul ei
ramuri ascendente, transverse i descedente. Dintre acestea ramul descendent are un calibru i
o lungime utile pentru a fi folosite n revascularizarea coronarian.
Anatomie
Artera circumflex femural de pe fata laterala a portiunii superioare a arterei femurale
profunde, iar in 15 % din cazuri direct din artera femurala comuna. Se dirijeaza lateral,
intersectand fata anterioara a muschiului iliopsoas, printre ramurile nervului femural, trecand
posterior de muschiul croitor si de muschiul drept femural, unde se termina, divizandu-se in
trei ramuri: ascendenta, transversa si descendenta.
Ramul descendent, care uneori isi are originea la nivelul arterei femurale profunde sau
a arterei femurale comune, are un traiect descendent posterior de muschiul drept femural, de-a
lungul marginii anterioare a vastului lateral. Un ram lung coboara in prfunzimea muschiului
vast lateral pana la nivelul genunchiului, anastomozandu-se cu ramul genicular lateral
superior al arterei poplitee.
Prelevarea ramului descedent al arterei circumflexe femurale
Incizia pentru recoltarea ramului descendent al arterei circumflexe femurale se face in
treimea medie a coapsei, de-a lungul marginii laterale a muschiului drept femural. Tesutul
celular subcutanat si fascia lata sunt sectionate, observandu-se spatiul dintre muschii drept
femural si vast lateral. Ramului descendent al arterei circumflexe femurale se gaseste intre
acesti doi muschi, fiind usor vizualizata cand dreptul femural este tractionat medial
Este necesara verificarea pulsatilitatii ramului descendent al arterei circumflexe
femurale, pentru a evita folosirea unui graft de proasta calitate in revascularizarea
coronariana. Pulsatilitatea slaba a arterei va fi considerata ca indicant o eventuala obstructie
sau stenoza la acest nivel.
Dupa ce ramul descendent al arterei circumflexe femurale este disecat de tesutul
acompaniant, ramurile musculare sunt clipate si artera este sectionata si infasurata intr-un
material ce contine solutie de papaverina, fiind pastrata astfel pana in momentul anastomozei
coronare.
60

Ramul descendent al arterei circumflexe femurale este apoi ligaturat si sectionat


proximal, rezultand un conduct cu o lungime utila de 10 15 centimetri.

Figura nr. 28 : anatomia arterei circumflexe femurale

Tatsume (75 ) a prezentat un lot de 20 pacieni la care a folosit drept conduct ramul
descendent al arterei circumflexe femurale, fie ca graft liber, fie ca fcnd parte dintr-un
montaj cu artera mamar intern. Lungimea acestor conducte era de 10-17 centimetri i
diametrul de 1.5-2 milimetri, similar cu cel al mamarei interne.

61

Artera graftat

Numr pacieni

Artera coronar dreapt

Artera interventricular posterioar

Artera descendent anterioar

Artere diagonale

Artera posterolateral

Artera obtuz marginal

Tabel nr. 14 : distributia teritoriala a grafturilor ramului descendent al arterei


circumflexe femurale (75)
Patena imediat e grafturilor circumflexe femurale a fost de 85% (17 cazuri din 20).
Fiind o arter de tip muscular, necesit tratament vasodilatator att n timpul prelevrii, ct
n perioada postoperatorie, similar cu grafturile radiale. Nu exist nc data privind patena la
distan.

62

Figura nr. 29 : graft ram descendent al femuralei circumflexe anastomozat la artera


mamara interna dreapta revascularizand artera descendenta posterioara
Nu s-au nregistrat complicaii ischemice la nivelul membrului inferior de la care s-a
prelevat artera.
Ramul descendent al arterei circumflexe femurale poate oferi un conduct arterial
pentru revascularizarea miocardic chirurgical cu o bun paten, cu o prelevare mult mai

63

facil dect n cazul arterei mamare interne sau gastroepiploice, cu risc ischemic mult mai mic
dect n cazul arterei radiale.

64

2.5.5.7. Artera intercostal


Arterele intercostale pot fi considerate, n mod teoretic, din punct de vedere al
structurii, al doilea graft ideal pentru revascularizarea miocardic, dup artera mamar intern
(7). La fel ca artera mamar intern, artera intercostal este o arter de tip elastic, fiind n
acelai tip rezistent la ateroscleroz (prin blocarea migrrii celulelor musculare netede n
intim de ctre limitanta elastic) i mai puin supus spasmului ca restul grefoanelor arteriale
utilizate.
In plus ele au i o anatomie favorabil, datorit lungimii mari, putnd revasculariza
orice regiune cardiac, i datorit localizrii lor intratoracice, astfel putnd fi folosite ca graft
in situ.
In ciuda acestor avantaje teoretice, pn n prezent utilizarea grafturilor intercostale nu
a intrat n practica clinic. Printre dificultile care ntrzie n prezent utilizarea lor se numr
faptul c arterele intercostale au un diametru mai mic dect arterele mamare interne, pun
probleme n ceeea ce privete gradul fluxului prin aceste artere, ct i calitatea anastomozei.
Un alt aspect care limiteaz utilizarea acestor artere este riscul de ischemie medular,
datorit faptului c arterele intercostale au ramuri colaterale spinale care pot fi lezate n timpul
recoltrii grefonului pentru chirurgia coronarian (75). Deasemenea arterele intercostale sunt
fragile, iar recoltarea este dificil tehnic.
n concluzie artera intercostal este un potenial grefon ideal pentru revascularizarea
coronarian, dar care ateapt nc aplicarea n clinic, limitat n prezent de ctre unele
probleme de tehnic i de securitate neurologic.

65

2.2 Grafturi venoase


2.2.1.Vena safena interna
Din pacate exista situatii cand conductele arteriale pentru bypass nu sunt disponibile.
In schimb, conductele venoase pot fi relativ usor recoltate, nu prezinta vasospasm, au o
patenta relativ buna la distanta, fiind folosite in continuare ca grafturi in chirurgia de
revascularizare miocardica.
Histologia venei safene
Intima venei safene normale este compusa dintr-un strat continuu de celule endoteliale
asezate pe o membrana bazala fenestrata si o limitanta elastica interna fragmentata. Media
este formata din 3 straturi de celule musculare netede, separate de tesut conjunctiv lax si de
fibre de elastina. Stratul muscular median, cu dispozitie circulara, este mai bine reprezentat la
nivelul valvulelor. Adventicea este formata din straturi de celule musculare netede dispuse
longitudinal, fibre de colagen, o retea de fibre de elastina, impreuna cu fibre nervoase si vasa
vasorum. Structura venelor safene are drept particularitati prezenta mai multor celule
musculare netede si a mai multor fibre de elastina decat in restul venelor.
Venele safene native pot prezenta fibroza moderata la mivelul intimei si al mediei,
chiar inainte de folosirea ca grafturi. Studiile realizate pe grafturi safene recoltate dar
nefolosite au evidentiat ca 1% din grafturi prezinta stenoze de peste 50 %.
Recoltarea grafturilor safene
O parte din chirurgi prefera sa recolteze grafturile safene de la nivelul gambei, datorita
calibrului mai important si a grosimii parietale mai mari, ca si din cauza departarii de regiunea
perineala, care este o sursa potentiala de infectie. Altii prefera recoltarea la nivelul coapsei,
datorita vindecarii mai bune a plagii operatorii, in special la pacientii cu boala arteriala
periferica. La pacientii cu antecedente de stripping al venelor membrelor inferioare este
necesara o ecografie doppler venoasa pentru a stabili existenta si patenta venelor safene
interne si externe restante.
Recoltarea venelor safene se poate face deschis, cu incizii seriate, sau endoscopic (4).
Inciziile cutanate largi permit recoltarea cu risc scazut de trauma pentru graftul safen, dar cu
riscul unei incidente crescute a infectiilor locale si a durerii postoperatorii, in timp ce cele
66

seriate pot scadea incidenta durerii si a complicatiilor infectioase cu pretul cresterii riscului de
traumatizare a grefonului.
Pentru recoltarea deschisa, incizia poate incepe la nivelul coapsei superioare, a
genunchiului sau al gleznei (figura nr. 30, a). Identificarea venei este mai facila la nivelul
gleznei, imediat deasupra maleolei interne. Incizia se continua deasupra venei, urmarind
traiectul acesteia, pastrand o continuitate la nivelul marginilor cutanate. Ulterior se separa
vena de tesutul conjunctiv care o acompaniaza si se ligatureaza ramurile colaterale. Capetele
acestor ramuri dinspre vena safena trebuie ligaturate cu atentie pentru a evita scadera
diametrului graftului safen. La nivelul gambei trebuie evitata lezarea nervului safen intern
care se afla in imediata apropiere a venei. Dupa terminarea disectiei vena este ligaturata si
sectionata la cele doua capete, ulterior spalata cu solutie sangvina heparinizata si depozitata in
aceleasi conditii. Trebuie evitata tractionarea, intinderea sau supradistensia venei, datorita
faptului ca patenta la distanta a acestei este influentata de lezarea endoteliala in timpul
recoltarii si prepararii grefonului.
In folosirea tehnicii cu incizii seriate, doua sau trei incizii sunt realizate de-a lungul
traiectului venei. Disectia acesteia se realizeaza similar, cu excepria ramurilor secundare care
sunt sectionate in situ si ligaturate dupa explantare venei.(figura nr.30, b)

67

Figura nr. 30: tehnici deschise de recoltare a grafturilor safene


Recoltarea endoscopica a graftului safen (76) (figura nr. 31) are drept avantaje fata de
tehnica clasica scaderea importanata a incidentei efectelor nedorite asupra morfologiei
venoase, structurii si functiei endoteliale.Deasemenea, scade incidenta complicatiilor legate
de infectia plagii, are un castig pe plan estetic, in ciuda faptului ca timpul necesar recoltarii
este mai lung. Rata conversiei la tehnica deschisa este de 5 7 %. Rata de patenta la 3 si 6
luni postoperator este similara cu a grefoanelor recoltate prin tehnica clasica (77).

