Biostatistic - Cursul al II-lea

TABELE DE INCIDEN
1. Introducere
S-a vzut c atunci cnd avem coloane cu date numerice, este foarte util s se calculeze indicatori statistici
care s ne ofere o imagine sintetic a valorilor care se afl pe acele coloane. Dac ns pe o coloan avem
nregistrate date ordinale sau nominale, nu mai este posibil calcularea acestor indicatori. De fapt, ce se poate
sintetiza pe o coloan care are nregistrate date despre prezena unei afeciuni, sau a unui simptom, sau
despre grupele sanguine, sau despre stadiul de evoluie al unei afeciuni maligne?
Rspunsul este simplu, nu putem dect numra la astfel de coloane, ci pacieni sunt din fiecare categorie.
Dac este vorba de stadiul evolutiv al unei afeciuni maligne, vom numra ci pacieni sunt n stadiul 0, ci
sunt n stadiul I i tot astfel pn la stadiul IV. Putem eventual exprima aceste numere prin procente.
n figura de mai jos, este prezentat nceputul unui tabel n care, pe primele coloane s-a nregistrat Numrul
curent, Numele, Vrsta, Sexul, Mediul de provenien, Stadiul clinic i Durata supravieuirii, msurat
n luni. Tabelul conine 650 de paciente cu cancer de sn, dintre care n figura de mai jos sunt listate primele
23 (nume fictive!).

n tabelul de mai jos, sunt centralizate rezultatele numrrii pacientelor pe stadii ale bolii. Sunt listate
frecvenele absolute (sau numrul de paciente) din fiecare stadiu n parte (stadializarea este 0, 1, IIA, IIB,
IIIA, IIIB i IV). Pe coloana cea mai din dreapta sunt listate i procentele sau frecvenele relative.

Stadiul clinic

Frecvena
(numrul de
paciente)

Procentul
(frecvena
relativ)

26

4.0%

46

7.1%

IIA

76

11.7%

IIB

102

15.7%

IIIA

108

16.6%

IIIB

195

30.0%

IV

97

14.9%

Total

650

100.0%

Nr

Biostatistic - Cursul al II-lea

n cazul coloanelor pe care s-au nregistrat date de tipul DA-NU, Prezent-Absent, numrtoarea va stabili
numai ci pacieni au pe coloana respectiv DA i ci au NU. n plus, vor fi listate la fel, frecvenele
procentuale.

2. Tabele de inciden, noiuni introductive

Datele nregistrate pe dou sau mai multe coloane i care sunt de tip nominal sau ordinal, pot fi studiate prin
aa-numitele tabele de inciden. De exemplu, dac unul din criteriile dup care au fost nregistrai pacienii
este stadiul evolutiv al unei afeciuni maligne, iar cellalt este rspunsul terapeutic, fiecare din cele dou
criterii de clasificare are n mod normal, un anumit numr de categorii (clase) n care trebuie clasificai
pacienii.
Stadiul evolutiv ar avea cel puin patru categorii (stadiul I, II, III i IV), iar rspunsul terapeutic ar putea avea
categoriile RC (remisiune complet, tumora se remite), RP (remisiune parial), RN (rspuns negativ) i D
(disprut). Un exemplu este furnizat de tabelul 1, care are 16 celule, corespunztor la 4x4 categorii (celulele
cu totaluri depind de celelalte i ele nu sunt considerate n tabelele statistice ca aductoare de informaie
nou).
Tabelul 1. Clasificarea a 84 de pacieni dup stadiu i rspuns terapeutic
RASPUNS TERAPEUTIC
RC

RP

RN

Total

STADIU

EVOLUTIV

II

19

28

III

12

10

32

IV

10

16

Total

48

20

10

84

Alt exemplu. ntr-un studiu n care 260 de pacieni au fost clasificai dup tipul de astm i dup stadiul
acestuia, tabelul care red situaia centralizat, arat astfel:
Tabelul 2. Clasificarea a 240 de pacieni dup stadiu i tipul de astm

Stadiu

Alergic

Intrinsec

Mixt

Total

I
II
III
IV
Total

19
54
21
2
86

13
30
40
16
99

2
6
26
17
51

34
90
87
35
246

Din reprezentarea grafic care se vede n figura de mai sus, se observ c astmul Alergic este mai frecvent la
stadiile incipiente (I, II i III), n timp ce astmul Mixt este mai frecvent n stadiile III sau IV. Acest fapt poate
2

Biostatistic - Cursul al II-lea

fi absolut ntmpltor, dar poate avea i o semnificaie util medicului. O problem a statisticii ar fi s
decidem dac astfel de situaii sunt ntmpltoare sau nu.
Mai jos, este redat un tabel mai complex, n care sunt centralizate vrstele la cstorie ale soiilor din
cuplurile din Dolj, cstorite pe o anumit perioad de timp, n funcie de vrstele soilor. De exemplu, se
observ c pentru soi ntre 15 i 19 ani, sunt 11 soii sub 15 ani, 194 de soii ntre 15 i 19 ani, 43 ntre 20 i
24 de ani i un antre 25 i 29 de ani. Aceste tabele, au uneori o form accentuat diagonal, adic celulele
de pe diagonal i apropiate de diagonal au nscrise n ele un numr mare de indivizi, iar celulele ndeprate
de diagonal au un numr mic de indivizi sau sunt vide. Se mai numesc, printr-un abuz de limbaj, tabele de
corelaie.
Tabelul 3 Clasificarea cuplurilor din Dolj dup grupa de vrst ale soilor (1996-2001)
sub 15
15 - 19
20 - 24
25 - 29
30 - 34
35 - 39
40 - 44
45 - 49

