MOTIVAIA LUCRII

Am ales ca i lucrare de diploma subiectul Rolul asistentei n ngrijirea

pacienilor cu Insuficien respiratorie acut deoarece este o boal frecvent
ntlnit unde pacienii care sufer de aceast boal au funciile alterate,
organele lezate i le pun viaa n pericol.
Datorit acestui motiv pacienii sunt internai n seciile de terapie
intensiv, care sunt dotate cu aparatur necesar aparatului afectat.
Activitatea medical n ngrijire pacientului cu Insuficien respiratorie
acut este continu, intens cu permanent solicitare fizic i nervoas deoarece
viaa pacientului este n minile tale. Asistenta medical trebuie s posede o
serie de caliti psihologice: tact, stpnire, blndee, devotament fa de pacient,
fa de suferina lui. Bolnavul care solicit asisten medical i ncredineaz
sntatea i uneori viaa n minile celor care-l ngrijesc. Aceast ncredere
presupune multe responsabiliti. ngrijirea acestor pacienii relev calitile
asistentei medicale, mai ales contiinciozitatea, deoarece contiinciozitatea
ridic valoarea oricrei munci, fr ea, este de neconceput activitatea asistentei
medicale, pentru c de aceasta depinde viaa pacientului.
Rolul asistentei medicale ntr-o astfel de boal este foarte complex, trebuie
realizat cu mare responsabilitate i implicare, deoarece i o atitudine
ncurajatoare, de multe ori, contribuie cu succes la colaborarea activ a
pacientului cu personalul medical i inerea sub control a manifestrilor gastrice.
Atunci cnd exist o strns legtur ntre pacient i membrii echipei de
ngrijire, tratamentul instituit i face simit efectul imediat, iar pacientul
depete anumite faze cu o mai mare uurin.

SCURT ISTORIC
ncercri de a vindeca bolile sau de a trata rnile sunt tot att de vechi ct
omenirea. Bolile grave reprezentau, ca totdeauna, o problem serioas, remedii
eficace ns nu existau. Istoria ventilaiei dateaz din vremurile Egiptului antic.
Scrierile antice ale Egiptenilor pe papirus arat cum egiptenii i grecii
descriu tehnicile respiraiei, i chiar, n vechiul testament, exist o descriere a
profetului Elisha fcnd respiraie gur la gur unui copil pentru a-l salva de la
moarte. n ceea ce privete explorarea aparatului respirator a nceput cu Galen
(129-200 .c.), care printre altele a pus bazele anatomiei i fiziologiei umane.
Galen a fcut un experiment volumetric pe ventilaie umane. El pus un biat s
respire ntr-o vezic urinar i a constatat c volumul de gaz a fost, dup o
perioad, neschimbate. Galen nu a fcut nici o msurtoare absolut a volumelor
pulmonare. Hipocrate, printele medicinei (460-375 ien) a realizat prima
descriere a intubrii endotraheale. Trebuie introdus un un tub n trahee de-a
lungul mandibulei, astfel nct aerul s poat ptrunde n plmn prin aceasta.
Prima forma de ventilaie mecanic a fost aceea a lui Paracelsus(14631541). Acesta a folosit "burduful de foc" conectat la un tub, introdus n gura
pacientului, ca dispozitiv de ventilaie mecanic. n acelai timp, Vesalius a
realizat o ventilaie pe un porc prin trahestomie (1543), urmat de Hook care a
folosit burduful cu aripioare la un cine.
Descoperirea razelor X de ctre Rntgen n 1859, a devenit un mijloc
important de diagnostic i a dat pneumologiei un deosebit avnt. Astfel multe
probleme legate de diagnostic au fost clarificate i multe afeciuni pn atunci
necunoscute au fost descoperite
n 1887, Woillez a introdus conceptul de ventilaie non-invaziv, fiind
dezvoltat ulterior de Graham Bell n 1889, care construiete plmnul de fier
pentru ventilaia cu presiune negativ a nou-nscuilor cu detres respiratorie.
n 1920, Drinker popularizeaz ventilaia cu presiune negativ i plmnul
de fier, urmnd ca n timpul epidemiilor de poliomielita din 1930, 1940, 1950, s
se dezvolte pneumologia ca i specialitate, n acelai timp cu folosirea frecvent
a ventilatoarelor cu presiune negativ (ventilatoare tanc, plmn de fier). n
1952, n timpul epidemiei de poliomielita din Copenhaga, au fost folosite pentru
prima dat aparatele de anestezie cu presiune pozitiv, n timp devenind
preferate in tratamentul insuficientei respiratorii acute. Totui, ventilatoarele cu
presiune negativ au continuat s fie utilizate pentru ventilaia pacienilor cu
insuficien respiratorie cronic pn n 1980. Prima utilizare a VNI cu masc
nazal a fost descris pentru ventilaia nocturn a pacienilor cu boli neuromusculare, devenind rapid tratamentul standard pentru insuficiena respiratorie
hipercapnic cauzat de deformarea cutiei toracice, boli neuro-musculare sau
hipoventilaie central. Din 1987 ncepe s fie folosit n tratamentul
insuficienei respiratorii la pacieni cu afectare pulmonar, interesul crescnd n
urma unor rapoarte care artau ameliorarea simptomelor i a gazometriei
sangvine. n ultimii 15 ani VNI i gsete tot mai frecvent locul n tratamentul
pacienilor spitalizai pentru insuficien respiratorie acut, eficiena ei fiind
dovedit de trialuri clinice randomizate.
2

CAPITOLUL I
ANATOMIA I FIZIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

Fig. 1 - Aparatul respirator

1.1 ANATOMIA APARATULUI RESPIRATOR
Ca s poat prelua aerul din atmosfer i s procure organismului oxigenul,
ca s poat elimina din organism bioxidul de carbon n exces, rezultat din arderi,
ca s poat s regleze centrul respirator din creier, n sfrit, ca s poat echilibra
presiunea atmosferic cu cea intern, aparatul respirator i-a dezvoltat cteva
organe i subaparate, din care fiecare are funcii deosebite, contribuind ns toate
la complexul de fenomene mecanice, ventilatorii, chimice i fizice care
constituie respiraia.
Astfel, aparatul respirator este format din:
ci aeriene superioare (nasul, faringele i laringele)
ci aeriene inferioare (traheea, bronhiile i alveolele pulmonare)
Nasul i cavitile nazale
Primul aparat prin care trece aerul inspirat este nasul, care are un rol foarte
important n prepararea" aerului ce trebuie s ajung n plmni nclzit, uor
umezit i lipsit de impuriti, indiferent de faptul c n atmosfer aerul poate s
fie foarte rece sau foarte cald, uscat sau foarte umed, plin de impuriti sau
microbi.

Cavitile nasului sunt cptuite cu o membran (mucoas) bogat n vase

de snge, care joac rolul unui radiator. n drumul de la nri pn la amigdale
aerul poate s se nclzeasc cu aproape 30. Numeroase glande mucoase,
comunicarea cavitilor nazale cu ochii (lacrimile se scurg n nas; cnd plnge,
omul trebuie s-i sufle nasul), precum i alte mecanisme asigur permanenta
umezire a aerului.
Astfel nclzit i saturat cu vapori de ap, aerul este adus la temperatura i
umiditatea necesare unei bune funcionri a ntregului aparat respirator.
Nasul joac i rol de filtru eficace; perii dispui la intrarea nrilor,
firioarelor fine de pe suprafaa mucoasei, precum i mucusul secretat rein
particulele de praf i microbii, purificnd aerul inspirat. Mucoasa tuturor cilor
aeriene pn la alveole este acoperit cu cili, nite firioare fine, dispuse ca un
covor, care sunt animate de o micare vibratil continu de la interior spre
exterior, n ritm de 12 micri pe secund, aidoma unui lan de gru btut de
vnt.
Covorul de cili deplaseaz lama subire de mucus care l acoper i care
fixeaz" corpurile strine fine (pulberi, praf, microbi, secreii patologice),
eliminnd-o cu o for de nenchipuit: 1 cm de cili vibratili ridic n fiecare
minut 6 grame cu 1 mm, putnd s urneasc chiar o greutate de 360 grame. Este
de la sine neles ct de importante sunt aceste sisteme de purificare", dac ne
gndim c omul inspir n fiecare minut cteva milioane de particule de praf.
Faringele
Din nas aerul trece prin faringe, aflat n regiunea n care calea respiratorie
se desparte de cea digestiv, acolo unde cavitatea nazal comunic cu cavitatea
bucal. ntre faringe i trahee, la captul superior al acesteia se afl laringele.
Laringele
Laringele este un organ tubular care face parte din cile respiratorii. El este
n acelai timp i organul principal al fonaiei. Laringele este situat n regiunea
antero-median a gtului i rspunde ultimelor patru vertebre cervicale. Este
situat sub osul hioid cu care este solidar i deasupra traheei cu care se continu.
Laringele este aezat naintea poriunii laringiene a faringelui, n care proemin,
i napoia lobilor glandei tiroide i a muchilor subhioidieni, formaiuni care-l
acoper parial.
Traheea
Traheea este un organ tubular, care face parte din cile respiratorii.
Se ntinde de la a asea vertebr cervical, unde continu laringele, i pn
la vertebra a patra toracic, unde se divide n cele dou bronhii principale. La
nou-nscut limitele sunt modificate: marginea inferioar a vertebrei cervicale a
patra i vertebrele toracice trei i patru. Limitele traheei sunt relative, deoarece
ea se bucur de o mare elasticitate conferit de structura s: se alungete atunci
cnd laringele se ridic i se scurteaz n cazul n care laringele coboar.
Bronhiile principale
Bronhiile principale, dreapt i stng, rezult din bifurcarea traheei la
nivelul celei de a patra vertebre toracice. De la origine, bronhiile se ndreapt
lateral i n jos formnd ntre ele un unghi de 75-85. Dup ce ajung la hilul
4

plmnilor, bronhiile principale se ramific intrapulmonar, formnd o arborizaie

bogat. Rezult c att cele dou bronhii principale situate extrapulmonar ct i
arborizaiile lor intrapulmonare, fac parte din cile respiratorii. Ele asigur
ventilaia pulmonar.

Fig.2 - Configuraia plamnilor

Plmnii
Plmnii sunt organele principale ale respiraiei. Sunt n numr de doi: unul
drept, altul stng. La nivelul plmnilor are loc schimbul alveolar de gaze.
Plmnii sunt coninui n cele dou seroase pleurale, complet separate ntre ele.
Seroasele pleurale i plmnii, separai prin mediastin, sunt situai la rndul lor,
n cavitatea toracic. ntre plmni, pleurele pulmonare i pereii cavitii
toracelui se stabilesc relaii reciproce, prin care se asigur mecanica respiratorie.
Dimensiunile i greutatea plmnilor variaz cu vrsta, sexul, individul, n
expiraie sau n inspiraie. La copil este mai dezvoltat lobul inferior, iar
diametrul transversal este cel mai mare, spre deosebire de adult la care diametrul
vertical este predominant. La un adult normal, n starea intermediar dintre
expiraie i inspiraie, plmnii au n medie urmtoarele dimensiuni: diametrul
vertical de 25 cm; diametrul sagital la nivelul bazei de 15 cm; diametrul
transversal la nivelul bazei de 10 cm. Aceste dimensiuni depind nu att de
dimensiunile corpului, ct de forma i dimensiunile toracelui. Greutatea medie a
plmnilor la copilul care nu a respirat este de 50 g i de circa 90 g pentru
copilul care a respirat. La adult, cei doi plmni cntresc aproximativ 1200 g;
cel drept este ceva mai greu dect cel stng.
De asemenea, la brbat plmnii sunt ceva mai voluminoi i mai grei dect
la femeie.
Capacitatea total, adic cantitatea maxim de aer pe care o conin cei doi
plmni, este n medie de 4500-5000 cmc. Capacitatea vital reprezint
volumele de aer care pot fi utilizate n procesul de ventilaie pulmonar i
exprim valoarea funciei respiratorii. Ea reprezint, n condiii obinuite 35004000 cmc.
5

Structura plmnilor. Plmnii sunt constituii n felul urmtor:

Componenta bronhial, care se arborizeaz n ramificaii din ce n ce

mai mici i are rol n conducerea aerului pn la nivelul parenchimului
pulmonar.

Componenta parenchimatoas, reprezentat de totalitatea acinilor, cu

rol n realizarea schimburilor respiratorii pulmonare.

Stroma, care delimiteaz i unete celelalte componente ale

plmnilor.

Vasele i nervii plmnilor.

Componenta bronhial formeaz ramificaii intrapulmonare bogate,
provenite din ramificarea bronhiilor principale. Bronhiile intrapulmonare
grupeaz n jurul lor celelalte componente ale plmnului: parenchimul, stroma,
vasele i nervii, realiznd mpreun cu acestea teritoriile bronhopulmonare.
Bronhiile intrapulmonare mai voluminoase au n jurul lor teritorii
bronhopulmonare mari, dar pe msur ce bronhiile se mpart n ramuri din ce n
ce mai mici, n jurul lor se organizeaz i teritorii bronhopulmonare cu extindere
mai redus. Urmrind ramificaiile intrapulmonare ale bronhiilor, se observ c
bronhia principal dreapt d trei bronhii lobare: superioar, mijlocie i
inferioar, n timp ce bronhia principal stng d dou bronhii lobare:
superioar i inferioar.
Numrul bronhiilor lobare corespunde astfel numrului de lobi ai fiecrui
plmn, bronhia lobar servind la aeraia parenchimului lobar corespunztor.
Bronhiile lobare se divid n continuare n bronhii segmentare. Bronhiile
segmentare deservesc teritoriile bronhopulmonare numite segmente
bronhopulmonare care se caracterizeaz prin: aeraie proprie, dat de bronhia
segmentar; pedicul arterial propriu; stroma intersegmentar care le delimiteaz
de segmentele vecine; particulariti radiologice i clinice proprii.
Aceste caracteristici confer fiecrui segment bronhopulmonar o
individualitate (de ventilaie, arterial, topografic, radiologic i clinic).
Cunoaterea somatotopiei segmentelor bronhopulmonare are o deosebit valoare
aplicativ medico-chirurgical.
La nivelul plmnului stng se ntlnesc de obicei opt bronhii segmentare,
care deservesc prin ramurile lor un numr egal de segmente bronhopulmonare.
Componenta parenchimatoas. Ramurile bronhiilor segmentare continu
s se divid succesiv n ramuri bronhiale, iar acestea n bronhiole lobulare sau
terminale. Bronhiolele lobulare deservesc teritorii care reprezint unitile
morfologice ale plmnilor, adic lobulii pulmonari. Bronhiolele lobulare se
ramific apoi n bronhiole respiratorii. Acestea continu s se ramifice n ducte
alveolare, terminate prin dilataii, numite sculei alveolari. Sculeii se
compartimenteaz n mai multe formaiuni veziculare, numite alveole
pulmonare.
Segmentele apicoposterior i anterior ale lobului superior formeaz cu lmenul
plmnului stng.

Bronhiola respiratorie i ramificaiile ei (ductele alveolare, sculeii

alveolari, alveolele pulmonare) formeaz acinul pulmonar. Totalitatea acinilor
pulmonari alctuiesc parenchimul pulmonar, la nivelul cruia au loc schimburi
de gaze. Acinul reprezint n consecin, unitatea morfo-funcional a
plmnului.
Rezult din cele expuse c arborizaiei bronhiale intrapulmonare i
corespund urmtoarele subdiviziuni pulmonare: bronhie lobar - bronhie
segmentar - bronhiol lobular - bronhiol respiratorie mpreun cu ductele
alveolare, sculeii alveolari i alveolele pulmonare, care corespund teritoriului
pulmonar corespunztor: lob pulmonar - segment bronhopulmonar - lobul
pulmonar - acin pulmonar

Fig.3 - Cile aeriene intrapulmonare

intrapulmonare i alveolele pulmonare

Bronhiile
prezint unele
particulariti:

Calibrul bronhiilor descrete pe msura ramificrii lor. Astfel,

bronhiola lobular are numai 1-0,4 mm, iar ramificaiile ei intralobulare sunt i
mai subiri.

Structura bronhiilor se modific de asemenea. Bronhiile lobare mai

au, ca i bronhiile principale, arcuri cartilaginoase, dar pe msura ramificrii i
descreterii calibrului bronhiilor, cartilajele se fragmenteaz i se rresc; la
nivelul bronhiolelor lobulare, care au de acum diametrul sub l mm, nu se mai
ntlnesc structuri cartilaginoase. Putem constata c bronhiile (lobare i
segmentare) au nc perei cartilaginoi, n schimb bronhiolele (lobulare i
respiratorii), formaiuni cu calibru mai mic de l mm, nu mai au cartilaje n
pereii lor.
7


Pe msur ce structurile cartilaginoase se rresc, dispar treptat i
glandele mucoase.

Bronhiolele lobulare i respiratorii au perei fibro-elastici, peste care

se dispun celule musculare netede. Elementele musculare devin abundente,
formnd la nivelul bronhiolelor lobulare o tunic muscular continu, dar care
nu este compact. Tunica muscular, sau muchiul sfincterian al lui Reisseisen,
se prezint ca o reea cu ochiuri. Se pare c spasmul acestei musculaturi produce
crizele astmatice. La nivelul bronhiolelor respiratorii elementele musculare
ncep s se rreasc din nou, iar la nivelul ductelor alveolare dispar cu totul, n
pereii ductelor alveolare ntlnim numai membrana fibroelastic cptuit cu
epiteliu.

Bronhiola respiratorie face trecerea de la segmentul de conducere la

cel respirator, deoarece n peretele ei apar pentru prima dat alveolele
pulmonare.

Alveolele pulmonare au pereii alctuii din epiteliul alveolar dispus

pe o membran bazal. Alveolele sunt incluse n substana fundamental
reticulino-elastic i colagen a plmnului, care formeaz septele
interalveolare. n aceste septe este cuprins i reeaua de capilare perialveolare.
Trebuie subliniat faptul c septele interalveolare - ca de altfel i stroma
plmnilor - conin o mare abunden de fibre elastice care permit retractarea
alveolelor pulmonare n timpul expiraiei. Se remarc de asemenea bogia
fibrelor reticulinice, ele avnd rolul de a proteja alveolele mpotriva
supraextensiei inspiratorii.
Formaiunile anatomice enumerate - pereii alveolelor pulmonare, septele
interalveolare, reeaua de capilare - realizeaz un complex structural cu
semnificaia unei bariere hemato-aeriene, numit complexul alveolo-capilar.
Dinspre cavitatea alveolei spre capilarul sangvin, acest complex este format
din urmtoarele structuri:
1) epiteliul alveolar,
2) membrana bazal a epiteliului,
3) substana fundamental dintre cele dou membrane bzie, alveolar i
capilar,
4) membrana bazal a capilarului,
5) endoteliul capilarului perialveolar.
Stroma plmnilor. esutul conjunctivo-elastic al stromei formeaz la
suprafaa plmnilor o lam continu, membrana subpleural, acoperit de
pleura visceral. La nivelul hilului pulmonar acest esut conjunctivo-elastic
stromal ptrunde n plmn mpreun cu esutul conjunctiv mediastinal, nsoind
arborizaiile bronhice i pe cele ale arterelor pulmonare. esutul conjunctivoelastic nsoete ramificaiile bronhopulmonare n interiorul lobilor i al
segmentelor. El nu nsoete bronhiolele lobulare: ptrunde totui n lobulul
pulmonar nsoind ramura arterial pulmonar intralobular. Prin faptul c se
oprete la nivelul bronhiilor segmentare, esutul conjunctivo-elastic nu
realizeaz legturi cu septele interalveolare. Dup ce a ptruns prin hilul
8

pulmonar, cea mai mare parte a esutului conjunctivo-elastic nu urmeaz

traiectul intrasegmentar al bronhiilor i arterelor. El se organizeaz
intersegmentar i delimiteaz n acest fel segmentele pulmonare vecine. Stroma
intersegmentar se continu cu stroma perilobular slab reprezentat.
Din cele expuse rezult urmtoarele:

legtura strnsa dintre esutul conjunctiv extrapulmonar (membrana

subpleural i esutul conjunctiv mediastinal) i stroma intrapulmonar, legtur
ce se realizeaz prin continuitatea acestor structuri la nivelul hilului pulmonar;

gruparea stromei intrapulmonare ntr-o component intersegmentar

i perilobular i o alt component, mai puin dezvoltat, intrasegmentar i
intralobular.
Vasele i nervii plmnilor. Vascularizaia plmnilor este dubl:
funcional i nutritiv.
Vascularizaia funcional este asigurat de trunchiul pulmonar cu cele
dou ramuri ale lui: artera pulmonar dreapt i artera pulmonar stng i cele
patru vene pulmonare: dou drepte i dou stngi.
Trunchiul pulmonar pornete din ventriculul drept al inimii i duce la
plmni snge srac n oxigen, iar venele pulmonare aduc sngele bogat n
oxigen de la plmni la atriul stng al inimii. Trunchiul pulmonar i venele
pulmonare alctuiesc vasele circulaiei mici, prin care se asigur schimbul
permanent de gaze: cedarea bioxidului de carbon din snge n aerul alveolar i
trecerea oxigenului din aerul alveolar n sngele capilarelor perialveolare.
Venele pulmonare se formeaz din reeaua de capilare perialveolare, de
unde transport sngele bogat n oxigen. Aceste vene realizeaz legturi cu
reeaua capilar bronhic, apoi formeaz vene perilobulare, intra-segmentare i
intersegmentare (se remarc calibrul mare al venelor intersegmentare care
strbat esutul conjunctiv din jurul segmentelor). Din unirea tuturor acestor
aflueni se formeaz cte dou vene pulmonare, la dreapta i la stnga: una
superioar i alta inferioar, care fac parte din pediculii pulmonari.
Vascularizaia nutritiv este asigurat de ctre arterele bronhice (din aorta
toracic i artera toracic intern), respectiv de ctre venele bronhice (tributare
venelor brahiocefalice la stnga i venei azigos la dreapta).
Arterele bronhice nsoesc bronhiile i se distribuie pereilor acestora,
pereilor vaselor pulmonare i stromei pulmonare. Arterele bronhice ajung
numai pn la nivelul bronhiolelor respiratorii; aici se termin n reeaua
capilar din care pornesc venele bronhice. Arterele bronhice nu asigur nutriia
parenchimului pulmonar, a acinilor pulmonari; nutriia parenchimului este
asigurat de ctre vasele circulaiei funcionale, adic de ramurile arterei
pulmonarei.
Venele bronhice se formeaz din reeaua subpleural, din stroma pulmonar
i din reeaua capilar din jurul bronhiolelor intralobulare.
Limfaticele plmnilor. Se grupeaz subpleural i intrapulmonar. Cele
superficiale, subpleurale, merg n profunzime i conflueaz cu limfaticele
intrapulmonare, situate perilobular (n lobuli nu exist vase limfatice),
intersegmentar i peribronhovascular. Vasele limfatice trec prin nodurile
9

limfatice pulmonare, bronhopulmonare, traheobronhice, mediastinale anterioare

i mediastinale posterioare.
Inervaia Fibrele nervoase care deservesc plmnii formeaz la nivelul
pediculului pulmonar un plex anterior i altul posterior. Fibrele sunt
parasimpatice (din nervul vag) i simpatice (din ganglionii simpatici toracali doi
i pn la ganglionii simpatici toracali cinci). Ele nsoesc bronhiile
intrapulmonare i arterele.
Fibrele parasimpatice eferente (motoare) au pe traseul lor microganglioni
intrapulmonari, la nivelul crora se realizeaz numeroase sinapse. Ele sunt
destinate:
a) musculaturii bronhiale, dnd bronhoconstricia
b) glandelor din mucoasa bronhic, determinnd secreia acestora.
Fibrele simpatice sunt vasomotoare: regleaz calibrul vaselor i implicit,
debitul sangvin pulmonar. Ele au n acelai timp aciune relaxant asupra
musculaturii bronhice. Exist fibre aferente (viscerosenzitive) care conduc
stimulii pornii de la nivelul alveolelor pulmonare, de la mucoasa bronhiilor i
de la nivelul afluenilor venoi.
Pleurele
Pleurele sunt dou membrane seroase care formeaz doi saci nchii,
complet separai unul de cellalt. n cursul dezvoltrii embrionare, n fiecare sac
pleural, se invagineaz plmnul corespunztor.
Astfel iau natere dou foie pleurale:
a.pleura parietal care cptuete pereii toracelui;
b.pleura visceral (pulmonar) intim aplicat pe suprafaa exterioar a
plmnului.
ntre cele dou foie se delimiteaz cavitatea pleural. (Virtual n condiii
normale; cavitatea pleural poate deveni real).
Pleura visceral:

este foarte aderent la suprafaa plmnului, ptrunznd n fisurile

acestuia i tapetnd feele adiacente ale lobilor

acoper n ntregime plmnul, cu excepia unei mici poriuni la

nivelul hilului, unde se constituie linia de reflexie spre foia parietal
Pleura parietal prezint - din punct de vedere topografic i clinic - patru
poiuni:

costal

mediastinal

diafragmatic

cupola pleural
Poriunea costal se ntinde de la stern la corpurile vertebrelor, cptuind
faa posterioar a sternului i muchiul transvers al toracelui, coastele i
muchii intercostali.
- Anterior i posterior se continu cu pleura mediastinal.
- De-a lungul liniilor de reflexie se formeaz astfel dou funduri de sac sau
sinusuri: sunt recesurile costomediastinale anterior i posterior
10

Pleura costal ptrunde n partea inferioar n anul adnc format ntre

peretele costal i diafragm, pentru a forma - de-a lungul liniei de reflexie n
pleura diafragmatic - recesul costodiafragmatic. La vrful plmnului, foia
costal se continu de asemenea cu pleura mediastinal, realiznd cupola
pleural.
Poriunea mediastinal ader la esutul conjunctiv al mediastinului.
Datorit prezenei pediculului pulmonar pe faa medial a plmnului, dispoziia
pleurei mediastinale difer deasupra, la nivelul i dedesubtul acestuia.
Deasupra pediculului, pleura are o direcie sagital, ntins nentrerupt de la
stern pn la coloana vertebral
La nivelul pediculului, ea se reflect pe acesta formndu-i un manon, i se
continu apoi cu pleura pulmonar.
Dedesubtul pediculului, pleura mediastinal se continu de asemenea cu
foia visceral, dar ntr-un mod mai aparte: ea se prelungete n jos, att pe faa
anterioar ct i de pe faa posterioar a pediculului pulmonar, sub forma unei
lame triunghiulare format din dou foie i dispus n plan frontal; ca coboar
pn la diafragm i leag pericardul fibros de faa medial a plmnului: este
ligamentul pulmonar sau ligamentul triunghiular. La nivelul unde pleura
mediastinal se continu cu cea diafragmatic, se formeaz recesul
frenicomediastinul, situat dorsal, cu direcie sagital, fiind mai adnc n partea
stng
Poriunea diafragmatic acoper faa superioar a diafragmei i este
aderent de muchi
Cupola pleural (domul picurai) acoper vrful plmnului. Ea depete
cu 3-4 cm prima coast i cu 2-3 cm clavicula, astfel nct ajunge de fapt n
regiunea lateral a gtului. Are un aparat suspensor reprezentat de: ligamentul
costopleural, pornit de pe colul primei coaste; ligamentul vertebropleural,
inserat pe ultima vertebr cervical i pe primele dou toracice; muchiul scalen
minim, fascicul al scalenului mijlociu. Cupola plcural se gsete ntr-un fel de
cort reprezentat de cei trei muchi scaleni.
Recesul costomediastinal anterior drept. Linia de proiecie pleac de la
articulaia sternoclavicular dreapt, coboar oblic spre stnga pn la nivelul
celei de-a doua articulaii sternocondrale stngi; descinde apoi vertical pn la
nivelul celei de-a patra articulaii sternocondrale stngi, dup care devine oblic
spre dreapta pn la a aptea articulaie sternocondral dreapt, de unde se
continu cu proiecia recesului costodiafragmatic drept.
Recesul costomediastinal anterior stng pornete de la articulaia sterno
clavicular stng i descinde vertical pn la articulaia sternocondral a
patra; de aici se ndreapt lateral i n jos descriind o curb cu concavitatea
medial i atinge al VII-lea cartilaj costal stng la 3 cm de marginea sternului;
de la acest nivel se continu cu proiecia recesului costodiafragmatic stng.
Deasupra coastei a doua, ambele recesuri costomediastinale delimiteaz un
spaiu triunghiular cu vrful n jos: este triunghiul interpleural superior sau
timic. Dedesubtul articulaiei a patra sternocondrale, cele dou recesuri se
11

ndeprteaz din nou pentru a delimita triunghiul interpleural inferior sau

pericardic.
Recesurile costodiafragmatice au o linie de proiecie aproape identic la
dreapta i la stnga. Ele continu recesurile costomediastinale anterioare n jos,
lateral i napoi: ncrucieaz coasta a VIII-a pe linia medioclavicular, coasta a
X-a pe linia axilar mijlocie, a XI-a pe linia scapular i ating coasta a XII-a
pe linia paravertebral.
Recesurile costomediastinale posterioare (drept i stng). De la nivelul
coastei a XII-a, linia de proiecie urc de-a lungul linei paravertebrale pn a
vertebra T2 sau T3
Cupola pleural se proiecteaz n continuarea recesului costomediastinal
posterior ndreptndu-se n sus i nainte; descrie apoi o curb cu convexitatea
superioar n fosa supraclavicular mare (aproximativ la 4-5 cm deasupra
coastei I-a) i se termin n dreptul articulaiei sternoclaviculare.
1.2 FIZIOLOGIA RESPIRAIEI
Sistemul respirator reprezint totalitatea de structuri anatomice cu funcie
integral de asigurare a organismuli cu oxigen i eliminarea din organism a
dioxidului de carbon.
Sistemul respirator include: aparatul nervos (receptorii nervoi, cile
aferente, centrul respirator, cile eferente), muchii respiratori (intercostali
interni i externi, diafragmul, muchii auxiliari), cutia toracic (vertebre, coaste,
stern), pleura, plmnii (cile aeroconductoare, parenchimul pulmonar),
circulaia sanguin pulmonar.
Funcia de baz a sistemului respirator este respiraia extern, realizat prin
cteva procese: ventilaia pulmonar, schimbul de gaze alveolo-capilar, perfuzia
plmnilor cu snge i transportul gazelor spre / de la esuturi.
Utilizarea oxigenului n procesele celulare se numete respiraia intern
(respiraia celular).
Respiraia reprezint schimbul de oxigen i dioxid de carbon dintre
organism i mediu.
Din punct de vedere funcional, respiraia prezint:

ventilaia pulmonar deplasarea aerului n ambele sensuri ntre

alveolele pulmonare i atmosfer

difuziunea O2 i CO2 ntre alveolele pulmonare i snge

transportul O2 i CO2 prin snge i lichidele organismului ctre i de

la celule

reglarea ventilaiei.
Ventilaia pulmonar
Circulaia alternativ a aerului se realizeaz ca urmare a variaiilor ciclice
ale volumului cutiei toracice, urmate de micrile n acelai sens ale plmnilor,
solidarizai cu aceasta prin intermediul pleurei. Variaiile ciclice ale volumului
aparatului toraco-pulmonar se realizeaz n cursul a dou micri de sens opus,
definite ca micarea inspiratorie i micarea expiratorie.
12

Mecanica ventilaiei pulmonare

Dimensiunile plmnilor pot varia prin distensie i retracie n dou moduri:

prin micrile de ridicare i coborre ale diafragmului care alungesc

i scurteaz cavitatea toracic

prin ridicarea i coborrea coastelor, care determin creterea i

descreterea diametrului antero-posterior al cavitii toracice.

