Sunteți pe pagina 1din 5

Caz clinic

Bolnavul:
Nume: B.M.
Sex: feminin
Virsta: 57 ani
Internata:19.05.2015
Tiul internarii: programat/urgent
Domiciliul : mediu rural
Motivele prezentarii:
Slabiciune generala pronuntata
Cresterea abdomenului in volum
Dureri pronuntate in hipocondrul drept si epigastru
Greata
Vome dupa mese
Scoderea poftei de mincare
Din antecedentele bolnavului :
Heredo-colateral : neagravat
Personale: TBC, Hepatita virala, Boli venerice neaga ;
Alergii- neaga;
Conditiile de munca,trai - satisfacatoare ;
Alimentatie rationala ;
Consum de bauturi alcoolice moderat/abuziv ;
Istoricul bolii :
Se considera bolnava de aproximativ 3 saptamni, cind au aparut : slabiciunea generala, durerile
pronuntate in hipocondrul drept si sting, greata si voma dupa mese.
Pacienta nu a aurmat nici un tratament la domiciliu.
Examenul obiectiv:
Starea generala : grava
Tipul constitutiei: astenica;
Tegumentele si mucoasele vizibile : palide,icterice ;
Ganglionii limfatici: nu se palpeaza;
Eruptii cutanate : caput meduzae; stelute vasculare, eritem palmar
Edeme : pe gambe;
Musculatura dezvoltata slab: pe membrele inferioare si exterioare;
Sistemul respirator : Torace normal, respiratie: costo-abdominala; Auscultativ : murmur vezicular,
diminuat bazal pe dreapta, raluri- absente.

Sistemul cardiovascular :Socul apexian spatiul intercostal V, zgomotele cordului ritmicce,diminuate.


Ps- 70 ; TA-130/ 80 mmHg;
Aparatul digestiv:
Limba: umeda cu depuneri albe;
Abdomenul: marit in volum din contul ascitei, la palpare meteorizat, Ficatul si Splina nu se
palpeaza din cauza ascitei;
Scaunul: 1 data la 3 zile, oformat de culoare deschisa (alb);
Aparatul urogenital:
Mictii libere, in acantitati mici.
Semnul tapotamentului Giordani pozitiv pe stinga;
Diagnostic preventive:
Ciroza hepatica de etiologie neidentificata, faza active, evolutie progresiva, stadiu decompensate.
Ascita. Icter. Colicistita calculoasa ?. Pneumonie de staza pe dreapta.
1. Investigaii: MRS (20.05.15): N =4290/23- negativ
20.05. 26.05. 29.05.
AG 20.05. 26.05. 29.05.
15
15
15
15
15
15
S
Hb

136

138

137

Le

14,47

13,88

17.36

Er

4,2

4,1

4,22

76,8

77,9

79.9

Ht

35,5

34,9

35,4

Seg
m
Eoz

0,8

1,0

0.9

Tr

238

106

240

Baz

0,3

0,7

0.3

Lim
f
Mo
n
VS
H

20.05.
15
15,5

26.05.
15
13,3

29.
15
12.

6,6

7,1

6.7

45

30

36

2. Analiza generala a singelui :

3.Analiza biochimica a singelui:


ABS
Prot.
tot.

18.05.
15
76,4

20.05.
15
73,0
31,8

Proba
cu
timol
ALAT

2,1

2,8

ASAT

Creatin
ina
Bilirubi
na gen.

32,2

72,3

167,0

215,2

Amila
za
Lipaz
a

Bilirubi

131,0

101,0

Albumi
na
Ureea

FA

18.0
5.15
10,2

20.0
5.15
9,0

TG

54,6

25,4

HDL

238,
8
25,7

121,
5
38,0

LDL

295

18.0
5.15
2,0

20.05
.15
1,9

B- LP

60

Protr
ombin
a
Fibrin

41,1
1,98

na
legata
Bilirubi
na
libera
Glucoz
a

ABS
Prot.
tot.

36,0

26.05.
15
78,2

114,2

GGTP

5,0

Coles
terol

27.05.
15

29.05
.15
71.8

884,
1
6,7

5,4

26.0
5.15
8,8

27.0
5.15
12,0

29.0
5.15
10.9

TG

34,9

26,4

17.2

HDL

119,
0

86,1

86.4

LDL

Albumi
na
Ureea

32,2

33.0

Proba
cu
timol
ALAT

3,88

4.46

ASAT

Creatin
ina
Bilirubi
na gen.

55,0

53.0

266,4
9

252,5
6

254.0

Amila
za
Lipaz
a

Bilirubi
na
legata
Bilirubi
na
libera
Glucoz
a

177,2

168,3
7

152.0

FA

196

89,29

84,19

102.0

GGTP

323,
6

5.1

Coles
terol

5,1

ogen
ul
INR
Ac
uric

15,0

26.0
5.15

27.05
.15

29.05
.15

B- LP

170.
0
288,
8

1,76

245.
6

Protr
ombin
a
Fibrin
ogen
ul
INR

49,9

55.8

2,1

1.8

1,52

1.4

Ac
uric

Ionograma(28.05.15): Ca-2,27 ; Na-134,0 ; K-3,44 ; Fe-15,90 ; Mg-1,15 .