15 - 19
11
194
43
1
1

20 - 24
4
721
1098
128
3
1
1

25 29
3
465
1455
1089
65
6

30 - 34

35 - 39

60
255
457
138
14
2

11
78
139
115
65
7

40 - 44

45 - 49

12
27
41
50
14
2

5
5
10
14
1

peste 50

2
7
1

Exist tehnici statistice care ncearc s rspund la ntrebarea dac exist o tendin de legtur ntre cele
dou criterii de clasificare dintr-un astfel de tabel. n general, aceste tehnici sunt destul de complicate i dei
sigurana concluziilor care pot fi trase prin aplicarea lor este foarte bun, sunt mnuite n practic mai mult
de specialiti n statistic i mai puin de medici.

3. Tabele de inciden 2x2

Cazul cel mai simplu de tabel de inciden este tabelul 2x2. Un astfel de tabel centralizeaz date referitoare la
dou caracteristici care au cte dou posibiliti. De exemplu, dac din 260 de pacieni diabetici se constat
c 86 au fcut retinopatie, dintre care 29 au i nefropatie, iar din restul fr retinopatie, 2 au nefropatie,
atunci aceste date pot fi sintetizate astfel:
Tabelul 4. Clasificarea a 260 de pacieni cu diabet juvenil, dup prezena sau absena retinopatiei diabetice i a
nefropatiei. TRN
Nefropatie
"+"
"-"
Total
Retinopatie

"+"

29

57

86

"-"

172

174

Total

31

229

260

Un astfel de tabel ofer posibilitatea de a aprecia dac exist sau nu o dependen ntre prezena retinopatiei
i a nefropatiei, adic dac cei doi factori au sau nu tendina de a aprea n tandem. Din inspecia datelor din
tabel se poate observa mai greu dac avem o astfel de tendin de apariie mpreun a celor doi factori.
Pentru a nelege mai bine cum se pune problema acestei dependene ntre factori s mai considerm i
urmtoarele situaii:
Tabelul 5. Clasificarea a 74 de subieci dup criteriul prezenei sau absenei bolii i dup criteriul
consumului de piure de cartofi (Cazul Oswego, tabelul TOP)
Potato (Cartofi)

Bolnavi

DA

NU

Total

DA

23

23

46

NU

14

14

28

Total

37

37

74

Este vorba despre un eveniment petrecut n urm cu mai muli ani n America, i anume, dup ce au luat
masa la o cantin, dintr-un numr de 75 de indivizi, foarte muli s-au prezentat la medic cu simptomele clare

Biostatistic - Cursul al II-lea

ale unei intoxicaii acute. Indivizii consumaser alimentele dintr-un meniu multiplu, ceea ce fcuse ca fiecare
aliment s fie consumat doar de o parte a lor, din cei 75 mbolnvindu-se 46.
Era natural s se ncerce s se centralizeze ce alimente a consumat fiecare individ (bolnav sau nu) i s se
ncerce s se stabileasc o dependen ntre consumul unui anumit aliment i mbolnviri. n tabelul 5, este
redat situaia referitoare la consumul de piur de cartofi, iar n tabelul 6, situaia referitoare la consumul de
ngheat de vanilie, un alt fel de servit n acea sear.
Aceste tabele sunt foarte utile n medicin deoarece, n ciuda informaiei srace pe care o conin, (doar patru
numere, n esen, cele patru numere din csuele evideniate cu text ngroat n fiecare dintre tabele),
posibilitile de a aprecia o dependen ntre clasificrile pe orizontal i vertical sunt destul de bine studiate
n acest moment.
n cele dou tabele de mai sus, factorii de clasificare sunt Retinopatie, Nefropatie i respectiv, Bolnavi i
Cartofi. Retinopatie, este aici criteriu de clasificare n sensul c pacienii sunt mprii dup acest criteriu n
dou: cei care au retinopatie i cei care nu au retinopatie. Acest lucru, poate fi simbolizat prin DA i prin NU,
iar n cazul din tabel cu + i -. l numim criteriu orizontal spre deosebire de Nefropatie care este numit
criteriu vertical, pentru uurina expunerii. La fel, n al doilea tabel, Bolnavi i Cartofi, simbolizeaz faptul
c indivizii cuprini n tabel sunt sau nu sunt bolnavi i respectiv au consumat sau nu au consumat piur de
cartofi.
S ncercm acum s verificm n ce msur factorii de clasificare de pe orizontal i de pe vertical depind
unul de altul.
La tabelul TOP, (factorii de pe orizontal i vertical sunt mbolnvirile i consumul de cartofi) ntmplarea
a fcut ca exact jumtate din cei nregistrai au consumat mncare de cartofi iar ntre cei bolnavi i sntoi
tot jumtate au consumat acest fel de mncare. La o examinare sumar a tabelului se poate deduce imediat c
nu acest fel de mncare este vinovat de infestarea indivizilor bolnavi, fiind evident c jumtate din cei
bolnavi nu au consumat acest fel i deci este clar c s-au mbolnvit de la altceva. Pe de alt parte, se vede c
i 14 indivizi care au mncat din acest fel de mncare nu s-au mbolnvit. Concluzie: consumul de cartofi i
mbolnavirile nu sunt dependente.
Tabelul 6. Clasificarea a 75 de subieci dup criteriul prezenei sau absenei bolii i dup criteriul consumului de
ngheat de vanilie (Cazul Oswego, tabelul TOV)
Vanilla (Ingheata de Vanilie)