Fig.4 - Mecanica ventilaiei pulmonare

Respiraia normal, de repaus, se realizeaz aproape n ntregime prin
micrile din prima categorie. n timpul inspiraiei, contracia diafragmei trage n
jos faa bazal a plmnilor. Apoi, n timpul expiraiei linitite, diafragma se
relaxeaz, iar retracia elastic a plmnilor, a peretelui toracic i a structurilor
abdominale comprim plmnii.
Presiunea pleural este presiunea din spaiul cuprins ntre pleura visceral
i cea parietal. n mod normal, exist o suciune permanent a lichidului din
acest spaiu, ceea ce duce la o presiune negativ la acest nivel (mai mic dect
valoarea celei atmosferice). Presiunea pleural variaz cu fazele respiraiei.
Presiunea pleural i modificrile ei n timpul respiraiei
Presiunea pleural este presiunea din spaiul ngust cuprins ntre pleura
visceral i pleura parietal. n mod normal, exist o permanent succiune a
lichidului pleural din acest spaiu, ceea ce conduce la o mic presiune negativ
la acest nivel. Presiunea pleural normal la nceputul inspiraiei este de
aproximativ - 5 cm ap. Acesta este nivelul de presiune necesar pentru a menine
plmnii destini n timpul repausului. Apoi, n timpul inspiraiei normale,
expansiunea cutii toracice trage suprafaa plmnilor cu o for mai mare, astfel
nct creeaz o presiune negativ intrapleural de - 7,5 cm ap.
Presiunea alveolar este presiunea din interiorul alveolelor pulmonare, n
repaus cnd glota este deschisa, aerul nu circul ntre plmni i atmosfer;
acum presiunea n orice parte a arborelui respirator, deci i n alveolele
pulmonare, este egal cu presiunea atmosferic, considerat la rndul ei egal cu
0 cm presiune ap.
13

Pentru a permite ptrunderea aerului n plmni n timpul inspiraiei,

presiunea n alveole trebuie s scad la o valoare uor sub presiunea atmosferic.
Aceast presiune negativ uoar este suficient pentru ca n cele 2 secunde
necesare inspiraiei, n plmni s ptrund aproximativ 0,5 litri de aer proaspt.
Variaii opuse apar n timpul expiraiei: presiunea alveolar crete la aproximativ
+ 1 cm ap, ceea ce foreaz cei 0,5 l de aer inspirat s ias din plmni n 2-3
secunde, ct dureaz expiraia.
Presiunea alveolar este presiunea din interiorul alveolelor pulmonare. n
repaus, cnd glota este deschis, aerul nu circul ntre plmni i atmosfer; n
acest moment, presiunea n orice parte a arborelui respirator este egal cu
presiunea atmosferic, considerat 0 cm H2O. Pentru a permite ptrunderea
aerului n plmni n timpul inspiraiei, presiunea n alveole trebuie s scad sub
presiunea atmosferic; n timpul unei inspiraii normale ea devine negativ.
Aceast presiune negativ uoar este suficient pentru ca, n cele dou secunde
necesare inspiraiei, n plmni s ptrund aproximativ 500 ml de aer. Variaii
opuse apar n timpul expiraiei: presiunea alveolar crete ceea ce foreaz 500
ml de aer s ias din plmni n cele 2-3 secunde, ct dureaz expiraia.
Forele elastice pulmonare (de recul) care stau la baza realizrii
expiraiei sunt de dou tipuri: forele elastice ale esutului pulmonar nsui i
forele elastice produse de tensiunea superficial a lichidului care cptuete la
interior pereii alveolari (surfactant) i alte spaii aeriene pulmonare. Deoarece
suprafaa intern a alveolelor este acoperit de acest strat subire de lichid, iar n
alveole exist aer, aici apar forte de tensiune superficial. ntruct acest fenomen
este prezent n toate spaiile aeriene pulmonare, efectul este o for rezultant a
ntregului plmn, numit fora de tensiune superficial i care se adaug
elasticitii esutului pulmonar, favoriznd expiraia.

Fig.5 - Volume i capaciti pulmonare

Volume i capaciti pulmonare. O metod simpl pentru studiul
ventilaiei pulmonare este nregistrarea volumului aerului deplasat spre interiorul
i, respectiv, exteriorul plmnilor, procedeu numit spirometrie (datorit
denumirii aparatului utilizat spirometru .
14

Exist patru volume pulmonare diferite care, adunate, reprezint volumul

maxim pe care l poate atinge expansiunea pulmonar. Semnificaia acestor
volume este urmtoarea:
Volumul curent este volumul de aer inspirat i expirat n timpul
respiraiei normale; n medie 500 ml.
Volumul inspirator de rezerv este un volum suplimentar de aer care
poate fi inspirat peste volumul curent-3000ml.
Volumul expirator de rezerv reprezint cantitatea suplimentar de aer
care poate fi expirat n urma unei expiraii forate, dup expirarea unui volum
curent - 1100 ml.
Volumul rezidual este volumul de aer care rmne n plmni i dup o
expiraie forat 1200 ml.
Capacitile pulmonare sunt sume de dou sau mai multe volume
pulmonare:

Capacitatea inspiratorie, egal cu suma dntre volumul curent i

volumul inspirator de rezerv, reprezint cantitatea de aer pe care o persoan o
poate respira, pornind de la nivelul expirator normal pn la distensia maxim a
plmnilor (3500ml).

Capacitatea rezidual funcional, egal cu suma dntre volumul

expirator de rezerv i volumul rezidual, reprezint cantitatea de aer care rmne
n plmni la sfritul unei expiraii normale.

Capacitatea vital, egal cu suma dntre volumul inspirator de

rezerv, volumul curent i volumul expirator de rezerv, reprezint volumul
maxim de aer pe care o persoan l poate scoate din plmni dup o inspiraie
maxim (4600 ml).

Capacitatea pulmonara total, egal cu capacitatea vital plus

volumul rezidual, reprezint volumul maxim pn la care pot fi expansionai
plmnii prin efort inspirator maxim (5800 ml).
Toate volumele i capacitile pulmonare sunt cu 20-25% mai mici la femei
dect la brbai. Cu excepia volumului rezidual, celelalte volume pulmonare se
msoar spirometric. Pentru msurarea volumului rezidual, ca i a capacitilor
care l includ, se utilizeaz metode de msurare speciale. Minut volumul
respirator sau debitul respirator este cantitatea total de aer deplasat n arborele
respirator n fiecare minut i este egal cu produsul dntre volumul curent i
frecvena respiratorie. Ventilaia alveolar este volumul de aer care ajunge n
zona alveolar a tractului respirator n fiecare minut i particip la schimburile
de gaze respiratorii. Ventilaia alveolar este unul dntre factorii majori care
determin presiunile pariale ale oxigenului i dioxidului de carbon n alveole.
Difuziunea
Dup ventilaia alveolar, urmeaz o nou etap a procesului respirator;
aceasta este difuziunea oxigenului din alveole n sngele capilar i difuziunea n
sens invers a dioxidului de carbon. Procesul are loc doar n condiiile n care
exist o diferen de presiune, iar sensul procesului va fi totdeauna orientat
dinspre zona cu presiune mare ctre zona cu presiune mic. Concentraia gazelor
15

n aerul alveolar este foarte diferit de cea din aerul atmosferic. Exist cteva
cauze ale acestor diferene. Mai nti, cu fiecare respiraie, aerul alveolar este
nlocuit doar parial cu aer atmosferic. n al doilea rnd, din aerul alveolar este
extras oxigenul, i acesta primete permanent dioxid de carbon din sngele
pulmonar. n al treilea rnd, aerul atmosferic uscat care ptrunde n cile
respiratorii este umezit nainte de a ajunge la alveole.
Aerisirea lent la nivel alveolar este foarte important pentru prevenirea
schimbrilor brute ale concentraiei sangvine a gazelor.
Membrana alveolo-capilar (respiratorie) este alctuit din:
1. endoteliul capilar;
2. interstiiul pulmonar;
3. epiteliul alveolar;
4. surfactant.

Fig.6 - Difuziunea gazelor

Grosimea s medie este de 0,6 microni, putnd atinge n anumite locuri 0,2
microni. Suprafaa s total este de 50-100 m2.
Difuziunea oxigenului se face din aerul alveolar spre sngele din capilarele
pulmonare, deoarece presiunea parial a O2 n aerul alveolar este de 100 mm
Hg, iar n sngele care intr n capilarele pulmonare este de 40mmHg. Dup ce
traverseaz membrana respiratorie, moleculele de O2 se dizolv n plasm, ceea
ce duce la creterea presiunii pariale a O 2 n plasm; consecutiv, O2 difuzeaz n
hematii, unde se combin cu hemoglobina. n mod normal, egalarea presiunilor
pariale, alveolar i sangvin, ale O2 se face n 0,25 secunde.
Hematia petrece, n medie, 0,75 secunde n capilarul pulmonar; dac
echilibrarea apare n 0,25 secunde, rmne un interval de 0,50 secunde, numit
margine de siguran i care asigur o preluare adecvat a O 2 n timpul unor
perioade de stress (efort fizic, expunere la altitudini mari etc.).
Difuziunea CO2 se face dinspre sngele din capilarele pulmonare spre
alveole, deoarece presiunea parial a CO2 n sngele din capilarele pulmonare
este de 46 mm Hg, iar n aerul alveolar, de 40 mm Hg. Dei gradientul de
16

difuziune al CO2 este de doar o zecime din cel al O2, CO2 difuzeaz de 20 de ori
mai repede dect O2, deoarece este de 25 de ori mai solubil n lichidele
organismului dect O2. n mod normal, egalarea presiunilor pariale, alveolar i
sangvin, ale CO2 se face n 0,25 secunde.
Transportul gazelor
Transportul sanguin al oxigenului se face n proporie de 1% sub form
dizolvat n plasm i restul sub forma unei combinaii labile cu hemoglobina
(Hb), denumit oxihemoglobin. Datorit fierului bivalent pe care l conine, Hb
se combin foarte rapid cu oxigenul, fiecare din cei doi atomi de fier ai
gruprilor hem putnd fixa o molecul de oxigen. n repaus, sngele arterial
transport, sub form de oxihemoglobin, 97,5% din cantitatea total de oxigen.
Forma dizolvat, dei minim comparativ cu cea combinat cu Hb, din
punct de vedere funcional este cea mai important, deoarece se afl n
schimburi directe cu lichidele interstiiale i, prin acestea, cu celulele.
Transportul sanguin al dioxidului de carbon se face n mic msur
(aproximativ 8%) sub form dizolvat n plasm i n cea mai mare parte sub
forma unor combinaii chimice labile (bicarbonai, carbohemoglobin). Dioxidul
de carbon rezultat din oxidrile celulare ajunge prin difuziune n lichidul
interstiial. n snge, se dizolv n lichidele plasmatice i ptrunde cu uurin n
eritrocite, datorit difuzibilitii sale ridicate.
Att n plasm, ct i n eritrocite, sub influena anhidrazei carbonice,
dioxidul de carbon se hidrateaz, rezultnd acid carbonic care se disociaz rapid,
elibernd anionul bicarbonic, care se combin cu ionul de potasiu n eritrocit i
cu cel de sodiu n plasm. Sub form de bicarbonai se transport n snge
aproximativ 80% din dioxidul de carbon, din care 10% n eritrocite i 70% n
plasm.
Reglarea respiraiei
A. Mecanismele sistemului nervos central
Muchii respiratori sunt muchi scheletici, aadar, pentru a se contracta, au
nevoie de stimuli electrici transmii de la nivelul sistemului nervos central.
Aceti stimuli sunt transmii prin neuroni somatici. Muchiul inspirator cel mai
important, diafragma, este inervat prin fibre motorii ale nervilor frenici, care i
au originea n regiunea cervical a mduve spinrii. Impulsurile ajung la nivelul
nervilor frenici pe ci voluntare sau involuntare ale SNC.
Centrii bulbari
Ritmul de baz, involuntar, automat al respiraiei este generat n bulbul
rahidian. Respiraia spontan are loc att timp ct bulbul i mduva spinrii sunt
intacte. Bilateral, n bulb exist dou grupuri de neuroni care genereaz ritmul
de baz: grupul respirator dorsal (GRD) i grupul respirator ventral (GRV).
Activitatea nervoas din alte zone ale SNC i aferenele nervilor vag
(pneumogastric), glosofaringian i ale nervilor somatici influeneaz activitatea
GRD i a GRV. GRD se afl bilateral n bulb, localizat n nucleul tractului
solitar. Neuronii acestui grup sunt neuroni inspiratori (descarc impulsuri n
17

timpul inspiraiei). Sunt considerai generatorii ritmului primar al respiraiei,

deoarece activitatea lor crete gradat n timpul inspirului. Astfel, n respiraia
normal, semnalul ncepe foarte slab i crete uniform, n timp de dou secunde,
lund aspectul unei pante ascendente. nceteaz brusc pentru urmtoarele trei
secunde i apoi se reia un alt ciclu; acest model se repet pemnanent. Activitatea
GRD este stimulat de scderea presiunii pariale a oxigenului, de creterea
presiunii partiale a CO2, de scderea pH-ului, de creterea activitii la nivelul
SRAA. Activitatea GRD este inhibat de destinderea plmnilor.
Eferenele de la GRD merg la motoneuronii intercostali i la nervul frenic
controlaterali, precum i la GRV.
Centrii pontini
Sunt arii ale trunchiului cerebral care modific activitatea centrilor bulbari
respiratori.
Centrul apneustic se gsete n zona inferioar a punii, dar nu a fost
identificat ca entitate neuronal. Eferenele de la acest centru determin
creterea duratei inspiraiei, micornd frecvena respiratorie; rezultatul este un
inspir mai adnc i mai prelungit.
Centrul pneumotaxic, localizat dorsal, n puntea superioar, transmite
continuu impulsuri ctre aria inspiratorie. Efectul principal al acestora este de a
controla punctul de ntrerupere al pantei inspiratorii, determinnd, astfel, durata
inspirului (limiteaz inspiraia). n acelai timp, ns, un semnal pneumotaxic
puternic poate crete frecvena respiratorie pn la 40 pe minut.
Chemoreceptorii centrali (aria chemosenzitiv a centrului respirator),
localizai la nivelul bulbului rahidian, sunt stimulai de creterea concentraiei
ionilor de hidrogen din lichidul cefalorahidian (LCR) i din lichidul interstiial.
lonii nu pot traversa bariera hematoencefalic; CO2 poate traversa aceast
barier, apoi se hidrateaz, rezultnd H2CO3 care disociaz n H- i HCO3-, ceea
ce modific concentraia H- n LCR i esutul cerebral: astfel, dioxidul de carbon
sangvin are un efect foarte mic de stimulare direct asupra acestor
chemoreceptori, n schimb, efectul su direct, prin H- este remarcabil.
Aproximativ 85% din controlul bazal al respiraiei prin mecanism chimic se
realizeaz prin efectul stimulator al dioxidului de carbon asupra
chemoreceptorilor centrali. Restul de 15% se realizeaz cu ajutorul
chemoreceptorilor periferici.
Chemoreceptorii periferici
Se gsesc n afara SNC, la nivelul corpilor aortici i carotidieni. Ei sunt
stimulai de scderea presiunii pariale a O 2, creterea presiunii pariale a CO 2 i
scderea pH-ului n sngele arterial. Chemoreceptorii periferici sunt singurii din
organism care detecteaz modificarea presiunii pariale a O2 n lichidele
organismului. Sunt stimulai de scderea presiunii pariale a oxigenului n
sngele arterial sub 60-80 mmHg.
Impulsurile aferente de la aceti receptori sunt transmise sistemului nervos
central prin nervii vag (de la corpii aortici) i glosofaringian (de la corpii
carotidieni), consecina stimulrii lor fiind creterea frecvenei i amplitudinii
respiraiilor.
18

CAPITOLUL II
INSUFICIENA RESPIRATORIE ACUT

Fig.7 Insuficiena respiratorie acut

2.1 DEFINIIE
IRA se caracterizeaza prin scaderea presiunii partiale a oxigenului PaO2
sub 60 mmHg si/sau fara cresterea presiunii partiale a dioxidului de carbon
PaCO2 peste 46 mmHg, datorita incapacitatii aparatului respirator de a asigura
schimburile gazoase adecvate intre aerul alveolar si capilarele pulmonare.
2.2 ETIOLOGIE
Cauze bronhopulmonare: stenoze funcionale i organice ale cilor
aeriene superioare (laringe, trahee) prin prezena de corpi strini, edem Quincke,
laringite acute, crup difteric, neoplasme, traumatisme mecanice, traumatisme
chimice (intoxicaii corozive), traumatisme chimice, afeciuni neuro-musculare;
bronhoalveolite de deglutiie prin regurgitarea coninutului gastric n cile
aeriene; crize de astm bronic; reducerea acut a cmpului respirator n
pneumotorax spontan, pleurezie masiv hipertoxic, bronhopneumonie,
tuberculoz miliar, emfizem mediastinal; bronhopneumopatia obstructiv
cronic (BPOC).
Cauze de origine cardiac: astm cardiac, infarct miocardic, edem
pulmonar acut, embolie pulmonar, cord pulmonar acut.
Cauze de origine extrapulmonar: alterarea funciei centrului respirator
n intoxicaii acute (intoxicaii cu barbiturice, cu opiacee, cu alcool
metilic,intoxicaii cu medicaie sau toxice deprimante ale sistemului nervos,
medicamente sau toxice convulsivante), acidoz metabolic (coma diabetic,
coma uremic), alcaloza metabolic, oxigenoterapie iraional, meningite,
meningoencefalite, tumori endocraniene, accident vascular cerebral.; afeciuni
19

paretice sau spastice ale muchilor respiratori tetanos, poliomielit,

poliradiculonevrite, traumatisme medulare, come grave, rahianestezie nalt,
narcoz profund, hipokaliemie, hiperkaliemie sever; boli ale cutiei toracice
defecte neuromusculare (miastenia gravis, fracturi costale, operaii pe torace,
traumatisme toracice, traumatisme toraco-abdominale); boli ale sistemului
nervos (traumatisme cranio-cerebrale, leziuni cerebro-medulare, sindroame de
hipertensiune cranian); afeciuni abdominale (ascite masive acute, peritonite
acute, operaii laborioase pe abdomen); anemii, obezitate, trichinoz, stare de
oc.
2.3 CLASIFICARE
n funcie de caracteristicile modificrii gazelor sanguine sunt definite si
clasificate la ora actual, trei tipuri de IR (tabel 1):
1) IR tip I (IR hipoxemic sau insuficiena pulmonar) este forma de IR n
care tulburarea primar afecteaz schimbul gazos la nivelul membranei alveolocapilare, cu rsunet asupra oxigenrii sngelui arterial, i apariia hipoxemiei.
Ct timp raportul ventilaie/perfuzie la nivel pulmonar nu este modificat
semnificativ, eliminarea CO2 este normal sau chiar crescut;
2) IR tip II (IR hipercapnic, insuficiena de pomp ventilatorie sau
insuficiena ventilatorie pur). Tulburarea primar afecteaz n principal
eliminarea CO2, cu apariia hipercapniei. Funcionalitatea pulmonar este
relativ bine conservat, modificrile raportului ventilaie/perfuzie fiind absente
sau minime;
3) IR tip III (IR mixt): primele dou tipuri de IR, pe baza profilului
gazelor sanguine arteriale reprezint extremele IR, surprinse de obicei n
formele de debut. Cel mai adesea, pacienii cu IR au un pattern biochimic
intricat, mixt, deoarece n evoluia lor formele hipoxemice se asociaz cu
hipercapnie sau, invers, formele iniial hipercapnice dezvolt ulterior i
hipoxemie.
Tabel 1. Insuficien respiratorie acut (definiie clasificare)
TIP
Pa O2
Pa CO2
HIPOXEMIC

N-
HIPERCAPNIC
N-

MIXT

Pentru orientarea rapid a practicianului, formele i cauzele ce determin IR

pot fi grupate astfel:
A. Insuficiena pulmonar - afectarea pulmonar sever determin
insuficiena schimbului gazos, compromiterea oxigenrii (hipoxemie) i
creterea travaliului respirator datorit unei compliane pulmonare sczute.
B. Insuficiena de ventilatorie - afectarea sever a mecanicii ventilatorii
propriu-zise determin insuficiena ventilatorie, cu reducerea eliminrii CO2
(hipercapnie), n condiiile unui pulmon iniial funcional.
Dup durata afectrii funciei respiratorii a sistemului toraco-pulmonar, IR
poate fi acut sau cronic. O meniune special trebuie fcut asupra termenului
20

de IR acut pe fond cronic, unanim acceptat la ora actual. Este cazul pacienilor
cu IR cronic, la care brusc, apare o agravare major a rsunetului IR asupra
gazelor sanguine, sub aciunea a o serie de factori precipitani cu grade diferite
de reversibilitate. Insuficiena respiratorie acut hipoxemic i insuficiena
respiratorie acut pe fond cronic sunt cele dou entiti fiziopatologice ntlnite
relativ frecvent n terapia intensiv.
2.4. INSUFICIENA RESPIRATORIE ACUT HIPOXEMIC
(IRAH)
Se caracterizeaz prin hipoxemie sever, refractar la terapia cu oxigen.
2.4.1 PATOGENIE.
Diferitele stri patogenice pe fondul crora poate evolua IRAH (tabel 2),
determin n esen leziuni focale (lobare) sau difuze la nivelul membranei
alveolo-capilare, cu repercusiuni asupra schimbului gazos pulmonar.

Fig.8 Edemul pulmonar

Modificarea anatomopatologic specific este reprezentat de apariia
edemului pulmonar (exces de ap n spaiul extravascular pulmonar: interstiial
i apoi intraalveolar). Acest edem poate fi expresia creterii presiunii
hidrostatice n capilarul pulmonar (edem cardiogen) sau a creterii
permeabilitii capilarului pulmonar (edem non-cardiogen). Aspiraia
coninutului gastric n cile aeriene (pneumopatia de aspiraie), procesele
pneumonice sau contuziile pulmonare lobare pot determina i ele, prin
mecanisme chimice, inflamatorii i/sau infecioase creterea permeabilitii
capilarelor pulmonare.
Tabel 2. IRAH, cauze anatomopatologice i context etiologic
Leziune anatomopatologic
Context etiologic
Difuz
- edem
-non-cardiogen (ALI/ARDS,
- aspiraie coninut gastric)
- cardiogen

21

Focal (lobar)

- condensare
- pneumonie
distrucie
tisular, - contuzie pulmonar
hemoragie, etc.
- obstrucie bronhie lobar - atelectazie

2.4.2 FIZIOPATOLOGIE.
Modificrile anatomopatologice amintite au o serie de consecine asupra
mecanicii pulmonare i a schimbului gazos.
Modificrile n mecanica pulmonar constau n scderea complianei i a
capacitii reziduale funcionale (CRF). n leziunile pulmonare difuze (exemplul
tipic ARDS) aceste modificri sunt marcate. O alt caracteristic pentru acest tip
de leziuni este coexistena ariilor pulmonare afectate, cu arii aproape normale.
Rezultanta este ncadrarea comportamentului fiziopatologic al plmnului
adult n aa-numitul baby-lung (plmnul mic, plmnul de copil), concept
perfect aplicabil n sindroamele de lezare pulmonar acut (ALI, ARDS).
Scderea complianei i a CRF determin creterea travaliului respirator
(W) cu o cretere important a cheltuielii de energie i O2 la nivelul
musculaturii respiratorii. Clinic, acesta se traduce prin apariia senzaiei de
dificultate respiratorie i prin oboseala musculaturii, care contribuie la agravarea
fenomenelor IRAH, ceea ce impune instituirea suportului ventilator.
Fiziopatologic, creterea W determin o cerere suplimentar de O2.
Deoarece aceasta nu poate fi realizat, apare un dezechiilibru marcat ntre
aportul de O2 (DO2), care este redus, i consumul tisular (VO2) exagerat.
Rezistena la flux n cile aeriene nu pare s fie prea mult modficat n
IRAH. Sunt semnalate totui unele situaii n care excesul de secreii sau
bronhoconstricia reactiv la o serie de mediatori eliberai de procesul inflamator
i/sau septic determin o cretere a rezistenei n cile aeriene.
Schimbul gazos pulmonar afectat i apariia hipoxemiei sunt consecina
perturbrii raportului ventilaie/perfuzie (V/Q), n sensul apariiei fenomenului
de unt intrapulmonar dreapta-stnga. Alveolele cu edem sau colabate sunt
perfuzate n timp ce ventilaia alveolar este mult diminuat sau absent
(raportul V/Q tinde spre zero). Reducerea oxigenrii sngelui arterial
(hipoxemia), reflectat prin scderea presiunii pariale a O2 n sngele arterial
(PaO2), nu este corectabil prin terapia cu O2 (creterea concentraiei de O2 n
aerul inspirat). O excepie de la aceast regul apare n cazul IRAH pe fondul
unor leziuni focale: pneumonia i contuzia lobar. Alveolele adiacente zonei de
condensare pneumonic, respectiv contuzie, sunt hipoventilate prin compresia
de vecintate. Oxigenoterapia poate corecta pn la aproximativ 50% hipoxemia
existent, prin ameliorarea schimbului gazos n aceste alveole hipoventilate.
2.4.3 TABLOU CLINIC
Starea general - pacienii cu IRAH au o stare general grav, sunt agitai,
anxioi. Progresiv apare alterarea strii de contien pn la com.
22

Respirator - dispneea - este caracteristic, apare precoce, anterior altor

semne i simptome (aa-numita dispnee sine materia) n cazul leziunii
pulmonare acute (ALI) i al sindromului de detres respiratorie acut a adultului
(ARDS);
- tahipneea - este o alt manifestare caracteristic, frecvena respiratorie
fiind de peste 25 respiraii pe minut; poate ajunge la 35-40 respiraii pe minut n
forme severe de IRAH;
- travaliu respirator (W) excesiv - pacientul folosete musculatura
respiratorie accesorie, apar retracia intercostal, senzaia de respiraie dificil.
- cianoza a crei extensie i intensitate este semn de gravitate
Alte semne, ca expresie a travaliului respirator excesiv, a creterii
consumului de O2 i energie sunt: tahicardia, hipertensiunea, transpiraia,
alterarea strii de contien;
- raluri - absente, eventual murmur vezicular nsprit n fazele precoce ale
ALI i ARDS;
- crepitante n procesele pneumonice;
- subcrepitante n edemul cardiogen;
Context etiopatogenic favorizant - prezena unor stri patologice care se pot
complica n evoluia lor cu IRAH: patologie cardiac (insuficien cardiac
sever NYHA III-IV, infarctul miocardic acut, stenoza mitral, aortic strns,
etc.); politraumatisme; stri septice severe, oc septic; pancreatit acut, etc.,
entiti patologice n cadrul crora IRAH poate evolua ca expresie a unei
complicaii de tipul ALI sau ARDS.
2.4.4 INVESTIGAII
Radiologic - se poate evidenia imaginea unei condensri pneumonice,
atelectazii lobare sau semnele edemului interstiial/alveolar (pulmonul vtuit).

Fig.9 - Insuficien respiratorie acut ARDS

23

Gazele sanguine arteriale - determinarea lor este esenial pentru

diagnosticul IRAH, caracteristic fiind hipoxemia (PaO2 <85 torr) i scderea
saturaiei n O2 a sngelui arterial (SaO2 <90%). Iniial presiunea parial a CO2
n sngele arterial (PaCO2) este normal (38 4 torr) sau chiar sczut
(PaCO2< 30 torr), consecina tahipneei, care asigur eliminarea CO2 la nivelul
alveolelor nc indemne. n evoluia IRAH, accentuarea fenomenului de unt
intrapulmonar i oboseala musculaturii respiratorii datorit unui W excesiv
determin apariia hipercapniei (PaCO2 >45 torr).
Ecocardiografia - este metoda neinvaziv prin care se poate aprecia statusul
funcional cardiac (dimensiunile cavitilor cardiace i ale pereilor acestora,
motilitatea pereilor, valvelor; indirect este determinat i fracia de ejecie
ventricular). Este util n cazurile de IRAH aprut pe fondul edemului
cardiogen.
Metode invazive - determinarea presiunii sanguine arteriale medii pe cale
sngernd (TAMS), iar cu ajutorul cateterului Swan-Ganz a presiunii arteriale
pulmonare blocate (PCWP) i a altor parametri hemodinamici (rezisten
vascular sistemic, pulmonar, index cardiac, etc), permite o evaluare riguroas
a unor eventuale stri de oc (TAMS < 80 torr) i un diagnostic diferenial corect
al edemului cardiogen (PCWP >18 torr) de cel necardiogen (PCWP <16 torr).
Aceste metode sunt de asemenea utile n monitorizarea evoluiei i
evaluarea eficienei msurilor terapeutice. Printre cauzele cele mai frecvente de
IRAH se afl sindroamele de injurie pulmonar acut de intensitate moderat medie (ALI) i medie - sever (ARDS). Se consider n general c ALI poate
evolua prin agravare la ARDS, reversul nefiind ns valabil. ALI se
caracterizeaz prin: dispnee cu tahipnee (R = 25-30/min), hipoxemie (200 <
PaO2 /FiO2 <300), examen radiologic de obicei negativ.
ARDS evolueaz cu IRAH deosebit de sever, cu rsunet dramatic asupra
homeostaziilor organismului, cu posibil afectare organic multipl (MOF) i cu
o rat a mortalitii destul de ridicat. Pentru evaluarea gravitii i implicit, a
prognosticului, exist o serie de scoruri de apreciere, dintre care scala de scor
Murray este cea mai utilizat (tabel 3).
Tabel 3. Scorul de injurie pulmonar acut (Murray)
CRITERIUL
PUNCTAJ
RADIOLOGIC (edem)
absent
0
cadrane 1
1
2
2
3
3
4
4
GAZE SANGUINE ARTERIALE
300
0
Scorul de hipoxemie
225-299
1
(PaO2/FiO2)
175-224
2
100-174
3
<100
4
MECANICA PULMONAR*
80
0
(Complian ml cm H2O)
60-79
1
24

40-59
20-39
<19
5
6-8
9-11
12-14
15

SUPORT VENTILATOR*
(PEEP cm H2O)

2
3
4
0
1
2
3
4

* n cazul pacienilor cu suport ventilator

Punctajul obinut se mparte la numrul criteriilor de scor folosite.
Interpretare:

scor 0 = fr leziune pulmonar

scor 0,1- 2,5 = leziune pulmonar moderat (ALI)

scor > 2,5 = leziune pulmonar sever (ARDS)

De asemenea au fost elaborate i o serie de scale diagnostice (tabel 4),
urmrind identificarea precoce a ARDS, n vederea instituirii ct mai rapide a
terapiei intensive.
Tabel 4. ARDS - criterii diagnostice
CRITERIUL
MODIFICAREA
Clinic
dispnee + tahipnee (R>25 min)
Radiologic
imagine sugernd edem pulmonar n
3-4 cadrane
Mecanica pulmonar
compliana < 40 ml cm H2O
Scor de hipoxemie
PaO2/FiO2<150
Presiune arterial pulmonar blocat
16 torr
2.5. INSUFICIENA RESPIRATORIE ACUTIZAT
HIPERCAPNIC (IRACr)
Acest tip de insuficiena respiratorie reprezint acutizarea unei insuficiene
respiratorii cronice, evolund n contextul bolii pulmonare cronice obstructive,
patologiei pulmonare interstiiale cronice sau a patologiei cronice restrictive
extrinseci. La acestea se adaug IRA ce poate s complice evoluia pacienilor
cu status astmaticus sever. Factori relativ minori, ades asociai, pot determina
agravarea unei patologii pulmonare cronice severe, cu reducerea dramatic a
rezervelor deja compromise i apariia IRACr.

