Sunteți pe pagina 1din 12

EXPLORAREA PRIN REZONAN MAGNETIC A FICATULUI, CILOR

BILIARE, PANCREASULUI, SPLINEI I A SPAIULUI PERITONEAL


Tudor Andrei Vasile

I. INTRODUCERE N IRM (IMAGISTICA PRIN REZONAN MAGNETIC)


IRM este o tehnic imagistic utilizat n medicin pentru a obine informaii
anatomice de nalt rezoluie. Ea se bazeaz pe o metod spectroscopic al crui substrat fizic
l reprezint fenomenul de rezonan magnetic nuclear (vezi mai jos) descoperit n 1946 de
Felix Bloch i Edward Purcell, recompensai cu premiul Nobel n 1952. n 1972 Raymond
Damatian demonstreaz faptul c timpii de relaxare magnetonuclear a tumorilor i a
esuturilor normale sunt diferii, n 1973 primele imagini RM ale unor obiecte au fost obinute
de Paul Lauterbur iar odat cu descoperirea tomografiei computerizate n 1973 (Godfrey
Hounsfield i Allan McLeod Cormack, premiul Nobel pentru medicin n 1979) drumul
pentru utilizarea IRM n medicin prea posibil. n 1975 Richard Ernst (recompensat cu
premiul Nobel pentru chimie n 1991) propune codarea n faz i frecven precum i
transformarea lui Fourier pentru obinerea de imagini RM iar n 1977 William Edelstein i
colaboratorii de la General Electric obin primele imagini secionale ale corpului omenesc
(metoda lui Edelstein st i astzi labaza achiziiei de imagini RM). n acelai an Peter
Mansfield dezvolt echo-planar imaging (EPI) technique ce st la baza achiziiilor rapide
utilizate n IRM cardiac (primele imagini de cord n dinamic dateaz din 1987). Tot n 1977
Charles Dumoulin realizeaz prima explorare angiografic fr substan de contrast
(angiografie MR, MRA). n 1983 este utilizat pentru prima dat contrastul i.v. la om n
explorarea IRM, bazat pe Gadolinium. Prin progresele majore ale tehnicii de calcul IRM a
evoluat de la o metod imagistic bazat pe seciuni (durata medie de achiziie a unei seciuni
a fost la nceput de cca 5 minute) spre o metod bazat pe achiziie de volume permind astfel
reconstrucii multiplabare i analiz 3D. Din 1985 denumirea de rezonan magnetic
nuclear (RMN) este nlocuit de Imagistica prin Rezonanta Magnetica (IRM) pentru a
elimina confuziile legate de termenul "medicin nuclear", ce folosete izotopi radioactivi.
II. IRM NOIUNI FUNDAMENTALE
IRM este datorat fundamental unei succesiuni de fenomene fizice, la baz stnd
proprietatea anumitor protoni din nucleii atomici de a poseda un moment cinetic propriu
(spinul nuclear). Cum rotaia unei particule ncrcate electric determin apariia unui cmp
magnetic propriu, protonii pot fi considerai drept nite micromagnei. Orientarea acestor
micromagnei n cmpul magnetic terestru (0,05 mT) este aleatoare dar prin introducerea lor
ntr-un cmp magnetic extern puternic (0,5-5T) se produce o orientare a protonilor pe direcia
cmpului magnetic extern. Protonii aflai n cmpul magnetic extern nu doar se aliniaz la
acesta ci execut o micare de rotaie fa de starea de echilibru, denumit micare de
precesie, definit de ecuaia lui Larmour: 0 = B0, unde 0 este frecvena de precesie, B0
este intensitatea cmpului magnetic extern msurat n uniti Tesla, iar este o constant
care pentru atomul de hidrogen este 42,5 MHz/T. Aplicarea unor impulsuri de radiofrecventa
(unde electromagnetice cu durat foarte scurt, cu caracter repetitiv, cu caliti oscilante frecven-similare micrii de precesie a protonilor) va determina dou fenomene inportante:
a. un transfer de energie, o absortie de energie de catre protoni, fenomen ce poarta
numele de rezonan. Fenomenul de rezonan poate fi neles mai simplu dac facem apel la

urmtorul exemplu: un balansoar are o frecven de oscilaie proprie legat de dimensiunile