Bolnavi

DA

NU

Total

DA

43

46

NU

11

18

29

Total

54

21

75

n, tabelul TOV, se prezint o situaie diferit, cci se observ c din cei 46 de bolnavi 43 au consumat
ngheat de vanilie iar marea majoritate a celor care sunt sntoi nu au consumat. Mai putem privi situaia
i astfel: din 54 indivizi care au consumat ngheat, 43 s-au mbolnvit, iar din cei 21 care nu au consumat,
18 nu s-au mbolnvit.
Altfel spus,

43/54=0,796=79,6% este procentul mbolnvirilor la cei care au consumat i

3/21=0,142=14,2%, procentul mbolnvirilor la cei care nu au consumat acest aliment.

Este destul de clar c ntre consumul de ngheat de vanilie i mbolnviri este o dependen.
Am ales aceste exemple tocmai pentru faptul c se vede fr dificultate care este situaia i n acest fel ne va
fi mai uoar nelegerea principiilor care stau la baza aprecierii acestui tip de dependene. Din examinarea
exemplelor de mai sus se vede c n fond se poate judeca fiecare situaie care apare ntr-un mod asemntor,
judecnd de la caz la caz dac exist sau nu o dependen ntre criteriile de clasificare pe orizontal i pe
vertical.

Biostatistic - Cursul al II-lea

Dac am judeca mereu ca mai sus am fi pui des n situaia de a nu putea lua o decizie suficient de obiectiv.
Dac de exemplu, la cei care au consumat alimentul proporia mbolnvirilor este 79,6% (vezi tabelul 6), iar
la ceilali este doar de 14,2%, oricine va spune c mbolnvirile sunt ntr-o relaie de dependen cu alimentul
consumat, iar dac procentele ar fi, 79,6% i respectiv 77,4%, oricine ar spune c mica diferen se datoreaz
ntmplrii i nu este nici o dependen ntre mbolnviri i consumul alimentului.
Dar dac cele dou procente sunt 79,6% i 62,4% ce concluzie tragem? Cci dac am spune c avem o
dependen din cauza diferenei dintre procente, oricine poate replica c aceast diferen este ntmpltoare,
mai ales dac numrul de pacieni pe care l-am luat n calcul a fost relativ mic. De aceea este nevoie de
criterii mai obiective de apreciere a situaiilor cu care ne putem confrunta n astfel de studii.
Trebuie reinut din cele discutate:

Uneori se constat prin simpl inspecie sau din calcule foarte simple o tendin de
dependen ntre factorul de clasificare pe orizontal i cel de clasificare pe vertical.

Decizia dac exist sau nu o dependen este de natur subiectiv, deoarece, pentru moment,
nu avem un criteriu clar prin care s putem decide aceasta.
n cele ce urmeaz, s ncercm s generalizm situaiile de mai sus, presupunnd c, de obicei avem de a
face cu:
1). Un factor activ (consumul unui aliment, al unui medicament, aplicarea unui anumit tip de tratament, etc)
i putem clasifica indivizii n dou categorii din punctul de vedere al acestui factor (de obicei ele fiind
simbolizate prin Da/Nu, +/-, Yes/No)
2). Un factor pasiv (rezultat al celui activ) care clasific indivizii tot n dou categorii (Bolnav/Sntos,
Da/Nu, +/-).
S notm cu
Poz+ numrul indivizilor asupra crora acioneaz factorul activ i rezultatul este pozitiv
Neg+ numrul indivizilor asupra crora acioneaz factorul activ i rezultatul este negativ
Poz- numrul indivizilor asupra crora nu acioneaz factorul activ i rezultatul este pozitiv
Neg- numrul indivizilor asupra crora nu acioneaz factorul activ i rezultatul este negativ
Aceast situaie se poate centraliza ntr-un tabel ca tabelul 7, care este foarte asemntor cu cele care au fost
date ca exemplu mai sus:
Tabelul 7. Tabel general de inciden 2x2 (TG)
Factor Activ (Cauza)

Factor
Pasiv
(Efect)

Pozitiv

Negativ

Total

Pozitiv

Poz+ (a)

Poz-(b)

Poz

Negativ

Neg+ (c)

Neg- (d)

Neg

Total

S ncercm s sistematizm observaii mai generale care s ne ofere, pe ct posibil criterii mai obiective:
Dac factorul pasiv are tendina de a apare n tandem cu cel activ, atunci ne putem atepta, ca tendin
general, ca cei mai muli indivizi s apar nscrii n celulele Poz+ i Neg-, iar celulele Poz- i Neg+ s
rmn mai nepopulate. Este de uz comun etichetarea celulelor cu a, b, c, d, ca n tabelul TG i deci vom
spune c n acest caz, majoritatea indivizilor sunt n celulele a, d, iar n celulele b, c avem mai puini indivizi
(este cazul tabelului TOV). innd cont de aceast observaie, vom introduce cteva criterii de dependen
care ne permit o apreciere mai obiectiv a unei eventuale dependene.