25

Fig.10 IRA Cr. - BPOC

2.5.1 PATOGENIE
Entitile patologice principale interesnd sistemul toraco-pulmonar care
pot evolua sever, cu fenomene de insuficien respiratorie cronic, iar sub
aciunea unor factori precipitani cu IRACr, sunt prezentai n tabelul 5.
Tabel 5. Patologia pulmonaro-ventilatorie cronic
OBSTRUCTIV
BPOC
- bronit cronic
- emfizem
- bronhiolit cronic
- broniectazii
- fibroz chistic, etc
ASTM
- extrinsec (alergic)
- intrinsec
RESTRICTIV
INTRINSEC
-pneumonia- de iradiere
- de hipersensibilizare
- fibroza pulmonar
idiopatic
- post ARDS
- sarcoidoza, etc
EXTRINSEC
fibroze,
sinechii
pleurale
- cifo-scolioze toracale
- boli neuro-musculare,
etc
26

Vom trece succint n revist principalele stri patologice n contextul crora

poate s apar IRACr.
Boala pulmonar cronic obstructiv (BPOC) este, de departe, cea mai
frecvent ntlnit. n cadrul acesteia predomin bronita cronic, mai ales la
pacieni de sex masculin, de obicei trecui de 45 ani, mari fumtori. Modificrile
anatomo-patologice caracteristice apar la nivelul mucoasei arborelui traheobronic: edem inflamator i hipertrofia celulelor glandulare, cu hipersecreie de
mucus. Acestea au drept consecin creterea rezistenelor la fluxul de aer n
cile respiratorii.
Uneori bronita cronic poate avea i o component spastic, funcional
important, la nivelul musculaturii netede bronhiolare (bronita cronic
astmatiform).
Rsunetul funcional principal (mecanic, volume pulmonare, schimb
gazos), se traduce prin creterea volumului rezidual (VR) i a capacitii
reziduale funcionale (CRF). Eliminarea CO2 este afectat precoce i se
manifest prin hipercapnie (PaCO2 >40 torr).
Cu agravarea evoluiei la nivel pulmonar apar modificri importante ale
aportului ventilaie/perfuzie (V/Q). n unele zone pulmonare predomin
fenomenul de spaiu mort, cu creterea raportului V/Q, n timp ce n alte zone
apare fenomenul de unt intrapulmonar, V/Q scade. n aceste condiii, alturi de
hipercapnie este favorizat i apariia hipoxemiei (PaO2 <85 torr).
Consecinele hipercapniei cronice se repercuteaz la nivelul sistemului
nervos central (SNC), i anume la nivelul unor grupe neuronale bulbare, centrii
respiratori. Are loc o scdere a sensibilitii acesteor neuroni fa de creterea
PaCO2 cu modificarea conducerii respiratorii care va fi guvernat de hipoxemie.
Hipercapnia este rspunztoare i de modificarea echilibrului acido-bazic, cu
apariia acidozei respiratorii.
Hipoxemia cronic determin la nivel pulmonar apariia reflexelor de
vasoconstricie hipoxic (reflex von Euler). Reversibilitatea iniial a
vasoconstriciei dispare n timp prin apariia unor fenomene de organicizare
(hipertrofie fibroas la nivelul tunicii medii a vaselor). Aceasta este baza
anatomopatologic a instalrii fenomenelor de hipertensiune pulmonar, cu
suprasolicitarea cordului drept i apariia, relativ precoce n evoluia bronitei
cronice, a cordului pulmonar cronic. n acest context apar modificri ale
homeostaziei hidro-electrolitice, cu retenie hidric tradus prin edeme.
Hipoxemia cronic reprezint un stimul pentru eritropoez, ceea ce explic
poliglobulia acestor pacieni
Aceste modificri ale broniticului cronic explic descrierea semiologic
clasic, sugestiv de cianotic umflat (blue bloater).
Cea de-a doua entitate patologic important n cadrul BPOC este
emfizemul. Poate fi congenital (deficit de 1-antitripsin), sau dobndit (mai ales
la marii fumtori, unde apare un dezechilibru al activitii complexului
proteaze/antiproteaze). Modificrile anatomopatologice au ca substrat pierderea
proprietilor elastice ale esutului pulmonar, cu pierderea suportului de
27

meninere al calibrului cilor aeriene mici (prin traciune radiar). Aceasta

determin apariia aa-numitului colaps dinamic al cilor aeriene (colabarea
prematur n expir).
Distrucia septurilor alveolare i lrgirea anormal, ireversibil, a cilor
aeriene mici (bronhiole distale i terminale) au drept consecine creterea
capacitilor i volumelor pulmonare (cresc VR, CRF, CPT) i creterea
spaiului mort. Distrugerea capilarelor odat cu septurile alveolare contribuie la
reducerea suprafeei de difuziune, iar n faze tardive, la apariia hipertensiunii
pulmonare. Rsunetul funcional asupra gazelor sanguine apare relativ tardiv n
evoluia emfizemului. n general, hipoxemia este moderat, iar PaCO2 se
menine mult timp n limite normale. Pacienii emfizematoi adopt chiar o
msur prin care ncearc s mpiedice colabarea cilor aeriene n expir: dei
dispneici, expirul l fac cu buzele strnse, realiznd o presiune pozitiv n expir,
ce poate contribui n oarecare msur la diminuarea colapsului dinamic.
Descrierea clasic, semiologic a acestor pacieni, este cea a pufitorului
roz (pink puffer).
Astmul bronic reprezint o patologie pulmonar cronic aparte, a crei
caracteristic este evoluia n pusee acute (criza de astm), cu intensiti variabile
de la criza moderat/medie, la criza sever (status astmaticus).

Fig.11 - Aspect bronhiole n astm bronic

Modificarea anatomopatologic specific, funcional n esen, este
spasmul msculaturii netede bronhiolare (bronhoconstricie, bronhospasm).
Spasmul musculaturii netede poate aprea n urma unui mecanism alergic
(reacie de hipersensibilizare tip II), mediat de IgE, ca n cazul astmului clasic
extrinsec alergic, sau n absena unui factor declanator aparent, n cazul
astmului intrinsec.
Date actuale relev faptul c hiperactivitatea musculaturii netede
bronhiolare (bronhoconstricia) poate fi expresia aciunii unor substane eliberate
local sau a unor substane ajunse din circulaia sistemic la nivel pulmonar.
Astfel, bronhoconstricia poate fi indus prin aciunea asupra musculaturii
netede bronhiolare a histaminei, bradikininei, leucotrienelor (C, D, E),
28

prostaglandinelor (PGE2 , PGF2 , PGD2), factorului activator plachetar,

factorilor chemotactici ai neutrofilelor i eozinofilelor. Este deasemenea
recunoscut rolul sistemului nervos parasimpatic n meninerea calibrului cilor
aeriene mici, cu mediere vagal. Aferenele vagale sunt sensibile i la aerul rece,
substane iritante ihalate, manevre instrumentale la nivelul cilor aeriene
superioare (ex: laringoscopia pentru intubaie), histamin, putnd declana reflex
bronhoconstricia.
Bronhoconstricia determin n principal creterea rezistenei la flux n cile
aeriene, mai ales n expir. Aceasta explic de ce primele anomalii funcionale
sunt decelate n domeniul volumelor expiratorii. Precoce apare o reducere a
vitezei fluxului expirator mediu (FEF 25-75%), urmat de scderea volumului
expirator forat n prima secund (FEV1) i a raportului FEV1 /CVF (unde
CVF=capacitatea vital funcional). Valori sub 75% fa de valorile ideale
calculate sunt patologice. Obstrucia fluxului aerian respirator face ca expirul s
fie incomplet: la sfritul expirului, n pulmoni rmne un volum de aer mai
mare (crete VR) i este favorizat fenomenul de sechestrare aerian (air
trapping). Aceasta este explicaia i pentru creterea capacitii pulmonare totale
(CPT). Expirul incomplet cu sechestrarea aerian are drept consecin apariia
unei presiuni pozitive la sfritul expirului (normal aceast presiune este zero).
Este aa-numitul PEEP intrinsec (PEEPi).
Rezistena crescut fa de fluxul expirator se traduce clinic prin wheezing,
generat de fluxul de aer, care la trecerea prin cile aeriene cu un calibru redus
devine turbulent. n formele severe, cnd obstrucia este aproape complet,
fluxul expirator aproape absent, wheezing-ul lipsete.
n criza de astm stimularea receptorilor bronhiolari favorizeaz apariia
tahipneei, ceea ce explic valorile relativ sczute ale PaCO2 nregistrate la unii
pacieni. n condiiile unei evoluii severe apar i modificri ale raportului V/Q
cu prezena fenomenelor de unt intrapulmonar i, prin aceasta, a hipoxemiei.
2.4.2 FIZIOPATOLOGIE
Pe fondul insuficienei respiratorii cronice (IRCr) generate de diferite
procese patologice ale sistemului toraco-pulmonar, aciunea unor factori
precipitani poate determina agravarea acut a strii preexistente, favoriznd
apariia IRACr. Factorii precipitani sunt numeroi (tabel 6). De remarcat c, n
condiiile IRCr preexistente, intensitatea lor, chiar subliminar poate fi suficient
pentru apariia IRACr. Aceti factori pot aciona independent, dar n practic
apare frecvent un complex multifactorial precipitant (ex. infecie, hipotiroidism,
malnutriie, depresie SNC, etc.).
Tabel 6. IRACr factori precipitani
INFECII
MALNUTRIIE
DISELECTROLITEMII
29

- bacteriene, virale
- fungice
- deficit protein-caloric
- deficit de fosfor
- hipopotasemie

- hipomagneziemie
- hipotiroidie
- ventricular stng
- global

BOLI ENDOCRINE
INSUFICIENA CARDIAC
HIPOVOLEMIE
DISFUNCIE SNC

- supradozare sedative, opioide

- hipertensiune intracranian
- leziuni - medulare
- neuro-musculare
- miopatii, etc

DISFUNCII NEURO
-MUSCULARE

Elementul principal n deteriorarea acut a IRCr sub aciunea factorilor

precipitani este oboseala musculaturii respiratorii. Pe fondul modificrilor
cronice aprute n diferitele stri patologice ale sistemului toraco-pulmonar
apare un element comun: creterea travaliului respirator (WR) n vederea
meninerii la valori acceptabile a funciei respiratorii pulmonare. Travaliul
respirator este rezultanta activitii musculaturii respiratorii. n condiii normale
consumul de O2 al musculaturii respiratorii este de 2-3% din consumul total de
O2 al organismului, aceasta opernd cu o eficien de aproximativ 10%.
n condiii patologice, reprezentate n principal de creterea rezistenelor la
fluxul aerian i alterarea rezistenelor elastice (scderea complianei), WR crete,
ceea ce determin o cretere exagerat a consumului de O2 , ajungndu-se chiar
la momentul n care musculatura respiratorie este responsabil de consumul total
de O2 la nivelul organismului.
ntr-o prim etap, prin intervenia mecanismelor compensatorii, pacienii
sunt capabili s reduc WR necesar asigurrii funciei respiratorii.
n situaii cu rezistene crescute la fluxul de aer, evitarea unui WR excesiv
se realizeaz prin prelungirea expirului (scade frecvena respiratorie) i prin
creterea volumului curent (TV) (respiraie profund).
Cnd modificrile fiziopatologice vizeaz n principal rezistenele elastice,
cu scderea complianei, ncercarea de economisire a WR se face prin creterea
frecvenei respiratorii i reducerea TV (respiraie superficial).
Sunt create astfel condiiile unei noi stri de echilibru la nivelul sistemului
toraco-pulmonar, cu rsunet variabil asupra funcionalitii sale. Suprapunerea
factorilor favorizani pe aceste noi contexte de echilibru funcional precar
determin deteriorarea acut manifestat prin IRACr.
La baza acestei deteriorri se afl tocmai oboseala musculaturii respiratorii.
Oboseala apare n condiiile n care consumul energetic al musculaturii
depete aportul energetic adus de fluxul sanguin ntr-o perioad de timp
determinat. Pe plan funcional, oboseala musculaturii respiratorii se traduce
prin imposibilitatea musculaturii de a dezvolta o tensiune contractil egal cu
tensiunea pe care o genera anterior aciunii factorilor precipitani.
2.5.3 TABLOU CLINIC
30

Agravarea rapid a evoluiei pacienilor cu IRCr sub aciunea unor factori

precipitani atrage atenia asupra unei posibile deteriorri acute, cu instalarea
IRACr.
Starea general i starea de contien:

Alterate rapid de la agitaie, la confuzie i com (com hipercapnic)

Transpiraii profuze uneori

Respirator:

Dac pacientul este contient, poate relata o stare de oboseal

Efort respirator evident, inclusiv cu musculatura respiratorie

accesorie, tiraj suprasternal, intercostal

Dispnee, tahipnee, respiraie paradoxal toraco-abdominal

Stop respirator de la internare sau aprut mai mult sau mai puin
rapid n contextul gravitii evolutive

Secreii muco-purulente abundente n cazul bronitei cronice

suprainfectate

Sileniu respirator n starea de ru astmatic deosebit de sever

Cardiovascular:

Semnele cordului pulmonar cronic (clinic i ECG)

Aritmii, mai ales pe fondul hipoxemiei/hipercapniei severe

Uneori semnele unei contracii a spaiului intravascular (scderea

volumului sanguin efectiv), cu hipotensiune i semne ale hipoperfuziei tisulare.
Echilibrul hidroelectrolitic: Modificri apar mai ales la BPOC (bronit
cronic): retenie hidric, hiposodemie, consecina activrii axei reninaldosteron i arginin-vasopresin prin hipoxemia i hipercapnia cronic.
2.5.4 INVESTIGAII
Examenul gazelor sanguine arteriale:

Utile n status astmaticus, unde normalizarea sau creterea PaCO2

anun iminena IRACr

Valoare anecdotic n BPOC i anume n bronita cronic, unde

pacienii pot tolera uneori valori ale PaCO2 de peste 85 torr.
Profilul acido-bazic:
Apariia unei tulburri acido-bazice mixte, acidoz respiratorie i acidoz
metabolic, este un element de gravitate; acidoza metabolic este de obicei
lactic, expresie, n primul rnd a dezechilibrului marcat dintre cererea i aportul
n O2 (i energie) la nivelul musculaturii respiratorii.
Examen radiologic: Modificrile specifice bronitei cronice, emfizemului,
fibrozelor pulmonare, etc., eventual imaginea unor procese infecioase
supraadugate.
2.6 DIAGNOSTIC
Examenul clinic:
31

 Poate fi dificil de efectuat la pacientul n IR pentru c: pacientul poate fi

agitat, stuoporos sau comatos SAU pacientul poate fi foarte dispneic.
O apreciere rapid a funciilor vitale se va face la primul contact cu
pacientul i dac ele sunt afectate se va ncepe tratamentul de urgen nainte de
anamnez i examenul fizic complet;
Examenul fizic al aparatului respirator va cuprinde: inspecie, palpare,
percuie, ascultaie.
Analiza gazelor sangvine :
Permite msurarea valorilor Pa O2, Pa CO2, PH i ali parametrii utili n
interpretarea echilibrului acido bazic ;
Analiza gazelor sangvine:
a)
Dovedete hipoxemia;
b)
Difereniaz tipul de IR;
c)
Apreciaz gradul hipoxemiei;
d)
Apreciaz existena i gradul compensrilor metabolice.
Radiologia i laboratorul:
Ofer date asupra morfologiei aparatului respirator i etiologiei disfunciei
respiratorii;
Laboratorul d indicaii asupra etiologiei i implicarea altor organe.
2.7 TRATAMENT
2.7.1 MENINEREA LIBERTII CILOR AERIENE
Suportul vital de baz (SVB) reprezint meninerea libertii cilor aeriene, suportul
ventilaiei i circulaiei fr ajutorul vreunui echipament cu excepia dispozitivelor de
protecie.

Celelalte dou obiective terapeutice nu pot fi stabilite n absena libertii

cilor aeriene. Este uneori necesar s asigurm acest obiectiv la primul contact
cu bolnavul pentru a-i salva viaa.
Metode de dezobstrucie a cilor aeriene superioare:

Fig.12 Hiperextensia capului i evaluarea respiraiei

32


Extensia capului i ridicarea brbiei;

Subluxaia mandibulei;

Extragerea corpilor strini;

Inseria dispozitivelor speciale: pipe, sonde IOT,etc.

Tratamentul spasmului laringian, edemului laringian;

Cricotiroidotomie, traheostomie.
Metode de dezobstrucie a cilor aeriene inferioare:

Suciune bronic (bronhoscopie );

Droguri bronhodilatatoare;

Ageni mucolitici;

Hidratare, aerosoli, nebulizatori;

Metode de drenaj postural i gimnastica respiratorie.

Terapia IRA include:

oxigenoterapia

terapia farmacologic respiratorie

antibioterapia

suportul ventilator

metode neconvenionale de eliminare a CO2

2.7.2 TRATAMENTUL INSUFICIENEI RESPIRATORII
ACUTE/ACUTIZATE N STI
Terapia intensiv a IRA are cteva caracteristici:

este suportiv, susine funcia afectat, disfuncia respiratorie

primnd asupra entitii patologice;

trebuie instituit rapid;

scopul principal este de a corecta hipoxemia sever.

O meniune special trebuie fcut pentru IRACr, unde se impune i
corectarea acidozei respiratorii severe (pH<7,25).
2.7.3 OXIGENOTERAPIA
Realizeaz o cretere a concentraiei de O2 n aerul inspirat (FiO2). Aerul
atmosferic inspirat (FiO2=0,21) poate fi mbogit prin administrare de O2 n
mai multe moduri:
La pacient neintubat:
a) canula nazal la un debit de 4-6 l min-1O2, FiO2 realizat este de
aproximativ 0,3-0,4. Administrat peste 24 ore produce uscarea mucoasei nazale
i predispune la apariia crustelor;

33

Fig.13 Administrarea O2 la pacientul neintubat

b) masca facial poate fi cu flux mic sau mare de O2. Cea mai eficient
pare a fi masca Venturi.
Indiferent de modalitatea de administrare a suplimentului de O2, FiO2 nu
poate fi controlat cu precizie, existnd o serie de variaii imprevizibile ale
acestuia.
La pacient intubat, cu suport ventilator, valoarea FiO2 care urmeaz s fie
realizat este prestabilit, aparatul realiznd un amestec de O2 aer atmosferic,
ntr-o proporie care s asigure administrarea FiO2 dorit.
Indicaiile oxigenoterapiei la pacienii cu IRA
1. Pacienii cu hipoxemie secundar hipoxiei alveolare categoria cel mai
frecvent ntlnit este cea a BPOC. Au existat o serie de comentarii privind
riscul agravrii hipercapniei, cel puin n faza de instituire a oxigenoterapiei i
de aici, contraindicarea administrrii de O2. La ora actual se consider c aceti
pacieni nu trebuie privai de o msur terapeutic simpl, prin care se poate
ameliora hipoxemia. S-a demonstrat c tendina la cretere a PaCO2 nu este
consecina diminurii conducerii nervoase hipoxice a respiraiei i, prin aceasta,
a agravrii hipoventilaiei alveolare. Cauzele eventualei agravri a hipercapniei
par s fie:
a) relaxarea musculaturii netede bronhiolare, indus de administrarea O2,
ceea ce determin o cretere a spaiului mort i prin aceasta o alterare a
raportului V/Q;
b) efectul Haldane: cretera FiO2 determin o cretere a presiunii alveolare
a O2, ceea ce favorizeaz difuziunea sa i oxigenarea sngelui capilar alveolar.
Oxihemoglobina, a crei concentrie crete n aceste condiii, are o afinitate mai
redus pentru CO2 comparativ cu hemoglobina redus. Aceasta explic apariia
n sngele capilar pulmonar a unui procent crescut de CO2, ceea ce va contribui
la creterea PaCO2.
2. Pacieni cu hipoxemie secundar fenomenelor de unt intrapulmonar
exemplele tipice sunt reprezentate de edemul pulmonar noncardiogen (ALI,
34

ARDS) i cardiogen. n aceste condiii, oxigenoterapia nu amelioreaz

hipoxemia, datorit afectrii grave a difuziunii O2 prin prezena edemului
intraalveolar, la care se mai adaug i leziuni ale membranei alveolo-capilare.
Pentru a putea fi eficient, administrarea de O2 trebuie fcut cu ajutorul
unor dispozitive speciale, realizdu-se o presiune pozitiv la sfritul expirului.
Deoarece IRA evolueaz cu grade severe de hipoxemie, care sunt n general
greu de corectat n condiii de securitate pentru pacient (fr apariia efectelor
secundare nedorite), scopul oxigenoterapiei este realizarea unei SaO2 de cel
puin 90%, n condiiile n care PaO2 variaz ntre 65-70torr.
Administrarea de O2 nu este ns lipsit de efecte secundare, toxice.
Toxicitatea O2 a fost observat n condiiile administrrii unor concentraii
mari FiO2 =1 (O2 -100%), timp ndelungat, peste 12 ore. Folosirea unor artificii
tehnice, cum ar fi aplicarea PEEP, contribuie la diminuarea riscurilor toxicitii
O2 prin folosirea unor concentraii mai mici, fr a compromite ns efectele
favorabile asupra oxigenrii sanguine.
n general, pentru sigurana pacientului, se recomand ca FiO2 utilizat s
fie sub 0,5.
Efectele secundare ale administrrii de O2 :

Atelectazia de rezoluie poate s apar n arii pulmonare cu raport

V/Q sczut. Este consecina nlocuirii azotului de ctre O2 . Oxigenul, mai
solubil n snge comparativ cu azotul, trece n circulaie, determinnd o reducere
a volumului alveolar. Aceasta favorizeaz colabarea alveolar. Atelectaziile pot
s apar la administrarea ndelungat a unor concentraii crescute de O2 (80100%).

Toxicitatea pulmonar a O2 este dependent de durata expunerii la

concentraii mari de O2 i de valoarea presiunii pariale alveolare a O2.

Toxicitatea este expresia apariiei radicalilor liberi ai oxigenului.

Acetia i exercit efectul citotoxic prin interaciune cu ADN-ul celular, cu
lipidele i proteinele membranare. Efectele toxice ale O2 la nivelul membranei
alveolo-capilare sunt asemntoare celor din ARDS: creterea permeabilitii
capilare, distrucii celulare, proliferarea pneumocitelor de tip II.

Fibroza retrolentar administrarea de O2 pur la nou-nscuii la

care exist un grad de imaturitate retinian, poate s induc proliferarea
vascular anarhic i fibroza. Acestea pot favoriza dezlipirea de retin i
cecitatea definitiv.
Terapia farmacologic respiratorie
Scopul acestei terapii este de a ameliora conducerea fluxului de aer
inspirator prin cile aeriene.
2.7.4 FARMACOTERAPIA RESPIRATORIE
Farmacoterapia respiratorie include substanele bronhodilatatoare,
corticosteroizii, substanele mucolitice si antibioticele.
Bronhodilatatoarele sunt substane eseniale pentru tratamentul formelor
de severe de status astmaticus cu IRA, formelor de IRACr evolund n contextul
35

unei BPOC avnd component astmatiform, ct i pentru tratamentul

fenomenelor de bronhospasm acut ce pot s apar n evoluia unor pacieni gravi
din TI, inclusiv la pacienii cu IRAH. Indiferent de mecanismul de aciune,
bronhodilatatoarele au ca efect creterea diametrului cilor aeriene prin
relaxarea musculaturii netede a acestora.
Cele mai eficiente i mai puin toxice bronhodilatatoare sunt substanele
2-agoniste. Determin relaxarea musculaturii netede a cilor aeriene prin
stimularea receptorilor 2-adrenergici.
Acestea sunt bronhodilatoare de prim linie (cu ele se ncepe tratamentul
fenomenelor bronhospastice). Ideal este administrarea unor substane cu
selectivitate maxim aupra receptorilor 2-adrenergici ai musculaturii netede
bronhiolare, cu efecte 2-adrenergice sistemice reduse i cu efecte minime sau
absente asupra receptorilor 1-adrenergici.
La ora actual se recomand administrarea de Albuterol, Fenoterol,
Salbutamol. Este preferat administrarea acestor substane pe cale inhalatorie, cu
ajutorul unor spray-uri care elibereaz o doz fix, prestabilit.
Alte modaliti de administrare a bronhodilatatoarelor 2-agoniste sunt n
aerosoli sau cu ajutorul jetului nebulizator, care poate fi adaptat i la aparatul de
ventilaie.
Studiile efectuate nu au dovedit superioritatea acestor dou metode asupra
efectului bronhodilatator, comparativ cu administrarea unui spray cu doze fixe.
n plus, faptul c necesit utilizarea unor doze mai mari de 2-agoniti expun
pacientul la riscul apariiei de efecte secundare mai frecvente i mai intense.
Efectul bronhodilatator al 2-agonistelor administrate pe cale inhalatorie
ncepe dup 5-15 minute, este maxim n 1-2 ore i dureaz 3-6 ore.
n situaiile de gravitate extrem, cnd fenomenele bronhospastice sunt
foarte intense, fluxul aerian respirator fiind minim, administrarea 2-agonitilor
pe cale inhalatorie este practic ineficient, recomandndu-se administrarea
parenteral, respectiv inravenoas. Dintre aceste substane, salbutamolul este i
sub form injectabil.
Dou meniuni se impun a fi fcute:
1. Administrarea subcutanat (s.c.) este oarecum iluzorie la aceast
categorie de pacieni gravi, cu posibil sindrom de debit cardiac sczut i cu
perturbri ale perfuziei tisulare periferice. Absorbia substanelor adminstrate
s.c. este imprevizibil att cantitativ, ct i n timp.
2. n absena salbutamolului injectabil, se poate lua n discuie
administrarea unui bronhodilatator catecolic, adrenalina. Administrarea acesteia
trebuie fcutcu deosebit atenie, riguros titrat i sub complex monitorizare
hemodinamic, acceptnd riscurile stimulrii globale 2, dar i 1 i adrenergice.
Dozele i cile de administrare pentru cteva din bronhodilatatoarele 2agoniste i adrenalin sunt prezentate n tabelul 7.
Tabel 7. Modaliti de utilizare ale bronhodilatatoarelor de prim linie
Substana
Administrare
Doze
36

ALBUTEROL

SALBUTAMOL

ADRENALIN

NEBULIZARE
Sol. 0,5% (5mg ml-1) 5 ml la
SPRAY CU DOZ 30 min.
FIX
(0,09mg) 2-3 puf-uri la 10-30
min
AEROSOL
Sol 0,5% 1-4 ml la 30 min
NEBULIZARE
Intermitent, sol. 0,5% 0,5 1 ml
INTRAVENOS
la 30 min
Bolus 500 g n 60 min;
meninere 5 20 g min-1
INTRAVENOS
Bolus 100-200 g n 5 min;
meninere 1 20 g min-1

Subliniem faptul c aceast schem vizeaz terapia de urgen a pacienilor

cu fenomene de bronhospasm i IRA, durata administrrii fiind n funcie de
apariia efectelor favorabile, a ameliorrii simptomatologiei sau, n unele cazuri,
a efectelor secundare. n prima situaie se continu cu un tratament cronic de
ntrire i meninere a efectelor favorabile obinute, n timp ce pentru a doua, se
impune ncercarea altor metode terapeutice i, eventual, corectarea efectelor
secundare severe.
Dei 2-agonitii sunt substane cu o marj mare de siguran, chiar
administrate n doze crescute, posibilele efecte secundare trebuie avute n
vedere. Acestea apar identic, indiferent de calea de administrare. Substanele 2agoniste cu selectivitate 2-adrenergic mai redus pot determina, prin
stimularea receptorilor 1 cardiaci: tahicardie, aritmii, creterea consumului de
O2 miocardic, cu riscul apariiei ischemiei miocardice, mai ales la pacieni cu
patologie cardiac.
Stimularea receptorilor 2-adrenergici de la nivelul musculaturii scheletale
favorizeaz apariia tremorului. Tranzitor, s-a observat la unii pacieni o cretere
a fenomenului de unt intrapulmonar, cu agravarea hipoxemiei,fenomen
reversibil n aproximativ 30 min de la nceputul administrrii. La nivelul SNC,
aceste substane pot favoriza apariia insomniei i a unei stri de nervozitate.
Efectele metabolice care pot s apar sunt: hiperglicemie, scderea concentraiei
serice a potasiului, magneziului i fosforului.
Alt grup de substane bronhodilatatoare este reprezentat de derivaii
metilxantinici, teofilina i aminofilina (Miofilin). Sunt substane din a doua linie
terapeutic a fenomenelor bronhospastice, datorit efectului slab bronhodilatator
pe care l produc. Fac parte din categoria inhibitorilor de fosfodiesteraz, acesta
fiind unul din mecanismele posibile prin care i exercit efectul.
Alte mecanisme presupuse a fi implicate n relaxarea musculaturii netede
bronhiolare sunt inhibarea eliberrii ionilor de calciu intracelular i creterea
fixrii AMP ciclic. Un efect interesant i benefic al acestor substane pare a fi
stimularea contractilitii diafragmului, principalul muchi respirator. Acesta
pare a se realiza prin intermediul unor receptori diafragmatici, care, n prezena
derivailor metilxantinici, cresc inotropismul i rezistena la oboseal.
37

Caracteristic pentru aceste substane este indexul terapeutic sczut (efectele

secundare apar rapid) i variaia individual a clearance-lui (Cl). n aceste
condiii, terapia se ghideaz obligatoriu n funcie de nivelul seric i Cl
derivailor metilxantinici.
Concentraia seric admis este de 10-20 mg l-1 (55 110 mol l-1). La
valori de peste 20 mg l-1 apar manifestri ale efectelor secundare cardiace
(aritmii severe) i nervos centrale (convulsii). n asociere cu substanele 2agoniste, se pare c poteneaz mai mult efectele secundare ale acestora dect
efectul bronhodilatator.
Sporadic, s-a semnalat faptul c administrarea derivailor metilxantinici la
pacienii cu disfuncii organice, inclusiv pulmonar, cu IRAH, ar avea un efect
inotrop pozitiv, arterio- i venodilatator, diuretic, ar stimula eliberarea de
catecolamine i ar aciona ca antiinflamator prin diminuarea activitii
leucocitare. Aceste efecte sunt ns minore, fr semnificaie terapeutic.
Pentru efectul bronhodilatator, echivalena ntre doza de teofilin i cea de
aminofilin este de 1,6 mg fa de 2 mg.
La pacienii gravi, administrarea de aminofilin (Miofilin) se face
intravenos, un bolus de 6 mgkgcorp-1 administrat n 30 minute (5 mgkgcorp-1
la pacienii cu tratament cronic cu miofilin). Doza se calculeaz pentru greutatea
ideal a pacientului. Se continu cu o doz de ntreinere de 0,5 mgkgcorp-1or1 (0,8 mgkgcorp-1or-1 pentru fumtori, 0,2mgkgcorp-1or-1 n caz de
insuficien cardiac congestiv). Ajustrile ulterioare, dup 12-24 ore, dac se
opineaz pentru continuarea tratamentului, se fac strict n funcie de concentraia
seric i Cl.
Datorit efectului slab bronhodilatator i a toxicitii crescute, derivaii
metilxantinici sunt la ora actual, mai puin indicai n schema terapeutic a
puseului bronhospastic.
Substanele anticholinergice sunt folosite uneori pentru efectul
bronhodilatator, rezultat al blocrii receptorilor muscarinici de la nivelul
musculaturii netede bronhiolare i inhibrii tonusului vagal.
Din aceast grup se pot administra:
Glycopyrrolat
- i.v. 0,8 mg, repetnd cte 0,2 mg la 15-30 min pn la doza total de 2 mg
- aerosoli 1-2 mg la 30 min;
Ipratropium bromid pe cale inhalatorie, folosind un spray cu doz fix:
100-200 g.
Efectele sistemice de tip anticholinergic sunt mai puin intense pentru
aceste substane, comparativ cu cele ale atropinei. n prezent nu dispunem nc
de o substan cu aciune anticholinergic specific pentru receptorii muscarinici
de tip 3 de la nivelul musculaturii bronhiolare.
Pentru aceast grup de substane bronhodilatatoare beneficiul real n
tratamentul de urgen al IRA este controversat.
Alte modaliti farmacologice bronhodilatatoare pot fi utile la pacieni cu
IRA cu fenomene bronhospastice deosebit de severe, care nu rspund la
38

medicaia enumerat anterior (este cazul unor forme de status astmaticus

refractar).
Sulfatul de magneziu poate favoriza reducerea spasmului bronic la
pacienii rezisteni la terapia cu -agoniti. Mecanismul de aciune pare a fi
blocarea fluxului de ioni de calciu intracelular. Se administreaz i.v. 1,2 mg timp
de 20 min. Efectele secundare nedorite sunt reprezentate de depresia
funcionalitii neuromusculare i de sedare.
n terapia intensiv, la pacienii cu suport ventilator, se poate ncerca, n
cazuri extreme, administrarea unor anestezice generale inhalatorii, recunoscute
pentru efectul lor bronhodilatator: halothanul i isofluranul.
Halothanul are efect bronhodilatator mai intens ca isofluranul, dar i efecte
depresoare miocardice mai severe, accentuate de prezena hipoxemiei.
Administrarea lor necesit monitorizare i terapie suportiv cardiorespiratorie
riguroas.
Corticosteroizii fac parte din terapia primar a unora dintre formele de IRA
la care predomin fenomenele inflamatorii i edemul cilor aeriene distale.
Administrarea lor favorizeaz reducerea fenomenelor obstructive la fluxul aerian
respirator prin diminuarea fenomenelor inflamatorii din peretele cilor aeriene
mici.
Se recomand administrarea i.v. a:

0,5 mgkgcorp-1 metilprednisolon la 6 ore,

0,1 mgkgcorp-1 dexametazon la 6 ore,

2,5 mgkgcorp-1 hemisuccinat hidrocortizon la 6 ore.

