CURS 2

FIZIOPATOLOGIA BOLII CORONARIENE

Cuprins
1.
2.
3.
4.
5.

Oferta si necesarul de oxigen al miocardului

Mecanismele ischemiei miocardice
Efectele ischemiei miocardice
Angina pectorala
Infarctul miocardic

Cardiopatia ischemica reprezinta o entitate patologica determinata de

existenta unui dezechilibru intre oferta de O2 si necesarul de O2 la nivelul
miocardului.
Oferta de oxigen la nivel miocardic
Oferta de O2 variaza direct proportional cu fluxul sanguin coronarian.
Fluxul sanguin coronarian (FSC) este:
direct proportional cu presiunea de perfuzie coronariana (egala cu
tensiunea arteriala medie si relativ constanta datorita mecanismelor de
reglare)
invers proportional cu rezistenta vasculara coronariana.
Rezulta ca singura posibilitate de crestere a FSC, respectiv a ofertei de
O2 la nivel miocardic este data de scaderea rezistentei vasculare
coronariene (coronarodilatatie)
Rezistenta coronariana are 2 componente:
intrinseca, data de tonusul musculaturii netede vasculare si
controlata printr-un proces de autoreglare.
Mecanismul de autoreglare actioneaza la nivelul coronarelor mici (de
rezistenta) si se activeaza in conditii de ischemie sau de crestere a

necesarului de O2 prin eliberarea locala de catre endoteliul vascular a unor

produsi de catabolism cu efect coronarodilatator (acid lactic, ioni de H si K,
adenozina, NO) care duc la cresterea FSC si a ofertei de O2.
extrinseca, data de modificarile tensiunii parietale a miocardului,
respectiv a presiunii intracavitare in timpul ciclului cardiac
In diastola presiunea intracavitara scade, coronarele nu mai sunt
comprimate, componenta extrinseca scade ceea ce permite perfuzia cu singe
a miocardului
In sistola presiunea singelui din ventriculul sting creste pentru a realiza
ejectia, aceasta presiune se transmite la nivel parietal comprimind coronarele
ceea ce duce la scaderea FSC. Scaderea FSC este mai accentuata la nivelul
endocardului (unde se exercita cel mai intens presiunea intracavitara)
comparativ cu zona subepicardica. De aceea ischemia si leziunea sunt mai
frecvente in zona subendocardica.
Necesarul (consumul) de O2 la nivel miocardic
Depinde de viteza proceselor metabolice de la nivelul miocardului
care asigura energia necesara contractiei.
Factorii determinanti ai necesarului de O2 sunt: frecventa cardiaca,
tensiunea parietala si contractilitatea (inotropismul).
In conditii optime este necesara mentinerea unui raport echilibrat in
sensul cresterii ofertei de oxigen, respectiv a scaderii necesarului de oxigen.
Scaderea necesarului de oxigen (atunci cand exista conditii patologice
care impun acest lucru) se poate realiza terapeutic astfel:
-administrarea de -blocante scade frecventa cardiaca si astfel si
necesarul de oxigen
-vasodilatatoarele
sistemice scad tensiunea parietala sistolica
(postsarcina)
-glicozidele cardiotonice (agentii inotropi pozitivi) desi cresc
consumul de O2 prin cresterea contractilitatii, scad tensiunea
parietala si optimizeaza astfel raportul oferta-necesar de O2 in
insuficienta cardiaca, prin cresterea ofertei de O2.
Mecanismele ischemiei miocardice
1.Obstructia arterelor coronare mari
Este de natura aterosclorotica (in 99% din cazuri) sau de alta natura
(embolie coronariana, arterita luetica, afectiuni congenitale).