sale i de sarcin. Pentru a putea n mod eficace s mpingem un copil (transfer de energie de
de la adult la copil) trebuie s o facem cu o frecven adaptat (n rezonan sau egal)
frecvenei proprii a balansoarului.
b. aducerea spinilor n faz. Fazarea protonilor poate fi neleas fcnd apel la
urmtoarea comparaie: ntr-o sal de bal perechile de dansatori se rotesc pe muzica de vals,
toate cu vitez egal, dat de ritmul muzicii. ntre perechi exist ns o diferen de
sincronizare care face ca fiecare pereche s aibe o oreientare diferit fa de un privitor aflat
pe marginea ringului de dans (unele perechi stau cu faa, altele sunt privite din profiel, altele
din spate, etc). Aducerea lor n faz reprezint acel impuls coregrafic care face ca toate
perechile s se gaseasc dintr-o dat n aceeai poziie relativ, ordonat, fa de un privitor.
La intreruperea excitatiei energetice externe (a impulsului de radiofrecventa) protonii
vor elibera energie sub forma unei unde electromagnetice. Aceasta poart denumirea de
ecou si poate fi asculat similar undelor radio de ctre o anten special.
Din cele prezentate mai sus rezult un fapt foarte important, i anume c, plasnd corpul
uman ntr-un cmp magnetic cu gradient linear (cmp magnetic extern cu intensitate linear
descresctoare dinspre o extremitate a corpului spre alta) protoni similari, aflai legai n
molecule chimice identice (spre exemplu bila din arborele biliar intrahepatic pe de o parte i
cea din canalul coledoc pe de alt parte) vor avea o micare de precesie diferit. Ecourile
rezultate sub forma unor unde electromagnetice vor avea frecven diferit, n acest mod
putndu-se aloca spaial semnalele generate de elemente anatomice situate n planuri axiale
diferite n imaginile secionale corespunztoare.
Revenirea protonilor la faza de echilibru iniial (relaxare) este determinat de dou
tipuri de interaciuni ce definesc timpii fizici specifici fenomenului de rezonan magnetic:
timpul T1, timpul de relaxare spin-reea sau longitudinal (se datoreaz cedrii de energiei de
precesie reelei moleculare n care protoni sunt legai) i timpul T2, timp de relaxare spin-spin
sau transversal, datorat interaciunii dintre spini nvecinai care ncep s se defazeze.
n IRM sunt important de reinut i neles dou clase de parametrii ce dicteaz
fundamental formarea imaginii:
a. Parametrii intrinseci (specifici fiecrui esut n parte). Acetia sunt T1, T2 (cele
dou fenomene fizice se desfoar simultan) i densitatea n protoni mobilizabili (protoni
capabili s participe la fenomenul de rezonan). Importana practic a acestor parametri
intrinseci este urmtoarea:
Structuri tisulare diferite au n compoziie molecule chimice diferite deci i densiti
diferite de protoni, semnalul generat fiind n direct relaie cu numrul acestora.
Corpul uman este alctuit n cea mai mare parte din ap i grsime, ambele avnd o
cantitate mare de atomi de hidrogen (protoni), cca 66%. Aceti protoni de hidrogen fac
parte din categoria protonilor mobilizabili, acei protoni care particip la transferul de
energie din i nspre exterior. n sens invers, protonii din structurile moleculare aflate
n form cristalin (cum sunt calculii de orice natur sau compacta osoas) nu sunt
mobilizabili, participnd n mic msur la fenomenul de rezonan, negenernd
semnal MR, pixelii corespunztori din imagine vor fi ntuneci.
Structuri tisulare diferite au T1 i T2 diferii. Datorit acestei caracteristici esuturile
sau structurile cu un coninut crescut de ap (spre exemplu bila) vor genera un semnal
diferit fa de structuri sau esuturi cu un coninut ridicat n grsimi (esutul celular
subcutanat spre exemplu). Pentru ap T1 i T2 sunt lungi iar pentru grsimi T1 i T2
sunt scuri. n T1 apa genereaz hiposemnal iar grsimea hipersemnal. n T2 aspectul
este invers.

Acelai esut are T1 i T2 diferit n funcie de starea lui biologic (semnalul generat de
un esut inflamat, prin acumularea de lichide, va genera un semnal diferit fa de un
esut normal).
b. Parametrii extrinseci (numii i parametrii de achiziie; prin modificarea acestora IRM
are proprietatea unic de genera imagini cu aspect diferit pentru aceeai structur anatomic
cu parametrii biologici constani):
Timpul de repetiie (TR) este intervalul ntre dou secvene succesive de impulsuri
Timpul de inversie (TI) este intervalul ntre nceputul unui puls de 180 i nceputul
unui puls de 90
Timp ecou (TE) este intervalul ntre nceputul secvenei de pulsuri i mijlocul ecoului.
Deoarece cele dou fenomene (T1 i T2) se desfoar simultan, semnalele de RF emise
de ctre protoni vor fi influenate de ambele fenomene fizice. Prin manipularea parametrilor
extrinseci ponderea fiecrui timp n parte poate fi modificat. Vorbim de o imagine ponderat
n T1 (T1-weigted image, engl.) atunci cnd grosul fenomenelor fizice ce determin formarea
imagini MR este dictat de fenomenul T1 (se realizeaz prin alegerea unor TR i TE scuri). n
mod similar o imagine ponderat n T2 este aceea imagine n care influena covritoare este
reprezentat de ralaxarea transversal (T2-weighted image, engl). Se realizeaz prin TR i TE
lungi) iar o imagine ponderat n densiti de protoni (Proton-weighted image, engl.) este
generat n primul rnd de distribuia spaial a structurilor sau esuturilor cu densiti diferite
n protoni mobilizabili (TR lungi i TE scuri).
III. IRM HEPATOBILIAR
Dintre organele din cavitatea abdominal ficatul este cel mai frecvent implicat n
procese patologice.
1. Limitele metodei. IRM nu a fost o metod imagistic de prim intenie n
afeciunile hepatice din urmtoarele motive:
Costul, durata examinrii i accesibilitatea metodei pun MRI pe un plan inferior
ultrasonografiei i computertomografiei iar, pe de alt parte, acestea din urm au
dobndit o poziie bine definit n protocoalele diagnostice.
Utilitate limitat n evaluarea patologiei abdominale extrahepatice i pulmonare.
Protocoalele de achiziie IRM bazate pe secvenele spin-eco alterau prin artefacte de
micare rezoluia spaial a imaginilor.
Din aceste cauze IRM hepatic este frecvent limitat la situaiile n care CT i ecografia
nu au dat rezultate sau nu pot fi utilizate cu succes.
2. Indicaiile majore ale IRM hepaticobiliare sunt:
Caracterizarea leziunilor hepatice primare i secundare (IRM poate fi o investigaie de
prim intenie la pacienii cu insuficien renal i/sau intoleran la produii de
contrast iodai, n diagnosticul diferenial dintre steatoza hepatic focal i alte leziuni
focale, n diferenierea unor hemangioame mici de alte leziuni focale solide. IRM are o
rezoluie spaial superioar CT i ecografiei n declearea leziunilor focale mici avnd
dintre cele trei tehnici imagistice secionale cel mai bun raport semnal/zgomot)
Hepatopatiile difuze, n special n diagnosticul difernial ntre nodulul de regenerare i
hepatocarcinomul incipient (n aceast situaie este cea mai bun metod diagnostic
imagistic superioar computertomografiei i ecografiei), dar i al altor hepatopatii
difuze cum sunt steatoza hepatica sau n hematocromatoz.
Evaluarea de nalt rezoluie a arborelui biliar i a colecistului