Efectele terapeutice favorabile pot fi observate dup 6-12 ore de la
nceputul administrrii. Tratamentul cu aceste substane nu trebuie s depeasc
48-72 ore, pentru a evita apariia efectelor secundare nedorite, n primul rnd
metabolice i imunitare.
Substanele mucolitice sunt indicate pentru fluidificarea secreiilor
bronice vscoase. La ora actual cel mai utilizat mucolitic este N-acetilcisteina
(NAC), soluie 10 sau 20%. Este mai puin indicat administrarea n aerosoli
(sol.10%), deoarece este iritant pentru cile aeriene, putnd declana tuse i
chiar bronhospasm, mai ales la astmatici. Se poate administra prin instilaii pe
sonda de intubaie (din amestecul a 2 ml ser fiziologic i 2 ml NAC sol. 20% se
instileaz 2 ml). Secreiile fluidizate vor putea fi mai uor aspirate.
Hidratarea corect i umidifierea aerului inspirat constituie cele mai bune
metode de fluidifiere a secretiilor.
2.7.5. ANTIBIOTERAPIA
Unul din principalii factori precipitani ai IRACr pe fondul BPOC este
infecia traheo-bronic, ceea ce justific administrarea antibioticelor.
Tratamentul poate fi nceput empiric, pe baza datelor statistice
epidemiolgice asupra preponderenei germenilor n infeciile respiratorii la o
anumit grup de populaie.

39

n aceste tip de tratament se pot administra antibiotice din grupa

ampicilinei, tetraciclinei (doxiciclina) sau sulfamidelor (cotrimoxazol).
Cel mai corect este tratamentul intit, conform examenului bacteriologic
prin care se identific germenul i pe baza antibiogramei. Examenul
bacteriologic se face din secreia bronic prelevat cu ajutorul
fibrobronhoscopului (prin aspiraie sau periaj bronic).
n infeciile produse de coci Gram pozitivi este indicat administrarea unei
cefalosporine de generaia nti (cefazolin), iar pentru bacili Gram negativi, ca
de exemplu Haemophilus influenzae, cefalosporine de generaia a treia
(cefotaxim, ceftriaxone).
Antibioterapia pacienilor cu IRAH evolund n cadrul unui sepsis sever,
oc septic sau pe fondul pneumopatiei nosocomiale reprezint un capitol aparte
n contextul gravitii i complexitii entitilor patogenice respective.
2.7.6 TERAPIA SUPORTIVA VENTILATORIE
Indiferent de cauza IRA, tratamentul este suportiv, de susinere a funciei
respiratorii compromise, timp n care factorii precipitani, componentele
reversibile ale bolii de baz sunt tratate sau ameliorate.
Suportul ventilator are ca obiective:

Ameliorarea schimbului gazos pulmonar i corectarea hipoxemiei;

mbuntairea mecanicii pulmonare i reducerea hipercapniei;

Coretarea acidozei respiratorii severe;

Scderea travaliului excesiv al musculaturii respiratorii i refacerea

forei contractile a acesteia;

Evitarea efectelor secundare nedorite ale terapiei ventilatorii.

Subliniem faptul c suportul ventilator trebuie instituit precoce n cazul
pacienilor cu IRA, fr a atepta agravarea manifestrilor IRA i, eventual,
stopul respirator.
Strategia terapiei suportive ventilatorii actuale vizeaz:

Realizarea unor parametri respiratori ct mai fiziologici pentru o

condiie dat, exprimat prin interaciunea optimal ntre caracteristicile
sistemului ventilator i pacientul respectiv;

Meninerea respiraiei spontane, chiar dac are eficien minim.

Decizia de a iniia suportul ventilator se face pe baza unor criterii
orientative (Tabel 8) judecate ns n contextul individualizat al fiecrui pacient.
Tabel 8. Criterii orientative pentru instituirea suportului ventilator
FRECVENA
> 30
RESPIRATORIE
CV
< 15 ml kgcorp-1
TV
< 5 ml kgcorp-1
PRESIUNEA INSPIRATORIE
> - 25 cmH2O
MAXIM
PaO2
< 50 torr (FiO2 0,21)
40

PaCO2
PaO2/FiO2
pH arterial

> 60 torr
< 250
< 7,25

Scopul major al acestei strategii este de a suplini funcia respiratorie

afectat n condiiile unei maxime protecii pulmonare, evitnd efectele
secundare ale terapiei ventilatorii clasice. Complicaiile acestei terapii aveau n
primul rnd impact asupra sistemului cardio-respirator. Exist n general
tendina la hiperventilaie. Utilizarea unor volume curente prea mari favorizeaz
creterea volumului alveolar, la nivelul alveolelor nc indemne, ceea ce
predispune la apariia volotraumei. Regimul ventilator cu volume i presiuni
mari n cile aeriene poate avea drept consecin rupturi ale pereilor cilor
aeriene distale i alveolelor, barotrauma, ct i distrucii ale capilarelor
adiacente, favoriznd acumularea de lichid n spaiile interstiiale, edem
pulmonar lezional, iatrogen.
n cazul pacienilor cu schi de respiraie spontan, sistemul ventilator
clasic poate favoriza tahipneea, cu reducerea timpului expirator, eliminarea
incomplet a volumului de aer expirat, apariia hiperinflaiei i a presiunii
pozitive la sfritul expirului (auto-PEEP).
Ventilaia cu presiuni i volume excesive poate afecta sinteza surfactantului
i poate constitui un element chemotactic pozitiv i activator al neutrofilelor i al
factorului necrotic tumoral, favoriznd apariia unei reacii inflamatorii locale,
cu mediere mixt, aa-numita biotraum.
Presiunile excesive dezvoltate n cile aeriene contribuie la creterea
presiunii intratoracice, avnd drept consecin mpiedicarea ntoarcerii venoase
i scderea debitului cardiac. Reducerea debitului cardiac n aceste condiii duce
la apariia unei situaii paradoxale: dei oxigenarea arterial se poate ameliora,
evideniat prin creterea SaO2 i PaO2, aportul de O2 sistemic scade.
Tendina clasic de hiperventilaie i normalizare cu orice pre a valorilor
gazelor sanguine expunea pacientul la riscul alcalozei respiratorii severe.
Tehnicile de suport ventilator actual, urmrind protecia pulmonar,
folosesc n principal:

Volume curente mai mici (Tv 5-10 ml kgcorp-1);

Presiuni mai sczute n cile aeriene (presiunea medie la sfritul

expirului <35 cmH2O)

Recrutarea alveolar (deschiderea i evitarea colapsului alveolar cu

ajutorul unei presiuni pozitive la sfritul expirului PEEP extrinsec de 5-15
cmH2O)
Scopul principal al suportului ventilator fiind ameliorarea hipoxemiei, se
accept la ora actual, pentru a evita efectele secundare, valori mai crescute ale
PaCO2: hipercapnia permisiv. n cazul IRAH, comportamentul pulmonului
este acela de baby-lung prin scderea important a numrului unitilor
respiratorii funcionale, iar n condiiile IRACr pe fondul BPOC, valorile PaCO2
anterior episodului acut erau deja crescute.
41

Suportul ventilator realizeaz n ultim instan o manipulare a presiunilor

n cile aeriene pentru ameliorarea schimbului gazos i a mecanicii pulmonare.
n acest sens este definit terapia presional ventilatorie care cuprinde:

Tehnici de ventilaie cu presiune pozitiv inspiratorie, cuprinznd

tehnicile clasice;

Tehnici de ventilaie cu presiune pozitiv la sfritul expirului, cu o

larg utilizare n ultimii ani
Prezena sau absena respiraiei spontane face ca suportul ventilator s fie:

total micrile respiratorii sunt realizate n ntregime de ctre

sistemul ventilator, fr nici un efort din partea pacientului. Necesit n
majoritatea cazurilor sedare i relaxare muscular. La ora actual au indicaii
relativ restrnse la pacienii n stop respirator sau pentru perioade relativ scurte,
la iniierea terapiei ventilatorii, pn la ameliorarea parial a unei hipoxii severe
i tatonarea unui alt tip de suport ventilator;

parial pacientul are o schi de respiraie spontan, sistemul

ventilator suplimentnd efortul acestuia, n vederea realizrii unor parametri
respiratorii optimali. Este tipul de suport ventilator cel mai folosit n terapia
IRA, date fiind avantajele conservrii respiraiei spontane.
n funcie de parametrul care dicteaz ciclarea, trecerea de la inspir la expir,
sistemele ventilatorii pot funciona n patru variante: ciclare n timp, n flux, n
volum i presiune.
Majoritatea sistemelor ventilatorii cicleaz n presiune sau volum:

Ciclarea n presiune trecerea de la inspir la expir se face n

momentul dezvoltrii n cile aeriene ale pacientului a unei anumite valori a
presiunii inspiratorii, prestabilit, evitndu-se astfel presiuni excesive n cile
aeriene;

Ciclarea n volum sfritul inspirului i nceputul expirului sunt

dictate de realizarea unui anumit volum inspirator (Tv) prestabilit.
Din combinarea diferitelor metode de ciclare a fazelor respiratorii i
posibilitatea de a conserva sau nu respiraia spontan, se realizeaz cu ajutorul
sistemelor ventilatorii diferite moduri de ventilaie adaptate situaiilor particulare
ale fiecrui pacient cu IRA.
Metodele neinvazive de realizare a suportului ventilator tind s devin
frecvent utilizate. Aceste metode pot fi aplicate la pacieni neintubai i sunt
reprezentate de:

CPAP = continuous positive airway pressure cu ajutorul unei mti

faciale sau nazale foarte etane, prevzut cu o valv inhalatorie special,
pacientul respir ntr-un sistem presional pozitiv continuu, realizat cu ajutorul
valvei;

BiPAP = bilevel positive airway pressure cu acelai sistem de

masc-valv pacientul respir spontan ntre dou nivele presionale pozitive:
nivelul superior inspirator i cel inferior, expirator.
Avantajele acestor metode:

Pot ameliora oxigenarea arterial n fazele precoce ale IRA;

42


Se evit sau se amn intubaia pacientului, n condiii de securitate
pentru acesta;

Instituite precoce, pot reduce durata suportului ventilator invaziv.

Dezavantaje:

Necesit un pacient cooperant;

Uneori greu de suportat, fiind foarte etane;

Pot produce leziuni tegumentare;

Poate exista riscul aspiraiei coninutului gastric n cile aeriene.

Metodele invazive de suport ventilator sunt aplicate la pacientul intubat.
Cele mai frecvent folosite moduri ventilatorii sunt:

CMV = control mode ventilation. n absena respiraiei spontane,

sistemul ventilator realizeaz micrile respiratorii, ciclarea fiind n volum sau
n presiune (PC=pressure control). Suportul ventilator este total;

A/CMV = assist/control mode ventilation. Este modul ventilator al

aparatelor moderne. Funcioneaz att n CMV ct i n sistem de asistare
respiratorie(AMV), efortul inspirator al pacientului, respectiv presiunea negativ
ce apare n cile aeriene la nceputul inspirului, este sesizat de un dispozitiv
special care va declana n continuare iniierea inspirului de ctre aparat;

IMV = intermittent mandatory ventilation. Acest mod de suport

ventilator parial permite respiraia spontan a pacientului. Aparatul realizeaz
respiraii periodice, ciclate volumetric, la o frecven preselectat. Aceste
respiraii periodice suplimenteaz minut-volumul realizat de pacient pn la
valoarea considerat optimal.

SIMV = synchronised intermittent mandatory ventilation. Este

varianta mbuntit a IMV, n sensul c respiraiile periodice realizate de
aparat sunt programate la intervale specifice. naintea declanrii respiraiei
exist o perioad de ateptare prestabilit. Dac n aceast perioad pacientul
ncepe s inspire, aparatul declanaz inspirul, completndu-l pe cel spontan,
ceea ce asigur o bun compatibilitate ntre aparat i bolnav. Reprezint unul
dintre modurile ventilatorii utilizate n perioada desprinderii de suportul
ventilator.

PSV = pressure support ventilation. Este un mod de suport ventilator

parial, cu control n presiune. Fiecare efort inspirator al pacientului este preluat
i amplificat de aparat pn se atinge o valoare prestabilit a presiunii
inspiratorii n cile aeriene. Cu acest mod sunt evitate valori presionale
maximale i medii inspiratorii excesive, iar musculatura respiratorie realizeaz
WR n sistem presional i volumetric asemntor celui fiziologic. Datorit
acestor avantaje, este mult folosit ca suport ventilator n IRA.

APRV = airway pressure release ventilation. Acest suport ventilator

parial poate fi descris ca o combinaie ntre CPAP i PSV. Pacientul respir
spontan n regim asemntor CPAP, valva de flux inspirator fiind deschis n tot
timpul ciclului respirator. La intervale prestabilite, pe o respiraie spontan se
suprapune suportul ventilator care permite o scdere a presiunii pozitive din
43

cile aeriene, ceea ce determin o reducere a volumului pulmonar de repaos,

pn spre valoarea CRF. Metoda i-a dovedit utilitatea n unele tipuri de IRAH
refractare.

BIPAP = biphasic positive airway pressure. Este un mod de suport

ventilator derivat din APRV, care poate funciona att total, ct i parial. La
aparat sunt prestabilite dou valori ale nivelelor presionale: superior (inspirator)
i inferior (expirator). n suport parial, pacientul respir spontan ntre aceste
dou nivele presionale. n cazul n care respiraia sa nu este suficient pentru a
atinge nivelele presionale prestabilite, aceasta este n continuare susinut prin
deplasarea unui volum suplimentar, datorat gradientului creat ntre cele dou
nivele presionale. n absena respiraiei spontane, prin suport ventilator total
controlat n presiune, se realizeaz deplasarea mecanic a volumului de aer
necesar ntre cele dou valori presionale. Prin acest mod sunt realizate condiiile
unui suport ventilator protector pentru pulmon, ceea ce explic amploarea
utilizrii sale n terapia IRA.

IRV = inverse ratio ventilation. Este un suport ventilator total care

asociaz PCV cu prelungirea raportului I:E peste 1 (de obicei I:E=2:1, mai rar
3:1). Pentru realizarea sa este obligatorie sedarea i relaxarea muscular a
pacientului. Prin prelungirea timpului de inflaie pulmonar permite deschiderea
unitilor funcionale respiratorii cu constant de timp mare i creterea timpului
pentru difuziunea gazelor respiratorii. A fost utilizat n unele forme de IRAH cu
hipoxemie sever, refractar la alte moduri de suport ventilator. Datorit
reducerii timpului expirator, exist riscul golirii alveolare incomplete, cu
hiperinflaie i auto-PEEP. Pe aceste considerente, unii autori nu recomand
metoda n terapia IRACr, unde hiperinflaia i PEEP-ul intrinsec preexistente pot
fi exacerbate.

PEEP = positive end-expiratory pressure. Aplicarea unei presiuni

pozitive la sfritul expirului urmrete recrutarea de noi uniti funcionale
respiratorii, i ameliorarea oxigenrii arteriale n condiiile folosirii unor
concentraii de O2 sub pragul toxicitii (FiO2 <0,5). n general sunt folosite
valori de 5-15 cm H2O, avnd grij s nu depeasc valoarea PEEP intrinsec
pentru a nu afecta fluxul expirator.

Deoarece aceast presiune pozitiv suplimentar adugat determin

creterea presiunii intratoracice, aceasta poate interefera cu intoarcerea venoas,
contribuind la scderea debitului cardiac. Fenomenul poate fi mai intens la
pacienii hipovolemici.

PEEP-ul extrinsec, denumit astfel pentru a fi difereniat de PEEP-ul

intrinsec i auto-PEEP, se refer la aplicarea presiunii pozitive la sfritul
expirului n condiiile absenei respiraiei spontane. Cnd aceasta este prezent,
presiunea pozitiv la sfritul expirului este definit prin CPAP sau CPPB
(continuous positive pressure breathing). CPAP constituie att o metod
noninvaziv ct i invaziv de suport ventilator.
2.7.7 METODE NECONVENIONALE DE SUPORT VENTILATOR.
44

Datorit severitii i refractaritii hipoxemiei din IRAH, mai ales n

ARDS, au fost dezvoltate i aplicate i alte metode de suport ventilator, fr si demonstreze ns eficiena.
Dintre acestea amintim:

HFV = high frequency ventilation. Sunt la ora actual trei moduri

ventilatorii i anume:

HFPPV = high frequency positive pressure ventilation n care

frecvena respiratorie este de 60-120 min-1. Poate fi folosit n alternan cu
metodele convenionale de suport ventilator.

HFJV = high frequency jet ventilation. Cu ajutorul unei canule subiri

adaptate la sonda de intubaie sau prin puncie intercricotiroidian direct n
trahee, este introdus un jet de aer cu o frecven joas (30-90 min-1) sau nalt
(90-300 min-1).

HFO = high frequency oscillation. Printr-un dispozitiv special se

creeaz o micare dus-ntors a aerului n cile aeriene cu o frecven de 6003000 min-1.
Alte metode de oxigenare i eliminare a CO2
Sunt metode invazive complexe, reprezentate de:

ECMO = extracorporeal membrane oxygenation. n timp ce

oxigenarea este realizat exracorporeal, printr-un by-pass arteriovenos,
pulmonul este n repaosul necesar vindecrii;

ECCO2-R = extracorporeal carbon dioxide removal. Este un by-pass

arterio-venos prin care se ncearc eliminarea CO2 n exces. Oxigenarea se
realizeaz cu un suport ventilator total cu frecven joas, asociat unui flux
continuu de aer mbogit cu O2.
Aceste metode au fost ncercate n cazuri deosebit de severe de IRAH cu
hipoxemie refractar la restul metodelor terapeutice i hipercapnie. Nici una nu
i-a dovedit ns superioritatea prin ameliorarea ratei de supravieuire.

CAPITOLUL III
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA
PACIENILOR CU INSUFICIEN RESPIRATORIE ACUT
Nursingul este att o art ct i o tiin i folosete cunotine i tehnici din
tiinele fizice, sociale, medicale, biologice i de umanitate.
Rolul esenial al asistentei medicale const n a ajuta persoana bolnav sau
sntoas s-i menin sau rectige sntatea(sau s-o asiste n ultimele clipe)
prin ndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi ndeplinit singur, dac ar fi avut
voina sau cunotinele necesare.

45

Asistenta medical trebuie sa ndeplineasc aceste funcii astfel nct bolnavul s-i
rectige independenta ct mai repede posibil
(Virgina Henderson)
PROCESUL DE NGRIJIRE. NOIUNI TEORETICE
Procesul de ngrijire reprezint o metoda organizat i sistematic, care
permite acordarea de ngrijiri individualizate. Demersul de ngrijire este centrat
pe reaciile particulare ale fiecarui individ (sau grup de indivizi) la o modificare
real sau potenial de sntate.
Dupa Genvive Dchanoz, procesul de ngrijire reprezint aplicarea
modului tiinific de rezolvare a problemelor, a analizei situaiei, a ngrijirilor,
pentru a rspunde nevoilor fizice, psihosociale ale persoanei, pentru a renuna la
administrarea ngrijirilor stereotipe i de rutin, bazate pe necesiti presupuse,
n favoarea unor ngrijiri individualizate, adaptate fiecrui pacient. Este un mod
de a gndi logic, care permite intervenia contient, planificat a ngrijirilor, n
scopul protejrii i promovrii sntii individului.
Aplicarea cadrului conceptual al Virginiei Henderson n procesul de
ngrijire uureaz identificarea nevoilor pacientului pe plan bio-psiho-social,
cultural i spiritual i gsirea surselor de dificultate care mpiedic satisfacerea
nevoilor. De asemenea, permite stabilirea interveniilor capabile s reduc
influena acestor surse de dificultate, n scopul de a ajuta persoana s-i recapete
autonomia (pe ct posibil).
Procesul de ngrijire reprezint o metoda organizat i sistematic, care
permite acordarea de ngrijiri individualizate.
Procesul de ngrijire comport cinci etape:
1. Culegerea de date
2. Analiza i interpretarea lor (probleme, diagnostic de ngrijire)
3. Planificarea ngrijirilor (obiective)
4. Realizarea interveniilor (aplicarea lor)
5. Evaluarea
1. Culegerea datelor, se face prin discuii directe cu pacientul sau cu
aparintorii acestuia. Se urmrete identificarea i stabilirea antecedentelor
personale i a antecedentelor hetero-calaterale, motivele internrii i istoricul
bolii.
2. Analiza i interpretarea lor i stabilirea obiectivelor n funcie de
prioriti, aceast etap este dirijat n dou subetape: examinarea datelor
culese cu interpretarea lor (innd cont i de datele tiinifice) i stabilirea
problemelor reale ce afecteaz sntatea pacientului i a sursei de dificultate.
3. Planificarea ngrijirilor funcie de necesiti, de o real importan este
cunoaterea celor 14 necesiti ale omului, stabilite de Virginia Henderson,
cadrul mediu sanitar fiind independent n a satisface nevoile pacientului.
4. Realizarea interveniilor, o dat obiectivele formulate se poate trece la
realizarea ngrijirilor, care reprezint baza procesului de ngrijire. De felul cum
46

se va aciona acum, de calitatea interveniei cadrului mediu sanitar, depinde

mersul evolutiv, al bolii, spre vindecare sau cronicizare.
5. Evaluarea analizarea i evaluarea obiectivelor propuse, permite
evaluarea procesului de ngrijire i aducerea de modificri pe ntreaga evoluie a
strii de sntate a pacientului.
Procesul de nursing este un proces organizat i planificat, o metod
raional de planificare i promovare a interveniilor individualizate n scopul
obinerii unei mai bune stri de sntate pentru individ, familie, comunitate.
Procesul de nursing este transformat n aciune prin utilizarea planului de
nursing. Planul de nursing constituie un mijloc de comunicare a informaiilor
pentru toate persoanele implicate n ngrijirea pacientului, o documentaie
referitoare la interveniile planificate pentru pacient.
Interveniile independente, iniiate de asistenta medical ca urmare a
cunotinelor i priceperii sale reprezint rolul propriu sau autonom al acesteia n
aciunea de nursing, pe cnd interveniile dependente sau interdependente pe
care asistenta medical le execut la indicaia medicului sau n colaborare cu
echipa medical reprezint rolul delegat n ngrijirea pacientului.
3.1 ROLUL PROPRIU
3.1.1 ASIGURAREA CONDIIILOR DE SPITALIZARE
Pacienii cu insuficien respiratorie acut, n stare grav necesit o urmrire
permanent i un tratament susinut. Deoarece acetia prezint dezechilibre
funcionale grave sunt monitorizai i ngrijii n serviciul de terapie intensiv (STI),
unde exist posibiliti de tehnici speciale cu aparaturi performante.
Terapia Intensiva (TI) reprezint nivelul cel mai ridicat de ngrijire dintr-o
unitate sanitar cu paturi. Este partea distinct din cadrul componentei cu paturi
a seciei/compartimentului ATI, destinat prelurii, monitorizrii, tratamentului
i ngrijirii pacienilor care prezint deja sau sunt susceptibili de a dezvolta
insuficiene organice acute multiple: cardiocirculatorie, respiratorie, renala etc.,
care amenin prognosticul vital.
n serviciul de TI se interneaz pacieni cu insuficien respiratorie acut,
indiferent de specialitatea de care aparin, deoarece problemele de echilibrare
funcional sunt, practic, identice la pacienii cardiaci, renali, hepatici, neurologici,
intoxicai, traumatizai, cu dezechilibru hidroelectrolitic, n stare de oc chirurgical
etc.
Sarcinile de ngrijire variaz de la caz la caz, dar exist cteva probleme
generale legate de ngrijirea oricrui pacient, acordndu-se o atenie special, de
ctre echipa de ngrijire, modului n care se desfoar primul contact cu
pacientul i aparintorii.
n orice situaie n care mobilitatea pacientului este afectat nursa are rolul
de a-i ameliora starea de dependen astfel creat, motivnd pacientul i
ajutndu-l s-i ndeplineasc necesitile fundamentale: alimentaie, excreie,
toalet etc. Pentru situaiile n care imobilizarea va fi de scurt durat, sprijinul
47

acordat va consta doar n ajutarea direct a pacientului s-i ndeplineasc

necesitile; este i cazul pacienilor cu n suficien respiratorie acut.
Asigurarea unui mediu confortabil pentru pacient: se obin manipulnd
corespunztor factorii fizici de mediu- temperatur, umiditate, lumin.
Temperatura mediului ambiant 20-22C. Umiditatea ntre 30-60%, poate fii
confortabil pentru cei mai muli dintre pacieni, dar poate fii prea rece pentru
pacienii vrstnici, astfel c aceste elemente trebuie ajustate n faa fiecrui
pacient n parte, dup nevoile acestora i dup nite criterii dinainte stabilite.
De asemenea trebuie inut cont de reactivitatea fiecrui pacient n parte.
Prin urmare, fiecare pacient trebuie ncurajat s-i exprime dorinele.
Este tiut c stimularea senzorial contribuie la realizarea unei stri de bine.
Astfel, depirea unor limite ca n cazul stimulilor olfactivi sau acustici
reprezint factori de stres pentru pacieni. De aceea, se va pstra o atenie
deosebit pentru aerisirea saloanelor i a evitrii zgomotelor.

Fig.14 -Pacient cu ventilai mecanic n serviciul ATI

Promovarea siguranei sau evitarea pericolelor. La pacientul bolnav, att
boala ct i tratamentul pot determina o modificare a strii de contien, lucru
care va putea duce la producerea de accidente, astfel c pacientul ct i familia
trebuie informai asupra posibilitilor unor efecte secundare ale tratamentelor
administrate astfel nct acetia s poat evita reacii neateptate.
ngrijirea pacientului cu HDS necesit o supraveghere i ngrijire foarte
atent, de aceasta depinznd viaa pacientului. Locul unde pacientul este internat
depinde de gradul performantei medicale a unitii spitaliceti. Dac pacientul
este intr-o stare grava sau potential grava, se interneaza n unitatea de terapie
intensiva urmand ca apoi, n funcie de reusita reechilibrarii, s fie vazut la
endoscopie care pune diagnosticul n baza caruia se decide sectorul medical n
care va fi tratat. Dac starea nu este grava primul sector dupa camera de garda
48

este cel imagistic (endoscopie, arteriografie etc) de unde la fel, se decide

serviciul medical care va trata pacientul.
n absenta unei imagistici diagnostice i terapeutice eficace (evident n
spitale unde tehnologia medicala este precara) pacientul se interneaza intr-un
serviciu chirurgical, zona care singura ce poate oferi posibilitatea unei terapii
eficiente n majoritatea situatiilor.
Scopul acestei uniti este restabilirea funciilor vitale ale organismului i
reechilibrarea hidroelectrolitic a pacientului, dup care pacientul este transferat
n secia de specialitate de care aparine.
Unitatea de terapie intensiv are la baz saloane mari, divizate n ncperi
mai mici cu 1-2 paturi, prin perei de sticl sau panouri mobile. n acest fel
pacientul este ferit de aspectul nedorit al celorlali pacieni gravi, n schimb
asistenta medical poate supraveghea n orice moment pe toi pacienii din salon.
Este important ca n saloanele de terapie s se realizeze un microclimat
optimal, care s reduc la minim eforturile de acomodare a pacientului; aer
condiionat, temperatura optim de 20 22 grade, luminozitate indirect,
odihnitoare.
Paturile trebuie s fie nconjurate de spaiu pentru aparate i personalul de
ngrijire. n aceste saloane se utilizeaz diferite tipuri de paturi de terapie
intensiv, prevzute cu aprtoare, roi pentru deplasare, somier mobil,
dispozitive mecanice pentru schimbarea poziiei pacientului i anexe pentru
perfuzii, transfuzii, pentru ca pacientul s fie transportabil n orice moment n
sala de operaie sau de explorri funcionale, fr s fie scos din pat sau s se
ntrerup tratamentul. Paturile vor fi prevzute cu saltea antidecubit. La fiecare
pat sunt adaptate instalaiile pentru administrarea de oxigen, pentru aspirarea
secreiilor.
nzestrarea camerelor de terapie intensiv se completeaz cu aparate
electronice de supraveghere a pacienilor, cu instrumentar i materiale necesare
pentru tratamente curente, pansamente, precum i pentru cazurile de urgen.
Sarcinile asistentei medicale n camera de terapie intensiv sunt legate n
mare msur de inventarul tehnic, pe care trebuie s-l ntrein n perfect stare
de funcionalitate i sterilitate. Dintre acestea unele sunt adunate n truse, pentru
a fi la ndemna medicului, n orice moment. Este absolut necesar s existe trusa
pentru reanimare cardio-respiratorie i reechilibrare circulatorie.
Primirea pacientului n serviciul de terapie intensiv trebuie fcut operativ,
fr pierdere de timp cu probleme administrative.
Medicul trebuie s fie ajutat deodat de mai multe asistente, pentru ca
aprecierea momentan a strii pacientului, instituirea msurilor terapeutice
imediate i recoltrile de probe pentru efectuarea examenelor de laborator, s se
fac deodat. Pacientul trebuie adus n poziia adecvat cerut de medic, la
nevoie dezbrcat (cteodat prin tierea hainelor), msurat pulsul, TA.,
temperatura, respiraia. Indicaiile de supraveghere, recoltrile, planul de
hidratare, alimentare i de medicaie se consemneaz n fia de tratament
intensiv. Poziia pacientului n pat va fi determinat de starea lui momentan.
49