68

Figura nr. 31 : tehnica de recoltare endoscopica a grafturilor safene


O incizie de 1.5-2 centimetri se realizeaza pe fata mediala a membrului inferior,
deasupra sau dedesubtul genunchiului, in functie de lungimea grefonului necesar. Se insufla
CO2 pentru vizualizare si disectie. Disectia se desfasoara in directia coapsei pe odistanta cat
mai mare posibila. Ramurile secundare sunt sectionate cu electrocauterul. Dupa terminarea
disectiei se realizeaza o mica incizie in regiunea inghinala, care este folosita pentru
exteriorizarea venei, sub ghidaj endoscopic. Dupa exteriorizare ramurile secundare sunt
ligaturate, iar daca au fost smulse, vena safena este suturata. Inciziile cutanate sunt inchise cu
suturi absorbabile subcutanate si cuticulare, iar membrul inferior este infasurat intr-un bandaj
elastic.

Disfunctia graftului safen


Unii cercetatori considera ca in timpul recoltarii venelor safene exista doar o lezare
mimima a endoteliului si a celulelor musculare netede parietale. Cele mai multe studii arata ca
exista o remodelare vasculara la nivelul conductului safen atat inainte cat si dupa graftare
(78,79). Tehnicile de preparare chirurgicala a conductelor venoase moduleaza fenotipul
celulelor musculare netede, putand determina migrarea acetora, conducand la hiperplazie
69

intimala. In timpul prepararii grefoanelor se produce activarea metaloproteinazelor.


Manipularea intraoperatorie si tractiunea in momentul anastomozei duce la pierderea
integritatii endoteliale si a proprietatilor antitrombotice al endoteliului, prezentand riscul
hiperplaziei intimale ulterioare si al formarii de tromb. In timpul recoltarii vasa vasorum si
inervatia venei sunt sectionate, lasand peretele graftului dependent de nutritia prin difuzie
intraluminala in prima saptamana postoperatorie. Este necesar pana la 6 luni ca graftul venos
sa isi refaca circulatia si inervatia proprie. Injuria ischemica si diminuarea productiei de NO si
adenozina sunt factori care determina proliferarea celulelor musculare netede.
In modelele experimentale in care s-au evaluat consecintele graftului veno-venos, nu
s-a observat hiperplazie intimala, ci doar un infiltrat leucocitar. Astfel aspectele
morfopatologice al aterosclerozei graftului safen sunt determinate de modificarile fiziologice
si hemodinamice ale functionarii in regim arterial, mai mult decat al recoltarii.
Exista trei mecanisme prin care poate apare disfunctia graftului : in prima luna
postoperator predomina tromboza, in perioada cuprinsa intre o luna si un an hiperplazia
fibrointimala, ulterior ateroscleroza graftului.
Tromboza
Intre 3 si 12 % din grafturile safene se inchid, cu sau fara simptome in decursul primei
luni postoperatorii. Principalul mecanism implicat este tromboza grefonului, determinata de o
combinatie dintre lezarea peretelui vascular, modificari reologice si de dinamica fluxului
sangvin (triada lui Virchow).
Chiar realizata in conditii optime, recoltarea grefoanelor safene este asociata cu
distructia focala a endoteliului venos. In mod particular, distensia venoasa obtinuta pentru a
combate venospasmul in timpul recoltarii determina o pierdere importanta de celule
endoteliale si lezarea mediei. Pierderea stratului endotelial duce la acumularea de fibrina la
nivelul interfetei luminale, aderenta plachetelor si a neutrofilelor si la scaderea productiei de
activator tisular al plasminogenului. Lezarea endoteliului conduce, deasemenea, la activarea
caii extrinseci a coagularii prin eliberarea factorului tisular care se gaseste la nivel
subendotelial. Factorul tisular apare in circulatie la 2 ore de la debutul circulatiei
extracorporeale si pe suprafata celulelor endoteliale activate de citokine inflamatorii.

70

Trombomodulina este o proteina membranara cu rol in reglarea mecanismului


trombozei, care se leaga in raport de 1:1 cu trombina, ducand la activarea unui anticoagulant
circulant, proteina C. Recoltarea venoasa scade activitatea trombomodulinei cu 30%,
amplificand statusul procoagulant.
In plus, proprietatile antitrombotice ale peretelui venos sunt reduse. Heparan sulfatul,
un proteoglican cu proprietati anticoagulante mediate prin antitrombina III este slab
reprezentat in media si in limitanta elastica interna a venelor in comparatie cu a arterelor.
Productia de oxid nitric si de prostaciclina, ambele substante fiind inhibitori puternici ai
activarii plachetare, este scazuta in vene in comparatie cu arterele, iar bypassul coronarian
induce o diminuare suplimentara a productiei de NO. Stressul de forfecare in graftul venos,
fiind scazut in comparatie cu cel arterial reduce eliberarea dependenta de stress de activator
tisular al plasminogenului, NO si prostaciclina.
Chriurgia de bypass coronarian nu numai ca perturba productia de factori locali care
influenteaza hemostaza, dar modifica si nivelurile lor circulante, cu o crestere perioperatorie
importanta a fibrinogenului, ceea ce favorizeaza un status protrombotic.
Riscul ocluziei precoce a grefonului rezultand din aceste mecanisme poate fi
amplificat de factori care tin de tehnica operatorie care reduc fluxul la nivelul graftului cum ar
fi prezenta valvulelor venoase restante, strictura la nivelul anastomozei, sau implantarea
graftului adiacent unui segment ateromatos.
Grafturile safene, in special atunci cand sunt denudate sunt foarte sensibile la actiunea
vasoconstrictorilor circulanti, incluzand cel mai puternic vasoconstrictor endogen, endotelina1. Concentratia endotelinei-1 prezinta o crestere importanta initiala, ulterior cu o rata mai
moderata, dupa debutul circulatiei extracorporeale, iar efectul venoconstrictor determina
scaderea fluxului si staza.
In plus, la nivelul grefonului safen raspunsul vasomotor la actiunea trombinei este
unul predominant vasoconstrictor, in contrast cu raspunsul vasodilatator dependent de
endoteliu care apare in grafturile mamare interne.
Hiperplazia fibrointimala
Hiperplazia fibrointimala, definita ca acumularea de celule musculare netede si
matrice extracelulara la nivelul intimei este mecanismul principal al stenozei grafturilor
71

venoase intre o luna si un an postoperator. O mare parte din grafturile venoase prezinta
fibroza usoara la nivelul intimei si al mediei inainte de utilizare. Aproape toate grafturile
venoase implantate in circulatia arteriala vor dezvolta ingrosare intimala in 4-6 saptamani,
putand reduce diametrul luminal cu pana la 25%. Acest proces poduce rareori stenoze
semnificative. Hiperplazia intimala constituie baza dezvoltarii ulterioare a aterosclerozei
graftului. Hiperplazia intimala apare pe traiectul intregului graft, creand astfel o zona difuza
de risc pentru dezvoltarea aterosclerozei.
Hiperplazia neointimala, indiferent ca apare la nivelul unei artere lezate prin balon sau
la nivelul graftului venos, are etape patogenice similare. Initial celulele musculare netede
prolifereaza ca raspuns la actiunea factorilor de crestere si a citokinelor eliberate din plachete,
endoteliu si macrofage. Urmeaza migrarea celulelor musculare netede la nivelul intimei, ceea
ce antreneaza proliferare ulterioara. Ulterior, sinteza si depozitarea de matrice extracelulara de
catre celulele musculare netede activate duce la fibroza progresiva a intimei si la reducerea
celularitatii la acest nivel. Endoteliul joaca un rol cheie in reglarea cresterii intimale printr-o
serie de mecanisme inhibitorii. Distrugerile la nivel endotelial diminueaza activitatea acestor
mecanisme de modulare a cresterii la nivel intimal. Refacerea endoteliului se realizeaza pe
baza unui strat de plachete si fibrina depozitate pe membrana bazala denudata. Acest tromb
neocluziv este organizat progresiv in tesut fibrotic datorita componentei plachetare care
secreta factori de crestere, care determina proliferarea si migrarea celulelor musculare netede.
In graftul venos hiperplazia intimala apare in principal dupa refacerea endoteliului.
Ischemia tranzitorie a graftului venos in momentul recoltarii, urmata de reperfuzie
dupa implantare duce la reducerea productie endoteliale de factori antiproliferativi cum ar fi
prostaciclina, NO si adenozina, dar induce si formarea de radicali liberi cu rol in proliferarea
celulelor musculare netede. Pierderea aportului sangvin prin vasa vasorum ( mult mai
important la nivel venos decat arterial) determina declansarea unui ciclu continuu de
ischemie-fibroza). Deasemenea la nivel venos trombina determina proliferarea celulelor
musculare netede la nivelul venelor safene in comparatie cu arterele mamamre interne.
Un mecanism aditional pentru proliferarea neointimala la nivelul grafturilor safene
este reprezentat de translocarea prin media venoasa a fibroblastilor perivasculari si
diferentierea acestora in miofibroblasti, prezentand un citoschelet similar ceulelor muscular
netede ( actina).
72