4. Criterii de dependen
O modalitate de a aprecia tendina celor doi factori de a apare n tandem adic tendina lor de dependen,
este de a urmri care este raportul dintre numrul pacienilor la care avem potrivire, adic ambii factori sunt
prezeni sau ambii sunt abseni, i numrul pacienilor la care nu avem potrivire, adic un factor este
prezent iar cellalt absent.
5

Biostatistic - Cursul al II-lea

Se observ uor c acest raport, pe care l vom numi Criteriul Diagonal, este:
CD

ad
bc

n tabelul TOV, avem CD = (43+18)/(3+11) = 61/14 = 4,35, adic sunt de 4,35 ori mai muli pacieni la care
cei doi factori apar n tandem dect cei la care un factor este prezent i cellalt absent. Tendina de
dependen este clar ntre consumul ngheatei de vanilie i mbolnviri.
Un alt criteriu este de a calcula raportul dintre numrul pacienilor la care cei doi factori apar n tandem i
numrul total de pacieni(Criteriul Procentual). Este un criteriu mai natural cci calculeaz de fapt
procentul de pacieni la care apar aceste potriviri. Deci:
CP

ad
abcd

n tabelul TOV, avem, CP = (43+18)/75 = 61/75 = 0,813, adic sunt 81,3% potriviri, ceea ce este o
majoritate care arat o tendin clar de dependen ntre consumul ngheatei de vanilie i mbolnviri.
A. Odds Ratio. Un indice mult folosit n aprecierea tendinei de dependen este raportul anselor sau
raportul cotelor (Englez ODDS RATIO = OR) raportul dintre a/c i b/d, sau, ceea ce este acelai lucru,
dintre produsul a*b i produsul c*d. Dac lucrurile stau ca mai sus, OR va avea valori cu att mai mari cu ct
tendina de dependen este mai puternic.

n tabelul TOV, vom avea OR = (43/11):(3/18) = 23,45, sau OR = (43*18)/(3*11) = 23,45, ceea ce
exprim o tendin puternic de dependen, aa cum am vzut mai sus.

n tabelul TOP avem OR = (23*14)/(23*14) = 1, ceea ce nseamn c nu exist tendin de

dependen, dup cum am vzut deja.

Raportul anselor are formula:

ad
bc

OR
i are urmtoarea interpretare:

Dac OR 1, ntre factorul de clasificare pe orizontal i cel de pe vertical nu exist o tendin de

dependen.

Dac OR >> 1, ntre factorul de clasificare pe orizontal i cel de pe vertical exist o tendin de
dependen cu att mai puternic cu ct OR este mai departe de valoarea 1.

Dac ns, ca n tabelul 8 de mai jos, tratamentul T2 d o proporie mai mare de evoluii pozitive ale
pacienilor (86/104=0,8269=82,69%), n timp ce tratamentul alternativ T 1 ofer doar o rat de evoluii
pozitive de 43/77=0,5584=55,84%, valoarea lui OR va fi OR=(43*18)/(86*34)=0,2647, adic mult mai
mic dect 1. i n acest caz vom spune c avem o tendin de dependen ntre factorul tratament i
factorul evoluie. Deci:

Dac OR << 1, ntre factorul de clasificare pe orizontal i cel de pe vertical exist o tendin de
dependen cu att mai puternic cu ct OR este mai mic.
Tabelul 8. Clasificarea a 181 de pacieni dup tipul de tratament aplicat (T 1 sau T2)
i dup evoluia bolii (pozitiv sau negativ) (Tabelul TT)

Tratament

Evoluie

T1

T2

Total

Pozitiv

43

86

129

Negativ

34

18

52

Total

77

104

181

Biostatistic - Cursul al II-lea

Relund, cele cinci situaii prezentate dau urmtoarele rezultate:

Tabelul 9. Folosirea criteriului OR pentru aprecierea dependenei
factorilor de clasificare din tabelele de mai sus
Tabelul