Transportul la serviciile de diagnostic sau sala de operaie va fi fcut

mpreun cu patul, continund i n timpul deplasrii msurile terapeutice de
resuscitare, supraveghere a funciilor vitale, aspectul tegumentelor, aspiraiei cu
contiinciozitate maxim.
3.1.2 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N EXAMINAREA
CLINIC A PACIENTULUI
n cadrul examinrii n urgen a bolnavului cu insuficien respiratorie
acut prin obstrucie a cilor aeriene se desfoar urmtoarele etape:

evaluarea primar i manevrele de resuscitare;

evaluarea secundar

reevaluarea
Evaluarea prompt, asigurarea cii aeriene i ventilaia sunt obiective
eseniale, prevenind leziunile hipoxice secundare cerebrale sau a altor organe
vitale. n absena oxigenrii adecvate, restabilirea circulaiei spontane ar putea fi
imposibil. Acest principiu nu se aplic stopului cardiac primar produs n
apropierea unui defibrilator; n acest caz prioritatea este defibrilarea imediat.
Recunoaterea obstruciei de cale aerian
Pentru supravieuirea unui eveniment de obstrucia cu corp strin a cilor
aeriene (OCSCA) este necesar recunoaterea rapid a urgenei. OCSCA nu
trebuie confundat cu leinul, infarctul miocardic, epilepsia sau alte situaii care
pot produce insuficiena respiratorie acut, cianoza sau pierderea strii de
contien. n general obstrucia apare n timpul mesei, victima ducndu-i
frecvent minile spre gt. Pacienii cu obstrucie uoar pot vorbi, tui i respira.
Cei cu obstrucie sever ns, nu pot vorbi, rspund prin micri ale capului,
nu mai pot respira sau au respiraii zgomotoase, eforturile de tuse sunt
ineficiente, nezgomotoase i devin n scurt timp incontieni.
Obstrucia de cale aerian poate fi subtil i deseori rmne nediagnosticat
de personalul calificat i ignorat de salvatorul laic. Privete, ascult i simte
este o metod simpl, sistematic, de abordare i identificare a obstruciei de
cale aerian.
Privete micrile peretelui toracic i abdominal;
Ascult i simte fluxul de aer de la nivelul nasului i cavitii bucale
Odat recunoscut obstrucia, trebuie luate imediat msuri de eliberare a
CAS. Sunt descrise trei manevre menite s elibereze CAS obstruate prin cderea
limbii, i anume:

hiperextensie la nivelul articulaiei atlanto-occipitale,

ridicarea mandibulei,

subluxaia mandibulei.
Existena unei suspiciuni de insuficien respiratorie acut presupune
urmtoarele demersuri:

diagnostic pozitiv cat mai rapid

evaluarea gravitii

stabilirea etiologiei
50


iniierea tratamentului
Diagnosticul pozitiv i evaluarea gravitii se fac pornind de la anamnez
descrierea dispneei de ctre pacient, coroborat cu datele examenului clinic
(permite aprecierea gravitii).
Una din sarcinile importante ale asistentei medicale este colaborarea cu
medicul la examinarea clinic a pacientului. Cunoaterea etapelor examinrii
clinice n ordine cronologic, face accesibil medicului explorarea tuturor
regiunilor organismului, fr a produce suferine inutile pacientului i contribuie
la crearea unui climat favorabil ntre pacient i medic.
Sarcinile asistentei medicale n pregtire i asistarea unui examen clinic
medical sunt urmtoarele:
Pregtirea psihic a pacientului: dac pacientul cunoate esena i
importana examinrilor, prin ncrederea care i-a fost insuflat, va suporta mult
mai uor suferinele cauzate de diverse explorri. Pregtirea psihic a
pacientului se ncadreaz n munca de educaie i de linite pe care asistenta o
duce cu pacientul din momentul primirii lui n secie .
Atitudinea ei faa de pacient trebuie s reflecte dorina permanenta de a-l
ajuta crearea climatului favorabil , constituie factorii importani ai unei bune
pregtiri psihice. n preajma examinrilor de orice natura, asistenta trebuie s
lmureasc pacientul asupra caracterului inofensiv al examinrilor.
- Adunarea,
verificarea i pregtirea instrumentarului necesar
examinrilor clinice: instrumentele vor fi n perfect stare de funciune, sterile
sau dezinfectate, n funcie de necesiti. Asistenta va sta n faa medicului, de
cealalt parte a patului i va observa cu atenie micrile medicului, pentru a
prevedea necesitaile de instrumente i de ajutor manual, cu care poate contribui.
Examinarea clinic ncepe cu anamneza, timp n care pacientul va sta ct
mai relaxat. Examenul aparatului respirator se bazeaz pe cele patru metode ale
examenului fizic: inspecie, palpare, percuie i ascultaie. Ele trebuie coraborate
pentru a avea un diagnostic ct mai precis, confirmarea venind din partea
examenelor paraclinice, indispensabile pentru diagnosticul pozitiv.
Aceste metode, ca de altfel ntregul examen al pacientului, sunt practici
efectuate de ctre medic, dar nu trebuie s fie strine asistentei medicale, date
foarte importante n realizarea planului de ngrijire. Un principiu fundamental
este acela conform cruia un bun auxiliar e numai acela care nelege bine
aciunile la care particip. Participarea la examenul clinic reprezint o
oportunitate pentru asistenta medical de a participa activ la examinarea
pacientului, culegerea informaiilor datele obiective i subiective. Examenul
fizic const n examinarea sistematic a pacientului, n vederea aprecierii strii
sale fizice i mentale. Este un proces de investigaie desfurat alturi de
interveniile de nursing.
Aprecierea este prima etap a procesului de nursing i const n colectarea,
validarea i organizarea datelor. Toate deciziile i interveniile de nursing se
bazeaz pe informaiile obinute n aceast etap, motiv pentru care este
considerat foarte important.
51

Culegerea datelor ncepe o dat cu primul contact al pacientului cu asistenta

medical, cnd asistenta va crea un climat de apropiere i ncredere fa de
pacient. Succesul relaiei depinde de atitudinea, competena i profesionalismul
asistentei. Organizarea datelor const n gruparea datelor n aa fel nct s
faciliteze identificarea problemelor actuale i poteniale. Organizarea datelor
poate fi fcut n funcie de priceperea, preferinele fiecruia sau dup un model
stabilit n instituia respectiv, cum ar fi modelul V. Henderson, A. Maslow,
Gordon.
- Dezbrcarea i mbrcarea pacientului: trebuie fcut cu mult tact i
finee, pentru a nu provoca dureri i micri inutile. Pacientul va fi dezbrcat
complet n timpul examinrii, dar aceasta se va face treptat, pe regiuni.
- Aducerea bolnvului n poziie adecvat examinrii i sprijinirea lui n caz
de necesitate, uureaz mult munca medicului i efortul pacientului.
Pentru examinarea general pacientul va sta n decubit dorsal.
Pentru examinrile prii superioare a corpului: gt, umeri, torace, axile,
membrele superioare, se va scoate cmaa sau pijamaua, partea inferioar a
corpului rmnnd acoperit cu nvelitoarea de flanela pn la ombilic.
Examinarea capului, gatului i a cavitaii bucale se poate face n decubit
dorsal sau n poziie eznd. Asistenta va asigura la nevoie iluminarea cavitaii
examinate, cu ajutorul unei lmpi sau lanterne electrice aezata la stnga
medicului.
n cadrul inspeciei generale a bolnavului, ne poate atrage atenia asupra
unei eventuale boli respiratorii urmtoarele aspecte: aspectul i starea general a
bolnavului, starea de nutriie, atitudinea - poziia, faciesul, modificrile
tegumentare.
a) Aspectul i starea general a bolnavului - bolnavii pulmonari cronici sunt
slbii, emaciai, prezint atrofia musculaturii, tegumentele palide, cenuii,
cianoza buzelor i a extremitilor. Acest aspect se ntlnete n supuraiile
pulmonare, fiind nsoit de febr de tip septic.
Bolnavii suferind de bronhopneumopatie cronic obstructiv sunt cianotici,
prezint dispnee de efort i ntr-un stadiu avansat al bolii prezint semnele
insuficienei cardiace drepte (cord pulmonar cronic).
n pneumopatiile acute bolnavul este febril, cu facies vultuos, congestionat,
starea de nutriie este bun.
b) Atitudinea (poziia) bolnavului
Poziiile forate sugestive pentru o boal respiratorie sunt:
ortopneea: poziie forat antidispneic, apare n dispneea de origine
respiratorie (astm bronic, obstrucii ale cilor respiratorii superioare), ca i n
dispneea cardiac (insuficiena cardiac stng);
poziii forate n decubit lateral:
- pe partea bolnav n pleurezia exsudativ, broniectazie;
- pe partea sntoas n pleurita uscat;
c) Faciesul: modificri ale mimicii feei n boli pulmonare:
facies congestionat, vultuos nsoit deseori de herpes nazo-labial, este
sugestiv pentru pneumonie, alte sindroame febrile;
52

 facies palid, pmntiu n supuraii pulmonare, tuberculoza pulmonar,

tumori pulmonare;
facies cianotic n insuficiena cardio-respiratorie;
n cursul examinrii, asistenta va veghea ca pacientul s ntoarc capul lateral,
pentru a nu respira n faa ei sau a medicului examinator. Pacienilor
tuberculoi cu leziuni deschise li se va ine, n timpul examinrii, un ervet la
gur.
Palparea completeaz datele obinute prin inspecie aducnd informaii
care elucideaz mai uor diagnosticul. Ea vizeaz palparea: peretelui toracic,
palparea vrfurilor i bazelor plmnului, palparea plmnului adic a
freamtului pectoral. Palparea toracelui se face cu pacientul n poziie eznd,
prin aplicarea feei palmare pe torace (cu degetele lipite), pe toate feele,
succesiv i simetric. Pentru palparea toracelui, bolnavul se afl n poziie
ortostatic, sau eznd la marginea patului, cu braele relaxate pe lng corp. Se
palpeaz simetric, comparativ cele dou hemitorace ale bolnavului, apreciind
gradul de elasticitate al pielii, starea esutului musculo-adipos, sistemul osteoarticular.

Fig.15 - Palparea vrfului i bazei toracelui

Palparea micrilor respiratorii se efectueaz n scopul verificrii i
completrii datelor obinute prin inspecie. Obinuit se palpeaz vrfurile i
bazele pulmonare. Se urmrete frecvena respiraiilor (normal 16-20 respiraii pe
minut), amplitudinea i simetricitatea micrilor celor dou hemitorace.
Frecvena respiraiilor se modific n caz de dispnee (bradipnee, tahipnee - vezi
capitolul respectiv). Amplitudinea micrilor respiratorii este diferit n raport cu
grosimea esutului subcutanat, cu vrsta, dar este egal i concomitent bilateral
n condiii normale. Amplitudini inegale pun problema unei tuberculoze
pulmonare, unui neoplasm pulmonar (la nivelul vrfului pulmonar), sau unei
pneumonii bazale, pleurezii exsudative, nevralgii intercostale sau pneumotorace
(cnd sunt localizate la nivelul bazelor pulmonare).
Percuia este metoda care completeaz i mai bine un diagnostic de
supoziie, ea folosind tehnica lovirii peretelui toracic digito-digital, pentru
obinerea unor sunete care reprezint vibraiile combinate ale peretelui toracic,
plmnului i coninutul aeric al acestuia. Prin percuia unui torace normal se
obine o sonoritate cu caracter specific, denumit sonoritate pulmonar. Acest
53

sunet se datorete punerii n vibraie a esuturilor elastice i a aerului alveolar din

parenchimul pulmonar. Caracterele sonoritii pulmonare prezint variaii
individuale n raport de grosimea i elasticitatea peretelui toracic ca i de
cantitatea i calitatea parenchimului pus n vibraie. Percuia topografic se refer
la percuia vrfurilor pulmonare, al bazelor pulmonare i al mobilitii
diafragmatice.

Fig.16 - Percuia topografic

Auscultaia este cea mai important metod fizic de examinare a aparatului
respirator, furniznd date eseniale asupra proceselor patologice pleuropulmonare. Semnele auscultatorice vor fi ntotdeauna interpretate n context cu
celelalte semne obinute prin inspecie, palpare i percuie.
Ea se efectueaz cu ajutorul stetoscopului, iar poziia bolnavului, dac starea
acestuia o permite, este n ortostatism sau poziie eznd. Se face auscultaia
simetric, bilateral, comparativ, mai nti pe faa posterioar a toracelui, apoi pe
faa anterioar i feele axilare.
Auscultnd toracele unui bolnav se percep zgomotele respiratorii normale
(respiraia de baz normal) i n funcie de afeciune, se percep zgomote
respiratorii supraadugate.

54

Fig.17 - Auscultaia plmnului

Examinarea organelor toracice la pacientul grav deosebit de ordinea
obinuit a examinrii clinice se va ncepe n decubit dorsal. Dup terminarea
feelor anterioar i lateral ale toracelui, examinarea se va continua n poziie
eznd. Pacientul se va ridica din decubit dorsal singur sau cu ajutorul asistentei,
care se va aeza pe marginea patului fa n fa cu pacientul i l va sprijini din
regiunea omoplailor cu ambele mini, ridicndu-1 n poziie eznd. La nevoie,
el va sprijini capul pe umrul asistentei.
Examinarea organelor toracice se completeaz cu msurarea tensiunii
arteriale. Pentru aceasta, imediat dup examinarea toracelui, asistenta aplic
banda tensiometrului pe braul pacientului.
Examinarea organelor abdominale se face n decubit dorsal cu braele
ntinse i relaxate de-a lungul corpului i membrelor inferioare ndoite din
genunchi, pentru a relaxa musculatura abdominal. n vederea acestui scop, se
solicit pacientul de a nu ncorda muchii pereilor abdominali, pentru a permite
medicului palparea organelor intraabdominale. Pentru delimitarea matitii
ficatului i a splinei, asistenta va ntoarce pacientul la cererea medicului
n decubit lateral stng, respectiv drept, aducnd n acelai timp mna la
ceaf. n acest fel se evideniaz bine feele laterale ale toracelui i abdomenului.
Examinarea sistemului nervos va cere asistentei s sustrag la nevoie atenia
pacientului de la ncercrile medicului de punere n eviden a reflexelor osteotendinoase. Mai departe, ea va ajuta pacientului de a aduce membrele n poziia
adecvat lurii reflexelor. Cu ocazia cercetrii echilibrului i a motricitii
membrelor, ea va ajuta pacientul s se scoale din pat i-1 va sprijini n timpul
micrilor pe care medicul i le va cere.
Examenul clinic se completeaz cu msurarea fuciilor vitale: puls,
temperatur.
Asigurarea iluminaiei necesare pentru examinarea cavitilor naturale,
precum i deservirea medicului cu instrumente cer o atenie permanent din
partea asistentei. Ajutorul acordat de asistent n cursul examenului clinic trebuie
55

s fereasc pacientul de traumatisme i oboseal. Executarea unui examen

nesistematic, care cere pacientului repetate eforturi pentru aezarea i ridicarea
din pat, utilizarea forelor sale fizice peste msur, neglijarea sprijinirii
pacientului n poziiile necesare cerute de reuita examenului, obosesc pacientul
repede, impunnd ntreruperea examinrii, putnd provoca i o agravare a bolii
sale.
Pacientul va fi ferit de rceal. Dezbrcarea pacientului pentru examinare
se va face n camere nclzite la temperatur corespunztoare, cu geamurile
nchise. Se va evita circulaia n timpul ct pacientul este dezbrcat.
3.3. SUPRAVEGHEREA PACIENTULUI
Supravegherea pacientului este una din sarcinile cele mai importante ale
asistentei medicale. Observaia medicului este discontinu, intermitent; el vede
pacientul numai la vizite sau cu ocazia aplicrii unor tratamente, n restul zilei,
pacientul se gsete sub supravegherea asistentei, care trebuie s culeag toate
datele relativ la starea general i la evoluia bolii sale. Asistenta trebuie s
raporteze medicului tot ce observ n cursul zilei la pacient, nsa, pentru ca
informaiile ei s fie ntr-adevr complete i valoroase, ea trebuie s tie s fac
observaii sistematice, metodice i s cunoasc ce anume trebuie s observe.
MONITORIZAREA PACIENILOR N TERAPIA INTENSIV
Principii de monitorizare a pacienilor cu insuficien respiratorie
acut/acutizat n terapia intensiv
Monitorizarea pacienilor n terapia intensiv (TI) vizeaz, n general:
a) diagnosticul i urmrirea evoluiei disfunciilor diferitelor organe i
sisteme;
b) conducerea terapiei, aprecierea eficienei metodelor terapeutice aplicate
ct i evidenierea eventualelor efecte secundare, nedorite, ale acestora;
c) aprecierea prognosticului
Particularitile pacienilor din TI, n primul rnd gravitatea afeciunilor i
rapiditatea evoluiei acestora impun o monitorizare continu, pentru a surprinde
n timp util tendinele, favorabile sau nu, n modificarea funcionalitii
diferitelor organe i sisteme.
n funcie de modalitatea de obinere a informaiilor n vederea analizrii
diferiilor parametri funcionali, tehnicile sunt neinvazive i invazive.
Monitorizarea funcionalitii sistemului toraco-pulmonar implic dou
aspecte, i anume:
Evaluarea funciei respiratorii reflectat prin oxigenarea arterial,
eliminarea CO2 i rsunetul asupra echilibrului acido-bazic;
Evaluarea parametrilor mecanici ai funciei respiratorii, respectiv volume
pulmonare, presiuni n cile aeriene, complian, etc.
Tehnicile suplimentare de monitorizare evalueaz interdependenele
complexe dintre modificrile funcionale din IRA i celelalte organe i sisteme,
dintre procesele patologice asociate preexistente i funcionalitatea sistemului
toraco-pulmonar.
56

Cu meniunea c aceast prezentare este mai mult didactic, n TI

monitorizarea, simpl sau complex, viznd continuu i simultan mai multe
organe i sisteme, vom enumera cteva dintre tehnicile mai frecvent utilizate la
pacienii cu IRA.
Monitorizarea funciei repiratorii.
Pulsoximetria este o metod neinvaziv de evaluare a tendinei evolutive a
saturaiei n O2 a sngelui arterial. Bazat pe principiul spectrofotometriei de
transmisie, necesit detectarea undei pulsatile arteriale periferice. Determinarea
se face de obicei, la nivelul policelui. Gradul saturaiei n O2 este exprimat
procentual, SpO2 %, valorile normale fiind de 96-100%. n general exist o
corelaie satisfctoare ntre SpO2 i saturaia n O2 a sngelui arterial (SaO2):
acurateea corelaiei SpO2 este de 99% pentru valori ale SaO2 >70%.
Monitorizarea SpO2 este util n unele cazuri de IRA pentru:

urmrirea tendinei la hipoxemie la pacienii cu respiraie spontan

sau cu suport ventilator,

evaluarea eficienei oxigenoterapiei,

urmrirea oxigenrii pacienilor n perioada de tatonare a desprinderii

de suportul ventilator.
Metoda are ns i o serie de limite, mai ales la pacienii din TI, unde, n
anumite situaii, pot s apar rezultate fals negative.
Principalele cauze care compromit acurateea informaiilor furnizate de
pulsoximetrie sunt:

diminuarea marcat sau absena undei pulsatile: frison,

vasoconstricie periferic, stri cu debit cardiac sczut, hipotensiune sever
(TA40 mmHg)

hipoxemie sever (PaO2 60 torr)

anemie sever (Hb3g dl-1)

intoxicaii cu nitrii, monoxid de carbon (apar met- i

carbhemoglobin)

pigmentri excesive (melanin, bilirubin)

Capnometria este metoda neinvaziv prin care se determin cantitatea de
CO2 eliminat n aerul expirat i anume la sfritul expirului (PETCO2), cu
ajutorul unui analizor n infrarou. Cantitatea de CO2 eliminat n aerul expirat
este exprimat n mmHg (torr) sau procentual, realizndu-se totodat i
reprezentarea grafic, sub forma capnogramei. Coroborarea datelor cantitative
cu cele calitative (aspectul capnogramei) furnizeaz informaii utile asupra
eficienei funciei ventilatorii n eliminarea CO2.
n condiiile unui schimb gazos pulmonar normal, exist o echivalen ntre
valoarea PETCO2 (36-40 torr) i valoarea PaCO2, diferena PaCO2-PETCO2
fiind n general sub 5 torr.
Afectarea schimbului gazos pulmonar, afectarea ventilaiei, vor avea
consecine asupra PETCO2 , care scade, ca expresie a reducerii eliminrii CO2.
n aceste situaii apare o cretere a gradientului Pa CO2-PETCO2.
57

Scderea PETCO2 poate semnifica o cretere a spaiului mort anatomic, ca

de exemplu, n cazul respiraiei spontane superficiale sau, la pacientul intubat, n
prezena unui circuit ventilator deschis.
Scderea PETCO2 poate s apar i ntr-o serie de stri patologice
pulmonare, cum ar fi: BPOC, hiperinflaia pulmonar, atelectazia, infecia
pulmonar. n cazul patologiei pulmonare, echivalena dintre PETCO2 i PaCO2
nu se mai pstreaz, ceea ce impune determinarea direct a valorii PaCO2.
La pacienii cu IRA, monitorizarea tendinei de variaie a PETCO2 este
util, mai ales n perioada de desprindere de pe suportul ventilator. O cretere a
PETCO2 sugereaz un WR crescut n condiiile unei musculaturi respiratorii
nc epuizate, ceea ce face necesar n continuare suportul ventilator.
Monitorizarea PETCO2 este util i n strile cu debit cardiac (DC) sczut,
datorit corelaiei dintre scderea DC i scderea PETCO2. Tendina valorilor
PETCO2 este util mai ales n predicia evoluiei DC n cazurile de resuscitare
cardio-respiratorie i n timpul resuscitrii volemice din strile de oc
hipovolemic.
Gazele sanguine i echilibrul acido-bazic. Determinarea gazelor sanguine
(O2, CO2) i a echilibrului acido-bazic: pH, concentraia ionilor bicarbonici
(HCO3-), excesul de baze (BE) n sngele arterial reprezint una dintre
modalitile invazive de monitorizare cel mai frecvent folosit n TI. Valorile
gazelor sanguine arteriale reprezint expresia final a eficienei funciei
respiratorii, respectiv a schimbului gazos pulmonar. n contexul gravitii
pacienilor cu IRA din TI, determinarea direct a acestor gaze se impune relativ
frecvent, n funcie de evoluie i de manevrele terapeutice efectuate. Oxigenarea
sngelui arterial este evaluat cu ajutorul presiunii pariale a O2 (PaO2 ) i a
saturaiei n O2 (SaO2). Fa de valorile normale PaO2 >95 torr, SaO2>92%, la
pacienii cu IRA pot s apar scderi dramatice ale oxigenrii sngelui arterial:
PaO2<60 torr, SaO2<55%.
Eficiena eliminrii CO2 i gsete expresie n valoarea presiunii pariale a
CO2 n sngele arterial (PaCO2) care n condiii normale este de 36-40 torr.
Aceast limit este depit treptat n evoluia patologiei pulmonare cronice,
pentru ca n fazele de acutizare, IRACr, s fie frecvent mai mare de 90 torr.
Retenia de CO2 are drept consecin apariia tulburrilor de echilibru
acido-bazic.
n condiiile IR cu valori ale PaCO2 peste 45 torr apare o tulburare primar
a echilibrului acido-bazic, acidoza respiratorie. Aceasta este relevat i de
prezena acidemiei, care determin scderea valorii normale a pH arterial de la
7,40 la valori sub 7,35. PH-ul este de fapt expresia raportului dintre valoarea
bicarbonatului (normal 24mmol l-1) i cea a PaCO2 (HCO3-/Pa CO2).
Rspunsul sistemului bicarbonatului fa de creterea PaCO2 este
caracteristic. n acidoza respiratorie acut, pentru fiecare cretere a PaCO2 cu un
plus de 10 torr, fa de valoarea normal de 40 torr, apare o cretere a HCO3- n
sngele arterial cu 1 mmol l-1.
n acidoza respiratorie cronic, fiecrei creteri a PaCO2 cu cte 10 torr
peste valoarea normal, i corespunde o cretere a HCO3- cu cte 4 mmol l-1.
58

n cazurile mai rare de hiperventilaie cu alcalemie, pH>7,45, alcaloza

respiratorie ca tulburare primar este caracterizat prin scderea PaCO2 sub 35
torr.
n alcaloza respiratorie acut apare o scdere a HCO3- cu cte 2 mmol l-1
pentru fiecare scdere a PaCO2 cu cte 10 torr sub valoarea normal de 40 torr.
Aceast situaie, relativ rar, poate fi eventual surprins la debutul unor
forme de IRAH evulund n contextul unor leziuni pulmonare primare (ALI,
ARDS, n contuzia pulmonar sau n unele forme de pneumonie).
n alcaloza respiratorie cronic, scderea HCO3- este de 3mmol l-1 pentru
fiecare 10 torr scdere a PaCO2 sub 40 torr. Este o situaie particular, observat
uneori la locuitorii din zonele de nalt altitudine (peste 3000 m).
Pacienii cu IRA au frecvent un tablou al echilibrului acido-bazic complicat
prin apariia concomitent a unei acidoze metabolice. Cauzele acestei acidoze
metabolice sunt multiple: hipoxemie sever, sindrom de debit cardiac sczut,
hipovolemie sever, oboseala musculaturii respiratorii, oc septic, etc. n acest
context, n care apare frecvent i lactacidemia, este prezent o tulburare mixt a
echilibrului acido-bazic, cu scderea excesului de baze (BE) cu mult sub 2
(normal 2).
Monitorizarea parametrilor mecanici ai funciei ventilatorii. Aceti
parametri pot fi monitorizai continuu la pacienii cu IRA cu suport ventilator,
datorit dispozitivelor specializate n acest sens prezente la aparatele de
ventilaie moderne.
Determinarea presiunilor n cile aeriene are o dubl importan;

aprecierea rezistenei fa de fluxul de aer n cile aeriene

reducerea incidenei unei complicaii severe a suportului ventilator,

barotrauma, prin evitarea folosirii unor presiuni prea mari de insuflaie
Valorile presionale monitorizate sunt presiunea inspiratorie maximal
(peak), medie i la sfritul inspirului. Pentru a evita barotrauma, presiunea la
sfritul inspirului trebuie s fie sub 35 cmH2O. Valori presionale mari pot
sugera creteri ale rezistenelor la flux n cile aeriene datorate dopurilor de
mucus, secreiilor abundente neaspirate sau bronhospasmului. O cretere brusc
a presiunii maximale poate fi expresia apariiei pneumotoraxului, efect al
barotraumei. O alt presiune monitorizat este cea de la sfritul expirului.
Aparatele moderne au posibilitatea cuantificrii valorii presiunii pozitive de la
sfritul expirului, care poate s apar la pacienii cu sechestrare aerian i
hiperinflaie (auto-PEEP sau PEEP intrinsec). Monitorizarea valorii presiunii de
sfritul expirului este util i obligatorie n cazul metodelor terapeutice bazate
pe folosirea presiunii pozitive la sfritul expirului.
Monitorizarea volumelor pulmonare este de asemenea important.
Principalele volume monitorizate sunt volumul curent (tidal volume) Tv i
minut-volumul expirator. Acestea aduc informaii asupra eficienei ventilatorii a
mecanicii toraco-pulmonare la pacienii cu respiraie spontan sau a parametrilor
suportului ventilator n funcie de particularitile sistemului toraco-pulmonar la
pacienii cu suport ventilator total.
59

Frecvena respiratorie i compliana pulmonar sunt deasemenea

monitorizate. Frecvena respiratorie caracterizeaz particularitile conducerii
nervoase respiratorii, iar compliana proprietile elastice, distensibilitatea
pulmonar.
Concentraia de O2 n aerul inspirat (FiO2) este un parametru util de
monitorizat, pentru a evita folosirea unor concentraii prea mari, toxice de O2.
Tehnicile suplimentare de monitorizare sunt ades necesare la pacienii cu
IRA, innd cont de faptul c aceast entitate are rsunet asupra altor organe i
sisteme sau c evolueaz ntr-un context general sever: oc septic, hipovolemic,
sindroame de debit cardiac sczut, politraumatisme, etc.
Monitorizarea radiologic toraco-pulmonar este util, uneori zilnic,
pentru a putea evidenia:

evoluia imaginii radiologice a patologiei pulmonare,

eventualele complicaii pulmonare: revrsate pleurale, barotraum,

etc.,

poziionarea corect a sondei de intubaie, a cateterelor

intravasculare.
Monitorizarea hemodinamic
Electrocardiograma este obligatorie la aceast categorie de pacieni, la care
hipoxemia poate induce fenomene ischemice miocardice, iar n asociere cu
hipercapnia, tulburri de ritm.
Debitul urinar orar reprezint o modalitate simpl, indirect, de evaluare a
volumului circulant eficient i a presiunii de perfuzie periferic. Debitul urinar
orar de 1ml kgcorp-1or-1 este valoarea considerat optim, expresie a unui
status hemodinamic acceptabil. Debite urinare care nu depesc 0,5 ml kgcorp1or-1 sugereaz o presiune de perfuzie periferic deficitar.
Tensiunea arterial medie sngernd (TAMS) constituie parametrul
invaziv de monitorizare frecvent folosit n TI. Avantajele acestei metode rezult
din:

urmrirea continu a valorilor TAMS,

facilitarea prelevrii de snge arterial pentru evaluarea gazometriei i

echilibrului acido-bazic.
Presiunea arterial pulmonar blocat monitorizat cu ajutorul cateterului
Swan-Ganz este metoda invaziv util la pacienii gravi din TI, cu fenomene de
IRA i instabilitate hemodinamic. Determinnd valoarea presiunii arteriale
pulmonare blocate, echivalent al PCWP, se poate face diagnosticul diferenial
dintre edemul pulmonar cardiogen i cel necardiogen. Deasemenea, n funcie de
valorile acestei presiuni se poate conduce corect terapia de resuscitare volemic.
Tot cu ajutorul cateterului Swan-Ganz se pot determina direct sau indirect,
pe baza unor calcule, indexul cardiac, rezistenele vasculare pulmonare i
sistemice, etc. Un avantaj deosebit l au cateterele prevzute cu dispozitive ce
determin oximetria pulmonar. Se poate astfel evalua coninutul n O2 al
sngelui venos amestecat (SvO2), parametru util de monitorizat la pacienii cu
suport ventilator i tehnici ce folosesc presiuni pozitive la sfritul expirului
60

(exemplu PEEP) pentru optimizarea acestora. Deasemenea se poate monitoriza

diferna arterio-venoas n O2, consumul de O2, etc.
Bilanul hidric este necesar de apreciat zilnic, uneori chiar mai des, pentru o
corect terapie volemic. Pornind de la evaluarea intrrilor i ieirilor,
monitorizarea diurezei orare se impune.
La pacienii cu debit urinar sczut i instabilitate hemodinamic, acest
bilan se monitorizeaz i cu ajutorul parametrilor furnizai de cateterul
pulmonar. La pacienii gravi, care necesit suport ventilator i multe zile de
ngrijire n TI, monitorizarea bilanului hidric pe baza presiunii venoase centrale
(PVC) nu are nici o valoare.
Monitorizarea statusului nutriional, mai ales nivelul protein-caloric i al
fosforemiei, este util la pacienii cu IRA i suport ventilator, recunoscut fiind
rolul acestor factori n refacerea forei musculaturii respiratorii.
Informaiile obinute cu ajutorul diferitelor tehnici de monitorizare mai
simple sau mai complexe, devin utile nu att prin volumul acestora, ct prin
interpretarea lor n contextul particular al fiecrui pacient.