Cresterea stresului parietal la nivelul graftului venos datorita expunerii la regimul


presional arterial determina la randul ei hiperplazia intimala prin cresterea exprimarii la
nivelul intimei a receptorilor pentrul factorul de crestere fibroblastic (bFGF), care este un
puternic mitogen al celullor musculare netede musculare. Distensia graftului venos
determinata de presiunea arteriala creste diametrul venei si scade viteza de circulatie a
sangelui la acest nivel, ducand la scaderea stresului de forfecare.Acest fapt determina
cresterea eliberarii de mitogeni cum ar fi PDGF, bFGF si endotelina-1, si scaderea
concentratiei de TGF beta si NO, inclinand balanta spre proliferare a celulelor musculare
netede si hiperplazie fibrointimala.
Ateroscleroza
Incepand cu primul an de dupa bypassul aortocoronarian, ateroscleroza este procesul
dominant implicat in ocluzia graftului safen si in reaparitia simptomatologiei ischemice. Desi
progresia aterosclerozei la nivelul arterelor coronare native este importanta in reaparitia
anginei, angiografia releva faptul ca in cazul in care pacientii se prezinta cu angina instabila,
infarct cu sau fara unda Q dupa un bypass coronarian leziunea responsabila este in 70-85%
din cazuri, o stenoza de natura aterosclerotica a graftului venos, frecvent cu tromb
intraluminal.
Studiile necroptice au demonstrat prezenta placilor de aterom incepand cu primul an
postoperator, dar stenozele semnificative hemodinamic apar rareori inainte de 3 ani
postoperator, iar rasunetul clinic al acestora devine semnificativ dupa 5 ani postoperator.
Desi evolutia placii de aterom si factorii de risc ai progresiei sunt aceiasi ca in cazul
arterelor coronare native, exista particularitati temporale, histologice si topografice in cazul
grafturilor safene.
Cea mai importanta particularitate este reprezentata de natura rapid progresiva a
leziunilor aterosclerotice la nivelul grafturilor safene. Ca si in cazul celorlalte forme de
ateroscleroza accentuata ( rejetul cronic de transplant), rolul cel mai important in rapiditatea
evolutiei il au lezarea si disfunctia endoteliala.
Din punct de vedere histologic, placa de aterom a graftului venos contine mai multe
celule spumoase si mai multe celule inflamatorii, incluzand celule gigante multinucleate,
avand similaritati cu leziunile aterosclerotice din bolile imunologice, unii cercatatori
73

propunand un model imunologic al aterosclerozei la acest nivel. Leziunile tind sa fie difuze,
concentrice, friabile, cu un capison fibros slab dezvoltat sau absent, cu calcificare redusa, in
timp ce la nivelul coronarelor native leziunile sunt focale, proximale, excentrice, nefriabile, cu
un capison fibros bine dezvoltat si cu frecvente calcificari. Studiile ecografice intravasculare
au demonstrat ca dilatarea compensatorie poststenotica observata la nivelul coronarelor native
nu apare la nivelul grafturilor safene stenozate.
Metabolismul lipidic la nivelul venelor safene este proaterogen, cu diminuarea
lipolizei, cresterea sintezei de lipide si preluare crescuta de lipide fata de arterele coronare
native.
Tromboza tardiva a grefonului, care determina ischemie recurenta, apare frecvent la
nivelul grafturilor vechi, degenerate, cu ateroscleroza avansata. Tromboza tardiva a fost
observata in 69% din grafturile rezecate la un lot de pacienti care au necesitat reinterventie de
bypass pentru recurenta anginei. Tromboza a fost cel mai evidenta la nivelul grafturilor
dilatate anevrismal, toate acestea prezentand ocluzie trombotica.

74

Factori de risc pentru boala grefonului safen


Factori morfologici
Diametrul vasului graftat
Roth si colaboratorii (80) au observat ca patenta graftului venos la 1 an este de 90%
daca diametrul vasului graftat era de peste 1,5 mm la momentul operatiei, dar numai de 65%
daca diametrul era de sub 1,5 mm. Cataldo si colaboratorii (81) au obtinut rezultate similare
pe studii angiografice.

Vasul graftat
Cataldo si colaboratorii (81) au observat ca patenta grefoanelor venoase a fost mai
mare in cazul cand graftul a fost implantat pe artera descendenta anterioara in comparatie cu
artera circumflexa sau cu artera coronara dreapta. Dimpotriva Cosgrove si colaboratorii (82)
nu au observat diferente semnificative intre patenta grafturilor venoase implantate pe cele 3
artere coronare.
Severitatea stenozei coronariene
Roth si colaboratorii (80)au observat ca patenta la un an a grafonului venos este de
90% in cazul in care acesta a fost anastomozat pe o artera coronara cu o stenoza proximala de
> 70%, in timp ce in cazul unei stenoze coronariene de < 70% patenta a fost de 80%. S-a
afirmat, similar cu cazul grefoanelor arteriale, ca fluxul competitiv prin artera coronara nativa
favorizeaza ocluzia graftului venos. Alti cercetatori ( Cosgrove, 82) au observat patente
similare la 16 luni ( 76,8% daca stenoza proximala a fost de <50% versus 78.2% daca stenoza
proximala a fost de >50%). Astfel, importanta fluxului competitiv prin artera coronara
graftata asupra patentei grefonului venos este un subiect controversat.
Varsta graftului
Alta controversa este daca grefoanele venoase vechi care sunt normale, sau cu
ateroscleroza putin avansata ar trebui inlocuite in cazul unei reinterventii pentru bypass
coronarian. Campos si colaboratorii (83) au observat ca din grefoanele venoase care erau
normale sau cu ateroscleroza minima la 6 ani postoperator, 79% erau patente si 71% fara
75

stenoze semnificative la 10 ani. Similar, Mehta si colaboratorii (84) au decelat o evolutie


favorabila pe termen lung a grafturilor venoase normale. Totusi alte studii, realizate in
contextul reinterventiei chirurgicale pentru bypass coronarian (Noyez si colaboratorii,85) sau
angioplastiei percutane (Ellis si colaboratorii, 86) au raportat incidente crescute ale
evenimentelor ischemice in care leziunile responsabile erau grefoane venoase vechi cu leziuni
moderate la controalele ulterioare.

Diametrul graftului
Diametrul graftului venos utilizat influenteaza in mod semnificativ patenta acestuia,
venele cu diametru crescut avand o patenta scazuta la distanta, in comparatie cu venele cu
diametru redus.
Grosimea parietala a graftului
Grosimea peretelui graftului venos utilizat influenteaza in mod semnificativ patenta
acestuia, venele cu un perete hipertrofiat avand o patenta scazuta la distanta, in comparatie cu
venele cu perete subtire.
Fumatul
Analize multivariate bazate pe studii anatomopatologice sau angiografice ale factorilor
de risc implicati in ateroscleroza au evidentiat fumatul ca factor de risc important in boala
aterosclerotica a graftului venos. Fumatul este un facto de risc important si in tromboza
precoce si tardiva a grefonul venos. In studiul CASS (87), supravietuirea la 10 ani a fost de
77% in cazul fumatorilor fata de 82% la nefumatori, in ciuda faptului ca grupul fumatorilor a
avut o medie de varsta mai mica. La pacientii din studiul CASS s-a observat ca fumatul este
un predictor al recurentei anginei incepand cu primul an postoperator. Pacientii care
abandoneaza fumatul dupa bypassul aortocoronarian au un prognostic net mai favorabil decat
cei care continua sa fumeze.

76

Dislipidemia
Dovezile care acorda dislipidemiei un rol important in ateroscleroza graftului venos
sunt la fel de puternice ca in cazul arterelor coronare native. Daida si colaboratorii (88) au
demonstrat ca stenozele semnificative hemodinamic (>70%) la nivelul grafturilor venoase la
17 ani postoperator erau asociate cu niveluri ridicate ale colesterolului preoperator. La grupul
pacientilor cu colesterol total < 200 mg/dL, 12% din grafturi erau stenozate, iar in grupul
pacientilor cu colesterol total > 240 mg/dL, 43% erau stenozate. Campeau si colaboratorii
(89) au descoperit ca dezvoltarea unor noi leziuni angiografic semnificative la 10 ani
postoperator este prezisa de nivelurile ridicate de colesterol total, LDL colesterol, VLDL
colesterol si de niveluri scazute de HDL colesterol. Cea mai inalta valoare predictiva o au
nivelurile scazute de HDL colesterol si cele crescute de apoproteina B. Mai multe studii au
demonstrat ca si hipertrigliceridemia este un factor important in ateroscleroza graftului safen.
Solymoss si colaboratorii (90) au demonstrat ca tromboza tardiva a graftului este
asociata cu nivele ridicate al colesterolului total si al LDL colesterolului. Acest status este in
relatie nu numai cu efectul clasic al dislipidemiei de formare a unei placi de aterom bogate in
lipide cu risc crescut de ruptura, ci si cu efectele procoagulante. LDL oxidat are un rol pivotal
in aceasta situatie, inhiband sinteza activatorului tisular al plasminogenului si stimuland
sinteza inhibitorului acestuia.
Ca si in cazul aterosclerozei coronariene, pacientii dislipidemici cu grafturi venoase
prezinta o incidenta crescuta a evenimentelor cardiovascular adverse cum ar fi infarctul
miocardic si necesitatea repetarii revascularizarii. La fel ca in boala arterelor coronare native,
nivelul scazut de HDL colesterol si crescut de trigliceride sunt predictori importanti de
morbiditate cardiovasculara si de mortalitate de cauza cardiovasculara si de toate cauzele
dupa bypassul aortocoronarian.
In contrast cu importanta sa ca predictor al unei patente tardive reduse, dislipidemia nu
influenteaza patenta la un an postoperator. Acest aspect pare a se corela cu faptul ca disfunctia
graftului in primul an postoperator este legata de factori tehnici si reologici si mai putin de
ateroscleroza.

