PREZENTARE DE CAZ(EXAMEN PRACTIC)

Am avut de prezentat pacientul x cu varsta de,cu G,H,grupa sanguina,Rh,internat la

data de,prin urgent/programat cu diagn.la internare
MOTIVELE INTERNARII:(luate din F.O.)admis in Unitatea de Terapie Intensiva cu diagn
(de T.I.)
ANTECEDENTE-chirurgicale/medicale
-anestezice
-toxice
-transfuzii
-alergice(cui se datoreaza ,tip de reactie alergica)
-tratament cronic(medicatie,doze,ritm de administrare)
FACTORI DE RISC CARDIAC:(varsta,sex,diabet zah.,dislipidemii,HTA,fumat,boala
coronariana,risc familial)
ISTORIC(scurt istoric al afect.actuale)
In vederea examinarii clinice si paraclinice voi lua in considerare urmatoarele curbe de
evolutie:TA,AV,temp.,greutate,diureza,GCS.
STAREA ACTUALA A PACIENTULUI:tip constit,stare de constienta
EXAMEN PE APARATE SI SISTEME
APARAT RESPIRATOR

Clinic-resp.spontan/asistat/controlat
-cai aeriene sup:IOT,marime,pozitie,permeabilitate(auscultatie)
-MV,raluri
-baze-varfuri
-percutie
-musculatura accesorie

Paraclinic Rx.pulmonar
-PFV(vems,cv)

-PaO2,PaCO2,SpO2,PaO2/FiO2
-ex.bacteriologic(sputa,aspirat)
-CT torace
-ex.din lichide:biochimie,bacteriologie,citologie)

Monitorizare :-pulsoximetrie
-EAB
-Vt,FiO2

Concluzii
APARAT CARDIO-VASCULAR

Clinic ritm,frecventa,TA
-zg.cardiace,sufluri

-semne de staza venoasa(jugulare)

-transpiratii
-periferie calda sau rece
-existenta cateterelor(tip,dimens.,lumene,confirmare Rx)
Paraclinic-EKG
-Rx.torace
-echo cord,Doppler
- PVC
-sonda SWAN-GANZ
- debit cardiac/index cardiac(Vigileo)
-fractia de ejectie
-curba TAmedii
-biologic-CK-MB,CT-nT,CT-Nt,mioglobina

-lipidograma complete
-magneziu

Monitorizare-EKG
-TA,AV,unda de puls
-pulsoximetrie
-echo cord(debit cardiac,index cardiac)

Concluzii-tip de disfunctie,insuficienta
SNC
Clinic-starea de constienta
-GCS
-deficit motor/forta muscular
- Pupile-forma,dimensiuni,regularitate,reactivitate
-Babinski
-semne de pres.intracraniana crescuta
-sindroame extrapiramidale
-convulsii
-fund de ochi
-pareze faciale
-nistagmus

Paraclinic-CT,RMN
-EEG
-punctie(LCR)
-rata metab.cerebral(cons,O2)

Monitorizare-presiunea intracraniana(cateter intraventricular)

Concluzii-
APARAT DIGESTIV
Clinic-dentitie,limba,halena
-inspectie abdomen
-palpare
-tranzit intestinal
-semne clinice
-palpare ficat splina etc
-tuseu rectal

Paraclinic-GOT,GPT,BT,GAMMA GT,FA,BT,BD,BI
-Rx abdominal
-Echo abd.
-CT abd.
-endoscopie
-sonda nazo-gastrica(reziduu,pHgastic)

Monitorizaretranzit
-enzime
-reziduu gastric,pHgastric

Concluzii:
APARAT RENO-URINAR
Clinic-inspectie loje renale
-cateter vezical(aspect macroscopi urina)
-diureza orara(diureza/ore*G)

Paraclinic-Rx abd.

-echo renal

-CTabd
-clearance ac.paraaminohipuric
-RFG
-uree,creatinina
-sumar de urina
-pHurinar
-densitate urinara
-proteine/glucoza/pigm.biliari
-sediment urinar
-urocultura

Monitorizare:-diureza
-uree,creatinina
-RFG

Concluzii:
TEGUMENTE SI MUCOASE-aspect
-coloratie
-umiditate
-temperatura
-pliu cutanat
-edeme
-leziuni

Concluzii:

APARAT GENITAL-tuseu vaginal/rectal

-consult ginecologic/urologic

SISTEM ENDOCRIN-glicemia actuala

-curba glicemiei
-glicozurie
-T3,T4,TSH
-17-corticosteroizi
-test de vasopresina
-test la ACTH

Paraclinic-Rx de sa turceasca
Monitorizare-glicemia
Concluzii
ECHILIBRUL HIDRO-ELECTOLITIC
Clinic-tonus globi oculari
-bilantul pe ultimele 24 de ore(intrari/iesiri)
-modoficari TA,AV in clino si ortostatism