OR

Dependen

TRN

(29*172) / (2*57) = 43,75

DA

TOP

(23*14) / (23*14) = 1

NU

TOV

(43*18) / (3*11) = 23,45

DA

T1T2

(43*18) / (86*34) = 0,264

DA

Este de reinut c nu totdeauna dependenele descoperite astfel sunt cauzale. Astfel, n exemplele TOP, TOV,
T1T2, dependenele sunt cauzale n sensul c alimentul consumat sau tratamentul poate fi considerat cauz,
iar apariia bolii sau ameliorarea ei este efectul. Totui, n exemplul TRN, factorii nefropatie i retinopatie
dei sunt ntr-o relaie de dependen, nu sunt neaprat cauz i efect ci mai curnd amndou sunt induse
de o cauz comun, anume prezena diabetului.
Interpretarea n limbaj uzual a acestor dependene trebuie fcut de la caz la caz i anume, pentru exemplele
de mai sus putem spune:
Pentru tabelul TRN: exist o dependen ntre prezena nefropatiei i retinopatiei la pacienii
diabetici
Pentru tabelul TOP: nu exist o dependen ntre consumul cartofilor i mbolnaviri
Pentru tabelul TOV: exist o dependen ntre consumul de ngheat i mbolnaviri
Pentru tabelul T1T2: exist o dependen ntre evoluia pacienilor i tratament, ceea ce mai poate fi
exprimat i spunnd c unul din tratamente d evoluii mai bune dect cellalt
B. Riscul Relativ. Alt indice al unei eventuale dependene mult utilizat este riscul relativ (RR. Engl:
Relative Risk), folosit mai ales n studiile epidemiologice mari, cu nregistrarea unui numr mare de
indivizi. Totui, uneori este folosit i n situaii ca cele exemplificate mai sus. Are formula:

RR

a c d
c a b

Indicele RR este interpretat de obicei asemntor cu OR i el indic aceeai tendin de dependen dac are
valori mult ndeprtate de 1 (mult mai mari sau mult mai mici).
Tabelul 10. Folosirea criteriului RR pentru aprecierea dependenei
factorilor de clasificare din tabelele anterioare
Tabelul

RR

Dependen

TRN

(29*174) / (2*86) = 29,33

DA

TOP

(23*37) / (23*37) = 1

NU

TOV

(43*21) / (3*54) = 5,57

DA

T1T2

(43*104) / (86*77) = 0,675

DA

Tabelul 11. Clasificarea a 181 de pacieni dup tipul de tratament aplicat, i dup evoluia bolii, cazul
cnd T1 ar fi un tratament perfect (Tabelul TPT)
Evoluie

Tratament

Pozitiv

Negativ

Total

T1

77

77

T2

86

18

104

Total

129

52

181

Riscul relativ are i un avantaj mai puin pus n eviden pn acum. Anume, ce se ntmpl n exemplul TT
dac tratamentul T1 este att de eficace nct toi pacienii tratai evolueaz pozitiv. n acest caz, tabelul TT
7

Biostatistic - Cursul al II-lea

va arta ca n tabelul 11. Se observ c OR nu poate fi calculat n acest caz (OR = ((77*18) / (0*86)),
imposibil). n schimb RR = ((77*104) / (86*77)) = 1,209, ceea ce ne arat c exist o uoar tendin de
dependen a evoluiei n raport cu tratamentul.
Folosirea riscului relativ n aprecierea relaiilor de dependen trebuie fcut totui cu precauie cci el are
unele proprieti ce sunt strns legate de studiile de epidemiologie i l fac uneori greu de interpretat n alte
contexte dect cele legate de epidemiologie. Anume, riscul relativ este un indice al tendinei de legtur ntro populaie ntre un factor de risc i o afeciune care este bnuit c ar fi provocat chiar de factorul de risc
respectiv.
De exemplu, un factor de risc pentru maladiile cardiovasculare este stressul. De aceea, este util s se studieze
legtura ntre acest factor de risc i o boal cariovascular cum ar fi hipertensiunea. n acest caz, tabelul de
inciden trebuie s arate ca tabelul 12.
Tabelul 12. Clasificarea a 4500 de indivizii dup prezena stressului i faptul de a fi sau nu hipertensivi
Stress

HTA

DA

NU

Total

DA

236

148

384

NU

720

3396

4116

Total

956

3544

4500

Riscul relativ are un neles apropiat de cel dat iniial de statisticieni, n acest context sau n contexte
asemntoare.
Definiie:
Riscul relativ este raportul dintre riscul de a fi afectai ntre cei supui unui factor de risc i
riscul de a fi afectai ntre cei care nu sunt supui la factorul de risc.
Din exemplul de mai sus, se observ c ntre cei supui la stress, riscul de a avea HTA este 236/720 = 32,7%.
Pe de alt parte, la cei neexpui, riscul este de 148/3396, adic 4,35%. Raportul ntre cele dou riscuri, sau
riscul relativ este 32,7/4,35 = 7,51. Acesta este un risc relativ foarte mare. El exprim n esen faptul c
prezena HTA la cei expui este de aproximativ apte ori i jumtate mai probabil dect la cei neexpui.
Am spus c RR are o interpretare asemntoare cu OR:
Dac RR 1, ntre factorul de clasificare pe orizontal (Risc) i cel de pe vertical (Boal) nu exist
o tendin de dependen
Dac RR >> 1, ntre factorul de clasificare pe orizontal i cel de pe vertical exist o tendin de
dependen cu att mai puternic cu ct RR este mai departe de valoarea 1
Dac RR << 1, ntre factorul de clasificare pe orizontal i cel de pe vertical exist o tendin de
dependen cu att mai puternic cu ct RR este mai mic