77

Hipertensiunea arteriala
Studiul CASS a demonstrat ca hipertensiunea arteriala, factor de risc major pentru
ateroscleroza coronariana, este un predictor important pentru morbiditatea totala, incluzand
accidentele vasculare cerebrale in primul an postoperator. Paradoxal, hipertensiunea arteriala
nu a fost dovedita ca fiind predictor pentru recurenta anginei in primul an postoperator, sau
ulterior. In plus, studiile angiografice sau anatomopatologice nu au demostrat o corelatie intre
prezenta hipertensiunii si disfunctia precoce (sub 1 an) sau tardiva de grefon.
In contrast cu lipsa impact asupra dezvoltarii placii de aterom, hipertensiunea arteriala
este implicata in hiperplazia fibrointimala. Venele safene prezinta un numar ridicat de
receptori pentru bFGF, un important mitogen pentru celulele musculare netede, iar
hipertensiunea induce o exprimare crescuta aacestor receptori. Astfel grosimea parietala a
grafturilor safene este crescuta in mod semnificativ la pacientii hipertensiv in comparatie cu
cei normotensivi. Hipertensiunea are un efect indirect in ateroscleroza, determinand formarea
hiperplaziei fibrointimale, baza pe care se va dezvolta viitoarea placa de aterom.
Diabetul zaharat
Diabetul zaharat este un predictor important de mortalitate tardiva dupa bypassul
aortocoronarian. In studiul lui Morris si colaboratorii (91), supravietuirea la 5 ani a fost de
94% in grupul de pacienti nediabetici si de 80% la pacientii diabetici. Un nivel al glicemiei
preoperatorii de peste 140 mg/dL este un predictor de mortalitate la distanta la pacientii
diabetici care au avut un bypass aortocoronarian. In registrul CASS (87) diabetul a fost un
predictor important al recurentei anginei dupa al doilea an postoperator, ca si al progresiei
aterosclerozei la nivelul vaselor native la 5 ani postoperator.
Venele safene al pacientului diabetic sunt deficiente functional, datorita productiei
scazute de prostaciclina, vasodilatator puternic.
In ciuda datelor derivate din registre, studiile anatomopatologice si angiografice au dat
dovezi inconsistente privind rolul diabetului zaharat in progresia bolii aterosclerotice a
graftlui safen.

78

Genul
Genul feminin este asociat unei mortalitati si morbiditati crescute perioperatorii in
chirurgia de bypass coronarian. Datele din registrul CASS (87) arata ca la femei recurenta
anginei este mai frecventa ca la barbati, atat in primul an postoperator, cat si la distanta.
Brandrup si colaboratorii (92) au demonstrat ca patenta grafturilor venoase la femei la 2 ani
postoperator este mai scazuta la femei (76,4%) fata de barbati (82,1%). Acest fapt este
considerat a fi determinat de diametrul scazut al arterelor coronare al femeilor in comparatie
cu barbatii, chiar dupa indexarea dupa inaltime, greutate corporala, suprafata corporala si
indice de masa corporala.
In ciuda acestor aspecte, supravietuirea la 5, 10 si 15 ani este similara la barbati si la
femei.
Din punctul de vedere al terapiei de substitutie estrogenice, un studiu (93) a relevat o
rata de patenta a graftului la 10 ani postoperator de 81,4% la pacientele care au primit
tratament fata de 65,1% in cazul pacientelor netratate.
Lipoproteina a
Lipoproteina a (Lp(a)) este un factor de risc independent pentru ateroscleroza
coronariana, determinand acumularea de apolipoproteina A la nivelul placii de aterom si
inhibarea fibrinolizei.
Dupa bypassul aortocoronarian, Lp(a) plasmatic scade cu 40-60% din valorile initiale
pana in a treia zi postoperator, ulterior creste pana in ziua a zecea, revenind la valorile
normale la 4-6 saptamani postoperator.
Desi Lp(a) este absenta din peretele venos safen normal, ea se acumuleaza impreuna
cu apolipoproteina B in intima graftului venos, ca si in intima arterelor coronare al pacientilor
care au suferit un bypass aortocoronarian. Hoff si colaboratorii (94) au observat o relatie
direct proportionala intre nivelele plasmatice ale Lp(a) si nivelul stenozelor grafturilor.
Solymoss (90) a raportat observatii similare, nivelurile ridicate de Lp(a) preoperatorii
asociindu-se cu incidenta crescuta a stenozei sau a ocluziei grafturilor venoase.
In schimb nu exista o relatie intre nivelul de Lp(a) si grafturilor la 1 an postoperator.

79

Homocisteina
Homocisteina isi exercita efectul protrombotic si aterogen printr-o serie de mecanisme
implicand endoteliul, plachetele si sistemul de coagulare. Studiul lui Eritsland si colaboratorii
(95) nu a evidentiat o corelatie intre nivelurile plasmatice de homocisteina si patenta
grafturilor arteriale si venoase la 1 an postoperator.

Fibrinogenul si alti factori de coagulare


Nivelul crescut de fibrinogen predispune la dezvoltarea bolii cardiace ischemice prin
cresterea viscozitatii plasmatice si a agregabilitatii plachetare si contribuie la initierea si
dezvoltarea placii de aterom.
In conditiile circulatiei extracorporeale se produce o activare a sistemului coagulantfibrinolitic, modificarile persistand pana la 30 zile postoperator. Nivelurile crescute de
fibrinogen si complexe trombina-antitrombina intre zilele 3 si 8 postoperator se coreleaza cu
risc crescut de ocluzie a grafturilor venoase la 3 luni. Deasemenea, acesti pacienti au niveluri
crescute de factor VIII si scazute de tPA.

80

Factor de risc

Patenta
scazuta <1 an

Patenta
scazuta > 3
ani

Anatomie
patologica

Rata crescuta

Mortalitate

de

crescuta > 3

angina/infarct ani

TP
Fumat

Da

Da

Da

Da

Nu

Nu

Da

Da

TT
HTA

Nu

Nu

H
A

Colesterol

Nu

Da
TT

Trigliceride

Nu

Da

Da

Da

Diabet

Nu

Nu

Da

Da

Gen feminin

Da

TP

Da

Nu

Lp(a)

Nu

Da

A
TP

Fibrinogen

Da
A

Homocisteina Nu

Tabel nr. 16 : Factori de risc pentru disfunctia graftului safen si evolutie nefavorabila
dupa bypass aortocoronarian.( TP tromboza precoce, H hiperplazie intimala, A
ateroscleroza, TT tromboza tardiva) (79)
Rezultate la distanta
Patenta la distanta a grafturilor venoase safene este mai redusa decat a celor arteriale,
atat pediculate cat si libere.

81

Intr-un studiu publicat de Shah si colaboratorii (96), patentele la 1, 5, 10, 15 si peste


15 ani postoperator au fost de 78%, 78%, 60%, 50%, respectiv 50% (figura nr. 32)

Figura nr. 32 : patenta la distanta a grafturilor safene (96)


In acest studiu, grafturile safene pe artera coronara dreapta au avut patenta cea mai
redusa, patenta crescand in ordinea : coronara dreapta, obtuza marginala, descendenta
posterioara, diagonala, descendenta anterioara.
Studiul lui Sabik si colaboratorii (97) a revelat rezultate similare, patentele grefoanelor
safene fiind la 1, 5, 10 si 15 ani de 78%, 65%, 57% respectiv 53%. Un rezultat surprinzator
care a fost obtinut este patenta superioara a grafturilor venoase fata de cele mamare interne la
5 ani postoperator in cazul folosirii acestora pentru revascularizarea unei artere coronare
drepte cu o stenoza moderata, datorita fluxului competitiv prin artera nativa. In perioada
postoperatorie precoce, in cazul unei artere coronare drepte cu o stenoza de > 70% grafturile
mamar intern si safen au o patenta similara. Totusi acest avantaj se pierde in timp, datorita
scaderii mai accentuate patentei grafturilor venoase, datorita fenomenelor aterosclerotice.
Rezultatele revascularizarii chirurgicale a arterei coronare drepte pot fi sintetizate
astfel (tabel nr. 17) : (98)

82

Rezultat

Deces postprocedural

1.5

Complicatii postprocedurale

6.7%

Succes angiografic

97.2%

Mortalitate la 1 an

2.8%

Patenta grefonului la 1 an
Graft safen

78.4%

Graft arterial

88.7%

Artera radiala

86.7%

Artera gastroepiploica

88.5%

Artera mamara interna dreapta

90.9%

Tabel nr. 17 : rezulatele graftarii arterei coronare drepte (98)

83

2.2.2. Alte grafturi venoase


Grefoane venoase alternative cum ar fi vena safena externa si vena cefalica pot fi
utilizate in cadrul reoperatiilor de revascularizare coronariana, atunci cand alte grafturi nu
sunt disponibile.
Vena safena externa poate fi prelevata in pozitia de supinatie a membrului inferior,
prin abord lateral, prin flexia articulatiei coxofemurale si rotatia mediala a genunchiului sau
prin abord inferior, prin ridicarea membrului inferior (4,99). Incizia cutanata se realizeaza la
jumatatea distantei dintre tendonul lui Ahile si maleola externa, iar diseciat se realizeaza
superior de-a lungul membrului inferior. Trebuie evitata lezarea nervului sural. Ulterior
graftul safen extern se prepara similar cu cel safen intern.