3. IRM a fictului nativ i cu ageni de contrast studiaz:


Morfologia leziunilor (prezen, form i contur, dimensiuni, poziia, relaia cu
structuri nvecinate, structura intern omogen sau inomogen)
Compoziia chimic (coninut de ap sau alte lichide pure nonproteice, snge sau alte
lichide cu coninut proteic, coninutul de grsime)
Perfuzia (dinamica ncrcrii cu agent de contrast extracelular ca indicator al gradului
i modeului vascularizaiei)
Funcia celular (prin administrarea de ageni de contrast organospecifici)

4. Explorearea nativ (fr ageni de contrast) a ficatului utilizez cele dou secvene
de baz T1 (care ofer o rezoluie anatomic mai bun) i T2 (ofer un raport semnal/zgomot
mai bun, fiind folosit n special pentru depistarea leziunilor focale). Prin modificarea TE a
secvenelor ponderate T1 se pot obine selectiv imagini n faz sau n opoziie de faz.
Imaginile ponderate n T1 n faz sunt acelea n care spinii protonilor din ap i din grsime
sunt n faz, semnalul generat de acetia se sumeaz iar n imaginile ponderate n T1 n
opoziie de faz spinii protonilor din ap i grsime sunt n opoziie de faz, semnalul
individul al acestora anulndu-se parial, pixelii corspunztori vor fi mai puin luminoi. Cele
mai multe leziuni hepatice solide omogene prezint hiposemnal n T1 n comparaie cu esutul
hepatic nconjurtor. Totui pe un ficat steatozic (steatuza difuz scade semnalul ficatului n
T1 datorit coninutului ridicat n lipide) aceste leziuni focale pot fi mascate. Acesta este
motivul pentru care adesea este necesar utilizarea ambelor faze n studiul ficatului pe
secvenele ponderate n T1. compotrtamentul leziunilor hepatice pe imaginile ponderate n T1
difer fundamental de coninutul acestora n apa, grsime, proteine, esut fibrotic, calcifieri
sau melanin. Leziunile cu un conint ridicat n lichide (cum sunt chistele hepatice sau
hemangiomele) sunt cu hiposemnal intens n T1. Leziunile hepatice hipovascularizate sau cu
coninut fibrotic (cum sunt metasteazele de colon, leziunile metastatice chemotratate care au
suferit modificri de fibroz sau chiar fibroza hepatic nsi) au unhiposemnal modrat n T1.
Leziunile cu coninut ridicat de proteine (ncorporate n structura leziunii, cum este cazul
carcinomului hepatocelular, sau datorit caracterului hemoragic, cum sunt metastazele
hemoragice) apar cu hipersemnal n T1. Tot cu hipersemnal apar metastazele de melanom
(datorit coninutului n melanin) sau hepatocarcinomul i adenomul hepatic (datorit
coninutului ridicat n grsimi). Secvenele native ponderate n T2 ofer n primul rnd
informaii legate de coninutul ridicat de ap (vor avea hipersemnal n T2) sau de fier
(hiposemnal n T2).
5. Explorarea hepatobiliar cu ageni de contrast
Din cele prezentate mai sus rezult c explorarea nativ ofer informaii valoroase
adesea ns doar cu caracter orientativ deoarece leziuni cu substrat histologic diferit pot avea
expresie IRM asemntoare (n T1 hiperplazia nodular focal i metastaza unic pot aprea
cu hiposemnal sau isosemnal n raport cu esutul hepatic nconjurtor, iar n T2 chistele
hepatice simple i metastazele cu caracter chistic ale chistadenocarcinomului ovarian apar cu
hipersemnal). Aceast constatre este valabil i altor tehnici imagistice (ecografia i
computertomografia) dei substratul fizic difer pentru fiecare metod n parte. Datorit
faptului c pentru fiecare dintre tehnicile imagistice amintite mai sus exist numeroase
exemple de leziuni cu aspect similar s-a impus utuilizarea unor substane chimic cu
administrare intravenoas, numite ageni de contast. n cele ce urmeaz vom vorbi despre
acestea.
ntrebrile la care un student de medicin ar trebui s poat rspund dup parcurgerea
acestui subcapitol sunt:

A. Ce este un agent de contrast? Un agent de contrast este o substan care


distribuit ntr-un organ sau o leziune crete diferenele de contrast ntre componentele
esutului sau leziunii facilitnd identificarea i mai ales caracterizarea morfologic i (dac
este posibil) histologic a acestora. Deoarece o caracteristic histologic a leziunilor hepatice
(i nu doar) este modul particular al acestora de a accesa circulaia sanguin, fundamnetal
studiul imagistic cu ageni de contrast face apel la studiul macro- i microcirculaiei. Aceti
ageni de contarst se mai numesc i ageni de contrast extracelulari.
B. Ce sunt agenii de contrast extracelulari? Fundamentul utilizrii acestora n
studiile imagistice dinamice l reprezint distribuia acestor ageni din spaiul intravascular n
cel interstiial (extracelular). Termenul utilizat adesea este de ageni de contrast extracelulari
nespecifici deoarece trecerea din spaiul vascular n cel interstiial nu este specific agentului
de contrast i acesta nu este captat sau fixat de celule. Pentru ultrasonografie agentul de
contrast conine microsfere de gaz, antrenate n torentul circulator prin accesarea unei vene
periferice. Interfaa dintre gaz i snge (structuri cu impedan acustic diferit) va genera o
reflexie foarte intens a ultrasunetelor, astfel nct, atunci cnd aceste microsfere vor ajunge
n dreptul transductorului (implicit n dreptul fascicolului de ultrasunete emis de transductorul
ecografic) toate structurile macro sau microcirculaei sangvine vor aprea hiperecogene.
Similar n computertomografie doar c n cazul acestei agentul de contrast este molecula de I
cu proprieti de atenuare a fascicolului de raze X, pixelii corspunztori de pe imaginea CT
vor fi hiperdeni. Pentru IRM agentul de contrast extracelular este Gadolinium (Gd).
C. Ce este Gd i cum acioneaz? Gd este un metal, poziia 64 n tabelul lui
Mendeleev. Ca agent de contrast n IRM el este chelat (Gd-DTPA, produs comercial
Magnevist; Gd-DTPA-BMA, produs comercial Omniscan, Gd-DO3A, produs comercial
ProHance). Este un agent de contrast hiperosmolar, paramagnetic puternic (7 electroni
nemperechiai). Mecanismul de aciune const n scurtarea T1 i T2 ai protonilor nvecinai
substanei de contrast (apa), avnd ca efecte n IRM hipersemnal n T1 i hiposemnal n T2
(Excepie: secvenele STIR care conduc la un hiposemnal n T1). Efectele contrastului n
raport cu doza sunt diferite, pentru imaginile ponderate n T1 efectul este mult mai mare
(hipersemnal n T1 pentru toate esuturile) dect pentru imaginile ponderate T2 la aceeai
doz, pentru T2 fiind necesare doze mai mari de agent de contrast. Eliminarea se face pe cale
renal, fiind nefrotoxic n doze mari. Deoarece T1 are o rezoluie anatomic mai bun dect
T2 i Gd genereaz hipersemnal pentru toate esuturile n care se distribuie la doze mici,
efectul studiat este creterea contrastului pe imaginile ponderate n T1.
D. Exist asemnri i deosebiri n utilizarea agenilor de contrast IRM fa de
cei ecografici i CT? Farmacocinetica este similar n ficat i n restul esuturilor, toi agenii
de contrast extracelulari intr n ficat via vena port (70%) artera hepatic (30%) i vase
peribiliare i colaterale (sub 10%). Toi agenii trec din spaiul vascular n cel interstiial. La
CT molecula de iod este cea direct vizualizat, la ecografie interfaa dintre microsfera de gaz
i snge dar la MRI nu molecula de Gd este cea direct vizualizat ci efectele pe care aceasta le
produce protonilor din moleculele de ap n care agentul de contrast este solubilizat. Raportul
semnal contrast/ semnal nativ este mai mare la Gd dect l are I la CT, consecinele fiind un
contrast mai puternic la doze mai mici, necesitatea administrrii unor doze mai mici i un
semnal vascular mai puternic n fazele tardive dect pot oferi agenii de contrast iodai.
Asemntor ecografiei i altfel dect n cazul CT, MRI nu folosete radiaie ionizant. Gd are
efecte teratogene demonstrate pe animale, dar nu pe om, totui este de evitat n primul
trimestru de sarcin i este necesar o evaluare precis a indicaiilor n trimestrele 2 i 3 (n
special contraindicaie la radiaie ionizant). n comparaie cu agenii de contrast iodai la Gd
s-au semnalat reacii alergice mai reduse (un singur caz documentat de reacie anafilactic
pn n 2006 - tratamentul reaciilor anafilactice este similar) i nu exist fundamnetul
material (I) n a contraindica administrarea Gd la pacienii cu patologia tiroidian.

E. Care este fundamentul aplicaiei diagnostice? Esenial pentru toate tehnicile


(IRM, CT, ecografie) este evaluarea dinamic a ficatului , adic respectarea fazelor
vasculare: arterial, portal venoas i de echilibru interstiial. Aceste faze vasculare sunt
aproape identice pentru fiecare tehnic ecografic deoarece ele sunt determinate doar de
factori anatomici i hemodinamici (faza arterial ncepe prima, avnd un interval variabil ntre
15-30 de secunde de la injectarea agentului de contrast, faza portal este iniiat la 45-60 sec
iar cea de echilibru tisular ncepe la 90 de secunde i dureaz pn la circa 5 minute de la
injectare). Fundamentul aplicaiei diagnostice este vascularizaia arterial disproporionat a
majoritii leziunilor tumorale solide n faza arterial fa de cea portal sau de echilibru n
comparaie cu ficatul normal.
F. Sunt diferene legate de tehnica de examinare? Care sunt consecinele practice
ale acestor diferene? Pentru explorarea ficatului n CT i IRM vorbim despre un interval
de scanare. Acesta este egal cu durata de timp necesar baleerii ntregului ficat i achiziei de
seciuni. S presupunem ca pentru evaluarea complet a ficatului am avea teoretic nevoie de o
durat de 5 secunde (acceptabil din punct de vedere a posibilitii pacientului de a sta n
apnee, obligatorie pentru evitarea artefactelor de micare). Poziionnd acest interval de
scanare n interiorul celor trei faze vasculare vor rezulta trei seturi de date, identice din punct
de vedere al planurilor de seciune, ce surprind ntregul ficat, cu toate elementele normale i
patologice, cu o diferen temporal maxim de 5 secunde. ntruct CT i IRM pot reproduce
la acelai pacient aceleai planuri de scanare nu este necesar identificarea precis, prealabil
a leziunilor pe secvenele native. Avantajul CT i IRM: ambele pot caracteriza n toate cele
trei faze vasculare particularitile hemodinamice ale fiecrei leziuni heatice chiar fr ca
acestea s fi fost decelat pe seciunile native. Acest lucru nseamn c pentru fiecare sector
anatomic din fiecare plan de sciune (anatomic normal sau prezentnd o leziune patologic)
vor exista cte o imagine nativ (pentru IRM pot exista mai multe, dup cum am amintit mai
sus pot fi obinute dou imagini n T1 i una n T2), i cte o imagine pentru fiecare faz
vascular (n total 3). Acesta este un avantaj major deoarece la nivelul ficatului (i du doar)
pot exista simultan mai multe leziuni cu caractere morfologice i histologice diferite, fiecare
putnd fi identificat i caracterizat n mod independent! Alt avantaj const n posibilitatea
obinerii de informaii simultane i de la alte structuri de interes extrahepatice (colecist,
pancreas, splin, spaiu peritoneal i retroperitoneal). Dezavantaje CT i IRM: Datorit unor
limitri intrinseci tehnicilor CT i IRM este mai dificil caracterizarea unor leziuni cu
dimensiuni sub un centimetru (numr mic de planuri de seciune/leziune, efect de volum
parial), fiind ns considerat, datorit rezoluiei anatomice superioare (raport semnal/zgomot
mai bun), mai bun pentru IRM dect pentru CT. Particulare ultrasonografiei n explorarea
dinamic cu ageni de contrast sunt operator dependena, limtarea planului de sciune la
caracteristicile transducturoului i scanarea n timp real. Primele dou fac imposibil
caracterizarea unui sector anatomic mare (n mod particular a ntregului ficat) n toate cele trei
faze vasculare. Ultima face posibil evaluarea mai precis, ntr-un numr mult mai mare de
sevene, deci cu o rezoluie temoral mult mai bun (cu o frecven de cteva zeci de cadre pe
secund) a unui numr limitat de leziuni (n mod practic o singur leziune) identificate n
prealabil la examinarea nativ. Avantajul ecografiei const ntr-o caracterizare mai precis n
dinamic (existnd zeci de cadre pentru fiecare faz vascular), fr defazare temporal, a unei
leziuni. Dezavantajul ecografiei const n faptul c, n principiu, leziunea hepatic trebuie s
fie accesibil i identificabil la examinarea nativ a ficatului.
G. Care este aspectul caracterictic la IRM al celor mai frecvente patologii
hepatice?
Steatoza hepatic duce la o cretere a semnalului n T1 i la o scdere a semnalului n
T2. Steatoza focal accentueaz focal aceste diferene pe imaginile native n
comparaie cu ficatul normal.n secvenele T1 cu saturarea grsimii sau n ponderaie