3.1.4 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N ALIMENTAIA

PACIENTULUI
Pacienii incontieni pierd mari cantiti de lichide i epuizeaz mult
energie, mai ales dac sunt i agitai sau prezint convulsii. Din acest motiv
trebuie luate nc de la nceput msuri pentru hidratarea i alimentarea lor. n lipsa
administrrii lichidelor, pacientul se deshidrateaz repede, iar starea de inaniie
face ca organismul s recurg la ap tisular, din esuturile sale proprii.
Mobilizarea proteinelor, dar n mod special a grsimilor organismului, n
lipsa hidrailor de carbon, duce la acumularea produilor intermediari acizi n
organism i la instalarea acidozei metabolice. Aceasta se trateaz clinic prin
mirosul caracteristic de aceton al aerului expirat. Din acest motiv, baza
alimentaiei pacienilor incontieni n lipsa unor eventuale contraindicaii
trebuie s fie hidraii de carbon, a cror utilizare este rapid i nu necesit prea
mult energie n cursul metabolizrii lor.
Dac se mai pstreaz reflexul de deglutiie, pacientul va fi alimentat pe cale
bucal cu lichide, ca : ceaiuri calde, compoturi, fierturi subiate, lapte, zeam de
fructe etc, innd seama bineneles de regimul dietetic dictat de afeciunea de
baz. Administrarea alimentelor se face cu linguria, cu foarte mare rbdare.
Dificulti serioase n alimentaia pacientului incontient pot fi produse de
exagerarea reflexului labial: la atingerea buzelor acestea se strng sau se
proiecteaz nainte i n acelai timp se produce o constricie puternic a
maxilarelor, dac se ncearc s se introduc lingura n gur. Dup cteva secunde
de stare spastic a musculaturii masticatoare i bucale, apare o perioad de
relaxare, cnd pacientul deschide puin gura. Acest moment trebuie utilizat pentru
a turna lichidele n gur, pictur cu pictur, fr a se atinge buzele cu lingura
sau pipeta, atingere care ar putea provoca din nou reflexul.
61

Sub aceast form nu se pot introduce cantiti apreciabile de lichide, dar pot
fi cel puin administrate soluiile de medicamente neinjectabile.
Dac reflexul de deglutiie nu mai este pstrat, alimentaia se va face prin
sond. Introducerea sondei se face printr-una din fosele nazale (niciodat prin
gur), cu foarte mare precauie, cci pacientul neavnd nici reflexul tusei, sonda
poate s ptrund uor n trahee. Verificarea poziiei sondei nainte de injectarea
lichidului alimentar se va face prin introducerea extremitii sale libere ntr-un
pahar de ap. Medicamentele introduse prin sond trebuie bine sfrmate sau
nmuiate n ap sau ceai, pentru a nu oblitera lumenul sondei. Dac pacientul
vars sau prezint hemoragii gastro-duodenale hidratarea se va face pe cale
rectal, iar alimentarea pe cale intravenoas, dup regulile obinuite.
La pacienii comatoi alimentaia este foarte dificil i trebuie nceput la 24
- 48 ore de la accident. Cea mai bun soluie este utilizarea unei sonde nasogastrice pe care s se perfuzeze sau s se administreze n porii mici i repetate
diferite amestecuri nutritive lichide.
Acestea se fac pe baz de lapte sau supe concentrate de carne la care se
adaug diferite ingrediente pentru a le mri valoarea caloric i a se realiza un
meniu complet, care va conine proteine minime 1-1,5 g /kg corp /zi, lipide i
glucide. La acest amestec se adaug sruri minerale i vitamine. Controlul
alimentaiei acestor pacieni se face urmrind greutatea lor, cantitatea i densitatea
urinei, ureea sanguin i urinar. Dac exist tendina de cretere a ureei n snge,
trebuie crescut cantitatea de lichide administrate pentru a se asigura diurez
bun.
Nutriia parenteral reprezint terapia farmacologic prin care nutrientele,
vitaminele, electroliii i medicaia sunt administratate intravenos pacienilor.
Nutriia parenteral total poate fi administrat la nivelul unei vene
periferice sau la nivel venos central.
Accesul venos central poate fi fcut la nivelul venei jugulare interne sau
subclavie. Timpul de via al cateterului dup inserie este practic nelimitat att
timp ct nu apar complicaii.
Calea venoas periferic se poate folosi doar pentru nutriie parenteral de
scurt durat, de pan la 5 zile. Osmolaritatea soluiilor eliberate pe vena
periferic nu trebuie s depeasc 800900 mosm/l. Avantajele sunt legate de
abordul venos simplu, lipsit de complicaiile cateterismul central, recunoterea
cu uurin a semnelor de flebit (cea mai frecvent complicaie) de la locul de
inserie. Limitele administrrii periferice a NPT sunt determinate de
hipertonicitatea soluiilor nutritive ce se impun la pacienii cu necesar energetic,
electrolitic i proteic crescut sau de necesitatea unui suport nutriional
ndelungat. Iniierea suportului nutriional se face de obicei n primele 1224 ore
dup evenimentul acut, dup stabilizarea funciilor vitale, cu o rat redus, ce se
crete progresiv n funcie de capacitatea pacienilor de utilizare a nutrienilor. n
general, dup 72 de ore se poate administra ntregul necesar caloric al
pacientului. Modul de administrare parenteral al nutrienilor poate fi: continuu,
infuzie 24 de ore, fr pauz sau intermitent, de exemplu, 16 ore de infuzie
urmate de 8 ore de pauz sau administrare n cursul nopii, n cazul suplimentrii
62

nutriionale la pacieni n ambulator. Pentru acest din urm mod, avantajul

const n reducerea senzaiei de saietate n timpul zilei care favorizeaz ingestia
spontan de alimente. Compoziia soluiilor de nutriie parenteral trebuie s fie
adaptat status-ului metabolic al pacientului precum i necesarului acestuia.
Nutriia parenteral total trebuie s fie complet, ceea ce insemn ca toi
nutrienii necesari aminoacizi, carbohidrai, lipide, ap, electrolii, vitamine si
oligoelemente sunt administrai n cantitai adecvate.
3.1.5 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N EDUCAIA SANITAR
A PACIENILOR
Educaia pacienilor boli cronice respiratorii reprezint o metod important
de a mbunti capacitatea acestora de a nelege aspectele bolii, de a mbunti
rata de succes n cazul edinelor de renunare la fumat, de a accepta i nelege
aspectele legate de modificrile aprute n starea de sntate i de a face fa mai
uor exacerbrilor.
Programele de reabilitare ar trebui s cuprind un numr minim de
elemente: pregtire fizic, consiliere nutriional i educaie.
Scopul reabilitrii este de a reduce simptomele, mbuntirea calitii vieii
i creterea participrii pacientului la rutina zilnic.
Educaia sanitar trebuie s aib ca prim obiectiv mijloacele de protecie
fa de infeciile ncruciate. Pacienii trebuie instruii asupra modului de
prevenire a mprtierii sputei n timpul tusei i asupra utilizrii scuiptoarelor.
Asistenta medical trebuie s atrag atenia pacientului asupra evitrii:
fumatului - nicotina provoac vasoconstricie a vaselor coronariene i
periferice
consumului de alcool i droguri acestea inhib centrii respiratori
mediului poluat alergenii, fumul, substanele toxice sunt iritante pentru
mucoasa cilor respiratorii
respiratului pe gur n anotimpul rece i umed
contactul cu persoane care prezint afeciuni respiratorii
aglomerrile n epidemiile virale
tratamentul precoce al afeciunilor cilor respiratorii superioare
tratamentul afeciunilor care au rsunet i asupra aparatului respirator
anemie
insuficien cardiac
infecii
De asemenea trebuie combtut obezitatea, aceasta reducnd expansiunea
cutiei toracice; obezii sunt receptivi la infecii respiratorii deoarece plmnii nu
se dilat n ntregime i secreiile nu sunt mobilizate; n caz de imobilizare la pat
prezint risc crescut de pneumonie hipostatic.
Protecia muncii pe seciile de pneumologie prevede purtarea mtilor n
cursul unor procedee de ngrijire ca:
facerea patului
predarea lenjeriei murdare
63

 recoltare de sput
recoltare de secreie nazo-faringian.
Masca trebuie s acopere att gura ct i orificiile nazale. Hainele de
protecie se vor schimba ct mai des, iar nainte de a prsi serviciul, se va face
baie i se va schimba complet mbrcmintea.
Asistenta medical din astfel de servicii este bine s i petreac timpul
liber n aer curat; se va prezenta contiincios i regulat la controalele medicale
periodice.
3.2 ROLUL DELEGAT
3.2.1 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N EXAMINAREA
PARACLINIC
Pacienii cu insuficien respiratorie acut trebuie identificai i investigai
prompt, cu evaluarea oportunitii folosirii ventilaiei non-invazive sau a
ventilaiei mecanice, la nevoie. Toate spitalele care deservesc cazuri de acutizri
ale BPOC trebuie s dein dotrile necesare n vederea asigurrii accesului
rapid la ventilaie non-invaziv sau ventilaie mecanic.
Toi pacienii cu BPOC i hipoxemie trebuie evaluai clinic din punct de
vedere al indicaiei folosirii oxigenoterapiei pe termen lung, cu reevaluare la
intervale regulate. Pentru bolnavii aflai ntr-un stadiu de boal caracterizat prin
insuficien respiratorie, care beneficiaz de oxigenoterapie pe termen lung, ar
trebui s fie folosit un sistem de carduri de siguran n scopul alertrii
serviciilor de urgen cu privire la posibile situaii periculoase, determinate de
gravitatea bolii de baz, iar echipajele de pe ambulan trebuie s recunoasc i
s trateze n mod adecvat insuficiena respiratorie din BPOC.
Pregtirea examinrilor paraclinice. Asistenta, pe baza planului complex
de ngrijire, alctuit sub ndrumarea medicului, va pregti pacientul pentru
examinrile paraclinice avnd grij de incompatibilitile privind procedeele de
pregtire a pacienilor. Va avea grij de modul de transport al pacienilor la
serviciile de explorri i tratamente, continund, la nevoie, reanimarea i n
timpul transportului.
Rolul asistentei n pregtirea pacienilor, pentru efectuarea unor examen
paraclinice const n.
-pregtirea psihic i fizic a pacientului;.
-explicarea necesitii technicii i a duratei examenului;
- administrarea de medicamente nainte sau n timpul examinrilor-se face
la indicaia medicului;
-supravegherea parametrilor vitali n timpul examinrilor;
Analiza gazelor din snge
Gradul de hipoxemie se determin prin efectuarea gazometriei (puncie
arter radial sau lobul urechii), sau prin saturometrie transcutanat (depistare <
90%). Coninutul de oxigen i bioxid de carbon al sngelui arterial ca i
presiunea parial a acestor gaze n snge furnizeaz, de asemenea, date
importante privind eficiena funciei globale a plmnilor.
64

Gradul de saturaie cu oxigen al sngelui arterial se exprim prin raportul

dintre cantitatea actual de oxigen din sngele pacientului i cantitatea maxim
de oxigen pe care o poate fixa acest snge, pus n contact cu aer sau oxigen.
Determinarea cantitii de oxigen n snge se poate face chimic sau fizic.
Pentru metoda chimic se utilizeaz procedeul Van Slyke i Peters din snge
venos i arterial. Recoltarea sngelui se face evitnd contactul cu aerul
atmosferic. Pentru metoda fizic se utilizeaz oximetria. Aparatele utilizate n
acest scop - numite oximetre - determin gradul de saturaie al sngelui n
oxigen obinut pe cale nesngernd. Dintre oximetrele din circulaie menionm
oximetrul care funcioneaz pe principiul absorbiei spectrale, absorbia
fcndu-se n dou zone ale spectrului: infrarou apropiat i rou. Aparatul,
produs la noi n ar, este o instalaie electronic adaptat pentru determinri n
vivo, prin intermediul unui traductor fotoelectric aplicat la pavilionul urechii.
Aparatul, odat aplicat indic n mod continuu coninutul de oxihemoglobin al
sngelui n procente din hemoglobina total.
Aparatul trebuie montat pe o suprafa perfect orizontal, ferit de razele
solare, temperatur nalt, precum i de un grad mare de umiditate. Dup
conectarea la reea i legarea la pmnt, aparatul trebuie s se nclzeasc timp
de 20-30 pn la punerea lui n funciune.
Determinarea coninutului de bioxid de carbon al sngelui arterial se face
cu aceeai tehnic ca i determinarea coninutului de oxigen. Recoltarea se face
asemenea, dup aceeai tehnic. Valorile normale variaz ntre 54-57 vol.%.
Determinarea SaHbO2% (saturaia hemoglobinei cu O2) sau a PaO2
(presiunea parial a O2) din sngele arterializat.
Valoarea normal a SaHbO2% este > 95% i se realizeaz prin metoda
oximetriei directe, pe snge prelevat din arter, la adpost de aer.
Valoarea normal a PaO2 este de 91 mm Hg.
Scderea sub 95% a SaHb O2 i sub 91 mm Hg a Pa O2 exprim
hipoxemie i pbiectiveaz insuficiena respiratorie.
Determinarea PaCO2 (presiunea parial a CO2 n sngele arterial), a
crui valoare normal este de 40 2 mm Hg, se realizeaz cu metode variate,
cea mai curent utilizat fiind metoda Astrup. Creterea PaCO2 peste 45 mm Hg
evideniaz hipercapnia, element deseori nsoitor al insuficienei respiratorii.
Determinarea pH-ului prin metoda electrometric, cu ajutorul unor aparate
numite pH-metre: o scdere a pH-ului sub 7,35 - limita inferioar a normalului obiectiveaz acidoza respiratorie corelat cu unele forme de insuficien.
Prezena acidozei respiratorii indic necesitatea instituirii ventilaiei
asistate. Acidoza mixt are pronostic rezervat. Nivelul crescut al bicarbonailor
indic existena unei insuficiene respiratorii cronice
Tipul i gradul insuficienei i mecanismul perturbat, se apreciaz prin
numeroase metode cum sunt: spirometria, spirografia, analize de gaze etc.
Dintre mecanismele alterate, cel mai frecvet, explorat este ventilaia.
Ventilaia este apreciat prin numeroase teste: volumele i capacitile
pulmonare, debitele ventilatorii de repaus i de vrf, timpul de mixic etc.
65

Metodele curente - spirometria i spirografia - utilizeaz ca aparatur

spirometrele i spirografele, variabile din punctul de vedere al construciei.
Pregtirea pacientului pentru explorarea funcional
Efectuarea probelor funcionale ale aparatului respirator urmrete
determinarea modului n care acesta satisface nevoile organismului n stare de
repaus sau n condiiile unei suprancrcri funcionale.
ntruct orice excitant extern poate modifica ritmul, caracterul, volumul sau
frecvena respiraiei, se vor asigura linitea necesar, temperatura constant a
camerei i semiobscuritatea, poziia comod a pacientului.
Sarcina cea mai important a asistentei este de a obine cooperarea perfect
a pacientului cu examinatorul, cerndu-i s respire linitit, exclusiv pe cale
bucal, modificnd ritmul numai la cerere.
3.4 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N ADMINISTRAREA
TRATAMENTULUI
Administrarea medicamentelor nu prezint nici o not specific n afar de
urgene. Asistenta - n caz de complicaii dispneizante poate interveni cu
oxigenoterapie nc naintea sosirii medicului, ns se va abine de la
administrarea oricrui medicament n afr celor indicate. n schimb, ea trebuie
s sesizeze efectele secundare - de multe ori nedorite - ale medicamentelor.
Apariia ameelilor, vjiturilor n urechi sau a scderii acuitii auditive, a
inapetenei i greurilor sau orice manifestare obiectiv neobinuit; erupii
urticariene, exanteme, oliguanurie, icter scleral sau tegumentar, n cursul
tratamentului, se raporteaz imediat medicului.
ngrijirea pacienilor cu astm bronic pretinde i preocuparea fa de
psihicul lor, mai ales dac spitalizarea este de lung durat. n instituii de
specialitate care spitalizeaz pacienii pentru o perioad mai lung de timp, asistenta trebuie s creeze un climat favorabil psihicului - adesea deranjat - al
pacienilor. Pe lng efectuarea punctual i contiincioas a tuturor sarcinilor de
ngrijire, saloanele trebuie transformate n adevrate cmine, cu atmosfer cald,
unde pacienii se simt bine. La numeroi pacieni, n perioada de covalescen a
bolii, medicul prescrie gimnastic respiratorie, pe care asistenta o execut cu
pacientul dup un plan bine stabilit.
Tratamentul formelor acutizate trebuie efectuat numai n spital i dac este
posibil n condiii de terapie intensiv. Supravegherea medical n timpul
terapiei trebuie s fie continu, avnd n vedere posibile complicaii.
Conduita de urgen

66

Fig.18 - Asigurarea permeabilitii cilor aeriene

Controlul i asigurarea permeabilitii cilor aeriene. n obstruciile
supraglotice prin cderea limbii, prin ptrunderea lichidului de vrstur sau
regurgitaie n cile aeriene, acumulare de cheaguri de snge, secreii, corpi
strini se controleaz vizual i se aplic manevre cunoscute de eliberare a cilor
respiratorii. Se aeaz pacientul n decubit dorsal cu capul n hiperextensie i se
mpinge anterior mandibula. Cnd cile aeriene sunt inundate de secreii se
nclin capul lateral.
Curarea orofaringelui de secreii sau vrsturi se face cu ajutorul
degetelor nfurate n tifon, cu tampoane pe porttampon sau prin aspiraie
orofaringian sau nazofaringian. Uneori este recomandat aezarea pacientului
n poziie semiventral aplecat nainte i tapotarea uoar, repetat la nivelul
regiunii interscapulovertebrale, dup care se continu ncercrile de ndeprtare
a corpilor strini prin introducerea degetelor n cavitatea buco-faringian.
Traciunea limbii se poate face cu mijloace improvizate sau cu pensa de
tras limba. Intubaia orofaringian cu canula Guedel mpiedic alunecarea
posterioar a limbii.
Permeabilizarea cilor respiratorii n caz de obstrucii subglotice. Se
asigur pacientului poziie de drenaj postural decubit ventral (cu un sul de
pturi sub regiunea inghinal) sau decubit lateral, cu capul mai jos fa de
trunchi poziie schimbat la interval de 20-30 minute. Secreiile care nu se
elimin prin drenaj postural sunt aspirate steril cu seringa Guyon, trompa de
vid sau aspirator de oxigen.
Combaterea obstruciilor subglotice (n caz de obstrucii cu alimente sau
ali corpi strini) se mai poate face prin apsarea diafragmului de jos n sus,
provocarea de tuse artificial. n cazul obstruciilor laringo-traheale severe
medicul practic intubaia orotraheal sau traheostomia la ambele se
racordeaz sonde de aspiraie. n unele cazuri, n funcie de sediul sau natura
obstruciei, este necesar practicarea laringoscopiei sau a fibrobronhoscopiei
de urgen.
Respiraie artificial. Dac pacientul nu respir spontan se trece imediat
la respiraie artificial folosind metoda gur la gur, gur la nas, cu
trus de ventilaie Ruben, cu dispozitiv de respiraie artificial cu burduf. Sunt
metode de respiraie artificial recomandate la domiciliu, la locul accidentului,
n timpul transportului, n serviciile de primire urgene i, la nevoie, naintea
instituirii ventilaiei mecanice.
67

Oxigenoterapie. Se recomand n toate formele de insuficien

respiratorie acut. n prealabil se asigur permeabilitatea cilor respiratorii. Se
administreaz oxigen umidificat (2/3 ap + 1/3 alcool) prin sond nazal,
introdus n faringe, cu o lungime egal cu distana de la nas la lobul urechii. Se
va asigura un debit de 16-18l/minut.
Alte msuri terapeutice. Se evacueaz prin puncii revrsatele pleurale sau
peritoneale. Se evacueaz aerul n caz de pneumotorax. Se combate acidoza
respiratorie prin perfuzii cu 200-300 ml bicarbonat de sodiu 14,5. Se
administreaz bronhodilatatoare cu aciune moderat (sulfat de magneziu),
calmante, anxiolitice, antitusive, spasmolitice n caz de spasm glotic, ser
antidifteric n crup difteric. Se combate spasmul bronic cu Miofilin 2-3 fiole /
24 ore i.v. n cazurile cu edem laringian alergic, laringite edematoase, intoxicaie
cu corozive, bronhoalveolite de deglutiie se administreaz Hemisuccinat de
hidrocortizon 100-300 mg intravenos, n perfuzie. Se mai poate administra
calciu clorat sau calciu gluconic 10-20 ml i.v. NU se administreaz morfin,
derivate de morfin sau barbiturice care pot deprima respiraia!
Medicaia bronhodilatatoare ncepe cu administrare de beta2 agoniti
inhalatori, prin lubilizare sau pufuri. Tratamentul iniial (de exemplu cu pufuri
de terbutalina, metoproterenol), se repet la fiece 20 min, n prima or i apoi la
fiecare or. Dac rspunsul la tratamentul inhalator este mic sau inhalarea nu
este tolerat, se pot administra beta -agoniti subcutan sau intramuscular (de
exemplu sulfat de Terbutalina sau Epinefrina 0,4ml din soluie 1/1000 ), sau
intravenos Izoproterenol, Terbutalina sau Salbutamol (la persoane sub 40-50
ani,fr cardiopaie cunoscut, fr aritmii). Administrarea de beta-agoniti
intravenos, se asociaz cu mai multe efecte secundare (tahicardie, aritmie,
modificri ECG i posibil cu o cretere a gradului de hipoxemie arterial.). n tot
timpul administrrii medicaiei bronhodilatatoare va continua administrarea de
oxigen. Corticoizii (hidrocortizon sau metilprednisolon), n perfuzie intravenos
sau n administrare intravenoas la 4-6 ore, sunt eseniale n tratamentul
astmului acut grav, avnd n vedere componena inflamatorie a acestuia. Dozele
standarde sunt de 200 mg Hemisuccinant de hidrocortizon intravenos, la 4-6 ore,
pentru 24-28 ore, i apoi nlocuirea cu prednisone oral 40-60 mg/zi.
Intubaia traheei este de departe cea mai bun metod de a asigura o cale
aerian patent i protejat, dar presupune o instrucie i o experien
corespunztoare. S-a demonstrat ns, c fr antrenament adecvat i fr
experien, rata de inciden a complicaiilor, ca de exemplu nerecunoaterea
intubrii esofagiene (6-14%, n unele studii) este prea mare.
Tentativele prelungite de intubaie orotraheal au efecte negative;
ntreruperea compresiilor toracice n timpul acestor tentative, duce la
compromiterea perfuziei cerebrale i coronariene.
Ventilaia asistat, indicaiile de intubare i ventilaie mecanic se fac dac
sub terapia medical corect i complet nu se obine o ameliorare clinic
substanial i paremetrii biologici acceptabili.

68

3.3. DESCRIEREA A DOU TEHNICI

3.3.1 OXIGENOTERAPIA
Scop
- asigurarea unei cantiti corespunztoare de oxigen la esuturi prin
combaterea hipoxiei determinat de:
- scderea oxigenului alveolar
- diminuarea hemoglobinei
- tulburri n sistemul circulator
- probleme care interfereaz cu difuziunea pulmonar
Surse de oxigen
- staie central de oxigen
- microstaie
- butelie cu oxigen
Precauii n utilizarea surselor de oxigen
-deoarece oxigenul favorizeaz combustia, prezena sa trebuie atenionat
- pacienii i vizitatorii vor fi atenionai asupra pericolului fumatului sau al
unei flcri n preajma sursei de oxigen
- se vor verifica echipamentele electrice din ncperea respectiv
- se vor evita utilizarea materialelor generatoare de electricitate static
(materiale sintetice) i a materialelor inflamabile (uleiuri, alcool)
- aparatele de monitorizare sau aspirare vor fi plasate n partea opus sursei
de oxigen
- transportul buteliilor cu oxigen se va face pe crucioare, evitndu-se
lovirea lor n timpul transportului
- buteliile cu oxigen vor fi aezate n poziie vertical, pe un suport i fixate
de perete cu inele metalice, departe de calorifer sau sob
- cunoaterea de ctre personalul care manevreaz oxigenul a locului de
amplasare a extinctoarelor i a modului de utilizare a acestora.

Fig.19 - Metode de administrare a oxigenului

Metode de administrare a oxigenului
a.
prin sond nazal
- este metoda cea mai frecvent utilizat
- permite administrarea oxigenului n concentraie de 25%-45%
69

- poate fi utilizat pentru o terapie pe termen lung

- nu poate fi utilizat la pacienii cu afeciuni ale mucoasei nazale
b.
prin masc (cu sau fr reinhalarea aerului expirat)
- permite administrarea oxigenului n concentraie de 40%-60%
- este incomod datorit sistemului de prindere i etaneizare
- accentueaz starea de anxietate, mai ales la copii
- poate cauza iritaia tegumentelor feei
- nu se va utiliza la pacienii cu arsuri la nivelul feei
c.
ochelari pentru oxigen
- sunt prevzui cu dou sonde care se introduc n ambele nri
- se utilizeaz la copii i pacieni agitai
- sunt mai bine tolerai de pacieni
d.
cortul de oxigen
- frecvent utilizat la copii
- concentraia oxigenului nu poate depi 50%
- are dezavantajul c atmosfera de sub cort se nclzete i se suprancarc cu
vapori datorit faptului c pacientul inspir i expir n acelai mediu
- oxigenul introdus n cort nu va fi umidificat, ci trecut prin instalaii de
rcire
- n cort se pot monta instalaii de rcire
- copiii vor fi supravegheai permanent, pentru a nu disloca cortul.
Echipament necesar administrrii oxigenului
- surs de oxigen
- umidificator (recipient pentru barbotarea oxigenului coninnd ap steril)
- sond nazal, cateter, masc de oxigen sau cort, n funcie de metoda aleas
- material adeziv (leucoplast), pentru fixarea sondei
Interveniile asistentei
- pregtirea psihic a pacientului asigurndu-l de luarea tuturor msurilor
de precauie i aezarea pacientului n poziie corespunztoare (dac este
posibil: poziie semieznd care favorizeaz expansiunea pulmonar)
- asamblarea echipamentului
- dezobstruarea cilor respiratorii
- msurarea lungimii sondei, pe obraz, de la nar la tragus,
-umectarea sondei cu ap steril pentru facilitarea inseriei i prevenirea
lezrii mucoasei
- introducerea sondei n nar i fixarea acesteia pe obraz, cu benzi de
leucoplast,
- dac se utilizeaz masc de oxigen, aceasta se va aeza acoperind nasul i
gura pacientului i se va fixa cu o curea n jurul capului
- fixarea debitului de administrare a oxigenului, n funcie de prescripia
medicului
- aprecierea rspunsului terapeutic al administrrii oxigenului (observarea
culorii tegumentelor, msurarea respiraiei i pulsului)
- supravegherea pacientului pentru depistarea semnelor de toxicitate sau de
apariie a unor complicaii
70

- supravegherea echipamentului de administrare a oxigenului (presiune,

debit etc.)
DE REINUT:
- administrarea oxigenului se va face dup permeabilizarea cilor
respiratorii
- nainte de efectuarea tehnicii se vor lua toate msurile de precauie
- pe timpul administrrii se vor supraveghea atent pacientul i echipamentul
de administrare (manometrul de presiune i indicatorul de debit)
3.3.2 ASPIRAIA OROFARINGIAN SAU NASOFARINGIAN
Materiale necesare: dispozitiv de aspiraie, sonde sterile (Nelaton), mnui
sterile, soluie steril pentru umectarea sondei, prosop
Interveniile asistentei
- se evalueaz semnele i simptomele care indic prezena secreiilor n
cile aeriene superioare
- se explic pacientului n ce fel acest procedeu va permite degajarea cilor
respiratorii
- se asigur intimitatea pacientului printr-un paravan
- se instaleaz pacientul n poziie adecvat:
- semieznd, cu capul ntr-o parte - pacienii contieni
- decubit lateral, cu faa la asistent - pacienii incontieni
- se protejeaz lenjeria de corp cu un prosop
- splarea pe mini
- mbrcarea mnuilor sterile
- fixarea sondei la aparatul de aspiraie
- msurarea lungimii sondei, pe obraz, de la nar la tragus
- umectarea captului liber al sondei
- introducerea sondei:
- pentru aspiraia orofaringian sonda se introduce pe marginea gurii,
lsndu-o s alunece n orofaringe
- pentru aspiraia nasofaringian, sonda se introduce ntr-o narin, dirijndo spre centru, de-a lungul peretelui despritor ai foselor nazale
- se efectueaz aspiraia timp de 15 secunde, rotind sonda pentru a extrage
secreiile de pe toat suprafaa
- se extrage sonda
- se cltete n soluie steril, efectund o aspiraie
- se las pacientul s se odihneasc 20-30 secunde
- dac are canul pentru oxigenoterapie, se reamplaseaz n acest interval
- se solicit pacientului s respire profund i s tueasc ntre aspiraii
- dup terminarea aspiraiei, se efectueaz igiena bucal; se ndeprteaz
prosopul, materialele utilizate se cur, se dezinfecteaz i se pregtesc
pentru sterilizare
DE REINUT: - se vor respecta cu strictee msurile de asepsie
71

- nu se efectueaz aspiraia n timpul introducerii sondei

CAPITOLUL IV
STUDIU DE CAZ
CAZ NR. 1
DIAGNOSTIC: INSUFICIEN RESPIRATORIE CRONIC
ACUTIZAT. BPOC ACUTIZAT
CULEGEREA DATELOR
DATE RELATIV STABILE
NUME: POPOCEA
PRENUME: COSTICA
VRSTA: 68 ani
SEX: M
RELIGIE: ortodox
RASA: alb
72

LIMBA VORBIT: romn

DOMICILIU: Braov, Sacele
OCUPAIA: pensionar
GRUP SANGUIN: OI.Rh (pozitiv)
AHC: fr importan
APP: TBC pulmonar n 1975, apendicectomie n urma cu 30 ani, Fractura
epifiza distal de radius drept cu deplasare anul 2000
DEFICITE SENZORIALE: nu prezint
ALERGII: neag
OBICEIURI: cafea, alcool ocazional
NLIME: 1,84 cm
DATE VARIABILE
T.A. = 140/80 mmHg
A.V. = 76/minut
PULS = 76 bti/minut
TEMPERATURA = 36,8C
RESPIRAIE = 18 respiraii/minut
GREUTATE = 89 Kg
MANIFESTRI DE DEPENDEN: dispnee paroxistic cu caracter
expirator, weezing, cianoz perioral, ortopnee, transpiraii reci, anxietate,
inapeten, scdere ponderal, fatigabilitate.
GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDEN
NEVOIA
FUNDAMENTAL

MANIFESTARI
DE
DEPENDEN

SURSE DE
DIFICULTATE

PROBLEMA DE
DEPENDEN

GRADUL DE
DEPENDEN

1. A RESPIRA I A
AVEA O BUN
CIRCULAIE

dispnee
expiratorie
cianoza
bradipnee
Inapeten,
scdere
ponderal
transpiraii
expectoraie
filant
Fatigabilitate

Hipersecreia
bronic +
emfizem

Alterarea
respiraiei

Dependent

Anxietatea

Alterarea
nutriiei-deficit

Dependent

Dispneea
Hipersecreia
bronic
Dispneea

Diaforeza
Eliminare
inadecvat
Alterarea
mobilitii

Dependent

2. A MNCA I A
BEA
3. A ELIMINA
4. A SE MIC I
A AVEA O BUN
POSTURA
5. A DORMI I A
SE ODIHNI
6.A SE MBRCA
I DEZBRCA

Dependent
Independent

73

7.A MENINE
TEMPERATURA
CORPULUI N
LIMITELE
NORMALE
8. A FI CURAT,
NGRIJIT I A
PROTEJA
TEGUMENTELE
I MUCOASELE
9. A EVITA
PERICOLE
10. A COMUNICA
11. A ACTIONA
CONFORM
PROPRIILOR
CONVINGERI
12. A FI
PREOCUPAT N
VEDEREA
REALIZARII
13. A SE
RECREEA
14.A NVA
CUM S-I
PSTREZE
SNTATEA

Febr

Process
infecios

Alterarea
temperaturii
corpului

Dependent

Deficit n a
respecta
prescripiile de
igiena

Intoleran la
efort

Dificultate n a
se autongriji

Dependent

Risc de
complicaii
Anxietate

Dependent

Vulnerabilitate
Hipersecreia
Team, nelinite bronic +
emfizem

Independent
Independent

Independent

Independent
cerere de
informaii

- limite
cognitive

- deficit de
cunotine

Independent

EXPLORRI PARACLINICE
EXAMEN DE LABORATOR
Explorarea

Valori determinate

Valori normale

Hemonoglobina

14,8 mg%

14-18mg%

Hematocrit

44%

45%

Glicemia

120mg%

80-120mg%

Bilirubina total

0,3mg%

<1mg%

Uree

26,5mg%

20-40mg%

Creatinina

0,9mg%

0,6-1,2mg%

VSH

8mm/h

4-6mm/h
74

TGO

18 UI

2-24 UI

TGP

17 UI

2-20 UI

Rezerva alcalin

22-29 mmol/L

21 mmol/L

Radioscopie pulmonar: Scleroenfizem pleuropulmonar. Accentuarea desenului

intrahilar bilateral.

75

DIAGNOSTIC
DE NGRIJIRE
Alterarea
respiraiei din
cauza
hipersecreia
bronic
manifestat prin:
dispnee
paroxistic de tip
expirator,
bradipnee,
weezing, cianoz
perioral

OBIECTIVE
Pacientul s
prezinte o bun
respiraie n trei
zile.

PLAN DE NGRIJIRE
INTERVENII
ROL PROPRIU
ROL DELEGAT
Aerisesc salonul i umidific Am administrat oxigen 6
aerul din salon
l/min
Asigur repaus la pat, n
Ventolin 2 pufuri
poziie eznd la marginea Miofilin 1 fiol i.v.
patului
HHC 200 mg,
Monitorizez funciile vitale
(TA,P,R)
Educ pacientul s folosesc Ca tratament conservator:
batiste de unic folosin i Teofilin R 1 tb/zi
s evite mprtierea sputei Seretide 2pufuri x2/zi.
ACC 200 3 tb/zi
Administrez oxigen la
indicaia medicului
Educ pacientul s consume
lichide pentru fluidificarea
secreiilor
Linitesc pacientul
explicndu-i c este o criz
de bronit, iar nelinitea sa
o amplific
Explic pacientului s
expectoreze n batista de
unic folosin
Explic pacientului modul de
folosire al Seretide
74

EVALUARE
21.02.2013
R- 14resp/min
Sa O2 78%
22.02.2013
R 18resp/min
Sa O2 88%
23.02.2013
R- 18 resp/min
Sa O2 90%

Alterarea strii de
nutriie deficit
din cauza
anxietii
manifestat prin
inapetena

Pacientul s nu
prezinte semne de
deshidratare n 3
zile.
Revenirea
progresiva la o
alimentaie
adecvat

Administrez pacientului
supliment de lichide
Monitorizez pacientul:
funcii vitale, greutate
Creez condiii adecvate n
vederea alimentarii
( aerisesc salonul,
ndeprtez produii de
excreie)
Calculez bilanul hidric pe
24 de ore
Stabilesc cu dieteticianul i
pacientul o formula de
alimentaie adecvata
Educ pacientul explicndu-i
c i n cazul su va
respecta formula: mese
multe i ct mai uoare,
"moderaie n toate",
trebuie evitat nfometarea
pe timp ndelungat, urmat
de o mas foarte
consistent.
Masa de seara trebuie s fie
redus n volum, cu
alimente uor digerabile i
asimilabile, cu potenial
alergen i iritant redus.
75

Hidratare oral
Regim alimentar bogat n
vitamine i alimente
hipoalergice

22.02. 2013
Pacientul se hidrateaz i
pe cale orala cu lichide
reci.
23. 02. 2013
Pacientul i reia
alimentaie conform
indicaiilor dieteticianului.
Obiectiv realizat

Eliminare
inadecvat din
cauza
hipersecreiei
bronice
manifestat prin
expectoraie
mucoas, filant,
eliberatoare

Diaforez din
cauza dispneii,
anxietii
manifestat prin
transpiraii

Pacientul s nu
devin surs de
infecii
nosocomiale

Educ pacientul cum s

expectoreze, s tuseasc, s
colecteze sputa n
scuiptoare,
S nu arunce corpuri strine
n scuiptoare
S nu stropeasc n jur
S-i mentin cavitatea
bucal curat
Asigur i verific folosirea
corect a scuiptoarelor,
splarea i dezifecia lor.
Pacientul s
Asigur mbrcminte de
prezinte stare de
bumbac uoar i comod
bine, mbuntirea Schimb lenjeria de corp i
confortului
pat la nevoie
Ajut la meninerea
tegumentelor curate i
uscate, spl tegumentele de
cte ori este nevoie,
Monitorizez funciile vitale
Calculez bilanul ingesta
excreta
Explic pacientului
importana meninerii
tegumentelor i fanerelor
curate i integre
76

Colaborarea cu infirmiera.
Dezinfecia scuiptoarelor
cu soluie lizol, fenol3%

Pe perioada spitalizrii
pacientul nu a devenit
surs de infecie
nosocomial.