Figura nr. 33 : anatomia venei safene externe

84

Figura nr. 34 : recoltarea venei safene externe (99)


In cazul recoltarii venei cefalice, membrul superior este pozitionat ca pentru
prelevarea arterei radiale. Inciziile se realizeaza superior la nivelul fetei mediale a bratului.
Vena este identificata si recoltata similar venei safene interne. Vena cefalica are un perete
subtire in comparatie cu vena safena, necesitand o recoltare si preparare extrem de atenta
pentru a evita traumatizarea acesteia. Vena cefalica este predispusa la dilatare anevrismala.
O analiza a tuturor cazurilor din literatura (181) in care s-a folosit grefonul venos
cefalic in revascularizarea coronariana, publicata de Purohit si Dunning (100) a relevat ca
patenta acestor grefoane este in jur de 50% la 3 ani postoperator.
Patenta grafturilor venoase cefalice este inferioara celor safene, fiind folosite doar in
ultima instanta, in absenta unor conducte alternative.

85

3. Revascularizarea arterei marginale acute


Artera marginala acuta este un ram al arterei coronare drepte care iriga peretele liber al
ventriculului drept si are un traiect de-a lungul marginii inferioare a ventriculului drept (fata
diafragmatica). Uneori, in 10-20% din cazuri una din aceste artere are un traiect de-a lungul
suprafetei diafragmatice a ventriculului drept, ajungand distal la nivelul septului
interventricular distal (1,4).

Figura nr. 35 : localizarea topografica arterei marginale acute


Aceste date cuprinse in anatomia clasica sunt privite mai nuantat prin prisma
noilor date angiografice si intraoperatorii. Astfel, un studiu al lui Adams (101) care a
combinat date anatomice, angiografice si intraoperatorii a relevat ca o artera marginala
acuta de mari dimensiuni, care poate ajunge in santul interventricular posterior, nu
86

constituie o raritate, atragand astfel atentia asupra importantei graftarii aceste artere in
obtinerea unei revascularizari cat mai complete atat a ventriculului drept cat si a
ventriculului stang.

Figura nr. 36: Anatomia arterei coronare drepte (vedere intraoperatorie, suprafata
diafragmatica a cordului fiind expusa prin indreptarea apexului spre superior) (rca artera
coronara dreapta, pd-artera interventriculara/descendenta posterioara, am marginala acuta, x
crux cordis)(101)
Daca anatomia clasica a ramurilor arterei coronare drepte este cuprinsa in prima
imagine a figurii nr 36, in care artera marginala acuta are dimensiuni mici si artera
descendenta posterioara emerge la nivelul crux cordis, urmatoarele doua imagini surprind
aspectele alternative, cand cele doua ramuri au dimensiuni aproape egale, ambele

87

desprinzand-se inainte de crux, respectiv cand artera marginala acuta are dimensiuni mari,
ajungand sa ocupe locul descendentei posterioare in santul interventricular posterior.
Rezultatele privind tipurile de anatomie coronariana in studiul lui Adams sunt
sintetizate in tabelul nr.18 , observand-se faptul ca intr-o treime din cazuri artera marginala
acuta are dimensiuni importante, ceea ce indica faptul ca trebuie luata in consideratie ca
eventuala tinta a unui graft in revascularizarea miocardica.

Tip arterial

Angiografie (%)

Intraoperator (%)

Disectie (%)

Dominanta stanga

11

14

57

63

50

Descendenta
posterioara
Marginala acuta

13

27

Intermediar
(marginala acuta si
descedenta

32
19

posterioara)
Total

100

100

100

Tabel nr.18 : tipuri de circulatie la nivelul suprafetei inferioare a cordului

Clasic, revascularizarea completa a arterei coronare drepte asigura protectia teritoriului


irigat de aceasta impotriva ischemiei perioperatorii si previne insuficienta ventriculara dreapta
in perioada postoperatorie precoce (102). Aceste beneficii sunt limitate la grupul de pacienti
cu disfunctie ventriculara stanga si nu se extind la parametrii care sunt monitorizati la distanta
postoperator ( reperfuzia teritoriului irigat de artera coronara dreapta si patenta graftului pe
aceasta artera). Pentru marea majoritate a pacientilor, care au o functie ventriculara stanga
normala, nu exista diferente in termeni de prognostic intre revascularizarea completa sau
88

conventionala a arterei coronare drepte. Desi ischemia perioperatorie este crescuta la pacientii
revascularizati conventional, aceasta este de cele mai multe ori tranzitorie, fapt demonstrat de
incidenta similara a infarctului perioperator in cele 2 subgrupuri si de viabilitatea similara la
distanta a miocardului irigat de artera coronara dreapta in cele 2 loturi de pacienti.
In prezent exista pacienti care mai prezinta insuficienta ventriculara dreapta dupa
bypassul aortocoronarian, in ciuda noilor tehnici de prezervare miocardica. Desi ischemia in
teritoriul arterei coronare drepte poate fi bine tolerata de majoritatea pacientilor, acelasi nivel
de ischemie poate determina o disfunctie ventriculara dreapta severa, uneori refractara.
Reversibilitatea disfunctiei ventriculare drepte este determinata de masa miocardica redusa,
postsarcina medie si de marea capacitate de colateralizare. Totusi fenomenele de insuficienta
ventriculara dreapta acuta severa ce pot apare indica necesitatea unei revascularizari complete
in acest teritoriu.
Astfel studiul lui Akins si colaboratorii (103), nu a obiectivat prezenta disfunctiei
severe de ventricul drept la pacientii cu bypass aortocoronarian la care s-au graftat secvential
toate ramurile stenozate ale arterei coronare drepte ( descendenta posterioara, ramuri
posterolaterale, marginala acuta) la 5 ani postoperator. S-a considerat ca revascularizarea
incompleta a arterei coronare drepte este factorul determinant al aparitiei disfunctiei de
ventricul drept.
Datele hemodinamice din insuficienta ventriculara dreapta severa indica faptul ca
pierderea functiei contractile atriale datorita infarctului la acest nivel sau aparitia
dissincronismului la nivel atrioventricular, determinate de ocluzia ramurilor atriale sau a
arterei nodului atrioventricular contribuie la disfunctia ventriculara. In plus datele obtinute din
angioplastia coronariana indica faptul ca ocluzia accidentala a unui ram secundar in timpul
dilatarii unei leziuni la nivelul arterei coronare drepte poate determina insuficienta
ventriculara dreapta acuta prin infarct de ventricul drept.
Deasemenea ramurile arterei coronare drepte fac parte din retele colaterale intre
sistemele coronariene drept si stang , protejand astfel de injuria ischemica unele zone din
ventriculul stang in timpul unui infarct miocardic anterior (figura nr. 4).
Modalitatile prin care disfunctia de ventricul stang cresc riscul ischemiei si
insuficientei la nivelul ventriculului drept sunt multipli. La pacientii cu disfunctie ventriculara
stanga , cu ventricul stang dilatat, presiunea telediastolica crescuta la acest nivel induce
89

scaderea irigatiei subendocardice la nivelul ramurilor arterei coronare drepte si creste


postsarcina ventriculului drept. Postoperator, o fractie de ejectie scazuta la nivelul
ventriculului stang induce o presiune de perfuzie scazuta la nivelul arterelor coronare. O boala
aterosclerotica avansata la nivelul arterei descendente anterioare sau al arterei circumflexe
reduce fluxul prin colaterale la nivelul patului coronarian drept. Astfel revascularizarea
completa a arterei coronare drepte creste fluxul la acest nivel, prevenind ischemia si disfunctia
ventriculara dreapta.
Studiul lui Guney si colaboratorii (102) a fost realizat pe un lot de 64 de pacienti,
distribuiti randomizat in 2 loturi egale, care au beneficiat de revascularizare completa a arterei
coronare drepte, respectiv de revascularizare standard. Caracteristicile pacientilor inrolati in
cele 2 grupuri au fost similare (tabel nr. 19 )

90

Variabila

Grup A (revascularizare completa)

Grup B (revascularizare standard)

Varsta

627

648

Infarct miocardic in antecedente

69%

59%

Infarct posteroinferior

16%

13%

Infarct anterior

53%

47%

FEVS < 50%

41%

38%

Angina clasa CCS 3-4

50%

62%

Disfunctie de VD

22%

38%

Boala bicoronariana

41%

25%

Boala tricoronariana

59%

75%

Acuta marginala graftabila

59%

66%

Ram ventricular anterior graftabil

59%

47%

Ram posterolateral graftabil

34%

25%

Alt ram graftabil

9%

3%

Stenoza unica artera coronara

6%

12%

79%

75%

15%

13%

50%

59%

44%

38%

(total)

dreapta
Stenoze secventiale artera coronara
dreapta
Ateroscleroza difuza artera
coronara dreapta
Stenoza 90-99% artera coronara
dreapta
Stenoza 70-89% artera coronara
dreapta

Tabel nr.19 : caracteristici demografice, clinice si angiografice ale pacientilor inrolati

91

In grupul A s-a tentat revascularizarea tuturor ramurilor arterei coronare drept folosind
diverse montaje, in timp ce in grupul B s-a revascularizat doar artera coronara dreapta (53%)
si artera interventriculara posterioara (47%). S-au utilizat un numar de pana la 3 bypassuri la
nivelul arterei coronare drepte si al ramurilor ei (16% din cazuri). Cel mai frecvent s-au
graftat artera interventriculara posterioara impreuna cu artera marginala acuta (37.5% din
cazuri).
Totusi revascularizarea completa a putut fi realizata doar in 81% din pacientii
apartinand primului grup, datorita unui cumul de factori : vase apropiate, diametru < 1mm,
artere cu boala aterosclerotica difuza si extinsa.
Grupul A (revascularizare

Grupul B (revascularizare

completa

standard)

2.120.42

2.650.86

2.400.66

81%

43%

3%

31%

Infarct miocardic perioperator

0%

15.5%

Insuficienta ventriculara dreapta

0%

12.5%

Reperfuzie completa

93.75%

90.6%

Patenta grafturilor la 1 an

86,7%

85.7%

Numarul de bypassuri la nivelul


arterei coronare drepte (medie)
Scorul angiografic la nivelul
arterei coronare drepte (medie)
Revascularizare completa artera
coronara dreapta
Ischemie miocardica
perioperatorie