T1 n opoziie de faz se produce o scdere marcat a semnalului din ficatul


steatozic, ducnd la tergerea imaginilor date de steatoza focal. Comporatmentul
steatozei la administrarea de Gd este similar, sincron, cu cea a ficatului normal.
Fibroza hepatic din ciroze se vizualizeaz ca arii circumscrise periportale n
hiposemnal T1 nativ i hiper- sau hiposemnal T2, n funcie de caracterul recent sau,
respectiv, vechi al procesului. Aspectul dup administare de Gd este de hipocaptare
arterial, cu captare progresiv tardiv. Fibroza este mai intens subcapsular, unde
produce boseluri i largirea anurilor. Nodulii cirotici delimitai pot varia ca semnal
T1 de la hipo- la hiper- n funcie de coninutul de grsime sau fibroz i sunt frecvent
n hiposemnal T2 prin acumulare de hemosiderin. Din cauza barierei de fibroz
perinodular apare o restricie a difuziei apei n secvenele DWI (vezi mai jos), cu
posibilitatea cuantificrii gradului de fibroz prin msurarea coeficienilor apareni de
difuzie. Nodulii de hepatocarcinom aprui pe un astfel de ficat pot prezenta, de
asemenea, o restricie a difuziei.
Hemocromatoza duce la scderea difuz (mai rar focal) a semnalului pe secvenele
ponderate n T2 datorit acumulrii de Fe n celulele sistemului reticuloendotelial.
IRM este mai sensibil dect CT.
Hipertensiunea portal. IRM se concentraz pe urmtoarele elemente:
- Detectarea hipertensiunii portale i identificarea cauzelor acesteia
- Demonstrarea anatomiei vasculare
- Demonstrarea complicaiilor hipertensiunii portale (varice, ascit, tromboz venoas,
etc)
- Caracterizarea nodulilor cirotici (vezi mai jos)
Leziunile chistice. Chistele hepatice simple sunt bine delimitate, omogene, cu
hiposemnal n T1 i intens hipersemnal n T2, fr priz de substan de contrast la
explorarea dinamic cu Gd. Leziunile cystic-like (neoplaziile chistice, chistele
hidatice, chistul hidatic, abcesele hepatice) pot s apar similar chistelor simple pe
imaginile native, dar de regul sunt inomogene, pot prezenta septe sau elemete solide
la inetrior, prezint perei groi sau neregulai i capteaz Gd la periferie sau (cum este
cazul chistadenoamelor) la nivelul unor componente solide situate la interior.
Hemangiomul hepatic apare pe secvenele native ca o formaiune bine delimitat cu
contur boselat sau de hart geografic, cu hiposemnal intens n T1 i hipersemnal
intens n T2. Explorarea dinamic cu Gd pune n eviden o captarea lent a agentului
de contrast dinspre periferie spre centru (centripet) ncepnd n faza arterial i
continund linear n celelalte faze vasculare. La dimensiuni mai mari hemangiomul
poate prezenta central fibroz sau tromboz ce nu capteaz agent de contrast.
Hipeplazia nodular focal benign (HNF) este o leziune benign, a doua ca frecven
dup hemangiomul hepatic, mai frecvent solitar, tipic situat n segmentele
subcapsulare, ce apare mai frecvent la femeile tinere, asociat adesea consumului de
contraceptive orale. Aspectul tipic RM este pe secvenele native cu hiposemnal
moderat n T1 i hipersemnal moderat n T2. La explorarea dinamic cu Gd apre cu
ncrcare rapid i omogen n fazele arterial i portal-venoas urmat de
descreterea omogen a semnalului n faza de echilibru, aprnd ci isosemnal n raport
cu ficatul normal. Depistarea unei arii vasculare centrale (cicatrice fibroas) sub forma
unui hipersemnal cu apariie ntrziat este de asemenea tipic.
Adenomul hepatic, solitar sau multipu, are aspecte foarte asemnntoare cu HNF.
Deosebirile la IRM se datoreaz pe imaginile native componentei hemoragice care
duce la creterea semnalului n T1 dar i lipsei cicatricei centrale precum i o captare
mai rapid i mai inomogen a agentului de contrast.