5. Teste clinice i aprecierea calitii lor

Alte cazuri n care este util folosirea tabelelor 2x2, sunt cele n care se evalueaz calitatea unui test clinic la
care pacienii sunt supui. Un test clinic, este o metod de a decide dac un pacient este pozitiv sau negativ
n ce privete existena unui simptom, a unei afeciuni, a unui risc, etc.
Deci, un astfel de test trebuie s ofere posibilitatea de a alege pacienii care prezint sau nu un simptom, o
afeciune, un semn sau alt caracteristic necesar n procesul diagnosticrii.
Vom numi pozitivi, pacienii care n urma testului au un rezultat pozitiv, adic testul indic prezena
afeciunii, indiferent dac n realitate afeciunea este sau nu prezent la pacientul respectiv
Vom numi negativi, pacienii care n urma testului au un rezultat negativ, indiferent dac n realitate au
sau nu prezent afeciunea respectiv.
Un test care se aplic pacienilor este o metod care trebuie s aib mai multe caliti, ntre care, vom
enumera dou:
8

Biostatistic - Cursul al II-lea

Un procent ct mai mare dintre pacienii care sunt n realitate pozitivi, ar trebui s apar n urma
testului ca fiind pozitivi
Un procent ct mai mare dintre pacienii care sunt n realitate negativi, ar trebui s apar n urma
testului ca fiind negativi

Ideal ar fi ca toi pacienii s fie diagnosticai de test corect, dar acesta este un ideal care este foarte greu de
atins chiar cu aparatur perfecionat. Totdeauna exist cazuri care sunt extrem de greu de ncadrat sigur ntro categorie sau alta. Aadar, totdeauna, n urma aplicrii unui test la mai muli pacieni, se vor ntlni cazuri
de pacieni care, fie n realitate sunt pozitivi, iar n urma efecturii testului apar ca negativi, fie invers.
Pacienii diagnosticai cu un test clinic se mpart dup dou criterii:

Dup criteriul bolii (sau al caracteristicii diagnosticate), sunt dou categorii : Bolnavi (engl:
diseased) i Sntoi (engl: diseased free). Faptul c un pacient este n una dintre cele dou categorii
se stabilete cu ajutorul aa-numitului test sigur sau test de aur (engl: golden test). Acest test este
un test care a fost deja verificat ca fiind extrem de precis i d o rat de erori minim.

Dup criteriul testului clinic studiat sunt tot dou categorii: Pozitivi i Negativi.

Deci, fiecare din pacieni, va aparine uneia din urmtoarele patru clase, care rezult n urma combinrii n
toate modurile posibile a celor patru categorii de mai sus:
Real Pozitivi, pacienii care n realitate sunt Bolnavi iar n urma testului sunt Pozitivi.
Fals Negativi, pacienii care n realitate sunt Bolnavi iar n urma testului sunt Negativi. Constituie
erori pentru test.
Fals Pozitivi, pacienii care n realitate sunt Sntoi iar n urma testului sunt Pozitivi. Constituie
cellalt tip de eroare a unui test.
Real Negativi, pacienii care n realitate sunt Sntoi iar n urma testului sunt Negativi.
Dup ce se stabilete la fiecare pacient crei clase aparine, din cele patru enumerate mai sus, se realizeaz
un tabel 2x2 ca n tabelul 13.
Tabelul 13. Clasificarea unor subieci dup faptul c sunt sau c nu sunt bolnavi (testul sigur) i dup
rezultatul pe care l obin la un test de diagnosticare pe care dorim s l evalum calitativ. (Tabelul TGT)
Testul sigur (Golden test)
Bolnavi
Pozitivi
Testul
propus
(Testul
clinic)

Real Pozitivi
+

Negativi

Total

Fals Pozitivi

(RP sau B )

(FP sau S )

Fals Negativi

Real Negativi

Total

Sntoi

(FN sau B )

(RN sau S )

B+S=P+N

Aprecierea calitii unui test propus trebuie evident s in seama de procentul de reuite ale acestuia. Dar ce
nseamn reuite pentru un test clinic Cteva propuneri ar fi:
Ce procent din pacienii bolnavi sunt diagnosticai de test ca pozitivi?
Ce procent din pacienii sntoi sunt diagnosticai de test ca negativi?
Ce procent din pacienii diagnosticai de test ca pozitivi sunt bolnavi?
Ce procent din pacienii diagnosticai de test ca negativi sunt sntoi?
Vom defini aceste rapoarte procentuale i vom studia modul cum le folosim n aprecierea calitii testului.
Aceste procente arat calitatea unui test clinic n sensul c testul este cu att mai valoros cu ct ele au valori
mai mari, mai apropiate de 100%. n plus, vor fi definite mai jos i dou rapoarte procentuale care exprim
erorile unui test. Este clar c procentele care exprim erorile trebuie s fie ct mai mici pentru ca testul s fie
valoros.
Sensibilitatea (Sn) unui test este raportul dintre numrul pacienilor bolnavi, diagnosticai ca
pozitivi i numrul total de bolnavi. Sn B / B
9

Biostatistic - Cursul al II-lea

Specificitatea (Sp) unui test este raportul dintre numrul pacienilor sntoi, diagnosticai ca
negativi i numrul total de sntoi. Sn S / S

Valoarea predictiv pozitiv (VPP), este raportul dintre numrul pacienilor disgnosticai corect ca
pozitivi i numrul total al celor diagnosticai de test ca pozitivi. VPP B / P

Valoarea predictiv negativ (VPN), este raportul dintre numrul pacienilor disgnosticai corect ca
negativi i numrul total al celor diagnosticai de test ca negativi. VPN S / N

Rata fals pozitiv (RFP), este raportul dintre numrul pacienilor sntoi diagnosticai greit ca
pozitivi i numrul pacienilor sntoi. RFP S / S

Rata fals negativ (RFN), este raportul dintre numrul pacienilor bolnavi diagnosticai greit ca
negativi i numrul pacienilor bolnavi. RFN B / B

Ca exemplu, s urmrim situaia din tabelul 14.