Tabel nr. 20: rezultatele revascularizarii


Datorita faptului ca disfunctia ventriculara stanga este un predictor important de
morbiditate si mortalitate post bypass coronarian, Guney si colaboratorii au efectuat o analiza
pe subgrupul de pacienti cu aceasta caracteristica din cele doua loturi cu revascularizare
completa si standard (tabel nr. 21)
92

Variabila

Grup A (revascularizare

Grup B (revascularizare

completa)

standard)

Varsta

64.66.9

668.3

Infarct miocardic in antecedente

100%

83.3%

Angina clasa CCS 3-4

23%

25%

Disfunctie de ventricul drept

23%

41.6%

Leziuni secventiale artera

92.3%

75%

53.8%

91.6%

2.070.27

2.380.65

270.62

88.5%

43.75%

7.7%

75%

Infarct miocardic perioperator

0%

33.3%

Insuficienta ventriculara dreapta

0%

33.3%

Reperfuzie completa

84.6%

75%

Patenta grafturilor la 1 an

75%

70%

coronara dreapta
Stenoza >90% artera coronara
dreapta
Numarul de bypassuri la nivelul
arterei coronare drepte (medie)
Scorul angiografic la nivelul
arterei coronare drepte (medie)
Revascularizare completa artera
coronara dreapta
Ischemie miocardica
perioperatorie

Tabel nr. 21 caracteristicile pacientilor cu disfunctie ventriculara stanga


Se observa ca reperfuzia completa (84.5% versus75%) si patenta grafturilor la 1 an
(75% versus 70%) nu difera de o maniera statistic semnificativa la pacientii din cele 2 grupuri
cu o fractie de ejectie a ventriculului stang de sub 50%, beneficiul initial al revascularizarii
93

complete neextinzandu-se si la distanta postoperator. Autorii considera ca revascularizarea


completa a arterei coronare drepte joaca un rol esential in perioada imediat postoperatorie, cea
mai la risc pentru dezvoltarea disfunctiei de ventricul drept, imbunatatind fluxul sangin in
acest teritoriu.
Faptul ca pacientii cu disfunctie sistolica de ventricul stang au caracteristici de
evolutie la distanta similare in ambele grupuri, in ciuda prezentei mai multor evenimente
ischemice perioperatorii si de insuficienta ventriculara dreapta la cei revascularizati
conventional poate fi explicat prin particularitatile structurale al ventriculului drept :
numeroase colaterale arteriale si capacitate de regenerare importanta. Aceasta capacitate de
regenerare poate compensa evenimentele ischemice aparute la pacientii revascularizati
conventional.
Revascularizarea completa a arterei coronare drepte nu prezinta beneficii suplimentare
fata de cea conventionala la pacientii cu functie ventriculara stanga normala. In cazul
disfunctiei ventriculare stangi, aceasta previne aparitia evenimentelor ischemice in teritoriul
arterei coronare drepte si a insuficientei ventriculare drepte consecutive care apar mai frecvent
in cazul interventiei conventionale.
Astfel in cazul unei artere coronare drepte dominante, cu ramuri graftabile si leziuni
complexe, care iriga un teritoriu miocardic viabil la un pacient cu disfunctie ventriculara
stanga ( fractie de ejectie a ventriculului stang < 50%), revascularizatia completa poate fi luata
in considerare pentru rezultate superioare.
Implicatiile revascularizarii arterei marginale acute asupra functiei ventriculare stangi
au fost evaluate intr-un studiu realizat de Olearchyk si colaboratorii (104) pe un lot de 17
pacienti cu angina pectorala clasa CCS 4 si insuficienta ventriculara stanga (index cardiac
2.30.6 L/min/m2, fractie de ejectie a ventriculului stang 39.6 8.6%). Afectarea coronariana
semnificativa si difuza a fost evidentiata la 16 pacienti. In plus, pacientii prezentau afectarea
ramurilor arterei coronare drepte (tabel nr. 22) :

94

Artera afectata

Numar pacienti

Acuta marginala

Ramul ventricular anterior

Acuta marginala + ramul ventricular anterior

Ramul conal + ramul ventricular anterior

Fara leziuni pe ramurile arterei coronare

drepte
Tabel nr. 22 : distributia leziunilor in lotul lui Olearchyk

Ramurile arterei coronare drepte au intrat in compozitia unor retele colaterale intrasau intercoronare la 12 pacienti.
Media a fost de 4.6 grafturi de bypass aortocoronarian cu urmatoarea distributie
(tabelul nr. 23):

95

Artera graftata

Numar cazuri

Circumflexa

12

Descendenta anterioara

17

Interventriculara posterioara

Diagonala

Ramul intermediar

Coronara dreapta

Posterolaterala

Ram ventricular anterior

Acuta marginala

Acuta marginala + ram conal

Tabel nr. 23: distributia grafturilor in lotul lui Olearchyk


Parametrii hemodinamici s-au imbunatatit dupa realizarea interventiei chirurgicale,
notandu-se scaderea presiunii atriale drepte (PAD), presiunii sistolice (PAPs) si diastolice
(PAPd) in artera pulmonara, presiunii blocate in capilarul pulmonar (PWP) si a presiunii
telediastolice ventriculare stangi si o crestere a indexului cardiac (IC) (tabel nr. 24)

96

Parametru

Preoperator

Postoperator

PAD (mmHg)

6.53.2

4.72.5

PAPs (mmHg)

32.910.3

247

PAPd (mmHg)

15.45.8

11.93.4

PWP (mmHg)

15.24.8

9.62.9

IC (L/min/m2)

2.30.6

3.20.9

Tabel nr. 24: evolutia parametrilor hemodinamici dupa revascularizarea miocardica


La 1 an postoperator toti pacientii erau in viata si fara simptome anginoase sau de
insuficienta cardiaca. Evolutia acestui lot de pacienti a dus autorii spre concluzia ca
revascularizarea ramurilor arterei coronare drepte a dus nu numai la imbunatatirea functiei
ventriculare drepte ci si a celei stangi prin ameliorarea dinamicii septale si a segmentelor
ventriculare adiacente sau irigate prin colaterale intercoronare.
In unele cazuri artera acuta marginala poate fi parte dintr-un montaj coronaro-coronar,
atunci cand un segment din artera coronara dreapta este ocluzionat cronic. Dietl a publicat un
caz in care s-a revascularizat artera descendenta posterioara cu un grefon gastroepiploic
pediculat, iar bypass-ul coronaro-coronar intre artera descedenta posterioara si artera
marginala acuta s-a realizat cu un greon liber de artera epigastrica inferioara, in conditiile
ocluziei cronice a arterei coronare drepte intre emergentele celor 2 ramuri.(figura nr. 37)

97

Figura nr. 37 : bypass coronaro-coronarian : RCA artera coronara dreapta, PD


descendenta posterioara, AM acuta marginala, IEA artera epigastrica inferioara

98

4.Bibliografie
1. Kouchoukos NT, Blackstone EH, Doty DB. Kirklin/Barratt Boyes Cardiac Surgery
Third Edition, Churchill Livingstone, 2003.
2. Carp C. Tratat de Cardiologie, Editura Medicala Nationala, 2002.
3. Ginghina C. Mic Tratat de Cardiologie, Editura Academiei Romane, 2010
4. Cohn LH. Cardiac Surgery in the Adult, Third Edition, McGraw Hill, 2008
5. Baim DS. Grossmans Cardiac Catheterization, Angiography, and Intervention, 7th
Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2006
6. Philippe F. Coronarographie et Angioplastie Coronaire, Masson, 2002
7. He G W. Arterial Grafts for Coronary Bypass Surgery Second Edition, Springer
Verlag, 2006
8. He G W, Yang C Q. Comparison among arterial grafts and coronary artery. An
attempt at functional clasification. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 109: 707-715
9. Van Son JAM, Smedts F, Vincent JG, Van Lier HJ, Kubat K. Comparative anatomic
studies of various arterial conduits for myocardial revascualrization. J Thorac
Cardiovasc Surg 1990; 99: 703 707
10. He G W, Rosenfeldt F, Angus JA, Buxton BF. Pharmacological dilatation of internal
mammary artery during surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;107 : 1440 - 1444
11. He G W, Yang C Q. Comparison of nitroprusside and nitroglycerine in inhibition
of angiotensin II and other vasoconstrictor mediated contraction in human coronary
bypass conduits. Br J Clin Pharmacol 1994; 44 :361 367
12. He G W, Yang C Q. Comparison of vasorelaxant effect of nitroprusside and
nitroglycerine in human radial artery Br J Clin Pharmacol 1999; 48 : 99 104
13. He G W, Acuff TE, Ryan WH, Yang C Q, Douthit MB, Bowman RT, Mack MJ.
Inhibitory effects of calcium antagonists on alpha adrenoreceptor mediated contraction
in the internal mammary artery Br J Clin Pharmacol 1994; 37 : 173 179
14. He G W, Yang C Q. Comparative study on calcium channel antagonists in the
human radial artery: clinical implications J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 119: 94
100
15. He G W. Verapamil plus nitroglycerin solution maximally preserves endothelial
function of the radial artery: comparison with papaverine solution J Thorac
Cardiovasc Surg 1998; 115: 1321 1327
16. He G W, Yang C Q. Vasorelaxant effect of phosphodiesterase inhibitor
milrinone in human radial artery used as coronary bypass graft J Thorac Cardiovasc
Surg 2000; 119: 1039 1045