Paraclinic-EKG-pentru K,Ca,Mg,P
-osmolalitate(plasmatica/urinara)
-hematocrit in dinamica
-deficit de apa
-Na,K,Ca,Cl(formule)

Concluzii
ECHILIBRU ACIDO-BAZIC
Clinic-daca exista semen de acidoza sau alcaloza

Paraclinic-EAB-PaO2,PaCo2,HCO3,H+
-ac.lactic
-corpi cetonici

Concluzii
ECHILIBRU FLUIDO-COAGULANT
Clinic-petesii
-echimoze
-epistaxis
-gingivoragii
-HDS
-tromboze venoase profunde

Paraclinic-PT
-aPTT
-timp de sangerare
-fibrinogen
-D-dimeri
-trombocite in dinamica
-INR
-trombelastograma
-specificat daca a primit sange integral sau crioprecipitat

Monitorizare
Conclizii
STATUS NUTRITIONAL
Clinic-greutate

-index ponderal
-pliu cutanat
-musculatura(tonus)

Paraclinic-albumina
-prealbumina
-transferina

Monitorizare- curba greutate

Concluzii
STATUS IMUNOLOGIC
Clinic-bariere tegumentare/mucoase-integritate
Paraclinic-lactat
-proteina C
-procalcitonina
-limfocite,leucocite
-imunoglobuline
-PPD
-hemocultura/urocultura

Monitorizare-lactat
-proteina C
-procalcitonina
-limfocite,leucocite
-culturi

Concluzii
STATUS HEMATOLOGIC

Clinic-culoare tegumente
-aspect sclere
-sangerari active

Paraclinic-Hb
-nr.hematii
-Ht
-frotiu

Monitorizare
Concluzii
TERMOREGLAREA
Clinic-temperatura
-curba de temperature

Monitorizare
Concluzii

Pe baza ex.clinic si paraclinic ,am stabilit urmatoarele diagnostice:

Pentru tratamentul acestor disfunctii am stabilit urmatoarele obiective

terapeutice:
-sustinerea functiilor vitale
-eradicarea infectiei
-recunoasterea si tratarea infectiilor secundare
-evitarea hipotensiunii prelungite
-sustinerea echilibrului acido basic,hidro-electrolitic,nutritional

-elemente de nursing pacient

Pentru a pune in aplicare obiectivele propuse,consider necesare urmatoarele:
-CVP
-CVC
-sonda Swan-Ganz
-tuburi de gaze
-sonda nazo-gastrica
Aparat respirator-protezarea respiratiei-mod de ventilatie cu param.resp.
-tipul de ventilator
-tipul de circuit
-monitorizarea eficientei terapiei ventilatorii
Aparat cardio-vascular-ag.inotropi
-vasopresoare
-vasodilatatoare
-balon de contrapulsatie
-monitorizarea terapiei
SNC-CMRO2
-analgosedare(doze,ritm de adm. tip de injectomat)
Antibioterapie-evolutie clinica
-cultura
Aparat digestiv-profilaxia ulcerului de stress
-antiemetice
-reglarea peristalticii intestinale

-hepatoprotectoare
Aparat renal-diuretice de ansa
-diuretice care economisesc K
Status hidroelectrolitic,acidobazic,nutritiv
Am calculat necesarul aportului hidric tinand cont de pierderile din ultimele 24
de ore si voi lua in calcul diureza orara-1-1,5ml/kg/h
-perspiratia insensibila-0,5ml/kg/zi
-pierderi prin fecale-200ml
-transpiratie-500ml la fiecare grad C peste 37grade C
-drenaje
Necesarul actual este 40ml/kg/zi+deficitul de apa

Necesar nutritional-formula Harrison-Benedict

-se incadreaza in factorii de stress
-chirurgie majora fara complicatii-1
-trauma moderata,peritonita-1,25
-lez.severe,infectie,MODS,sepsis-1,3-1,6
Pentru stabilirea regimului nutritionalam tinut cont de urmatoarele principii:
-aport proteic-1-1,5g/kg/zi
-carbohidrati-3,5g/kg/zi
-lipide-1,2g/kg/zi
Necesarul de azot:
-se ia in calcul nivelul de stress-inanitie-3-5gN2/zi

Semistress-5-10gN2/zi
Politrauma-10-15gN2/zi
MSOF,Fistula-peste 15gN2/zi
1gramN2=200-300kcal

Electroliti
Vitaminoterapie
Oligoelemente
Echilibru hematologic
Profilaxia trombozei venoase profunde
Echilibru termic
Nursing-ul pacientului

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
EVOLUTIE
PROGNOSTIC