Tabelul 14. Clasificarea a 109 femei dup tipul de natere (prematur sau normal) i dup
lungimea colului uterin ca test de decizie a riscului de natere prematur. Se observ c din
41 de nateri premature, 33 au colul sub 26mm iar din 68 de nateri normale, 53 au colul
peste 26, deci limita de 26mm a lungimii colului uterin este un criteriu de decizie al riscului de
natere prematur.
Natere
Prematur

Normal

Total

Lungime col <26 mm

33

15

48

>26mm

53

61

Total

41

68

109

n tabelul 14, valorile indicatorilor de mai sus sunt:

Sn=33/41=0,804=80,4%,
Sp=53/68=0,779=77,9%
VPP=33/48=0,687=68,7%,

VPN=53/61=0,868=86,8%

RFP=15/68=0,221=22,1%,

RFN=8/41=0,196=19,6%

Dup cum s-a precizat mai sus, un test este cu att mai valoros cu ct primii patru din cei ase indicatori sunt
mai mari, iar ultimii doi mai mici. Ideal ar fi ca primii patru s fie apropiai de 100%, iar ultimii doi,
apropiai de 0%. n practic, se constat c este foarte greu s se ating valori foarte mari pentru toi cei patru
i valori foarte mici pentru ultimii doi. De exemplu, testul studiat prin tabelul 14 este un test destul de
valoros.
Doar primii doi indicatori sunt considerai fundamentali, ei fiind cei care dau de fapt calitatea testului clinic
propus, n comparaie cu testul considerat sigur (testul de aur), n cazul de mai sus testul sigur fiind naterea
propriu-zis.
De fapt, cunoaterea indicatorilor Sn i Sp, mpreun cu numrul pacienilor bolnavi i numrul pacienilor
sntoi, este suficient pentru a cunoate ceilali indicatori. Rata erorilor, de ambele tipuri, RFP i RFN sunt
legate direct de Sn i Sp prin formulele:
RFP 1 Sp , RFN 1 Sn

Ceilali doi indicatori pot fi i ei obinui din Sn i Sp, dac se cunosc B i S, numrul pacienilor bolnavi,
respectiv sntoi. Formulele sunt (facultativ):
VPP

B Sn
S Sp
, VPN
S B Sn S Sp
B S Sp B Sn

10

Biostatistic - Cursul al II-lea

3. Chestiuni de examen:
1.Criteriul procentual indic o tendin foarte puternic de dependen ntre cei doi factori de clasificare ntr-un tabel de
inciden dac:
1. are valori mult mai mari ca 100%
2. are valori mult mai mici ca 50%
3. are valori foarte apropiate de 50%
4. are valori apropiate de 100%
2.Tabelele de inciden sunt:
1. tabele cu dubl intrare n care pacienii sunt nregistrai dup dou criterii
2. tabele de frecven pe clase
3. tabele cu date brute
4. tabele folosite la teste statistice de compararea mediei
3.Sensibilitatea unui test clinic este Sn=0,862, iar specificitatea este Sp=0,893. Aceasta nseamn c testul este:
1. un test valoros deoarece ambii indicatori sunt mult peste 50%
2. un test fr valoare doarece d erori i la bolnavi, i la sntoi
3. un test fr valoare, deoarece specificitatea este mai mare ca sensibilitatea
4. un test perfect
4.Criteriul diagonal calculat pentru un tabel de inciden 2x2 care conine n total 236 de pacieni este 7,185. El indic
n acest caz:
1. corelaie foarte slab ntre cei doi factori de clasificare
2. lipsa unei corelaii
3. corelaie puternic ntre cei doi parametri
4. nu este un indicator al corelaiei ci al mprtierii datelor
5.Criteriul OR calculat pentru un tabel de inciden 2x2 care conine n total 144 de pacieni este 6,785. El indic n
acest caz:
1. corelaie foarte slab ntre cei doi factori de clasificare
2. lipsa unei corelaii
3. corelaie puternic ntre cei doi parametri
4. nu este un indicator al corelaiei ci al mprtierii datelor
6.Criteriul OR calculat pentru un tabel de inciden 2x2 care conine n total 14 de pacieni este 8,785. El indic n acest
caz:
1. corelaie foarte slab ntre cei doi factori.
2. lipsa unei corelaii
3. corelaie destul de puternic ntre cei doi factori
4. fiind prea puini pacieni, nu avem ncredere n valoarea lui
7. Sensibilitatea unui test exploratoriu n clinic este Sn=0,862. Aceasta nseamn c testul este:
1. un test valoros din punct de vedere clinic
2. este un test prost, deoarece doar 86,2% din bolnavii reali sunt pozitivi
3. depinde i de specificitate, dac este foarte mic, testul nu este un test bun
4. dac i specificitatea este mult mai mare ca 50%, testul este valoros
8.Sensibilitatea unui test este:
A. Raportul dintre numrul pacienilor bolnavi diagnosticai ca pozitivi i numrul total al pacienilor
bolnavi
B. Raportul dintre numrul pacienilor sntoi diagnosticai ca pozitivi i numrul total al pacienilor bolnavi
C. Raportul dintre numrul pacienilor bolnavi diagnosticai ca pozitivi i numrul total al pacienilor sntoi
D. Raportul dintre numrul pacienilor bolnavi diagnosticai ca negativi i numrul total al pacienilor bolnavi
9.Specificitatea unui test este:
A. Raportul dintre numrul pacienilor bolnavi diagnosticai ca pozitivi i numrul total al pacienilor sntoi
B. Raportul dintre numrul pacienilor sntoi diagnosticai ca negativi i numrul total al pacienilor
sntoi
C. Raportul dintre numrul pacienilor sntoi diagnosticai ca pozitivi i numrul total al pacienilor sntoi
D. Raportul dintre numrul pacienilor sntoi diagnosticai ca negativi i numrul total al pacienilor bolnavi
10.Un test clinic este cu att mai valoros cu ct:
A. Sensibilitatea este mai mare i specificitatea mai mic
B. Sensibilitatea este mai mic i specificitatea mai mare
C. Sensibilitatea i specificitatea sunt mai mari