Carcinomul hepatocelular (HCC) solitar, multifocal sau, mai rar, difuz, mbrac un
aspect polimorf att pe imaginile native ct i pe cele cu Gd, putnd mai ales n
funcie de dimensiune s fie omogen sau inomogen, bine delimitat sau nu, cu priz
omogen sau inomogen de Gd. Este asociat n mod caracteristic cu invazia venelor
porte sau venelor hepatice precum i cu realizarea unor unturi arteriovenoase. O
problem diagnostic o reprezint diferenierea nodulilor displazici i HCC de nodulii
de regenerare n ciroza hepatic. Acetia din urm apar n mod tipic cu isosemnal n
T1 i T2 pe cnd cei displazici au un comportament invers. Nodulii de regenerare au
un comportament similar ficatului la explorarea dinamic cu Gd, pe cnd HCC tipic
preia Gd n faza arterial aprnd cu hipersemnal.
Colangiocarcinomul poate fi cu localizare intra- sau extrahepatic, i apare n mod
tipic ca o mas solid cu hiposemnal n T1 i hipersemnal moderat n T2, este asociat
cu obstrucia cilor biliare i distensia acestora i cu captarea lent, centripet de Gd
Metastazele hepatice. Aspectul imagistic ia n consideraie o serie de factori ce in de
origiena histologic, vascularizaie precum i de elemente asociate cum sunt
calcifierile, necrozele, hemoragiile sau fibrozele intralezionale. Cele mai multe apar cu
hiposemnal pe secvenele native ponderate T1 (cu excepia metastazelor ce conin
grsime, melanin sau insule de hemoragie). La explorarea cu ageni de contrast
caracteristic este, aa cum am mai amintit anetrior, vascularizaia arterial
disproporionat a majoritii leziunilor tumorale solide n faza arterial fa de cea
portal sau de echilibru. n mod particular n cazul metastazelor aceast disproporie se
regsete ntre faza arterial i faza portal, permind mprirea acestora n metastaze
hipervasculare, (Cc celule insul, Cc sn, Cc Renal) , hipovasculare (Cc de colon, Cc
cu celule de tranziie) i isovasculare (Colon, tiroid, endometru, metastaze dup
chemoterapie). Cele mai frecvente sunt hipervasculare astfel nct aspectul tipic este la
explorarea cu contrast extracelular este de hipersemnal omogen sau inelar n faza
arterial i hiposemnal n faza portal fa de ficatul normal.
H. Este suficient explorarea nativ i dinamic cu ageni de contrast pentru
identificarea i caracterizarea patologiei hepatice?
Identificarea leziunilor hepatice cu dimensiuni de peste 1 cm este practic ntotdeauna
posibil, IRM fiind mai sensibil dect CT pentru leziuni mai mici. Leziunile foarte mici,
milimetrice pot scpa nedepistate att la IRM ct mai ales la CT i ecografie. Din punct de
vedere a frecvenei cele mai multe leziuni hepatice solitare centimetrice sunt benigne. Pentru
leziunile multiple cele mai frecvente cauze de leziuni multiple infracentimetrice sunt
metastazele de la adenocarcinomul pancreatic, melanom i microabcesele hepatice.
Caracterizarea leziuilor i alocarea exact unei clase histologice este uneori imposibil n
toate tehnicile imagistice amintite anterior, n primul rnd datorit proprietilor acestora de a
avea un comportament polimorf, atipic. Ultima soluie diagnostic este reprezentat de
examenul histopatologic macro- i microscopic.
I. Exist i ali ageni de contrast care ar putea mbunti diagnosticul? Pentru
CT i ecografie rspunsul actual este NU! Exist substane radioopace cu excreie biliar dar
introducerea ERCP, frecvena reaciilor adverse severe, i, mai noua apariie a IRM cu
contrast hepatospecific au desfinat practic utilizarea acestora. Pentru IRM exist clase de
ageni de contrast numii organospecifici (sau hepatospecifici). Acetia au un comportament
pn la un punct similar agenilor extracelulari, urmnd aceleai faze vasculare, trecnd din
spaiul vascular n cel interstiial. IRM folosete ns capacitatea selectiv a acestora de a fi
captai de ctre celule, fie de celulele Kupffer (ageni de contrast reticuloendoteliali) fie de
hepatocit (ageni de contrast hepatobiliari). Din cauza preului ridicat, al necesitii asocierii
lor cu ageni vasculari pe baz de Gd n vederea unui diagnostic corect i al performanelor de

detecie i caracterizare tumoral similare agenilor hepatobiliari, agenii de contrast