Obstructia partiala a lumenului coronarian pintr-o placa de aterom

determina aparitia unui gradient de presiune, cu scaderea presiunii de
perfuzie distal de obstacol. Fluxul sanguin coronarian de repaus este
mentinut insa normal prin mecanismul de autoreglare care determina
eliberarea locala a metabolitilor cu efect coronarodilatator. In acest stadiu,
ischemia apare doar cand creste necesarul de O2 al miocardului prin efort,
tahicardie (angina de efort).
Obstructiile coronariene majore care reduc lumenul vascular cu peste
80% determina epuizarea rezervei vasodilatatorii coronariene cu aparitia
ischemiei (angina de repaus).
2. Spasmul coronarian
Se instaleaza la nivelul arterelor coronare mari prin mecanism
vasoconstrictor care nu poate fi anulat de mecanismul de autoreglare,
inexistent la acest nivel. Este implicat in angina de tip Prinzmetal si a
infarctului miocardic acut.
Se produce prin:
dezechilibrul dintre receptorii de tip alfa (cu efect vasoconstrictor)
si beta-adrenergici (cu efect vasodilatator) de la nivelul arterelor
coronare mari, in favoarea celor de tip alfa a caror activare induc
spasm coronarian
dezechilibrul dintre cele doua sisteme care controleaza tonusul
vascular:
- sistemul metabolitilor acidului arahidonic pe calea
ciclooxigenazei: scaderea activitatii prostaciclinei cu efect
vasodilatator si cresterea activitatii tromboxanului cu efect
vasoconstritor
- sistemul endotelina oxid nitric la nivel endotelial: se va
elibera predominant endotelina cu efect vasoconstrictor
susceptibilitate
individuala
crescuta
fata
de
factorii
coronaroconstrictori (angiotensina, ADH)
3.Furtul coronarian
Reprezinta devierea fluxului sanguin dintr-o zona ischemiata spre o
zona normala.
Mecanism de producere: o artera coronara comuna iriga prin
colaterale doua zone miocardice adiacente (o zona normala si una
ischemiata). In zona ischemiata, pentru mentinerea ofertei de O2 se produce
vasodilatatie pe seama rezervei dilatatorii. Cand rezerva dilatatorie se va

epuiza are loc devierea FSC din zona ischemiata (unde este crescuta acum
rezistenta coronariana) spre zona normala.
Furtul coronarian apare la limita dintre zona endocardica (unde
ischemia apare precoce datorita presiunii intracavitare care comprima
coronarele la acest nivel) si zona epicardica, unde se pastreaza rezerva
dilatatorie.
Mecanisme patogenice ale cardiopatiei ischemice
Cauza

Mecanism

Ateroscleroza

Factorii de risc includ hipertensiunea arterial, hipercolesterolemia,

diabetul zaharat, fumatul i istoricul familial
Cea mai frecvent cauz

Spasm coronarian

Vasoconstricie mediat de histamin, serotonin, catecolamine i factori

derivai din endoteliu

Embolie

Apare frecvent in endocardit

4.Tulburari de transport si difuziune a O2

Scaderea cantitatii de O2 furnizata miocardului se datoreaza
tulburarilor de transport a O2 care apar in urmatoarele cazuri:
anemii (scade concentratia hemoglobinei in sange)
insuficienta respiratorie (scade saturatia oxi-Hb)
intoxicatia cu compusi toxici de tipul CO, nitriti, sulf care
blocheaza formarea oxi-Hb
sinteza unor Hb patologice
Tulburari de difuziune ale O2 apar in:
hipertrofia cardiaca concentrica (apare un dezechilibru intre
suprafata de difuziune a capilarelor care ramane nemodificata si
cresterea volumului fibrelor musculare cardiace)
Efectele ischemiei miocardice
1.Tulburarile metabolice
Apar datorita degradarii anaerobe a substratului energetic ca urmare a
deficitului de O2.
Metabolismul glucidic

In faza initiala a ischemiei este activata glicoliza anaeroba care

determina:
deficit energetic celular (scade ATP) ce induce modificari ale
potentialului membranar (tulburari de ritm) si scaderea relaxarii
miocardului (disfunctie diastolica)
cresterea productiei de acid lactic (acidoza lactica) cu scaderea
inotropismului (disfunctie sistolica)

Metabolismul lipidic
In ischemie este inhibata beta-oxidarea acizilor grasi care in mod
normal asigura 60-90% din necesarul energetic al miocardului.
Metabolismul proteic
In fazele initiale ale ischemiei scade refacerea proteinelor-enzime cu
rol in metabolismul miocardului, iar in faza tardiva acidoza determina o
proteoliza intensa prin eliberarea proteazelor lizozomale din neutrofilele
focarului inflamator.
2. Tulburari ale contractilitatii miocardului
Deficitul energetic celular determina o alterare a fluxului de calciu la
nivelul sarcomerului cu urmatoarele consecinte:
- scaderea eliberarii de Ca++ din cisternele terminale ale reticulului
sarcoplasmatic va produce o disfunctie sistolica, respectiv scaderea
contractilitatii
- scaderea rezervelor celulare de ATP duce la alterarea cuplajului excitatiecontractie
-scaderea afinitatii troponinei C pantru calciu datorita acidozei locale
-inhibitia pompei de calciu de la nivelul reticolului sarcoplasmic determina
alterarea relaxarii si umplerii ventriculare (disfunctie diastolica)
3. Tulburari bioelectrice
Deficitul energetic celular scade activitatea ATP-azei Na+-K+
dependente cu alterarea transportului ionic transmembranar si depolarizarea
partiala a celulelor miocardice (modificarea amplitudini si duratei
potentialului de actiune) care determina aparitia unui raspuns de tip lent
(prin curentii de leziune).
Ishemia severa determina depolarizarea totala a celulei miocardice
ischemiate si moarte celulara.