11

Biostatistic - Cursul al II-lea

D. Sensibilitatea i specificitatea sunt mai mici

11.Un test clinic este cu att mai valoros cu ct:
A. Sensibilitatea i specificitatea sunt mai apropiate de 1
B. Sensibilitatea i specificitatea sunt mai apropiate de 0
C. Sensibilitatea i specificitatea sunt mai mari
D. Sensibilitatea i specificitatea sunt mai mici
12.Rata fals pozitiv a unui test este:
A. Raportul dintre numrul pacienilor bolnavi diagnosticai ca pozitivi i numrul total al pacienilor sntoi
B. Raportul dintre numrul pacienilor sntoi diagnosticai ca negativi i numrul total al pacienilor sntoi
C. Raportul dintre numrul pacienilor sntoi diagnosticai ca pozitivi i numrul total al pacienilor
sntoi
D. Raportul dintre numrul pacienilor sntoi diagnosticai ca negativi i numrul total al pacienilor bolnavi
13.Rata fals negativ a unui test este:
A. Raportul dintre numrul pacienilor bolnavi diagnosticai ca pozitivi i numrul total al pacienilor sntoi
B. Raportul dintre numrul pacienilor sntoi diagnosticai ca negativi i numrul total al pacienilor sntoi
C. Raportul dintre numrul pacienilor sntoi diagnosticai ca pozitivi i numrul total al pacienilor sntoi
D. Raportul dintre numrul pacienilor bolnavi diagnosticai ca negativi i numrul total al pacienilor
bolnavi
14.Un test clinic este cu att mai valoros cu ct:
A. Rata fals pozitiv este mai mare i rata fals negativ mai mic
B. Rata fals pozitiv este mai mic i rata fals negativ mai mare
C. Rata fals pozitiv i rata fals negativ sunt mai mari
D. Rata fals pozitiv i rata fals negativ sunt mai mici
15.Sensibilitatea unui test clinic este Sn=0,562, iar specificitatea este Sp=0,893. Aceasta nseamn c testul este:
1. un test valoros deoarece ambii indicatori sunt mult peste 50%
2. un test fr valoare doarece d erori i la bolnavi, i la sntoi
3. un test fr valoare, deoarece specificitatea este prea mic
4. un test perfect
16. Criteriul RR calculat pentru un tabel de inciden 2x2 care conine n total 149 de pacieni este 8,785. El indic n
acest caz:
1. corelaie foarte slab ntre cei doi factori.
2.
lipsa unei corelaii
3.
corelaie puternic ntre cei doi factori
4.
fiind prea puini pacieni, nu avem ncredere n valoarea lui
17. Dintre cei 92 de angajai ai unei firme expui la stress, 22 au HTA. Din personalul neexpus la stress, n numr de
244 de persoane, 38 au HTA. Apreciai cu ajutorul criteriului OR, dac existo tendin de dependen ntre expunerea
la stress i HTA.
18. Determinarea prezenei hepatitei C se face prin testul de viremie, relativ scump. Se propune un test bazat pe analize
de laborator mai ieftine, care d urmtorul rezultat n faza de testare: Din cele 1200 de persoane testate, 1020 erau
sntoase, iar restul s-a dovedit prin testul de viremie c au hepatit C. Testul mai ieftin, a dat 198 de persoane pozitive,
dintre care 92 au hepatit i 106 nu au. Calculai sensibilitatea i specificitatea acestui test i apreciai dac este un test
valoros din punct de vedere clinic.

12