Markeri tumorali (28.05.15): Alfa-fetoproteina 3,0 ; arcinoembrionar,
Antigen carcinoembrionar, CEA 9,2 (0,0-6,0); Antigen carbohidrat ,CA 125
478,0.
AGU (20.05.15): cantitatea-100 ml, culoarea-galben, transparenatransparent, densitatea-1006, reacia-bazic, glucoza-neg, proteina-neg,
epiteliu plat-14-16c/v, leucocite 3-4c/v.
Examenul coprologic (20.05.15): fibre musculare cu striaii + , fr
striaii + c/v, AG -c/v, grsimi neutre +c/v, amidon , celuloz +c/v, mucus
- , epiteliu -2-3 c/v, Le -1-2 c/v, o/h lipsesc.
Markerii hepatitei virale (20.05.15): HBsAg - neg, Anti HBsAg - neg,
Anti HBcors - neg, Anti HCV - pozitiv, Anti HDVsum - neg.

ECG (19.05.15): Ritmul sinusal. FCC-87 /min. AEC orizontala. Semne de


hipertrofie ventriculara stinga. Dereglari ale procesului de repolarizare in
regiunea inferioara de tip ischemie subendocardica cronica.
ECG (26.05.15): Ritmul sinusal. FCC- 97/min. AEC orizontala. Inrautatirea
difuza a proceselor de repolarizare in miocardul ventriculelor.
USG organelor intraabdominale(20.05.15): Concluzie: Colecist marit
86x40mm, periform, peretii ingrosati. Bila densa, neomogena. Schimbari
difuze in parenchimul ficatului de tip micronodular, contur in locuri
neregulat, unghiurile rotunde. LD=160mm, LS=120mm, v portae=6mm.
Splina moderat marita 128x44,9mm, v lienalis=6mm. Rinichii- ecoscopic
cu aspect normal. Pancreasul nu se vizualizeaza. Lichid liber in cavitate
pronuntata.
USG organelor intraabdominale(21.05.15):
Concluzie: colecist
63x27,6. In rest fara dinamica.
Ecografia org. Bazinului mic (29.05.15): D-za: Hiperplazie de
endometru in menopauza, cavitatea uterina usor dilatata. Ascita.
Duodenoscopie (27.05.15): Concluzie: Papila duodenala cu aspect
normal.
FEGDS (21.05.15)
Concluzie: In treimea medie a esofagului se
determina un nod varicos =2cm.(venectazie). Gastrita eritematoasa grad
mediu al inflamatiei.
CT (27.05.15): Concluzia: Date topografice sugestive pentru
hepatomegalie. Hepatita acuta (toxica?). pleurezie bilaterala. Ascita.
Limfadenopatie retroperitoniala reactiva. Calcinat ovarian pe stinga.
Hernie hiatala.
Radiografia cutiei toracice (20.05.15): Cutia toracica normostenica.
Grilajul costal cu aspect normal. Desenul pulmonar accentuat difuz,
preponderent bazal pe dreapta, cu contur sters. Hilii pulmonari hiperdensi,
cu contur sters. Sinusurile costofrenice sunt transparente.
Cupolele
diafragmului sunt elevate la nivelul coastei V,cu contur sters. Cordul de
configuratie aortica, aorta alungita. Concluzie : Pneumonie de staza
bazal pe dreapta. Congestie venoasa severa.
3. Consultaii:
Chirurg(26.05.15): Colica renala.
Ginecolog (22.05.15):Prolaps vaginal.
Infecionist (25.05.15): Ciroza hepatica etiologie virala C, faza activa.
Child-Pugh C, faza colestatica. Hepatita cronica.
4. TRATAMENTUL ADMINISTRAT: Sol. Panangini, Sol. Pentyllini, Sol.
Nacl+Sol. Ac ascorbinici, Sol. Hepasoly, Sol.Furosemid, Sol. Quamateli, Sol.
Piracetamy, Tab. Dufalac, Tab. Ac ursodezoxicolic, Mezim forte, Sol.
Euphyllin, Tab. Spironolactona, Sol. Vazonat, Sol. Reosorbilact, tab. Lagosa,
Sol. Ceftriaxon, Tab. Fluconazoli, carbune, Tab. Duspatalini, Sol. Glucoza+
Sol. Insulini+Sol. Ac ascorbinici, Tab. Bisotens.
5. RECOMANDRI CURATIVE I DE MUNC:

Dieta N5.
De continuat tratamentul:
Tab. Spironolactona 100mg x 2 ori pe zi inainte de masa
Trifas 10mg, 1tab dimineata inainte de masa
Acid ursodezoxicolic 250mg x 3 ori/zi
Tab. Egiloc 50 mg 1 tab. dimineata
Malox 1 l x 3ori/zi 2 saptamini
Tab. Quamateli 1 tab x 2 ori/zi
Tab. Lagosa 1 tab. X 2 ori/zi
Control peste 10 zile: Analiza generala si biochimica a singelui
Tratament repetat n staionar peste 3 luni

S-ar putea să vă placă și