Colaborarea cu familia i
infirmiera

Pacientul resimte
mbuntirea confortului
prezentnd tegumente
curate i uscate.

Alterarea
mobilitii din
cauza dispneii
manifestata prin
fatigabilitate

Creterea gradului
de independen n
3 zile

Alterarea
temperaturii
corpului datorat
procesului
infecios,
manifestat prin
febr

Pacientul s
prezinte
temperatur
corporal n limite
normale n 3 zile.

Pe timpul repausului la pat

voi elabora un program
adecvat de mobilizare activ
n pat mpreuna cu pacientul
Ajut pacientul n
satisfacerea nevoilor
fundamentale (igiena,
imbracare, etc.)
Monitorizez tolerana la
activitate fizic i evaluez
abilitile de a se mica
Aerisesc salonul
Monitorizez temperatura,
am notat-o n foaia de
temperatur
Urmresc apariia celorlalte
semne ce pot nsoii febra:
transpiraiile, semne de
deshidratare
Aplic comprese reci
Menin tegumentele uscate
i curate
Asigur lenjerie lejer, de
bumbac
Schimb lenjeria de pat i de
corp la nevoie
Calculez bilanul ingesta excreta
77

Colaborarea cu familia.

- am administrat
algocalmin 2 f/zi
- Sulperazone 4 gr/zi
1fl de 2gr/12 ore

21.02.2013
Pacientul are indicaie de
repaus n poziie
semieznd.
22.02. 2013
Pacientul face micri
active n salon.
23.02. 2013
Pacientul se mobilizeaz
n salon i n afr
salonului.
21.02.2013
T=39,2C
22.02.2013
T dim.=37,6C
T seara= 37,8C
23.02.2013
Pacientul este afebril

Deficit de
autongrijire din
cauza repausului
la pat,asteniei
manifestat prin
dificultatea de ai asigura propria
igiena

Creterea
capacitaii
pacientului de a se
autongrijii

Anxietatea din
cauza limitelor
cognitive despre
boal manifestat
prin team,
nelinite

Pacientul s fie
echilibrat psihic pe
perioada
spitalizrii

Evaluez capacitatea
pacientului de a se
autongriji i apreciez
deficitele de autongrijire
Ajut pacientul s-i
efectueze igiena cavitaii
bucale
Ajut la meninerea igienei
corporale prin baie pariala
Evit oboseala n timpul
efecturii igienei pacientului
Ajut pacientul n
satisfacerea nevoilor
fundamentale
Asigur toate msurile
necesare de prevenire a
escarelor
Asigur un climat de
siguran i confort
Favorizez adaptarea
pacientului la mediul
spitalicesc
Linitesc pacientul
convingndu-l n acelai
timp de necesitatea
spitalizrii
Sugerez pacientului
utilizarea gndirii pozitive
78

Colaborarea cu familia i
infirmiera.

Pacientul prezint
tegumente i mucoase
curate i integre pe toat
perioada spitalizrii.

Colaborarea cu familia,
echipa medical.

Prin discuiile purtate, dar

i datorit evoluiei
favorabile pacientul se
simte neles, n siguran,
are ncredere n echipa
medical

Risc de
complicaii

Pacientul s nu
devin surs de
infecie
nosocomial, s nu
prezinte
complicaii

Monitorizez funciile vitale

Observ faciesul,
tegumentele i
comportamentul pacientului
Administrez lichidele
recomandate de medic pe
cale orala
Calculez bilanul hidric pe
24ore
Administrez medicaia
indicata de medic
Asigur toate msurile de
prevenire a infeciilor
nosocomiale
Asigur alimentaia lichid i
semilichid n perioadele
febrile, cu aport caloric
corespunztor necesitilor;
treptat pacienta va trece la o
alimentaie normal
Asigur un aport suplimentar
de lichide avnd n vedere
pierderile prin febra,
transpiraii
Asigur condiii de mediu
adecvate ( camer aerisit,
umiditate corespunztoare,
temperatur adecvat)
79

Am administrat oxigen 6
l/min
Ventolin 2 pufuri
Miofilin 1 fiol i.v.
HHC 200 mg,
Sulperazone 4 gr/zi
1fl de 2gr/12 ore
Ca tratament conservator:
Teofilin R 1 tb/zi
Seretide 2pufuri x2/zi.
ACC 200 3 tb/zi

Pacientul nu prezint
semne de agravare a strii
sale de sntate, nu a
devenit surs de infecii
nosocomiale.

Deficit de
Pacientul s fie
cunotine privind bine informat
autongrijirea la
domiciliu

Explorez nivelul de
Colaborarea cu familia
cunotine al pacientului
privind boala, modul de
manifestare, msuri
preventive i curative
Contientizez pacientul
asupra propriei
responsabiliti privind
sntatea.
Educ pacientul:
- s continue tratamentul
conform indicaiilor
medicului
- s recunoasc semnele ce
preced criza de bronit i
conduit ace se impune
- s continue gimnastica
respiratorie i micarea n
aer liber
- s-i reia activitatea
progresiv
- s evite frigul, umezeala i
schimbrile brute de
temperatur
- s evite alimentele ce
conin substane alergogene

80

Pacientul a asimilat
informaiile primite.

EVALUARE FINAL
Pacient n vrst de 68 de ani se interneaz de urgen n dat de
21.02.2013 cu urmtoarele manifestri de dependen: dispnee paroxistic cu
caracter expirator, weezing, bradipnee, cianoz perioral, ortopnee, transpiraii
reci, anxietate, inapeten, scdere ponderal.
Pacientul afirm c a prezentat numeroase episode de sinuzit n ultimii doi
ani, iar n urm cu o lun a mai prezentat o criz de dispnee, dar care a cedat
instantaneu la 15 minute.
Se intervine de urgen pentru combaterea insuficienei respiratorii cronice
acutizate: oxigen 6 l/min, Ventolin 2 pufuri, Miofilin 1 fiol i.v., HHC 200 mg.
Datele culese sunt analizate i interpretate definindu-se problemele de
dependen, diagnosticele de ngrijire i obiectivele de ngrijire.
n urma interveniilor cu rol propriu i delegat, a conduitei de urgen
instituit, a tratamentului medicamentos instituit obiectivele propuse pentru
problemele de dependen au fost realizate.
Astfel c n dat de 27.02.2013, pacientul prezint stare general bun,
frdispnee, micare i postur adecvat, somn fiziologic, odihnitor, echilibrat
psihic. Se decide externarea.
Pacientul s-a externat cu urmtoarele recomandri:
s respecte toate recomandrile date de medic la ieirea din spital
va evita frigul, umezeala, schimbrile brute de temperatur
s continue gimnastica respiratorie i micarea n aer liber
pacientul va urma un regim care s nu conin alimente alergogene
va respecta un orar al meselor trei mese principale pe zi i dou
gustri ntre mese fructe, iar seara cina va fi n cantitate redus
va mesteca bine alimentele i nu va mnca n grab.
va consuma lichide 1,5 -2 l/zi
va reveni la control dup o lun
pacientul trebuie s-i reia treptat activitatea zilnic, rmnnd sub
control medical ambulatoriu
cure balneoclimaterice la: Slnic-Moldova, Slnic Prahova, Govora

81

CAZ II.
DIAGNOSTIC: INSUFICIEN RESPIRATORIE ACUT
BRONIT TRENANT ACUTIZAT

CULEGEREA DATELOR
DATE RELATIV STABILE
NUME: AMARIEI
PRENUME: VASILE
VRSTA: 31 ani
SEX: M
RELIGIE: ortodox
RASA: alb
LIMBA VORBIT: romn
DOMICILIU: Zrneti, Braov
OCUPAIA: mecanic
GRUP SANGUIN: OI.Rh (pozitiv)
AHC: fr importan
APP: neag
DEFICITE SENZORIALE: nu prezint
ALERGII: alergic la praf
OBICEIURI: nu
NLIME: 1,85 cm
DATE VARIABILE
T.A. = 110/70 mmHg
A.V. = 94/minut
PULS = 94 bti/minut
TEMPERATURA = 36,8C
RESPIRAIE = 18 respiraii/minut
GREUTATE = 88 Kg
MANIFESTRI DE DEPENDEN: dispnee paroxistic cu caracter
expirator, weezing, cianoz perioral, ortopnee, transpiraii reci, anxietate

82

GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDEN

NEVOIA
FUNDAMENTALA
1. A RESPIRA I A
AVEA O BUN
CIRCULAIE

2. A MNCA I A
BEA
3. A ELIMINA

MANIFESTARI
DE
DEPENDEN
dispnee
expiratorie
cianoza

SURSE DE
DIFICULTATE

PROBLEMA
DE NGRIJIRE

GRADUL DE
DEPENDENTA

Hipersecreia
bronic

Alterarea
respiraiei

Dependent

tahicardie
Inapeten

Hipersecreia
bronic
Anxietatea

transpiraii
expectoraie
filant

Dispneea
Hipersecreia
bronic

Alterarea
ritmului cardiac
Alterarea
nutriiei-deficit
Diaforeza
Eliminare
inadecvat

4. A SE MIC I A
AVEA O BUN
POSTURA

Dependent
Dependent
Independent

5. A DORMI I A SE Treziri frecvente

ODIHNI
6.A SE MBRCA I
DEZBRCA
7.A MENINE
TEMPERATURA
CORPULUI N
LIMITELE
NORMALE
8. A FI CURAT,
NGRIJIT I A
PROTEJA
TEGUMENTELE I
MUCOASELE
9. A EVITA
Vulnerabilitate
PERICOLE
Team, nelinite

Dispneea
Anxietatea

Perturbarea
somnului

Dependent

Independent

Independent

Hipersecreia
bronic

Risc de
complicaii
Anxietate

10. A COMUNICA
11. A ACTIONA
CONFORM
PROPRIILOR
CONVINGERI
12. A FI
PREOCUPAT N
VEDEREA
REALIZARII
13. A SE RECREEA
14.A NVA CUM
S-I PSTREZE
SNTATEA

Dependent

Dependent
Independent
Independent

Independent

Independent
cerere de
informaii

- limite cognitive

83

- deficit de
cunotine

Independent

EXPLORRI PARACLINICE
EXAMEN DE LABORATOR
Explorarea
Hemoglobina
Hematocrit
Glicemia
Bilirubina total
Uree
Creatinina
VSH
Fibrinogen
Neutrofile
Leucocite
Acid uric
Trombocite

Valori determinate
11,2mg%
42%
92mg%
0,3mg%
26,5mg%
0,9mg%
14mm/h
532%
76%
12300/mm3
2,8mg%
21000/mm3

Valori normale
14-16mg%
42%
80-120mg%
<1mg%
10-40mg%
0,6-1,2mg%
4-6mm/h
200 -400 mg%
60-70%
6000-8000/mm3
3,5mg%
25000+/-1000mm3

Radioscopie pulmonar desen interstiial accentuat n ambele cmpuri

pulmonare. Edem traheoalveolar difuz bilateral.

84

PLAN DE NGRIJIRE
DIAGNOSTIC
OBIECTIVE
INTERVENII
DE NGRIJIRE
ROL PROPRIU
ROL DELEGAT
Alterarea
Pacientul s aibe o Aerisesc salonul
Am administrat oxigen
respiraiei din
bun respiraie n Umezesc aerul din ncpere
6 l/min
cauza
3 zile
nv pacientul s tuseasc, s
Ventolin 2 pufuri
hipersecreiei
expectoreze i s colecteze sputa
Miofilin 1 fiol i.v.
bronice
nv pacientul s fac gimnastica
HHC 200 mg,
manifestat prin:
respiratorie
dispnee
Asigur poziia de semieznd
Ca tratament
expiratorie,
Recoltez produse biologice pentru
weezing, cianoz
expertiza de laborator (snge, urin, conservator:
Teofilin R 1 tb/zi
perioral
sputa)
Seretide 2pufuri x2/zi.
Monitorizez respiraia
Administrez tratamentul prescris
Evaluez efectul acestuia
Linitesc psihic pacientul
Alterarea
Pacientul s aibe o Repaus la pat
Aplicarea conduitei
ritmului cardiac bun circulaie n Umezesc aerul din ncpere
anterioare
din cauza
3 zile
Asigur un aport suficient de lichide
procesului
Monitorizez funciile vitale: T.A, P,
infecios
temperatura, diureza
manifestat prin
Asigur aportul de lichide
tahicardie
suplimentar
Linitesc psihic pacientul
Calculez bilanul hidric / 24h
nv pacientul exerciii de relaxare.
85

EVALUARE
08.03.2013
R- 22resp/min
Sa O2 86%
09.03.2013
R 18resp/min
Sa O2 91%
10.03.2013
R- 18 resp/min
Sa O2 94%

08.03.2013
P 96 bti/min
09.03. 2013
P 88 bti/min
10. 03. 2013
P 74 bti/min

Alterarea strii
de nutriie
deficit din cauza
anxietii
manifestat prin
inapetena

Pacientul s nu
prezinte semne de
deshidratare n 3
zile.
Revenirea
progresiva la o
alimentaie
adecvat

Eliminare
inadecvat din
cauza
hipersecreiei
bronice
manifestat prin
expectoraie
mucoas, filant,
eliberatoare

Pacientul s nu
devin surs de
infecii
nosocomiale

Monitorizez pacientul: funcii

vitale, greutate
Creez condiii adecvate n vederea
alimentarii ( aerisesc salonul,
ndeprtez produii de excreie)
Calculez bilanul hidric pe 24 de ore
Stabilesc cu dieteticianul i
pacientul o formula de alimentaie
adecvata
Educ pacientul explicndu-i c i n
cazul su va respecta formula: mese
multe i ct mai uoare, "moderaie
n toate", trebuie evitat nfometarea
pe timp ndelungat, urmat de o
mas foarte consistent.
Masa de seara trebuie s fie redus
n volum, cu alimente uor
digerabile i asimilabile, cu
potenial alergen i iritant redus.
Educ pacientul cum s expectoreze,
s tuseasc, s colecteze sputa n
scuiptoare,
S nu arunce corpuri strine n
scuiptoare
S nu stropeasc n jur
S-i mentin cavitatea bucal
curat
86

Hidratare oral
Regim alimentar bogat
n vitamine i alimente
hipoalergice

09.03. 2013
Pacientul se hidrateaz
i pe cale orala cu
lichide reci.
10. 03. 2013
Pacientul i reia
alimentaie conform
indicaiilor
dieteticianului. Obiectiv
realizat

Colaborarea cu
infirmiera.

Pe perioada spitalizrii
pacientul nu a devenit
surs de infecie
nosocomial.

Diaforez din
cauza dispneii,
anxietii
manifestat prin
transpiraii

Pacientul s
prezinte stare de
bine,
mbuntirea
confortului

Alterarea modului
de somn datorit
strii de anxietate
i dispneii
manifestata prin
treziri frecvente.

Pacientul s
beneficieze de
somn
corespunztor
cantitiv i
calitativ n trei
zile

Asigur mbrcminte de bumbac

uoar i comod
Schimb lenjeria de corp i pat la
nevoie
Ajut la meninerea tegumentelor
curate i uscate, spl tegumentele de
cte ori este nevoie,
Monitorizez funciile vitale
Calculez bilanul ingesta excreta
Explic pacientului importana
meninerii tegumentelor i fanerelor
curate i integre
Observ i notez calitatea , orarul
somnului , gradul de satisfacere a
celorlalte nevoi;
Asigur confortul prin diminuarea
surselor de iritaie fizica i
atenuarea dispneii ;
nv pacienta tehnici de relaxare
Efectuez un masaj uor nainte de
culcare
Educ pacientul asupra efectelor
adverse ale miofilinului s nu-l ia
mai trziu de ora16 deoarece
produce insomnie
Administrez medicaia sedativ
Observ efectul acestora asupra
organismului.
87

Colaborarea cu familia
i infirmiera

Pacientul resimte
mbuntirea
confortului prezentnd
tegumente curate i
uscate.

Administrez
Hidroxizin 1 cpr seara
la culcare

08.03. 2013
Pacienta s-a trezit de
cinci ori n cursul
nopii.
09.03.2013
Pacienta a dormit, dar sa trezit obosit.
10.03.2013
Obiectiv realizat.

Anxietatea din
cauza limitelor
cognitive despre
boal
manifestat prin
team, nelinite

Pacientul s fie
echilibrat psihic
pe perioada
spitalizrii

Risc de
complicaii

Pacientul s nu
devin surs de
infecie
nosocomial, s
nu prezinte
complicaii

Asigur un climat de siguran i

confort
Favorizez adaptarea pacientului la
mediul spitalicesc
Linitesc pacientul convingndu-l n
acelai timp de necesitatea
spitalizrii
Sugerez pacientului utilizarea
gndirii pozitive
Monitorizez funciile vitale
Observ faciesul, tegumentele i
comportamentul pacientului
Administrez lichidele recomandate
de medic pe cale orala
Calculez bilanul hidric pe 24ore
Asigur toate msurile de prevenire a
infeciilor nosocomiale
Asigur alimentaia lichid i
semilichid n perioadele febrile, cu
aport caloric corespunztor
necesitilor; treptat pacienta va
trece la o alimentaie normal
Asigur un aport suplimentar de
lichide
Asigur condiii de mediu adecvate
( camer aerisit, umiditate
corespunztoare, temperatur
adecvat)
88

Colaborarea cu familia, Prin discuiile purtate,

echipa medical.
dar i datorit evoluiei
favorabile pacientul se
simte neles, n
siguran, are ncredere
n echipa medical

Am administrat oxigen
6 l/min
Ventolin 2 pufuri
Miofilin 1 fiol i.v.
HHC 200 mg,
Ca tratament
conservator:
Teofilin R 1 tb/zi
Seretide 2pufuri x2/zi.
Aerius 1 tb./zi dimineaa

Pacientul nu prezint
semne de agravare a
strii sale de sntate,
nu a devenit surs de
infecii nosocomiale.

Deficit de
cunotine
privind
autongrijirea la
domiciliu

Pacientul s fie
bine informat

Explorez nivelul de cunotine al

Colaborarea cu familia
pacientului privind boala, modul de
manifestare, msuri preventive i
curative
Contientizez pacientul asupra
propriei responsabiliti privind
sntatea.
Educ pacientul:
- s continue tratamentul conform
indicaiilor medicului
- s recunoasc semnele ce preced
criza de bronit i conduita ce se
impune
- s continue gimnastica respiratorie
i micarea n aer liber
- s-i reia activitatea progresiv
- s evite frigul, umezeala i
schimbrile brute de temperatur
- s evite alimentele ce conin
substane alergogene
- s se prezinta la o clinic de
alergologie pentru efectuarea
testelor de desensibilizare

89

Pacientul a asimilat
informaiile primite.

EVALUARE FINAL
Pacient n vrst de 31 de ani se interneaz de urgen n dat de
08.03.2013 cu urmtoarele manifestri de dependen: dispnee, weezing,
bradipnee, tahicardie, cianoz perioral, ortopnee, transpiraii reci, anxietate,
inapeten.
Pacientul afirm c de aproximativ 3 zile prezint rinoree, strnut dup ce a
fcut curenie n beci unde cultivase ciuperci.
Se intervine de urgen pentru combaterea insuficienei respiratorii acute:
oxigen 6 l/min, Ventolin 2 pufuri, Miofilin 2 fiol i.v., HHC 600 mg.
Datele culese sunt analizate i interpretate definindu-se problemele de
dependen, diagnosticele de ngrijire i obiectivele de ngrijire.
n urma interveniilor cu rol propriu i delegat, a conduitei de urgen
instituit, a tratamentului medicamentos instituit obiectivele propuse pentru
problemele de dependen au fost realizate.
Astfel c n dat de 17.03.2013, pacientul prezint stare general bun,
frdispnee, micare i postur adecvat, somn fiziologic, odihnitor, echilibrat
psihic. Se decide externarea.
Pacientul s-a externat cu urmtoarele recomandri:
- pacientul trebuie s-i reia treptat activitatea zilnic, rmnnd sub control
medical ambulatoriu
- meninerea unei bune poziii a corpului - poziia ncovoiat mpiedic
ventilaia pulmonar,
- evitarea fumatului
- evitarea mediului poluat - alergenii, fumul,
- evitarea contactului cu persoane care prezint afeciuni respiratorii
- evitarea aglomerrilor n epidemiile virale
- tratamentul precoce al afeciunilor cilor respiratorii superioare
- s respecte tratamentul i n funcie de el s aib o alimentaie
corespunzatoare bogat n vitamine i proteine.
- pacienta s evite efortul fizic excesiv, frigul umezeala
- va evita frigul, umezeala, schimbrile brute de temperatur
- s continue gimnastica respiratorie i micarea n aer liber
- va respecta un orar al meselor trei mese principale pe zi i dou gustri
ntre mese fructe, iar seara cina va fi n cantitate redus
- va consuma lichide 1,5 -2 l/zi
- va reveni la control dup o lun
- cure balneoclimaterice la: Slnic-Moldova, Slnic Prahova, Govora
Verific dac pacienta a neles corect mesajul transmis i dac i-a nsuit
noile cunotine. Contientizez pacienta asupra propriei responsabiliti privind
recuperarea strii de sntate.

90

CAZUL III
DIAGNOSTIC: INSUFICIEN RESPIRATORIE ACUT.
VOLET COSTAL HEMITORACE DREPT C8, C9, C10.

CULEGEREA DATELOR
DATE RELATIV STABILE
NUME: PAVELESCU
PRENUME: ION
VARSTA 52 ani
SEX masculin
RELIGIE ortodox
RASA alba
LIMBA VORBITA romna
DOMICILIU Braov
OCUPATIA sofer
GRUP SANGUIN...0..Rh.....I
AHC- fr importan
APP- hernie inghinal 2001.
DEFICITE SENZORIALE nu
ALERGII nu
OBICEIURI cafea ocazional
INALTIME 1.75 cm
DATE VARIABILE
T.A. 110/70 mm Hg
A.V 90 bti / minut
PULS 90 bti / minut
TEMPERATURA 36,7 C
RESPIRAIE 36 resp. / min.
GREUTATEA 72 kg

MANIFESTRI DE DEPENDEN respiraia este tahipneic, cu

amplitudinea micrilor respiratorii diminuat, respiraie paradoxal,
palparea deceleaz crepitaii osoase i crepitaii aerice datorit emfizemului
subcutanat, crepitaii osoase la nivelul hemitoracelui drept, mobilitate
anormal, dureri vii la nivelul hemitoracelui drept tumefactie locala,
echimoz, deformarea regiunii, impoten funcional, anxietate.
91

GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDEN

NEVOIA
FUNDAMENTALA

MANIFESTARI
DE
DEPENDEN

SURSE DE
DIFICULTATE

1. A RESPIRA I A
AVEA O BUN
CIRCULAIE
2. A MNCA I A
BEA

Dispnee, Resp.
paradoxal
Cianoza
Inapeten,

Voletul costal

3. A ELIMINA

Glob vezical,
Constipaie
Fatigabilitate

Intervenia
chirurgical
Dispneea
Voletul costal

Treziri
frecvente
Imposibilitatea
de a se mbrca/
dezbrca

Durerea

4. A SE MIC I
A AVEA O BUN
POSTURA
5. A DORMI I A
SE ODIHNI
6.A SE MBRCA
I DEZBRCA
7.A MENINE
TEMPERATURA
CORPULUI N
LIMITELE
NORMALE
8. A FI CURAT,
NGRIJIT I A
PROTEJA
TEGUMENTELE
I MUCOASELE
9. A EVITA
PERICOLE
10. A COMUNICA
11. A ACTIONA
CONFORM
PROPRIILOR
CONVINGERI
12. A FI
PREOCUPAT N
VEDEREA
REALIZARII
13. A SE
RECREEA
14.A NVA
CUM S-I
PSTREZE
SNTATEA

Anxietatea

Imobilitatea

PROBLEMA
GRADUL DE
DE
DEPENDEN
DEPENDEN

Alterarea
respiraiei

Dependent

Alterarea
nutriieideficit
Eliminare
inadecvat
Alterarea
mobilitii

Dependent

Perturbarea
somnului
Dificultatea
de a se
mbrca/
dezbrca

Dependent

Dependent
Dependent

Independent

Deficit n a
respecta
prescripiile de
igiena

Intoleran la
efort

Dificultate n
a se
autongriji

Dependent

Dureri
hemitorace dr
Vulnerabilitate
Team, nelinite

Volet costal

Durerea
Risc de
complicaii
Anxietate

Dependent

Independent
Independent

Independent

Independent
Cerere de
informaii

Limite
cognitive

Deficit de
cunotine

EXAMINRI PARACLINICE
92

Dependent

INVESTIGAII DE LABORATOR
Explorarea
Valori determinate
Valori normale
Hemoglobina
13,9mg%
14-16mg%
Hematocrit
42%
42%
Glicemia
92mg%
80-120mg%
Bilirubina total
0,3mg%
<1mg%
Uree
26,5mg%
10-40mg%
Creatinina
0,9mg%
0,6-1,2mg%
Viteza de sedimentare a
la 1 or = 1 -10 mm
la 1 or =19 mm
hematiilor (VSH)
la 2 ore = 7 -15 mm
la 2 ore =45 mm
Fibrinogen
532%
200 -400 mg%
Neutrofile
76%
60-70%
Leucocite
12300/mm3
6000-8000/mm3
Acid uric
2,8mg%
3,5mg%
Trombocite
21000/mm3
25000+/-1000mm3
T.G.O.
2 - 20 U.I.
18 U.I.
T.G.P.
2 -16 U.I.
11 U.I
Timp de protrombina
80 100 %
89%
Colesterol
180 280 mg%
189 mg%
Trigliceride
74 172 mg%
132 mg%
Examen urin
normal
normal
Radiografie toraco pulmonar ( fa i profil) volet costal C8, C9,
10.
Radiografie pleuro-pulmonar: respiraie paradoxal i balans
mediastinal

93

DIAGNOSTIC
DE NGRIJIRE

OBIECTIVE

Alterarea
respiraiei din
cauza voletului
costal
manifestat prin:
amplitudinea
micrilor
respiratorii
diminuat,
respiraie
paradoxal,
dispnee,
tahipnee, cianoz
perioral

Pacientul s
prezinte o bun
respiraie n trei
zile.

PLAN DE INGRIJIRE
INTERVENII
ROL PROPRIU
Asigur un microclimat corespunztor,
temperatur constant, umiditate, fr
cureni de aer,
Asigur repaus la pat, n poziie eznd cu
ajutorul utilajelor auxiliare,
Educ pacientul s fac exerciii respiratorii
pentru a menine funcia respiratorie prin :
- mobilizarea sputei i facilitarea
expectoraiei;
- reducerea obstruciei cilor aeriene;
- mbuntirea ventilaiei i schimbului de
gaze.
Monitorizez funciile vitale (TA,P,R), notez
valorile obinute n foaia de temeperatur,
Educ pacientul s consume lichide pentru
fluidificarea secreiilor
Educ pacientul s susin cu mna zona
fracturat n timpul tusei pentru a reduce
durerea,
Explic pacientului c evaluarea frecvent a
funciei respiratorii este esenial pentru a
aplica un tratament eficient, ce trebuie
modificat n mod constant.
Asigur suport psihic pacientului.
94

EVALUARE
ROL DELEGAT
Am administrat
oxigen pe sond 4-6
l/min
Codein 2 tb/zi
ACC 200 3 f/zi

16.03.2013
R- 36 resp/min
Sa O2 82%

17.03.2013
R 26 resp/min
Imobilizarea voletului Sa O2 88%
costal.
18.03.2013
Anestezie peridural R- 18 resp/min
cu marcain 1%
Sa O2 92%

Deficit de
cunotine
privind perioada
preoperatorie

Pacientul va fi
informat despre
pregtirea
preoperatorie

Observ reacia pacientului privind

intervenia chirurgical nc de la internare
Determin funciile vitale (tensiune, puls,
respiratie), nlimea i greutatea pacientului
i le notez n foaia de temperatura
Informez pacientul despre pregtirea
preoperatorie, interveneie, anestezie i
ngrijirea postoperatorie,
Mresc ncrederea pacientului n echipa
operatorie,
nsoesc pacientul la examenele paraclinice:
EKG, radioscopie toraco-pulmonar,
Educ pacientul s fac exerciii respiratorii
pentru a menine funcia respiratorie,
Calculez bilanul ingesta/excreta
Asigur pacientului n preziua operatiei un
regim hidric, iar n ziua operatiei nici nu
bea
Ajut pacientul n satisfacerea nevoilor
fundamentale,
n seara zilei precedente ajut pacientul s
fac du, rad hemitoracele drept i axila de
pilozitate, dezinfectez cu betadina i pun
pansament antiseptic uscat
n ziua interveniei nsoesc pacientul n
sala de operaie, trasportat cu cruciorul,
mpreun cu foaia de observaie i
radiografiile.
95

Am recoltat:
HL completa, VSH,
uree, creatinina,
probe de
disproteinemie, grup
sanguin, Rh, TS,TC,
examen de urina,
Am efectuat
EKG,Rx. pulmonar
Rgf. antebrat dr.( fa
i profil)
Am fcut
preanestezia cu:
Mialgin 1f, atropina
1/2f i.m.

Pacientul a
acumulat
cunotine noi
despre perioada
preoperatorie,
despre
intervenie.

Alterarea
nutriiei din
cauza voletului
costal drept,
anxietii
manifestat prin
dificultate de a
mnca i a bea,
inapeten

Pacientul s-i
menin starea de
nutriie , s fi
alimentat
corespunztor
cantitativ i
calitativ pe toat
perioada
spitalizrii.

Asigur un microclimat corespunztor,

temperatur constant, umiditate,
Caut s-i prezint alimente ntr-un mod ct
mai estetic
Hidratez oral pacientul la indicaia
medicului
M ngrijesc s-i fie asigurate ngrijirile de
igen personal ale pacientului.
l ajut n alimentaie, ncurajndu-l s se
alimenteze cu mna stng pentru a evita
orice micare a hemitoracelui drept care s
accentueze durerea,
Monitorizez fuciile vitale
Calculez bilanul ingesta/excreta pe 24 ore,
Explorez preferinele pacientului
Nu trebuie uitat c pentru a favoriza alimentaia,
alimentele trebuie s fie calde, bine preparate,
prezentate estetic i n vesel foarte curat,
nsoite de amabilitatea i bunvoina
asistentei medicale.
Explic pacientului c este necesar s se
administreze o raie hidric, electrolitic i
caloric suficient acoperirii necesitilor
cotidiene.
Recomand o alimentaie bogat n vitamine,
proteine i calciu
Contientizez pacientul despre importana
alimentaiei n procesul de vindecare.
96

Alimentaie
parenteral n ziua
interveniei
chirurgicale.
n urm
Hidratare oral la
indicaia medicului.