Tulburarile de repolarizare determina aparitia de aritmii cardiace in

principal prin mecanism de reintrare
Tulburarile bioelectrice stau la baza modificarilor EKG din ischemia
miocardica:
alterarea depolarizarii ventriculare induce modificarile complexului QRS
curentii de leziune de la nivelul celulelor partial depolarizate induc
denivelarea segmentului ST
alterarea repolarizarii ventriculare induc modificari ale undei T

Formele clinice ale ischemiei miocardice

Angina pectorala
Se caracterizeaza prin crize dureroase, localizate precordial sau
retrosternal, cu durata sub 20 minute care cedeaza la repaus sau la
administrarea de Nitroglicerina. Iradierea durerii apare in umarul stang,
bratul si antebratul stang pe marginea cubitala a acestuia. Uneori exista o
iradiere atipica la baza gatului, mandibulei sau a maxilarului.
Crizele dureroase sunt determinate de ischemia tranzitorie a
miocardului, produsa de dezechilibrul dintre oferta si necesarul de O2 indus
de:
- factori care scad oferta de oxigen: ateroscleroza, spasmul coronarian,
exces de endotelina cu efect vasoconstrictor, anemii, soc circulator, aritmii
- factori care cresc necesarul de oxigen: hipertensiune arteriala (prin
cresterea postsarcinii), stres, frig, efort fizic, emotii
Efectele ischemiei miocardice sunt reprezentate de: scaderea functiei
de pompa a miocardului si posibilitatea aparitiei aritmiilor datorita
tulburarilor bioelectrice ale miocardului ischemiat.

Modificari EKG
- modificari ale segmentului ST
subdenivelarea segmentului ST cu peste 1 mm in ischemia
subendocardica
supradenivelarea segmentului ST in ischemia subepicardica si
transmurala (angina Prinzmetal)
- modificari ale undei T

-unda T inalta, ampla, simetrica, aplatizata sau/si inversata este

semnificativa pentru diagnostic doar cand se asociaza cu modificari ale
segmentului ST
Formele anginei pectorale
1. Angina stabila :
- ischemie subendocardica cauzata de obstructia aterosclerotica
partiala a vaselor coronare
- declansata de efort fizic, emotii, fumat, frig

2. Angina varianta ( PRINZMETAL):

- ischemie transmurala tranzitorie
- produsa de un spasm coronarian, (uneori pe fondul unor leziuni
aterosclerotice) indus de hiperreactivitatea de tip simpatic si de
secretia endoteliala a factorilor vasoconstrictori
- crizele dureroase apar la repaus sau efort minim
- au o ciclicitate precisa (la aceeasi ora din zi sau noapte)
3. Ischemia silentioasa
-nu se insoteste de crize dureroase
-se datoreaza unei alterari a inervatiei simpatice a ventriculului stang
-poate apare la diabetici, dupa denervarea chirurgicala (operatiile de
by-pass coronarian).
4. Sindromul X se caracterizeaza prin:
- apare la indivizi cu artere coronare normale la coronarografie (fara
leziuni de ATS)
- crizele anginoase sunt declansate exclusiv de spasmul coronarian,
determinat de dezechilibrul dintre endotelina - EDRF
- se constata anormala drastica a rezervei dilatatorii coronariene
5.Angina instabila :
- ischemie grava care apare pe fond de ateroscleroza avansata
- crizele dureroase apar in repaus si nu cedeaza la Nitroglicerina
- reprezinta o urgenta medicala pentru ca poate evolua spre infarct
niocardic

Infarctul miocardic (IM)

Reprezinta o criza dureroasa intensa, cu durata mai mare de 20
minute, care nu cedeaza la administrarea de Nitroglicerina datorata necrozei
miocardice indusa de scaderea semnificativa a fluxului sanguin coronarian in
zona respectiva.