reticuloendoteliali nu se mai comercializeaz, fiind folosii doar n scopuri experimentale.
J. Ce sunt agenii IRM hepatobiliari? Acetia sunt substane paramegnetice ce se
excret, cel puin parial, prin bil, fiind captate la nivelul hepatocitului normal. n momentul
de fa, singurul agent omologat pentru aplicaii hepatice este acidul gadoxetic (Gd-EOBDTPA, Primovist ). Acidul gadoxetic este captat n hepatocite prin molecule-canal numite
OATP (Organic Aninion Transporter Polipeptide), n proporie de cca. 50%. Restul de 50% se
elimin renal, similar celorlaltor ageni pe baz de Gd. Datorit proprietilor similare
acestora, modul de injectare i examinarea dinamic ponderat T1 n fazele arterial, portalvenoas i tardiv este identic n cazul acidului gadoxetic. Deosebirile apar datorit
metabolismului biliar. La aproximativ 10 min de la injectare, contrastul captat n hepatocite
este excretat n cile bilare, crescndu-le semnalul T1, n paralel cu creterea global a
semnalului n ntreg ficatul. Pe acest fond hiperintens, mai evident la 20 min de la injectare,
orice formaiune non-hepatic sau care conine hepatocite displazice, far OATP, va aprea cu
lips de semnal. Exemple tipice de astfel de leziuni sunt: 95% din hepatocarcinoame,
majoritatea adenoamelor, metastazele, hemangioamele, colangiocarcinoamele intrahepatice,
dar i cicatricile, fibroza, chistele, vasele de snge i, foarte rar, nodulii cirotici cu displazie
nalt. Majoritatea leziunilor de HNF, a nodulilor cirotici, dar i 5% dintre HCC sau
adenoame, conin OATP la nivelul hepatocitelor i apar n izo- sau chiar hipersemnal fa de
ficatul din jur. n acest mod se pot face distincii importante ntre HCC i nodulii cirotici sau
ntre adenoame i HNF. Mai mult, printr-o singur injectare, se obin i informaiile dinamice
din fazele vasculare.
Datorit contrastului mai puternic realizat ntre metastaze (fr captare biliar) i
ficatul n hipersemnal, se pot detecta leziuni mai mici fa de GD-DTPA, de pn la 5 mm.
K. Ce este i la ce folosete imagistica ponderat prin difuzie (DWI)?
Difuzia apei semnific libertatea moleculelor libere de ap dintr-o anumit regiune /
compartiment de a migra pe anumite distane ca urmare a micrii browniene. Exist
bariere naturale sau patologice care limiteaz aceast difuzie. Prin folosirea unor secvene
de pulsuri RMN specializate, se pot evidenia regiunile cu restricie a difuziei, care apar n
hipersemnal (datorit pstrrii coerenei fazei spinilor magnetici prin mobilitatea redus a
acestora) fa de regiunile cu difuzie crescut, care apar n hiposemnal (prin distrugerea
coerenei spinilor n urma micrii). Datorit nevoii de examinare cu timpi de achiziie foarte
scuri, secvenele DWI sunt n general limitate ca semnal (parazitate cu zgomot) i se
preteaz doar aparatelor performante. n general, se asociaz cu saturarea grsimilor, pentru a
mbunti contrastul din imagini. Se pot crea, de asemenea, hri de gri sau culoare ce
reprezint o cuantificare a coeficienilor apareni de difuzie (ADC), n care, n general, zonele
cu restricie apar mai negre.
Restricia difuziei apei apare mai frecvent n regiunile cu celularitate mare (din cauza
membranelor celulare numeroase ce constituie bariere), fiind ntlnit n majoritatea tumorilor
maligne. Procesele infecioase, pe de alt parte, ducnd la edem interstiial i colecii cresc
difuzivitatea apei. Fibroza interstiial, din ciroza hepatic de exemplu, duce la o restricie a
difuziei, putnd fi asfel msurat.
Difuzia poate fi omogen, n toate direciile (ex: ntr-o colecie lichidian) sau poate fi
anizotropic, limitat ntr-un plan sau ax (ex: de-a lungul tecilor neurale) fapt ce poate fi de
asemenea msurat i reprezentat IRM sub form de vectori numii tensori. n acest fel se pot
cartografia cile de conducere nervoas.
L. Ce este MRCP (Magnetic resonance colagiopancreatography)? Reprezint o
modalitate de vizualizarea RM noninvaziv a arborelui biliar, a colecistului (MRC magnetic
resonance colangiography) i a ductelor pancreatice (MRCP). Fundamentul fizic l reprezint
proprietatea lichidelor staionare situate n arborele bilaiar i ductul pancreatic de a genera

hipersemnal pe secvenele native T2 n timp ce semnalul de la esuturile sau structurile


nvecinate este atenuat. Indicaiile MRCP sunt reprezentate de coledocolitiaza distal, ERCP
(colangiopancreatografia endoscopic retrograd) euat, incomplet sau neconcludent,
studiul arborelui biliar cu anatomie anormal sau modifiact chirurgical, colangita sclerozant
primar i pentru evaluarea complicaiilor pancreatitei cronice. Pacientul a jeun cel puin 4 ore
i administrarea de Buscopan (Metilscopolamin) sau Glucagon pentru a reduce peristaltica
(Secvenele T2 sunt sensibile la artefactele de micare) sunt elementele pregtitoare. Se pot
administra ageni de contrast negativ oral (SPIO) ce vor genera un hiposemnal al coninutului
tractului digestiv superior, n contrast cu hipersemnalul arborelui biliar i al ductului
pancreatic.
IV. IRM PANCREATIC
Actualmente IRM de pancreas este aezat pe un plan secundar CT spirale dinamice n
evaluarea patologiei pancreatice.
Principalele indicaii sunt:
Leziuni pancreatice echivoc interpretate sau nevizualizate la CT sau ecografie n
contextul unei simptomatologii clinice nalt sugestive de patologie pancreatic.
Contraindicaie la administrarea agenilor de contrast iodai.
Contraindicaii la radiaii ionizante n special pentru nlociuirea ERCP n pancreatita
cronic.
Studiul vascularizaei peripancreatice n stadializarea cancerului pancreatic.
Studii recente sugereaz rolul posibil al examinrii IRM cu contrast Mn n diferenierea
pancreatitei cronice focale (ce capteaz Mn isodens cu restul pancreasului) de
adenocarcinomului pancreatic ce nu capteaz Mn, dar sensibilitatea metodei pare inferioar
CT. Calcifierile pancreatice sunt demonstrate mult mai bine la CT dect la IRM, n timp ce
ecoendoscopia tinde s supraevalueze microcalcifierile pancreatice.
V. EXPLORAREA IRM A SPLINEI
Exporarea CT cu contrast dinamic reprezint standardul de aur, IRM fiind n special
rezervat pacienilor cu contraindicaii la radiaile ionizante sau la produi de contrast iodai.
Splina apare cu uor hiposemnal n T1 i uor hipersemnal n T2 fa de ficat, probabil
datorit unui volum mai mare de snge. Leziunile focale splenice nevitualizate sau
necaracteristice pe secvenele native pot fi demonstrate prin administrare de SPIO i/sau Gd.
n particular splenomegalia de cauz neprecizat poate fi explorat prin admnistrarea de
SPIO, sugestiv pentru un limfom splenic difuz fiind lipsa scderii semnalului n T2.
VI. APLICAII ALE IRM N EVALUAREA TRACTULUI DIGESTIV
IRM a intrat relativ recent n practica investigrii abdominale odat cu introucerea
secvenelor rapide de puls, ponderate T1 i T2, care permit achiziia imaginilor n timp scurt,
ntr-o singur apnee. Deoarece evaluarea esogastric i colonic beneficiaz de aportul
endoscopiei, principalele indicaii ale IRM se grupeaz n sfera patologiei intestinului subire.
Ca i n cazul enteroclismei i entero-CT-ului, pentru IRM de calitate este esenial distensia
intestinului subire, deoarece ansele colabate pot masca leziuni chiar mari sau pot sugera, n
mod fals, prezena unor modificri patologice (de exemplu ngroarea parietal). Contrastul
endoluminal optim este realizat prin administrare pe cale oral de ageni de contrast bifazici
(semnalul depinde de secvena de puls folosit: hipersemnal n T2 - permite buna difereniere
fa de peretele intestinal ce apare ntunecat, respectiv hiposemnal n T1 - permite buna