99

17. Wei W, Yang C Q, Furnary A, He G W. Greater vasopressin induced


vasoconstriction and inferior effects of nitrovasodilators in radial artery than in the
internal thoracic artery J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 129: 33 40
18. He G W, Yang C Q. Inhibition of vasoconstriction by thromboxane A2 antagonist
GR32191B in the human radial artery Br J Clin Pharmacol 1999; 48: 207 215
19. Liu MH, Floten MS, Furnary A, Yim APC, He G W. Effect of potassium channel
opener (KCO) aprikalim on the receptor mediated vasoconstriction in the human
internal mammary artery (IMA). Ann Thorac Surg 2001; 71: 636 641
20. Ren Z, Floten MS, Furnary A, Liu MH, Gately H, Swanson J, Ahmad A, Yim APC,
He G W. Effect of potassium channel opener KRN 4884 on human conduit arteries
used as coronary bypass grafts Br J Clin Pharmacol 2000; 50: 154 160
21. Corvera JS, Morris CD, Budde JM, Velez DA, Puskas JD, Lattouf OM, Cooper WA,
Guyton RA, Vinten - Johansen J. Pretreatment with phenoxybenzamine attenuates the
radial arterys vasoconstrictor response to alpha adrenergic stimuli. J Thorac
Cardiovasc Surg 2003; 126: 1549 1554
22. Mussa S, Guzik TJ, Black E, Dipp MA, Channon KM, Taggart DP. Comparative
efficacies and durations of action of phenoxybenzamine, verapamil/nitroglicerine
solution and papaverine as topical antispasmodics for radial artery coronary bypass
grafting J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 126: 1798 1805
23. Cracowski JL, Stanke Labesque F, Chavanon O, Blin D, Mallion JM, Bessard G,
Devillier P. Vasorelaxant actions of enoximone, doubutamine, and combination on
human arterial coronary grafts. J Cardiovasc Pharmacol 1999; 34: 741 748
24. Katai R, Tsuneyoshi I, Hamasaki J, Onomoto M, Suehiro S, Sakata R, Kanmura Y.
The variable effects of dopamine among human isolated arteries commonly used for
coronary bypass grafts. Anesth Analg 2004; 98: 915- 920
25. Liu MH, Jin HK, Floten HS, Ren Z, Yim APC, Hen GW. Vascular endotelial growth
factor mediated, endothelium dependent relaxation. Ann Thorac Surg 2002; 73:
819 824
26. Tanaka KA, Szalm F, Katori N, Tsuda A, Levy JH. In vitro effects of antihypertensive
drugs on thromboxane agonist (U46619) induced vasoconstriction in internal
mammary artery. Br J Anaesth 2004; 93: 257 262
27. Henriquez Pino JA, Gomes WJ, Prates JC, Buffolo E. Surgical Anatomy of the
internal thoracic artery. Ann Thorac Surg 2004; 78: 2050 2053
28. Matsa M, Paz Y, Gurevitch J, et al: Bilateral skeletonized internal thoracic artery
grafts in patients with diabetes mellitus. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 121:668
29. Calafiore AM, Vitolla G, Iaco AL, et al: Bilateral internal mammary artery grafting:
midterm results of pedicled versus skeletonized conduits. Ann Thorac Surg 1999;
67:1637

100

30. Dion R, Etienne PY, Verhelst R. Bilateral mammary grafting. Clinical, functional, and
angiographic assessment in 400 consecutive patients. Eur J Cardiothorac Surg 1993;
7: 287 293
31. Kouchoukos NT, Wareing TH, Murphy SF, Pelate C, Marshall WG. Risks of bilateral
internal mammary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 1990; 49 : 210 217
32. Cosgrove DM, Lytle BW, Loop FD, Taylor PC, Stewart RW, Gill CC, Golding LA,
Goormastic M. Does bilateral internal mammary artery grafting increase surgical risk?
J Thorac Cardiovasc Surg 1988; 95: 850 856
33. Barner HB, Barnett MG. Fifteen to twenty one year angiographic assessment of
internal thoracic artery as a bypass conduit. Ann Thorac Surg 1994; 57:1526 1528
34. Sims FH. A comparison of coronary and internal mammary arteries and implications
of the results in the etiology of the atherosclerosis. Am Heart J 1982; 105: 560 566
35. Shimizu T, Hirayama T, Suesada H, Ikeda K, Ito S, Ishimaru S. Effect of flow
competition on internal thoracic artery graft: postoperative velocimetric and
angiographic study. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 120 :459 465
36. Barner HB. Double internal mammary coronary artery bypass. Arch Surg 1974; 109
:627 630
37. Sabik JF, Lytle BW, Blackstone EH, Houghtaling PL, Cosgrove DM. Comparison of
saphenous vein and internal thoracic artery graft patency by coronary system. Ann
Thorac Surg 2005; 79: 544 551
38. Rankin JS, Newman GE, Bashore TM, Muhlbaier LH, Tyson GS, Ferguson TB, Reves
JG, Sabiston DC. Clinical and angiographic assessment of complex mammary arteri
bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 1986; 92: 832 846
39. Schmidt SE, Jones SW, Thornby JI, Miller CC, Beall AC. Improved survival with
multiple left sided bilateral internal thoracic artery grafts. Ann Thorac Surg 1997;
64: 9 15
40. Naunheim KS, Barner HB, Fiore AC. Results of internal thoracic artery over fifteen
years: single versus double grafts, 1992 update. Ann Thorac Surg 1992; 53: 716 -718
41. Reyes AT, Frame R, Brodman RF: Technique for harvesting the radial artery as a
coronary artery bypass graft. Ann Thorac Surg 1995; 59:118
42. Brodman RF, Hirsh LE, Frame R. Effect of radial artery harvest on collateral forearm
blood flow and digital perfusion. J Thorac Cardiovasc Surg 2002; 123: 512 516
43. Gaudino M, Tondi P, Serricchio M, Spatuzza P, Santoliquido A, Flora R, Girola F,
Nasso G, Pola P, Possati G. Atherosclerotic involvement of the radial artery in patients
with coronary artery disease and its relation withmidterm radial artery patency and
endothelial function. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 126: 1968 1971
44. Tatoulis J, Buxton BF, Fuller JA: Bilateral radial artery grafts in coronary
reconstruction: technique and early results in 261 patients. Ann Thorac Surg 1998;
66:714
101

45. Newman RV, Lammle WG: Radial artery harvest using endoscopic techniques. Heart
Surg Forum 2003; 6:E194
46. Moon MR, Barner HB, Bailey MS, et al: Long-term neurologic hand complications
after radial artery harvesting using conventional cold and harmonic scalpel techniques.
Ann Thorac Surg 2004; 78:535
47. Acar C, Ramsheyi A, Pagny JY, Jebara V, Barrier P, Fabiani JN, Deloche A,
Guermonprez JL, Carpentier A. The radial artery for coronary artery bypass grafting:
clinical and angiographic results at five years. J Thorac Cardiovasc Surg ;116 :981
989
48. Tatoulis J, Buxton BF, Fuller JA. Patencies of 2127 arterial to coronary conduits over
15 years. Ann Thorac Surg 2004; 77:93 101
49. Acar C, Jebara VA, Portoghese M. Revival of the radial artery for coronary bypass
grafting. Ann Thorac Surg 1992; 54 : 652 660
50. Dietl CA, Benoit CH. Radial artery graft for coronary revascularization: Technical
considerations. Ann Thorac Surg 1995; 59: 118 126
51. He G W. Verapamil plus nitroglycerin solution maximally preserves endothelial
function of the radial artery. Comparison to papaverine solution. J Thorac Cardiovasc
Surg 1998; 115: 1321 1327
52. Esmore DS, Burton PR, Smith JA, Rabinov M, Pick A, McMahon J, Rosenfeldt FL. A
simplified method of harvesting and dilating the radial artery achieves acceptable
clinical outcomes.Aust N Z J Surg 2000; 70: 366 370
53. Maniar HS, Sundt TM, Barner HB, et al: Effect of target stenosis and location on
radial artery graft patency. J Thorac Cardiovasc Surg 2002; 123:45
54. Tatoulis J, Royse AG, Buxton BF, et al: The radial artery in coronary surgery: a 5-year
experienceclinical and angiographic results. Ann Thorac Surg 2002; 73:143
55. Tatoulis J, Buxton BF, Fuller JA, Meswani M, Theodore S, Powar N, Wynne R. Long
term patency of 1108 radial artery coronary angiograms over 10 years. Ann Thorac
Surg 2009; 88:23 29
56. Mills NL, Everson CT: Technical considerations for use of the gastroepiploic artery
for coronary artery surgery. J Card Surg 1989; 4:1
57. Grandjean JG, Voors AA, Boonstra PW. Exclusive use of arterial grafts in coronary
artery bypass operation for three vessel disease.Use of both thoracic arteries and the
gastroepiploic artery in 256 consecutive patients J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 112:
935 942
58. Nishida H, Tomizawa Y, Endo M. Coronary artery bypasswith only in situ bilateral
internal thoracic arteries and right gastroepiploic artery. Circulation 2001; 104: (Suppl
I) 76 - 80
59. Hirose H, Amano A, Takahashi A. Coronary artery bypass using the gastroepiploic
artery: 1000 cases. Ann Thorac Surg 2002; 73: 1371 1379
102