Cauzele reducerii acute a fluxului sanguin coronarian sunt:

tromboza coronariana la nivelul unei placi de aterom rupte
embolie coronariana
spasm coronarian prelungit pe o artera coronara mare
Leziunile celulare sunt ireversibile, cu necroza si moartea celulelor unui teritoriu
miocardic.

In functie de extinderea sa infarctul poate fi:

-subepicardic- (nontransmural)
-transmural (intereseaza toate grosimea miocardului ventricular)
-subendocardic

Focarul de infarct prezinta 3 zone:

1 zona de necroza:
situata central
celulele cardiace implicate nu prezinta activitate bioelectrica ceea ce duce
la alterarea depolarizarii ventriculare. In derivatiile care exploreaza direct
zona de necroza lipsa vectorilor electrici dominanti permite exprimarea
unor vectori secundari cu aparitia undei Q patologice a carei amplitudine
reprezinta peste 25% din amplitudinea undei R si o durata peste 0,04 sec
2. zona de leziune
inconjoara zona de necroza
celulele cardiace sunt partial depolarizate, prezinta un raspuns de tip lent,
apar curenti de leziune care determina modificari ale segmentului ST (
subdenivelarea/supradenivelarea segmentukui ST)
3) zona de ischemie
situata la periferia zonei de infarct
celule cardiace prezinta tulburari de repolarizare care duc la modificari ale
undei T (pozitiva, ampla, simetrica in stadiul initial sau negativa).

Stadializarea infarctului
Stadiu
IM acut

Evolutie
Cateva zile de la debut

IM subacut (recent)

Saptamani- 2 luni

IM cronic

Peste 2 luni

Caracteristici
Necroza ( Q patologica)
Leziune (denivelare ST)
Ischemie (T negativa)
Necroza ( Q patologica)
Ischemie (T negativa)
Q patologica sechelara

Semne directe :
-unda Q patologica
-supradenivelare ST
-T negativ.
Aceste modificari apar in derivatiile care exploreaza direct zona de infarct.

Aspectul EKG in functie de localizarea infarctului

antero septal: semne EKG directe in V1, V2, V3
antero-apical: semne EKG directe in V3, V4, V5
antero-lateral: semne EKG directe in V4, V5, V6 si DI, aVL
apical: semne EKG directe in V2, V3, V4 si DII, DIII, aVF
inferior: semne EKG directe in DII, DIII, aVF
posterior: semne indirecte in V1, V2;
Semnele indirecte de infarct apar in derivatiile care exploreaza zona de
infarct printr-o zona de miocard normal si constau din
subdenivelarea ST (leziune)
T pozitiv, amplu, ascutit, simetric (ischemie)
Amplitudinea R/S > 1 in V1, V2
Apar in IMA subendocardic si posterior
Markerii serici de infarct
Alterarea integritatii celulare in zona de infarct determina eliberarea
enzimelor citoplasmatice in circulatie. Valoarea acestor enzime in ser
reprezinta un element de diagnostic al infarctului miocardic acut.

 creatin fosfokinaza (CPK)

- creste la 4-6 ore de la debut, atinge valoare maxima in 1-2 zile si revine la
normal in 2-4 zile
- din cele trei izoenzime, specifica pentru miocard este izoenzima CPK- MB
care creste precoce si are valoare diagnostica in IM acut. Valoarea ei se
coreleaza cu extensia si severitatea infarctului.
transaminaza glutamic oxalacetica (GOT)
- creste la 12 ore de la debutul infarctului, atinge valoarea maxima in 1-2 zile
si revine la normal in 4-7 zile
- nu este specifica miocardului
lacticodehidrogenaza (LDH)
- creste la 48 ore de la debut, atinge valoarea maxima in 3-4 zile si revine
la normal in 14 zile
- izoenzima LDH1 specifica pentru miocard creste tardiv si este utila in
diagnosticul IM subacut (recent).

- Proteine markeri specifici: troponina T si I:

- cresc mai lent decit CPK-MB
- se coreleaza cu extinderea si severitatea IM
- modificarea acestor parametri persista mai mult: troponina I,
7 10 zile (rol in diagnosticul IM acut) si troponina I, 14 zile
(rol in diagnosticul IM recent)
- Mioglobina
-este lipsita de specificitate cardiaca
-creste in primele ore de la debutul infarctului si revine la normal in
24 de ore.