vizualizare a peretelui dup administrarea i.v. a agentului de contrast pe baz de Gd). Agenii
de contrast i.v. utilizai sunt mai frecvet cu contrast pozitiv pe baz de Gd i, mai rar, negativ
pe baz de fier. Distensia optim i umplerea omogen cu agent de contrast endoluminal se
obine prin entero-RM, care presupune administrarea contrastului endoluminal pe sond
jejunal.
Avantajele entero-RM:
permite o destindere optim a anselor enterale
tehnicile real-time permit aprecieri funcionale
permite obinerea de imagini multiplanare
excelent rezoluie la nivelul esuturilor moi
lipsa iradierii
datorit imaginilor n plan coronal pot fi depistate cantiti mici de lichid ntre anse.
Dezavantajele entero-RM:
necesit montarea sondei sub control fluoroscopic
montarea sondei este traumatizant i neplcut
timp de achiziie mai lung comparativ cu entero-CT
rezoluie spaial redus, comparativ cu enteroclisma clasic n dublu contrast (detalii
ale mucoase mai puine.
accesibilitate limitat
contraindicaiile generale ale IRM
VII. Explorarea IRM a spaiului peritoneal
Coleciile peritoneale sunt n general bine documentate de ecografie i CT, dar IRM
pare s fie mai sensibil n a depista coleciile foarte mici (apar cu hiposemnal n T1 i
hipersemnal n T2) din pelvis, prezena microabceselor perirectale precum i a carcinomatozei
peritoneale n stadii incipiente (micronodulii carcinomatoi se ncarc cu Gd oferind un
excelent contrast pe secvenele ponderate T1 tardive n faza vascular hepatic de echilibru)

BIBLIOGRAFIE
1) Linez G. MRI in clinical practice. Springer London Ltd, 2006
2) Knake J. "Abdominal MRI: The role of dynamic scanning techniques in hepatic, renal,
and pancreatic disease". Applied Radiology 2002; 31; 6: 87-95
3) Semelka RC. "Dynamic Contrast-Enhanced MRI of the Liver and Pancreas". Applied
Radiology 2002; 31; 9: 37-43
4) SP Kalva, Blake MA, Sahani DV. "MR contrast agents". Applied Radiology 2006; 35;
1: 18-27
5) Grazioli L, Morana G, Baron RL. "MRI Contrast for the New Millennium: ContrastEnhanced MR Imaging of Liver Masses". Applied Radiology 2003; 32; 4: 101-126
6) Olivia MR, Mortele KJ, Erturk SM, Ros PR. "Magnetic resonance imaging of the
pancreas". Applied Radiology 2006; 35; 2: 7-24
7) Sutton D (Eeditor). Textbook of Radiology and Imaging, Vol 1. 7-th Edition.
Churchill Livingstone 2003
8) Maglinte DDT, Siegelman ES, Kelvin FM, "MR Enteroclysis: The Future of SmallBowel Imaging? " Radiology 2000; 215:639641

9) Lauenstein TC, Schneemann H, Vogt FM, Herborn CU, Ruhm SG, Debatin JF.
"Optimization of Oral Contrast Agents for MR Imaging of the Small Bowel".
Radiology 2003; 228:279283
10) Dunphy T. "Magnetic resonance imaging of focal liver lesions". Applied Radiology
2001; 30; 4: 64-74
11) Lee JKT, Sagel SS, Stanley RJ, Heiken JP. Computed Body Tomography with MRI
correlation, Vol 1-2. 4-th Edition. Lippincott Willwams & Wilkins 2006
12) Bydder GM. "Clinical Applications of Gadolinium-DTPA." In Magnetic Resonance
Imaging,
ed. by. Stark DD and Bradley WG. Mosby Co., St. Louis, MO 1988
13) Westbrook C, Roth C. MRI in practice. 3-rd Edition. Blackwell Science Ltd 2005
14) Westbrook C. Handbook of MRI technique. 2-nd Edition. Blackwell Science Ltd 2003
15) Hornak JP. The Basics of MRI. http://www.cis.rit.edu/htbooks/mri/inside.htm