60. Tavila G, Lappetein AP, Braun J. Long term follow up of coronary bypass grafting
in three vessel disease using exclusively pedicled bilateral internal thoracic and right
gastroepiploic arteries. . Ann Thorac Surg 2004; 77: 794 - 799
61. Voutilainen S, Varkkala K, Jarvinen A, Keto P Angiographic 5-year follow-up study
of right gastroepiploic artery grafts. Ann Thorac Surg 1996; 62:501505
62. Suma H, Isomura T, Horii T, Sato T Late angiographic results of using the right
gastroepiploic artery as a graft. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 120:496498
63. Puig LB, Ciongolli W, Cividanes GVL Inferior epigastric artery as free graft for
myocardial revascularization. J Thorac Cardiovasc Surg 1990; 994: 251 255
64. Rocha BC, Succi JE, Daubar RB. Harvesting the inferior epigastric artery through a
transverse suprapubic incision Ann Thorac Surg 2000; 76: 1749 - 1750
65. Perrault LP, Carrier M, Hebert Y, Cartier R, Leclerc Y, Pelletier LC. Early experience
with the inferior epigastric artery in coronary artery bypass grafting J Thorac
Cardiovasc Surg 1993; 106: 928 930
66. Mills NL, Everson CT. Technique for use the inferior epigastric artery as a coronary
bypass graft. Ann Thorac Surg 1991; 51: 208 214
67. Gurne O, Buche M, Chenu P, Paquay JL, Louagie Y, Marchandise B, Schroeder E.
Quantitative angiographic follo up study of the free inferior epigastric coronary
bypass graft. Circulation 1994; 90: II148 154
68. Buche M, Scheroeder E, Gurne O, Chenu P, Paquay JL, Marchandise B, Eucher P,
Louagie Y, Dion R, Schoevaerdts JC. Coronary artery bypass grafting with the inferior
epigastric artery J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 109: 553 559
69. Piug LB, Sousa AH, Cividanes GV, Souto RC, Bittencourt AH, Oppi E, Kopel L,
Ramirez JA. Eight years experience using the inferior epigastric artery for myocardial
revascularization. Eur J Cardiothorac Surg 1997; 11: 243 247
70. Calafior Am, Di Giammarco G, Teodori G, DAnnunzio E, Vitolla G, Fino C,
Maddestra N. Radial artery and inferior epigastric artery in composite grafts Ann
Thorac Surg 1995; 60: 517 523
71. Ayabe T, Fukushima Y, Oshioka M, Onizuka T. Clinical outcome of the coronary
arterial bypass graft with the inferior epigastric artery as a composite graft 2003; 56:
731 737

103

72. Moro H, Ozeki H, Hayashi JI, Eguchi S, Tamura Y, Funazaki T, Watanabe KI.
Evaluation of the thoracodorsal artery as an alkternative conduit for coronary bypass. J
Thorac Cardiovasc Surg 1997; 45: 277 279
73. Shatapathy P, Aggarwal BK, Punnen J. Inferior mesenteric artery as a free arterial
conduit for myocardial revascularization. J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 113: 210
211
74. Tatsumi TO, Tanaka Y, Kondoh K. Descending branch of the lateral femural
circomflex artery as a free graft for myocardial revascularization. J Thorac
Cardiovasc Surg 1997; 112: 546 547
75. John LCH, Chan CLH, Anderson DR. Potential use of the intercostal artery as an in
situ graft. Ann Thorac Surg 1995;59 : 190 195
76. Fabricius AM, Diegeler A, Doll N, et al: Minimally invasive saphenous vein
harvesting techniques: morphology and postoperative outcome. Ann Thorac Surg
2000; 70:473
77. Yun KL, Wu Y, Aharonian V, et al: Randomized trial of endoscopic versus open vein
harvest for coronary artery bypass grafting: six-month patency rates. J Thorac
Cardiovasc Surg 2005; 129:496
78. Hassantash SA, Bikdeli B, Kalantarian S, Sadeghian M, Afshar H. Pathophysiology of
the aortocoronary saphenous vein disease. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2008; 16:
331 336
79. Motwani JG, Topol EJ. Aortocoronary saphenous vein graft disease. Circulation 1998;
97: 916 931
80. Roth JA, Cukingnan RA, Brown BG, Gocka E, Carey JS. Factors influencing patency
of saphenous vein grafts. Ann Thorac Surg. 1979;28:176183
81. Cataldo G, Braga M, Pirotta N, Lavezzari M, Rovelli F, Marubini E, on behalf of
Studio Indobufene nel Bypass Aortocoronarico (SINBA). Factors influencing 1-year
patency of coronary artery saphenous vein grafts: Studio Indobufene nel Bypass
Aortocoronarico (SINBA). Circulation. 1993;88(suppl II):II-93-II-98
82. Cosgrove DM, Loop FD, Saunders CL, Lytle BW, Kramer JR. Should coronary
arteries with less than fifty percent stenosis be bypassed? J Thorac Cardiovasc Surg.
1981;82:520530
104

83. Campos EE, Cinderella JA, Farhi ER. Long-term angiographic follow-up of normal
and minimally diseased saphenous vein grafts. J Am Coll Cardiol. 1993;21:11751180
84. Mehta ID, Zaret BL, Weinberg J, Kopf GS, Elefteriades JA. Should disease-free
saphenous vein grafts be replaced at the time of redo CABG. Circulation.
1996;94(suppl I):I-412-I-413
85. Noyez L, van der Werf T, Klinkenberg TJ, Janssen DPB, Kaan GL, Lacquet LK.
Experience and early results of second reoperations for coronary artery disease: should
patent vein grafts be replaced during reoperation? J Thorac Cardiovasc Surg.
1994;107:684689
86. Ellis SG, Brener SJ, DeLuca S, Tuzcu EM, Raymond RE, Whitlow PL, Topol EJ. Late
myocardial ischemic events after saphenous vein graft intervention - importance of
initially `nonsignificant' vein graft lesions. Am J Cardiol. 1997;79:14601464
87. Cavender JB, Rogers WJ, Fisher LD, Gersh BJ, Coggin CJ, Myers WO. Effects of
smoking on survival and morbidity in patients randomized to medical or surgical
therapy in the Coronary Artery Surgery Study (CASS): 10 year follow-up. J Am Coll
Cardiol. 1992;20:287294
88. Daida H, Yokoi H, Miyano H, Mokuno H, Satoh H, Kottke TE, Hosoda Y,
Yamaguchi H. Relation of saphenous vein graft obstruction to serum cholesterol
levels. J Am Coll Cardiol. 1995;25:193197
89. Campeau L, Enjalbert M, Lesperance J, Bourassa MG, Kwiterovich P Jr, Wacholder
S, Sniderman A. The relation of risk factors to the development of atherosclerosis in
saphenous vein bypass grafts and the progression of disease in the native circulation: a
study 10 years after aortocoronary bypass surgery. N Engl J Med. 1984;311:1329
1332
90. Solymoss BC, Nadeau P, Millette D, Campeau L. Late thrombosis of saphenous vein
coronary bypass grafts related to risk factors. Circulation. 1988;78(suppl I):I-140-I143
91. Morris JJ, Smith LR, Jones RH, Glower DD, Morris PB, Muhlbaier LH, Reves JG,
Rankin JS. Influence of diabetes and mammary artery grafting on survival after
coronary bypass. Circulation. 1991;84(suppl III):III-275-III-284

105

92. Brandrup-Wognsen G, Berggren H, Hartford M, Hjalmarson A, Karlson T, Herlitz J.


Female sex is associated with increased mortality and morbidity early, but not late,
after coronary artery bypass grafting. Eur Heart J. 1996
93. Sullivan JM, El-Zeky F, Vander Zwaag R, Ramanathan KB. Effect on survival of
estrogen replacement therapy after coronary artery bypass grafting. Am J Cardiol.
1997;79:847850
94. Hoff HF, Beck GJ, Skibinski CI, Jurgens G, O'Neil J, Kramer J, Lytle B. Serum Lp(a)
level as a predictor of vein graft stenosis after coronary artery bypass surgery in
patients. Circulation. 1988;77:12381244
95. Eritsland J, Arnesen H, Seljeflot I, Abdelnoor M, Gronseth K, Berg K, Malinow MR.
Influence of serum lipoprotein (a) and homocysteine levels on graft patency after
coronary artery bypass grafting. Am J Cardiol. 1994;74:10991102
96. Shah PJ, Gordon I, Fuller J, Seevanayagam S, Rosalion A, Tatoulis J, Raman JS,
Buxton BF. Factors affecting saphenous vein graft patency: clinical and angiographic
study in 1402 symptomatic patients operated between 1977 and 1999. J Thorac
Cardiovasc Surg 2003;126:1972-1977
97. Sabik JF, Lytle BW, Blackstone EH, Houghtaling PL, Cosgrove DM. Comparison of
saphenous vein and internal thoracic artery graft patency by coronary system. Ann
Thorac Surg 2005;79:544-551
98. Falcoz PE, Chocron S, Binquet C et al Revascularization of the right coronary artery :
grafting or percutaneous coronary intervention. Ann Thorac Surg 2005;79:1232-1239
99. Raess DH, Mahomed Y, Brown JW, King RD. Lesser saphenous vein as an
alternativeconduit of choice in coronary bypass operations. Ann Thorac Surg 1986;
41: 334 336
100.
Purohit M, Dunning J. Do coronary artery bypassgrafts using cephalic veins
have a satisfactory patency ? Interact CardioVasc Thorac Surg 2007;6:251-254
101.
Adams J, Treasure T. Variable anatomy of the right coronary artery supply to
the left ventricle. Thorax. 1985;40:618620
102.
Guney MR, Eren E. Revascularization of multiple bypassable extended right
coronary arteries. J Thorac Cardiovasc Surg 2004;127:1133-1138
106

103.
Rich JB, Akins CW, Daggett WM. Right ventricular failure following
cardiopulmonary bypass: inadequate myocardial protection or incomplete
revascularization? Ann Thorac Surg. 1988;45:693694
104.
Olearchyk AS. Coronary artery bypass supplemented by grafting of the right
ventricular branches. Vasc Endovasc Surg 1993; 27: 531 538
105.
772

Dietl CA. Coronary coronary artery bypass. Ann Thorac Surg 1996;61:771-

107