16.03.2013
Pacientul a fost
alimentat n
prima zi
17.03.2013
Pacientul
folosete mna
stng pentru a
se alimenta,
18.03.2013
Pacientul este
hidratat i
alimentat
corespunztor

Posibila alterare
a circulaiei din
cauza sngerrii
intra i
postoperatorii

Pacientul s-i
poat controla
pierderile de snge
determinate de
intervenia
chirurgical

Aez pacientul n poziie Fowler cu capul

ntr-o parte pn la trezire dup care l voi
aeza n semieznd,
Monitorizez funciile vitale i vegetative i
- tensiunea arterial (T.A.) se msoar ori de
cte ori este nevoie n primele dou ore dup
operaie, din 15 n 15 minute, din 30 n 30 de
minute n urmtoarele ase ore i din or n or
pentru urmtoarele 16 ore, notnd datele n
foaia de reanimare
- pulsul se msoar la 10-15 minute, urmrind
frecventa, ritmicitatea, amplitudinea, care se
noteaz. n cazul n care apar modificri ale
pulsului (bradicardie sau tahicardie) se va
sesiza medicul reanimator
- respiraia - se noteaz frecventa,
amplitudinea, ritmicitatea i se sesizeaz, de
asemenea, medicul n caz de tuse sau
expectoraie.
- se las pipa Guedel pn la apariia reflexelor
i pe care operatul o elimin cnd se trezete,
nghiirea limbii este imposibil.
Observ faciesul, tegumentele, unghiile
Supraveghez pansamentul dup intervenie
s nu se mbibe cu snge, s se menin
uscat
Urmresc permeabilitatea tubului de dren i
notez cantitatea.
97

Anestezie general cu
I.O.T.
Am adm:
glucoza 10%
-1000ml, soluie
Ringer 500 ml
ser fiziologic- 500ml
Administrez oxigen
pe masc 4-6 l/minut

Pe perioada
spitalizrii
pacientul i-a
putut controla
pierderile de
snge
determinate de
intervenia
chirurgical

Posibila
eliminare
inadecvata
urinar i
intestinal legat
de pareza
postoperatorie
manifestat prin
glob vezical i
constipaie

Alterarea
mobilitii
datorita
interveniei
chirurgicale
manifestat prin
fatigabilitate

Pacientul s
prezinte eliminri
urinare i
intestinale n
mod fiziologic

n ziua interveniei urmresc ca pacientul s

prezinte miciune spontan la cel puin ase
ore de la intervenie;
Verific prezena globului vezical
Folosesc metode de inducere a senzaiei de
miciune
Aez bazinetul sau urinarul cu blndee,
dup ce, n prealabil, au fost nclzite la
temperatura corpului, iar dup folosirea lor
asigur, obligatoriu, toaleta perineal,
ndrum pacientul s se mobilizeze ct mai
repede, i s consume lichide pentru
favorizarea relurii tranzitului intestinal;
Pacientul s
Asigur repausul la pat n poziie semieznd,
prezinte mobilitate Elaborez mpreun cu pacientul un program
normal
adecvat de mobilizare;
Monitorizez tolerana la efort (puls,
tensiune, respiraie);
ncurajez pacientul s se mite n pat, s se
ntoarc singur de pe o parte pe alta, s-i
mite picioarele, minile, s se ridice n
poziie semieznd pentru a pregti sculatul din
pat precoce, n prima zi dup operaie,
Explic pacientului avantajele mobilizrii
precoce asupra procesului de vindecare
Ajut pacientul n satisfacerea nevoilor
fundamentale
nv pacientul care este poziia adecvat;
98

Colaborarea cu
infirmiera i familia

Colaborarea cu
familia.
Administrez un
antialgic nainte de
mobilizare:
algocalmin 1 f la
nevoie,

16.03.2013
Pacientul
prezint
miciune
spontan
17. 03.2013
Pacientul
prezint emisie
de gaze.
19. 03.2013
Pacientul
prezint scaun
spontan.
17. 03.2013
Pacientul s-a
mobilizat n pat
19. 03.2013
Pacientul s-a
mobilizat cu
ajutor.
20. 03.2013
Obiectiv realizat.

Perturbarea
somnului din
cauza durerii
manifestat prin
treziri frecvente.

Pacientul s se
odihneasc
corespunztor n
termen de 24 ore

Creez condiii optime pentru odihn

nv pacientul tehnici de relaxare nainte de
culcare
Evaluez i notez calitatea, orarul somnului,
gradul de satisfacere a celorlaltor nevoi
Observ i notez toate schimbrile care
survin n starea pacientului
Aerisesc salonul seara, naintea somnului
nocturn
Identific nivelul i cauza anxietii i-i
stimulez ncrederea n cei care l ngrijesc
Ofer pacientului o can cu ceai calmant,
cald nainte de culcare
Observ efectul medicaiei administrate
asupra organismului.
Dificultate n a
Pacientul nu poate Ajut pacientul s se mbrace i dezbrace
se
s se mbrace i
ncurajez pacientul s se mbrace n ritmul
mbrca/dezbrca dezbrace singur
su cu mna stng
din cauza
din cauza
Izolarea bolnavului de ceilali pacieni cu un
imobilitii
imobilitii
paravan
manifestat prin
Sugerez familiei s-i procure pacientului
incapacitatea de
haine largi uor de mbrcat, nclminte
a se dezbrca /
fr iret
mbrca.
Pregtesc lenjeria la ndemna pacientului
Ajut pacientul s se mbrace, s se dezbrace,
ncurajndu-l s se foloseasc de mna stg.
Felicit pacientul pentru fiecare progres
realizat
99

Administrez
Diazepam
1comprimat(10mg)
seara la culcare oral
Algocalmin 1 fiol,
im

17. 03.2013
Pacientul s-a
trezit de patru ori
n cursul nopii.
18. 03.2013
Pacientul a
dormit, dar s-a
trezit obosit.
19. 03.2013
Obiectiv realizat.
Pacientul i-a
mbuntit
somnul

Colaborarea cu
familia

Pacientul s-a
mbrcat i
dezbrcat cu
ajutor

Deficit de
autongrijire din
cauza repausului
la pat, asteniei
manifestat prin
dificultatea de ai asigura propria
igiena

Creterea
capacitaii
pacientului de a se
autongrijii

Durerea din
cauza
traumatismului,
interveniei
chirurgicale
manifestat prin
durere n
hemitoracele dr

Pacientul s
prezinte stare de
bine, fr durere
n trei zile

Evaluez capacitatea pacientului de a se

autongriji i apreciez deficitele de
autongrijire
Ajut la meninerea igienei corporale prin
baie pariala i/sau general
Evit oboseala n timpul efecturii igienei
pacientului
Ajut pacientul n satisfacerea nevoilor
fundamentale
Monitorizez tolerana la efort
Contientizez pacientul n legtur cu
importana meninerii curate a tegumentelor
i mucoaselor
Evaluez caracteristicile durerii : localizare,
intensitate, durat, frecvena, factorii care-i
mresc sau diminueaz intensitatea;
Plasez pacientul n poziie Fowler n
primele ore postoperator, - decubit dorsal
cu un sul sub genunchi, pentru relaxarea
musculaturii abdominale, dup care asigur
poziia de semieznd pentru favorizarea
respiraiei,
Recomand pacientului s semnaleze durerea
nc de la apariie;
Administrez analgezicul cu 20 30 de
minute nainte de mobilizare;
nv pacientul tehnici de relaxare, exerciii
respiratorii .
100

Colaborarea cu
familia i infirmiera.

Pacientul
prezint
tegumente i
mucoase curate
i integre pe toat
perioada
spitalizrii.

Am administrat:
Algocalmin 1 fiol la
nevoie
Tramadol 1 f la
nevoie
Perfalgam fl 100mg
X 3 ori/zi i.v.

17. 03.2013
Pacientul acuz
dureri n
hemitoracele dr
18. 03.2013
Pacientul acuz
dureri numai la
nivelul plgii
operatorii
19. 03.2013
Pacientul
prezint stare de
bine fr dureri.

Risc de
complicaii:
infecii,
tromboflebit,
embolii, risc de
cderi
accidentale

Pacientul s se
vindece fr
complicaii

Asigurarea unei poziii ct mai

confortabile, semieznd;
Asigurarea unor condiii optime ale fact de
mediu extern (T, luminozitate, nivel de
zgomot etc);
Asigur condiii de mediu adecvate, pentru a
evita pericolele prin accidentare,
Asigur repausul la pat n poziie
Monitorizez funciile vitale i vegetative,
Calculez bilanul hidric pe 24 de ore,
Urmresc micrile segmentelor distale
(degetele membrului superior),
Supraveghez plaga operatorie, tubul de
dren, asigurndu-m de respectarea
normelor de asepsie, la scimbarea
pansamentului
Asigur msuri de prevenire a infeciilor
nosocomiale,
Supraveghez ca pansamentele s nu fie prea
strnse, pentru a nu mpiedica respiraie,
Observ i raportez semnele de infecie
precum febr, roeaa, cldura,
Sesizez medicul n cazul n care pacientul
acuz furnicturi, amoreli, presiune la
nivelul membrului superior drept,
Educ pacientul privind modul de folosire a
mijloacelor auxiliare pentru schimbarea
poziiei i deplasare.
101

Administrez:
oxigen pe sond 4-6
l/min
Codein 2 tb/zi
ACC 200 3 f/zi
Imobilizarea voletului
costal.
Anestezie peridural
cu marcain 1%
Algocalmin 1 fiol la
nevoie
Tramadol 1 f la
nevoie
Perfalgam fl 100mg
X 3 ori/zi i.v.
Fortum 4 grame/zi
Gentamicin 2 f/zi
Fraxiparin 1f la 12
ore
Ketonal 1 f/zi

Evoluie
favorabil
postoperatorie.
Pacientul s-a
vindecat
fr complicaii.

Anxietate legat
de lipsa de
informare
manifestat prin
teama, nelinite

Pacientul s fie
echilibrat psihic
n trei zile

Deficit de
cunotine
privind
autongrijirea la
domiciliu

Pacientul s
acumuleze noi
cunotine privind
autongrijirea la
domiciliu.

Favorizez adaptarea la mediul spitalicesc;

Asigur un climat de calm i securitate;
Ajut pacientul s-i recunoasc anxietatea;
Furnizez explicaii clare asupra ngrijirilor
programate;
Acord timp suficient pentru eventualele
ntrebri;
Insuflu ncredere n echipa medical prin
discuiile purtate;
nv pacientul tehnici de relaxare;
Sugerez pacientului utilizarea gndurilor
pozitive privind intervenia chirurgical i
evoluia postoperatorie.
Explorez nivelul de cunotine al pacientului
privind boala, modul de participare la
intervenii i la procesul de recuperare
Educ pacientul i familia privind :
- limitarea eforturilor fizice o lun, apoi reia
eforturile fizice treptat pn ajunge la
normal;
- continuarea exerciiilor respiratorii pentru
meninerea funciei respiratorii,
- va continua tratamentul recomandat,
- reluarea progresiv a activitilor fizice
Contientizez pacientul asupra propriei
responsabiliti privind sntatea,
Verific dac a neles corect mesajul
transmis i dac i-a nsuit noile cunotine.
102

Colaborarea cu
familia

16. 03.2013
Pacientul i
recunoate
anxietatea.
17. 03.2013
Pacientul are
ncredere n
echipa medical.
18. 03.2013
Obiectiv realizat.

Colaborarea cu
familia.

Pacientul a
neles
informaiile
primite.

EVALUARE FINAL
Pacient n vrst de 51 de ani, a czut de la o nlime de 2,5 m (de pe o
scar) pe postamentul din faa casei.
S-a prezentat de urgen pe data de 16.03.2013 la secia de Traumatologie a
Spitalului Judeean de Urgen Braov cu urmtoarele manifestri de
dependen: amplitudinea micrilor respiratorii diminuat, respiraie
paradoxal, crepitaii osoase la nivelul hemitoracelui drept, mobilitate anormal,
dureri vii la nivelul hemitoracelui
drept tumefactie locala, echimoz,
deformarea regiunii, impoten funcional, anxietate. Este internat n STI.
n urma examenului radiologic s-a stabilit diagnosticul de: Insuficien
respiratorie acut.Volet costal hemitorace drept C8, C9, C10.
Interveniile cu rol propriu i delegat au n vedere asigurarea conduitei de
urgen privind combaterea insuficienei respiratorii acute, combaterea durerii i
evitarea complicrii leziunilor iniiale.
Se intervine chirurgical n data de 17.05.2013, sub anestezie generala IOT,
sub protectia antibioticelor i se realizeaz Osteosintez cu plcue Coman.
Att intra- ct i postoperator nu au intervenit complicaii i pacientul a
revenit pe secie cu urmtoarele probleme de dependen: dispnee, durere la
nivelul focarului de fractur, alimentaie deficitara, impoten funcional a
menbrului superior drept, dificultate n a se autongrijii, insomnie, anxietate.
n urma interveniilor cu rol propriu i delegat, obiectivele propuse pentru
problemele de dependen au fost realizate.
Pacientul prezint stare general bun, afebril, tranzit intestinal prezent,
miciuni fiziologice, micare i postur adecvat, somn fiziologic, odihnitor,
echilibrat psihic i fr complicaii postoperatorii.
Dup 10 zile de internare pacientul se externeaz cu urmtoarele
recomandri:
va revenii la control de specialitate la medicul de chirurgie toracic
evitarea eforturilor fizice, frigului, umezelii, curenilor de aer,
trepidaiilor,
necesitatea respectarii regimului igieno-dietetic bagat n proteine,
vitamine i calciu,
va respecta indicaiile medicului i tratamentul prescris: Ca i D3,
anun medicul daca are febra sau apar alte manifestri,
se administreaza antialgice pentru calmarea durerii i controlul ei,
limitarea eforturilor fizice o lun, apoi reia eforturile fizice treptat pn
ajunge la normal,
se limiteaz munca grea, nu ridic obiecte grele,
reluarea progresiva a activitatilor fizice,
va anuna medicul dac are febr,
Verific dac pacientul a neles corect mesajul transmis i dac i-a nsuit
noile cunotine. Contientizez pacienta asupra propriei responsabiliti privind
recuperarea strii de sntate.
103

CONCLUZII
Insuficiena respiratorie acut este un sindrom complex, caracterizat prin
incapacitatea brusc a plmnilor de a asigura oxigenarea sngelui i eliminarea
bioxidului de carbon. Drept consecin scade oxigenul n sngele arterial, crete
CO2 i apare acidoza. Insuficiena respiratorie acut este o urgen medical
major, intervenia de reanimare respiratorie fiind uneori salvatoare numai n
primele minute.
Condiiile patologice care pot duce la instalarea tulburrilor intereseaz de
obicei fazele respiratorii pulmonare (ventilaia, distribuia, difuziunea, circulaia
pulmonar).
Cele mai importante cauze sunt:
- aer viciat prin scderea O2 (altitudine) sau excesul de CO2 (aer confinat,
min etc);
- procese laringotraheobronice i accidente obstructive ale cilor
respiratorii superioare: corpi strini intrabronici, edem i spasm glotic, invazie
de snge (hemoptizie masiv), de puroi (vomic), de ap (nec), etc.;
- procese pulmonare i pleurale: stare de ru astmatic, pneumotorax
sufocant, edem pulmonar acut, pleurezii masive bilaterale, embolii pulmonare
grave, pneumonii ntinse.
Insuficiena respiratorie acut apare deseori la bolnavi cu afeciuni
bronhopulmonare cronice obstructive, aflai n insuficien respiratorie cronic.
Supraadugarea unei infecii la aceti bolriavi poate decompensa brusc
funcia plmnului, aprnd insuficiena acut.
Alte cauze sunt: bronhoalveolita de deglutifie (sindromul Mendelsohn),
prin regurgitarea n cile aeriene de lichid gastric cu pH acid i particule
alimentare; astmul cardiac i edemul pulmonar acut, intoxicaii cu barbiturice,
opiacee, tanchilizante, poliradicu-lonevrite etc.
Anumii factori, precipit decompensarea insuficienei respiratorii cronice,
cu apariia unui puseu acut: infeciile bronice, administrarea unor droguri
depresive ale sistemului nervos central (Morfina i opiaceele, barbituricele,
Meprobamatul etc.), interveniile chirurgicale pe tprace sau abdomen, eforturile
fizice i fumatul n exces.
Simptomatologia depinde de lipsa O2 sau de retenia CO2. n general
domin lipsa de oxigen, care prezint urmtoarele semne:
- dispnee polipneic, n procesele pulmonare i pleurale, i brdipneic, n
procesele laringotraheobronice i n accidentele obstructive ale cilor
respiratorii superioare. n formele extreme se poate ajunge la apnee (oprirea
respiraiei) cu asfixie;
- cianoz, tahicardie, hipotensiune arterial, colaps, nelinite, agitaie,
confuzie, delir, com;
- scderea concentraiei n O2 a sngelui arterial i acidoz.
n funcie de afeciunea cauzal sau de accidentul care determin
insuficiena respiratorie, domin anumite semne:
104

- n caz de aer viciat prin exces de O2: ameeli, absene, bolnavul putnd
intra brusc n sincop sau colaps;
- n caz de accidente obstructive laringotraheobronice asfixie, cianoz,
agitaie, groaz, protuzie a globilor oculari (globii proemineni).
Dou semne sunt constante: dispneea (sub form de hiperpnee i mai rar
bradipnee, respiraie de tip Kssmaul sau Cheyne-Stockes) i cianoz. Ca
fenomen compensator apare tahicardia. Cnd hipercapnia este pronunat, se
instaleaz encefalopatia respiratorie (agitaie, urmat de stare subcomatoas).
Tratamentul insuficienei respiratorii acute comport msuri terapeutice
generale (msuri de reanimare respiratorie), aplicate imediat oricrei
insuficiene respiratorii acute, indiferent de substrat, i msuri terapeutice
speciale, adresate cauzei (edem pulmonar, infarct pulmonar, bronhopneumonie
etc.).
Dezobstruarea cilor aeriene: obstruarea cilor aeriene poate aprea la
orice nivel (orofaringe, laringe, trahee, bronhii, bronhiole), constituind cauza cea
mai frecvent de asfixie. Iat de ce dezobstruarea este primul gest terapeutic. n
primele momente vor fi ndeprtate vemintele care mpiedic micrile
toracelui i ale abdomenului, apoi se practic unele manevre simple, dar de
extrem urgen.
Dezobstruarea laringotraheal este o aciune mai complicat, realizat prin
dou mijloace.
- intubaia traheal, care const n introducerea unei sonde traheale ntre
coardele vocale, sub controlul laringoscopului. Sonda nu este meninut dect
cteva ore. Dac trebuie s se prelungeasc aceast manevr, se recurge la:
- traheostomie, adic deschiderea chirurgical, pe cale extern, a traheii i
introducerea unei canule. Dezavantajul acestei metode este legat de perturbarea
reflexului de tuse i de introducerea unui aer neumidifiat, care contribuie la
uscciunea mucoasei.
Dezobstruarea cilor aeriene inferioare se realizeaz prin provocarea tusei
artificiale i prin medicamente cu aciune bronhodilatatoare.
Respiraia artificial se poate face prin mijloace cu aciune intern:
respiraie "gur-la-gur" direct sau prin intermediul unei canule, ntr-un ritm de
10 - 12 insuflaii/min. (capul bolnavului n hiperextensie i mandibula tras
nainte), i respiraie "gur-la-gur, practicat cnd nu se poate deschide gura
victimei;
Oxigenoterapia const n administrarea O2 n concentraii mai mari dect
cea atmosferic. Este aproape totdeauna un paliativ pentru depirea unei
perioade grave. Principalul pericol const n deprimarea respiraiei la bolnavii cu
hipoxemie sever i retentie mare de CO2. Oxigenul trebuie umidificat prin
aerosoli cu ap sau soluie clorurosodic izotonic, de preferin nclzit la
temperatura corpului. Se poate administra prin sond nazal, lubrifat cu
vaselin i nlocuit dup 6-12 ore cu mti i corturi de O 2. Sonda nazal este
metoda cea mai adecvat, dar nu asigur o concentraie suficient a O2.
Respiraia asistat este o metod modern, care utilizeaz aparate cu
presiune pozitiv intermitent. Ele acioneaz fie reducnd presiunea
105

atmosferic n jurul toracelui (plmnul de oel ori cuiras), fie crescnd direct
presiunea n cile aeriene. Se mai utilizeaz centuri pneumatice abdominale,
umflate i dezumflate, alternativ, care favorizeaz inspiraia i uureaz
expiraia, paturi basculante, care favorizeaz inspiraia cnd picioarele sunt mai
jos i expiraia, cnd capul este mai jos.
Tratamentul medicamentos const n administrarea de bronhodilatatoare, n
aerosoli sau injecii (Miofilin, Bronhodilatin, Alupent, Berotec), substane
mucolitice i proteo-litice care lichefiaz sau diger secreiile bronice
(Mucosolvin, Bisolvon), expectorante, corticoizi, antibiotice, pentru combaterea
infeciilor pulmonare, antispumigene (alcool 96) n inhalaii sau aerosoli i
stimulante ale centrilor respiratori (Micoren).
Tratamentul unor forme clinice: n stenozele cilor aeriene superioare se
fac traheotomie cu intubaie, bronhoscopie cu extragerea corpilor strini, se
administreaz hemisuccinat de hidrocortizon i.v., n perfuzie (200 - 300 mg),
pentru combaterea edemului laringian. Efedrina sau adrenalin n aerosoli,
antibioterapie cu spectru larg. n sindromul Mendelsohn, tratamentul trebuie
instituit imediat: hemisuccinat de hidrocortizon i.v. (500 mg) , antibiotice masiv
i respiraie asistat. n puseurile acute de insuficien respiratorie cronic:
oxigen (intermitent i cu pruden), antibiotice cu spectru larg,
bronhodilatatoare, secretolitice, corticoterapie. Dac a aprut i insuficiena
cardiac dreapt, se practic sngerarea (300 - 500 ml), se administreaz
Lanatosid C (1 - 2 fiole), Morfin (1-2 fiole, i.v.), Furosemid (2 fiole, i.v., i.m.).
Insuficiena respiratorie acut genereaz multiple tulburri psihice, fiind
cauzate de deficitul de oxigenare a creierului i de sentimentul fricii violente de
moarte iminent. Aceste stri i dup mbuntirea bolii pulmonare pot fi
urmate de depresiune, adinamie i astenie pronunat sau de idei obsesive,
nsoite de anxietate, care se accentueaz spre sear i noaptea. Bolile cronice ale
plmnilor, ca emfizemul sau tuberculoza pulmonar, pot tulbura echilibrul
psihic al pacientului, de care asistenta trebuie s in seama.
Asistentei medicale i revine sarcina s-l ajute pe pacientul cu insuficien
respiratorii cu tact, nelegere, delicatee, atenie. Ea trebuie s manifeste solicitudine
fa de toi pacienii n ndeplinirea prescripiilor n respectarea disciplinei n spital.
Supravegherea pacientului trebuie fcut cu o deosebit atenie, ntruct n
cursul IRA pot s apar numeroase complicaii. Asistenta trebuie s urmreasc
frecvena i ritmicitatea respiariei, pulsului, tensiunea arterial, culoarea feei
a tegumentelor, starea general a bolnavului. Vigilena asistentei nu asigur ns
supravegherea tuturor parametrilor pentru aprecierea funciei respiratorii. Din
acest motiv, unitile de TI sunt nzestrate cu instalaie de monitorizare
electrocardiografic i hemodinamic, utilizate la bolnavi n stare critic.
ntreaga sa activitate trebuie s urmreasc perseverent asigurarea celor mai
bune condiii de confort, s creeze acestuia sentimentul de securitate. Pacientul va
cuta i va prefera ntotdeauna asistenta care, pe lng faptul ca este o bun
practician, are n plus blndee, rbdare, nelegere i buntate, care cu zmbetul pe
buze aduce raza de soare n sufletul lui. Analiza dilemelor i asumarea riscurilor
106

profesionale impune contiina moral. Astfel, se poate pstra prestigiul necesar

profesiunii noastre, demonstrnd, alturi de competen, o nalt conduit etic.

NOUTI I PROPUNERI
NOUTI
SYNAGIS 100 mg (PALIVIZUMABUM) YNAGIS 50 mg pulbere i
solvent pentru soluie injectabil.
COMPOZIIA CALITATIV I CANTITATIV
Fiecare flacon conine palivizumab* 50 mg, corespunztor la 100 mg/ml
palivizumab dup reconstituire conform recomandrilor. Anticorp monoclonal
umanizat produs prin tehnologia ADN-ului recombinant pe celule gazd de
mielom de oarece.
Indicaii terapeutice
SYNAGIS este indicat pentru prevenirea bolilor severe ale tractului
respirator inferior care necesit spitalizare, determinate de virusul sinciial
respirator (VSR), la copii cu risc crescut de mbolnvire cu VSR:
Copii nscui la 35 sptmni de gestaie sau mai puin i cei cu vrst
mai mic de 6 luni la nceputul sezonului de mbolnvire cu VSR.
Copii cu vrst mai mic de 2 ani i care au necesitat tratament pentru
displazie bronhopulmonar n ultimele 6 luni.
Copii cu vrst mai mic de 2 ani i cu boli cardiace congenitale
semnificative din punct de vedere hemodinamic.
Doze i mod de administrare
Doza recomandat de palivizumab este de 15 mg/kg, administrat o dat pe
lun n timpul perioadelor preconizate ca fiind cu risc privind prezena VSR n
comunitate. Pe ct posibil, prima doz trebuie administrat naintea nceperii
sezonului VSR. Dozele ulterioare trebuie administrate lunar pe toatperioada
sezonului VSR.
Majoritatea datelor, inclusiv cele din studiile clinice pivotale de faz III, au
fost obinute n cazul utilizrii a 5 injecii n timpul unui sezon. Dei limitate,
datele sunt valabile pentru administrarea a mai mult de 5 doze, de aceea nu a
fost stabilit beneficiul tratamentului, din punct de vedere al proteciei, la mai
puin de 5 doze. Pentru a scdea riscul respitalizrii, pentru copiii tratai cu
palivizumab care sunt spitalizai pentru VSR se recomand continuarea
administrrii dozelor lunare de palivizumab pe toat durata sezonului VSR.
Mod de administrare Palivizumab se administreaz intramuscular n doz
de 15 mg/kg o dat pe lun, preferabil n partea antero-lateral a coapsei. n mod
obinuit, muchiul gluteal nu trebuie utilizat ca loc pentru injecii datorit
riscului de afectare a nervului sciatic. Injecia trebuie administrat utilizndu-se
tehnica aseptic standard. Injeciile cu volum mai mare de 1 ml trebuie
administrate sub forma unor doze fracionate.
Contraindicaii
Hipersensibilitate cunoscut la substana activ sau la oricare dintre
excipieni sau la ali anticorpi monoclonali umani.
107

Reacii adverse
Reaciile adverse (RA) raportate n studiile profilactice efectuate la copii au
fost similare la grupul care a fost tratat cu palivizumab cu cele raportate la
grupul tratat cu placebo. Majoritatea RA au fost tranzitorii i ca severitate, au
fost uoare pn la moderate.
n studiile n care au fost nrolai nou nscui prematuri i cu displazie
bromnhopulmonari pacieni cu boli cardiace congenitale, evenimentele
adverse care au avut cel puin posibil o relaie de cauzalitate cu palivizumab sunt
prezentate n funcie de sisteme i organe i frecven(frecvente 1/100 pn la
<1/10; mai puin frecvente 1/1000 pn la <1/100) (Tabelul 1 i respectiv
Tabelul 2). Reaciile adverse din interiorul fiecrui grup de frecven sunt
prezentate n ordine descresctoare n ceea ce privete gradul de severitate.
Tabel 1 Reaciile adverse din studiile clinice profilactice efectuate la nou
nscui prematuri i copii cu displazie bronhopulmonar
Mai puin
Infecii virale Infecii ale
Infecii i infestri
frecvente
tractului respirator superior
Tulburri hematologice i Mai puin
Leucopenie
limfatice
frecvente
Tulburri psihice
Frecvente
Nervozitate
Tulburri respiratorii,
Mai puin
Wheezing Rinit Tuse
toracice i mediastinale
frecvente
Frecvente Mai
Tulburri gastro-intestinale
Diaree Vrsturi
puin frecvente
Afeciuni cutanate i ale
Mai puin
Erupii cutanate
esutului subcutanat
frecvente
Tulburri generale i la
Frecvente Mai Febr, Reacie la locul de
nivelul locului de
puin frecvente injectare Durere
administrare
Creterea AST Creterea ALT
Mai puin
Investigaii diagnostice
Teste funcionale hepatice
frecvente
modificate
n timpul studiilor profilactice efectuate la nou nscui prematuri i la copii
cu displazie bronhopulmonar sau atunci cnd s-au evaluat subgrupuri de copii
n funcie de categorie clinic, sex, vrst, vrsta gestaional, ar, ras/etnie sau
concentraie plasmatic a palivizumab, nu s-au observat diferene importante din
punct de vedere medical n ceea ce privete RA pe sisteme i organe. Nu au fost
observate diferene semnificative privind profilul de siguran ntre copiii fr
infecie activ cu VSR i cei care au necesitat spitalizare pentru infecii cu VSR.
ntreruperea definitiv a administrrii palivizumab datorat RA a fost rar
(0,2%). Cazurile de deces au fost echivalente la grupul tratat cu placebo i cel
tratat cu palivizumab i nu au fost legate de administrarea medicamentului.

108

PROPUNERI
Promovarea sntii este procesul care ofer individului i colectivitilor
posibilitatea de a-i crete controlul asupra determinanilor sntii i, prin
aceasta, de a-i mbunti starea de sntate. Reprezint un concept unificator
pentru cei care recunosc nevoia fundamental de schimbare att a stilului de
via, ct i a condiiilor de trai. Promovarea sntii reprezint o strategie de
mediere ntre individ i mediu, combinnd alegerea personal cu
responsabilitatea social i avnd drept scop asigurarea n viitor a unei mai bune
stri de sntate. OMS a dat o definiie oficial a sntii formulat astfel :
sntatea este acea stare de complet bine fizic, mintal i social i nu const
numai n absena bolii sau a infirmitii. Obiectivul de baz al educaiei pentru
sntate const n formarea i dezvoltarea n rndul populaiei, ncepnd de la
vrstele cele mai fragede, a unei concepii i a unui comportament igienic,
sanogenic, n scopul aprrii sntii, dezvoltrii armonioase i fortificrii
organismului, adaptrii lui la condiiile mediului ambiental natural i social, ct
i al participrii active a acesteia la opera de ocrotire a sntii populaionale.
Medicina omului sntos trebuie s intervin activ n aprarea sntii
prin:

Promovarea msurilor de igienizare a mediului nconjurator a

localitilor n care triete i muncete omul, pentru a face acest mediu ct mai
favorabil sntii.

Formarea unor deprinderi igienice (educaia igienic) la fiecare

persoan, folosind toate mijloacele de cultur i educaie, ncepnd cu coala,
reviste, cari, internet. ntr-un sens mai larg, formarea unei culturi sanitare.

Sntatea nu se vinde n farmacii, ci se asigur prin deprinderi

igienice : igiena alimentar, igiena muncii fizice, igiena muncii intelectuale etc ;

mbuntirea condiiilor de mediu la locul de munc i aplicarea

tuturor msurilor care privesc protecia muncii;

Aplicarea unui complex de msuri pentru dezvoltarea normal, fizic

i mintal a copiilor, ncepnd cu supravegherea femeii n timpul sarcinii i
continund cu cea a copilului i a adolescentului;

Punerea n valoare a culturii fizice (gimnastica, sport) a excursiilor i

a vieii n aer liber, folosirea factorilor naturali de ntrire a organismului: aer,
soare, munte, mare.

Promovarea unei alimentaii raionale, tiinifice, cu combaterea att

a exceselor alimentare, ct i a subnutriiei, a dezechilibrului n utilizarea tuturor
factorilor nutritivi a preparrii greoaie ori complicate a alimentelor, erori care
pot s duca la boli de nutriie i ale tubului digestiv.

Msuri de depistare precoce a unor tendine morbide nainte ca

acestea s se exprime prin suferine i boal declarat.

109

O asistent devine din ce n ce mai mult un consilier pentru toate activitile

umane care pot afecta sntatea, un consilier al sntii. Sfatul sau va trebui
ascultat n toate problemele care privesc mediul nconjurtor i unde pot aprea
factori de risc pentru sntatea omului.

110